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高圧ガスの危険性評価のための調査研究 報告書
経済産業省委託 平成２７年度石油精製業保安対策事業 高圧ガスの危険性評価のための調査研究 報告書 平成 28 年 3 月 国立研究開発法人産業技術総合研究所 目次 １．調査研究の目的等 1.1 調査研究の目的 1.2 調査研究の概要 1 1 2 ２．支燃性ガスの安全な取扱措置の調査 2.1 支燃性ガス燃焼性データの取得 2.2 支燃性ガスの分類方法の検討 3 3 14 ３．重大事故の発生要因の抽出・分析 15 3.1 3.2 事故分析手法 PFA による事故原因分析 チェックポイント分析シートによるチェックポイント作成 15 23 ４．運転データからの事故予兆現象の抽出 4.1 インバリアント分析技術の概要 4.2 運転データのインバリアント分析 4.3 インバリアント分析詳細 4.4 追加インバリアント分析 4.5 運転データからの事故予兆現象の抽出のまとめ 30 30 32 35 44 47 ５．現場で活用可能な保安に係るチェックポイント集の作成 5.1 現場保安チェックポイント集の分類，整理 5.2 現場保安チェックポイント集検索システム構築 50 50 52 ６．現場で活用可能な保安に係るチェックポイント集の評価 6.1 現場保安チェックポイント集の問題点，改善点 6.2 改良版現場保安チェックポイント集 56 56 58 ７．まとめ 7.1 現場で活用可能な保安に係るチェックポイント集のまとめ 7.2 現場保安チェックポイント集の活用に向けて 59 59 60 別添 1 別添 2 別添 3 別添 4 事故進展フロー図および 3M3E 分析シート チェックポイント分析シート チェックポイント集(第 1 次案) チェックポイント集(最終版) １．調査研究の目的等 1.1 調査研究の目的 近年，石油精製業，石油化学工業や半導体製造業での技術の高度化により，これまでに なく様々な種類の高圧ガスが用いられるようになってきている。高圧ガス設備の事故件数 は増加傾向にあり，これらの事故の防止には，高圧ガスとして取り扱う化学物質の危険性 の把握が不可欠である。最近，大きな爆発事故の原因にもなった支燃性ガスは，最も一般 的な酸化剤である酸素と同様に漏えいや可燃性ガスとの混合のほか，配管や設備内の物質 との反応に十分な注意を払うことが事故の防止には重要であるが，支燃性ガスの他の物質 との反応する条件などを予測する手法は存在せず，これまでの事故などの経験に基づく管 理がなされているのが現状である。 これら重大事故の発生防止のためには，使用する化学種や量によって，事故が起きた際 の被害程度を適切に評価・予測し，事前に十分な安全対策を取ることが重要である。その ためこれまで支燃性ガス等の事故につながる条件およびメカニズムなどについて調査・検 討を実施してきたところである。 一方，これまで重大事故が発生するたびに，事故当事者は，事故の詳細分析(経緯・事象・ 原因・対策など)の結果を事故報告書で公開してきた。また，各業界団体でも，これらの事 故報告書を独自の方法でそしゃく・解釈・追加調査して，事故に対する教訓情報として会 員企業に提供してきた。しかし，近年の調査によると，公開された事故報告書や事故教訓 情報は，現場レベルとしては， 「自分の担当している設備との相違点がある」 ，「事故事例を そしゃくするための時間的余裕がない」などの理由から活用が進んでいないという状況も ある。 以上を踏まえ，支燃性ガスをはじめとする高圧ガスによる重大事故が発生する条件など を支燃性ガスの種類や反応物質や条件を変更することにより，さらに調査・検討を進める。 また，当該調査・検討の結果(支燃性ガス種，反応物質，温度，圧力，濃度，場面など)およ びこれまでの重大事故の情報を踏まえ， 「重大事故が発生するまでの事象(現象，運転員の行 動，運転員の操作など)を時系列に調査分析する」，「重大事故が発生するまでの運転データ (DCS データなど)を時刻歴で相関分析し，事故の予兆を抽出する」などの科学的手法を用 いて現場に潜む高圧ガスの危険性を顕著化した上で，様々なプラントの作業現場で使用す ることができるチェックポイントとして抽出し，チェックポイント集にまとめる。そして， まとめたチェックポイント集は，現場作業員が安全に作業するためのリスクアセスメント の指標となることを目指す。 1 1.2 調査研究の概要 燃焼性の強さに則した支燃性ガスの安全な取扱措置の調査研究結果および過去の重大事 故情報を科学的手法を用いて現場に潜む高圧ガスの危険性を顕著化させチェックポイント 集を作成するために，以下の事項を行う。 なお，チェックポイント集は，現場作業員の始業前打合せおよび終業後打合せで活用さ れるものとする。 (1)燃焼性の強さに則した支燃性ガスの安全な取扱措置の調査研究 これまでの石油精製業保安対策事業(高圧ガスの危険性評価のための調査研究)で得た燃 焼性の強さに則した支燃性ガスの安全な取扱措置の調査研究結果を踏まえ，必要に応じて， 支燃性ガスと金属材料の反応再現実験を実施し，金属種，樹脂種，その他可燃物の種類毎 の組合せによる発火し易さ，発火温度等の予兆現象を抽出する。 (2)重大事故の発生要因(原因)の抽出・分析 過去に発生した重大事故を 10 事例程度選定して，重大事故が発生するまでの事象を以下 の手順で抽出・分析し，チェックポイントを抽出する。 ① 事象を事故進展フロー図に記載し，事故分析手法 PFA などの分析手法を活用し，原 因を抽出する。 ② 人，設備，機器，管理などの視点で原因を分析し，教育，訓練，技術，工学などの視 点で対策を検討する。 ③ 上述①および②の作成過程を通じて得られた知見に基づき，現場で活用できるチェッ クポイントを抽出する。 ④ チェックポイントに関連情報を付加する。 ⑤ チェックポイントに検索機能を付加する。 (3)事故発生前からの運転データの相関分析を行い，事故予兆現象を抽出 (2)の事故事例から 1 事例を選び，選んだ事故事例の事業所から，事故発生前後の運転デ ータ(DCS データ)を入手し，運転データ間の相関分析などを行い，事故予兆現象を抽出す る。 (4)現場で活用可能な保安に係るチェックポイント集の作成 (1)から(3)を踏まえ，現場で活用可能な保安に係るチェックポイント集として取りまとめ を行う。チェックポイント集は，検索および編集機能を有する一般的なアプリケーション で作成し，国立研究開発法人産業技術総合研究所(産総研)の事故データベース(RISCAD)と 同等の事故データベースに対して，チェックポイントを起因とした過去の類似事故が容易 に参照できるリンク機能を有すること。 (5)チェックポイント集の評価 作成したチェックポイント集を，事業所の現場経験者により現場レベルでの評価を 5 件 程度受け，問題点，改善点等を抽出し，チェックポイント集に反映する。 2 ２．支燃性ガスの安全な取扱措置の調査 本項目では，支燃性ガスが可燃物と反応して発火する現象を，加熱型密閉容器を用いた 発火試験により観測し，支燃性ガスと可燃物の種類ごとの組合せによる発火性を整理し， 発火事故の要因となり得る現象を調査した。 これまでの石油精製業保安対策事業（高圧ガスの危険性評価のための調査研究）では， 各種支燃性ガスの性状および事故事例の調査（平成 23 年度） ，ガスの支燃性を評価するた めの，可燃性ガスとの混合気を評価モデルとした燃焼速度の調査研究（平成 23 および 24 年度） ，および支燃性ガスと可燃物の発火性調査研究（平成 25 および 26 年度）を行ってき たが，本調査はこれまでの調査を補完するデータを取得するとともに，支燃性ガスによる 発火の予兆現象を抽出し，後述のチェックポイント集作成に資するものである。 本調査研究では，まず，複数の事故事例が報告されている三フッ化窒素（NF3）について， これまでの調査で不足している発火性データを取得するための試験を行った。これまでの 事故事例では，断熱圧縮あるいは流体摩擦等の何らかの要因により過熱した三フッ化窒素 ガスが，配管やバルブ内のシール材と接触・反応して発火事故に至ったという報告がされ ている。平成 25 年度の調査研究では，シール材との発火性を調査するため，三フッ化窒素 ガス雰囲気下における樹脂材料の発火試験が実施されている。しかし，三フッ化窒素は高 温になるとともに熱分解が進行し，金属材料とも容易に反応し得る活性種を生成するため， 金属材料との接触による発火性も事故要因として検討する必要がある。したがって本調査 では，三フッ化窒素ガスが金属粉と反応して発火する現象を観測し，発火性に係るデータ を取得した。また，支燃性ガスと可燃物の反応性に関するこれまでの試験結果を補完する ため，三フッ化塩素（ClF3）と樹脂等のシール材との発火性の調査も行った。さらに，上述 の試験では支燃性ガスとある一種の可燃物のみとの発火性を調査しているが，例えばシー ル材と金属が混在する環境下では燃焼に寄与する反応が変化する可能性がある。その影響 を確認知るため，金属粉とフッ素樹脂の混在試料について，高温での三フッ化窒素との接 触に係る試験的な発火実験も行った。それらの試験方法および結果を次節に記す。 2.1 支燃性ガス燃焼性データの取得 2.1.1 三フッ化窒素と金属粉の発火試験 まず，三フッ化窒素と金属粉の発火試験については，平成 26 年度「高圧ガスの危険性評 価のための調査研究報告書」に記載されている装置・手法と同様に実施した。ここではそ の概要のみを記す。試験容器（図 2.1.1）としては，高温条件下においても耐食性を有する モネル 400 合金製の密閉式反応容器（内径 100 mm，高さ 200 mm，内容積 1.57 L）を用い た。容器内中央に設置された試料皿に金属粉試料（200±20 mg または 500±20 mg）を配置 し，不活性（窒素）ガス雰囲気化で試験温度（±10℃）まで昇温したのち，真空排気を行い， 試験圧力（100 kPa）まで三フッ化窒素ガスを導入した。その際の温度と圧力の変化を，そ 3 れぞれ熱電対および歪み式圧力センサーを用いて記録した。熱電対としては，試料上方 1 cm の位置に設置した外径 1.6 mm のハステロイ X 製シース K 型熱電対を用いた。真空排気お よび支燃性ガス導入によって熱電対の指示温度が変動するため，発火の有無の判断は測定 した温度履歴を，試料を設置しない場合のものと比較することで行った。金属粉試料とし ては，鉄，SUS304L，SUS316L，銅，真鍮（銅：亜鉛= 65：35），およびアルミニウムを 用いた。ほとんどの試験では粒径 150 μm（ふるい目開き）のものを用いたが，鉄を用いた 一部の試験では 53 μm（ふるい目開き）の鉄粉についても測定を行った。発火温度は最小 で 25℃刻みまで測定を行った。また，本試験では温度変化によって発火の有無を判断して いるが，ほとんどの試料において，計測された発火温度未満の条件下においても，徐酸化 による試料の変化が観測されている。 図 2.1.1 発火試験用反応容器の外観（左）および構造図（右） 以下結果を示す。まず，鉄粉の粒径 53 μm および 150 μm 試料（200±20 mg および 500±20 mg）に対する結果を図 2.1.2-5 に示す。試料配置時の温度の時間履歴を黒線，試料無しの 参照実験時の温度時間履歴を青線でそれぞれ示す（以下の図でも同様）。粒径 53 μm 試料に ついては，200 mg では 200℃，500 mg では 175℃において発火が観測された。一方で粒 径 150 μm 試料では，いずれの重量においても発火温度は 450℃であった。粒径に対する発 火温度の傾向は，三フッ化塩素を用いた試験の結果（平成 26 年度報告書）と同様であった が，発火温度自体は，53 μm 試料については三フッ化窒素の方が低く，逆に 150μm 試料に 4 ついては三フッ化窒素の方が高くなるという結果が得られている。つまり，三フッ化窒素 雰囲気下においては粒径依存性がやや大きいと言える。また，発火後の到達温度について は三フッ化塩素を用いた試験に比べいずれの条件でも低くなっており，燃焼速度の差が現 れていると考えられる。 次に，二種類のステンレス鋼粉（SUS304L および SUS316L，いずれも 150 μm）試料 （200±20 mg および 500±20 mg）を用いた場合の測定結果を図 2.1.6-9 に示す。SUS304L と SUS316L はほぼ同様の結果となった。いずれの場合も，200 mg では 400℃，500 mg で は 375℃において発火した。これらの発火温度は三フッ化塩素雰囲気下での発火温度（平成 26 年度報告書：375℃）とほぼ一致する。しかし，三フッ化塩素雰囲気下ではこれらの発 火温度は鉄粉試料とほぼ同等であったのに対し，三フッ化窒素雰囲気下ではステンレス鋼 粉は鉄粉よりむしろ発火しやすい傾向にあることが分かった。これは鉄粉やステンレス鋼 粉に含まれる成分による効果であると考えられるが，その詳細なメカニズムは不明である。 アルミニウム粉，銅粉，および真鍮粉（いずれも 150 μm，500±20 mg）を用いた試験結 果を図 2.1.10-12 に示す。アルミニウム粉は 350 および 450℃，銅粉は 300，350，400， および 450℃において試験を行ったが，発火は観測されなかった。一方で真鍮粉については 350℃において発火が観測された。三フッ化塩素雰囲気下ではこれらの試料に対して 400℃ まで発火が観測されなかったことに比べると明確な傾向の違いがあることが分かる。前述 の鉄粉やステンレス鋼粉の結果からは，三フッ化窒素は三フッ化塩素に比べて燃焼速度は 低下していると考えられるが，真鍮粉についてはむしろ三フッ化窒素雰囲気下において発 火しやすい傾向にあることが分かった。三フッ化窒素，三フッ化塩素いずれの場合も，金 属をハロゲン化することで反応が進行すると考えられるが，その反応過程の違いが発火性 に変化をもたらしていると言える。したがって，これらの発火現象を解明し，現象を予測 するためには，化学反応過程を含む速度論的な解析が必要である。 5 図 2.1.2 鉄粉（53 μm）試料 200 mg，試験温度 175，200℃において 観測された温度の時間履歴（青線：参照実験における温度履歴） 図 2.1.3 鉄粉（53 μm）試料 500 mg，試験温度 150，175℃において 観測された温度の時間履歴（青線：参照実験における温度履歴） 6 図 2.1.4 鉄粉（150 μm）試料 200 mg，試験温度 400，425，450℃に おいて観測された温度の時間履歴（青線：参照実験における温度履歴） 図 2.1.5 鉄粉（150 μm）試料 500 mg，試験温度 400，425，450℃に おいて観測された温度の時間履歴（青線：参照実験における温度履歴） 7 図 2.1.6 SUS304L 粉（150 μm）試料 200 mg，試験温度 350，375， 400℃において観測された温度の時間履歴（青線：参照実験における温 度履歴） 図 2.1.7 SUS304L 粉（150 μm）試料 500 mg，試験温度 350，375， 400℃において観測された温度の時間履歴（青線：参照実験における温 度履歴） 8 図 2.1.8 SUS316L 粉（150 μm）試料 200 mg，試験温度 350，375， 400℃において観測された温度の時間履歴（青線：参照実験における温 度履歴） 図 2.1.9 SUS316L 粉（150 μm）試料 500 mg，試験温度 350，375， 400℃において観測された温度の時間履歴（青線：参照実験における温 度履歴） 9 図 2.1.10 アルミニウム粉（150 μm）試料 500 mg，試験温度 350 お よび 400℃において観測された温度の時間履歴（青線：参照実験におけ る温度履歴） 図 2.1.11 銅粉（150 μm）試料 500 mg，試験温度 300，350，400， および 450℃において観測された温度の時間履歴（青線：参照実験にお ける温度履歴） 10 図 2.1.12 真鍮粉（150 μm）試料 500 mg，試験温度 300，350，およ び 375℃において観測された温度の時間履歴（青線：参照実験における 温度履歴） 2.1.2 樹脂材料と金属粉混在下での発火試験 三フッ化窒素雰囲気下における，樹脂材料と金属粉の混在試料に対する発火試験を行っ た。試験方法は前節と同様であり，樹脂材料としてはシール材として用いられるポリテト ラフルオロエチレン（PTFE）およびポリクロロトリフルオロエチレン（PCTFE），金属粉 試料としてはステンレス鋼粉（SUS316L，150 μm）を用いた。試料は試料皿にそれぞれ 500±20 mg ずつ配置し， 試験に供した。試験温度は 300 および 350℃とした。 結果を図 2.1.13 および 2.1.14 に示す。PTFE および PCTFE いずれの場合も，350℃において明確な発火が 観測された。この発火温度は SUS316L 粉のみの場合，あるいはフッ素樹脂のみの場合（平 成 25 年度報告書：最高試験温度 450℃でも発火せず）の発火温度に比べて低く，試料の混 在により発火温度が低下していることを示している。また，発火後の到達温度も SUS316L 粉のみの場合（図 2.1.9）と比べて数百℃高く，フッ素樹脂が燃焼に寄与していることがわ かる。配管部品等に使用されるシール材の発火性の評価には，配管部品等に用いられる金 属材料との組み合わせを含めた調査が必要であるということを示唆しており，したがって， 発火現象の要因抽出には様々な物質の組み合わせに対する調査研究が求められる。 11 図 2.1.13 PTFE と SUS316L 粉（150 μm）混在試料，試験温度 300 および 350℃において観測された温度の時間履歴（青線：参照実験にお ける温度履歴） 図 2.1.14 PCTFE と SUS316L 粉（150 μm）混在試料，試験温度 300 および 350℃において観測された温度の時間履歴（青線：参照実験にお ける温度履歴） 2.1.3 三フッ化塩素とシール材等との発火試験 支燃性ガスと可燃物の反応性に関するこれまでの試験結果を補完するため，三フッ化塩 素と樹脂等のシール材との発火試験を行った。試験は平成 25 年度「高圧ガスの危険性評価 のための調査研究報告書」と同様の方法で行った。すなわち，三フッ化塩素 100 kPa を室 12 温にて充填した密閉式反応容器内に固体シール材を配置し，一定速度で昇温させることに より，発火に至る温度を測定した。試料としては，PTFE，PCTFE，ポリエチレン（PE）， フッ素ゴム（FKM） ，クロロプレンゴム（CR）を用いた。加熱の際の上限温度は 450℃とし た。 測定された温度の時間履歴を図 2.1.15 に示す。PE，FKM，および CR はそれぞれ 180， 188，187℃において発火が観測された。PCTFE および PTFE は 450℃まで加熱したが発火 は観測されなかった。平成 25 年度「高圧ガスの危険性評価のための調査研究報告書」のデ ータと合わせて，表 2.1.1 に結果をまとめる。PE，FKM，および CR は，三フッ化塩素雰 囲気下では，三フッ化窒素と比べ，発火温度が著しく低下する結果が得られた。これは， 三フッ化窒素は低温では比較的安定であり熱分解を開始する高温域にならないと反応を開 始しないことに対し，三フッ化塩素は比較的低温の領域においても高い反応性を有するこ とに由来する結果である。また，三フッ化塩素雰囲気下の試験では，発火が観測された場 合の発火温度はほぼ同程度であった。 図 2.1.15 三フッ化塩素雰囲気下での発火試験における温度履歴 表 2.1.1 各支燃性ガス雰囲気中におけるシール材等の発火温度（℃） NF3 O2 ClF3 PTFE >450 >450 >450 PCTFE >450 392 >450 PE 422 215 180 FKM 395 411 188 CR 374 378 187 13 2.2 支燃性ガスの分類方法の検討 支燃性に基づくガスの分類のためには，ガスの支燃性の強さを評価する必要がある。今 年度分も含め，これまでの石油精製業保安対策事業（高圧ガスの危険性評価のための調査 研究）で実施されてきた調査研究では，可燃性ガスとの混合気を評価モデルとした燃焼速 度の測定とそのモデル化，および支燃性ガスと可燃物の発火性の測定が報告されている。 ガスの支燃性は，そのガス自体が備えている性質として捉えることができるが，これま での調査研究で明らかとなっている通り，ガス自身の物性値と，可燃性ガスあるいは可燃 物との接触・混合時の燃焼性との間には，必ずしも明確な相関関係が成り立たない。さら に，それらの燃焼速度や発火温度は，燃焼熱との相関も明確でないことが明らかとなって いる。したがって，支燃性に基づく分類においては，支燃性ガス自身の物性値ではなく， 可燃性ガスや可燃物との接触・混合した際の燃焼性を基本とした評価が必要である。 支燃性の指標となる燃焼性の評価において，多種の可燃性ガスや可燃物を想定すること は現実的ではなく，ある種の可燃性ガスまたは可燃物を評価指標として選定する必要があ る。支燃性ガスと可燃性ガスとの混合気を評価モデルとする場合は，平成 24 年度報告書で 議論されている通り，気相での燃焼特性である燃焼速度や可燃濃度範囲，あるいは酸素当 量係数が評価指標となり得る。ISO10156 では，支燃性ガス混合物に含まれる支燃性ガスの 酸素当量係数を用いた評価がされている。しかしこの評価方法では，強い支燃性を有する ガスを高濃度に含むガスの危険性の程度を直接評価することはできず，また指標としても 燃焼速度との相関も低いため，燃焼による被害程度との関連も明確ではない。したがって 支燃性ガスの危険性は，それぞれの燃焼特性を独立に計測・評価した上で，複合的に評価 する必要がある。酸素当量係数はある種の限界濃度，すなわち燃焼の起こりやすさを示す 値であり，一方で燃焼速度は爆発威力，すなわち燃焼時の被害に関わる値であるため，少 なくともこれらの値を二つの軸として同時に評価することが望ましい。 しかしながら，固体可燃物を対象とした場合では，不均一場での発火・燃焼現象の根本 的な理解が求められるため，現状では現象の予測は困難であり，その燃焼性の評価は難し い。さらに前節で顕在化したように，異種可燃物の混合によっても発火性，燃焼性は著し く変化し得る。したがって発火現象に系統的な傾向はなく，支燃性ガスによる発火事故予 兆現象の抽出のためには，個別のガス・可燃物の組み合わせに対して発火試験の実験デー タを蓄積することが必要である。さらに，これらの発火現象を科学的に予知するためには， 不均一過程を含む現象の予測モデルを構築するための学術的知見が求められる。 以上まとめると，気相での燃焼をモデルとした支燃性の評価は，前述の通り燃焼特性を 複合的に評価することで可能となり得るが，気相以外での可燃物が対象となる事故要因の 抽出のためには，系に存在する物質に対する個別の試験によって，支燃性ガスと可燃物の それぞれの組み合わせに対する危険性を評価する必要がある。 14 ３．重大事故の発生要因の抽出・分析 本章では，「重大事故が発生するまでの事象(現象，運転員の行動，運転員の操作など)を 時系列に調査分析する」ことを目的として，過去の重大な事故事例から運転中の事故事例 4 件を選んで分析を行った。また，2011 年から 2014 年の間に国内で発生した重大事故 4 件， 支燃性ガスが関連する事故 1 件も対象とした。さらに，第 4 章において「運転データから の事故の予兆の抽出」のモデルケースとした運転中のトラブル事例 1 件を加え，計 10 件の 事例について分析を行った。 事故事例の分析は，産総研が公開している「リレーショナル化学災害データベース (RISCAD)」1)において，事故の分析を行うために開発された「事故分析手法 PFA®」2) (PFA： Progress Flow Analysis)を用いて実施した。さらに，事故分析手法 PFA によって抽出され た原因を「チェックポイント分析シート」により分析，検討を行い，10 件の事例から抽出 されたチェックポイントをチェックポイント集としてまとめた。 以下に詳細を述べる。 3.1 事故分析手法 PFA による事故原因分析 3.1.1 事故事例の選択 分析対象とする事故事例 10 件の選択にあたっては，運転現場で活用可能なチェックポイ ントの抽出を行うことを念頭に置き，現場での作業が原因となった事故事例を抽出するこ とを心がけた。ただし，2011 年から 2014 年に起きた 4 件の重大事故の分析は必須のもの と考えた。また，第 4 章で対象とした「運転データからの事故の予兆の抽出」のモデルケ ースとした運転中のトラブル事例 1 件も必須とした。第 2 章で対象とした支燃性ガスに関 する事故事例は，過去に数例の事故情報が入手可能であったが，その中から作業中の事故 で，かつ，詳細な事故調査結果が報告されている 2009 年の山口県の事故事例を選択した。 残りの事故事例については，国内外の過去の重大事故を調査し，バルブの誤操作，バルブ の不十分な操作，車両の誤操作，運転中の火気工事作業といった現場での作業が原因とな った事故事例 4 件を抽出した。 抽出した事故事例を表 3.1.1 に示す。 15 表 3.1.1 分析対象事例一覧 No. 発災年月日 事故名称 発災地名 死者数 (名) 負傷者数 (名) RISCAD 事故ID 1 1973/10/8 ポリプロピレン製造工場で爆発 2 1992/5/30 水素還元プロセス中に爆発 千葉県 神奈川県 4 0 19 0 7134 50 3 2005/10/6 オレフィン製品製造工場で爆発 4 2009/11/4 三フッ化窒素製造プラントで爆発 米国・テキサス州 山口県 0 0 16 5 7029 7519 5 2010/11/9 ポリフッ化ビニルスラリー貯蔵タンクの爆発 米国・ニューヨーク州 1 1 8651 6 2011/11/13 塩化ビニルモノマ製造施設で爆発 7 2012/4/22 レゾルシンプラントが爆発 山口県 山口県 1 0 0 0 7980 8137 8 2012/9/29 アクリル酸製造施設で爆発 9 2014/1/9 水冷熱交換器の洗浄作業中に爆発 兵庫県 三重県 1 5 36 13 8317 8440 千葉県 0 0 - 10 - 運転データを分析した事例 3.1.2 事故分析手法 PFA の概要 3) 事故事例の分析は産総研で開発された事故分析手法 PFA を用いて行った。事故分析手法 PFA は，利用者に複雑な事故の内容を一目で理解できるようにすることを目的として， RISCAD の中でいくつかの事例にリンクさせてきた「事故進展フロー図」を作成するため の手法として発展してきた。 事故進展フロー図は，RISCAD 運用グループの誰かが事故事例の事故調査報告書などか ら，事故に関連する事象を時系列で抽出し，原因を考えて，事故進展フロー図の原案を作 成し，それを RISCAD 運用グループ全員で確認し，議論して仕上げる，という手順で行っ ていたが，その過程で，グループで議論することによって，お互いのバックグランドを補 完しあって，知識や経験を共有できることがわかってきた。これは，まさに現在，企業現 場で問題となっている熟練者の知識や経験の伝承や組織の安全意識の低下に対して有効な 対策となる。 そこで，この知識と経験の共有を化学プラントの現場で実践できないかと考え， 「事故進 展フロー図を作成するための手法」 を事故分析手法 PFA としてまとめた。 事故分析手法 PFA は，単に事故進展フロー図を作成して，事故を分析する手法にとどまらず，事故分析を通 じて，組織の安全文化を伝承し，安全意識を向上するための手法と考えている。 (1)事故進展フロー図の構成 以前は事故事例を理解するためには，数 10 ページに及ぶ難解な事故調査報告書を各自が 読解するしかなかった。しかし，それでは，現場で十分に活用することは困難である。そ こで，難解な事故調査報告書を読まなくても，一目で事故が理解できるように整理したも のを事故事例にリンクさせることにした。これが事故進展フロー図である。 事故進展フロー図は， 「事故概要」，「背景」，「事故進展フロー」， 「恒久的対応策」，およ び「教訓」から構成される。