Comments
Description
Transcript
放射線壊死が疑われ 治療に難渋した転移性脳腫瘍症例
放射線壊死が疑われ 治療に難渋した転移性脳腫瘍症例 の検討 CyberKnife 2000 岡山旭東病院 脳神経外科 津野 和幸 1 疾患別症例数 頭蓋外 頭蓋咽頭腫（20） 下垂体腺腫（30 ） 下垂体腺腫（30） 悪性リンパ腫 （40） 動静脈奇形・動静脈瘻 神経鞘腫 その他（52 ） その他（52） 176 101 転移性脳腫瘍 108 1155 150 髄膜腫 155 転移性骨腫瘍 13 グリオーマ サイバーナイフ治療２０００症例の疾患別内訳です。 転移性脳腫瘍が過半数を占めています。 2 原発巣別症例数 卵巣癌 10 膀胱癌 10 肝癌 15 腎癌 19 胃癌 27 食道癌 27 大腸癌 118 (10%) 乳癌145 (12%) その他 75 肺癌 722 (62%) 転移性腫瘍（骨腫瘍も含める）１１６８例の原発巣別集計です。 肺癌６２％、乳癌１２％、大腸癌１０％となっています。 3 転移性脳腫瘍に対する 定位放射線治療の効果 ・縮小・消失 ・不変 ・増大 ：70% ：20% ：10% 転移性脳腫瘍に対する定位放射線治療の効果は、おおよそ縮小・消失７０％、不変２ ０％、増大１０％と報告されています。 4 治療の難しい症例 大きい腫瘍：分割照射 手術（腫瘍摘出、のう胞ドレナージ）併用 局所放射線治療？全脳照射？経過観察？ Eloquentな部位 多発症例：局所？全脳？ 髄液播種（癌性髄膜炎）・・・全脳照射？ 同じ部位の再発・再増大 放射線壊死との鑑別、再治療？手術？ ▪ 検査方法：MRI, MRS, Tl-SPECT, PET(FDG,Met) perfusion CT・MRI サイバーナイフ治療において、治療が難しい症例です。 治療後、同じ部位の再発・再増大の症例が、放射線壊死との鑑別で検討を要します。 5 転移性脳腫瘍 1155例 複数回治療症例 202例 治療回数 8回 7回 6回 5回 4回 3回 2回 1回 1例 1例 3例 4例 10例 33例 150例 663例 202例 のべ 492回治療 転移性脳腫瘍症例で、複数回治療を要した症例は、２０２例でした。 そのうちの、壊死との鑑別を要し、手術を行った代表例３例を提示します。 6 症例 １ ４９歳 女性 原発巣：卵巣癌 ４６歳 卵巣癌で手術。 転移性肺腫瘍で開胸術を受ける。 ４９歳 左手の脱力あり、頭部MRI施行され、多発性脳腫瘍 を指摘され、サイバーナイフ治療目的で紹介となる。 サイバーナイフ治療 右前頭葉、右頭頂葉、右後頭葉の３病巣に対し、 辺縁線量 22Gy（外照射：58.7Gy相当）で治療。 症例１の病歴です。 7 右後頭葉 右前頭葉 2007/10/25 右頭頂葉 第１回サイバーナイフ治療 各病巣 辺縁線量22Gyで治療 右前頭葉、右頭頂葉、右後頭葉の各病巣に対し、辺縁線量２２Gy１回照射で治療しま した。 8 2007/10/25 治療前 2008/1/31 T2* Multi-voxel MRS 治療３か月後に、右前頭葉腫瘍の増大、神経症状の悪化を認め、multi-voxel MRSを 施行しましたが、再発と壊死の鑑別ができませんでした。 9 Functional MRI + tractography Tumor Tumor 病理組織 壊死巣内に腫瘍細胞の 乳頭状増生が散見される. Functional MRI、tractographyを行い、ナビゲーション下に腫瘍摘出したところ、壊死 巣内に腫瘍細胞の増生が認められました。 10 2008/2/16 術後第２回 サイバーナイフ治療 辺縁線量 24Gy/2分割 外照射 44Gy相当 右後頭葉 右頭頂葉 病巣は 辺縁線量 20Gyで 再治療 摘出腔および残りの２病巣に対し、２回目のサイバーナイフ治療を行いました。 11 2008/3/14 2008/4/16 第３回サイバーナイフ治療 辺縁線量 20Gy（外照射 50Gy相当） 再治療部位はコントロールされましたが、左側頭葉に新病巣の出現・増大を認めるた め、新病巣に対して、３回目のサイバーナイフ治療を行いました。 12 2008/5/21 2008/6/2 髄液播種！ 全脳照射へ ３回目治療１か月後のfollow up MRIにて、さらに新病巣の出現を認め、急速に増大。 開頭術に伴う髄液播種と診断、全脳照射治療に紹介となりました。 13 症例 ２ ４４歳 男性 原発巣：食道癌 ３８歳 食道癌で手術。 以後化学療法を継続。 ４２歳 「紐を結べない、物をつかめない」などの失行を認め、 頭部MRI施行、左頭頂葉腫瘍を指摘される。 サイバーナイフ治療目的で紹介となる。 サイバーナイフ治療 辺縁線量 22.5Gy（外照射：60.9Gy相当）で治療。 