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（4）胎児奇形：Fetal anomalies 研 修 医 の た め の 必 修 知 識
N―85 ２００４年５月 （4）胎児奇形：Fetal anomalies 近年の画像診断技術（超音波断層法：本項では胎児エコーと呼ぶに加え，MRI など） の 進歩に伴い，胎児の形態異常の発見が容易に行えるようになってきた．本項では，胎児の 形態異常全般を広義の“胎児奇形”と考え，その診断と取り扱いについて解説する． 1 形態異常に関する用語 ○ a．奇形（anomaly，malformation） ：発生過程（遺伝子異常など） によって生じる器官， 又はより大きな領域の異常 ＊小奇形（minor anomaly） と大奇形（major anomaly） 小奇形：通常とは異なる形態異常ではあるが，医学的・美容上の問題は少なく， かつ一般集団の5％未満の頻度しかみられないもの 大奇形：医学的・美容上問題となる重度の奇形 b．破壊（disruption） ：正常な発生過程で，外因性の断裂・干渉によって生じる形態異 常 c．変形（deformation） ：機械的な力によって生じる体部分の形態・位置の異常 d．異形成（dysplasia） ：細胞の組織内での構成異常（disorganization） とその結果 2 倫理的配慮について ○ a． “胎児奇形”は特殊な病態であると認識すること！ 日常，手軽に行われている胎児エコーは，多くの妊娠にとっては“胎児が正常であろう” ことを確認し，安心を与える手段である．その過程で異常が発見される場合があると考え る． b．胎児奇形の可能性がある場合にどうするか？ 万が一，胎児奇形が疑われた場合には，その告知には慎重であることが重要である．複 数の医師・技師の目で，複数回の確認を行い，告知によるメリットを熟慮したうえで，自 施設の規定に従い，告知を行う．単に奇形の存在を伝えるだけでなく，その予後，治療の 可能性について正しく説明することが必須である．一般的には，カウンセリングを含めた 後方支援が整った状況で，告知，その後の follow が行われることが望ましい．それまで は“疑い”の段階にとどめ，確定診断は行わない． c．妊娠している女性こそ，胎児の利益についての最善の判断者である！ 胎児診断・治療の発達により，胎児を母体と別の第二の患者（The Fetus as a Patient） として考えるようになってきた．胎児の権利と母体の権利が衝突する場合もあるが，最終 的にはその結果を引き受ける者が判断すべきである．したがって，妊娠している女性を信 頼し，できうる支援をすることが大切である． 3 胎児奇形診断の臨床的意義 ○ a．致死的異常の早期発見：社会・宗教的な背景により異なるが，致死的異常が存在す る場合，妊娠の終了（termination） も治療の選択肢のひとつとなる． 例）無脳児，腎無形成（狭義の Potter 症候群） など b．新生児治療へのスムーズな移行（含，分娩様式選択のための評価） ：脱出臓器の保護， 出生直後の呼吸・循環管理，経腟分娩でのトラブル回避を目的として，帝王切開が 選択されることが多い． 例）髄膜瘤，腹壁破裂，臍帯ヘルニア，横隔膜ヘルニア，水頭症など !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 研 修 医 の た め の 必 修 知 識 N―86 研 修 医 の た め の 必 修 知 識 日産婦誌５ ６巻５号 c．胎児治療が考慮される形態異常の評価：羊水過多症に対して羊水穿刺・除去，腔水 症（胎児胸水・腹水など） に対して穿刺・シャント増設などが行われることがある． 例）上部消化管閉鎖，進行性両側性水腎症，巨大膀胱など d．母体および夫の時間的余裕の確保：胎児についての情報提供，治療法の選択，状況 の受容などがゆっくりと行え，出生後の受け入れがよくなり，スムーズに治療が開 始できるといったメリットもある． 4 胎児エコーの実際 ○ 胎児奇形の診断は正常像からの逸脱を認識することである．そのためには妊娠の各時期 における胎児の正常構造を十分に理解しておく必要がある．また，異常の可能性を抽出す る“スクリーニングエコー”と診断のためのエコーは全く別のものであると考えていただ きたい．初期研修の段階では“スクリーニングエコー”に習熟し，指導医とともにその診 断へとステップアップする．以下に，産科日常診療で行われる胎児の“2D スクリーニン グエコー”のチェックポイントを解説し，胎児奇形の症例を呈示する． a． 