事故進展フロー図の様式を図 3.1.1 に示す。 16 図 3.1.1 事故進展フロー図の様式 17 「事故概要」欄には，発生日時，場所，および，概要文を記述する。RISCAD では一定 のルールを定めて，この事故概要を作成している。「どこ(○○工場)で，何が(爆発，火災， 漏えい，中毒)起きた。 」を最初に記載し，被害の拡大状況や消防活動などを続ける。最終的 な被害は，物的被害，人的被害に分けて，それぞれこの順序で記載する。次に事故原因を 記載し，最後に，事故後の対応や行政による処分などを記載する。 次に，「背景」欄には事故事例の背景となった事柄や補足的な情報を記述する。事故が起 きた設備の設立年代や設立の経緯，事故当時の社会情勢や事業所の状態，化学プロセスの 事故であれば，関連化学物質の危険性やプロセスフローなど，必ずしも事故に直接関係の ない事柄でも構わないが，事故を理解する上で役立ちそうな情報があれば，記載する。 「事故進展フロー」は，事故進展フロー図の主要部分であり，事故分析手法 PFA を実施 する土台となる。 「事故進展フロー」部分は縦 3 列から構成される。中央列には，事象を時 系列に並べ，各事象において問題の有無を検討し，問題のある事象については，左列にそ の原因を抽出する。火災，爆発，漏えいなどの最終事象に至るまでを「経過」として記載 し，被害拡大や消防活動など事故後の事象は， 「対応操作」として記載する。右列は，備考 欄である。備考には，各事象の補足情報を記載するほか，抽出した原因に対して，その原 因を抽出するに至った理由や経緯の説明を記載する。 「恒久的対応策」には， 「事故進展フロー」内で抽出された各原因に対する対応策を検討 し，記載する。さらに，恒久的対応策を普遍化したものを教訓として， 「教訓」欄に記載す る。RISCAD では，教訓の表現方法として，簡潔で興味を持たれそうなフレーズをまず記 載し，その説明文を一般的な意味とその教訓が分析した事例にあてはまる部分が理解でき るように記載する。 事故進展フロー図は，時間の流れを基に分析を実施するものであるため，初心者でも比 較的容易に事故進展フロー図を作成することが可能である。事故進展フロー図を作成する にあたっては，詳細な事故情報があることが望ましいが，少ない情報であっても相応に原 因を抽出し，対応策を検討することができる。また，事故進展フロー図は，分析者以外の 第三者が閲覧した場合に，難解な事故報告書を読むよりも事故の進展や原因がより容易に 理解できるという利点がある。さらに，事故の進展を時系列に従って確認することにより， 事故を擬似的に体験できる効果が期待できる。 (2)事故分析手法 PFA の手順 事故分析手法 PFA は，以下の手順に従って分析を実施する。 (a)事象の時系列整理 (b)原因の抽出 (c)恒久的対応策の検討 (d)教訓の作成 (e)概要文のまとめ 18 (f)グループによる議論 手順の詳細を以下に解説する。 (a)事象の時系列整理 事故事例の分析に先立って，分析対象となる事故事例に関する事故調査報告書などの情 報を精読して，内容を十分に理解する必要がある。ただし，一般に事故調査報告書などは 難解であるため，事象を時系列で整理しながらまとめると理解しやすい。 事故分析手法 PFA では，作業者および組織の行動，状況や設備，装置，化学物質および 手順書の状態など全てを事象として時系列で並べる。 (b)原因の抽出 時系列で整理した事象には，どこかに事故に至った原因が隠れているはずである。そこ で，各事象に問題がないかを逐次検討する。問題がありそうな事象については，原因の抽 出を行う。主な原因は，すでに事故調査報告書などに記載されているが，残念ながら事故 調査報告書には，必ずしも全ての原因が記載されているとは限らない。そこで，分析者の 知識や経験に基づいて，できるだけ多くの原因を推定して抽出することが望ましい。ここ が，事故調査と事故事例分析の相違点と言える。事故事例分析では，真の原因を追及する よりも，事故事例からより多くのことを学ぶことが重要である。 (c)恒久的対応策の検討 恒久的対応策は，抽出した原因ごとに検討し，原因の数だけ恒久的対応策を挙げられる ことが理想的である。 (d)教訓の作成 教訓は恒久的対応策を普遍化して作成する。ただし，事故事例をより印象づけるために， 教訓は 1 つの事故事例に対して，2-4 件程度に絞り込むのが望ましい。したがって，教訓を 考える前に，まず，この事故事例でポイントとなる，事故事例を見る人に最も伝えたいこ とは何か，を考える必要がある。こうした検討を行うことにより，事故事例をより印象的 に記憶することができ，また，事故防止のために，まずどこに注意すべきか，どういう対 策を優先すべきかを判断する能力が身につけられる。 (e)概要文のまとめ 最後に分析結果をまとめて概要文を作成する。概要文の記載方法は，3.2 項で紹介した。 (f)グループによる議論 事故分析手法 PFA による事故進展フロー図の作成は，前節までの手順で一応は完成する。 19 しかし，その事故進展フロー図には，情報源である事故調査報告書の内容と分析者個人の 知識しか含まれていない。事故事例を知識化し，より有効に活用するために，数名のグル ープで議論し，事故進展フロー図を完成させる。ある分析者が作成した事故進展フロー図 の原案に対して，分析者を含めた 4-5 名程度の異なるキャリアを持つ人たちからなるグルー プで事故事例について議論し，最終的に事故進展フロー図を完成させる。 (3)事故分析手法 PFA の効用 本調査研究とは直接は関係しないが，事故進展フロー図を囲んでのグループによる議論 には，次のような効果が考えられることを紹介する。 (a)グループ内で事故の情報を知識として共有できる。 (b)事故の進展の見落としを補完し，違った視点で原因を抽出できる。 (c)原因の抽出や恒久的対応策について，他の参加者の知識や経験を共有できる。 (d)皆で原因を見つけ出そうという意識，組織全体の安全意識が向上される。 例えば，化学プラント現場での短時間のミーティングの中で活用するなどの方法がある。 できあがった事故進展フロー図は，事業所全体や企業全体など，さらに広い範囲に水平 展開して，事故事例情報の共有と安全教育に役立てることができる。 本調査研究においては，作成されたチェックポイントから各事故事例とその事故進展フ ロー図を参照できるようにするが，事故進展フロー図を囲んで事故やその原因について議 論する時間があれば，上述のような活用方法が考えられる。 3.1.3 事故事例の分析 表 3.1.3 に示した各事故事例の概要を以下に示す。また，それらの事故調査報告書を分析 し，作成した事故進展フロー図を別添 1 に示した。 (1)ポリプロピレン製造工場で爆発 1973 年 10 月 8 日 千葉県 ポリプロピレン製造工場でポリプロピレン装置の冷却器洗浄後に爆発が起きた。工場に 停電が起こり，反応器の遠隔操作弁を開こうとした際に，誤って工事のため大気開放にな っていた反応器の弁を開いた。ここから大量のプロピレン，ヘキサンなどが流出し，大爆 発になった。 (2)水素還元プロセス中に爆発 1992 年 5 月 30 神奈川県 パラフェネチジン製造プラントのパラニトロフェネトール(PNP)の水素還元プロセスで 爆発が起きた。PNP 受槽と水素還元塔の間の配管で漏えいがあり，バルブが完全に閉止し ていなかったため溶媒のトルエン蒸気を含む水素が PNP 受槽側に逆流した結果，水素が保 温材内に漏えいし，静電気で着火した可能性がある。 20 (3)オレフィン製品製造工場で爆発 2005 年 10 月 6 日 米国・テキサス州 オレフィン製品の製造工場にて連続した爆発が起きた。フォークリフトのトレーラーが プロピレン配管のバルブに引っかかり，配管を破断したために液体プロピレンが漏洩し， 気化したガスから火災が発生し，連続した爆発を引き起こした。 (4)三フッ化窒素製造プラントで爆発 2009 年 11 月 4 日 山口県 化学製品製造会社にある鉄骨造の工場でガスボンベに三フッ化窒素を充填する作業中に 火災，爆発が起きた。三フッ化窒素をガスボンベに注入していた際に，容器間の圧力差に より三フッ化窒素が移動した際の流体摩擦が原因でガス管の接続部分から出火し，その後 爆発に至った可能性がある。 (5)ポリフッ化ビニルスラリー貯蔵タンクの爆発 2010 年 11 月 9 日 米国・ニューヨーク州 米国のポリフッ化ビニルなどを製造する化学工場でポリフッ化ビニルスラリー貯蔵タン クの修理作業中に貯蔵タンクの爆発が起きた。計画点検後の再起動時に 3 基ある貯蔵タン クのうちの 1 基の修理作業を平行して実施しており，配管の縁切りが欠落していたところ に，圧縮機の故障やシール部の亀裂により，他の 2 基の貯蔵タンクから可燃性のフッ化ビ ニルが当該貯蔵タンクに入り込み，着火，爆発した可能性がある。 (6)塩化ビニルモノマ製造施設で爆発 2011 年 11 月 13 日 山口県 塩化ビニルモノマ製造施設にある塩酸塔還流槽付近で漏えい，爆発，火災が起きた。反 応工程の緊急放出弁が故障が発端で最終的にプラント全工程が停止した。その際，塩酸塔 還流槽などに溜まった混合液の反応による発熱に運転者が気づかなかったため，反応が急 激に進行し，塩酸塔還流槽が破裂し，爆発，火災に至った。 (7)レゾルシンプラントが爆発 2012 年 4 月 22 日 山口県 化学工場で蒸気発生プラントの不具合によるレゾルシン製造プラントの緊急停止作業中 に爆発，火災が起きた。運転者が，誤判断からインターロックを解除した際に液循環のた めに導入されていた窒素が自動で停止し，冷却用コイルが酸化反応器上部には設置されて いなかったために酸化反応器上部で中間体のジヒドロキシパーオキサイドの分解，発熱が 起こり，爆発に至った可能性がある。 (8)アクリル酸製造施設で爆発 2012 年 9 月 29 日 兵庫県 アクリル酸製造施設で保全工事後の再稼働中にアクリル酸中間タンクが破裂し，火災が 起きた。アクリル酸の精製塔塔底液 60 立方 m をタンクに溜めた際に，25 立方 m 以上で実 施することになっていた天板リサイクルが実施されなかったため，タンク上部で温度上昇 21 とともにアクリル酸の二量化反応が進行し，反応暴走に至った。 (9)水冷熱交換器の洗浄作業中に爆発 2014 年 1 月 9 日 三重県 超高純度の多結晶シリコン製造工場で水冷熱交換器の洗浄作業中に爆発，火災が起きた。 水素精製設備から熱交換機能が低下した水冷熱交換器を取り外して，内部洗浄作業のため 熱交換器の上部チャンネルカバーを開放した直後に爆発が起きた。 千葉県 (10)運転データを分析した事例 ナフサ分解で得られる汎用石油化学原料から石油化学製品を量産するプロセスにおいて, 濃縮工程の予熱器などの性能低下のトラブルが起きた。原料の空気酸化による有機過酸化 物生成の反応工程で使用される弱アルカリ塩水溶液の助剤が，下流の濃縮工程の予熱器な どに付着したことが原因で，プロセスを停止し，洗浄などによる助剤除去作業が必要とな った。 22 3.2 チェックポイント分析シートによるチェックポイント作成 3.2.1 現場保安チェックポイント集検討会 現場で活用可能な保安に係るチェックポイントは，事故事例の分析によって抽出された 大事故につながる「原因」を気づかせ，危険が顕在化することを未然に防止するためのも の，と考えられる。チェックポイントの作成にあたっては，事故事例から抽出された原因 からエキスパートが想起するものをリストアップしていく，という方法が考えられるが， 今後広く現場で使えるようにするためには，一定の手法として構築する必要がある。そこ で，公益社団法人化学工学会(化学工学会) 安全部会 事故・ヒヤリハット事例活用ワーキ ンググループ(HHTWG)で考案された「3M3E 分析」4)によって，原因を要因に分類し，その 分類結果をチェックポイント作成の出発点とすることとした。 チェックポイント作成にあたっては，化学プラント現場での経験と知識が必須である。 そこで，化学プラントでの現場経験を有する方に集まっていただき， 「現場保安チェックポ イント集検討会」(検討会)を組織して，チェックポイントの作成の協力を依頼した。 検討会の人選にあたっては，化学工学会 安全部会に協力を要請し，その紹介で化学工 学会 産学官連携センターのシニアの化学工学技術者の活動組織である SCE・Net (Senior Chemical Engineers Network)5)のメンバに協力を要請し，最終的に表 3.2.1 に示す方々に検 討を依頼した。 表 3.2.1 現場保安チェックポイント集検討会検討員 氏 名 所 属 1 竹内 亮 主査 事故分析・コミュニケーション研究所 所長 2 井内 謙輔 化学工学会安全部会 3 牛山 啓 化学工学会 SCE-Net 幹事 4 熊澤 信光 熊澤技術士事務所 所長 5 小谷 卓也 化学工学会 SCE-Net，AIChE 上級会員(名誉会員) 6 齋藤 興司 化学工学会 SCE-Net 幹事 7 澁谷 徹 化学工学会 SCE-Net 監査 8 中村 喜久男 化学工学会 SCE-Net 9 長安 敏夫 化学工学会 SCE-Net 幹事 10 松井 悦郎 カレンタス(株) 社長 11 三平 忠宏 化学工学会 SCE-Net 幹事 12 山岡 龍介 化学工学会 SCE-Net 13 渡辺 紘一 化学工学会 SCE-Net 14 中島 農夫男 産総研 客員研究員 15 若倉 正英 産総研 客員研究員 23 3.2.2 3M3E 分析 3M3E 分析とは，事故事例の分析から抽出された原因に対して，さらにその要因を 3M(Man：人，Machine：設備/機器，Media/Management：管理)の視点から分析し，それぞ れに対して 3E(Education：教育/訓練，Engineering：技術/工学，Etc.：その他)の視点から 対応策を検討する手法である。一般的には，4M4E 分析や 4M5E 分析などが行われるケース が多いが，HHTWG では，分析を簡略化するために 3M3E 分析とした。 各事故事例の事故進展フロー図を基本として，抽出されたそれぞれの原因に対して 3M3E 分析を行い(厳密には対応策までは考えていないので，3M 分析である)， 「人」 ， 「設備/機器」 ， 「管理」の視点で要因を抽出した。最終的にチェックポイントは現場で活用することを目 的としたため，管理よりも特に「人」と「設備/機器」についての要因の抽出を重要視した。 ある事象の原因に対して，3M3E 分析を行った例を図 3.2.1 に示す。 ここで問題となる事象と取り上げたのは， 「冷却器の目詰まり」である。これに対し， 「危 険意識欠如」と「設備設計不備」が原因として抽出された。 「危険意識欠如」という原因に 対して，目詰まり対策が日常的に行われていたという実態を背景に，本来，非定常作業で あり，危険性に十分配慮して行わなければならない作業に対する危険感覚が欠如していた， ということを「人」の要因として分析している。これの対応策は矢印の後に書かれた「危 険感覚向上の教育」となる。 「設備設計不備」という原因に対しては，そもそもの目詰まり 対策を設備的に行わず，毎回の作業で対応していたことを「設備/機器」の要因として分析 しており， 「設備改善」が対応策となる。 「管理」要因として，目詰まりの原因究明をせず， 放置したこともあるが，本調査研究では「管理」要因は検討の対象としてない。 図 3.2.1 3M3E 分析の例 3M3E 分析の結果は，事故進展フロー図の原因欄の右側に追記し，別添 1 に示した。 なお，3M3E 分析は，チェックポイントの分析と合わせて「現場保安チェックポイント集 検討会」の検討員が行った。 24 3.2.3 チェックポイント分析シート 検討会の進め方は，まず，分析対象とした各事故事例 1 件につき，1-2 名の担当検討員を 決め，産総研が準備した事故進展フロー図を元に，検討会の開催前に 3M3E 分析からチェ ックポイントの作成までを準備しておく。 その際，3M3E 分析によって，抽出された「人」 ， 「設備/機器」，「管理」の視点からの要 因のうち，主に「人」と「設備/機器」に関する要因を書き出して，それぞれの要因に対す る「気づき」 ，すなわち，チェックポイントを作成することとした。「人」の要因には，そ の人が実施する作業も含まれると考え， 「作業/人」として整理した。また，本調査研究で構 築する「チェックポイント集検索システム」での検索に用いるために，各チェックポイン トについて， 「キーワード」も作成することとした。 そこで，3M3E 分析結果からチェックポイント，キーワードの作成を行うために，一連の 「要因」→「チェックポイント」→「キーワード」を記入するための「チェックポイント 分析シート」を作成し，検討員は検討会開催前にこのシートを作成することとした。 チェックポイント分析シートの作成例を図 3.2.2 に示す。 事例に基づくチェックポイント 原因(3M3Eより抽出) 設備/設計 作業/人 注意すべき事項 設備/設計 作業/人 ・目詰まりしやすい箇所 を把握しているか？ ・目詰まりの要因(化学物 質、危険性)を把握してい ・目詰まり対策とい るか? ・補助冷却器目詰 う非定常作業に対 ・根本的な対策(バイパス まり対策不良 する危険感覚欠如 運転、二系列化)はとれ ないか？ ・メンテ方法を考慮した設 計になっているか? ・目詰まりを回避/減少さ せる操作方法はあるか? ・目詰まりが定常的に発 生する場合、その対策は 作業手順書に含まれて いるか? ・非定常作業の危険箇所 は確認したか？ ・非定常の工事を実施す る前に、危険分析を実施 して対策を施したか? キーワード 設備/設計 作業/人 ・補助冷却器 ・目詰まり ・目詰まり防止 ・目詰まり要因 ・目詰まり清掃 ・非定常作業/ 工事 ・危険分析 3.2.4 チェックポイント作成 検討会は，事故事例 1 件につき 1 回開催し，1 回に 2-3 時間をかけ，担当検討員が事前に 作成したチェックポイントの 1 件 1 件について，参加した検討員全員の経験と知識を活か して検討した。各事故事例での議論のポイントは後述するが，基本的には，設計者を含む 現場の作業者に事故防止のための「気づき」を与えることを念頭に置き，管理側の責任で 実施すべきことや，設計者を含む現場作業者では対応が困難なことは除外した。 検討会の実施状況と議論のポイントは以下の通りである。 各事故事例のチェックポイント作成結果を記載したチェックポイント分析シートを別添 2 に示した。 25 第 1 回 2015 年 10 月 20 日(火)10:00-13:00，公益社団法人 化学工学会 大会議室 検討事例：(1)ポリプロピレン製造工場で爆発 (担当：竹内主査) 議論のポイント ・事故に関連した化学物質名は重要な情報であるが，現場で活用する際に利用者が一見し て自分たちには関係のないチェックポイントだと思わないように，チェックポイントには， 具体的な物質名を記載せず，「重合物」などの危険要因が把握できるような名称を用いる。 ・事故に関連した設備/機器に関しても同様に「目詰まりしやすい箇所」のように要因と関 連付けできるような名称とする。 第 2 回 2015 年 11 月 4 日(水)13:00-16:00，公益社団法人 化学工学会 大会議室 検討事例：(6)塩化ビニルモノマ製造施設で爆発 (担当：井内検討員) 議論のポイント ・リスク評価によって副反応生成物による危険性を予測し，設備/機器で対応するのは設計 側のチェックポイントであるが，運転側でも顕在化した危険性を気づかせるためのチェッ クポイントが必要である。 ・緊急時のアラームの洪水の中で運転側が確認すべきことを明らかにした。 第 3 回 2015 年 11 月 18 日(水)10:00-12:30，公益社団法人 化学工学会 大会議室 検討事例：(3)オレフィン製品製造工場で爆発 (担当：竹内主査) 議論のポイント ・チェックポイントを適用範囲で，広い，中間，狭い，に分類してみた。今後の採否は各 担当者に任せる。 ・車両の入構手続きや車両衝突防護の考え方が現場によって異なる。 第 4 回 2015 年 12 月 7 日(月)13:00-15:30，公益社団法人 化学工学会 大会議室 検討事例：(7)レゾルシンプラントが爆発 (担当：熊澤検討員) 議論のポイント ・インターロックの作動，あるいは，インターロックの解除によって，プロセス状態がど のように変わるのか，設計側の想定と運転側への周知が重要である。 ・インターロック解除の条件と手続きを明確にしておく必要がある。 第 5 回 2015 年 12 月 14 日(月)10:00-12:30，公益社団法人 化学工学会 大会議室 検討事例：(5)ポリフッ化ビニルスラリー貯蔵タンクの爆発 (担当：澁谷検討員，山岡検討員) 議論のポイント ・火気並行工事の考え方が現場によってかなり異なり，また，高圧ガスの講習会では，火 26 気使用許可を受ければ良いことになっているため，実際には全面的に運転中の火気並行工 事を禁止することは困難である。 ・本調査研究で作成するチェックポイントは法的効力を持つものでは無いので，まずは， 注意喚起の意味で工事中の火気並行工事を禁止するチェックポイントを作成し，現場に火 気並行工事回避を検討するための気づきを与え，現場の適切な管理者の承認を得た上で， 火気並行工事を実施する際のチェックポイントも作成した。 第 6 回 2015 年 12 月 22 日(火)12:30-15:00，公益社団法人 化学工学会 大会議室 検討事例：(2)水素還元プロセス中に爆発 (担当：齋藤検討員，渡辺検討員) 議論のポイント ・配管材料の選定は設計側のチェックポイントであるが，漏洩などの異常時に運転側で配 管材料を疑うチェックポイントも作成した。 ・チェックポイント集の検索に用いるチェックポイントの分類について検討し，設計，工 事(事前，当日)，保全(事前，当日)，運転(事前，当日，緊急時)とし，機器，作業，現象に ついて 2 階層のキーワードを作成し，絞り込み検索を可能とすることとした。 第 7 回 2016 年 1 月 8 日(金)13:00-15:30，公益社団法人 化学工学会 大会議室 検討事例：(8)アクリル酸製造施設で爆発 (担当：中村検討員) 議論のポイント ・事故の発端となった天板リサイクルの不実施について，設計側，運転側それぞれのチェ ックポイントを作成した。 ・公設消防への情報提供は管理側の問題であるが，そのような緊急時に運転側でやるべき ことのチェックポイントを作成した。 第 8 回 2016 年 1 月 12 日(火)13:00-16:00，公益社団法人 化学工学会 大会議室 検討事例：(9)水冷熱交換器の洗浄作業中に爆発 (担当：三平検討員，松井検討員) 議論のポイント ・事例(9)は管理側の責任が大部分であり，現場に対するチェックポイントの作成は困難で あったが，繰り返し起きていた発火の原因究明を管理側に要望する，繰り返し発火が起き ていたような危険な作業をする際の人員の制限などをチェックポイントとして作成した。 ・チェックポイントの分類方法について，工事と保全の考え方が現場によって大きく異な ることが明らかになったが，現地評価の結果を受けて検討することとした。 第 9 回 2016 年 1 月 19 日(火)12:30-15:30，産総研東京本部 第 2 会議室 検討事例：(4)三フッ化窒素製造プラントで爆発 議論のポイント 27 (担当：牛山検討員) ・事故調査報告書の記載が不十分で，ガスの充填方法や着火原因について疑問が多いが， それ以上の情報がないため，事故調査報告書の記載を元に分析を行った。 ・関連情報として，産総研で実施している支燃性ガスとシール材との燃焼性評価実験の結 果を示した。この表は同事故事例の事故進展フロー図に添付した。 表 3.2.2 各支燃性ガス雰囲気中におけるシール材等の発火温度(℃) NF3 O2 ClF3 PTFE >450 >450 >450 PCTFE >450 392 >450 PE 422 215 180 FKM 395 411 188 CR 374 378 187 PTFE： ポリテトラフルオロエチレン PCTFE： ポリクロロトリフルオロエチレン PE： ポリエチレン FKM： フッ素ゴム CR： クロロプレンゴム 第 10 回 2016 年 1 月 25 日(月)13:00-15:00，公益社団法人 化学工学会 大会議室 検討事例：(10)運転データを分析した事例 (担当：中島客員研究員，小谷検討員) 議論のポイント ・運転トラブルの改善の事例であるが，チェックポイントの作成を試みた。 ・運転日数による管理は運転負荷によってトラブル発生までの日数が異なるため，運転デ ータからの予兆現象の抽出が活用できる可能性が示された。 ・チェックポイント集検索システムについては，物質特有のチェックポイントも検索でき るように検討する。 28 引用文献 1) 「リレーショナル化学災害データベース」(Relational Information System for Chemical Accidents Database，RISCAD)，http://riscad.db.aist.go.jp 2) 「事故分析手法 PFA」 ，商標登録，第 5580785 号(2013) 3) 和田有司， 「産業保安と事故事例データベースの活用 -リレーショナル化学災害データ ベースと事故分析手法 PFA-」 ，シンセシオロジー，Vol.6(4)，pp.219-227(2013) 4) 和田有司，阿部祥子，杉本まき子，松倉邦夫，中島農夫男，若倉正英， 「化学プラント の事故事例の活用に向けて-事故情報の収集と活用-」，第 44 回化学工学会秋季大会 (2012) 5) 「公益社団法人化学工学会 産学官連携センター Engineers Network)」 ，http://www.sce-net.jp 29 SCE・Net (Senior Chemical ４．運転データからの事故予兆現象の抽出 高圧ガスの事故の発生防止のために，インバリアント分析技術を用いて，事故が発生す るまでの運転データを時系列で調査分析し，予兆を抽出することができるかどうかを検証 した。 4.1 インバリアント分析技術の概要 インバリアント分析技術は，システムのセンサデータを自動抽出し，従来の分析方式で は見つけづらかった故障の予兆， 「いつもと違う状態」を発見する機械学習技術である。 時系列の数値データを分析対象とし，正常な期間の数値データから，センサデータ間の 関係性を「モデル」として学習し，リアルタイムに得られる数値データを監視することで， 異常兆候を早期に発見することができる。モデルは，センサデータ間の関係性を数学的に 記述したものであり，インバリアント分析技術のソフトウェアが自動的に生成する。 インバリアント分析技術を用いた分析手法を「インバリアント分析」とする。インバリ アント分析を行うプロセスとして，以下の 2 項が挙げられる。 (1)関係性(インバリアント)の抽出 各センサデータ(図 4.1.1 の”m”)間の関係式を導出し，関係が安定しているものをモデ ルとして作成し，学習する。 (2)数値データの監視 生成したモデルを用いて故障予兆検知を行う。収集されたセンサデータ間の関係性が， モデルに学習された関係性と変化しているかどうかを分析する。機器の劣化などでシステ ムが「いつもと違う」挙動をはじめた(関係式からの予測値から乖離があった： 「関係性の崩 れ」があった)場合，その小さな変化の時点で異常と認識し，故障を検知する。 これにより，故障の状況を管理者が正確に把握し，システムに大きな影響を与える前に 対処することが期待できる。 30 図 4.1.1 異常検知の具体例 31 4.2 運転データのインバリアント分析 4.2.1 対象事象概要 運転データのインバリアント分析の対象事例として，化学プラントの濃縮塔熱交換器の 詰まり現象を対象とした。当該濃縮塔熱交換器はコアレッサーにて分離できなかったナト リウム塩がチューブ表面に付着する事により熱交換効率が悪くなるため，定期的にプラン トを停止し，洗浄を実施していたが，一時期その頻度が増加した。 本事象は長期連続運転の阻害要因であり，また，プラント停止，スタート時の非定常作 業に伴う事故発生のリスクの増大を招くものであった。 この熱交換器詰まりの事例に関して，インバリアント分析技術を用いて事象が発生する までの運転データを分析し，事象の予兆を抽出することができるか検証した。