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日本消化器画像診断研究会 - イーサイトヘルスケア株式会社
第62回 日本消化器画像診断研究会 2015年 2月28日（土） 会 場 ： KFC Hall 会 期 ： （国際ファッションセンタービル 当番世話人： 小西 大 3F） 国立がん研究センター東病院 肝胆膵外科長 電子抄録 ご 挨 拶 国立がん研究センター東病院 肝胆膵外科長 小西 大 このたび、2015 年 2 月 28 日（土）東京両国の地で、伝統ある第 62 回日本消化器画像診断研 究会を開催させていただくこととなりました。私にとっても非常に思い入れ深い本研究会を お世話させていただくこととなり、大変光栄であるとともに、その重責に身が引き締まって おります。このような機会を与えていただきました世話人の先生方や会員の皆様に心より感 謝を申し上げます。 本研究会の理念は消化器内科医、消化器外科医、放射線科医、病理医が一堂に会し、マク ロの表現型をミクロレベルで追求するディスカッションと、1 例 1 例納得がいくまで続く議 論を通して、多くのことを学び合うというものです。今回の研究会もこれまで同様、ご参加 いただいた先生方にとって実り多き会となりますよう準備を進めて参りました。前回より採 用され好評でありました電子抄録による画像の事前閲覧システムも踏襲させて頂きました。 今回の演題数は 34 題と少し多めではありますが、いずれも興味ある症例ばかりであり、今回 も研究会の素晴らしさを実感していただければ幸いと存じます。 東京開催の多くの研究会が山の手で開催される中、今回はあえて下町の両国での開催とさ せていただきました。両国国技館・江戸東京博物館をはじめ古き良き江戸情緒からもっとも 近代的な東京スカイツリーまで、様々な横顔をもつ街であります。ぜひ研究会の前後にでも、 東京下町を散策していただければ幸いです。 本研究会を熟知した先生方だけでなく、いまだ未経験のフレッシュな先生方にも十分満足 していただける研究会となるよう誠心誠意努力させていただきたいと存じます。そのために も多数の先生方のご参加を心よりお待ちしております。 3 交通のご案内 KFCビル 第一ホテル両国 両国駅からのご案内 JR中央・総武線「両国駅」東口より徒歩約6分。 東口改札より線路沿いを千葉方面へ向かい、突き当たり大通りを左折しガードをくぐり、約200m先左手25階建てビル。 東京駅からのご案内（東京駅から両国駅までは、以下２通りの乗換方法が御座います。） ■都営大江戸線乗換え ■JR総武線乗換え 都営大江戸線両国駅出口直結の為、わかりやすく 会場までお越し頂けます。 （目安約25分） JR両国駅から徒歩になりますが、地下鉄よりも少し早く 会場までお越し頂けます。 （目安約20分） ①東京メトロ丸ノ内線で東京駅から本郷三丁目駅へ（4駅目）。 ②地上にて都営大江戸線に乗り換えて両国駅へ（4駅目）。 ③両国駅の改札口は1つ。A1出口より徒歩0分で KFC Hall & Rooms に到着です。 ①JR山手線で東京駅から秋葉原駅へ（2駅目）。 ②JR総武線に乗り換えて両国駅へ（2駅目）。 ③両国駅東口より徒歩約6分でKFC Hall & Roomsに到着です。 （※西口からでもほぼ同じ距離です。） 地下鉄案内図 ＪＲ案内図 東京メトロ丸ノ内線 池袋 JR山手線 本郷三丁目 新宿 両国 新宿 JR総武線 秋葉原 東京 東京 都営大江戸線 4 両国 羽田空港からのご案内（空港から両国駅までは、以下2通りの乗換方法が御座います。） （目安約60分） 路線案内図 ■東京モノレールでお越しの方 ①東京モノレールで浜松町駅へ。 ②浜松町駅から徒歩で大門駅まで（約5分）。 ③大門駅から都営大江戸線で両国駅まで。 ④両国駅の改札口は1つ。A1出口より徒歩0分でKFC Hall & Roomsに到着です。 都営大江戸線 両国 ■京急空港線でお越しの方 ①京急空港線、京急線で泉岳寺駅へ。 ②泉岳寺駅から都営浅草線で大門駅まで。 大門 ※大門駅まで直通で行く事が出来る行先も御座います。詳しくは駅員にお尋ね下さい。 ③大門駅から都営大江戸線で両国駅まで。 ④両国駅の改札口は1つ。A1出口より徒歩0分でKFC Hall & Roomsに到着です。 会場案内図 国際ファッションセンタービル 3F 講演会場 KFC Hall 本部 Hall 控室 病理閲覧 PC受付 企業展示 ホワイエ 総合受付 第一ホテル両国 5F 北斎 世話人会 5 浜松町 都営浅草線 泉岳寺 京急線 京急蒲田 東京モノレール 京急空港線 羽田空港 第一ビル 羽田空港 羽田空港 第二ビル 参加者へのご案内 1．参加受付 場所：KFC Hall ホワイエ（国際ファッションセンタービル 3F） 日時：2 月 28 日（土） 7：30 ～ 17：00 2．研究会参加費／プログラム・抄録集販売 ・医師 10,000 円 ・初期研修医・コメディカル 3,000 円 ・学生 無料 ・プログラム・抄録集 1,000 円 ※会場内では必ずネームカードに所属・氏名を記入のうえ、ご着用ください。 ※ネームカードの再発行はできませんのでご了承ください。 ※会員の方には事前にプログラム・抄録集をお送りいたしますので、当日、必ずご持参ください。 3．年会費・新入会受付 会期中の受付場所：総合受付 KFC Hall ホワイエ（国際ファッションセンタービル 3F） ＜日本消化器画像診断研究会事務局＞ 〒 464-8681 愛知県名古屋市千種区鹿子殿 1-1 愛知県がんセンター中央病院消化器内科部内 TEL：052-762-6111 FAX：052-763-5233 E-mail：[email protected] 4．世話人会 日時：平成 27 年 2 月 28 日（土） 12：25 ～ 12：55 会場：第一ホテル両国 5F 北斎 5．次回のご案内 会期：平成 27 年 9 月 11 日（金） ・12 日（土） 会場：鎌倉プリンスホテル 当番世話人：遠藤 格（横浜市立大学 消化器・腫瘍外科学） 6．企業展示 KFC Hall ホワイエ（国際ファッションセンタービル 3F）にて企業展示を開催いたしますので、お 立ち寄りください。 7．クローク 場所：KFC Hall ホワイエ（国際ファッションセンタービル 3F） 日時：2 月 28 日（土） 7：30 ～ 18：45 8．PC 発表データの受付 ご発表の 60 分前（朝一番のセッションは 30 分前）までに PC 受付にて、データ受付をおこなってく ださい。 データ受付場所：KFC Hall ホワイエ（国際ファッションセンタービル 3F） 日時：2 月 28 日（土） 7：30 ～ 18：00 6 9．電子抄録について 本会電子抄録は研究会ホームページ（http://www.med-gakkai.org/shokakigazo62/）からダウン ロードしていただくことが可能です。 ＜電子抄録利用について＞ 使用環境：インターネットに接続できる端末（iPad、iPhone、Mac、Android 端末、Windows PC） 使用。 ブラウザ Internet Explorer Chrome 備 考 Ver.8 Ver.9 × ○ Win 版 Mac 版 Android 版 iOS 版 ○ ○ ○ × Safari Ver.10 Ver.11 互換表示設定の追加が必要 Mac iOS ○ ○ ＜ DICOM 画像の閲覧について＞ 1）会場の Wi-Fi 環境について フリーのアクセスポイントがあります。 「KFC Hall」または「KFC Hall Foyer」 をご利用ください。 2）会場での公衆回線について 各社（docomo、softbank、au）の調査結果、電波強度は並程度のご報告をいただいております。 10．会期中の問い合わせ先 KFC Hall & Rooms TEL：03-5610-5801 11．共催セミナーのご案内 整理券配布はございませんので、参加希望者はセミナー会場に直接お越しください。 モーニングセミナー 2 月 28 日（土） 8：05 〜 8：50 「慢性膵炎・自己免疫性膵炎診療における超音波内視鏡の役割と活用法」 司会：須山 正文（順天堂大学医学部附属浦安病院 消化器内科 教授） 演者：入澤 篤志（福島県立医科大学 会津医療センター 消化器内科学講座 教授） 共催：エーザイ株式会社 ランチョンセミナー 2 月 28 日（土） 12：25 〜 13：10 「手術支援の画像診断 〜術前から術中におけるナビゲーション技術紹介〜」 司会：村上 雅彦（昭和大学 消化器・一般外科学教室 教授） 演者：青木 武士（昭和大学 消化器・一般外科学教室 准教授） 共催：GE ヘルスケア・ジャパン株式会社 12．その他 1）研究会会場は敷地内禁煙となっております。ご協力をお願いいたします。 2）本会事務局の許可の無い掲示・展示・印刷物の配布・録音・写真撮影・ビデオ撮影は固くお断 りいたします。 7 司会・座長・病理コメンテーター・演者へのご案内 1．進行情報 要望演題／一般演題：発表 5 分・討議 9 分（合計 14 分） ※各自時間厳守でお願いいたします。 2．司会・座長の皆さまへ 1）司会・座長は、セッション開始時間の 15 分前までに、会場内右手前方の「次座長席」にご着席く ださい。 2）時間厳守での進行にご協力いただきますようお願いいたします。 3．病理コメンテーターの皆さまへ 1）ご担当セッション開始時間の 15 分前までに、会場前方の座席へご着席ください。 2）プレパラートは事前に各演者より送付されますので、ご検討いただき、研究会当日は忘れずに お持ちください。 4．発表者の皆さまへ（試写受付方法のご案内） ご発表の 60 分前（朝一番のセッションは 30 分前）までに PC 受付にて、データ受付を行ってくださ い。 データ受付終了後、ご発表の 10 分前までには「次演者席」にご着席ください。 最後のスライドに「討論すべきポイント」を箇条書きで必ず 1 枚提示してください。 Ⅰ．PC 発表データ持込みによる発表の場合 1）発表は、すべて PC 発表（PowerPoint）といたします。 2）発表データは、PowerPoint 2003 〜 2013 のバージョンで作成してください。 ※規定外のバージョンで作成された発表データは、表示に不具合が生じる可能性があります。 3）発表データは、作成に使用された PC 以外でも必ず動作確認を行っていただき、USB フラッ シュメモリーまたは CD-R にてご持参ください。 4）フォントは特殊なものでなく、PowerPoint に設定されている標準フォントをご使用ください。 また、ご自身の PC 以外でも文字化け等がなくデータを読み込めるかどうかを事前にご確認く ださい。 5）発表データは研究会終了後、事務局で責任を持って消去いたします。 Ⅱ．PC 本体持込みによる発表の場合 1）Macintosh で作成したものと動画を含む場合は、 必ずご自身の PC 本体をお持込みください。 ディスプレイ接続コネクタ 2）会場でご用意する PC ケーブルコネクタの形状は、 D-SUB mini 15pin（図参照）です。