妊娠初期の胎児エコー 妊娠初期のスクリーニングエコーでは，致死的な可能性が高い頭部を中心とした中枢神 経系の異常（無頭蓋症など） ，染色体異常との関連が深いこの時期にのみ認められるサイン （nuchal translucency など） に注意する． !．頭蓋骨欠損：無頭蓋症（脱脳症，無脳症） ，一部欠損による脳瘤（主として後頭部に みられる） は比較的早期から診断可能である． "．nuchal translucency：一般的には3∼4mm 以上を有意として，年齢によるトリ ソミー（特に21トリソミー） の発生率が3mm : 3 倍，4mm : 18倍，5mm : 28倍，6mm : 36倍に高まる．妊娠中期以降に消失することが多く，妊娠初期に観察することが 必要である．nuchal translucency は染色体異常ばかりでなく，心奇形などでも 出現する． #．その他：前脳の左右への分化障害による全前脳胞症は13トリソミーとの関連が深 く，顔面の異常を伴うことが多い．脈絡叢"胞は他に奇形を認める場合，染色体異 常，特に18トリソミーを高率に伴う．脈絡叢"胞単独の場合，フォローアップ中 に（多くは妊娠26週ごろまでに） 脈絡叢"胞は消失し，正常経過をたどる． b． 妊娠中期以降の胎児エコー 胎児の発育評価（胎児推定体重計測） の過程で，頭部・顔面・頸部・胸部・上腹部・下腹 部・脊椎・四肢・外性器と一定の流れを決め，それぞれの観察項目をチェックする．図 1 に胎児スクリーニングエコーの一例を示した．胎児の位置の関係で一度でチェックできる とは限らず，未確認項目は未確認として，次の機会にチェックするようにする． !．胎児の左右確認：胎位・胎向を判断し，胎児の左右の確認を行う．例えば，頭位・ 第一胎向であれば，児背は母体左側，胎児の胃泡・心尖は母体の背側に存在する． 内臓錯位（心臓と胃が逆サイドに存在，ほぼ100％心奇形が合併し，他の奇形も多 い） や内臓逆位（心臓，胃ともに右サイド，10∼20％に心奇形が合併） が発見できる． "．頭部：大横径（BPD） を計測する際に，頭蓋骨の形態，脳室の大きさ，小脳・大槽 （cisterna magna） を観察する．小脳の低形成と大槽の拡大は18トリソミーと関 連し，小脳の低形成と第 4 脳室の拡大は Dandy-Walker 奇形と関係する． #．顔面：口唇裂が他の胎児異常の発見の糸口となることがある．口蓋の断裂まで診断 することは難しい．口唇裂単独か，奇形症候群の一所見かを鑑別する必要がある． !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! N―87 ２００４年５月 ) 胎児の左右確認 * 頭部：頭蓋骨の形態、脳室・大槽（cisterna magna）拡大の有無，小脳の確認 + 顔面：口唇の断裂の有無 , 頸部：頸部の多房性0胞・皮下浮腫の有無 - 胸部：心臓の形態（四腔・右室流出路・左室流出 路の各断面）・大きさ（心胸郭面積比）の 確認，胸腔内占拠病変・ 胸水の有無 ＃最低限，四腔断面の確認をすること！ . 上・下腹部：胃泡・腹水・肝臓腫大・腹腔内占拠病変の有無，膀胱の有無， 腎臓の確認 / 脊椎：脊椎の連続性と皮膚との距離関係 0 四肢：大腿骨長(FL)の長さ，長幹骨の形態 1 外性器 ＊正常構造に精通することが，奇形を診断するコツである！ ＊＊1回ですべてを確認する必要はない． 未確認項目は未確認として，次の機会にチェックする． ＊＊＊胎児発育，羊水量の異常は胎児奇形と関連する場合が多い．奇形症候群・ 染色体異常の多くは子宮内胎児発育制限（IUGR）や羊水量の異常を合併し， 羊水過少は尿路系奇形，羊水過多は消化管奇形などと関連する． （図 1 ）胎児スクリーニングエコー !．頸部：頸部の多房性"胞（cystic hygroma ; Turner 症候群と関連） や後頸部の皮 下浮腫（21トリソミーと関連） をチェックする． "．胸部：心臓の形態（四腔・右室流出路・左室流出路の各断面） ，大きさ（心胸郭面積 比） を確認するとともに，胸腔内占拠病変と胸水の有無をチェックする． #．上・下腹部：胃泡・腹水の有無，肝臓腫大のチェックを行い，尿路系としては膀胱 の有無，腎臓の確認を行う．羊水腔内の腸管の浮遊は腹壁破裂，臍帯ヘルニアを疑 う所見であり，腹水や腹腔内石灰化像は胎児水腫，胎便性腹膜炎の可能性を考える． $．脊椎：脊椎の連続性と皮膚との距離関係に注意する． %．四肢：大腿骨長（FL） が妊娠週数に比して極端に短い場合は四肢短縮症を疑う．