また，従来 は熱交換器の圧力の上昇速度を監視することにより，熱交換器の詰まり状況を判断してい たが，インバリアント分析技術によってプロセスデータ全体から詰まり状況を事前に把握 し，コアレッサーの不調もしくは水洗のタイミングをより的確に判断する情報を得ること を目的とした。 対象としたプロセスのプロセスフロー図を図 4.2.1 に示す。 図 4.2.1 プロセスフロー図 4.2.2 実施計画 熱交換器の詰まりが少ない期間を「いつもの状態」と定義し，その期間のデータを用い てインバリアントモデルを作成する。詰まり状況の進行がある期間をいつもと違う状態と して検出する検定を行う。検出することにより，熱交換器の詰まりの予兆を抽出すること が可能と考えられるため，それを検定することとした。 また，従来の洗浄のための停止(Cleaning Shutdown：CSD)および定期修理のタイミング におけるセンサデータ間の関係性の崩れを分析し，関係性の崩れ状態から洗浄タイミング の判断が可能か検証する。 32 4.2.3 分析対象データ (1)受領データ 化学プラントのプロセスデータに関して，以下のデータを対象としてインバリアント分 析を実施した。 インバリアント分析にて必要とされるデータ期間は 1 年が目安であることに対し，4 年間 のデータを提供いただけたため，使用データ期間は十分である。また，センサデータ数は， 対象となる装置において現状取得している全てのセンサデータを受領し，データの取得間 隔も現状設定している最小の単位である 1 時間のデータを受領した。 表 4.2.1 分析に使用したプロセスデータ概要 使⽤データ期間 2006/11/01 〜 2010/10/31(4 年間) センサデータ数 85 取得間隔 1 時間 総データ件数 2,980,440 件 (2)データ詳細 本プラントは定期修理や CSD を行うために，期間中に運転を停止している。 分析に使用した期間における運転停止期間を示す。 表 4.2.2 プラント停止期間 No 停⽌期間 1 2006/10/28 00:00〜2006/12/02 00:00 2 2007/06/03 00:00〜2007/06/07 00:00 3 2008/02/18 00:00〜2008/02/22 00:00 4 2008/10/20 00:00〜2009/02/03 00:00 5 2010/02/23 00:00〜2010/02/25 00:00 6 2010/03/01 00:00〜2010/03/13 00:00 7 2010/10/12 00:00〜2010/11/30 00:00 33 2006 年 2007 年 2008 年 2009 年 2010 年 図 4.2.2 プラント停止期間と製品 A(青線)，中間生成物 B(赤線)の生産量 2008 年 10 月末(図 4.2.2 の 4)から実施している定期修理では，コアレッサーの改修を行 っており，2009 年 2 月の運転開始以降，熱交換器詰まりの発生は抑制されている。 4.2.4 不適切なデータの補間について(インバリアント分析の前処理) インバリアント分析技術では数値のみを扱うため，数値以外のデータを除外する必要が ある。 分散制御システム (Distributed Control System：DCS)のデータを確認したところ，数値 以外に 6 種類の文字列が見つかった。文字列が記録されている値については，異常値とし て前後の値と区別するため，すべて 0 で補間することとした。数値以外のデータの種類を 以下に示す。 表 4.2.3 数値以外の DCS データ No ⾮数値データ 発⽣率(%) 1 No Data 14.88 2 Shutdown 0.32 3 Bad Input 0.03 4 ?175 0.01 5 P_REMOTE_ERROR 0.007 6 P_BAD_DIGSTATE 0.004 また，センサ名が重複しているセンサデータが 12 種類見つかったが，重複したもの同士 はセンサデータに差分が無かったことから，一方を削除することとした。 34 4.3 インバリアント分析詳細 4.3.1 学習期間 熱交換器の詰まり状況を検出するため，学習期間は詰まりの少ない期間として，コアレ ッサー改修以降の 2009 年 2 月以降のデータから選定し，急激な変動があった個所について は学習期間から除外した。 インバリアントモデルの学習に使用した期間を以下に示す。 表 4.3.1 インバリアントモデルの学習期間 No 学習期間 期間 1 2009/02/10 00:00 〜 2010/02/17 00:00 期間 2 2010/04/07 00:00 〜 2010/05/30 00:00 期間 3 2010/06/15 00:00 〜 2010/08/19 00:00 期間 4 2010/09/10 00:00 〜 2010/10/05 00:00 図 4.3.1 製品 A，中間生成物 B の生産量と学習期間との関係 35 4.3.2 モデル図 前項の学習期間で作成したモデルの論理関係図を以下に示す。 ① ② 関係性の数：355 図 4.3.2 モデル論理関係図 モデル論理関係図では，各点がセンサを表し，関係性を持つセンサが線で結ばれ，線の 太さは関係性の強さを示す。線が太いほど関係性が強く，線が細いほど関係性が弱い。セ ンサを表す点の位置については，他のセンサと被らないように自動で描画が行われる。セ ンサデータは大きく①と②の 2 つの集まりに分かれた。①の集まりは複数の生産工程にま たがるセンサデータで構成されており，②の集まりは１つの生産工程に関するセンサデー タを中心に構成されている。 36 4.3.3 異常検知結果 熱交換器の詰まりが発生しているコアレッサー改修前の 2006 年 11 月から 2008 年 10 月 について，作成したインバリアントモデルを用いて検定を行った。検定した結果の異常度 グラフと製品 A，中間生成物 B の生産量の関係を以下に示す。 CSD/定期修理後に同じような動きをしている 図 4.3.3 インバリアント分析による検定結果 (1)異常検知結果概要 該当期間において CSD/定期修理が 3 回行われており，それぞれの CSD/定期修理の１ヶ 月後(次回 CSD/定期修理の 5〜7 ヶ月前)から異常度の増加が見られた。これはインバリアン トモデルを作成した状態とは異なる状態に徐々に変化している，つまり熱交換器内に詰り が発生し，熱交換器の効率が低下していることを表している。各 CSD/定期修理間のポイン ト①〜⑫について異常度の増加要因を分析したところ，装置 A の圧力および温度に関する 関係性の崩れが CSD/定期修理から時間が経過するにつれて増加する傾向と，sensor68(装 置 R の LEVEL(MV))に関する関係性の定常的な崩れを検出した。装置 A の圧力および温度 に関連するセンサデータを以下に示す。 37 表 4.3.2 装置 A に関連するセンサデータ 項⽬ センサデータ名 装置 A の圧⼒に関するセンサデータ sensor40(MV)、sensor41(PV)、sensor42(SV) 装置 A の温度に関するセンサデータ sensor43(MV)、sensor44(PV)、sensor45(SV) 注 SV: 設定値 (Set Variable)、PV: 測定値 (Process Variable) 、MV: 操作量（出⼒）(Manipulative Variable) それぞれのポイントにおいて関係性が崩れていたセンサの一覧を示す。自動で抽出され るものであり，関係性の崩れが大きい順(significance の降順)に並べている。 38 表 4.3.3 ①〜⑫の各ポイントにおいて関係性が崩れたセンサ一覧 ① 2006/12/14 16:00:00 計測項目(入力) 計測項目(出力) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor39 sensor45 sensor44 sensor65 sensor58 sensor23 sensor71 sensor33 sensor25 sensor32 sensor18 ② 2007/1/10 17:00:00 fitness significance 0.3157 1.2193 0.3622 1.2027 0.3583 1.1839 0.3261 1.1730 0.3490 1.1721 0.5062 1.1672 0.4013 1.1661 0.7194 1.1600 0.7194 1.1600 0.7295 1.1390 0.6984 1.1264 ③ 2007/1/20 15:00:00 計測項目(入力) 計測項目(出力) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 sensor73 sensor73 sensor73 sensor41 sensor43 sensor43 sensor43 sensor43 sensor41 sensor41 sensor41 sensor43 sensor61 sensor41 sensor74 sensor74 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor37 sensor36 sensor35 sensor45 sensor35 sensor37 sensor36 sensor44 sensor37 sensor36 sensor35 sensor45 sensor58 sensor44 sensor45 sensor44 sensor39 sensor45 sensor65 sensor44 sensor24 sensor32 sensor71 sensor33 sensor25 sensor23 fitness：関係性の強さ fitness significance 0.4003 1.7116 0.4003 1.7076 0.4004 1.6958 0.4933 1.5593 0.3005 1.5169 0.3004 1.5139 0.3005 1.5111 0.4935 1.5104 0.3010 1.4433 0.3011 1.4417 0.3011 1.4285 0.4916 1.4280 0.5534 1.3685 0.4957 1.3542 0.4476 1.3474 0.4495 1.2943 0.3157 1.2619 0.3622 1.2405 0.3261 1.2241 0.3583 1.2236 0.7252 1.1631 0.7295 1.1610 0.4013 1.1466 0.7194 1.1379 0.7194 1.1379 0.5062 1.1087 5.1 ⽤語参照 significance：予測値からの乖離 5.1 ⽤語参照 網掛け：装置 A の圧⼒、温度関連センサ 39 計測項目(入力) 計測項目(出力) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 sensor68 sensor68 sensor68 sensor73 sensor68 sensor73 sensor68 sensor73 sensor41 sensor43 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor43 sensor61 sensor74 sensor32 sensor39 sensor45 sensor36 sensor44 sensor37 sensor65 sensor35 sensor45 sensor44 sensor71 sensor33 sensor25 sensor23 sensor58 sensor45 sensor58 sensor45 fitness significance 0.7295 1.2717 0.3157 1.2562 0.3622 1.2558 0.4003 1.2410 0.3583 1.2407 0.4003 1.2406 0.3261 1.2347 0.4004 1.2332 0.4933 1.2300 0.4935 1.1986 0.4013 1.1852 0.7194 1.1652 0.7194 1.1652 0.5062 1.1487 0.3490 1.1266 0.4916 1.1256 0.5534 1.1004 0.4476 1.1001 ④ 2007/5/19 19:00:00 計測項目(入力) 計測項目(出力) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 sensor61 sensor41 sensor43 sensor43 sensor41 sensor74 sensor74 sensor43 sensor41 sensor42 sensor73 sensor73 sensor73 sensor42 sensor42 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor72 sensor40 sensor72 sensor72 sensor30 sensor32 sensor33 sensor25 sensor24 sensor72 sensor18 sensor29 sensor21 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor58 sensor45 sensor44 sensor45 sensor44 sensor45 sensor44 sensor65 sensor65 sensor65 sensor37 sensor35 sensor36 sensor44 sensor45 sensor65 sensor39 sensor45 sensor44 sensor24 sensor49 sensor25 sensor33 sensor22 sensor45 sensor45 sensor45 sensor45 sensor39 sensor45 sensor20 sensor20 sensor33 sensor25 sensor23 sensor32 fitness significance 0.5534 3.9051 0.4933 3.7931 0.4935 3.6998 0.4916 3.4699 0.4957 3.3184 0.4476 2.8619 0.4495 2.7748 0.3140 2.6832 0.3150 2.6761 0.3107 1.9124 0.4003 1.9069 0.4004 1.9063 0.4003 1.9051 0.4880 1.8135 0.4857 1.7572 0.3261 1.6363 0.3157 1.6301 0.3622 1.4852 0.3583 1.4780 0.7586 1.4571 0.7900 1.3700 0.7662 1.3288 0.7662 1.3287 0.8721 1.3012 0.3107 1.2663 0.3133 1.2607 0.3134 1.2607 0.3122 1.2569 0.3753 1.2066 0.3193 1.1671 0.4226 1.1576 0.4275 1.1561 0.7194 1.1283 0.7194 1.1283 0.5062 1.1182 0.7295 1.1085 ⑤ 2007/6/10 13:00:00 計測項目(入力) 計測項目(出力) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor39 sensor65 sensor45 sensor44 sensor32 sensor58 sensor71 sensor23 sensor33 sensor25 sensor18 ⑥ 2007/7/12 12:00:00 fitness significance 0.3157 1.5649 0.3261 1.4866 0.3622 1.4865 0.3583 1.4673 0.7295 1.4271 0.3490 1.4233 0.4013 1.4129 0.5062 1.4127 0.7194 1.3779 0.7194 1.3779 0.6984 1.1406 ⑦ 2007/9/20 15:00:00 計測項目(入力) 計測項目(出力) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 sensor61 sensor43 sensor41 sensor41 sensor43 sensor74 sensor43 sensor41 sensor74 sensor40 sensor73 sensor73 sensor73 sensor42 sensor68 sensor42 sensor68 sensor68 sensor42 sensor68 sensor68 sensor30 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor58 sensor44 sensor45 sensor44 sensor45 sensor44 sensor65 sensor65 sensor45 sensor49 sensor37 sensor36 sensor35 sensor65 sensor65 sensor44 sensor39 sensor44 sensor45 sensor45 sensor32 sensor22 sensor23 sensor18 sensor33 sensor25 sensor24 sensor71 fitness significance 0.5534 3.5360 0.4935 3.3537 0.4933 3.1993 0.4957 3.0099 0.4916 2.9248 0.4495 2.4602 0.3140 2.4423 0.3150 2.4398 0.4476 2.3109 0.7900 1.9973 0.4003 1.8869 0.4003 1.8851 0.4004 1.8765 0.3107 1.7401 0.3261 1.6965 0.4880 1.6432 0.3157 1.5866 0.3583 1.5312 0.4857 1.4800 0.3622 1.4601 0.7295 1.4247 0.8721 1.3922 0.5062 1.3618 0.6984 1.3574 0.7194 1.3570 0.7194 1.3570 0.7252 1.2602 0.4013 1.1325 40 計測項目(入力) 計測項目(出力) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 sensor41 sensor43 sensor43 sensor61 sensor41 sensor68 sensor68 sensor74 sensor68 sensor68 sensor68 sensor74 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor43 sensor41 sensor68 sensor45 sensor44 sensor45 sensor58 sensor44 sensor39 sensor65 sensor45 sensor45 sensor18 sensor44 sensor44 sensor23 sensor71 sensor33 sensor25 sensor32 sensor24 sensor65 sensor65 sensor58 fitness significance 0.4933 1.8557 0.4935 1.7768 0.4916 1.6966 0.5534 1.6880 0.4957 1.5956 0.3157 1.5797 0.3261 1.4742 0.4476 1.4706 0.3622 1.4505 0.6984 1.4504 0.3583 1.4244 0.4495 1.3981 0.5062 1.3632 0.4013 1.3374 0.7194 1.3303 0.7194 1.3303 0.7295 1.3189 0.7252 1.2212 0.3140 1.1794 0.3150 1.1722 0.3490 1.1683 ⑧ 2008/2/3 14:00:00 計測項目(入力) 計測項目(出力) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 sensor43 sensor41 sensor41 sensor74 sensor43 sensor41 sensor43 sensor61 sensor74 sensor42 sensor42 sensor73 sensor73 sensor73 sensor68 sensor65 sensor65 sensor68 sensor42 sensor27 sensor68 sensor20 sensor20 sensor72 sensor68 sensor18 sensor38 sensor25 sensor33 sensor46 sensor68 sensor68 sensor68 sensor44 sensor23 sensor24 sensor68 sensor68 sensor68 sensor44 sensor44 sensor45 sensor44 sensor65 sensor65 sensor45 sensor58 sensor45 sensor65 sensor44 sensor37 sensor36 sensor35 sensor65 sensor39 sensor45 sensor44 sensor45 sensor19 sensor39 sensor22 sensor30 sensor23 sensor45 sensor71 sensor45 sensor23 sensor23 sensor39 sensor32 sensor33 sensor25 sensor45 sensor18 sensor23 sensor23 sensor24 sensor18 fitness significance 0.4935 4.1578 0.4957 3.7296 0.4933 3.2180 0.4495 3.1468 0.3140 3.0784 0.3150 3.0625 0.4916 2.9448 0.5534 2.7688 0.4476 2.2687 0.3107 2.1949 0.4880 2.0387 0.4003 1.9529 0.4003 1.9511 0.4004 1.9488 0.3261 1.8475 0.8095 1.8014 0.6987 1.7099 0.3583 1.6523 0.4857 1.4902 0.9750 1.4238 0.3157 1.4114 0.4478 1.3910 0.4407 1.3651 0.6171 1.3244 0.3622 1.3075 0.3712 1.2771 0.6024 1.2763 0.6893 1.2276 0.6894 1.2276 0.6532 1.2237 0.7295 1.2061 0.7194 1.1948 0.7194 1.1948 0.9014 1.1815 0.6461 1.1610 0.6858 1.1423 0.5062 1.1203 0.7252 1.1106 0.6984 1.1071 ⑨ 2008/2/23 05:00:00 計測項目(入力) 計測項目(出力) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor83 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor58 sensor71 sensor32 sensor39 sensor82 sensor23 sensor33 sensor25 sensor45 sensor65 sensor44 sensor24 ⑩ 2008/3/22 18:00:00 fitness significance 0.3490 1.4641 0.4013 1.3856 0.7295 1.3038 0.3157 1.2912 0.4873 1.2891 0.5062 1.2840 0.7194 1.2696 0.7194 1.2696 0.3622 1.2425 0.3261 1.2371 0.3583 1.2276 0.7252 1.1983 ⑪ 2008/5/24 12:00:00 計測項目(入力) 計測項目(出力) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 sensor41 sensor43 sensor43 sensor41 sensor74 sensor74 sensor43 sensor41 sensor73 sensor73 sensor73 sensor68 sensor40 sensor42 sensor42 sensor68 sensor42 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor72 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor45 sensor44 sensor45 sensor44 sensor45 sensor44 sensor65 sensor65 sensor37 sensor36 sensor35 sensor39 sensor49 sensor44 sensor65 sensor65 sensor45 sensor45 sensor44 sensor32 sensor24 sensor39 sensor23 sensor33 sensor25 sensor18 fitness significance 0.4933 3.3142 0.4935 3.2305 0.4916 3.0288 0.4957 2.9042 0.4476 2.4637 0.4495 2.3930 0.3140 2.2173 0.3150 2.2078 0.4003 1.7213 0.4003 1.7204 0.4004 1.7156 0.3157 1.6594 0.7900 1.6026 0.4880 1.5859 0.3107 1.5832 0.3261 1.5750 0.4857 1.5354 0.3622 1.4921 0.3583 1.4835 0.7295 1.3827 0.7252 1.3033 0.3753 1.2642 0.5062 1.2380 0.7194 1.2103 0.7194 1.2103 0.6984 1.1716 41 計測項目(入力) 計測項目(出力) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor68 sensor41 sensor68 sensor43 sensor68 sensor73 sensor73 sensor73 sensor68 sensor68 sensor68 sensor43 sensor41 sensor39 sensor45 sensor65 sensor32 sensor44 sensor45 sensor58 sensor44 sensor23 sensor37 sensor36 sensor35 sensor33 sensor25 sensor71 sensor45 sensor44 fitness significance 0.3157 1.3706 0.3622 1.3319 0.3261 1.3223 0.7295 1.3178 0.3583 1.3126 0.4933 1.2801 0.3490 1.2655 0.4935 1.2438 0.5062 1.2420 0.4003 1.2330 0.4003 1.2291 0.4004 1.2240 0.7194 1.2200 0.7194 1.2200 0.4013 1.1961 0.4916 1.1764 0.4957 1.1105 ⑫ 2008/10/8 6:00:00 計測項目(入力) 計測項目(出力) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 sensor20 sensor20 sensor41 sensor43 sensor43 sensor41 sensor74 sensor74 sensor43 sensor41 sensor61 sensor20 sensor20 sensor27 sensor21 sensor19 sensor21 sensor42 sensor42 sensor27 sensor19 sensor42 sensor72 sensor68 sensor73 sensor73 sensor73 sensor68 sensor18 sensor33 sensor25 sensor68 sensor24 sensor32 sensor68 sensor25 sensor33 sensor24 sensor32 sensor68 sensor40 sensor32 sensor68 sensor68 sensor68 sensor18 sensor24 sensor26 sensor68 sensor68 sensor22 sensor30 sensor45 sensor45 sensor44 sensor44 sensor45 sensor44 sensor65 sensor65 sensor58 sensor27 sensor19 sensor22 sensor22 sensor22 sensor30 sensor45 sensor65 sensor30 sensor30 sensor44 sensor39 sensor39 sensor36 sensor37 sensor35 sensor65 sensor45 sensor45 sensor45 sensor45 sensor45 sensor45 sensor44 sensor23 sensor23 sensor23 sensor71 sensor32 sensor49 sensor23 sensor24 sensor33 sensor25 sensor71 sensor71 sensor28 sensor18 sensor23 fitness significance 0.4478 8.5281 0.4407 8.4969 0.4933 4.3422 0.4916 3.9690 0.4935 3.9594 0.4957 3.5566 0.4476 3.3245 0.4495 2.9714 0.3140 2.8132 0.3150 2.8050 0.5534 2.5791 0.7520 2.5267 0.7497 2.3709 0.4899 2.1538 0.7542 2.1441 0.4919 2.1399 0.7253 2.0617 0.4857 2.0101 0.3107 2.0031 0.4760 1.9996 0.4775 1.9851 0.4880 1.9407 0.3753 1.8131 0.3157 1.7401 0.4003 1.7374 0.4003 1.7358 0.4004 1.7318 0.3261 1.7158 0.3193 1.6822 0.3133 1.6761 0.3134 1.6761 0.3622 1.6700 0.3122 1.6618 0.3107 1.6440 0.3583 1.5688 0.6893 1.3499 0.6894 1.3499 0.6858 1.2622 0.3622 1.2621 0.7295 1.2550 0.7900 1.2421 0.6759 1.2285 0.7252 1.2207 0.7194 1.2051 0.7194 1.2051 0.3712 1.2041 0.3644 1.2016 0.3575 1.1862 0.6984 1.1646 0.5062 1.1277 装置 A の圧力および温度に関する関係性の崩れが異常度の増加に大きく関与しており， 異常度の増加は熱交換器の詰まりの進行を捉えたものと考えられる。