この出力端子を 持つ PC をご用意いただくか、この形状に変換す るコネクタを必要とする場合には必ずご持参くだ さい。電源ケーブルもお忘れなくお持ちください。 ※ HDMI についても同様に変換アダプターをご用 意ください。 8 会場で用意するケーブル D-SUB mini 15pin (オス) 演者のPC D-SUB mini 15pin (メス) （図） 3）再起動をすることがありますので、パスワード入力は“不要”に設定してください。 4）スクリーンセーバーならびに省電力設定は事前に解除しておいてください。 5）音声の使用はできません。 5．プレパラートについて プレパラートは事前に各演者へご連絡いたしましたとおり、あらかじめ各病理コメンテーターの 先生にご送付・ご検討いただき、当日会場で使用いたします。プレパラートの返却は、病理閲覧 受付（KFC Hall ホワイエ）で行います。取り扱いには十分注意いたしますが、万一破損した場合 にはご容赦ください。 9 日本消化器画像診断研究会世話人 代表世話人 山雄健次 世話人 内科 有坂 好史 猪狩 功遺 伊佐山浩通 糸井 隆夫 今井 英夫 入澤 篤志 植木 敏晴 岡庭 信司 岡部 義信 岡部 純弘 樫田 博史 神澤 輝実 菅野 敦 菊山 正隆 北野 雅之 久津見 弘 工藤 正俊 窪田 賢輔 佐々木民人 塩路 和彦 白鳥 敬子 須山 正文 竹内 和男 長川 達哉 永松 秀康 長谷部 修 花田 敬士 比佐 岳史 一二三倫郎 平井都始子 藤田 直孝 前谷 容 真口 宏介 峯 徹哉 森安 史典 八隅秀二郎 吉田 浩司 外科 伊佐 勉 今山 裕康 海野 倫明 遠藤 格 太田 哲生 大塚 隆生 北川 裕久 木村 理 小西 大 佐野 圭二 佐野 力 島田 光生 清水 泰博 田中 雅夫 趙 明浩 土屋 嘉昭 土井隆一郎 中村 雅史 椰野 正人 西原 謙二 羽鳥 隆 平井 一郎 平野 聡 藤本 武利 真栄城兼清 松田 正道 松村 敏信 宮崎 勝 山上 裕機 山口 幸二 力山 敏樹 渡邊 五朗 放射線科 角谷 眞澄 蒲田 敏文 廣橋 伸治 山城 正司 吉満 研吾 病理 大池 信之 鬼島 宏 坂元 亨宇 佐々木恵子 全 陽 髙瀬 優 中島 収 中山 吉福 濱田 義浩 福嶋 敬宜 古川 徹 柳澤 昭夫 山野 三紀 （以上五十音順・敬称略） 10 日 程 表 講演会場 委員会 KFC Hall 第一ホテル両国 （国際ファッションセンタービル 3F） 8：00 8：05 8：50 5F 北斎 展示会場 病理閲覧会場 KFC Hall ホワイエ （国際ファッションセンタービル 3F） 開会式 モーニングセミナー 司会：須山 正文 演者：入澤 篤志 共催：エーザイ株式会社 9：00 一般演題 1 【肝臓】 01 ～ 05 座長：佐野 力 蒲田 敏文 病理コメンテーター：中島 収 10：10 一般演題 2 【膵 1】 06 ～ 09 座長：伊佐 勉 藤田 直孝 病理コメンテーター：福嶋 敬宜 11：06 11：16 一般演題 3 【膵 2】 10 ～ 13 座長：土井隆一郎 植木 敏晴 病理コメンテーター：古川 徹 12：12 12：25 13：10 ランチョンセミナー 司会：村上 雅彦 演者：青木 武士 共催：GE ヘルスケア・ジャパン株式会社 12：25〜12：55 世話人会 8：00〜18：00 8：00〜18：00 企業展示 病理閲覧 13：20 一般演題 4 【胆道 1】 14 ～ 17 座長：遠藤 格 菅野 敦 病理コメンテーター：柳澤 昭夫 14：16 14：58 15：40 15：50 一般演題 5 【胆道 2】 18 ～ 20 座長：土屋 嘉昭 岡部 義信 病理コメンテーター：全 陽 一般演題 6 【その他】 21 ～ 23 座長：中村 雅史 樫田 博史 病理コメンテーター：山野 三紀 世話人会報告 一般演題 7 【膵 3】 24 ～ 27 座長：清水 泰博 花田 敬士 病理コメンテーター：大池 信之 16：46 17：28 一般演題 8 【膵 4】 28 ～ 30 座長：藤本 武利 比佐 岳史 病理コメンテーター：安川 覚 一般演題 9 【膵 5】 31 ～ 34 座長：力山 敏樹 窪田 賢輔 病理コメンテーター：佐々木恵子 18：24 18：00〜19：00 プレパラート 返却 閉会式 11 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 【電子抄録について】 日本消化器画像診断研究会では、第 61 回から電子抄録を作成してきました。電子抄録の特徴は、 （１）電子デバイス（iPad、iPhone、Android など）からの参照が可能。 （２）紙面の制約が無い（カラー白黒の制限無く画像をふんだんに取り入れる事が可能）。 （３）Web との連携が可能。 ① DICOM 画像を表示する Web ビューアとの連携が可能。 ② 抄録から本研究会や各種研究会ホームページへのリンクが可能。 ③ 広告掲載会社のホームページへのリンクが可能。 などが挙げられます。これらの特徴をどのように活用するかは、今後、皆様からのご希望を頂き、更 に対応しつつ、発展していきたいと考えています。 様々な特徴が有りますが今回は、 ●カラー画像（キー画像）の掲載 ●クラウド DICOM 画像参照 Web ページとのリンク を行い、医療画像情報を詳細にご覧頂く事で、研究会当日の活発なディスカッション、研究会参加前 の予習、研究会終了後の復習への一助となれば幸いです。 企画・製作担当 イーサイトヘルスケア株式会社 編集長 【電子抄録利用について】 使用環境：インターネットに接続できる端末（iPad、iPhone、Mac、android 端末、Windows PC）使用。 ブラウザ Internet Explorer Chrome Safari 備考 ver. 8 ver. 9 ver. 10 ver. 11 × ○ Win版 Mac版 Android版 iOS版 ○ ○ ○ × 互換表示設定の追加が必要 Mac OS iOS ○ ○ 【通信パケットの容量について】 モバイル Wi-Fi ご利用の方で、パケット制限が気になる方への情報です。 （１）参照される画像枚数（CT/MR の先読みを含む）と使用頻度に応じた通信量となります。 CR1 枚あたり 200KB 程度 CT/MR1 枚あたり 30KB 程度（50 枚:1.5M 500 枚 15M) ＜追加情報＞ パケットが発生するケースは、画像表示と JavaScript 読み込み時に発生します。検索画面 や新規タブを起動すると JavaScript 読み込みでのオーバーヘッドがありますが、容量の 大部分は画像によるものなので「画像をどれくらい読むのか。」を基準にお考えください。 （２）10 分間、検索リスト上の様々な画像を（通常操作程度の頻度で CT, CR, XA などを表示して WL を変えるなど）表示し続けた場合、100MB～120MB 程度のパケットは流れます。 CT 200 枚の 1 検査を WL を変えながら参照する。という場合には 10M～15M 程度のパケッ ト程度となります。 i 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 【電子抄録の使い方】 （１）各演題のページ右下の をクリックする。 （２）Web ブラウザが起動し、演題に該当する DICOM 画像検査リストが表示されるので、表示したい 検査の をクリックすると、DICOM 画像が表示されます。 （３）画像の右側のスクロールバー又はその近傍を指 1 本（マウス）で上下するとページングが出来 ます。 （４）その他の機能として、画面上部にボタンが用意されています。機能を変更する場合は、画面上 部のボタンを押す必要が有ります。下記に代表的なボタンの簡単な説明と注意点を記載します。 [シリーズ]ボタン、[イメージ]ボタンでウィンドウレイアウト変更 上右図は、シリーズボタンをプルダウンして 1×2 のレイアウトを選択 [ズーム]ボタンを押し、指 1 本（マウス）で上・下する事で、拡大・縮小 [パン]ボタンを押し、指 1 本（マウス）で自由に移動 [W/L]ボタンをし、指 1 本（マウス）で上・下（L）、左・右（W）が変更 W/L が変更されるとシリーズ全ての画像が再度ダウンロードされます。 [スクロール]ボタンを押し、指 1 本（マウス）で画像右側のスクロールバー又はその近傍を 上・下することでページング [▼][▲]ボタンをクリックすると 1 枚単位でページング 詳細な操作説明は、下記 URL の『WEB VIEWER 操作説明』をご参照ください。 URL：http://esite-hc.com/cn03/cn03/gazoulink.html ii 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 肝臓 01 2 月 28 日（土） 09:00 – 10:10 [画像上肝血管肉腫と判断した肉腫様変化を 伴う肝内胆管癌の１切除例] よしもと まさ し 吉本 匡志１）、門田 一晃１）、日置 勝義１）、貞森 裕１）、大野 聡１）、 金 仁洙１）、高倉 範尚１）、田村 麻衣子２）、重西 邦浩２） 福山市民病院 外科１）、同 病理診断科２） 患者は 53 歳、男性。心窩部痛を主訴に当院救急外来を受診。腹部造影 CT で肝左葉を中心に 17cm 大の不整な巨大腫瘤と近傍に小腫瘤を認めた。腫瘤は動脈相、門脈相ともに肝実質よりも強い造影効 果を示した。腹部 MRI では CT と同様に早期濃染し、拡散強調像で拡散低下を示した。画像所見から 急速に増大した肝血管肉腫と診断し、肝拡大左葉切除を施行した。肉眼上腫瘤は多血性・膨張性の腫 瘍であり、割面は硬さの異なる部位が散在していた。組織学には、腺癌と判断されるような、小型の 細胞が小管状や乳頭状構造を呈し増殖する像を認める一方で、未分化癌や肉腫を疑うような、淡明で かつ豊富な胞体を有する多型に富む細胞が、充実胞巣状に増殖する像がみられた。免疫組織化学染色 を追加したところ、前者の成分は胆管細胞癌として合致することが証明されたが、後者の成分の解釈 に難渋し、検討の結果、肉腫様変化を伴う肝内胆管癌と診断した。このたび我々は、画像上は肝血管 肉腫と判断されたものの組織学的には肉腫様変化を伴う肝内胆管癌と診断した肝腫瘍の 1 切除例を経 験したので、若干の文献的考察を加えて報告する。 DICOM画像リンクボタン 1 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 肝臓 02 2 月 28 日（土） 09:00 – 10:10 [肝内に発生した胸腺腫様腫瘍の一例] よしざわ 吉沢 あゆは１）、野田 弘志１）、渡部 文昭１）、兼田 裕司１）、清崎 浩一１）、 宮倉 安幸１）、高田 理１）、辻仲 眞康１）、土橋 洋２）、力山 敏樹１） 自治医科大学附属さいたま医療センター 一般・消化器外科１）、同 病理部２） 症例は 70 歳代、男性。狭心症以外特記すべき既往はない。前医で右肺腫瘤に対し、CT 検査で経過 観察中であったが、所見に経時的変化なし。2014 年 3 月の CT 検査で肝外側区域に腫瘍が偶然発見さ れ、6 月の CT 検査で増大傾向を認めたため、肝腫瘍精査加療目的に当院紹介となった。