前 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 研 修 医 の た め の 必 修 知 識 N―88 日産婦誌５ ６巻５号 研 修 医 の た め の 必 修 知 識 （写真 1 ）無頭蓋症 （脱脳症・無脳症） 頭蓋骨が欠損し，脳実質が羊水腔に浮遊 している． （写真 3 ）nuchal translucency 妊娠初期に後頸部の低輝度エコー部とし て認識され，通常3∼4mm 以上を有意と し，その後の精査を必要とするマーカー である．染色体異常との関連，心奇形の 合併を精査することが望ましい． （写真 2 ）脳瘤 頭蓋骨の欠損部より，髄膜・脳実質が押 し出された状態であり，主として後頭部 にみられる． （写真 4 ）cystic hygroma 後頸部を中心とした多房性!胞像として 描出 さ れ る．胎 児 水 腫 を 合 併 し た り， Turner 症候群と関連する場合がある． （写真 5 ）全前脳胞症 （alobar type，矢状断） !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! N―89 ２００４年５月 研 修 医 の た め の 必 修 知 識 （写真 6 ）全前 脳 胞 症 （alobar type，冠 状断） 正中構造を欠く，大きな単一脳室が認め られ，視床の融合を伴っている．顔面の 異常を伴うことが多く，13トリソミーと の関連が深い． （写真 7 ）脈絡叢!胞 脈絡叢は側脳室内に高輝度エコーとして 描出され，妊娠15∼20週ごろにはその脈 絡叢内部に!胞 （低輝度エコー部分） が観 察されることがある．他に合併異常が存 在する場合，18トリソミーを高率に伴う とされる． （写真 8 ）小脳低形成と大槽の拡大 小脳低形成は小脳半球幅が小さいこと と，小脳後方の大槽が拡大していること により認識される．18トリソミーを疑う 所見の 1 つである． （写真 9 ）小脳虫部形成不全 小脳虫部の形成不全により，大槽と第Ⅳ 脳室が連続して描出されている．DandyWalker 奇形および関連疾患に特徴的な 所見である． 腕の屈曲異常，手指の overlap は18トリソミーの重要な所見である． !．その他：胎児発育，羊水量の異常は胎児奇形と関連する場合が多い．奇形症候群・ 染色体異常の多くは子宮内胎児発育制限（IUGR） や羊水量の異常を合併し，羊水過 少は尿路系奇形，羊水過多は消化管奇形などと関連する． c．エコー・カラードプラ・パルスドプラなど 3D エコーは顔面の奇形（口唇裂，耳介低形成，小顎症など） の診断，カラードプラ・ パルスドプラは心血管系のような動的な臓器の奇形の診断に有用な手段である !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! N―90 日産婦誌５ ６巻５号 研 修 医 の た め の 必 修 知 識 （写真10）心内膜床欠損症 心内膜床が欠損し，心室中隔に付着する 房室弁が確認できない． （写真11）心臓腫瘍 （心臓横紋筋腫疑） 本症例では左心室を占拠する高輝度エ コー像として観察される． （写真12）横隔膜ヘルニア （矢状断・水平断） 横隔膜を越えて胸腔内に侵入した!胞像 （胃・腸管 など） が確認される． （写真13）十二指腸閉鎖 胃および十二指 腸 が!胞 と し て 描 出 さ れ， “double bubble sign”を 呈 す る． 21トリソミーでは膵輪状部狭窄による十 二指腸閉鎖を合併することがある． （写真14）上部空腸閉鎖 上部空腸閉鎖では比較的に数の少ない! 胞 像“triple bubble sign”と し て 描 出 さ れ，下 部 空 腸 以 下 の 閉 鎖 で は“multibubble sign”もしくは“honeycomb sign” （写真15参照） と表現される隣接す る多数の!胞像として観察される． !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! N―91 ２００４年５月 研 修 医 の た め の 必 修 知 識 （写真15）胎便性腹膜炎を伴った回腸閉鎖 回 腸 閉 鎖 で は“honeycomb sign”と 呼ばれる腸管拡張像が観察される．本症 例では胎便性腹膜炎を伴い，炎症に起因 する高輝度エコー部分が存在する． （写真17）臍帯ヘルニア （水平断） 腹壁より腹腔外に脱出する!胞 （ヘルニ ア!） として描出され，!胞内部には脱 出した腸管などが認められる．臍帯血管 はヘルニア!に沿って走行する． （写真16）臍帯ヘルニア （矢状断） （写真18）腹壁破裂 腹腔外に脱出した腸管・肝臓などが羊水 腔に浮遊する．