また，これらの関係 性の崩れは CSD/定期修理の 1 ヶ月後付近から増加しており，熱交換器の詰まりは CSD/定 期修理の 1 ヶ月後付近から進行していると考えられる。 それぞれのポイントにおいて崩れていた装置 A に関する関係性の個数を以下に示す。 表 4.3.4 各ポイントにおける装置 A に関する関係性の崩れ数 装置 A 関連の 確認ポイント 関係性の崩れ数 定期修理 ① 2 ② 6 ③ 14 ④ 19 ⑤ 2 ⑥ 10 ⑦ 14 ⑧ 16 ⑨ 2 ⑩ 6 ⑪ 14 ⑫ 19 CSD CSD 定期修理 CSD/定期修理直前は装置 A に関する関係性の崩れが毎回 16～19 個となっており，この 値を指標とすることで洗浄のタイミングを判断できる可能性がある。 (2)sensor68 の関係性の崩れに関する考察 sensor68(装置 R の LEVEL(MV))についてインバリアントモデルの学習に使用した期間と 検定期間におけるセンサ値の変動を確認したところ，学習期間では 40 付近の値を取ってい ることに対し，検定期間では 60 付近の値を取っていることがわかった。sensor68 のセンサ 値の差異は運用変更があったと推測され，sensor68 に関する関係性の崩れは熱交換器詰ま りに無関係であると判断した。sensor68 の検定期間とモデル学習期間のグラフを以下に示 す。 42 検定期間 モデル学習期間 図 4.3.4 検定期間とモデル学習期間における sensor68 のセンサ値の相違 装置 A に関する関係性の崩れが熱交換器の詰まり状態を表している可能性があり，該当 する関係性の崩れを監視することにより状態の把握，および，洗浄タイミングを判断する ことが可能と考えられる。 43 4.4 追加インバリアント分析 4.4.1 学習期間 2008 年 10 月末に実施したコアレッサー改修の有効性を検証することを目的とし，追加 分析を実施した。 追加分析では，コアレッサー改修後の期間について検定を行う為，4.3.1 の学習期間の一 部を対象とするインバリアントモデルを作成し，2006 年 11 月から 2010 年 10 月までを検 証期間とした検定を行った。 表 4.4.1 追加分析の学習期間 No 期間 1 学習期間 2009/02/10 00:00 〜 2010/02/17 00:00 図 4.4.1 追加分析における製品 A(青線)，中間生成物 B(赤線)の生産量と学習期間との関係 44 4.4.2 モデル図 学習期間が少なくなり，弱い関係性まで抽出されたことで，関係性の数が 4.3.2 と比較し 増えている。関係性の数が増えているため 4.3.2 のモデル論理関係図とは異なる表示のされ 方となった。 関係性の数：506 図 4.4.2 追加分析 モデル論理関係図 4.4.3 異常検知結果 受領データ期間全てに対して検定を行った。検定した結果の異常度グラフと製品 A，中間 生成物 B の生産量の関係を以下に示す。 図 4.4.3 追加分析のインバリアント分析による検定結果 上記①から⑫は図 4.3.3 と同時刻である。 CSD/定期修理後に装置 A の sensor40， sensor41， 45 sensor42 関連を中心に異常度が上昇していく傾向がある。これは，4.3.3 で示した結果と同 様である。また，各ポイントにおける関係性の崩れ数も 4.3.3 で示した結果とほぼ同じであ る。 学習期間後の 2010 年 3 月以降は，連続した異常度の増加は見られない。⑬から⑮に関し て，sensor65(装置 J BTM OUT)を中心とした一時的な異常度の上昇は見られるが，2006 年 から 2008 年のように，定期修理およびシャットダウンまで続くような連続的な上昇は見ら れない。このことから，2008 年 10 月末に実施したコアレッサー改修は熱交換器の詰まり に対して効果があったということがインバリアント分析技術から確認できた。このことか ら，インバリアント分析技術をセンサ値から装置改修等の効果測定に応用できる可能性を 示せた。 46 4.5 運転データからの事故予兆現象の抽出のまとめ 4.5.1 インバリアント分析のまとめ 熱交換器における詰まりの予兆が抽出できるかどうかを確認することを目的として，コ アレッサー改修後の詰まりが少ない期間を学習したインバリアントモデルを用い，詰まり の発生が確認されている期間の検定を行った。 検定の結果，CSD/定期修理後の 1 ヶ月後(次回 CSD/定期修理の 5～7 ヶ月前)付近で装置 A に関する関係性の崩れが検出され始め，時間の経過に伴い関係性の崩れが増加しているこ とがわかった。これは熱交換器詰まり事象の予兆を捉えたものと考えられる。また，関係 性の崩れの増加傾向は詰まりの状況を表していると考えられることから，関係性の崩れ状 況を監視することで濃縮塔熱交換器詰まりの発生，進行を把握できる可能性がある。 今回の研究の結果，現在の運用で実施している圧力の監視に加え，圧力と温度に関する センサとの関係性の崩れ，すなわち，プロセス全体のセンサデータ間の関係性の崩れから 不具合の予兆を抽出できることを示すことができた。 以上のことから， 「予兆を抽出することができるかどうかを検証する」という目的につい ては，達成できたといえる。 さらに，インバリアントモデルの作成方法を工夫することで装置改修等の効果測定に応 用できる可能性が広がった。 4.5.2 インバリアント分析の今後の可能性 本研究に関して，データの提供を受けた事業所からの見解は以下の通りであった。 ・機械学習の手法により，現状実施している運転監視と，ほぼ同じレベルの監視が可能と いう結果が得られ，この手法の可能性に期待を持った。 ・今回の解析を通して明らかになった問題点の解決を含めて，実用化に向けてのさらなる 技術改良に期待する。 本研究で，インバリアント分析技術はプロセスデータ全体から運転状態を捉えられるこ とを示せた。インバリアントモデルの精度を向上させていくことで故障予兆，発見のみな らず，プロセス間・センサ間の関係性を可視化することで化学プラントにおける暗黙知を 形式知化する技能継承支援といった運用面での適用も可能である。 また，運転現場への導入に際しては，原因分析・要因特定といったプロセス面に対する 適用も求められる。プロセス面に対するインバリアント分析技術の適用方法については現 在研究が進んでおり，実用化も近い。 インバリアント分析技術を用い，運用面・プロセス面でプラントの運転を高度化させて いくことが事故の発生防止につながると考える。 47 参考資料 <用語集> 文中で使用した用語について，解説する。 (1)インバリアント：不変性，平常時のシステムに成り立つ 2 点間のデータの不変関係。関 係性。 (2)フィットネス値(fitness)：インバリアント分析におけるセンサ間の関係性の強さ。値が高 いほど，強い関係性を持つ。 (3)モデル：インバリアントの集合で表現されたデータ間に成り立つルール。 (4)モデル図：時系列データからセンサ間の関係性を自動抽出した図。2 つの測定点間の不 変の関係式を導出。2 点の関係をインバリアントと呼ぶ。フィットネス値が高い程，線 が太い。 (5)significance：2 つの測定点間の関係式から導出した予測値からの乖離。値が大きい程， 予測値からの乖離が大きく，異常度が高いことを示す。 (6)CSD：プラントにて行われる，洗浄のための停止(Cleaning Shutdown) (7)MV：操作量(出力)(Manipulative Variable) (8)PV：測定値(Process Variable) (9)SV：設定値(Set Variable) 48 <センサ一覧> センサ名 sensor1 sensor2 sensor3 sensor4 sensor5 sensor6 sensor7 sensor8 sensor9 sensor10 sensor11 sensor12 sensor13 sensor14 sensor15 sensor16 sensor17 sensor18 sensor19 sensor20 sensor21 sensor22 sensor23 sensor24 sensor25 sensor26 sensor27 sensor28 sensor29 sensor30 sensor31 sensor32 sensor33 sensor34 sensor35 sensor36 sensor37 sensor38 sensor39 sensor40 sensor41 sensor42 sensor43 sensor44 sensor45 装置詳細 装置B 入口 酸化生成物 流量(P V ) 装置B 出口温度(P V) 装置C 温度(P V) 装置C 圧力(P V) 装置C インターフェース(M V ) 装置C インターフェース(PV ) 装置C インターフェース(SV ) 装置D インターフェース(M V ) 装置D インターフェース(PV ) 装置D インターフェース(SV ) 装置D 上面圧力(M V) 装置D 上面圧力(P V) 装置D 上面圧力_S V 装置E LEVEL(P V ) 装置E_インターフェース(M V ) 装置E_インターフェース(PV ) 装置E_インターフェース(SV ) 装置F 出口圧力(P V) 装置G 圧力(P V) 装置G 出口温度(M V) 装置G 出口温度(P V) 装置G 出口温度(S V) 装置G 供給流量(M V) 装置G 供給流量(P V) 装置G 供給流量(S V) 装置H 0.7S 流量(P V ) 装置H 圧力(P V) 装置H 出口温度(M V) 装置H 出口温度(P V) 装置H 出口温度(S V) 装置H 供給流量(M V) 装置H 供給流量(P V) 装置H 供給流量(S V) 装置I 圧力(M V ) 装置I 圧力(P V) 装置I 圧力(S V) 装置I 温度(M V ) 装置I 温度(P V) 装置I 温度(S V) 装置A 圧力(M V) 装置A 圧力(P V) 装置A 圧力(S V) 装置A 温度(M V) 装置A 温度(P V) 装置A 温度(S V) センサ名 sensor46 sensor47 sensor48 sensor49 sensor50 sensor51 sensor52 sensor53 sensor54 sensor55 sensor56 sensor57 sensor58 sensor59 sensor60 sensor61 sensor62 sensor63 sensor64 sensor65 sensor66 sensor67 sensor68 sensor69 sensor70 sensor71 sensor72 sensor73 sensor74 sensor75 sensor76 sensor77 sensor78 sensor79 sensor80 sensor81 sensor82 sensor83 sensor84 sensor85 49 装置詳細 装置J 上面温度(P V ) 装置J 下面圧力(P V ) 装置I 3S 流量(P V) 装置A 3S 流量(PV ) 装置K 出口温度(P V ) 装置L LEV EL(M V ) 装置L(P V ) 装置L(S V ) 装置M R A W C U 流量(PV) 装置N 圧力(P V ) 装置N LEV EL(PV ) 装置O 圧力(M V ) 装置O 圧力(P V ) 装置O 圧力(S V ) 装置O 温度(M V ) 装置O 温度(P V ) 装置O 温度(S V ) 装置O 圧力差(P V ) 装置P 圧力差(P V ) 装置J 下面 出口温度(P V ) 装置Q 上面温度(PV ) 装置Q 下面圧力(PV ) 装置R LEVEL(M V) 装置R LEVEL(P V) 装置R LEVEL(S V) 装置Q 下面 出口温度(P V ) 装置R 出口流量(P V ) 装置I 入口温度(P V ) 装置A 入口温度(P V ) 装置S P W 供給温度(M V ) 装置S P W 供給温度(PV ) 装置S P W 供給温度(SV ) 装置T S C 供給流量(PV ) 装置T LEVEL(M V) 装置T LEVEL(P V) 装置T LEVEL(S V) 装置U 0.7S 流量(P V ) 装置U 出口温度(M V ) 装置U 出口温度(P V ) 装置U 出口温度(S V ) ５．現場で活用可能な保安に係るチェックポイント集の作成 第 3 章で作成した各事故事例のチェックポイントを全て統合して，チェックポイント集 を作成した。その際，本調査研究で構築する「チェックポイント集検索システム」での検 索，すなわち，チェックポイント集の利用者とチェックポイントの活用場面を想定したチ ェックポイントの分類，整理が必要である。この分類，整理方法についても，現場の経験 者の集まりである「現場保安チェックポイント集検討会」において検討した。 5.1 現場保安チェックポイント集の分類，整理 チェックポイントの作成の際に「設備/機器」， 「作業/人」という分類はしているが，これ を利用者と活用場面の視点で分類すると， 「設備/機器」は主に設計者， 「作業/人」は運転作 業者，工事作業者，保全作業者に大きく分けられる。もちろんそれは概してみれば，と言 うことであり，運転作業者などが知っておくべき設計上のチェックポイントも存在する。 また， 「工事」と「保全」の区別については，検討会でも大きく意見が分かれたが，本調査 研究で作成するチェックポイント集においては， 「工事」はプラント敷地内での設備/機器工 事に伴う業務， 「保全」はメンテナンス業務のうち，工事を伴わない検査などの業務とした。 また，検討会の議論のポイントにも記載したが，「運転」，「工事」，「保全」に関しては， 当日の作業前のミーティングで確認することを想定した「当日チェックポイント」，作業の 区切りごとの開始時に行われるミーティングを想定した「事前チェックポイント」に分類 し，さらに「運転」に関しては，異常事態が発生した際の緊急時に確認すべき「緊急時チ ェックポイント」の分類も作成した。ただし，「緊急時チェックポイント」は緊急時にチェ ックポイント集を検索して確認するというものではなく，緊急時に確認すべきことを安全 教育の場などに事前に確認しておくことを想定している。 以上の検討を踏まえ，利用者と活用場面に関しては，重複して分類することを可とした。 すなわち，あるチェックポイントは，運転の緊急時のチェックポイント，設計時のチェッ クポイント，工事の事前チェックポイントなどに同時に分類されることがある。 キーワードによる分類に関しては，利用者がどういう条件でチェックポイントを絞り込 みたいかを考慮して， 「機器」 ， 「作業」， 「現象」で分類することとした。あまり細かく分類 すると検索でヒットするチェックポイントの数が少なくなることが懸念され，また，真に その現場に該当するチェックポイントだけでなく，できるだけ関連するチェックポイント にも目を通して貰い，新たな「気づき」を与えたいため，各分類について第 2 階層までの キーワードとした。 以上のチェックポイント集の分類の考え方を表 5.1.1 に整理した。 この分類方法に従って，各事故事例のチェックポイントを全て統合したチェックポイン ト集の分類を行った。 作業は異なる業種の経験を有する検討会の 2 名の検討員に依頼した。 両名の分類の間には，組織形態の相違による作業者個人の業務の範囲やミーティングの持 ち方に差があることが考えられる。 50 実際のチェックポイント集の分類作業は，作成されたチェックポイントが元となった事 故事例や原因と切り離されても理解できるように表現を修正する作業，利用者と活用場面 による分類，チェックポイント分析シートを参考にしたキーワードによる分類と第 2 階層 キーワードの作成を行った。2 名の検討員によって分類されたチェックポイント集はそれぞ れ別添 3 に示した。現地評価での意見を受けて修正することを踏まえ，この時点では両者 の分類結果の統合は行わなかった。 表 5.1.1 チェックポイント集の分類の考え方 利用者による分類 対象者 活用場面 運転作業者 事前チェックポイント 当日チェックポイント 緊急時チェックポイント 設計者 設計時チェックポイント 工事作業者 事前チェックポイント 当日チェックポイント 保全作業者 事前チェックポイント 当日チェックポイント キーワード分類 【機器】 【作業】 【現象】 静機器 設計 事故 動機器 運転 機器異常 弁・配管 工事 反応異常 計装 保全 運転異常 電気 全体 工事異常 ユーティリティ 保全異常 その他 緊急対応 51 5.2 現場保安チェックポイント集検索システム構築 チェックポイント集を現場で活用しやすくするために「現場保安チェックポイント集検 索システム」を構築した。現場での活用は，最終的には各事業所に相応しい方法で行って 貰えれば良いが，本調査研究では，以下の想定でシステムを構築した。 (1)管理者がチェックポイント集から現場や当日の作業に合わせて作業者に「気づき」を与 えたいチェックポイントをあらかじめ選択する。(チェックポイントリストの作成) (2)チェックポイントリストをタブレット端末に保存し，作業者に渡して，現場や作業前の ミーティングで閲覧する。 (3)作業者はチェックポイントを確認したら，タブレット端末上で確認のチェックを入れる。 (4)作業者自身あるいは管理者が，チェックポイントの確認状況をタブレット端末上で確認 する。 (1)のチェックポイントリストの作成は，管理者のデスクトップ PC 上での作業を想定し， Windows マシン上で作動するアプリケーション(Win アプリ)を作成した。その際に利便性の 上で重要なのは，検索システムの使い勝手である。検索システムは以下の構想の元に構築 した。 ・ 「利用者と活用場面」に関しては， 「or 検索」とした。 ・ 「キーワード分類」に関しては， 「機器」， 「作業」， 「現象」の各分類では「and 検索」で絞 り込みを可能とし，各分類間は「or 検索」とした。 ・ 「利用者と活用場面」と「キーワード分類」は「and 検索」とした。 また，Win アプリのこの他の機能として， ・チェックポイント集の読み込み機能 ・チェックポイントリストの保存管理，書き出し機能 がある。 チェックポイント集に関しては，将来の改訂と各事業所での自由なカスタマイズを想定 して，一定様式の Microsoft Excel で作成されたファイルを読み込むものとした。その上で， 例えば，チェックポイントの通し番号で 5,000 番まではシステム側で提供するもので，シ ステムのバージョンアップに従って変更される可能性のあるチェックポイントとし，5000 番以降は各事業所でカスタマイズして作成したチェックポイントとして，システム側のチ ェックポイント集の改訂によって影響を受けずに継続して使用できるようにした。 Win アプリの画面イメージを図 5.2.1 に示す。 52 図 5.2.1 現場保安チェックポイント集管理アプリケーションの画面イメージ (2)-(4)のタブレット端末のアプリケーションは，将来的にはネットワーク経由でクラウド サーバを利用するなどして，管理者が Win アプリで保存したチェックポイントリストを自 動的に読み込み，チェックした結果を管理者に返すようなシステムを想定しているが，現 状では，化学プラントの作業現場でのネットワーク環境などを考慮して，Win アプリで書き 出したデータをタブレット端末に手動で読み込むシステムとした。 (2)のチェックポイントリストの一覧画面のイメージを図 5.2.2 に，各チェックポイントの 確認画面のイメージを図 5.2.3 に，(4)のチェック結果の確認画面のイメージを図 5.2.4 にそ れぞれ示す。 各チェックポイントの確認は，単に「はい」， 「いいえ」ではなく， 「いいえ」の代わりに 本来あってはいけないが何かの理由で実施できていないため後で確認する場合の「未実施」 ， 何かの問題がある場合の「上司に報告」 ，火気工事のように他の部署と事前に合意しておく べき場合の「事前に実施合意」，何かの理由で実施できない場合の「実施不可能」，現場に 十分に浸透したか，全く関係がないことが明白な場合の「次回から不要」という選択肢を 作成した。当然のことながら， 「はい」以外の項目については，対応について管理者が確認 することが求められる。この選択肢については，今後，現場で活用される中で見直しが必 要であると考えている。 53 図 5.2.2 チェックポイントリストの一覧画面のイメージ 図 5.2.3 チェックポイントの確認画面のイメージ 54 図 5.2.4 チェック結果の確認画面のイメージ 55 ６．現場で活用可能な保安に係るチェックポイント集の評価 作成したチェックポイント集およびチェックポイント集検索システムを実際に現場保安 のために活用可能なものとするために，国内の化学プラントの事業所で現地評価を依頼し た。 6.1 現場保安チェックポイント集の問題点，改善点 現地評価を依頼したのは下記の 3 地区，6 事業所の計 8 名の方々である。評価された方々 の役職は，各事業所の環境・安全関連部署の部長，室長，研究室長や製造課長などである。 表 6.1.1 現地評価依頼先リスト 現地評価日 地区 評価者 2016 年 2 月 5 日 川崎地区 1 事業所 2 名 2016 年 2 月 8 日 千葉地区 4 事業所 5 名 2016 年 2 月 9 日 水島地区 1 事業所 1 名 現地評価では，まず，本調査研究の概要を説明し，チェックポイント集を提示し(事前に 送付)，チェックポイント集検索システムの構想を説明した。これに対して，チェックポイ ント集の活用の可能性，各チェックポイントの内容，分類方法，チェックポイントシステ ムの使い勝手などについて評価を受けた。また，添付の評価項目について評価後に記入し て貰い，回収した。 各地区での現地評価の概要を以下に示す。 (1)川崎地区 ・評価できる点 ・不具合による停止や工事などの非定常作業のタイミングで活用できそう。 ・こういう事故を防ぎたいという観点で，事故事例へのリンクは必要だ。 ・要望，改善が必要な点 ・現場でチェックポイントや分類を自由にカスタマイズできるようにして欲しい。 ・チェックポイントがどういうリスクにつながるかを理解できるようにして欲しい。 (2)千葉地区 ・評価できる点 ・チェックポイントが網羅的にリストアップされている点は良い。 ・上司から安全情報が通知されたかを問うチェックポイントは有効だ。 ・作業手順書，緊急時の手順書を作成する際に抜けがないかチェックするのに役立つ。 ・現場作業者にチェックポイント集を見せて，抜けがないかを自分で考えるといった安 56 全教育に活用できそう。 ・視点が多様なので危険予知訓練にも使える。 ・安全教育の平準化に活用できる。 ・失敗したらどうなるか，を考えさせる点が良い。 ・要望，改善が必要な点 ・検索方法や結果の表示方法を工夫して，より使いやすいシステムにして欲しい。 ・検索の入口を設計段階，作業計画段階などの場面や単位作業にしてはどうか。 ・キーワード検索ではなく，より一般的な言葉での「あいまい検索」にはできないか。 ・事例が増えてきたら物質名での検索も可能にして欲しい。 ・チェックポイントが事故事例だけでなく，チェックポイントの背景にリンクしている と良い。 ・ 「現場保安」と謳っているが，設計のチェックポイントもあり対象が分かり難い。 ・当日チェックポイントのイメージが湧かない。安全教育訓練の確認なら理解できる。 ・突発的な事象が起きた時にチェックポイントは見ないだろう。 ・与えるだけではなく，作業者に考えさせる工夫が欲しい。 (3)水島地区 ・評価できる点 ・非定常作業の前の危険予知訓練に活用できる。 ・実際の事故事例から作成されたチェックポイントである点は貴重だ。 ・要望，改善が必要な点 ・事前のリスクアセスメントのチェックポイントと始業前ミーティング時の確認のチェ ックポイントは分けた方が良い。 ・緊急時や作業前の忙しい時に活用するのは難しい。 ・チェックポイントの表現は作業者に気づきを与え，行動を変えるようなものが良い。 ・作業の KnowWhy や原理原則を含むような文言にしなければ，従来のチェックリスト と変わらない。最終的には 10 個程度に集約できないか。 ・その一方で文言は簡潔で理解容易でなければならないので，詳細情報はリンクを張っ て参照させるなどの工夫が必要。 ・この作業の前にはこの事故を思い出せ，といったようなかみ砕いた表現が良い。 ・複数のチェックポイントの複合によって事故が起きていることが伝わることが望まし い。 ・クライシスマネジメントの観点からのチェックポイントも必要だ。 57 6.2 改良版現場保安チェックポイント集 現地評価の結果を受け，チェックポイント集を以下の観点で見直して，チェックポイン ト集の最終版とした。 ・チェックポイントの表現の見直し ・運転作業者に対する緊急時チェックポイントの分類を主とする分類の見直し 見直し後のチェックポイント集の最終版を別添 4 に示す。最終的に作成したチェックポ イントの数は 791 件となった。 現場保安チェックポイント集検索システムについての現場評価における意見に関しては， 並行してシステム開発を行っていたため，絞り込み検索の実現など，可能な限りシステム に反映させたが，今後さらに改良が必要と考えている。 58 ７．まとめ 7.1 現場で活用可能な保安に係るチェックポイント集のまとめ 本調査研究の目的である「重大事故が発生するまでの事象(現象，運転員の行動，運転員 の操作など)を時系列に調査分析する」に関しては，産総研が運営する「リレーショナル化 学災害データベース(RISCAD)」から 9 件の事故事例を選び，これに次の運転データ解析に 用いた事例 1 件を加えた計 10 件の事例について，産総研で開発した「事故分析手法 PFA」 を用いて事故進展フロー図を作成するという科学的手法によって事故原因を抽出した。こ れを，化学プラントの現場経験を有するシニアを中心とする「現場保安チェックポイント 集検討会」の検討員が，化学工学会安全部会で提案した「3M3E 分析」を用いて「人」， 「設 備/機器」の要因を分析したのちに，それぞれの要因に対して，現場経験に基づく「チェッ クポイント」を作成した。支燃性ガスに関する事故事例については，事故進展フロー図と ともに支燃性ガスとフッ素系シール材との燃焼性に関するデータを付記し，材料選定の際 の「気づき」を与えた。 また，「重大事故が発生するまでの運転データ(DCS データなど)を時刻歴で相関分析し， 事故の予兆を抽出する」に関しては，インバリアント分析手法を用いて，化学プラントの 実運転データを分析し，事故につながる可能性があるトラブル現象の予兆の抽出を行い， 事故進展フロー図で指摘された日数管理の問題点の課題を解決できる可能性が示された。 作成されたチェックポイントは 10 事例分を集めて， 「現場保安チェックポイント集」と してまとめ， 「対象者と活用場面」 ，および， 「機器」 ，「作業」， 「現象」のキーワードで分類 した。 さらに， 「現場保安チェックポイント集」を実際に現場で活用しやすくするための「現場 保安チェックポイント集検索システム」を構築した。このシステムは，WindowsPC 上で管 理者が現場に伝えたいチェックポイントを選択し，チェックポイントリストとして保存し， それをタブレット端末に転送して，現場で作業者が閲覧，チェックができるようにし，さ らに，チェック結果を保存し，現場作業者や管理者が後から確認できるようにした。 59 7.2 現場で活用可能な保安に係るチェックポイント集の活用に向けて 本調査研究の目的である「現場で活用可能な保安に係るチェックポイント集」とそれを 現場で活用するための「現場保安チェックポイント集検索システム」は，一応完成したが， 対象とした事故事例は 10 件と少なく，国内の重大事故を中心にしたため対象業種も限られ ている。今後，国内に限らず石油精製業を中心に海外の事故事例も対象として事故事例の 件数を増やし，より役に立つチェックポイント集として拡大していく必要がある。チェッ クポイント集システムに関しては，チェックポイントの作成と並行して開発を進めたため， 現行版は非常に限られた機能となっているが，現地評価で希望があった「カスタマイズ機 能」や「作業者に考えさせる工夫」を取り入れた機能拡張が必要である。 今後，情報開示の手続きを経て， 「現場で活用可能な保安に係るチェックポイント集」な らびに「現場保安チェックポイント集検索システム」はインターネット上で公開する予定 である。ぜひ，多くの方に使っていただいて，ご意見をいただきたいと思う。 60 別添１ 事故進展フロー図 および 3M3E 分析シート (1)ポリプロピレン製造工場で爆発 1973 年 10 月 8 日 千葉県 (2)水素還元プロセス中に爆発 1992 年 5 月 30 神奈川県 (3)オレフィン製品製造工場で爆発 2005 年 10 月 6 日 米国・テキサス州 (4)三フッ化窒素製造プラントで爆発 2009 年 11 月 4 日 山口県 (5)ポリフッ化ビニルスラリー貯蔵タンクの爆発 2010 年 11 月 9 日 米国・ニューヨーク州 (6)塩化ビニルモノマ製造施設で爆発 2011 年 11 月 13 日 山口県 (7)レゾルシンプラントが爆発 2012 年 4 月 22 日 山口県 (8)アクリル酸製造施設で爆発 2012 年 9 月 29 日 兵庫県 (9)水冷熱交換器の洗浄作業中に爆発 2014 年 1 月 9 日 三重県 (10)運転データを分析した事例 千葉県 PFA, RISCAD, AIST (1)ポリプロピレン製造工場で爆発 事故概要 事故番号 発生日時(曜日) 所在地 1973-FC-05， 1973年10月8日(月)22:00頃，千葉県市原市 ポリプロピレン製造工場でポリプロピレン装置の冷却器洗浄後に爆発が起きた。複数基あるポリプロピレン装置の重合槽のうち，２基に付帯 する補助冷却器の洗浄を行っていた。１基の洗浄が終わり，引き続き他の1基の洗浄を行っていたところ，工場に停電が起こり，後から停止し た反応器の遠隔操作弁を開こうとした際に，誤って先に停止していた方の反応槽の遠隔操作弁を開いた。遠隔操作弁の先が工事のため大 気開放になっており，ここから大量のプロピレン，ヘキサンなどが流出し，大爆発になった。ガス漏洩から4から5分後に着火したため，ガスが 充満し，被害が拡大したと考えられる。物的被害は，建物，機器類の破損および焼損で約25億円となり，付近の民家でも，9戸に窓ガラス破 損，2戸に壁破損，1戸に窓枠外れるなどの被害が出た。4名が死亡し，6名が重傷，付近住民1名を含む3名が軽傷を負った。 背景 ・当該工場では，プロピレンからポリプロピレンを製造しており，当時の年間生産能力はポリプロピレン5万トンであった。 ・当該工場には，ポリマー製造装置が3プラントあり，事故の起きた第2プラントには重合器が4基(4号-7号)あった。 ・製造工程では，受け入れたプロピレンを一度タンクに貯蔵し，プロピレン精溜塔にてプロピレンの純度を高め，重合器に連続的に送入してい た。重合器では，n-ヘキサンを溶媒に，アルキルアルミニウム系の触媒を用いて重合を行っていた。 ・重合反応は発熱反応であり，重合器内部の水冷却管および冷却用ジャケット，ならびに，重合器外部の補助冷却器により温度調節を行って いた。また，原料の充てん量を減らした場合，この補助冷却器を使用せずにも運転は可能であった。 ・事故時には補助冷却器のラインのフランジが切り離され，補助冷却器を使用せずに運転していた。 区分 経過 原因事象 備考 Man Machine Media&Management *重合器用補助冷却器は，これ までにも度々目詰まりを起こして いた， **そのため，弁の開放などに対 する注意が鈍っていた(危険感 覚の麻痺) **目詰まり対策という非 定常作業に対する危険 感覚欠如 →危険感覚向上の教育 *補助冷却器目詰まり対 策不良 →重合物が付着しない ように設備改善 *頻発する不具合の原 因を究明しなかった →原因究明と設備や運 転条件の改善の指示 事故進展フロー 1 1973 10/4 6号重合器で補助冷却器の目詰 まり発生 設備設計の問題* 非定常作業に対する 危険意識の欠如** 2 6号重合器の補助冷却器の洗浄 3 10/5 6号重合器の運転開始 18:00頃 4 20:00頃 5 10/6-7 6号重合器からガス抜き 6 3M解析(3M→対策) 6号重合器で補助冷却器が再び 目詰まり 6号重合器と補助冷却器をサク ション弁より下方のフランジ部で 切り離し サクション弁と重合器との間に 遮断弁があった 1/7 7 サクション弁を開放 6号重合器の補助冷却器の水洗 作業開始 8 10/8朝 9 10/8 6号重合器の補助冷却器の水洗 15:00頃 作業終了 10 サクション弁を開放状態で放置 サクション弁と上流の遮断弁と の間の水洗後の乾燥を早める ため *15:00に洗浄作業を終了してお り，早急に乾燥作業を行って閉 止するか，作業を翌日に延期す るならば，とりあえずサクション 弁は閉止すべきであった **これらのことはマニュアルに 記載されていなかった 安全管理の問題* マニュアルの不備** コントロール室内の重合器下部 にある遠隔操作の遮断弁コック が開放状態で放置 11 安全管理の問題 設備設計のミス 12 夕方 故障時に自然に開放したり，停 電時に誤って開放する可能性は 低い 遮断弁はコントロール室コックが 閉であれば，現場コックを開にし ても解放されない構造であった が開のままになっていた可能性 がある コントロール室の遮断弁 コックの重要性に対する 危険感覚欠如 →危険感覚向上の教育 マニュアル不遵守 →KnowWhyの教育 遮断弁を閉とするルー ル違反の日常化 →ルール遵守の指示， 風土の醸成 遮断弁コックが閉であれば，赤 テープで保持することになってい たが誰も確認していない 遮断弁コックの確認ミス →マニュアル遵守の徹 底 遮断弁コックの閉状態 保持確認のルール違反 の日常化 →ルール遵守の指示， 風土の醸成 作業の引き継ぎ時にコントロー ル室内のコックの開閉が未確認 安全管理の問題 13 シングルブロック自動弁 シングルブロック自動弁 シングルブロック自動弁 対策のマニュアル化欠 の危険感覚欠如 →ブロック弁設置，仕切 如 →教育 板挿入 →マニュアル化 遮断弁の現場コックだけが重合 器内の液体と外部とを隔離 14 21:55頃 4号重合器の補助冷却器が不調 となり洗浄作業を開始 2/7 15 4号重合器の補助冷却器の切り 離しのため，遠隔操作の遮断弁 を閉止 16 工場内変圧器の開閉器絶縁油 が劣化していた 設備管理の不備 変圧器絶縁油の劣化に よる不良 変圧器の保全不備 →変圧器の改善または →変圧器の保全管理 更新 変圧器保全の不備 工場内発電所電気室の遮断器 がトリップ(過電流リレー動作) 17 22:01頃 し，開閉器の油槽底板が破れ， 火災が発生したが，工場側によ り消火 18 絶縁油の劣化で絶縁不良によ る短絡 工場内が停電 *当該工場では，同年内で5回の 停電を記録，うち短絡3回，地絡 1回 **停電は事故であり，緊急操作 が事故に繋がりやすいという認 識が不足 安全対策の検討不十分 類似トラブルへの対応不足* 危険感覚の麻痺** 19 停電により非常灯以外の照明 が消えた 計装用空気は異常なく，重合器 関係の工程は正常に作動 20 作業長の指揮下で，コントロー ル室において重合器の非常 パージ操作および重合停止剤 の投入 パージ速度は4-5分で約0.1MPa の減圧 21 現場作業員は重合器からの パージのための現場弁の確認 22 現場作業員は4号，5号，7号重 合器のメカニカルシールライン の締め切り 停電作業に定められている 軸封部に冷却のために流してい るn-ヘキサンが停止するため， シール部の機能を保持するため 23 4号重合器の補助冷却器への洗 浄用溶剤の注入を停止し，コン トロール室内の4号重合器の遮 断弁コックを操作 4号重合器の遮断弁を開放しよ うとした 3/7 **停電に対する危険感 覚の麻痺 →危険感覚向上の教育 *停電対策の不備 →変圧器の改善または 更新，非常用電源の確 保 *短絡，地絡による停電 繰り返しへの対応不足 →繰り返しトラブルの原 因究明と対策実施 停電のため，コントロールパネ ル盤付近が暗い 24 25 22:0222:03 誤って6号重合器の遠隔操作バ ルブを開放 事故後の現場中間パネルの表 示より確認された 現場中間パネルは重合器から 約24m離れていた *停電時の補助照明が十分に設 置されていなかった **誤操作しやすい設計であり， フールプルーフもなかった ***緊急非常停止が自動化され ていない 操作ミス 設備設計の問題* 設備設計の問題** 緊急時対応の検討不足*** 6号重合器の内容物が漏洩 当該重合器は60℃，1MPaで運 転，内容物は，プロピレン5.4ト ン，ポリプロピレン8.8トン，ヘキ サン26トンで，合計約40トンの液 体，約240kgの気体が漏洩したと 推察される 27 プロピレンが気化し，可燃性蒸 気を形成 高圧下でヘキサンに溶解してい たプロピレンは大気圧下で気化 し，約3000立方mの気体になる。 また，プロピレンの気化によりnヘキサンの温度は60℃から約 35℃に低下し，液体として流出 し，気化，拡散した。 28 事故当時現場には8個のガス検 知器があったが，1つも作動せ ず 停電のため 26 停電時も作動する警報器を設置 すべきである 非常用設備の不備 29 可燃性蒸気が工場全体に拡 散，充満 プロピレンの比重は1.48であり， 地表面に沿って拡散した。3000 立方mのプロピレンによる可燃 性混合気は約67400立方mとな る。 4/7 *非常用照明の不足 →非常用照明の改善 **誤操作しやすい操作 非定常操作時のバルブ パネル設計 操作の確認不足 →操作パネルの改善 →教育訓練の徹底 ***手動による緊急非常 停止操作 →緊急非常停止の自動 化 停電時の警報器の不作 動 →非常用電源の設置 *,**,***非常用照明，誤 操作，緊急非常停止に 対する検討不足 →設備の改善の検討と 指示 作業員1名が，ヘキサン臭を感 じたためコントロール室へ連絡 30 22:05頃 別の作業員が，6号重合器上 方，地上から8mの場所でヘキサ ン臭を感知 大量漏洩時の工場全域 放送実施せず→緊急時 行動基準の見直し 31 作業長の指示で，重合器周囲 へ散水開始 32 6号重合器から約50m離れた場 所ではペレット工場が運転中 で，換気扇等により空気が撹拌 されていた ペレット工場では停電は起きな かった ペレット工場の電源は防爆型で はなかった 33 コンプレッサー室ではコンプレッ サーが稼働中で，冷却のため送 風し，空気が撹拌されていた コンプレッサー室では停電は起 きなかった コンプレッサー室は防爆構造で あった 24 ペレット工場およびコンプレッ サー室でプロピレンと空気の可 燃性混合気を形成 スイッチボックスのリレー火花 押出器ヒータの温度調節リレー 開閉による火花 安全管理の問題* 電気火花の可能性 35 22:07頃 ペレット工場で爆発 やや長い爆発音が確認されて おり，爆燃であったと推察 爆発により別系統の電力も停電 した 36 6号重合器とペレット室との間の 地上に滞留していたプロピレン とヘキサンが爆風で混合 37 コンプレッサー室に火炎が伝播 火炎速度は100m/sと推測 38 周辺の電気配線のビニール被 覆が延焼 液体のヘキサンやポリプロピレ ンが燃焼 39 重合器に隣接した水素ホルダー 配管が火災により焼き切れる 40 水素ガスが噴出，火炎を放射 5/7 緊急時対応の検討不足 →教育、訓練の充実 警報器の不備 →非常用電源の設置 ペレット工場への情報伝 達の不足 →異常時の連絡体制の 整備 41 当該工場で停電による緊急パー ジ作業が継続中 42 6号重合器の緊急パージライン を通じ，他の重合器の可燃性物 質の逆流による供給が継続 43 爆発後も開口部より火炎が噴出 44 メタルフューズの溶断で可燃性 物質の流出が停止 対応操作 45 消火活動 消防本部署出動車両計14台， 消防隊員計91名，消防団出動 車両計36台，消防団員280名， 自衛消防隊車両計7台，隊員38 名が出動 46 23:00頃 現場指揮本部設置 消火活動用燃料の供給や，負 傷者の搬送 47 恒久的 対応策 48 10/9 3:05頃 鎮圧 49 3:50頃 鎮火 火勢拡大の危険性が去った状 態を指す 設備保全担当部門を強化し，ま 1 保安管理 た生産部門の保安意識の向上 を図る。 緊急時対応に向けて，就業時の 後始末，引き継ぎ事項の確認， 2 安全教育 少しのミスでも記録する習慣を つけるなど，十分に教育と訓練 を実施する。 危険な現場への状況確認なし 3 緊急時対 の直行をしないよう，状況判断 応の検討 の訓練を行い，避難場所の設置 位置も十分に検討する。 度々故障を起こすような機器が 4 設備 あれば，徹底的な改良を行う。 6/7 5 設備 停電時には事故が多いため，緊 急操作のための工場内配線を 設備し，計装関係は停電による 影響を受けないように改善する 必要がある。 6 設備 夜間や停電時の作業を想定し， 現場中間パネルやコントロール 室の照明を改善する。 7 設備 計装記録装置は，停電や空気 源の故障の際にも機能停止が 起こらない設計にする。また，危 険度の高い装置の異常時に は，緊急非常停止が自動的に 行われる設計であれば尚望まし い。 8 設備 現場巡回時に異常があった時 に緊急停止と避難指示が即座 に取れるよう，通報・警報の設備 改善を行う。 9 設備 ガス検知器は停電時でも作動す るものにし，警報器の作動後に は緊急操作を即座に取れる保 安システムに改良する 設備 保安上重要と思われる各種コッ ク，元弁などは誤操作防止対策 の設備を設ける必要がある。ま た，必要に応じて色分け，注意 書き，施錠などの対策も考える。 10 スプリンクラー能力と設置場所 を事故拡大防止につなぐための 再検討を行う あらゆる種類の異常事態を想定 12 マニュア し，作業手順，判断基準を整備 ル し，実施責任者を明確にする 11 設備 状況に応じて常に改訂を行い， 13 マニュア その際には講義，実習，討論等 ル をもって，従業員への周知徹底 を行う。 7/7 PFA,RISCAD, AIST (2)水素還元プロセス中に爆発 事故概要 発生日時（曜日） 発生場所 1992年5月30日(土)16:00頃，神奈川県川崎市川崎区 パラフェネチジン(PPD)製造プラントのパラニトロフェネトール(PNP)の水素還元プロセスで爆発が起きた。PNP受槽の保温材の一 部が破損，脱落し，受槽周辺数m以内に保温材が飛散し，保温カバーが剥離した。けが人はなかった。調べでは，還元塔に水素を 導入し還元反応を開始したところ，PNP受槽と水素還元塔の間の配管で漏えいがあり，バルブが完全に閉止していなかったため溶 媒のトルエン蒸気を含む水素がPNP受槽側に逆流した結果，水素が保温材内に漏えいし，静電気で着火した可能性がある。 背景 ・当該プラントで扱われていた危険物は以下の通り。 -第4類，第1石油類(トルエン，メタノール，エタノール)，第3石油類(ジメチルスルホキシド，パラフェネチジン，オルソクロロア ニリン，オルソアニシジン，水加ヒドラジン) -PPDの貯蔵量は，約6400Lであった。 ・当該プラントの製造工程は，下記の通り。 エトキシ化反応→中和→溶媒分離→PNP水洗→還元反応→触媒濾過→製品蒸留 爆発は，5番目の還元反応工程で発生した。 ・PNP受槽は常圧のタンクで，内径約1.6m，高さ約3.3mで，温度70℃，材質はSUS304で，使用期間は約1.5年のものであった。 事故後のタンク本体の気密試験では，漏えいが認められなかった。 ・PNP：融点60℃，引火点149℃，沸点283℃，発火点458-468℃ ・当該プラントは1991年3月から稼働し，今回の事故までに2回の漏えい事故を起こしている。 区分 経過 原因事象 事故進展フロー 1 2 1990年 PNP受槽の設置 頃 Machine Media&Management ・応力腐食割れに対す る認識不足 ・設計者の材料につい ての知識不足 ・内容物（PNP）に塩化 物の存在の確認不足 ・応力腐食割れに対す る認識不足 ・設備の材料選定時の 条件の抽出および材料 決定の体制の不備 ・設計者の溶接につい ての知識不足 ・溶接指図書の不備 ・溶接不良 ・溶接検査不良 ・施工業者の技術レベ ルの見誤り ・業者選定のミス 事故までの使用期間は約1.5 年であった 塩素を含むPNPの配管に，塩 化物応力腐食割れの感受性が 強いSUS304を使用したこと 運転条件に応じた配管材料の 選定をしていないこと 3 Man PNP受槽および払出配管の材 料にSUS304が使用されてい た 材料選定のミス 設備施工不良 備考 3M解析(3M→対策) PNP払出配管の溶接部すべて が溶け込み不足 配管の厚さは約3mm，事故ま での使用期間は約1.5年 溶接不良 1/5 4 PNP払出配管の応力腐食およ び隙間腐食により，溶接部に 徐々に割れが発生 5 腐食が促進 6 結晶粒内を貫通する割れが発 生 点検計画不備 利益優先の風潮* 危険認識不足** 9 点検で腐食を見つけられな かったこと ・運転管理者の材料お よび溶接についての知 識不足 ・日常点検不良 1992/ 5/30 9:30 *事故原因を十分に検討せ ず，運転を続けたこと **配管漏れの危険性を十分に 認識していなかったこと ・上司への適切な防止 ・再発防止策の未実施 ・配管漏れに対するリス 策実施の要請 ・配管漏れに対するリス ク評価不足 ク評価不足 ・管理者の設備異常に 対する感受性不足 ・事故原因を追究しない 現場風土 ・作業員のマニュアルと 操作の意味の理解不足 ・バルブ開時の危険性 に対する認識不足 ・バルブ閉止確認不足 ・作業員の教育システ ムの不備 ・管理者の現場管理意 識不足 還元反応容器にトルエンおよ び触媒の仕込作業 トルエン：3,500L PNP受槽と還元反応器のバル ブの内，還元反応器付近の手 動レバー式バルブが完全に閉 止されていなかった 水平状態で閉，下向き垂直状 態で開で，水平より約5度下 がった状態であった マニュアル不遵守 作業管理不足 手動レバー式バルブの閉止を 確認していなかったこと 10 ・点検の必要性の意識 欠如 ・設備・配管の点検につ ・配管点検基準の不備 いての管理規定の欠如 ・配管点検計画の不備 PNP払出配管で2度の漏えい 事故が発生 7 8 事故後の調査で，全ての溶接 箇所に腐食が認められ，8ヶ 所で漏えいが確認された他， 配管内面にも多くの割れが あった 流量計付エアー作動式バルブ が閉止されていなかった 2/5 流量計付エアー作動式バルブ の閉止を確認していなかった こと マニュアル不遵守 作業管理不足 11 13:40 PNP受槽から還元反応容器に PNPの仕込作業を開始 12 14:00 PNP仕込作業終了 13 14:05 窒素パージ開始 14 15:00 窒素パージ終了 15 15:20 流量計付エアー作動式バルブ が開放されたまま，還元反応 器へ水素パージ開始 PNP：3,500L 窒素圧力は0.3MPaで3回実施 水素圧力は0.4MPaで3回 還元反応器からPNP払出配管 に水素が逆流 16 17 ・作業員のマニュアルと 操作の意味の理解不足 ・バルブ閉止確認不足 ・自動バルブ開の警報 ・バルブ開時の危険性 システムの不備 に対する認識不足 ・エアー流量計付きの 認識不足 15:30 PNP払出配管から水素が漏え い 従業員がPNP受槽付近で異音 を確認し，3.4階で調査を開 始している 異音の調査，措置が未了のま ま運転を開始したこと 危険認識不足 18 15:40 水素パージ終了 19 15:48 還元反応開始 20 PNP払出配管から漏えいした 水素が，配管保温カバー内部 を通じてPNP受槽保温カバー 内部に充満 21 可燃性混合気が形成 水素圧力は0.7MPa 3/5 ・異音の調査、措置が 未了で運転開始 ・作業員の教育システ ムの不備 ・管理者の現場管理意 識不足 PNP払出配管から漏えいした 水素が噴出する際に発生した 静電気が着火源となった可能 性が高い 静電気 着火，爆発 4階にいた従業員が爆発音を 聞いた 23 火災 従業員がPNP受槽下部および 上部が炎上しているのを確認 1 従業員は消火器で消火活動を 開始 2 火勢は収まらなかった 3 他の従業員に応援を求め，泡 消火栓を用いて消火活動再開 4 還元反応器への水素供給を停 止 5 事務所にいた従業員が消防へ 通報 22 16:05 対応操作 6 16:10 4本の消火器を使用した 従業員の消火活動により鎮圧 7 PNP受槽に水を入れ，還元反 応器内の反応液をコンデンサ 側へ循環 液温の低下を図ったため 8 手動バルブの増し締めおよび エアー作動バルブの閉止を実 施 水素をPNP配管側へ漏えいさ せないため 9 バルブ閉止確認操作 10 16:16 鎮火 消防が確認 恒久的 対応策 1 還元反応器へのPNP払出配管 設備設計 の材質を，耐食性の高い SUS316に変更 4/5 ・配管の接地やボンディ ・接地やボンディングの ング等の静電気対策不 点検不足 備の可能性 2 3 4 5 6 7 新しい配管を使用する前に 設備管理 は，溶接箇所の放射性透過試 験を実施し，完全に溶け込み がなされているかを確認 流量計付エアー作動式バルブ 設備設計 からコントロールルームへ信 号を送り，バルブ開放時に警 報を発する仕組みへ変更 手動レバー式バルブなどを， 運転管理 完全閉止状態ではレバーが ロックされ，開閉の状態が確 認しやすいものへ交換 原料受入配管については，要 所に点検窓を設け，毎日点検 安全管理 および定期的に配管の保温材 を剥がした上での腐食状況の 確認を実施 作業手順を見やすい場所に掲 安全管理 示 事故の原因を究明し，繰り返 安全文化 さない仕組の構築 RISCAD提案 教訓 ・ステンレスにも好みがある：さびないと言われているステンレスでも，条件次第では腐食するし，亀裂が生じ る。ステンレスを使用する際には，特に塩化物，硫化物，アルカリ性水溶液などとの相性を考慮し，適切なステ ンレスを選定することが大事である。 ・事故を掘れ：過去の事故例は情報の山であるが，埋もれたままでは意味が無い。当該プラントでは過去同じ箇 所で2度の漏えい事故が起きていた。 5/5 PFA, RISCAD, AIST (3)オレフィン製品製造工場で爆発 事故概要 事故番号 発生日時（曜日） 所在地 2005年10月6日(木)，米国・テキサス州ポイント・コンフォート オレフィン製品の製造工場にて連続した爆発が起きた。フォークリフトのトレーラーがプロピレン配管のバルブに引っかかり，配管を破断したた めに液体プロピレンが漏洩し，気化したガスから火災が発生し，連続した爆発を引き起こした。炎は約150m上空にまで拡がった。従業員2名 が火傷を負い(うち1名は重傷)，他14名がすり傷と気道熱傷を負った。火災は5日間続いた。事故の影響で，工場は5ヶ月間閉鎖された。 背景 ・当該工場は1983年から操業されており，アメリカにある当該企業の工場の中で一番大きな工場であった。プラスティック樹脂と石油化学製品 を製造していた。 ・オレフィン第二製造設備は，1980年代に設計された古い設備のコピーであり，最新の安全基準に従っていなかった。 