腹部超音波検 査では肝外側区域に 4cm 大の境界明瞭で内部に嚢胞成分と充実成分が混在する腫瘍を認めた。CT 検査 でも同部に多房性の嚢胞構造と門脈相で造影効果がピークを呈する充実性成分で構成されている腫 瘍を認めた。MRI 検査では T2 強調画像で腫瘍の右側は液体成分、左側は充実成分を呈していた。以上 の検査結果から胆管嚢胞腺癌等の疑いで、2014 年 9 月に腹腔鏡下肝外側区域切除術を施行した。切除 標本は肝外側区域に 50×35×45mm 大の腫瘤が存在し、線維化や出血巣を伴う嚢胞状構造と充実性構 造で構成されていた。病理組織学的検査では、中～小型の類円系細胞の増生からなる、嚢胞の拡張が 目立つ腫瘍であり、免疫染色では AE1/3 陽性の上皮細胞と、CD20-、CD5+/-、TdT+、CD1a+のリンパ球 から構成され、TypeB1 の胸腺腫と類似する組織像であった。後日施行した当院の胸部 CT 検査では前 縦隔に石灰化を伴う腫瘍を認め、胸腺腫が疑われるため、今後加療の予定である。肝内に認めた胸腺 腫様腫瘍の術前画像検査と病理組織学的検査所見、今後の加療経過について文献的考察を行い報告す る。 DICOM画像リンクボタン 2 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 肝臓 03 2 月 28 日（土） 09:00 – 10:10 [NASH 肝硬変に合併した肝 MALT リンパ腫の一例] かわぐち まさひこ 川口 雅彦１）、高橋 裕季１）、栃本 昌孝１）、大島 正寛１）、加藤 秀明１）、 渡邊 透１）、細川 治１）、佐藤 広隆２）、谷 一朗３）、柳本 邦雄４） 横浜栄共済病院 外科１）、同 消化器内科２）、同 放射線科３）、同 病理科４） 症例は 60 歳女性。既往歴は糖尿病、高血圧、SLE で内科に通院していた。スクリーニング検査にて 食道静脈瘤を指摘され肝硬変が疑われ精査を行った。血液生化学的検査：AST 49 IU/l，ALT 47 IU/l， HbA1c 8.2%，IV 型コラーゲン 7S 9.3 ng/ml。肝ウイルス陰性，AFP，PIVKA II，CEA，CA19-9 はすべ て陰性で，ICG-R 15 は 25.0 %であった。画像検査では、MRI エラストグラフィで肝の硬さは平均 7.39 KPa で F4 に相当し脂肪沈着量は平均 6.4％。また肝腫瘤を指摘され MRI（EOB プリモビスト造影）お よびダイナミック造影 CT で肝 S2 に 19mm 大、S3 に 12mm 大の早期濃染され後期相で washout される腫 瘤を認め多血性の肝細胞癌が疑われた。NASH 肝硬変を背景にした肝癌として肝部分切除を施行した。 病理組織学的にはいずれも灰白色充実性腫瘤で腫瘍部分に一致してリンパ瀘胞形成と異型リンパ球 のびまん性間質浸潤が認められ、免疫染色では CD20，CD79a で陽性を示した。さらに、CD43＞CD3 で あり CD43 陽性 B 細胞があることが示唆され、CD43 陽性 B 細胞の存在から MALT リンパ腫と考えられた。 追加した検査では、IL2 受容体 864 U/ml と高値、ヘリコバクターピロリの抗体は陰性であった。肝 MALT リンパ腫はまれな疾患で術前画像診断につき検討したい。 DICOM画像リンクボタン 3 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 肝臓 04 2 月 28 日（土） 09:00 – 10:10 [門脈腫瘍栓を伴った肝原発 Inflammatory myofibroblastic tumor の 1 例] おおた ようへい 大田 洋平１）、森 隆太郎１）、松山 隆生１）、中山 岳龍１）、本間 祐樹１）、 熊本 宜文１）、武田 和永１）、三宅 暁夫２）、加藤 生真２、３）、遠藤 格１） 横浜市立大学医学部 消化器・腫瘍外科学１）、横浜市立大学附属病院 病理診断科２）、 横浜市立大学医学部 分子病理学３） 症例は 28 歳男性。黄疸を指摘され前医を受診、肝門部に腫瘤を認め当科を紹介受診した。 腹部造影 CT で両葉の末梢胆管拡張と左右肝管合流部の左側に動脈相で不均一な造影効果を呈し、 平衡相で辺縁から中心部に造影効果が広がる 4.5cm 大の腫瘤を認めた。腫瘍は左右肝動脈と左門脈と 接し浸潤を疑った。右門脈根部は狭小化し左門脈は根部で閉塞していた。ERCP では Bismuth IIIb 型 の胆管狭窄を認めた。胆汁細胞診で Class IIIb が検出され肝内胆管癌 T3 N1 M0 StageIVB と診断し た。左門脈は閉塞していたため前区門脈塞栓術を施行した後に肝左三区域+尾状葉切除、右肝動脈・ 門脈合併切除再建術を施行した。術後合併症なく術後 13 日で退院した。 肉眼所見では肝門部に 6cm の充実性腫瘤を認め多結節状で胆管や脈管を巻き込んで左門脈に腫瘍栓 を形成していた。組織学的に形質細胞とリンパ球を主体とする炎症細胞浸潤が高度で、束状配列を示 す紡錘形細胞が増生し左門脈周囲では門脈侵襲像を認めた。核異型度は軽度で核分裂像は目立たな かった。免疫組織学的検索で ALK(+)、α-SMA(+)で HE 像と合わせて Inflammatory myofibroblastic tumor(IMT)と診断した。胆管上皮には反応性変化を認めるのみであった。 IMT は筋線維芽細胞の増殖と炎症細胞浸潤を特徴とする腫瘍で肝原発は稀であり中でも血管内腫瘍 栓を伴うことは極めて稀とされる。今回、極めて稀な門脈内腫瘍栓を伴った肝原発 IMT の 1 例を経験 したので文献的考察も加え報告する。 DICOM画像リンクボタン 4 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 肝臓 05 2 月 28 日（土） 09:00 – 10:10 [術前診断に苦慮した巨大肝未分化肉腫の 1 切除例] もり あきこ 盛 彬子１）、深瀬 耕二１）、川口 桂１）、益田 邦洋１）、大塚 英郎１）、中川 圭２）、 林 洋毅１）、吉田 寛１）、元井 冬彦１）、片寄 友２）、海野 倫明１） 東北大学 消化器外科学１）、同 総合がん治療外科学２） 【症例】65 歳女性。右背部痛を主訴に近医受診、肝右葉に巨大な腫瘍を認め前医紹介となる。CT で は腫瘍は 18cm、肝右葉、内側区域を占拠していた。隔壁を有する多房性の腫瘍で隔壁周囲に軽度造影 される充実成分を認めた。右、中肝静脈は不明瞭であり、門脈本幹から臍部、左肝静脈、下大静脈は 腫瘍と広範に接し、高度に圧排されていた。MRI では T1 にて高信号と低信号が混在、T2 では隔壁を 有し不均一な高信号を呈する腫瘍であり、壊死、嚢胞、出血成分が示唆された。PET では一部内腔に 突出する異常集積を認めた。肝粘液性嚢胞腺癌や肝肉腫を疑い、手術を施行した。腫瘍は被膜を有し、 右肝静脈、門脈左枝との剥離は可能であり、肝右 3 区域切除術を施行した。腫瘍は最大径 19cm、多房 性腫瘍内部は壊死、出血および粘液性物質が混在していた。病理組織学的所見は、紡錘形から多稜形 細胞が多数出現し、胞体内に PAS 陽性硝子球を多数含む多角異型細胞が散見された。腫瘍辺縁部では、 異型細胞が正常肝細胞に沿う様に進展していた。免疫染色では、 vimentin、αSMA、desmin、α 1-antitrypsin、α1-antichymotripsin が陽性であり、肝未分化肉腫と診断した。 【まとめ】成人肝未分化肉腫は稀で術前診断が困難であるとともに予後不良な疾患である。確立した 化学療法がなく、外科的切除が第一選択となる。我々は、切除し得た成人巨大肝未分化肉腫を経験し たので報告する。 DICOM画像リンクボタン 5 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 膵 1 06 2 月 28 日（土） 10:10 – 11:06 [膵管拡張を契機に診断された膵管内管状腫瘍の一例] ほし こう き 星 恒輝１）、入澤 篤志１）、澁川 悟朗１）、阿部 洋子１）、忌部 航１）、 山部 茜子１）、五十嵐 亮１）、斎藤 拓朗２）、北條 洋３） 福島県立医科大学会津医療センター 消化器内科学講座１）、 同 外科学講座２）、同 病理診断科３） 症例は 60 歳代男性、心窩部痛を主訴に近医受診。受診時には症状は消失していた。腹部超音波検 査で主膵管の拡張を指摘され、精査目的に当科紹介。血液検査では、腫瘍マーカーを含め、明らかな 異常所見を認めなかった。造影 CT、MRCP では、主膵管の全体的な軽度の拡張を認めたが、閉塞は明 らかでなかった。超音波内視鏡（EUS）では、膵に全体的に早期慢性膵炎を示唆する所見を認め、頭 下後枝、副膵管を含めた膵全体的に膵管の拡張を認めた。また、乳頭近傍から尾側にかけて約 10 ㎜ の範囲で、低エコーに観察される充実性病変の主膵管内充満像を認め、膵管拡張の原因と思われた。 内視鏡的逆行性膵管造影（ERP）では、膵管の全体的な軽度拡張、乳頭近傍に 6mm 程度の陰影欠損を 認め、同部位では分枝膵管の描出が不良であった。なお、乳頭開口部の開大はみられなかった。陰影 欠損部位からのブラシ細胞診、および ENPD-tube 留置による複数回の膵液細胞診で中～低分化型腺癌 の所見が得られた。膵管内管状腫瘍、粘液産生に乏しい膵管内乳頭状粘液性腫瘍、膵管癌が考えられ、 当院外科で膵頭十二指腸切除術を施行した。切除標本の病理評価では、軽度拡張した主膵管内にポ リープ状、充満性に増殖した粘液産生の乏しい腫瘍（9×5mm）を認め、免疫染色所見も含めて、わず かなリンパ管侵襲を伴った膵管内管状腫瘍(ITN)と診断された。また、主膵管と離れた部位にも微小 浸潤性病変を認め、膵管内進展と考えられた。 DICOM画像リンクボタン 6 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 膵 1 07 2 月 28 日（土） 10:10 – 11:06 [興味深い画像所見を呈した膵腫瘍の 1 例] いずみ よしひろ 泉 良寛１）、花田 敬士１）、岡崎 彰仁１）、福田 敏勝２）、米原 修治３） JA 尾道総合病院 消化器内科１）、同 外科２）、同 病理研究検査科３） 症例は 66 歳男性。2006 年、他院ドックの腹部 US にて膵管拡張を指摘されるも、3 か月後の経過観 察にて変化はみられなかった。2009 年、他院 CT にて異常を認めず、以後ドックにて経過観察となっ た。2014 年 3 月、当院ドックの腹部 US にて膵管拡張を指摘され、当科紹介受診。血液検査では特記 すべき異常所見はなく、腫瘍マーカー（CEA、CA19-9、DUPAN-2、SPan-1、エラスターゼ 1）は基準値 範囲内。CT にて膵頭部（頭体移行部）に主膵管狭窄を認め、尾側膵管は拡張していた。MRCP では、 膵頭部主膵管に限局性狭窄を認め、分枝膵管の拡張を伴っていた。同部位より尾側の膵管は拡張し、 尾側にも 2 箇所の限局性狭窄を認めた。狭窄部より頭側の主膵管は軽度拡張（3mm 大）していた。EUS では背景に慢性膵炎の所見はなく、膵頭部の狭窄部に腫瘍性病変や周囲実質の変化は認めなかった。 