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婦人科医長 小野瀬 亮 - 神奈川県立がんセンター
2015/01/24 神奈川県立がんセンター 第6回市民公開講座「がんを知る」 ～子宮体癌、前立腺癌の最新治療～ 第1部 「子宮体癌について」 ○手術療法と化学療法について 神奈川県立がんセンター 婦人科医長 小野瀬 亮 子宮体がん治療ガイドライン 子宮体がんガイドライン作成の目的は？ 本ガイドライン作成の目的は、体癌の日常診 療に携わる医師に対して、現時点でコンセン サスが得られ、適正と考えられる体癌の標準 的な治療法を示すことにある。それにより体癌 の治療レベルの均霑化と治療の安全性や成 績の向上を図ることが期待できる。 子宮体がん治療ガイドライン 2006年版より 子宮体がんガイドライン作成の目的は？ 本ガイドラインはあくまでも診療上の参考に供 するものであって、これにより治療法自体に制 約を加えるものではない。実際の臨床におけ る治療法の選択は、個々の症例や患者および 家族の意向にも考慮して、ガイドラインを参考 にしたうえで医師の裁量で行われるべきもの と考える。 子宮体がん治療ガイドライン 2006年版より 子宮体がんガイドライン作成の目的は？ なお、本ガイドラインの記述内容に対しては日 本婦人科腫瘍学会が責任を負うものとするが、 治療結果に対する責任は直接の治療担当者 が負うべきものと考える。 子宮体がん治療ガイドライン 2006年版より 婦人科領域のがんの特徴 １ 発見され易い（体表に近い所に臓器が存在し、症状 が出やすい） ２ 他のがんに比べ治り易い 子宮頚癌の5年生存率＝約85％ 子宮体癌の5年生存率＝約85％ 卵巣癌の5年生存率 ＝約60％ ３ 子宮頚癌では、早期がんで発見されれば、100％治り、妊 娠・出産も可能 ４ 子宮頚癌は発生年齢の低下が顕著 ５ 子宮体癌の発生数が著しく増加している 子宮体癌とは 1）発生の平均年齢は56〜7才 40才未満は4.6％ 2）若年発生は不妊症・月経不順・ホルモン産生腫瘍 3）TAM誘発体癌（乳癌との重複がんも多い） 4）90％以上は不正性器出血を伴う 5）体癌における診断率は組織診・細胞診とも85％程度 6）子宮体癌の65％は I 期である（新分類） 7）80％以上が類内膜腺癌で、うち54％はG1である 8）全体で5年生存率は83.6％ 9）リンパ節転移の率は8〜15％ 10）転移の80％は2年以内に生じる 子宮癌症例数の推移 7000 6000 5000 4000 子宮頸癌 3000 子宮体癌 2000 1000 0 2001200220032004200520062007200820092010 日本産科婦人科学会婦人科腫瘍委員会 子宮癌症例数の推移 160 140 120 100 80 子宮頸癌 子宮体癌 60 40 20 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 神奈川県立がんセンター 子宮体癌 臨床進行期分類 2012年症例より変更 Ia期 間質 Ib期 腹腔洗浄細胞診は問 わない IIIc1=骨盤陽性 IIIc2=傍大動脈陽性 症例数年次推移 90 80 70 60 IV 50 III 40 II I 30 20 10 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 (分類FIGO2008) 臨床進行期別症例数(N=831) IV 8% III 18% II 8% I 66% (分類FIGO2008) 患者背景（組織型別） 類内膜 漿液性 粘液性 明細胞 腺扁平 15% 1% 3% 4% 4% 73% その他 CQ01: 術前にI期と考えられる症例に対する 子宮摘出術式は？ ①腹式単純子宮全摘術が奨められる。 ②拡大単純子宮全摘出術あるいは準広汎子宮全摘術も考慮さ れる。 子宮体がん治療ガイドライン 2013年版より CQ2: 術前にII期と考えられる症例に対する 子宮摘出術式は？ 臨床的に子宮頸部間質浸潤があると考えられる症例には、 準広汎子宮全摘出術あるいは広汎子宮全摘出術が考慮さ れる。 子宮体がん治療ガイドライン 2013年版より 切除範囲：単純全摘vs広汎全摘 単純子宮全摘術 広汎子宮全摘術 広汎子宮全摘術の合併症 • 下肢リンパ浮腫（腫脹・蜂窩織炎・疼痛） • 腟の短縮（性交障害） • 術後神経因性膀胱（尿閉・尿満感欠損） 過去の症例では、II期体癌で単純子宮全摘を施行した症例と、 広汎・準広汎で子宮切除した群と予後・再発形式で差はな かった。 神奈川県立がんセンターでは、子宮体癌にたいしては単純 子宮全摘術で子宮を切除しています。 CQ3: 骨盤リンパ節郭清の意義は？ ①骨盤リンパ節郭清の正確な進行期を決定する上での診断 的意義は確立されている。 ②骨盤リンパ節郭清の治療的意義は確立されていないが、 中・高リスク群と予想される症例では郭清が考慮される。 CQ04: 傍大動脈リンパ節郭清（生検）の意義 は？ ①傍大動脈リンパ節郭清（生検）は手術進行期決定に必要 である。 ②傍大動脈リンパ節郭清（生検）の治療的意義は確立され ていないが、中・高リスク群と予想される症例では郭清（生 検）が考慮される。 CQ06: 卵巣温存は可能か？ ①初回治療において原則として両側付属器摘出術を行い、手術 進行期を決定する。 ②高分化型で筋層浸潤の浅い若年症例では卵巣温存に伴う危 険性を十分に説明した上で温存が考慮される。 CQ14: 腹腔鏡下手術は標準術式の一つと なり得るか？ ①病巣が子宮に限局し子宮頸部間質浸潤がないと予想される 早期子宮体癌（I期）に対しては、症例により腹腔鏡下手術の日 常診療での実践も考慮される。 ②進行子宮体癌に対する腹腔鏡下手術は奨められない。 CQ26： 術前にIII・IV期と考えられる症例に 対する手術療法の適応は？ 子宮摘出術と可及的腫瘍減量術が可能であれば、手術療法 を考慮する。 子宮体癌手術治療方針：個別化 1)腫瘍体積 6 ㎤を超える（画像/肉眼所見） ⇒1点 2)筋層浸潤 1/2を超える（画像/肉眼所見） ⇒1点 3)組織型 類内膜G1以外（術前生検組織） ⇒1点 4)術前 CA125値 0 閉経前 70U/mlを超える ⇒1点 閉経後 25U/mlを超える ⇒1点 点：単純子宮全摘＋両付摘 1〜2 点：単純子宮全摘＋両付摘＋骨盤リンパ節廓清 3〜4 点：単純子宮全摘＋両付摘＋骨盤リンパ節廓清 ＋傍大動脈リンパ節廓清 頚部浸潤の予測される例も術式の変更は行わない III・IV期症例でも可能ならば、子宮摘出・両側付属器摘出（可及的腫 瘍減量術）は施行する。 後腹膜リンパ節 「子宮体癌取扱い規約」より 「産婦人科手術のための解剖学」より。 子宮体癌の術式による差異 1998年4月〜2003年8月 全例 N=238 廓清なし N=94 骨盤まで N=64 傍大動脈まで N=80 手術時間 3：51 1：59 3：20 6：28 出 血 量 490g 339g 500g 676g 輸 血 87例 20例 13例 54例 他家血 27例 13例 1例 13例 副 障 害 尿管損傷：2 イレウス：3 大腿神経マヒ：1 創離開：2 動脈血栓症：1 尿管損傷：1 尿管狭窄：1 イレウス：4 大腿神経マヒ：1 創離開：1 骨盤リンパ嚢胞：3 ドレーン長期：3 下肢浮腫：3 尿管狭窄：2 イレウス：3 創離開：5 リンパ嚢胞：6 ドレーン長期：4 ドレーン部膿瘍：1 下肢浮腫：3 （2例象皮症） 肺梗塞：2 子宮体癌の早期発見 1. ほとんどの市町村は子宮体癌検診を実施してい るが、対策型検診を行うことでの死亡率低下効 果は認められていない 2. 子宮体癌検診は症状のある女性に対し、選択的 に行うことになっている 3. 子宮体癌患者の90％は不正性器出血の症状があ る 4. 40歳未満の発生は5％以下である →更年期以後の不正性器出血があった際は産婦人 科を受診し、検査を受けましょう 子宮体癌の術後再発リスク分類（子宮体がん治療ガイドラインより） 低リスク群： 類内膜腺癌G1あるいはG2で筋層浸潤1/2未満 頸部間質浸潤なし 脈管侵襲なし 遠隔転移なし 中リスク群： 類内膜腺癌G3で筋層浸潤筋層浸潤1/2未満 類内膜腺癌G1あるいはG2で筋層浸潤1/2以上 頸部間質浸潤なし 脈管侵襲あり 漿液性腺癌、明細胞腺癌で筋層浸潤なし 遠隔転移なし 高リスク群： 類内膜腺癌G3で筋層浸潤筋層浸潤1/2以上 漿液性腺癌、明細胞腺癌で筋層浸潤あり 付属器・漿膜・基靭帯進展あり 頸部間質浸潤あり 腟壁浸潤あり 骨盤あるいは傍大動脈リンパ節転移あり 膀胱・直腸浸潤あり 腹腔内播種あり 遠隔転移あり 子宮体癌（類内膜腺癌）の術後治療フローチャート （子宮体癌治療ガイドラインより一部改変） 手術進行期の決定 再発リスク評価 低リスク群 経過観察 中リスク群 化学療法または 放射線治療 残存腫瘍なし 高リスク群 残存腫瘍あり 腫瘍減量手術 ±放射線療法 ±化学療法 ±ホルモン療法 CQ17: 術後化学療法を行う適応と 推奨される薬剤は？ ①高リスク群に対しアドリアマイシンとシスプラチンの併用療法 （AP療法）が奨められる。」 ②TC療法等のタキサン製剤とプラチナ製剤併用療法も考慮される。 ③中リスク群に対し術後化学療法が考慮される。 ④低リスク群に対する術後化学療法は奨められない。 子宮体癌術後療法治療指針 術後補助化学療法の対象 1）原則としてIII期以上 2）I-II期では脈管侵襲陽性および 特殊組織型（漿・明・癌肉腫）のみ 術後補助化学療法の組み合わせ タキソール＋カルボプラチン療法を6 コース （腹腔細胞診陽性のみ⇒3コース） 臨床進行期別生存率 生存率（ ％） 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 20 40 60 80 100 120 140 生存期間（月） I期（N=550)：5年生存率 95.5% II期（N=62)：5年生存率 91.3% III期（N=149)：5年生存率 65.4% IV期(N=70)：5年生存率 27.3% 症例全体生存率 生存率（ ％） 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 20 40 60 80 100 120 140 生存期間（月） 5年生存率：83.9% 10年生存率:80.6% 臨床進行期別5年生存率 I 96.3 II 92.7 III 80.6 IV 35.8 日本産科婦人科学会婦人科腫瘍委員会 第54回治療年報（2006年治療例） (分類FIGO1988)