区分 経過 原因事象 事故進展フロー 1 1980 半ば 備考 Man Machine Media&Management オレフィン第一製造設備のライ センサが別会社のエチレンプラ ントを設計 2 1988 当該企業が同じライセンサにオ レフィン第一設備の設計を依頼 ・上記エチレンプラントと類似の 設計であり，米国石油協会(API) の「安全放出・火炎配管などの 鋼製の重要な構造は耐火加工 せよ」(1988)という勧告に従って いなかった 3 1996 同じライセンサにオレフィン第二 設備の設計を依頼 オレフィン第一設備とほぼ同じ 構造，設備等の更新なし 4 2005 10/6 15:05 作業員がフォークリフトでトレー ラーを牽引し，方向転換のため パイプラックの下の2本の柱の 間に後退 車両運転規則に通行許可地域 の指定が無かった 車両通行エリアでは無かった が、楽に通行できるスペースが あった *危険性分析の結果を受け，防 火設備に対しては車両衝突防 護が行われたが，配管等に対し ては不十分であったこと **設計図には車両の通行可能 箇所が書かれていたが，現場に は表示されていなかったこと ***無理な運転であった可能性 車両衝突防護の不足* 車両通行箇所の非表示** 作業手順の不備*** 5 3M解析(3M→対策) *車両衝突防護の不足→防護 の実施 *危険性分析の結果を設計・建 ***危険感受性(知識)の不足→ **車両通行箇所の現場表示な 設に反映せず→設計・建設へ 教育 し→表示する の反映を確実に行うシステム トレーラーがプロピレンの配管 のろ過器から突き出てたバルブ にひっかかる 安全確認の不足→誘導員を付 ける 安全確認の不足 1/4 6 バルブと結合している配管がろ 過器から引き抜かれ，直径1.9イ ンチの配管が開放 バルブと結合した配管は濾過器 に差し込まれていた 7 加圧された液体プロピレンが急 速に漏洩 ゲージ圧は約1.5MPa (216psig) 8 液体プロピレンが床に溜まり， 気化した蒸気が急速に拡散 9 フォークリフトの運転手や他のオ ペレータが避難 10 制御室のオペレータが蒸気雲を 閉回路テレビで確認し，装置の 停止を開始 11 屋外のオペレータが手動バルブ を閉止を試みるが，退避 遠隔操作の隔離バルブなし 設計時の危険性評価不足 安全基準の不遵守 手動バルブの閉止失敗 ローカルでのポンプ停止失敗 制御室からはポンプを停止でき なかった為、MCCへ移動 12 屋外のオペレータが固定火災モ ニタの電源投入 13 制御室の操作員はモータ制御セ ンターからポンプを停止，コント ロールバルブを閉鎖して漏洩速 度を制御 着火源* 14 2005 10/6 15:07 火災モニタは炎への直接散水 の方向を見る装置 *静電気と推定されている *静電気で着火→防爆エリアの 再検討 *過去2度の事故で耐熱耐炎性 作業衣の必要性が指摘されて いたが一般作業用には配備さ れていなかったこと *過去２度の指摘が反映されず *耐熱耐炎性作業衣なし→配備 →安全管理システムの欠陥を する 正す 蒸気に着火，爆発 耐熱耐炎性作業衣の不備* 15 *遠隔操作の隔離バルブなし→ 危険性分析の再評価と設置 安全基準の不遵守→社員全員 設計時の危険性分析不足→ **制御室からポンプ停止でき の安全教育 PHA手法の教育 ず→緊急対応時の制御方法確 立と設置 屋外のオペレータが退避中にや けどを負う 2名のうち，1名が重傷 2/4 16 制御室のオペレータが工場全体 に非常事態を宣言 17 制御室のオペレータがプロピレ ン臭を感じ避難 18 パイプラックや高架構造物下で 火炎発生 パイプラックは，配管，機器，動 力線などを支持 19 工場内のERT(緊急対応隊)が 出動 緊急対応隊(Emergency Response Team: ERT) 120名と消防車2台が設置，非 番の2名が訓練のため出勤，他 に90名が対応可能であった 20 事故発生から30分内に高架構 造物が倒壊し，フレアラインの ヘッダが損傷 フレアラインのヘッダに繋がる緊 急放出配管が屈曲により閉塞 耐火加工の不備 安全基準の不遵守 防火設備の不備 API(1988)は耐火被覆を要求す る様に変更されていた 21 高温で配管と鋼構造が屈曲，多 数の配管や設備が破裂， フレアラインのヘッダが崩壊 フレアラインのヘッダが機能を喪 失 1 ERTは燃料を可能な限り隔離， 小規模の火災は放置 封じ込めたHCは燃えるに任せ た 2 近隣消防署が応援，消防隊員を 派遣，健康監視室を設置 3 地方当局は爆発の後数分内に 退避を勧告，高速35号を閉鎖 4 5日後に鎮火 対応操作 恒久的 対応策 1 設備 2 3 設備 管理 4 設備 立地分析による車両衝撃被害 からの装置の保護 遠隔操作バルブの設置 防護服着用の義務化 プラント設計，建設の際の最新 の安全基準の適用 教訓 3/4 設計・施工担当者の安全意識 安全基準で要求された耐火被 安全管理基準の不遵守→安全 不足→安全基準の遵守 覆をせず→施工する 管理システムの欠陥を正す ・危険性評価：施設立地分析，車両衝突，遠隔操作隔離を含むpre-startup safety reviewによる危険性評価が必要である。 ・耐熱耐炎性作業衣：引火性液体または可燃性ガスを大量に扱うプラントでは，作業員をフラッシュ火災から守るために耐 熱耐炎性作業衣を着用する。 ・最新の安全基準：化学・石油化学プラント建設や更新の際には最新の安全基準を用いることが必要である。 4/4 PFA, RISCAD, AIST (4)三フッ化窒素製造プラントで爆発 事故概要 発生日時（曜日） 発生場所 2009年11月4日(水)13:20頃，山口県下関市 化学製品製造会社にある鉄骨造の工場で直径約0.6m，長さ約6mのガスボンベに三フッ化窒素を充填する作業中に火災，爆発が起 きた。火災は約3時間後に鎮火したが，同棟および隣接する建物，計2棟，計約1,500平方mが全焼し，爆風により同工場の周辺約半 径200-300mにある住宅および事務所など，計101棟の屋根の一部や窓ガラスが破損し，車両36台の窓ガラスが割れるなどの被害が 出た。充填作業が行われた部屋には，出火当時約70本のボンベがあったが，多くが破裂した。作業中の社員1名，協力会社社員1名 および周辺住民9名が，爆風で飛ばされたり，飛散したガラス片でけがをしたりして，軽傷を負った。三フッ化窒素が工場の敷地 内外へ漏えいしたため，約430世帯に自主避難が呼びかけられ，周辺住民約30名が避難したが，健康被害はなかった。警察と会社 の調べでは，会社員1名が三フッ化窒素をガスボンベに注入していた際にガス管の接続部分から出火し，その後爆発にいたった。 現場に火の気はなく，容器間の圧力差により三フッ化窒素が移動した際の流体摩擦が原因の可能性がある。同工場では，2001年4 月にも三フッ化窒素による爆発事故を起こしている(RISCADID：5047)。 背景 ・三フッ化窒素製造設備の充てん場は2系統あり，そのうちの1系統では，各710L，17本組のチューブトレーラへの三フッ化窒素の 充てんを行っていた。容量が大きいため，1日に容器2-3本をまとめて充てんしていた。 ・同系統の充てん場に充てん済みの40フィートISOチューブトレーラ(8.4MPa)が出荷待ちで保管されていた。 ・別系統の充てん場に充てん作業中の20フィートISOチューブトレーラ(2.8MPa)と空の真空引き状態の40フィートISOチューブト レーラが置かれていた。 ・チューブトレーラの諸元 17本組チューブトレーラ 710L容器，17本，トレーラ全長約11m 40フィートISOチューブトレーラ 2,400L容器，8本，トレーラ全長約13m 20フィートISOチューブトレーラ 1,200L容器，8本，トレーラ全長約9m ・三フッ化窒素の性質：沸点-129.06℃，ガス比重2.45，参加能力指数1.6(酸素1) 高圧，高温の三フッ化窒素は純酸素と同等の限界酸素指数の可能性がある 区分 原因事象 事故進展フロー 備考 3M解析(3M→対策) Man Machine Media&Management 経過 当該充填所での1回目の充填 作業 1 圧力約6MPa 1回目の成功体験により圧力 増加に対するリスクを評価せ ず2回目を実施したこと リスク評価不足 当該充填所での2回目の充填 作業 2 3 2009/ 11/3 まで 圧力約9.5MPa 17本組のチューブトレーラの うち15本の充てん作業終了 1/6 充填圧力が高くなると 圧力増加についてのリ 充填圧力による危険性 危険性が増すとの認識 スク評価・変更管理が を設計上評価不足 不足。 不十分 4 2009/ 11/4 11:24 残り2本の充てん作業終了 *容器毎に充てんした際の差 圧発生による危険性を評価し ていなかったこと **容器毎に充てんする作業手 順であったこと リスク評価不足* 作業手順書不備** 5 11:27 上記2本の製品ガスの組成分 析を実施 6 13:20 17本組チューブトレーラの出 荷分析を行うため，全ての容 器元弁を一斉に開く 7 各容器間の圧力の相違によ り，三フッ化窒素が最後に充 てんされた2本の容器元弁か ら接続配管に流出 **充填時の流速指定不 備，各容器圧力平準化 の必要性等の作業手順 書記載不備 作業手順書においてガ サンプリング時の弁開 ガス流速による昇温推 スサンプリング時の開 度による昇温リスクを考 算を行わず，設計上の 度（ガス流速）未指定， 慮不足。 配慮不足 リスク評価不足 空気駆動弁 *容器間の差圧で生じる内部 流体の移動による危険性を評 価していなかったこと **容器弁を全て開く操作手順 であったこと ***容器間の差圧による流動に 対する危険意識がなかったこ と リスク評価不足* 作業手順書不備** 安全意識不足*** *容器ごとの圧力差異 によって起るガス流動 に対するリスクを設計 上配慮不足 サンプリング容器や手順の詳 細は不明 サンプリングの際の元圧の降 圧手順が不明で，高流速(音 速)となった可能性があり，外 気温条件下での可溶栓部の昇 温推算が必要であったこと リスク評価不足 *容器ごとの圧力差異 によって起るリスクの理 解不足 **容器ごとに充填する 作業手順の是非につい て未確認 最後に充てんされた2本の内 圧は9.5MPaで，最小圧力の 容器よりも約0.4MPa高かっ たと推定 2/6 *容器ごとの圧力差によ る流動の危険性認識不 足 **容器弁を一括全開の 作業手順に対する妥当 性の検討不足 ***弁全開時の容器間 差圧による摩擦熱発生 や断熱圧縮による昇温 リスクに対する危険意 識欠如 *容器ごとのガス圧力制 限を指定せず，流動に よる危険性評価が不 足。 **容器弁を一括全開の 作業手順に対する妥当 性の検討不足 ***容器間差圧による 摩擦熱発生，断熱圧縮 による昇温リスク配慮 不足。 **作業手順書通りの作 業による危険性を認識 不足 ***ガス流動による摩擦 熱発生，時断熱圧縮に よる昇温リスクに対する 安全意識欠如 高速流体の衝突摩擦で容器構 成材料が温度上昇した可能性 があり，外気温条件下での可 溶栓部の昇温推算が必要で あったこと 流体摩擦 8 2本の容器元弁の温度上昇 ただし，内部流体が23℃なの で可溶栓の溶融温度(100℃程 度)に到達しなかった可能性 9 取り付けシール材の難燃性 フッ素樹脂の燃焼 可溶栓や弁シート部に使用さ れていた *フッ素樹脂系シール材が燃 焼した可能性 **可燃性のフッ素樹脂系シー ル材を使用していたこと 着火源(温度上昇)* 可燃性物質使用** 10 当該容器の溶栓が噴破 11 可溶栓部位から高温の溶融金 属と三フッ化窒素が噴出 12 周囲の塩化ビニル製カーテン などに着火し，火災発生 三フッ化窒素ガスは支 燃性ガスであるとの認 充填流体の危険性認識 識不足。 不足 難燃性といえ可燃性の 弁構造・材質について フッ素樹脂を弁シートに の知識不足 使用の際のリスク対策 配慮不足 JIS B 8246-2004において高 圧ガス容器の可溶栓は，圧縮 ガスの場合：作動（溶融）温 度 105℃ ， 許容範囲 ±5℃で あること 高温可溶栓（溶融金属）の飛 散が火種となり，高温の支燃 性ガス（三フッ化窒素）噴出 が燃焼を加速した可能性 着火源(溶融金属) 流体摩擦による温度上 流体摩擦による温度上 昇・可溶栓部の溶損リ 昇・可溶栓溶融につい スク推算について検討 て知識不足 不足 作業者が被災 3/6 ・支燃性ガス高温にな り，可溶栓が溶融・燃焼 によって，他の金属（可 溶栓本体）も燃焼する 可能性を検討不足 ・支燃性ガス噴出による 静電気発生着火源とな り得る可能性の検討不 足 リスク評価不足* 設備設計不足** *約10MPaの高圧容器の異常 時の可溶栓溶融と内部流体噴 出シナリオを評価しておら ず，高温高圧の支燃性ガス環 境下での難燃性材料の燃焼性 を評価していなかったこと **塩化ビニルの難燃性を過信 し，支燃性ガス充填所で可燃 性材料を使用していたこと， また，延焼防止のための区分 けが不十分で，散水設備が設 置されていなかったこと *高圧容器の異常時に おける最悪リスクシナリ オ検討不足 *異常事態発生時の対 **支燃性ガスの取扱場 危険物取扱場所指定不 所での可燃物使用によ 整合 応・訓練不足 る危険性検討不足。 **万一を考慮した消 火・散水設備の不設置 直火や輻射熱による温度上昇 を回避する散水冷却による初 期消火設備が無かったこと 初期消火・冷却に必要 防火管理区域の設定不 な散水冷却・消火設備 備 未設置 対応操作 17本組チューブトレーラ登載 の周囲の容器や容器弁，マニ ホールド配管が延焼 1 防災設備の不備 容器弁の空気作動部が溶融 し，容器弁が開放状態になる 2 空気作動部はアルミダイキャ スト製であった *制御系である空気作動部が 金属カバーによる耐火保護仕 様になっていなかったこと **直火や輻射熱による温度上 昇を回避する散水冷却による 初期消火設備や冷却機能と組 み合わせた容器の個別隔離機 能が無かったこと 設備設計の不備* 防災設備の不備** 3 13:23 総合計器室でガス検知器，火 災報知器が発報，関係部署に 連絡 4 13:24 両系統の電灯盤の警報発報 5 13:27 充てん用コンプレッサ緊急停 止 4/6 *弁制御作動部の金属 カバー等による耐火保 **防消火設備配置点検 護性能不備。 防消火設備設置基本方 **万一を考慮した散水 不備 針不明確 **防消火教育訓練不備 冷却設備 **容器隔離機能等防災 設備不備 6 13:30 現場班長より製造係長に火災 発生連絡 7 13:31 救急車要請，自衛消防隊出 動，対策本部設置 8 13:34 救急車，消防車入構，関係省 庁に連絡 9 塩化ビニル製カーテンが燃え 落ちた 可燃物使用に対する延 焼防止方策不備 消火活動遅れによる着 火炎の消火対策不備に 火源排除未実施 よる，他の可燃物への 延焼発生 着火源(火炎) 10 同充てん所で塩化ビニル製 カーテンで仕切られ隣に保管 されていた充てん済み40 フィートISOチューブトレー ラのタイヤに延焼 *異常時の火災拡大のシナリ オを評価していなかったこと **塩化ビニルの難燃性を過信 し，充てん所の区分けに使用 していたこと リスク評価不足* 設備設計不足** 11 防災設備の不備 タイヤの火炎が直上の容器を 加熱 *万一を考慮したリスク 評価未実施 **支燃性ガスの取扱場 危険物取扱場所指定不 所での可燃物使用によ 整合 る危険性考慮不足 **消火・散水設備の不 設置 直火加熱による同容器内圧の 上昇と容器材料の耐圧強度低 下 直火や輻射熱による温度上昇 を回避する散水冷却による初 期消火設備が無かったこと 5/6 ・万一を考慮した初期 消火に必要な散水冷 却・消化設備等防災設 備不備 12 13:45 13 充てん場にて1回目の爆発 保管されていた充てん済み40 フィートISOチューブトレー ラの容器の爆発 飛散物発生 周辺家屋や車両の損傷 組成分析中の17本組チューブ トレーラの1本の容器弁付近 の破裂 14 13:50 2回目の爆発 15 16:10 鎮火 恒久的 対応策 1 2 容器間の差圧発生を回避する 作業管理 ため個別充填から17本同時充 填に変更する 作業管理 再発防止対策を反映した手順 安全教育 書の改訂と教育 3 安全設計 4 安全設計 異常発生時の緊急遮断システ ム強化 5 異常の早期発見のための監視 システム強化 安全管理 充填場内の可燃物の除去 6 安全管理 チューブトレラー充填設備に 散水設備の設置 7 安全設計 安全装置作動用用計装システ ムの耐火保護 充填容器ごとに緊急遮断弁設 置，充填ヘッダー配管に監視 用圧力計と緊急遮断弁の設置 各充填場に監視カメラを増設 RISCAD提案 教訓 ・燃えにくいものでも燃える：難燃材や金属であっても酸素などの支燃性ガスの存在によって燃えることがあ る。支燃性ガスの取扱い時は使用している材料の燃焼性に特に注意が必要である。 ・危険を知らなければ安全対策はない：リスク評価をきちんと行って危険性を認識しなければ，安全対策に考え が及ばない。火災が起きてしまったらどうなるかを想定して，防火設備や使用材料を検討する必要がある。 6/6 PFA, RISCAD, AIST (5)ポリフッ化ビニルスラリー貯蔵タンクの爆発 事故概要 発生日時（曜日） 発生場所 2010年11月9日(火)11:04頃，米国・ニューヨーク州バッファロー 米国のポリフッ化ビニルなどを製造する化学工場でポリフッ化ビニルスラリー貯蔵タンクの攪拌機支持ビームの修理作業中に貯蔵 タンクの爆発が起きた。貯蔵タンクの屋根の約7.3mの溶接部は約60cmを残して側壁の円周部から切り離され，鋼製通路カバーが 30m以上吹き飛ばされた。溶接作業をしていた作業者1名が死亡し，作業監督者1名が1度のやけどなどで重傷を負った。計画点検後 の再起動時に3基ある貯蔵タンクのうちの1基の修理作業を平行して実施しており，オーバーフロー配管の縁切りが欠落していたと ころに，圧縮機の故障やシール部の亀裂により，他の2基の貯蔵タンクから可燃性のフッ化ビニルが当該貯蔵タンクに入り込み，溶 接作業の火花か，熱により着火した可能性がある。 背景 ・プロセス概要：同社の他工場で作られたフッ化ビニルを受け入れて樹脂化し，乾燥後包装する。反応器で水溶媒中にてフッ化ビ ニルからスラリー状のポリフッ化ビニルを生成し，分離器で未反応のフッ化ビニルが分離され，圧縮機で昇圧後，反応器にリサイ クルされる。スラリー状のポリフッ化ビニルは送出配管途中でスチームを投入，混合し，フラッシュタンクで残渣フッ化ビニルを 除去し，冷却後に3基のスラリー貯蔵タンクへ送られ，乾燥後，包装される。 ・ポリフッ化ビニルスラリー貯蔵タンクの仕様：直径：約3.4m，高さ：約5.8m，肉厚：約0.4mm），容量：約40立方m，ステンレ ス製，攪拌機付き。攪拌機用モータ，ギヤボックスなどの付属部品は，溶接施工されたビームにボルト締め取り付け。 ・ポリフッ化ビニルスラリー貯蔵タンクの使い方：製造建屋に隣接したタンク地区に保温施工された貯槽タンクを3基保有。通常は 2009年に更新された貯蔵タンク3に受け入れるが，満液の際は貯蔵タンク1と2を使用する。その際連結されているオーバーフロー配 管を通して貯蔵タンク2に受け入れられ，通常は貯蔵タンク1は空である。貯蔵タンク2には，フラッシュタンクの液レベルが高く なった場合の安全策として直接タンクに受け入れる配管が敷設されている。配管には，未冷却スラリーからのフッ化ビニル蒸気の 混入防止のためにU字シールループが貯蔵タンク内に設置してある。 ・フッ化ビニルの物性：無色透明な高引火性気体。エーテル臭。気体は空気より重い。爆発範囲：2.6-21.7%，発火温度：385℃。 許容値限界：5ppm(TWA)。 ・鋼材の溶接時の温度：鋼の融点：1,538℃，赤熱状態：650℃以上 区分 原因事象 事故進展フロー 備考 経過 1 2010 10/22-11/6間のプラントの計 画停止を決定 2 10/21 夕方 プラントの停止および貯蔵タ ンク1，2内のスラリーをポン プ移送 3 10/22 貯蔵タンクの使用禁止と清掃 により入槽可能な状態にした 貯蔵タンク1，2のアスベスト 製保温材をノンアスベスト製 に施工するため取り外し 4 5 6 10/29 当該貯蔵タンクは計画点検の 該当設備 保温材の復旧は，この事故ま での間には実施されなかった 点検で貯蔵タンク1，2の攪拌 機支持ビームに腐食を発見 工場のエンジニアが支持ビー ム修理の発注書を作成 1/8 3M解析(3M→対策) Man Machine Media&Management 7 修理請負会社の担当が修理作 業内容の記載を開始 8 修理従事者と部材を調達 当該請負会社は，当該工場で の火気作業と修理に実績が あった 設置されているバルブの閉止 によって，貯蔵タンク2に関 連する配管類の縁切りを実施 当該工場の火気作業安全手順 に準拠 10 火気作業にて貯蔵タンク2の 攪拌機支持ビーム修理を実施 錆落としの研磨と溶接作業 11 貯蔵タンク1の修理は，修理 部材が調達できず延期 12 当該工場の従業員はプラント の再スタート完了後で同一請 負会社が実施できる11/9に修 理スケジュールを変更 9 11/1 *工事の延期と工事日の決定を 当該プラントや工場関係者と の協議をせず決めた可能性 **スタートアップ作業と火気 作業が並行作業となる高リス ク作業の実施をプラント関係 者で協議せず決めたこと ***火気作業の同時並行作業を 回避すべきという認識が浸透 していなかった可能性 変更管理不足* 安全管理不足** 危険意識不足*** 13 11/3 貯蔵タンク2の内部検査でフ ラッシュタンクからの受け入 れ配管のU字シール部に フィッシュマウス状の亀裂を 発見 ポリフッ化ビニルスラリーの 凍結によると思われた 2/8 *工事の延期に対する 協議、手続きの不備 **運転中工事の危険性 に対する配慮不足・認 識不足 ***運転中の可燃性ガ ス存在下における工事 の危険性に対する認識 不足 * 変更管理規準および手 順の不備 ** 可燃性ガス（VF）存在 の認識欠如（プロセスの 知識不足と認識の誤り による） *** 火気作業許可基準の 不備、火気作業の危険 認識の欠如 工場エンジニア達は，機能に 不備はあるが，亀裂を修理せ ずとも機能が発揮できると判 断した 14 ・亀裂を見た工場エンジニア は，U字シールの目的をス チームの混入制限と判断した ・低危険地区に設置されたス ラリータンク地区に可燃性の VFガスが入ることの知識が無 かった ・未冷却のスラリーが可燃性 物質を含んで混入することを 予知しなかった *U字シールの機能を水蒸気の みの遮断と判断し，混合流体 の組成や動的挙動を把握しな かったこと **設備の維持管理を適切に実 施しなかったこと ***亀裂の入ったU字シールを 継続して使うことに対する変 更管理がされず，工場エンジ ニアだけで修理先延ばしの判 断をしたこと ****機能不備の状態の承認と 関係部署への周知をしなかっ たこと プロセス知識不足* 設備管理不備** 変更管理不足*** 安全管理不足**** 15 工場のエンジニアは次の装置 の計画停止時の修理を計画 16 再スタートの準備作業として 貯蔵タンク2，3関連の配管を 復旧し，バルブロックを解除 17 11/6 *U字シールの目的や機 能に対する知識不足 **Ｕ字シール管の亀裂 に対する補修の必要性 に対する認識不足 * プロセスの知識不足と **Ｕ字管補修基準が不 認識の誤り 明確または補修基準の **設備不具合に対する 不遵守 情報不足 **設備の管理不備(凍 **設備不具合に対する 結原因の究明と防止対 修理の不徹底 策) ***設備不具合に対す ***Ｕ字シール管未補 るリスク評価不足 修での継続使用の危険 性に対する認識不足 ****Ｕ字管未補修での 継続使用に対する関係 部署との協議及び承認 取得手続きの不備 プロセスの知識不足と 認識の誤り ・貯蔵タンク1は部材調達待 ちの間使わないこととした ・3基のタンクのオーバーフ ロー連絡配管は生かされたま まだった ポリフッ化ビニルスラリーを 通常通り貯蔵タンク3への受 け入れとして再スタート 3/8 プロセスの知識不足と 認識の誤り * プロセスの知識不足と 認識の誤りによる不適 切な教育 *** 変更管理の不徹底 **** プロセスの知識不足 と認識の誤りによる思 い込みのため情報を共 有化せず 18 11/7 火気作業に備え貯蔵タンク1 の縁切り作業を実施 ・5か所のバルブ閉止 ・攪拌機モータのロックアウ ト ・バルブが無かったオーバー フロー配管の閉止版による縁 切りが欠落 *他のタンクと連結している オーバーフロー配管に閉止版 が挿入されなかったこと **プラントの再スタート期間 中に非定常火気作業の準備が 並行して実施されたこと ***火気同時並行非定常作業の 禁止が不徹底であったこと 作業管理不備* 安全管理不足** 規則徹底不足*** 19 20 11/8 *火気作業に対する養 生(縁切り)不足 **火気作業準備並行の 危険性に対する認識不 足 ***火気同時並行非定 常作業禁止に対する認 識不足 * 火気作業規準の不備 プロセスの知識不足と 認識の誤り *** 火気同時並行作業禁 止ルールの教育不足 火気同時並行作業の許 可基準の不備 ** フッ化ビニルリサイクルのた めの圧縮機が故障 フッ化ビニルを回収しないま ま再スタート フッ化ビニルの下流への混入 が2倍以上となり大気放出と なる *フッ化ビニルリサイクル停止 時の変更管理が実施されず， 貯蔵タンク1へのフッ化ビニ ルの混入蓄積が想定されな かったこと **変則運転のリスクが関連す る部門間で協議されず周知さ れなかった可能性 変更管理不足* コミュニケーション不足** 21 * 火気作業環境の不備 (縁切りの実施) **プロセスの知識不足 と認識の誤りのため火 気作業の危険性認識不 足 *** 火気同時並行作業の 禁止の不徹底 ポリフッ化ビニルスラリー中 のフッ化ビニル量が通常運転 の2倍以上でフラッシュタン クに移送される運転状態を継 続 * プロセスの知識不足と 認識の誤りにより、VFを 回収しないまま再スター * プロセスの知識不足と ト 認識の誤りにより、変更 * *フッ化ビニル未回収時 設備の管理不足(圧縮 管理実施せず のフッ化ビニルのタンク 機故障原因の究明と防 ** 部門間のコミュニケー 3への混入による危険 止対策) ション不足と周知の不 性の予知不足 徹底 **タンク3へのフッ化ビ ニル混入を関係部署へ の連絡不備 危険性解析の不足(プロ セスの知識不足と認識 の誤り) 4/8 22 貯蔵タンク2，3から貯蔵タン ク1に空気より重いフッ化ビ ニルが入り，蓄積 主にU字シールが不備であっ た貯蔵タンク2から混入した 水蒸気が保温施工無しの貯蔵 タンク1で凝縮し，さらなる フッ化ビニルの混入と濃度上 昇を助長した 23 請負会社との調整担当の工場 エンジニアが，修理作業請負 会社主任からの火気作業許可 願いを確認 当該会社の火気許可手続は， 従業員2人(プラントを熟知し た地区火気責任者と請負会社 調整担当の建設エンジニア)の 許可が必要と定めていた 11/9 *プラントの再スタート中かつ 変則運転中の現場での火気作 業許認可を通常の工事担当部 門関係者の手続きに則り確認 したこと **変則運転中の非定常火気作 業の可否を管理しなかったこ と ***変更管理の該当要因範囲が 工事調整者には不明確であっ た可能性 ****重要な運転条件の変更が 工事作業部門関係者には高い リスクとの認識には至らな かったこと 安全管理不足* 変更管理不足** 手順教育不足*** 安全意識不足**** 24 安全管理不足* 安全意識不足** 調整担当の工場エンジニアは 請負会社主任が会社方針に基 づき地区責任者からも許可を 得るものと思った 危険性解析の不足(プロ セスの知識不足と認識 の誤り) * 火気作業許可システム の形骸化と火気工事の 危険性意識の欠如 *スタートアップ及び変 則運転中における通常 の火気作業許可手続き の実施 **変則運転中の火気作 業の危険性に対する認 識不足 ***変更管理の対象と なる変則運転の工事調 整員に対する周知不足 ****重要な運転条件の 変更の関係者への周知 徹底の重要性に対する 認識不足 ****プロセスの知識不 足と認識の誤り *火気作業許可システ ムの形骸化と火気工事 の危険性意識の欠如 ** 変則運転中における 火気作業規準の認識不 足 *** 変更管理認識不足 **** 変則運転についての 理解不足 *変則運転中の火気作 業許可規準・システム の不備 **プロセスの知識不足 と認識の誤りにより、変 更管理対象外の機器と した判断の誤り ***変更管理基準およ び、手順の教育が不適 切 **** プロセスの知識不足 と認識の誤り 地区責任者が火気作業に必要 なプラントの特殊性や安全に 関する情報を与えるものと 思った *計画停止時の火気作業工事の 成功実績があったため，変則 運転時も同等と判断したこと **担当責任者に変則運転中で の火気作業許認可願いである ことの認識が欠落していたこ と 5/8 *運転中の可燃物(フッ 化ビニル)の存在に対す *火気作業許可システ る認識不足 ムの形骸化 **変則運転中のフッ化 ＊＊ 変則運転の認識不 ビニル高濃度下での火 気作業の危険性に対す 足 る認識不足 * 火気作業許可システム の形骸化 **火気作業の危険性に 対して認識不足 調整担当の工場エンジニア は，サービス部門の誰かから 許可サインを得て許可した 25 プラントを熟知した地区火気 責任者の役割と責任の重要性 が風化し，火気作業許認可シ ステムが形骸化していたこと 安全管理不足 貯蔵タンク1上部本体での研 磨や溶接などの火気使用作業 許可手続き完了 26 27 検査従業員による各タンク上 部周辺の可燃性ガス濃度 チェックの実施 貯蔵タンク1，2および火気作 業場所の直近と周辺 28 検査従業員は，周辺の可燃性 ガス濃度検知無しを確認した が，貯蔵タンク内部のガス濃 度検知は実施しなかった ・検査従業員には貯蔵タンク 