ERCP では乳頭の開大や粘液排出は認めなかった。膵上皮内癌を疑い ENPD 留置下に 6 回の膵液細胞診 を施行し、classIII の診断であった。細胞診で悪性細胞を認めなかったが、膵上皮内癌を否定できず、 膵体尾部切除術を施行した。病理組織学的に嚢胞状に拡張した主膵管および分枝膵管の集簇を認め、 膵管上皮には papillary な増殖を示し、intraductal papillary mucinous neoplasm of borderline malignancy と診断された。また、尾側には異型のある上皮内病変を散在性に認めた。画像診断および 病理診断について討論頂きたい。 DICOM画像リンクボタン 7 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 膵 1 08 2 月 28 日（土） 10:10 – 11:06 [術前診断が困難であった嚢胞性膵病変の一例] なかむら なおと 中村 直人１）、大江 秀明１）、友野 輝子２）、小林 久人３）、白瀬 智之４）、土井 隆一郎１） 大津赤十字病院 外科１）、同 消化器科２）、同 放射線科３）、同 病理診断科４） 症例は 59 歳女性。人間ドックで膵尾部嚢胞性病変を指摘され、当院紹介となった。造影 CT では膵 尾部に 50mm×30mm の多房性嚢胞性病変を認めた。中心部は早期相で濃染する充実成分を認め、辺縁 にはより大きな嚢胞が取り囲み、cyst in cyst の分葉状形態をとっていた。膵頭部にも 24mm×12mm の多房性嚢胞性病変を認めた。主膵管との交通は明らかではなかった。MRI では膵尾部の病変は T2 で 高信号を呈する多嚢胞性病変としてとらえられたが、膵管との交通は判然とはしなかった。EUS では 膵尾部に多房性嚢胞性病変を認めたが、主膵管との交通は判然とはしなかった。ERCP で嚢胞性病変が 造影され、主膵管との交通が示唆された。膵液細胞診を施行したが、4 検体とも Class II であった。 MCN あるいは IPMN の診断にて、膵体尾部切除術を施行した。摘出表本は microcystic serous cyst adenoma が増生している serous な病変と、嚢胞性変化を伴いながら、low-grade IPMN gastric foveolar type 病変が背中合わせで存在していた。IPMN と SCN の併存症例について文献検索したところが、本 邦では報告例を検索しえなかった。非常に稀な病態であると思われるので、文献的考察を加えて報告 する。 DICOM画像リンクボタン 8 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 膵 1 09 2 月 28 日（土） 10:10 – 11:06 [膵粘液癌の 1 例] かわむら ともえ 川村 智恵、宮田 英樹、二宮 朋之、宮本 安尚、平岡 淳、畔元 信明、 須賀 義文、中原 弘雅、山子 泰加、年森 明子、道堯 浩二郎 愛媛県立中央病院 消化器内科 症例は 79 歳女性。他院入院中の腹部 CT にて膵体部に腫瘤を指摘され、精査目的で当科入院となっ た。体外式腹部超音波検査にて、膵体部に直径 32 ㎜大の類円形の嚢胞内に充実性部分を認めた。ソ ナゾイドによる造影 US にて、充実部分のみが造影された。Dynamic CT では、膵体部にやはり類円形 の嚢胞性病変を認め、内部に淡く造影領域を認めた。尾側膵管は拡張し、膵実質は委縮していた。MRI にて、比較的厚い被膜を有する内部不均一な腫瘤を認め、嚢胞内部は MRCP にて膵管内の信号よりも やや低い信号強度で粘液が示唆された。EUS では類円形の嚢胞の内部に乳頭状の隆起を認めた。ERCP では膵管は体部で途絶所見を呈していた。頭部の膵管は異常所見を認めず、乳頭からも粘液の排出を 認めなかった膵液細胞診では明らかな悪性所見を認めなかった。PET-CT にて充実部に一致して SUVmax8。6 の集積を認めた。以上より、術前画像診断として、Ⅰ、粘液を有する膵癌（粘液癌）、Ⅱ、 IPMC、Ⅲ、MCN 由来浸潤癌などを疑い、当院外科にて脾臓合併膵体部切除術を施行した。病理結果は、 嚢胞部を含めて 5.2×3.5×3.2cm の腫瘤で、内部に粘液を貯留していた。組織学的には粘液産生性の 浸潤性膵管癌（高分化型管状腺癌）であり、mucinous type と診断された。組織学的に、粘液癌で矛 盾しないかどうか？粘液癌であれば通常型膵管癌由来のものか、あるいは IPMC 由来のものであるの かを検討していただきたい。 DICOM画像リンクボタン 9 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 膵 2 10 2 月 28 日（土） 11:16 – 12:12 [画像の遡及的検討が可能であった小膵癌の 1 例] ももい たまき 桃井 環 １）、比佐 岳史１）、山田 崇裕１）、岸埜 高明１）、篠原 知明１）、 福島 秀樹１）、友利 彰寿１）、古武 昌幸１）、大久保 弘毅２）、塩澤 哲３） JA 長野厚生連 佐久総合病院 佐久医療センター 消化器内科１）、同 消化器外科２）、同 病理３） 症例は 70 歳代、男性。他院で結石性胆管炎加療中に膵体尾部主膵管の拡張を指摘された。造影 CT で膵体部に後期相での濃染領域およびその尾側主膵管の拡張を認めた。ERP で体部主膵管の狭窄を認 めたが分枝膵管の描出は良好であり、膵管擦過細胞診では ClassIII であった。併存する HCC の治療 を含め当院紹介となった。当院で施行した US、EUS では腫瘤を指摘できず、短期間の画像フォローと した。3 ヶ月後の US および造影 CT、5 ヶ月後の造影 MRI で膵体部に腫瘤を指摘できなかった。8 ヶ月 後の US、EUS では膵体部に低エコー腫瘤を認めた。造影 CT では、前医 CT で指摘された後期相での濃 染領域内に乏血性腫瘤を認めた。ERP では体部主膵管の途絶が疑われた。膵体部癌と診断し、膵体尾 部切除術を施行した。病理組織学的には、低分化型腺癌が腫瘤を形成し、その乳頭側に線維化領域を 認めた。造影 CT において、後期相濃染領域は癌乳頭側の線維化領域に、乏血性腫瘤は低分化型腺癌 部に相当すると考えられた。 DICOM画像リンクボタン 10 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 膵 2 11 2 月 28 日（土） 11:16 – 12:12 [膵全摘術を施行し、主膵管内に広範かつ不連続性に IPMN 上皮を認めた分枝型 IPMN 合併膵癌の１例] やまだ れいな 山田 怜奈１）、越田 真介１）、野田 裕 １、２） 、小林 剛１）、伊藤 啓１）、菅野 良秀１）、 小川 貴央１）、枡 かおり１）、路川 陽介１）、岩下 祐司１）、澤井 高志２） 仙台市医療センター仙台オープン病院 消化器内科１）、同 病理部２） 【症例】60 歳代男性【既往歴】糖尿病【現病歴】前医通院中に HbA1c が悪化し、画像検査で膵尾部に 嚢胞性病変を認め、当院紹介となった。 【画像所見】CT：膵尾部に 40mm 大の多房性嚢胞性病変と膵頭 部に早期低吸収を示す 10mm 大の腫瘤性病変を認めた。MRCP：主膵管は膵頭部の腫瘤部で軽度に狭窄 し、これより尾側で拡張していた。尾部末端では嚢胞と連続し、分枝型 IPMN と考えられた。膵頭部 腫瘤は拡散強調像で軽度高信号を呈した。ERCP：主膵管は膵頭部で軽度に狭窄し、内部には粘液と思 われる filling defect を認め、採取した膵液の細胞診(セルブロック法)は class II(gastric type IPMN)であった。EUS：IPMN 内に造影される最大 4mm 高の結節を複数認めた。膵頭部の 15mm 大の低エ コー腫瘤に対し EUS-FNA を行い、細胞診は class V(tub1)であった。【術前診断】分枝型 IPMN に伴う T1 併存癌と診断した。IPMN は良性と考えたが、3cm 超の有結節性 IPMN であり、年齢や今後の悪性化 を考慮し、膵全摘術を施行した。 【病理組織所見】膵頭部に 15mm 大の膵癌(tub1)と、尾部に low grade の分枝型 IPMN を認めた。尾部 IPMN から膵癌近傍の主膵管内にかけて低異型度の IPMN 上皮が不連続 性に進展していた。これとは別に、膵癌近傍の分枝から主膵管内には異型上皮を認め、膵癌との関連 が疑われた。【結語】IPMN 合併膵癌の発生機序を考える上で示唆に富む症例と考え、報告する。 DICOM画像リンクボタン 11 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 膵 2 12 2 月 28 日（土） 11:16 – 12:12 [同時性多発 IPMC の 1 例] うしじま ともゆき 牛島 知之１）、岡部 義信１）、佐々木 優１）、中山 正道２）、内藤 嘉紀２）、中島 収２）、 久下 亨３）、倉岡 圭１）、安元 真希子１）、石田 佑介１）、鳥村 拓司１） 久留米大学 消化器内科１）、同 病理２）、同 外科３） 症例は 60 歳、男性。糖尿病の増悪を契機に施行した腹部 CT で膵頭部と膵体部に腫瘤性病変を認め、 当院紹介受診となった。血液生化学検査では膵酵素上昇、耐糖能異常を認め、腫瘍マーカーは DUPAN-2 350U/ml のみ高値であった。腹部 CT で膵頭部に 8mm 大で不整形の低吸収域を認め、その上流側の主膵 管拡張をみるも膵体部で不明瞭となり、同部位に 10mm 大の境界不明瞭な低吸収域と尾側膵管の拡張 を認めた。MRI で 2 病変とも T1 強調画像で低信号、T2 強調画像で高信号、拡散強調画像で拡散低下 を認めた。EUS では、頭部病変は境界不明瞭な低エコー腫瘤、体部病変は境界がさらに不明瞭で膵実 質とほぼ等エコーの腫瘤として描出された。体部病変周囲の主膵管は拡張し、病変と連続する膵管内 腫瘤がみられた。ERCP では、頭部と体部に主膵管の不整狭窄と、下部胆管にも狭窄像がみられた。ENPD 留置下膵液細胞診で adenocarcinoma と診断され、多発膵癌(頭部は通常型膵癌、体部は膵管内腫瘍あ るいは通常型膵癌)を疑い、膵全摘術を行った。摘出病理診断では 2 病変ともに IPMC(invasive、 pancreatobiliary type)と診断されたが、両病変間の明らかな連続性は指摘できず同時性多発 IPMC と診断した。特に病理所見について討論をお願いしたい。 DICOM画像リンクボタン 12 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 膵 2 13 2 月 28 日（土） 11:16 – 12:12 [分枝型 IPMN の経過観察中に出現した膵尾部癌の一切除例] なかつ よういち 中津 洋一１）、鈴木 真由１）、荻原 伸悟１）、飯田 義人２）、 福永 正氣２）、泉 浩３）、冨田 茂樹３）、須山 正文１） 順天堂大学浦安病院 消化器内科１）、同 外科２）、同 病理診断科３） 症例は 65 歳男性。