症例２の病歴です。 14 第１回サイバーナイフ治療 辺縁線量 22.5Gy (外照射 60.9Gy相当) 相当 2006/10/26 左頭頂葉腫瘍に対して、辺縁線量２２．５Gyで治療を行いました。 15 2006/10/26 治療前 2007/3/14 著明に縮小 2007/7/5 腫瘍の再増大 治療後４か月で腫瘍は著明に縮小しましたが、その後再増大を示しました。 16 2007/7/25 開頭腫瘍摘出術施行 病理検査 放射線壊死が主で中に 少量の腫瘍細胞を認める。 2007/7/31 MRI follow 2008/1/24 再び腫瘍増大、 再度、開頭術施行 病理検査 腫瘍の再発 が疑われる 開頭術施行、組織は放射線壊死が主体で、少量の腫瘍細胞を認めました。MRI followとしていましたが、再び腫瘍増大し、再度腫瘍摘出術施行しました。病理検査で は腫瘍再発が疑われました。 17 2008/2/13 術後第２回サイバーナイフ治療 辺縁線量 30Gy/3分割（外照射 50Gy） 2008/7/7 第３回サイバーナイフ治療 辺縁線量 32Gy/4分割（48Gy） 2008/10/2 髄液播種？ 術後、２回目のサイバーナイフ治療を行いましたが、その５か月後にMRI上再増大を 認め、３回目の治療を行いました。臨床経過は良好ですが、画像上髄液播種が危惧さ れ、follow upを継続中です。 18 症例 ３ ６７歳 男性 原発巣：食道癌 ６４歳 食道癌で放射線化学療法、サルベージ手術を 受ける。 ６６歳 FDG-PETを受け、左前頭葉uptakeの低下を 指摘され、頭部MRIにて、左前頭葉、右頭頂葉 腫瘍を認めた。 サイバーナイフ治療目的で紹介となる。 サイバーナイフ治療 辺縁線量 22Gy（外照射：58.7Gy相当）で治療。 症例３の病歴です。 19 第１回サイバーナイフ治療 各病巣 辺縁線量22Gyで治療 2007/3/23 左前頭葉、右頭頂葉の病巣に対し、それぞれ辺縁線量２２Gyで治療を行いました。 20 2007/3/23 治療前 2007/5/24 縮小 2007/8/13 開頭術 再増大 消失？ 治療後、一時、左前頭葉腫瘍縮小、右頭頂葉腫瘍は消失しましたが、その３か月後に 再増大を認め、左前頭葉腫瘍に対し開頭術を行いました。 21 2007/8/23 病理組織 MRI follow 2007/10/12 造影効果増強 FLAIR T1-Gd FDG Met Uptake (+) 2007/10/24 PET（FDG, Met） 病理組織は、大部分が壊死組織で、胞巣状の腫瘍細胞増殖が散見されました。MRI followで、造影効果が増強し、メチオニンPETで、２病巣とも再発が疑われました。 22 第２回サイバーナイフ治療 左前頭葉腫瘍 辺縁線量 22Gy 右頭頂葉腫瘍 辺縁線量 20Gy ２病巣に対して、２回目のサイバーナイフ治療を行いました。 23 2007/12/7 2008/4/2 縮小 再治療後１か月 2008/9/24 再再増大 ２回目サイバーナイフ治療後、縮小傾向を示したものの、治療後１０カ月で再度増大傾 向を認めました。 24 再手術 2008/10/2 Tl-SPECT Early Delay 再発 T/N=2.57 T/N=2.40 放射線壊死 T/N=1.57 T/N=1.37 タリウムSPECTを施行、左前頭葉病巣は再発、右頭頂葉腫瘍は放射線壊死と診断、 左前頭葉腫瘍に対して、再手術を行いました。 25 2008/9/24 2008/10/15 病理組織 広範な変性・壊死 の中に腫瘍細胞が 増生。摘出標本辺 縁には腫瘍（-） 局所再発、髄液播種を起こさないよう、造影病巣を周辺白質とともに、一塊として摘出 しました。病理検査では、標本辺縁には腫瘍細胞の増生は認められませんでした。 MRI followを継続中です。 26 腫瘍再発と放射線壊死の鑑別 画像診断 ▪ ▪ ▪ ▪ MRI, perfusion MRI MRS single, multi-voxel Tl-SPECT PET ▪ FDG-, Methionine-PET ▪ Perfusion CT 放射線治療後の腫瘍再発と放射線壊死の鑑別には、スライドのような検査が報告され ていますが、組織は種々の割合で、腫瘍増生と壊死が混在することが多く、そのことが 鑑別を難しくしています。 27 まとめ ・ サイバーナイフ治療後、腫瘍の増大 傾向を認め開頭術を行った３症例を 提示した。 ・ ３例とも、摘出標本には、治療効果と 思われる、広範な壊死を認めたが、 種々の割合で腫瘍細胞の造生も認 めた。 ・ 摘出術後、局所再発、髄液播種に対 する監視が必要である。 まとめです。 28 ご静聴ありがとうございました。 29