内の検知確認が要求されず， 担当エンジニアと請負会社作 業員達も貯蔵タンク内の検知 テストを要求しなかった ・火気作業許可システ ムの形骸化 ・運転中の火気作業の 危険性に対する認識不 火気作業許可システム 足 の形骸化 ・地区火気責任者の許 認可権限に対する認識 不足 地区責任者と共に現地確認す べき火気作業前の貯蔵タンク 1の縁切り状態の確認は実施 されなかった 地区責任者と工事請負会社作 業員達との火気作業前の現地 確認が実施されなかったこと 規則不遵守 安全基準不備* 情報収集不足** ・サービス部門は，問い合わ せメール，地区業務，関連す る仕事に責任を負う ・サービス部門の従業員は蒸 気ラインの補修作業と思い込 んでいた *労働安全衛生局規準では容器 内のガス検知を義務付けてお らず，それを会社基準とした こと **業界標準のNFPA規準は溶接 加熱前の容器内の可燃性ガス 検知テストや作業中の濃度モ ニタを薦めていたこと 6/8 火気作業規準の形骸化 および火気作業の危険 運転中火気作業に対す 意識欠如 火気作業規準の形骸化 る事前の安全性の確認 ・運転中火気作業に対 と教育不徹底 不足 する事前の安全性の確 認不足 *タンク内部の可燃性ガ スの存在に対する認識 不足 *可燃性ガス取扱タンク の火気作業時の内部ガ ＊可燃性ガス測定データ ス検知の必要性に対す の未確認 る認識不足 **可燃物貯蔵タンクに おける火気作業の業界 標準に関する認識不足 * プロセスの知識不足と 認識の誤りのため、可 燃性ガス（VF）の危険性 を意識せず ** プロセスの知識不足と 認識の誤りのため、可 燃性ガス（VF）の危険性 を意識せずに不採用 29 9:00 請負会社の作業員達が貯蔵タ ンク1上部の渡り歩廊に到着 30 作業員は安全ベルトを攪拌機 に付け，足を貯蔵タンク上に 置いて火気修理作業開始 主任は火気監視のためカバー の付いたマンウエイの近くの 歩廊に待機 31 アーク溶接にて貯蔵タンク1 頂部でC型鋼に溶接作業実施 C型鋼は攪拌機支持鋼と溶接 継ぎする段取りであった 溶接修理作業の火花が攪拌機 シャフトの周囲の開口部(幅約 1.3cm)から貯蔵タンク内に 入ったか，開口部からの可燃 性混合気の排出経路が作業場 所となったこと 着火源(溶接火花 または高温物体) 32 11:04 貯蔵タンク内で発火，爆発 計器室の貯蔵タンク1の液面 計が突然の急上昇を記録 対応操作 火災は可燃性混合気が消費さ れ自然に鎮火 1 恒久的 対応策 全工場の火気使用に先立つ火 気使用許認可システムの監査 に求める会社指導の方針と手 順を作成し，定着させること 火気使用作業に関連するすべ ての潜在的爆発危険が確認さ れ軽減されること 会社方針や業界標準*と一致し た適切な記入様式にて許可に 必要とすることを全て記載す ること 火気使用許可を会社方針と一 致した署名や同等の手法で適 材の従業員が会社の公式承認 をすること 1 安全管理 2 安全管理 3 安全管理 4 安全管理 5 タンクや槽に連結する全ての プロセス配管，類似の継ぎ手 安全管理 を明確に縁切り*を要求する会 社方針と手順に改訂すること 6 安全管理 *NFPA（全米防火協会）の 326，51Bを含むこと *バルブの閉止，閉止版の挿 入，切り離し開放等 火気作業が承認される前に装 置内を適切に排気すること 7/8 ・火気工事の火気が着 火源になることの知識と 認識不足 ・ガス検知不備 火気工事の火気が着火 源になることの知識と認 識不足 ・ガス検知不備 7 安全管理 8 安全管理 9 安全管理 10 安全管理 11 変更管理 12 変更管理 装置表面での溶接，切断，研 磨等の火気作業に先立ち装置 内の可燃性蒸気のモニターを 要求する会社方針と手順に改 訂すること 火気作業期間の間，装置内の 可燃性ガスのモニターを要求 する会社方針と手順に改訂す ること 火気作業期間の間，連続とす るか定期的なテストとするか の基準を決定するための方針 を作ること 非定常スタートアップ期間 は，非定常火気作業との同時 並行作業をしない会社方針と 手順に改訂すること 変更の発信と管理機能を充実 するため工場の操業維持管理 に関連する各機能部門が変更 の管理を加えた業務の方針と 業務改訂をすること 変更の管理を各機能部門業務 に浸透・定着させるため工場 組織の成果（パーフォーマン ス）指標として提示し，抜け 防止と向上を期すこと *NFPAの326，51B RISCAD提案 RISCAD提案 RISCAD提案 教訓 ・形骸化は赤信号：工場の運営は，各機能部署の一人ひとりの役割と責任が健全に保たれ維持される前提で構成さ れている。重大作業の手続き等の管理形態の形骸化・不透明化がはびこる前に不足する技能を補完する人材登用や 仕組みの見直しを厳格，且つ弾力的に実施してその芽を摘み取り合う風土が安全を持続させる基盤と言える。 ・変更も全員参加でコントロール：長い期間の健全な操業維持は，変化・変更の管理と設備の健全性とに在ると 言っても過言ではない。安全を支える責務として変化・変更を責任を持って都度発信すべきことを各部門業務に明 記し，多層防護にて運営に当たるべきである。 ・気付きを得られる効果的なコミュニケーション：非定常作業は、特に各機能部門の専門性と全体の意識合わせが 重要である。一機能部門が蛸壺判断に落ち入らぬように意図して関連部門から広く情報を集め、リスクに影響を及 ぼす状況の理解と判断および組織間のベクトル合わせに機能部門間コミュニケーションの実施が有効である。 ・慢心が足元を掬う：安全には特効薬はない。謙虚に自ら創り続けなければならない。この会社の安全記録も 2009年までは、自らを優秀な会社の実績データとして表示し、安全のビジネス展開に生かされてきた。立派な安 全管理システムのフレームとその仕組みではあったが数ある自工場の一部では実行されず、監査でも見つけられ ず、自浄作用が働かなかった。 8/8 PFA, RISCAD, AIST (6)塩化ビニルモノマ製造施設で爆発 事故概要 発生日時（曜日） 発生場所 2011年11月13日(日)15:15頃，山口県周南市 塩化ビニルモノマ製造施設にある塩酸塔還流槽付近で漏えい，爆発，火災が起きた。2回の爆発の後で発生した火災により，液塩酸一時受タ ンクが延焼した。当該施設，および，周辺プラントが損壊した。従業員1名が死亡した。会社と警察の調べでは，事故当日は反応工程A系の緊 急放出弁(開)が故障したため，オキシ反応工程A系が停止しており，大幅なロードダウンによって塩酸塔の運転状態が変動していた。この変 動への対応に不備があり，塩酸塔塔頂の塩酸中に塩化ビニルモノマ(VCM)が混入したため，プラント全工程が停止した。その後，塩酸塔還流 槽内，一時受タンク内に溜まった塩酸，VCMの混合液が，触媒となる鉄錆などのもとで約12時間に渡って保持されたため，副反応である発熱 によって１,1-二塩化エタン(1,1-EDC)の生成が徐々に進行した。これに運転者が気づかなかったため，同槽内の温度上昇して反応が急激に 進行し，内部圧力が異常上昇したため，一時受タンクから可燃物が漏えいし，その後塩酸塔還流槽が破裂し，爆発，火災にいたった可能性が ある。 背景 ・当該製造施設は、オキシ反応工程（発熱）、1,2-EDC（二塩化エタン：C2H4CL2）洗浄工程、1,2-EDC精製工程、1,2-EDC分解工程（吸熱）、 VCM（塩化ビニルモノマー：C2H3CL）精製工程（塩酸塔、塩化ビニル塔）などから構成されていた。 ・オキシ反応工程は2系列あり、1,2-EDC分解工程は、3系列に分かれていた。 ・オキシ反応工程とは、エチレン(C2H4)、塩酸、酸素(O2)を原料とした気相反応で、1,2-EDCと水が生成される発熱反応(239kJ/mol)である。 C2H4+2HCL+1/2O2→C2H4CL2(1,2-EDC)+239kJ/mol ・1,2-EDC洗浄工程では、オキシ反応工程で生成された1,2-EDCをエチレンと塩素(CL2)より合成された直接塩素化1,2-EDCと混和し、中和 洗浄して、粗1,2-EDCとして精製工程に入れる。 ・粗1,2-EDCは、蒸留分離されて精製1,2-EDCとなり、1,2-EDC分解工程へ供給される。 ・1,2-EDC分解工程では、精製1,2-EDCをVCMと塩酸に熱分解する。 ・C2H4CL2(1,2-EDC)→C2H3CL（VCM）+HCL+（未反応1,2-EDC） ・生成したVCM、塩酸および未反応1,2-EDCは、冷却され、塩酸塔へ供給される。 ・液塩酸一時受タンクとは、塩酸塔還流槽の還流液を一時的にストックするタンクである。また、緊急停止時のストック先としても使用する。 ・副反応：HCL+C2H3CL（VCM）→CH3CHCL2（1,1-EDC）+62kJ/mol 鉄錆成分+塩酸→FeCL3の触媒：ルイス酸系触媒 ・1,1-二塩化エタン(1,1-EDC)：CH3CHCL2（副反応生成物） ・エチレンリサイクルラインには、停電時の系内圧力を下げることを目的として、緊急放出弁が設置されていた。 区分 経過 原因事象 事故進展フロー 1 2 2011/ 11/25 塩化ビニルモノマ(VCM)精製工 程の塩酸塔は運転中 3:39 オキシ反応工程A系(オキシA 系)の緊急放出弁が故障 備考 放出弁が開の状態になった 1/7 3M解析(3M→対策) Man Machine Media&Management *設備上の重要バルブ(弁)の管 理不足 **バルブ類の点検不足 ***緊急放出弁の設計不備 設備管理不足* 機器点検不足** 設備設計不備*** 3 3:52 インタロックが作動し，オキシA 系が停止 4 3:53 分解炉Ａ/B系 を停止し、1,2-二 塩化エタン（1,2-EDC）分解工程 の運転負荷が45%まで低下 5 4:10頃 分解炉Ａ/B系が緊急停止したた め、分解工程の生成物である塩 酸およびVCM生成量、未反応 の1,2-EDC量が大幅に低下 6 塩酸塔中段(18段)の温度が通 常80℃であるところ，最終的に 57℃まで低下 7 塩酸塔中段(18段)の温度を 80℃に回復させるために，塩酸 塔の加熱器蒸気量を増加，還 流量を低減 *重要バルブの管理の 重要性の教育不足→* 重要バルブの管理の重 要性を明確化し、その 手順を作成し教育する。 ***緊急放出弁の異常 時に対する設計上の配 慮不足 **1系統で異常が起きた 際に全停止せず，生産 *.急激な条件変化対応 を継続するシステムで 不備→急激な条件変化 あったこと→急激な条 対応の手順を習得する 件変化対する生産停止 するインターロックを設 置する **1系統で異常が起きた 際に全停止せず，生産 を継続するシステムで あったこと→急激な条 件変化対応する生産停 止の基準を決め、周知 する 2系統の反応工程を1系統の1 系統の精製工程にまとめていた オキシ反応工程B系(オキシB 系)は稼働継続 *1系統の反応工程の停止によ り，急激な条件変化に対応が必 要となったこと **1系統で異常が起きた際に全 停止せず，生産を継続するシス テムであったこと リスク評価不足* 生産優先の風潮** *重要バルブの管理不 足 →*重要バルブの管理 手法を強化し、手順化 する **重要バルブの点検不 足→*重要バルブの点 検を強化し、手順化す る *重要バルブの定義・基 準が不明確 ***緊急放出弁の設計 不備 *重要バルブの管理の 重要性の認識不足 →*重要バルブの管理 の重要性を認識し、手 順を習得する ***重要バルブの異常時 に対する認識不足→*** 重要バルブの異常時の 対応を認識し、手順を 習得する 稼働しているオキシB系で生成 するEDC量に合わせるため 分解炉C系は稼働 塩酸塔の塔頂部の温度変化が 見逃されていた 2/7 8 4:40 通常-24℃であるべき塔頂(50 段)の温度が38℃にまで上昇 *塔頂．塔底の温度管理指標と その手順およびミニマムロード 時の手順がなかったこと **(1)塔頂．塔底の温度が管理 範囲を超えたことを知らせる警 報がなかったこと **(2)塔内温度・圧力異常に対す るインターロックを設けていな かったこと **(3)塔頂温度警報の格付け不 備 **(4)DCSのアラームの洪水に 対する対策不備 ***(1)重要バルブ故障時の対応 不備 ***(2)発熱反応物の混合する危 険性の認識不足 ****生産品質のための管理値し かなかったこと 手順書不備* 設備設計不備** リスク評価不足*** 生産優先の風潮**** 9 塩酸塔還流槽の液面が上昇 *塩酸塔還流槽液面の管理指標 とその手順がなかったこと **塩酸塔還流槽液面が上昇し たことを知らせる警報がなかっ たこと 手順書不備* 設備設計不備** 10 塩酸塔上部および還流槽に HCLに加えVCMが混入 11 塩酸塔還流槽にVCMが混入し たことにより，オキシB系に供給 していたHCL中にもVCMが混 入 12 5:57 オキシB系内の酸素濃度が上 昇したため，オキシB系を含む 製造設備が全停止され，プラン ト全工程が停止 3/7 ***(1)異常時の大幅な 負荷変動に伴う蒸留塔 への影響に対する認識 不足 *塔頂．塔底の温度管理 の重要性の認識不足→ *塔頂と塔底の温度管 理の重要性を認識し、 その手順を習得する **(3)重要警報に対する 認識不足 ***(1)異常時の大幅な 負荷変動に伴う蒸留塔 への影響の認識・検討 不足 **塔頂．塔底の温度が *塔頂．塔底の温度管理 管理範囲を超えたことを 指標の表示不備 知らせる警報不備→** →*塔頂と塔底の温度 塔頂．塔底の温度が管 管理の重要性とその指 理範囲を超えたことを知 標を明確化し、その手 らせる警報を設置する 順を作成し教育する。 **(2)塔頂・塔底温度異 **(2)塔内温度・圧力異 常、塔圧力異常に対す 常に対するインターロッ るインターロック不備→ クの必要性に対する認 リボイラー熱源の自動 識不足 停止 **(3)重要警報の格付 **(3)重要警報の格付 け・識別の重要性の認 け・識別の不備 識不足 **(4)アラームの洪水に **(4アラームの洪水のリ 対する対策不足 スクに対する認識・検討 不足 ***(2)発熱反応物の混 合する危険性の知識・ 情報不足 13 6:20 塩酸塔還流ポンプ停止 14 8:40 塩酸塔冷凍機停止 15 塩酸とVCMで液面が通常より 上昇した塩酸塔還流槽を塩酸 塔と縁切り(封止) 16 塩酸塔還流槽にVCMが混入し た塩酸を溜めたままになった リスク評価不足* 情報伝達不備** 情報収集活用不足*** 設備設計不備**** リスク評価不足* 情報伝達不備** 安全教育不足*** *1,1-EDC生成反応の危険性を 想定しなかったこと **1,1-EDC生成反応の危険性 が運転側に伝わっていなかった 可能性 ***他社情報が活用されなかっ たこと ****塩酸塔と還流槽の縁切りの 危険性に対する認識が不足し ていたこと **1,1-EDCの生成反応 (発熱反応)の危険性の 認識不足 *1,1-EDCの生成反応 →1,1-EDCの生成反応 (発熱反応)の危険性を (発熱反応)の危険性を 想定していなかったこと 認識し、その対策を習 →1,1-EDCの生成反応 得する (発熱反応)の検知器と ***他社情報から1,1防護対応機器を設置す EDCの生成反応の危険 る 性を認識する ****全還流運転対応の ****還流槽縁切りの危 設備になっていない 険性に対する認識不足 →還流槽縁切りの危険 性を認識する *1,1-EDC生成反応の危険性を 想定しなかったこと **1,1-EDC生成反応の危険性 が運転側に伝わっていなかった 可能性 ***液塩酸一時受タンクを密封す る危険性の認識が不足していた こと **1,1-EDCの生成反応 (発熱反応)物の密閉化 の危険性の認識不足 →1,1-EDCの生成反応 (発熱反応)物の密閉化 の危険性を認識し、そ の対策を習得する ***液塩酸一時受タンク 密封の危険性の認識不 足 **1,1-EDCの生成反応 (発熱反応)の危険性を 想定していなかったこと →1,1-EDCの生成反応 (発熱反応)の危険性を 明確化し、その手順を 作成し教育する。 ***他社情報に対する感 受性の不足→情報開示 の周知徹底 ****全還流運転できな いことに対する危険性 の認識不足 塩酸塔還流槽に溜まった塩酸と 混入したVCMが鉄イオンが触 媒となり1,1-EDCを生成 17 18 塩酸塔の停止基準に則り操作 11:39 塩酸塔還流槽から，液塩酸一 時受タンクにVCMの混入した塩 酸を移送 4/7 **1,1-EDCの生成反応 (発熱反応)物の密閉化 *1,1-EDCの生成反応 の危険性を想定してい (発熱反応)物の密閉化 なかったこと の危険性を想定してい →1,1-EDCの生成反応 なかったこと (発熱反応)物の密閉化 →密閉容器での1,1の危険性を明確化し、 EDCの生成反応(発熱 その手順を作成し教育 反応)の検知器と防護対 する。 ***液塩酸一時受タンク 応機器を設置する 密封の危険性の認識不 足 19 塩酸一時受タンクに溜まった塩 酸と混入したVCMが鉄イオンが 触媒となり1,1-EDCを生成 20 塩酸塔還流槽の温度，圧力が 上昇していたが，作業員は気づ かず 手順書不備* 設備設計不備** リスク評価不足*** 21 *塩酸塔還流槽(容器)の 温度．圧力の管理指標 とその手順がなかった こと →塩酸塔還流槽(容器) の圧力・温度の管理指 標を明確化し、その手 順を作成し教育する。 **アラームの洪水のリス クに対する認識・検討不 足 ***設備の正常停止に対 する確認方法の認識・ 検討不足 *塩酸塔還流槽の温度，圧力の 管理指標とその手順がなかった こと **塩酸塔還流槽の温度，圧力 が上昇したことを知らせる警報 がなかったこと **DCSアラームの洪水に対する 対策の不備 ***設備の正常停止確認の重要 性に対する認識不足 *塩酸塔還流槽(容器)の 圧力・温度の管理意識 不足 →塩酸塔還流槽(容器) の圧力・温度の管理指 標とその手順を習得す る ***設備の正常停止確 認の重要性に対する認 識不足 圧力が上昇しているタンクに近 づいて操作することを禁じてい なかったこと ・現場操作禁止とする危 ・現場操作禁止とする危 ・現場操作禁止とする危 険圧力を知らせる警報 険圧力の認識不足 険圧力の認識不足 がなかったこと →現場操作禁止とする →現場操作禁止とする →現場操作禁止とする 危険圧力の指標を明確 危険圧力の指標とその 危険圧力を知らせる警 化し、その手順を作成し 手順を習得する 報 教育する。 **塩酸塔還流槽(容器) の圧力・温度が上昇し たことを知らせる警報が なかったこと →塩酸塔還流槽(容器) の圧力・温度が上昇し たことを知らせる警報を 設置する **アラームの洪水に対 する対策不足 液塩酸一時受タンクの圧力上 15:00頃 昇を認知し，圧力除去操作を実 施 異常時対応不足 22 15:15 液塩酸一時受タンク上部から異 音がし，白煙が噴出 23 15:23 塩酸塔還流槽の圧力が 2.0MPa以上に上昇 設計圧力：1.9MPaG 24 15:24 還流槽が破裂，爆発2回，炎上 火災発生覚知 1 15:27 防災センター消防車出動 対応操作 5/7 2 15:29- 防災センターから消防，海上保 15:31 安部へ通報 3 15:47 公設消防到着，消火活動開始 4 17:10 爆発時に塩化水素ガス放出が 考えられたため，近隣自治会へ 広報開始 周辺住民への広報活動が遅れ たこと 緊急時対応不足 恒久的 対応策 山口県，周南市消防本部から 第二塩化ビニルモノマ製造施設 停止命令発令 5 22:28 6 11/14 火災鎮圧状態，冷却放水を継 7:00頃 続 7 9:15 行方不明者1名発見 8 11:00 行方不明者の死亡確認 9 15:30 鎮火宣言 1 設備設計 2 設備設計 3 設備設計 4 手順書 5 教育訓練 6 手順書 市街地10地点の塩酸濃度測定 開始 検出限界(0.5ppm以下)未満 周辺住民への屋内待機要請を 解除 1,1-EDC分解工程北側消火栓 付近 緊急放出弁の機能変更と破裂 板の新設 塩酸塔塔頂の温度異常時での 自動停止用インターロック設置 塩酸塔温度異常の警報強化(従 来は，低位レベル警報) 塩酸塔運転マニュアル改訂 運転員全員に，トラブル事例を 織り込んだ教育訓練をする 塩酸塔停止基準の明確化 6/7 ・事故発生に関する周 辺住民への速やかな広 報活動の必要性の認識 不足 →事故発生に関する周 辺住民への速やかな広 報活動の重要性を認識 し、その手順を習得す る。 ・事故発生に関する周 辺住民への速やかな広 報システムの欠如 →事故発生に関する周 辺住民への速やかな広 報システムを設置する。 ・事故発生に関する周 辺住民への速やかな広 報活動の必要性の認識 不足 →事故発生に関する周 辺住民への速やかな広 報活動の重要性を明確 化し、その手順を作成し 教育する。 7 設備設計 8 設備設計 9 設備管理 10 手順書 11 手順書 12 危機管理 塩酸塔還流槽内の温度異常お よび圧力上昇検知設備 液塩酸一時受タンク監視システ ムの強化 (ガス検知／温度検知) 1,1-EDC生成反応抑制 (内壁に残存する鉄錆除去およ び防錆処理) 1,1-EDC生成反応条件，反応 速度，触媒などの整理をして， それらに関する注意事項を運転 マニュアルに記載，周知徹底 液塩酸一時受タンクのマニュア ル改訂ならびに教育訓練 プラントの異常停止時の対応の マニュアル，教育，訓練の見直 し 13 設備管理 緊急放出弁など設備上重要な バルブ類の点検，管理 14 手順書 緊急時の塩酸塔塔頂，塔底の 温度，塩酸塔還流槽の液面，温 度，圧力管理指標とその手順の 決定 15 設備設計 塩酸塔還流槽液面，温度，圧力 異常の警報強化 16 危機管理 異常時の周辺住民への迅速な 広報活動をマニュアル化 FeCl3(Fe+3)のルイス酸系の触 媒の除去 RISCAD提案 RISCAD提案 RISCAD提案 RISCAD提案 教訓 ・システム全体のバランスを見よ：プラントの運転は，1ポイントだけで制御している訳ではない。プラント全体のバランス(温 度，圧力，組成など)やトレンドを監視する必要がある。 ・副反応を想定せよ：通常運転時には主反応にしか眼が行かないが，プラントのバランスが崩れた時には，想定外の副反 応が起こるリスクに眼を向ける必要がある。鉄錆などの不純物が危険な反応を引き起こすこともある。 ・異常時に泥縄で対応するな：異常時に問題のある箇所に近づくのは危険である。異常時の対応のための判断基準をあら かじめ決めておくことが必要である。 7/7 PFA, RISCAD, AIST (7)レゾルシンプラントが爆発 事故概要 発生日時（曜日） 発生場所 2012年4月22日(日)2:15頃，山口県玖珂郡和木町 化学工場で蒸気発生プラントの不具合により蒸気の供給が停止し，レゾルシン製造プラントの緊急停止作業中に爆発，火災が起き た。火災は約15時間後に鎮圧され，約36時間後に鎮火したが，爆発によって飛散した反応器の破片により，同工場内の約300mの範 囲の製造設備(15プラント)および動力プラントの配管ラックで損傷や延焼が発生し，ガラス，スレートなども損傷した。近隣住宅の 窓ガラス，ドア，シャッターなどの破損が999軒発生した。工場内で従業員1名が死亡，2名が重傷を負い，従業員および協力会社 社員計7名が負傷，近隣居住者と近隣工場で16名が負傷した。会社の調べでは，緊急停止による酸化反応器の温度下降が低いと運転 者が誤判断し，インターロックを解除して緊急冷却水による冷却から，通常の運転停止時の循環冷却水による冷却に切り替えた際 に液循環のために導入されていた窒素が自動で停止した。冷却用コイルが酸化反応器上部には設置されていなかったために酸化反 応器上部で中間体のジヒドロキシパーオキサイドの分解，発熱が起こり，温度，圧力が上昇して破裂し，爆発に至った可能性があ る。 背景 ・当該工場は1980年操業開始，1999年に酸化反応器などを新設，生産能力7,600t/年であった。 ・酸化反応器は2011年3月に仕込み量を101tから121tに変更しているが，その際に設備の変更はなかった。 ・主工程は酸化工程，再酸化工程，クリベージ工程，精製工程からなる。 ・酸化工程は，温度96℃，圧力520kPa，約40時間のバッチ処理でメタジイソプロピルベンゼン(m-DIPB)の空気酸化により中間体 のモノヒドロキシパーオキサイド(MHP)からジヒドロキシパーオキサイド(DHP)を生成する。その後は連続処理で，副生物の再酸化 工程，さらにDHPの酸触媒クリベージ反応により，レゾルシンを製造している。なお，酸化工程の目的生成物は，DHPであるが， ヒドロキシハイドロパーオキサイド(HHP)を含むハイドロパーオキサイド(HPO:副生成する過酸化物の総称)を副生する。 ・酸化反応器の仕様は，材質SUS304L(クラッド)，内径約5.2m，TL(正接線間)長12m，内容量288立方m，設計温度125℃，設計圧 力0.8MPa, コイル伝面80平方mで，酸化用空気は，反応器下部より供給することで撹拌を兼ねている。 ・温度制御は，冷却コイル付近の制御用温度計が目標温度となるように冷却コイル入口の循環水温度で制御していた。 