5 年前に膵嚢胞を指摘されていた。3 年前から当院で経過を診ていた。造影 CT、 MRCP にて膵体部に分葉状嚢胞性病変を認め、分枝型 IPMN と診断し経過観察していた。H26 年 8 月の MRCP で膵体部嚢胞性病変に変化を認めなかったが、膵尾部主膵管の狭窄と尾側膵管の拡張を認めた。 また造影 CT では、膵尾部に約 29mm の遅発性濃染を呈する辺縁不整腫瘤を認め、ERP で尾側膵管は途 絶し、体部分枝膵管の拡張を認めた。膵液採取したところ Class IIIa であったが膵尾部癌を疑い、 H26 年 9 月 1 日に膵体尾部切除施行し Tubular adenocarcinoma の病理診断を得た。分枝型 IPMN の経 過中に発生した通常型膵癌であったが、半年前の CT、MRCP 像でもわずかな異常が指摘しうる所見が みられ、IPMN の経過を診るときの参考になる所見と考え報告する。 DICOM画像リンクボタン 13 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 胆道 1 14 2 月 28 日（土） 13:20 – 14:16 [造影 EUS が術前診断に有用であった IPNB の１例] たにさか ゆうき 谷坂 優樹１）、岩野 博俊１）、良沢 昭銘１）、田場 久美子１）、佐藤 洋子１）、須藤 晃佑１）、 新井 晋１）、真下 由美１）、宮澤 光男２）、合川 公康２）、山口 浩３） 埼玉医科大学国際医療センター 消化器内科１）、同 消化器外科２）、同 病理診断科３） 症例は 70 歳代男性。褐色尿を主訴に前医受診し、黄疸と肝機能障害を認め当科紹介となった。造 影 CT では総胆管、肝内胆管が拡張し、とくに尾状葉枝の拡張が目立ったが、明らかな閉塞起点は認 めなかった。MRCP でも同様の拡張を認めた。尾状葉枝から総胆管内腔には、T2 強調画像で信号強度 がやや低く、拡散強調画像でも ADC がやや低い液体を認め、粘液を疑った。ERCP では、左肝内胆管か ら総胆管にかけて透亮像を認め、バルーンカテーテルで掻把すると茶褐色ゼリー状の粘液が排出され た。IDUS で観察しえた範囲には明らかな結節は指摘できなかった。経口胆道鏡では、粘液のため十分 な観察は困難であったが、総胆管から左右胆管根部には、明らかな結節は指摘できなかった。尾状葉 枝を主座とする IPNB を強く疑うも、これまでの画像検査では、結節状隆起を指摘できなかったため、 造影超音波内視鏡検査を行った。尾状葉枝内部に造影効果を有する高エコー隆起を認め、結節の存在 を確認しえた。尾状葉枝以外には明らかな結節は認めなかった。以上より尾状葉枝原発の IPNB と診 断し、肝拡大左葉切除+尾状葉半切除、胆管空腸吻合を施行した。手術標本は肉眼的に尾状葉枝内に 粘液を容れた多房性病変を認め、組織学的に粘液を有する異形上皮が乳頭状増殖しており IPNB と診 断した。病変は尾状葉枝に限局していた。術前画像診断・術式の妥当性につき御討論頂きたい。 DICOM画像リンクボタン 14 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 胆道 1 15 2 月 28 日（土） 13:20 – 14:16 [肝内胆管に発生した乳頭型胆管癌（IPN-B 疑い）の一例] しおじ かずひこ 塩路 和彦１）、青柳 智也１）、栗田 聡１）、佐々木 俊哉１）、船越 和博１）、 加藤 俊幸１）、成澤 林太郎１）、野村 達也２）、土屋 嘉昭２）、本間 慶一３） 新潟県立がんセンター新潟病院 内科１）、同 消化器外科２）、同 病理部３） 症例は 60 歳代の男性。ドックにて肝嚢胞内の腫瘤を指摘され、精査・加療目的に当科紹介となっ た。CT にて肝左葉外側区域に 5cm 大の嚢胞と内部に比較的早期より造影される充実成分を認めた。MRCP にて腫瘤は B3 と連続しており IPN-B が疑われた。EUS では嚢胞は多房性で、表面乳頭状の充実性腫瘍 は辺縁にある小嚢胞内を充満するように存在していた。ERCP では総胆管の拡張や粘液を疑う透亮像は 認めず。左肝管にカニューレ先端を進め造影するも嚢胞および B3 は造影されなかった。同時に採取 した胆汁細胞診では Class II であった。病理学的な確定診断には至らなかったが、10mm 以上の丈の 高い造影される結節を認めることより悪性の可能性が高いと判断し、肝左葉切除を施行した。標本造 影 で は 嚢 胞 は B3 と の 交 通 が 確 認 さ れ た 。 病 理 学 的 に は 拡 張 し た 嚢 胞 内 に papillary か ら papillotubular な腫瘍を認め、嚢胞内腔面にも同様の上皮による被覆があり、嚢胞全体が一つの腫瘍 と考えられた。嚢胞を越える浸潤や肝実質に伸展する浸潤は認めないものの、嚢胞内間質や嚢胞壁の 一部に浸潤があり、adenocarcinoma と診断された。免疫染色では MUC1 が一部陽性、MUC2 陰性、MUC5AC 陽性、MUC6 陽性、Ki67-LI 43.7%で、胃型形質をもつ IPN-B と考えられた。 病理学的には粘液産生も認め IPN-B と考えられたが、臨床的には粘液を示唆する所見は得られな かった。このような症例も IPN-B としてよいかご教授いただきたい。 DICOM画像リンクボタン 15 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 胆道 1 16 2 月 28 日（土） 13:20 – 14:16 [Intracystic papillary neoplasm より発生したと考えられた胆嚢癌の 1 例] つつみ ひではる 堤 英治１）、原 和生１）、水野 伸匡１）、肱岡 範１）、今岡 大１）、與儀 竜治１）、 佐藤 高光１）、清水 泰博１、２）、谷田部 恭３）、細田 和貴３）、山雄 健次１） 愛知県がんセンター中央病院 消化器内科１）、同 消化器外科２）、同 遺伝子病理診断部３） 症例は 70 歳代女性。4 年前より近医で指摘されていた胆嚢壁肥厚が増大傾向となったため、精査治 療目的に当センターへ紹介受診となった。腹部造影 CT 検査では胆嚢体部に乳頭状に内腔へ突出した 造影効果を伴う広基性病変を認めた。明らかな浸潤所見は無く、有意なリンパ節腫大も認めなかった。 EUS では胆嚢の外側高エコー層は保たれ、胆嚢管や肝外胆管には病変の進展は認めず、膵管胆管合流 異常症の所見も認めなかった。各種画像所見より胆嚢早期癌と術前診断し、当院消化器外科にて胆嚢 摘出術、肝床部分切除、肝十二指腸間膜リンパ節郭清術を施行した。 術後病理診断では胆嚢体部を中心に 38mm の境界不明瞭な粘膜隆起を認め、同部位には異型粘液細 胞が乳頭状から管状に増殖し、その一部に乳頭腺癌を認めた。深達度は粘膜固有相に留まっており、 Intracystic papillary neoplasm より発生した胆嚢癌 pT1aN0M0 pStageⅠと診断した。WHO 分類 2010 では胆嚢癌の前癌病変として ICPN が記載されているが、その報告例は少なく貴重であると考えられ たため報告する。 DICOM画像リンクボタン 16 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 胆道 1 17 2 月 28 日（土） 13:20 – 14:16 [胆嚢アミロイドーシスの１例] ひろせ かつや 廣瀬 勝也１）、多田 大和１）、京坂 朋来１）、岩尾 年康１）、日下部 崇２） 会津中央病院 消化器内科１）、同 病理部２） 症例は 83 歳女性。心窩部痛を主訴に来院。血液学的検査では特に異常を認めなかった。US で胆石 を認め、CT で胆石と胆嚢体部～底部にかけての壁肥厚を認めた。精査のため施行した EUS では、胆嚢 頸部から底部にかけて低乳頭状の iso～high echoic な隆起性病変を認めた。また胆石も認めた。腫 瘍性病変を疑い、ENGBD から細胞診、二重造影を行った。細胞診では異型細胞を認め、classⅢと診断 された。二重造影では胆嚢頸部に顆粒状の粘膜を認め、胆嚢癌を疑った。以上より SS 以下の 0-Ⅱb の胆嚢癌を疑い腹腔鏡下胆嚢摘出術を行った。病理学的には粘膜固有上皮の乳頭状増生、粘液化成を 認める慢性胆嚢炎の所見で、粘膜固有層内、漿膜下層に Congo-red 染色、DFS 染色で染色される好酸 性無構造物が沈着しており、アミロイドーシスと診断された。 画像上胆嚢癌と鑑別困難であった胆嚢アミロイドーシスの 1 例を経験したので報告した。 DICOM画像リンクボタン 17 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 胆道 2 18 2 月 28 日（土） 14:16 – 14:58 [膵・胆管合流異常に併発した肝門部胆管癌術後 5 年目 に膵内遺残胆管に発生した胆管癌の 1 例] なかの え り こ 中野 絵里子１）、菅野 敦１）、正宗 淳１）、濱田 晋１）、粂 潔１）、廣田 衛久１）、 森川 孝則２）、林 洋毅２）、海野 倫明２）、藤島 史喜３）、下瀬川 徹１） 東北大学 消化器内科１）、東北大学 肝胆膵外科２）、東北大学 病理部３） 【症例】52 歳女性。【主訴】腹痛。【現病歴】2009 年、膵・胆管合流異常に併発した肝門部胆管癌＋ 転移性肝腫瘍の診断で、肝拡大右葉・尾状葉切除術＋肝部分切除術＋肝外胆管切除を当院肝胆膵外科 にて行った。その後化学療法等で経過をみていたが、2014 年 2 月と 7 月に膵炎を発症した。7 月の CT で膵頭部腫瘤を認めたため、精査目的に入院となった。 【入院後経過】CT：膵頭部に 30mm 大の造影効 果の乏しい充実性腫瘤を認め、腫瘤より尾側膵管の拡張を認めた。MRI：腫瘤は T1WI で低信号、T2WI で不均一な軽度高信号を呈していた。DWI では腫瘤に一致し拡散の低下を認めた。EUS：膵頭部に境界 明瞭で辺縁不整な低エコー腫瘤を認め、膵管・遺残胆管内に鋳型様に充満しているように観察された。 FDG-PET：腫瘤に一致し SUV max 9.4 の集積を認めた。EUS-FNA による組織診では腺癌と診断された。 以上の画像所見から膵頭部領域の遺残胆管に発生した胆管癌と診断し、当院肝胆膵外科にて亜全胃温 存膵頭十二指腸切除術を施行した。病理組織所見から、腫瘍は遺残胆管が原発と考えられた。腫瘍細 胞は不規則な乳頭状・腺管状構造をとって増生し、膵実質へも浸潤していた。腫瘍は既往の肝門部胆 管癌と形態が類似していたが、初回手術時の標本で胆管断端の陰性が確認されており、遺残胆管に異 時性発生した胆管癌と考えられた。 DICOM画像リンクボタン 18 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 胆道 2 19 2 月 28 日（土） 14:16 – 14:58 [膵頭部癌との鑑別が困難であった下部胆管癌の 1 例] かわた そういちろう 川田 壮一郎１）、松本 和也１）、斧山 巧１）、原田 賢一１）、 八島 一夫１）、荒井 陽介２）、坂本 照尚２）、堀江 靖３） 鳥取大学医学部 消化器内科１）、同 消化器外科２）、同 病理部３） 症例は 56 歳、男性。