臍帯ヘルニアの破裂との 鑑別はむずかしいが，正常臍帯が腹壁よ り出ていることが確認されれば，腹壁破 裂と診断可能である． d．胎児水腫 胎児水腫とは，体液貯留（胸水・腹水・心"液などの貯留） ，皮下浮腫が出現した状態で あり，胎児エコーにより容易に診断できる．免疫性（Rh 血液型不適合妊娠などによる） と 非免疫性（ウイルス感染症，心不全などによる） に分類される． 5 MRI ○ MRI は胎児エコーほど手軽に利用できる検査ではないが，中枢神経系をはじめとした !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! N―92 日産婦誌５ ６巻５号 研 修 医 の た め の 必 修 知 識 （写真19）巨大膀胱 下部尿路閉鎖では排尿ができないため， 巨大膀胱を呈する． （写真20）両側水腎症 両側の腎盂の拡大が確認され，腎実質が 薄くなってきている． （写真21）水腎症・水尿管症 腎盂の拡張と連続した水尿管が観察され る． （写真22）異形成多!腎 （水平断） （写真23）異形成多!腎 （矢状断） 大小不同の!胞が腎臓内に多発する．腎 機能の低下に伴い羊水過少症となる． （写真24）卵巣!腫 卵巣!腫は単房性の!腫として描出され ることが多いが，本症例のように!腫内 部に!胞構造 （cyst in cyst） を認めるこ ともある． !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! N―93 ２００４年５月 研 修 医 の た め の 必 修 知 識 （写真25）非免疫性胎児水腫 （頭部，肺分 画症による） （写真26）非免疫性胎児水腫 （胸腹部，肺 分画症による） 頭部では皮下浮腫，胸腹部では胸水・腹 水の貯留が著明である．本症例では胸部 に高輝度エコー部が存在し，肺分画症が 疑われる． （写真27）脳梁欠損 胎児エコーにおける側脳室後角の拡大や 透明中隔欠損などから疑われる．確定診 断には胎児エコー （頭部正中矢状断） およ び MRI が便利である． （写真28）水頭症 （脳室拡大） 胎児エコーにおいて診断は可能である が，原因検索，皮質の菲薄化の程度判定 などに MRI が併用される． 胎児エコーでは診断が難しい奇形や胎児エコーとの併用で確定診断を得るには有用な手段 である．特に，頭蓋内構造の確認，髄膜瘤の評価などに効力を発揮する． 胎児奇形の診断を中心として，その取り扱いについて解説したが，妊娠中に診断される ものばかりでなく，出生後に判明する奇形も少なくない．総ての胎児奇形が出生前に診断 されるとは限らず，分娩室・新生児室における児の注意深い観察も大切である． !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! N―94 日産婦誌５ ６巻５号 研 修 医 の た め の 必 修 知 識 （写真29）髄膜瘤 （矢状断） （写真30）髄膜瘤 （水平断） 矢印部分 （!） が髄膜瘤であり，欠損部位 の同定・神経脱出の程度判定などに MRI が有用である． 一部の写真については村越 毅先生より供与された． 《参考文献》 1）Spranger J, Benirschke K, Hall JG, Lenz W, Lowry RB, Opitz JM, Pinsky L, Schwarzacher HG , Smith DW. Errors of morphogenesis : Concepts and terms . Recommendations of an International Working Group . J Pediatr 1982 ; 100 : 160―165 2）Callen PW. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 4 th ed. Phiadelphia : W.B. Saunders, 2000 3）村越 毅．胎児腹部の超音波診断．小児科臨床 2000 ; 63 : 332―339 〈成瀬 寛夫＊〉 ＊ Hiroo NARUSE Division of Obstetrics, Maternal and Perinatal Care Center, Seirei General Hospital, Shizuoka Key words : Anomaly・Malformation・Fetus・Ultrasonography・MRI ＊ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!