黄疸、灰白色便を主訴に前医受診。腹部超音波検査では、膵頭部に境界明瞭、 辺縁不整、内部不均一な低エコー腫瘤を認め、同部で主膵管、下部胆管の途絶を認めた。腹部 dynamic CT では、腫瘤は門脈相にかけて遷延性に造影効果を認め、門脈、膵後方組織への浸潤を認めた。腹部 単純 MRI では、腫瘤は T1-/T2-WI で low-/ iso-intensity であった。膵頭部癌による閉塞性黄疸の診 断で EBS 後、精査加療目的に当院紹介となった。超音波内視鏡検査では、膵頭部に長径 40mm 大の腫 瘤を認め、門脈、上腸間膜静脈への浸潤を認めた。腫瘤に対し EUS-FNA 施行するも明らかな悪性所見 を認めなかったが、ERP 下の膵液細胞診にて腺癌の診断であった。以上より、浸潤性膵管癌 cStageⅣ a T4N0M0（JPS）、cStageⅡA T3N0M0（UICC）と診断し、膵頭十二指腸切除術を施行した。術後の病理 組織学的所見では、膵内胆管上皮に、上皮内進展を伴う高分化型管状腺癌の増生を認め、腫瘍は一部 に低分化型腺癌を伴って壁外、膵実質、膵後方組織へ広範に浸潤していた。所属リンパ節、大動脈周 囲リンパ節への転移も認めたため、最終診断は下部胆管癌 fStageⅣb T4N3M0（JSBS）、fStageⅣ T3N1M1 （UICC）であった。 本例では、術前に胆管ではなく膵実質を主座とする腫瘍を認めたため、膵頭部癌と診断した。術前 の画像所見を後方視的に確認しても胆管癌とは診断できず、画像診断の限界が示唆された。 DICOM画像リンクボタン 19 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 胆道 2 20 2 月 28 日（土） 14:16 – 14:58 [下部胆管粘液癌の一例] くりた あきら 栗田 亮 １）、西村 聡１）、工藤 寧１）、淺田 全範１）、 八隅 秀二郎１）、内田 洋一朗２）、寺嶋 宏明２）、弓場 吉哲３） 田附興風会医学研究所北野病院 消化器センター内科１）、同 消化器センター外科２）、同 病理診断科３） 症例は 70 歳代男性。2014 年 4 月より褐色尿を認め、血液検査で肝胆道系酵素上昇を認め当院紹介 となった。腹部造影 CT で下部胆管に早期相から遅延相まで軽度の造影効果を伴う 10mm 大の腫瘤と肝 側胆管の拡張を認めた。MRI では腫瘤は T1 低信号、T2 高進号、拡散強調像で拡散の低下を認めた。 超音波内視鏡検査では下部胆管に 13mm 大の境界明瞭で辺縁平滑な類円形の低エコー腫瘤を認めた。 胆管造影では下部胆管に急峻な途絶を認めた。以上より膨張性発育の形態を呈しており、通常の胆管 癌とは異なる像であったものの、狭窄部からの生検で腺癌と診断したため、遠位胆管癌(cT1aN0M0 cStageIA)と診断し亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を施行した。病理組織標本ではマクロ上明らかな 粘液産生はみられなかったものの、間質に粘液を伴って浸潤する粘液癌の成分が主体であり、その一 部にわずかに管状腺癌の成分をともなっており、粘液癌と最終診断した。 DICOM画像リンクボタン 20 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） その他 21 2 月 28 日（土） 14:58 – 15:40 [急速に増大し管外性発育を来した胃 GIST の一例] ながやま りんたろう 永山 林太郎１）、植木 敏晴１）、長浜 孝１）、松村 圭一郎１）、丸尾 達１）、松井 敏幸１）、 二見 喜太郎２）、太田 敦子３）、岩下 明德３）、山本 良太郎４）、東原 秀行４） 福岡大学筑紫病院 消化器内科１）、同 外科２）、同 病理部３）、同 放射線科４） 症例は 50 歳代後半、男性。20XX 年 1 月頃より腹部膨満が出現し、上腹部痛が出現したため、6 月 末に精査目的で当院を紹介受診後入院となった。腹部外傷の既往はなかった。腹部造影 CT で肝外側 区域、膵体尾部、胃壁に接する部位より下方へ突出する径 20cm の多房性嚢胞性腫瘤を認めた。上部 消化管内視鏡検査、上部消化管透視では胃粘膜に異常はなく、管外性の圧排所見を認めた。腹部血管 造影で左胃動脈末梢、胃大網動脈末梢に micro aneurysm があり、左胃大網動脈末梢から腫瘤内への 活動性出血を認めた。造影 MRI 検査で腫瘤は T1WI で軽度高信号、T2WI でやや強い高信号、ADC 高値 の部分を認めた。GIST あるいは悪性線維性組織球腫による腫瘤内部への出血が示唆された。転移性病 変は認めなかった。第 7 病日の腹部超音波検査で少量の腹水貯留が出現し、淡血性腹水であり、嚢胞 性腫瘤破裂の可能性が考えられたが、バイタルに変化や貧血の進行はなかったため、第 19 病日に待 機的に腹腔内腫瘍摘除術を施行した。開腹所見で腹腔内に血性腹水が多量に貯留していた。横行結腸 は背側より圧排され、膵臓にも癒着はなかった。術中所見では胃体部壁との連続性を認め、胃体部の 楔状切除を行い腫瘍を摘除した。術後病理診断は管外発育型の胃原発の GIST であった。 DICOM画像リンクボタン 21 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） その他 22 2 月 28 日（土） 14:58 – 15:40 [腹腔鏡下に切除し得た横行結腸リンパ管嚢腫の 1 例] たかはし なおゆき 高橋 直行、樅山 将士、石部 敦士、小坂 隆司、秋山 浩利、遠藤 格 横浜市立大学消化器・腫瘍外科学 症例は 55 歳男性。2008 年に健診で施行したＣＴで 90 ㎜大の腹腔内嚢胞性腫瘤を指摘された。その 後ＣＴで同腫瘤を毎年フォローアップしていたが、2014 年に初めて 100 ㎜大へ増大傾向を認めたため、 診断、治療を目的に当院紹介受診となった。ＣＴで上腹部正中～左上腹部にかけて境界明瞭で低濃度 で造影効果を伴わない内部均一な腫瘤性病変を認め、腫瘤の辺縁への血管の分布が腸間膜から連続し ていることより腸間膜リンパ管嚢腫と診断した。腹腔鏡下で手術を施行、嚢胞はＴｒｅｉｚ靭帯を通 過する空腸に隣接した横行結腸間膜内に認め、周囲との炎症性の癒着はなかった。結腸を温存するよ うに嚢胞周囲をハーモニックで切離し ENDO Catch GOLD を用いて臍部より摘出した。術後経過良好で 術後 5 日目に退院となった。病理組織学的所見では、嚢胞内腔面は薄い扁平な細胞で被覆されており、 間質には部分的に平滑筋が見られ、巣状に軽度のリンパ球浸潤が認められた。免疫染色では D2-40 染 色で部分的に陽性を認め、リンパ管嚢腫と診断された。 今回我々は非常に稀とされる成人の結腸間膜リンパ管嚢腫を経験したので若干の文献的考察を加 えて報告する。 DICOM画像リンクボタン 22 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） その他 23 2 月 28 日（土） 14:58 – 15:40 [著明な高 AMY 血症を契機に発見された悪性リンパ腫の 1 例] きのした けいすけ 木下 慶亮１）、福地 聡士１）、梶本 展明１）、新関 修１）、山下 勉１）、 室 豊吉１）、園田 光２）、岡本 和久２）、矢田 一宏３）、村上 和成２） 国立病院機構 大分医療センター 消化器内科１）、 大分大学医学部付属病院 消化器内科２）、同 消化器外科３） 症例は 32 歳、女性。平成 26 年 6 月に心窩部痛、背部痛で前医受診、腹部 CT で膵頭部腫瘤認め、 当院紹介となった。血液検査上 AMY1627IU/L と高値で、可溶性 IL-2R は 361U/ml と正常であった。造 影腹部 CT 上膵頭部に造影効果乏しい 43×37mm 大の腫瘤認めた。腫瘍の背側はやや低吸収に描出され、 腸間膜、傍大動脈リンパ節腫脹が見られた。MRI T2 強調像で腫瘤背側は低信号域に、腹側は膵実質よ り軽度高信号となっており、腫瘤の尾側膵管は軽度拡張していた。EUS では膵頭部の腫瘤は、尾側膵 管の拡張を伴う低エコー腫瘤として描出された。ERP では、頭部主膵管になだらかな膵管狭窄を認め た。腹腔内腫大リンパ節に対し、EUS-FNA 施行したが、正常リンパ球のみで、内視鏡上、結節状粘膜 変化を認めた十二指腸粘膜生検でも悪性リンパ腫の所見を認めなかった。膵頭部腫瘍による膵管・胆 管狭窄であり、手術適応と思われ、精査加療目的で大分大学医学部附属病院へ紹介とした。受診時、 膵頭部腫瘍は増大傾向で、PET-CT で右腋窩、両鼠径、腹腔内リンパ節に FDG 集積認め、可溶性 IL-2R も上昇しており、悪性リンパ腫を疑い、右腋窩リンパ節摘出術施行。病理組織診で CD79a、CD20、bcl-2、 CD10 陽性で follicular lymphoma と診断された。大学病院での十二指腸生検でも同様の診断であった。 膵頭部に腫瘤形成した悪性リンパ腫の 1 例を経験し、興味深い画像所見と思われたので、提示したい。 DICOM画像リンクボタン 23 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 膵 3 24 2 月 28 日（土） 15:50 – 16:46 [術前診断が困難であった膵嚢胞性疾患の一例] あ し とみ ゆう や 安次富 裕哉、平井 一郎、渡邊 利広、藤本 博人、菅原 秀一郎、山賀 亮介、木村 理 山形大学医学部 消化器・乳腺甲状腺・一般外科 症例は 59 歳女性。脳梗塞のスクリーニング CT で径約 66mm の膵頭部多房性嚢胞性病変を指摘され た。主膵管の拡張や、病変と主膵管との交通は明らかではなかった。造影 MRI では隔壁の増強効果が 認められ、また EUS では嚢胞壁の肥厚と連続する結節成分を認めた。膵頭部分枝型膵管内乳頭粘液性 腫瘍(IPMN)の術前診断となり、手術目的に当科紹介され、膵頭十二指腸切除術を施行した。摘出標本 の切り出し像では嚢胞内に白色の球状物質を認めた。術後病理組織診では嚢胞壁は異型の無い一層の 上皮に覆われており、乳頭状の増生や細胞内粘液を認めず、IPMN は否定的であった。白色の球状物質 は蛋白栓であり、膵管内に散見され、膵管を閉塞しているものも認められた。嚢胞間の隔壁には既存 の膵腺房が介在し、既存の小葉構造を残していた。以上より分枝膵管が蛋白栓により閉塞し、末梢の 多数の分枝膵管が拡張、集簇してできた嚢胞状、膵管拡張性病変と考えられた。 問題点：蛋白栓を伴った貯留嚢胞はよく見られるものなのか。術前診断は可能であったか、また追 加や再検をすべき検査があったか。 「キー画像」及び「DICOM 画像リンク」は、次ページに掲載。 24 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 膵 3 24 2 月 28 日（土） 15:50 – 16:46 「抄録本文」は、前ページに掲載。 DICOM画像リンクボタン 25 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 膵 3 25 2 月 28 日（土） 15:50 – 16:46 [感染性膵嚢胞との鑑別に苦慮した IPMC の 1 例] にしかわ けんいちろう 西川 健一郎１）、山田 玲子１）、井上 宏之１）、作野 隆１）、田野 俊介２）、為田 雅彦１）、川崎 優也４）、 安積 良紀３）、伊佐地 秀司３）、竹井 謙之１） 三重大学医学部附属病院 消化器肝臓内科１）、同 光学医療診療部２）、同 肝胆膵移植外科３）、 三重県立総合医療センター 消化器内科４） 症例は 69 歳、女性。2014 年 5 月心窩部痛を主訴に近医を受診した。著明な炎症反応の上昇（WBC 19000、 CRP 34.6、Amy 22）と CT、MRI にて膵頭部に 5cm 大の嚢胞性病変を認め、内部には液面形成、周囲の 脂肪織上昇を伴っていた。感染性膵嚢胞の診断で入院となり抗生剤などの保存的加療で嚢胞縮小と症 状改善を認めた。7 月に症状再燃し保存的加療にて炎症は改善したが、精査加療目的に 8 月に当科入 院となった。当院の CT で嚢胞は径 6cm に増大しており、類円形で隔壁を有していた。嚢胞に隣接し て境界不明瞭な低吸収域を認め、その尾側の主膵管は拡張していた。EUS でも嚢胞と隣接した辺縁不 整な低エコー域として描出された。CT で認めた低吸収域は、MRI では T1WI と T2WI で低信号、DWI で 軽度高信号を呈し、PET-CT では SUV 26.2 と高度の FDG 集積を認めた。ERCP 上、主膵管は頭部で圧排 様の狭窄を呈し、その尾側で造影剤の漏出と主膵管の拡張を認めた。ENPD からの膵液細胞診で異型細 胞を認め、貯留嚢胞を合併した通常型膵癌を疑い膵頭十二指腸切除術を施行した。病理組織学的所見 上、嚢胞部分は腺上皮で被覆され貯留嚢胞と考えられた。嚢胞に隣接する拡張膵管内に充満するよう に存在する粘液産生を示す乳頭状腫瘤を認めた。腫瘍は周囲に高分化型腺癌の像を呈する浸潤病変を 伴い IPMC と診断した。 DICOM画像リンクボタン 26 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 膵 3 26 2 月 28 日（土） 15:50 – 16:46 [膵体尾部切除術 2 年後に残膵再発をきたした IPMC の 1 例] せんよ まなぶ 仙譽 学 １）、真口 宏介１）、高橋 邦幸１）、潟沼 朗生１）、小山内 学１）、矢根 圭１）、 金 俊文１）、五十嵐 聡１）、南 竜城１）、安保 義恭２）、篠原 敏也３） 手稲渓仁会病院 消化器病センター１）、同 外科２）、同 病理診断科３） 症例は 57 歳男性。検診の腹部超音波検査で膵体部に嚢胞性病変を認めたため、精査目的に当セン ター紹介となる。腹部ダイナミック CT で膵体部に約 30mm 大の嚢胞性病変を認め、内部に造影効果を 伴った結節が疑われた。EUS では隔壁様構造を伴った嚢胞性病変として描出され、10mm 高の結節を認 めた。ERCP では乳頭部の開大はあったが主膵管拡張を認めず、分枝起始部の拡張を伴わない末梢側分 枝の嚢胞状拡張を呈し、内部に結節様の透亮像が描出された。ENPD 留置下の細胞診は陰性であったが IPMC を疑い、膵体尾部切除術を施行した。病理組織診断は invasive IPMC、i-TS(8mm)、ly0、v0、ne0、 mpd(-)であった。 術後 24 ヶ月の造影 CT で膵切除断端近傍の主膵管拡張を認め、内部に結節の存在が疑われた。MRCP では主膵管、分枝膵管の拡張および内部の陰影欠損を認めた。EUS では拡張した膵体部主膵管から分 枝内にエコーレベルの高い隆起性病変(結節高 8mm)を認めた。ERCP では主膵管の拡張および内部の透 亮像を認め、ENPD 留置下細胞診で 5 回中 1 回疑陽性であった。以上より、2 年間で急速に進展を示し た IPMC 残膵再発と診断し、残膵切除術を施行した。 DICOM画像リンクボタン 27 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 膵 3 27 2 月 28 日（土） 15:50 – 16:46 [術前に IPMC が疑われ手術となった膵腫瘍の一例] ふくだ まさひで 福田 昌英１）、本村 充輝２）、永松 秀康２）、成田 竜一２）、都甲 和美１）、柳井 優香１）、上尾 哲也１）、 石田 哲也１）、福澤 謙吾３）、米増 博俊４）、村上 和成５） 大分赤十字病院 消化器内科１）、同 肝胆膵内科２）、同 外科３）、同 病理診断科４）、 大分大学医学部 消化器内科学講座５） 症例は 64 歳女性。2012 年に心窩部不快感があり近医を受診。US で膵体部に 10mm 程度の連続する 嚢胞性病変を指摘された。紹介された病院で腹部造影 CT が施行され、病変は膵体部前上方（6×6mm）、 後下方（9×13mm）に接する 2 個の嚢胞性病変として認められた。分枝型 IPMN が疑われ経過観察となっ ていた。2014 年 9 月の腹部造影 CT で後下方の嚢胞は軽度の造影効果を有する充実性病変として認め られた。2013 年 1 月の腹部造影 CT では充実成分は指摘できず、経過から IPMC の可能性が考えられ当 科へ紹介となった。当院での MRI では後下方の嚢胞は脂肪抑制併用 T2WI、MRCP で低信号を呈する病 変として描出された。EUS では後下方に充実成分を認め、IPMN の悪性化に矛盾ない所見であった。ERCP では正常膵管像を認め、嚢胞との交通は明らかではなかった。ENPD 下の膵液細胞診では、明らかな悪 性所見を認めなかった。以上より、確定診断には至らなかったが、IPMC の可能性も考えられ、患者や 家族の希望もあり、腹腔鏡下脾臓温存膵体尾部切除術（Warshaw 手術）を施行した。最終診断は、術 前診断とは異なるものであった。各画像の変化を retrospective に検討し、術前診断が可能であった が討論していただきたい。 DICOM画像リンクボタン 28 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 膵 4 28 2 月 28 日（土） 16:46 – 17:28 [嚢胞変性を来した膵内分泌腫瘍に Solid pseudopapillary neoplasm を合併した１例] むかい しゅんたろう 向井 俊太郎、糸井 隆夫、祖父尼 淳、糸川 文英、土屋 貴愛、 石井 健太郎、辻 修二郎、池内 信人、鎌田 健太郎、森安 史典 東京医科大学 消化器内科学分野 症例は 69 歳男性。他院で撮影した CT で膵尾部の嚢胞性病変を指摘され紹介受診した。腹部 CT で は膵尾部に 20mm 大の境界明瞭な類円形の嚢胞性病変を認め、内部は比較的均一な低吸収、造影で辺 縁が早期相にて濃染された。また膵体部に 10mm 大の石灰化を伴った腫瘤を認め、造影効果は周囲の 膵実質に比べて乏しかった。MRCP で主膵管に異常所見は認めなかった。膵尾部の嚢胞性病変の内部は T2 強調像で均一な高信号を呈し、膵体部腫瘤は T2 強調像にて境界明瞭な腫瘤であり、内部は高信号 域と低信号域が混在していた。造影 EUS では膵尾部に辺縁整、境界明瞭な嚢胞性病変認め、辺縁に充 実成分を認めた。嚢胞内に cyst in cyst に描出される隔壁様構造認め、ソナゾイド造影にて充実成 分と隔壁様構造は強い造影効果を認めた。体部には辺縁整、境界明瞭で低エコー充実性腫瘤が認識さ れ、内部に AS を伴う高エコーを認め、強い石灰化を有する腫瘤であった。造影にて膵実質と同程度 にまばらに造影された。体部腫瘤対して EUS-FNA を施行し、形態学的特徴と免疫染色にて SPN と診断 された。以上より嚢胞変性した pNET や MCN と SPN の併存が疑われ腹腔鏡下膵体尾部切除術を施行し た。尾部の嚢胞性病変は、嚢胞変性を来した pNET(G1)と診断され、体部の腫瘤は背景に出血と石灰化 の目立つ SPN と診断された。さらにその頭側に 3mm 大の pNET 病変を認めた。 DICOM画像リンクボタン 29 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 膵 4 29 2 月 28 日（土） 16:46 – 17:28 [膵神経内分泌腫瘍の一例] なかじま よしひろ 中島 義博１）、吉田 浩司２）、青木 啓純２）、時岡 峻三１）、河瀬 智哉１）、 福嶋 真弥５）、伊禮 功４）、中島 洋３）、中村 雅史３）、日野 啓輔１） 川崎医科大学附属病院 肝胆膵内科１）、同 胆膵インターベンション科２）、同 消化器外科３）、 同 病院病理部４）、同 消化管内科５） クローン病による消化管狭窄に対し回腸人工肛門造設術予定で消化管内科入院。術前に施行した画 像検査で膵腫瘍が疑われたため当科紹介となった。US では膵体部から尾部にかけて血流豊富なまだら な低エコー腫瘤を認め、造影 CT では膵は体部～尾部にわたって腫大しており、動脈相から強い造影 効果を伴う管状の病変を認めた。EUS では内部に高エコーを伴う結節状の腫瘤を認め、尾側に拡張膵 管と思われる管腔構造を認めた。ERCP では体部より主膵管の途絶を認めた。また易出血性であり膵管 より出血を認めた。その際施行した膵液細胞診で異型細胞検出された。画像上多血性膵腫瘤、膵液細 胞診で異型細胞が検出などから膵神経内分泌腫瘍が最も疑われ、体尾部切除を行った。切除標本では 膵体尾部の結節部は線維性の被膜に覆われ、索状・リボン状などを示す上皮性腫瘍を認めた。免疫染 色では Chromogranin A、Synaptophysin 陽性であり、膵神経内分泌腫瘍と診断した。MIB-1index は 7.1%で、NET G2 であった。 DICOM画像リンクボタン 30 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 膵 4 30 2 月 28 日（土） 16:46 – 17:28 [非典型的な所見を示し膵癌との鑑別に難渋した膵 NET の一切除例] たむら たけし 田村 猛 １）、蘆田 玲子２）、末吉 弘尚１）、澤井 麻依子２）、高田 良司１）、 福武 伸康１）、井岡 達也２）、上原 宏之１）、大川 和良１）、片山 和宏１、２） 大阪府立成人病センター 肝胆膵内科１）、同 消化器検診科２） 症例は 39 歳男性。健診でアミラーゼ高値の指摘あり前医受診し、CT、MRCP で膵体尾部の主膵管拡 張を指摘され精査目的に当院紹介となった。CA19-9、CEA は正常であった。膵精密超音波検査や超音 波内視鏡検査で膵体部に辺縁不整な 10mm 大の低エコー腫瘤と尾側主膵管拡張を認めた。ソナゾイド 造影で腫瘤は造影早期で染影されたが、造影後期では速やかに hypovascular となった。当院の CT で 病変は門脈相で辛うじて造影効果を認める腫瘤および尾側膵管拡張として描出された。25G 針で EUS-FNA を計 3 回施行し、異型細胞は認めるものの癌の確定診断には至らなかった。EUS-FNA 後に急 性膵炎を来し、患者は ERCP の追加や EUS-FNA の再検を希望されなかった。しかし画像所見上膵癌が 強く疑われ十分な I.C.の上、術前化学放射線療法後に膵体尾部切除を行った。切除標本の病理結果は Neuroendocrine tumor;Pb、pT1、nodular gross type、scirrhous type、IFNα、ly0、v0、ne0、mpd(-)、 pS(-)、pRP(-)、pPVsp(-)、pAsp(-)、pPL(-)、pOO(-)、pPCM(-)、pDPM(-)、N0、M0:StageI であった。 Ki-67 index は 5.9%であり G2 と診断した。拡張した膵管は主病変に圧排されているのみであった。 現在再発なく経過し外来通院している。今回、術前画像検査で膵癌が強く疑われたが、手術後に膵 NET と判明した貴重な症例を経験した。ソナゾイド造影で hypovascular であった原因や術前に膵癌と鑑 別し得たか等につきご教示いただきたく提示する。 DICOM画像リンクボタン 31 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 膵 5 31 2 月 28 日（土） 17:28 – 18:24 [14 歳男子に発症した副甲状腺腫瘍合併 SPN の 1 例] つぼい ともふみ 壷井 智史１）、佐々木 民人１）、芹川 正浩１）、南 智之１）、石井 康隆１）、 石垣 尚志１）、吉見 聡１）、清水 晃典１）、有廣 光司２）、茶山 一彰１） 広島大学 消化器代謝内科１）、同 病理診断科２） 症例は 14 歳、男子。慢性糸球体腎炎(11 歳)、扁桃摘出術(13 歳)の既往歴がある。左頸部のリンパ 節腫大を契機に施行された CT 検査で副甲状腺腫瘤、膵頭部腫瘤を指摘され、精査目的で当科紹介と なった。血液検査では、血清 Ca、PTH、膵酵素、各種ホルモン、腫瘍マーカーの上昇は認めなかった。 腹部超音波検査では、膵頭部に境界明瞭な類円形、内部均一な 15×20mm 大の腫瘤を認めた。EUS では、 内部は均一で等エコー、周囲には被膜様構造を有していた。ダイナミック CT 早期動脈相では、膵頭 部の腫瘤は乏血性で、平衡相にかけて漸増性の造影効果を認めた。MRI では、T1WI で低信号、T2WI で 高信号、DWI で拡散能の低下を認めた。ERP では、Santorini 管の描出は不良だったが、他の膵管に異 常を認めなかった。PET-CT では膵頭部に SUVmax 5.6 の FDG 異常集積を認めた。膵頭部腫瘤に対して EUS-FNA を施行した後、膵頭十二指腸切除術を施行した。切除標本では、膵頭部に最大径 23mm の類円 形境界明瞭な腫瘍を認め、組織学的には、腫瘍は血管を軸とした偽乳頭状構造を呈していた。腫瘍細 胞は円柱状で好酸性細胞質を有していた。免疫組織学的には、腫瘍細胞はα-antitrypsin (-)、 α-antichymotrypsin (+)、NSE (focal+)、choromogranin A(focal+)、synaptophysin (focal+)、 β-catenin (核に+)であり、solid-pseudopapilary neoplasm と診断された。 画像診断で SPN と考えられるポイントについて討議をお願いしたい。 DICOM画像リンクボタン 32 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 膵 5 32 2 月 28 日（土） 17:28 – 18:24 [原始神経外胚葉性腫瘍（Primitive neuroectodermal tumor）の１例] たか ぎ りょう 髙木 亮 １）、小橋川 嘉泉２）、伊佐 勉３）、国島 睦意４）、藤田 次郎１） 琉球大学医学部附属病院 第一内科１）、浦添総合病院 消化器内科２）、同 外科３）、同 病理部４） 症例は 60 歳代、男性。検診の腹部エコーにて主膵管拡張を指摘され近医を受診し、CT にて膵頭部 腫瘤、多発肝腫瘤を指摘され当院紹介受診となる。当院受診時の血液検査にて黄疸（T-bil 9.8mg/dl） 、 肝胆道系酵素上昇を認めた。US では膵頭部に約 60mm の低エコー腫瘤を認め、肝臓にも多発する低エ コー腫瘤を認めた。単純 CT では膵頭部腫瘤、多発肝腫瘤ともにやや高吸収を呈しており、ダイナミッ ク CT では膵頭部腫瘤は遅延濃染パターンを認めた。EUS では膵頭部に境界明瞭な低エコー腫瘤を認め、 辺縁は結節状で、内部は高エコーが混在して不均一であった。ERCP では下部胆管が約 3cm にわたって 閉塞しており、末梢胆管の拡張を認めた。内視鏡画像にて十二指腸下行脚の SDA 付近に約 1cm の SMT 様隆起を認め、主乳頭開口部から少量の出血も認めた。画像所見から通常型膵癌、神経内分泌腫瘍な どを鑑別に挙げ、EUS-FNA を施行したところ、やや小型で類円形の腫瘍細胞の増生を認め、免疫染色 Chromogranin A（-）、Synaptophysin（-）、CD56（-）、MIB-1（+ 80-90%）、CD99（+）、AE1/AE3（+ focally）、 Desmin（-）、CD45（-）、S-100（-）、Bcl-2（-）の結果を踏まえ、原始神経外胚葉性腫瘍と診断した。 後腹膜から発生し、膵頭部に直接浸潤し、多発肝転移を来したものと考える。本症例は切除不能と判 断して化学療法を行ったため、病理所見は EUS-FNA 検体のみであるが、極めて稀な症例であるため報 告する。 DICOM画像リンクボタン 33 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 膵 5 33 2 月 28 日（土） 17:28 – 18:24 [腫瘍からの流出静脈早期濃染像が特徴的であった膵 paraganglioma の一例] みすみ よしつぐ 三角 宜嗣１）、藤澤 聡郎１）、香川 幸一１）、橋本 浩次２）、久富 勘太郎１）、 野家 環３）、窪田 賢輔４）、堀内 啓２）、針原 康３）、松橋 信行１） NTT 東日本関東病院 消化器内科１）、同 病理診断部２）、同 外科３）、 横浜市立大学病院 肝胆膵消化器病学４） 特に既往の無い 49 歳女性。自覚症状はなく、検診での腹部超音波にて膵頭部に 20mm 大の境界明瞭 な低エコー腫瘤を指摘され、紹介受診となった。Dynamic CT では内部均一で早期相で非常に強く造影 され、遅延相まで淡く造影された。MRI では胆管、膵管に明らかな異常は認めず、T2WI high intensity、 DWI high intensity を示した。超音波内視鏡の Doppler 像では拡張した多数の腫瘍血管を認め、血流 豊富な腫瘤と認識された。以上の所見より膵神経内分泌腫瘍と診断し、膵頭十二指腸切除術を施行し た。手術標本において腫瘤は粘膜面から肉眼的に腫瘤は確認できないが触知することは可能であった。 病理検査では HE 染色にて典型的な Zellballen 様構造を呈し、免疫染色において S-100(+)、 synaptophysin(+)、chromograninA(+)、CD56(+)を示したため、最終的に膵 paraganglioma と診断し た。 Paraganglioma は副腎外性に発生する比較的稀な腫瘍であるが、膵を原発とする報告はかなり稀で ある。本疾患と膵神経内分泌腫瘍は臨床像・画像所見が類似しており術前診断は難しいが、腫瘍から の流出静脈の早期濃染像が同疾患に特徴的であったとする過去の報告もある。本症例でも遡ると Dynamic CT、超音波内視鏡において同所見を認めており、術前に鑑別できる可能性があったと考えた。 DICOM画像リンクボタン 34 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 膵 5 34 2 月 28 日（土） 17:28 – 18:24 [中年男性に発症した SPN の 1 例] まつもと かずゆき 松本 和幸１）、加藤 博也１）、原田 亮４）、秋元 悠１）、友田 健１）、野間 康宏２）、 山本 直樹１）、堀口 茂１）、堤 康一郎１）、岡田 裕之２）、伏見 聡一郎３） 岡山大学病院 消化器内科１）、同 光学医療診療部２）、同 第一病理学３）、同 消化器内科４） 症例は 59 歳、男性。検診の腹部 US で膵体部に 45mm の低エコー腫瘤を指摘され近医から紹介とな る。腹部 CT では膵体部腹側に突出する類円形の腫瘤で、動脈相から膵実質とほぼ同様の造影効果を 認め、後期相まで造影効果が遷延していた。腫瘤内部の一部に、小さな造影不良域を認めたが、全体 はほぼ均一に造影されていた。また、腫瘤は胃・十二指腸とは接しておらず、膵内の動静脈が取り囲 んでいることから、膵由来の腫瘤と考えた。腹部 MRI では T1 強調画像で低信号、T2 強調画像で中間 信号を呈し、嚢胞成分は明らかではなかった。拡散強調画像（DWI）では拡散信号の低下を認めた。 EUS では境界明瞭な低エコー腫瘤で、内部に高エコーが混在し、一部に無エコー領域を伴っていた。 画像的には NET を第一に疑い、EUS-FNA を施行した。FNA 検体では、大小不同の類円形核と胞体を有 する細胞の増殖を認め、免疫染色で、CD10 陽性、CD56 陽性、chromograninA 陰性、synaptophysin 陰 性、β-catenin 核および細胞膜に陽性の所見で SPN と診断し、膵中央切除術施行した。手術検体では、 内部に出血や壊死部分を認めるものの、領域としては小さく、明るい胞体をもつ細胞が充実性に増生 しており、偽乳頭状構造は明らかではなかった。免疫染色所見は FNA 検体と同様であり SPN と診断し た。 中年男性に発症し、画像・病理所見ともに SPN として非典型例と考えられ、SPN の亜型である clear cell variant の可能性も含め、検討頂きたい。 DICOM画像リンクボタン 35 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 協賛会社広告 ① 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） ② 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日 第 62 回 日本消化器画像診断研究会 第 62 回 KFC Hall（国際ファッションセンター3F） 2015 年 2 月 28 日（土） 日本消化器画像診断研究会 電子抄録 企画・製作 初版 第2版 第3版 発行 2015 年 2 月 16 日 発行 2015 年 2 月 17 日 発行 2015 年 2 月 19 日 発行者 松尾 義朋 編集長 大野 孝 発行所 イーサイトヘルスケア株式会社 〒101-0041 東京都千代田区神田須田町 1-16-5 ヒューリック神田ビル TEL 03-3252-1721 URL http://esite-hc.com a 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 第 3 版 2015 年 2 月 19 日