区分 経過 原因事象 事故進展フロー 備考 1 2012/ 4/21 レゾルシン酸化反応器，順調 に運転 バッチ反応36時間経過(40時 間を予定) 冷却水による温度制御 2 23:20 用役プラント停止の影響で蒸 気の供給停止 全工場に緊急指令発令 (0.3MPaG蒸気使用プラント) 3 23:32 レゾルシンプラント緊急停止 ALL-ESD:Emergency Shut Downスイッチを作動 4 インターロックが正常作動 し，反応器冷却水が循環冷却 水から緊急冷却水に切り替る 反応用空気の供給停止，酸化 反応停止のため，窒素供給開 始(窒素供給により酸化反応 器内を撹拌) 5 酸化反応器内が空気から窒素 に置換され，攪拌を継続し て，温度は緩やかに下降 6 23:52 液面下部温度(冷却水コイル あり)が下がっていないと感 じ，緊急冷却水圧の水圧不足 と判断 デジタル表示のため温度の下 降傾向がわかりにくかった 緊急冷却水圧:0.3-0.4MPaG 1/7 3M解析(3M→対策) Man Machine Media&Management *緊急冷却水の能力不足 *緊急冷却水の自動昇圧設備 *緊急冷却水圧不足に対する の不備 認識不足 **反応器緊急停止時等の暴 **反応器緊急停止時等の暴 走反応(HPO分解発熱)に対す 走反応(HPO分解発熱)に対す る誤認識/認識不足 る誤認識/認識不足 **緊急時の反応器冷却に対す るリスク評価不足 *緊急停止時の暴走反応(HPO 分解発熱)に対する認識不足 *緊急時における反応器急速 冷却の必要性に対する認識不 足 **反応器緊急停止時等の暴 走反応(HPO分解発熱)に対す る認識不足 **緊急時の反応器冷却に対す るリスク評価の指示不足 *分散制御システム(DCS)の表 示で冷却の温度低下傾向がわ かりにくかったこと **冷却時の温度低下の目標速 度が緊急時対応マニュアルに 記載がなかったこと ***冷却速度と対応の判断につ いて誰にも相談しなかった可 能性 *反応器温度・液面監視の重 要性に対する認識不足 **反応器冷却速度に対する認 識不足 **冷却速度や温度低下目標 値未達時の対応の不明記 ***反応器緊急停止時の冷却 不足とその対応についての相 談不足 ***伝熱に関する知識の不足 *反応器温度・液面管理の重 要性に対する認識不足 **反応器温度管理の重要性 に対する認識不足 ***緊急停止時の反応未完了 に対する対応教育・訓練不足 ***日頃の運転上の問題に対 する認識不足 *インターロック解除する手 続きを守らなかったこと **インターロックの解除操作 が容易にできたこと，また， 冷却水の切り替え手段が他に なかったこと ***インターロックの解除条件 が不明確であったこと ****インターロックの解除の 重大性を認識していなかった こと *インターロック解除の危険性 に対する認識不足 *インターロック解除の危険性 *インターロック解除の危険性 **インターロック解除の条件設 に対する教育不足 に対する認識不足 **インターロック解除の危険性 定の不備 *インターロック解除手続きの **インターロック解除機構の不 に対する認識不足 不遵守 **緊急冷却水の切替不備の 備 ***インターロック解除条件に **インターロック解除の動作不 認識不足 関わる手順書の不備 ***インターロック解除の危険 備 ****インターロック解除の危険 **冷却水切替SWの不備 性に対する認識不足 性に対する認識不足 ***インターロック解除条件の ***インターロック解除条件の ****インターロック解除時の確 不明確 手順書の不記載 認事項の不明確 ****インターロック解除の危険 性に対する認識不足 ****インターロック解除の危険 性に関する教育指導不足 *緊急冷却水の冷却能力が(不 足していたわけではないが) 十分ではなかったこと **緊急冷却水の冷却能力の評 価が不足していた可能性 設備設計不備* リスク評価不足** 動力プラントの担当者に緊急 冷却水圧の昇圧を依頼 7 8 23:56 9 4/22 反応器の冷却速度が遅いと感 0:30頃 じたので，通常の循環冷却水 への切り替えを判断 反応器温度の低下始まる 設備設計不備* 手順書不備** コミュニケーション不足*** 10 0:40 *反応器温度・液面監視用の DCS表示の不備 **緊急時の反応器冷却速度 や温度低下目標値の不明記 緊急用冷却水を循環冷却水に 切替えるため，インターロッ クを解除 手順書不遵守* 設備設計不備** 手順書不備*** 安全意識不足**** 11 通常の冷却時の冷却操作経験 から緊急冷却水より循環冷却 水の方が冷えると判断 インターロックを解除したた めに窒素が停止した 2/7 *インターロック解除により 自動で窒素による攪拌が停止 したこと **インターロック解除により 攪拌用の窒素が停止すること に気付かなかったこと 設備設計不備* 緊急システム教育不足** *窒素停止の表示やアラーム がなかったこと **窒素注入による撹拌冷却の 重要性の認識が不足していた こと 設備設計不備* 安全意識不足** *窒素停止の表示やアラーム 不備に対する認識不足 *窒素流量計の不備 *外部警報の不備 *窒素停止の表示やアラーム **窒素供給の重要性に対する 設置の不備 認識不足 *窒素流量測定の必要性に対 する認識不足 *窒素停止の表示やアラーム 設置の重要性に対する認識不 足 **窒素供給の重要性について 教育しているか **窒素供給基準、停止基準は 作成してあるか 窒素が停止したので，反応器 内の撹拌が停止 13 0:44 液相下部は循環冷却水により 温度低下の指示を継続した が，酸化反応器上部で温度が 上昇 *攪拌を前提としており，冷 却能力が不足していた可能性 **仕込み量変更時に酸化反応 器上部に冷却コイルを増設し なかったこと，また，液相上 部の温度制御と温度監視が強 化されなかったこと 設備設計不備* 変更管理不足** 15 *インターロック解除時のバル ブ等の自動開閉/作動の危険 性に対する認識不足 **インターロック解除時のバル ブ等の自動開閉/作動等の動 作に関する教育不足 窒素が停止したことに運転員 は気付かなかった 12 14 *窒素による撹拌の重要性の 認識不足 *インターロック解除時の窒素 自動設計の問題→運転員の 手動停止とすべき、インター ロック解除で窒素停止させな い *インターロック解除の結果に 関する知識の不足 *インターロック解除の設計不 備に対する認識不足 **インターロック解除時の窒素 自動停止の危険性に対する認 識不足 **インターロックシステムに対 する教育不足 酸化反応器上部の温度上昇に 気付かなかった 3/7 *分解発熱反応に対する誤認 識 **反応器運転条件変更(仕込 量増)時のリスク評価の不足 **運転条件変更内容の周知 徹底不足 *分解発熱反応に関する知識 の不足 *分解発熱反応に対する誤認 識 *撹拌停止時の冷却能力検討 不足 *反応器能力増強時の冷却コ イル増強不実施 *既存設備能力増強時のコスト 優先 *運転変更(仕込量増＝液面上 昇)時の温度制御及び管理強 化の不実施 **運転条件変更内容の周知 徹底不足 *分解発熱反応に対する誤認 識 *能力増強時のリスク評価の 甘さ *撹拌停止を想定した冷却能 力の検討指示の不徹底 *冷却コイル増強コスト削減を 優先 **能力増強時のリスク評価の 甘さ **反応器運転条件変更に対す る設備検討指示の不徹底 **運転条件変更時の注意点 の不徹底 *仕込み量変更に対する反応 器上部の温度監視の重要性が 伝達されていなかったこと **酸化反応器の上下の温度差 に対するアラームがなかった こと 変更管理不足* 設備設計不備** 16 1:331:38 液相上部温度のアラーム発報 *温度計の測定位置に対する 理解不足 *反応温度異常アラーム発生 部位の確認不足 **重要外部警報の不備 **レベル計が設置されていな い *反応器温度計の測定位置に 対する教育不足 *反応器温度分布管理の重要 性に対する認識不足 *運転条件変更(液面上昇)時 の注意点に対する教育不足 *反応器運転条件変更(液面上 昇)に対する認識不足 *反応器各部温度の確認不足 *反応器緊急停止時の管理項 目に対する認識不足 **反応異常の温度検知システ ムに対する認識不足 **反応異常検知の重要性に 対する認識不足 **反応異常に対する温度検知 システムの不備 **外部警報の不備 液相上部温度は104℃になっ た *アラームは気相部の温度上 昇によるものであり，液相温 度は96-97℃と思い込んだこ と **DCSのアラーム以外の液相 上部温度の外部警報が不備で あったこと 誤判断* 設備設計不備** 1:45 温度が低下しないため，窒素 停止による撹拌停止に気が付 き，運転状態を確認したが， 正常と判断 酸素濃度は0%で窒素置換が できており，圧力は 0.52MPaGでコントロール状 態下にあった *酸素濃度と圧力だけで酸化 反応器の上下の温度差を確認 せずに判断したこと **酸化反応器の上下の温度差 の異常を当事者に知らせる仕 組みがなかったこと 誤判断* 設備設計不備** 19 *冷却器のない液相の存在の 危険性を認識しているか *反応器上部液相温度管理の 重要性の教育不足 *運転条件変更時の注意点の 周知徹底の指示不足 **反応異常を想定した異常検 知システムの重要性に対する 認識不足 液相部は通常運転範囲と判断 し，酸化反応器上部から2度 にわたり循環冷却水を注入 17 18 *冷却器のない液相の存在の 危険性に対するリスク評価不 足 *冷却器のない反応器上部液 *反応器上部液相温度管理の 重要性の認識不足 相温度管理の重要性の認識 *運転条件変更(液面上昇)時 不足 *運転条件変更(液面上昇)の の注意点の周知徹底不足 **反応異常に関する知識の不 注意点の周知徹底不足 足 **反応異常の温度検知システ **反応異常検知の重要性に ムに対する認識不足 対する認識不足 **反応異常に対する温度検知 システムの不備 **外部警報の不備 1:59 空気による撹拌を再開する目 的で，通常運転と同様にエア コンプレッサを起動すること を判断 4/7 *反応器緊急停止時の管理項 目に対する教育不足 **異常反応検知の必要性に 対する認識不足 *窒素ではなく，通常再開と 同様に空気を入れようとした こと **暴走反応の可能性について の情報が伝わっていなかった 可能性，および，空気による 攪拌再開の判断について誰に も相談しなかった可能性 緊急時対応不足* コミュニケーション不足** 20 2:01 21 22 2:11 気相温度のアラームが発報 気相温度は99.5℃ エアコンプレッサの起動準備 中も液相上部温度は，上昇し 続け，また，圧力も上昇 温度上昇により，反応生成物 (HPO)の分解反応が加速し、 酸化反応器の圧力が上昇 *窒素ではなく，通常再開と 同様に空気を入れた可能性 **異常反応に対するインター ロックが不備でエアコンプ レッサが起動できたこと 23 圧力が0.56MPaGまで上昇 し，圧力調整弁を手動で全開 24 安全弁が作動したが，安全弁 からの脱圧が追いつかず，さ らに圧力急上昇 酸化反応器が破裂 設計圧0.8MPaGに対し，破裂 時圧力は8MPa以上と推定さ れた 26 着火・爆発 HPOや分解ガスなどの可燃物 27 火災発生 死者1名，傷者25名 2:15 *緊急停止後の空気再投入(反 応再開)に対する事前許可手 続きの不備，またその指導不 足 **緊急時の運転変更に対する 事前相談の指導不足 **暴走反応に対する情報提供 不足 エアコンプレッサ起動 緊急時対応不足* 設備設計不備** 25 *緊急停止後の空気再投入(反 応再開)に対する注意不足 *反応再開条件の確認不足 **撹拌再開時の供給源(空気) に対する注意不足 **撹拌再開に対する上長への 確認不足 **暴走反応の可能性を知らさ れているか 着火源(不明) 対応操作 5/7 *異常反応を想定した教育訓 練指導の不足 **異常反応検知(温度上昇等) **異常反応検知(温度上昇)に よる空気供給自動停止及び窒 *異常反応中に空気投入する によるインターロックの不備 素自動投入インターロックの重 危険性に対する認識不足 **上部液相温度のインター 要性に対する認識不足 *異常反応時の対応教育訓練 ロック取込みの不備 の不足 **緊急冷却水注入設備の不 **運転条件変更時のインター ロック強化(上部温度計取込 備 み)の不徹底 **最緊急時の対応措置の必 要性に対する認識不足 1 恒久的 対応策 2:20 消防に通報し，指揮本部，対 策本部，事務本部を立ち上 げ，消火活動を開始 2 サイメン製造設備，動力プラ ント配管ラックに延焼 3 周囲の火災により酸化反応器 の加熱が継続 4 酸化反応器底部に残っていた 有機過酸化物が自己分解 5 7:49 大量の可燃性ガスが噴出し， 酸化反応器の残液と可燃性ミ ストを形成 6 8:05 酸化反応器で2度目の爆発， ファイヤボールが生成 7 17:15 公設消防による鎮圧宣言 8 4/23 14:31 公設消防による鎮火宣言 1 2 3 4 5 6 7 8 9 緊急時 対応 緊急時 対応 二次災害の発生無し 緊急時対応を具体的なシュミ レーションした中で訓練する 実効的な緊急時の段取りを手 順書に明記する DCSで温度のトレンドをわか りやすく表示する 緊急時 緊急時冷却の温度低下の目標 速度を決め，手順書に記載す 対応 る 異常時の状況の判断などを上 安全文化 司や周囲に相談する文化を醸 成する 設備設計 RISCAD提案 安全教育 インターロックを解除する判 断の重大性を再教育する 設備設計 容易にインターロックを解除 できないようにする 緊急時 インターロックを解除する際 の条件を検討し，手順書に記 対応 載する インターロックの解除と攪拌 設備設計 の自動停止を切り離すシステ ム設計とする 6/7 インターロックによって具体 10 安全教育 的に動作する箇所を明確に し，運転員にも周知する 緊急時に重要な役割を果たす 11 設備設計 窒素供給に対して停止時の表 示やアラームを設置する 仕込み量変更などの際にリス 12 変更管理 ク評価を行い，冷却コイルな どの必要な設備を設置し，温 度制御と温度監視を行う 仕込み量変更などの際に変更 13 変更管理 前とは異なる監視項目を検討 し，運転員に伝える 14 設備設計 酸化反応器の上下の温度差に 対するアラームを設置する 酸化反応器の状態を一部分の 15 安全教育 温度，圧力で判断しないこと を教育する RISCAD提案 RISCAD提案 RISCAD提案 RISCAD提案 16 安全教育 副生成物質の熱安定性などを 含めた安全教育，訓練をする 教訓 ・判断の前に思いを発信：思い込みで判断をすると事故につながる。行動する前に判断を周囲に伝えて情報を共 有する必要があり，それを補う仕組みも大切である。 ・インターロックは安易に解除するな：インターロックを解除する操作は，大きな危険を伴う操作である。だか らこそ，安易に解除できないようにする設備の工夫や手続きなどの多重防護が必要である。 ・変更はみんなが知ってる？：設備や条件の変更によって管理すべきことも変わる。仕込み量の増加によって， 温度計測の位置や監視の方法を変える必要があるかどうかを検討し，情報共有し，伝承する必要がある。 7/7 PFA, RISCAD, AIST (8)アクリル酸製造施設で爆発 事故概要 発生日時（曜日） 発生場所 2012年9月29日(土)14:35頃，兵庫県姫路市 化学プラントのアクリル酸製造施設で保全工事後の再稼働中にアクリル酸中間タンクが破裂し，火災が起きた。消防車約80台など が出動し，約25時間後に鎮火したが，隣接タンク3基と防災活動中の消防車両および周辺設備が焼損した。消防活動中の消防士1名 が死亡，消防士2名と従業員3名の計5名が重傷，消防士22名，警察官2名，従業員7名の計31名が中軽傷を負った。会社の調べで は，4日前から当該タンクの下流の回収塔の能力確認テストのため重合しやすい性質を持つアクリル酸の精製塔塔底液60立方mを当 該タンクに溜めた際に，25立方m以上で実施することになっていた天板リサイクルが実施されなかったため，タンク上部で温度上 昇とともにアクリル酸の二量化反応が進行し，反応暴走に至った。それにより内部圧力が上昇し，タンク側板の溶接線の亀裂，開 口進展から内容物が漏洩して生じた圧力急降下によりアクリル酸の蒸気爆発が起きた可能性がある。 背景 ・当該工場のアクリル酸製造は，原料プロピレンを空気気相酸化し，生成物から蒸留操作等で粗アクリル酸を得る工程と粗アクリ ル酸を精製し，高純度アクリル酸及び残渣物から粗アクリル酸の回収設備を含んだ高純度アクリル酸工程に大別される。 ・製造設備は粗アクリル酸が4系列(1973-1995年の間に設置)，高純度アクリル酸は5系列の精製塔と2系列の回収塔(1985年-1998年 の間に設置)とがそれぞれ増設されてきた。 ・1985年設置の当該タンクの仕様は，保温(75mm)付きコーンルーフ型で容量70kL(径4.2m×高さ5.6m)のステンレス(SUS304および 316)製で肉厚が側板3mm(最小許容肉厚:3.2mm)，底板4mmである。5系列の精製塔の塔底液を精製塔停止時などに一時保管するタ ンクで，通常運転時は切り離されている。当該タンクには温度計が設置されていなかった。 ・タンク頂部からの天板リサイクルと冷却水コイルによる徐熱機能で温度管理を設計したが，2010/2から低液量(5立方m以下)管理 を前提に液面計リサイクルに変更した。冷却コイル上部(25立方m)以上の液量で数日間保持する場合は，天板リサイクルを実施する こととし，2010/1の当該タンクの基本管理方法を整理した際に運転引継システムで通知され，さらに歯止めとして天板サイクル用 操作バルブ上部配管に現場表示した。 ・アクリル酸(消防法の危険物第4類第2石油類)の性状，密度:1.05g/cm3(20℃)，融点:13.5℃，粘度:1.25mPa・s，沸点:141℃，発 火点:428℃，引火点:51.4℃，爆発範囲:2-17vol.%，比熱:2,093J/kg℃，二量体生成熱:145.3kJ/kg，重合熱:1,076J/kg ・重合反応を抑制するため酸素濃度を5vol.%以上の雰囲気で管理し，安定剤を添加していた。当該タンクもシールガスに酸素 7vol.%と窒素93vol.%のミックスガスを供給して管理していた。また，蒸留分離などの入熱による重合と閉塞を回避するため重合禁 止剤が使われていた。発災タンク区域内には，8基の安定剤タンクがあった。 ・天候:曇り，気温:24-25℃，風向:西-南西，風速:2-3m/s ・危険物燃焼量，アクリル酸約66立方m，トルエン約28立方m 区分 原因事象 事故進展フロー 備考 経過 1 2 3 4 2009 当該アクリル酸中間タンクへ の液溜めによる回収塔能力 アップテストを実施 ・アクリル酸の精製塔塔底液 を運転停止時に一時貯蔵する 中間タンク ・この時は液溜め後に天板リ サイクルを実施 2012/ 当該工場の全面停電による電 9/18-20 気計装保全工事実施 9/20 21:00 当該タンク設備の通電完了 当該タンクを復旧し，通常の 液面計リサイクル運転を開始 冷却水コイル通水，タンク シール開始，送液ポンプ稼働 1/9 3M解析(3M→対策) Man Machine Media&Management 5 9/21 6 7 8 9/24 10:00 14:10 当該タンクから精製塔塔底液 を回収塔へ液張りし，回収塔 を再稼働 タンク液量は，約14立方m→ 約10立方mに減少 精製塔1基を再稼働し，回収 塔へ直接供給を実施 精製塔は全5基 精製塔2基目を再稼働 安定剤も運転基準に従い精製 塔に供給 2基目塔底液(65℃)を詰り防 止策の蒸気ジャケット配管を 通じ，約100℃で抜出し開始 ・当該タンク経由で回収塔へ 供給 ・塔底配管の加温仕様は，温 水→蒸気温調→生蒸気へと精 製塔増設時に変遷 ・タンク液量は約10立方mを 保持 *配管の加温仕様が精製塔増 設の都度変わったこと **配管の加温仕様の重要性が 運転側に継承されなかったこ と ***温調トラップを外し設備管 理が容易な仕様に手続きを経 ずに変更したこと ****温調トラップの作動不良 に対する対策が不十分 技術基準不備* 技術伝承不足** 変更管理不足*** 設備管理不備**** 9 9/25 9:30 回収塔への供給を停止し，当 該タンクに液溜め開始 計画された回収塔能力確認テ ストのため液溜め目標は60立 方m 2/9 **精製塔塔底配管は低 温でアクリル酸凍結，ヘ ドロ析出，高温だと重合 の懸念があるリスクの 重要性が継承されな かった **配管温度管理の重要 性、内部流体温度上昇 時の危険性に対する認 識不足 ***温調トラップを手続 を経ず外し，設備管理 を容易な仕様に変更 ***温調トラップ、温度 管理の重要性に対する 認識不足 ****温調トラップの重 要性に対する認識不足 *精製塔塔底配管の加 温仕様が精製塔増設の 都度，温水ジャケット→ 蒸気ジャケット→蒸気ト レースに変更 *配管の加温の重要 性、内部流体温度上昇 時の危険性に対する認 識不足 ***温調トラップ、温度 管理の重要性に対する 認識不足 ****温調トラップの重 要性に対する認識不足 ***温調トラップが手続 を経ず外され，設備管 理を容易な仕様にした が，温度リスクに対して マネージメントはノーコ メント *～****配管温度管理 の重要性、温度上昇時 の危険性に対する認識 不足及び指導不足 *施設の復旧作業工事期間中 に一部施設(回収塔)の能力確 認テストの運転計画を織り込 んだこと **テスト計画の実施を工場の 変更管理の仕組みで課外に発 信し，共有しなかったこと ***指示書発行による課内の情 報共有を実施しなかったこと 非定常作業の並行実施* 変更管理不足** コミュニケーション不足*** 10 9/28 14:00 液量が目標に到達したので塔 底液を回収塔直接供給に切替 えたが，当該タンクの天板リ サイクルは未実施 11 当該タンクを切り離して通常 の製造フロー運転を確立 12 当該タンクの温度が徐々に上 昇し，アクリル酸の二量化反 応が進行 *施設の復旧作業工事 期間中に一部施設(回 収塔)の能力確認テスト の運転計画を織り込ん だ ***指示書発行による 課内の情報共有を実施 せず 25立方m以上で天板リサイク ルが必要であることは， 2010/1の当該タンク管理方法 整理時に運転引継システムに より通知され，歯止め策とし て「通常閉，25立方m以上で R/C開」との現場表示が貼付 されていた *天板リサイクルに関する ルールが十分に伝達されてい なかったこと **タンクの温度管理は液移動 と冷却水コイルによる徐熱が 必要であることが伝承されな かったこと ***2009/8に実施した当該操作 を非定常作業標準化し，共有 しなかったこと ****非定常操作の天板リサイ クルの気付き表示が移送ポン プから15m離れた操作バルブ 近傍のみであったこと ルール伝達不備* 技術伝承不足** 手順書不備*** 現場表示不備**** *スタ-トアップ時におけ る非定常作業(能力確 認テスト)並行実施の危 険性に対する認識不足 **テスト計画の実施を 工場の変更管理の仕組 みで課外に発信し，共 有無し **テスト計画実施時の 社内調整及び周知不足 ***テスト計画の事前確 認及び周知不足 除熱困難な液相上層部で二量 化発熱反応と温度上昇が生じ たことが実験と解析から裏付 けられた 3/9 *天板リサイクルに関す るルール(気付き表示が あるとのこと)の不十分 な伝達 *天板リサイクルの重要 性に対する認識不足 ***不定期非定常作業 の標準化の重要性に対 する認識不足 ****誤操作や操作忘れ の危険性に対する認識 不足 **タンク温度管理の重 要性、温度上昇の危険 性に対する認識不足 ****非定常操作の天板 リサイクルの気付き表 示が移送ポンプから15 ｍ離れた操作パネル近 傍にあり，作業者に分り にくいところ *天板リサイクルに関す るルールが十分に伝達 無し **タンクの温度管理に は液移動と冷却水コイ ルによる除熱が必要で あることが伝承無し ***2009/8に実施した 当該操作を非定常作業 標準化し，共有無し *当該タンクに温度計が設置 されていなかったこと **通常運転から切り離された 中間タンクの管理方法が不明 確であったこと ***塔底液の二量化反応の危険 性を意識せず，重合禁止剤が 十分に含まれているので安全 であると思い込んでいたこと 設備設計不備* 手順書不備** 安全意識不足*** 13 14 9/29 13:17 プラント運転員出勤 *タンク液面異常上昇の 上司への連絡不足 *異常発生時の報告・連 絡体制の不備 **異常の早期処置に温 度計がなく，手順書が 不備なことより，天板リ サイクルが実行されな かったタンク **タンク液面異常上昇 に対する問題意識、危 険性の認識不足 *当該タンクに温度計が ついていないので，タン ク内のより確かな状況 が分らない状態 当該タンクの圧力が上昇し， 差圧式液面計の高位液面異常 アラーム発報 コミュニケーション不足* 初期対応不足** 16 **通常運転から切り離 された中間タンクの管 *当該タンクに温度計が 理方法が不明確 無設置 ***塔底液の二量化反 *タンク温度管理の重要 応の危険性を意識せ 性に対する認識不足 ず，重合禁止剤が十分 に含まれているので安 全であると思い込み プラント運転員は12名 *定常運転後の非定常運転操 作の状況が共有されなかった 可能性 **異常の早期処置に天板リサ イクルが実行されなかったこ と 15 **アクリル酸一時保管 時の危険性に対する認 識不足 ***塔底液の二量化反 応の危険性を意識せ ず，重合禁止剤が十分 に含まれているので安 全であるとの思い込み ***アクリル酸一時保管 時のリスク評価不足 13:20 運転員が当該タンクベントか らの白煙を確認 報告書によると水蒸気が白煙 と視認されるラボ実験と貯蔵 液の気液平衡計算結果から貯 蔵液の高温部温度は160℃に 上昇することが確認された 13:25 運転員が消火栓から当該タン クへ放水開始 ・消火栓水量：2,400Ｌ /min(400Ｌ/min×6ヶ所) ・隣接タンクなどへの防護的 放水配分は不明 4/9 *回収塔の能力確認テ ストを行う人と操作の状 況を共有しなかった可 能性 *工場の危機管理体制を取ら ず，放水初期対応措置のみを 実施したこと **直ちに工場内と関係行政機 関に異常現象を通知し，異常 現象を共有する行動を実施し なかったこと ***工場休日の再稼働期間中の 運転異常時の連絡体制が整備 されていなかった可能性 ****異常現象の共有と緊急行 動の教育・訓練が不足してい た可能性 危機管理不足* 緊急連絡欠落** 緊急時体制の不備*** 教育・訓練の不足**** 当該タンク内で発生熱量の大 きい重合反応が開始し，温 度，圧力が上昇して制御不能 となる 17 *工場の危機管理体制 を取らず，放水初期対 応措置のみを実施 *異常現象発生時の緊 急対応の整備と訓練不 足 ***直ちに異常現象を 通知し，異常現象を共 有する行動の不実施 ***異常現象発生時の 緊急連絡体制の不備 実験によると蒸発量が増すと 共に重合により高粘度液体 化，固相化が起きたことが付 着物から示された 有効な重合禁止剤と投入のた めのシステムが準備されてい なかったこと リスク評価不足 18 13:30 液面計が最大液量設定値を表 示 ・液面計の最大液量設定値は 69.8立方m ・圧力の上昇を表示 ・タンク内が沸騰状態となる 19 13:40 液面計の計器指示限界値を超 過 ・液面計の指示限界値は84.8 立方m 重合反応抑制のための 有効な重合禁止剤と投 入のためのシステムを 設備の不備 準備していなかった 運転シフト長が自衛防災隊出 動要請の一斉放送を実施 20 *工場内への緊急連絡が15分 程度遅れたこと **自衛防災隊の出動，工場内 緊急体制構築，行政機関への 通報，社内関係部門への異常 事態報告が遅れたこと 緊急時対応不足* 危機管理不足** 21 *工場の危機管理体制 を取らず，放水初期対 応措置のみを実施した 危機管理不足の状態 **直ちに工場内と関係 行政機関に異常現象を 通知し，異常現象を共 有する行動の不実施 ****工場休日の再稼働 期間中の運転異常時の 連絡体制が整備されて いなかった可能性 ****異常現象の共有と 緊急行動の教育・訓練 が不足していた可能性 13:48 防災管理課員がホットライン で公設消防へ通報 異常反応で煙発生，アクリル 酸の重合反応の可能性ありの 旨通報 5/9 *工場内への緊急連絡 が15分程度遅れ，運転 員によるタンクへの放 水の前に工場内に連絡 ができなかった *異常発生時の緊急連 絡訓練の不足 *異常事態に対する危 機管理体制の不備 **自衛防災隊の出動， 工場内緊急体制構築， 行政機関への通報，社 内関係部門への異常事 態報告が遅れた 施設の異常事態発生から25分 を過ぎて通報したこと 緊急時対応不足 22 警察官の出動依頼を通報 ・工場内で加熱により蒸気が 上がり，くすぶっている状態 で，放水消防活動中の旨通報 ・通常は覚知した公設消防機 関から通知される可能性 23 14:00 自衛防災隊が大型高所放水車 から遠隔操作で当該タンクへ 放水開始 ・当該タンクから10-15m離 れた位置に設置 ・放水量：3,100Ｌ/min ・自衛消防隊員は数10m離れ て見守る 24 14:02 公設消防分署の先発隊員が到 着 警戒出動の5名 25 14:05 先発隊員が覚知し，警戒線を 設定，冷却の必要性から市消 防局へ出動要請 14:25 公設消防が現場到着 公設消防車は大型高所放水車 を避け，当該タンク西側約 20mに放水箇所を変更し，放 水準備 28 自衛防災隊の消防車の配置距 離を目安とした 当該タンクの状況が十分に公 設消防に情報提供がされな かったこと コミュニケーション不足 29 防災管理課員が白煙等 の異常事態発生から25 分過ぎて公設消防へ通 報 コンビナート火災を想定し， 市の公設消防隊員および救急 隊出動 26 27 異常発生時の緊急連絡 訓練の不足 14:35 当該タンク側板のノズル溶接 部で亀裂発生，進展し，内容 物が流出 タンク構造解析による冷却水 ノズル溶接部亀裂発生圧力 (0.24-0.29MPa)と重合実験の 内部到達圧力(0.27MPa程度) が符合した 6/9 自衛防災隊への緊急対 当該タンクの状況が公 当該タンクの状況が公 応不足、情報提供不足 設消防に十分な情報提 設消防に十分な情報提 供無し 供無し 30 液面計指示値が急激に降下 し，低位液面異常アラーム発 報 31 高温高圧の保持状態からアク リル酸の気液相平衡が破綻 し，過熱状態となり，内液が 突沸 32 蒸気爆発により当該タンクが 破裂し，内容物が噴出，飛散 低位液量設定値は58.6立方m 飛散した天板や付属物の飛散 距離から破裂時の推定内部圧 力を0.45-0.64MPaと推算して いる(TNO解析法) 飛散した金属による衝撃と電 線の切断による火花の可能性 着火源 噴出内容物の着火により火災 発生 33 対応操作 1 隣接タンク3基に延焼拡大 延焼タンクと公称容量 ・アクリル酸：100立方m ・トルエン：50立方m ・アクリル酸：5.2立方m 2 火の着いた内容物の飛散によ り周囲に延焼 ・周囲の消防隊員や従業員が 被災， ・消防車3台に延焼 3 22:36 火勢鎮圧 4 9/30 15:30 鎮火 恒久的 対応策 1 塔低液移送の際の過剰な過熱 防止策として，液性状再確認 設備設計 と配管設計条件の設定，配管 仕様変更に伴うリスク検討と 妥当性の評価，実施後の性能 確認を実施 7/9 飛散した金属による衝 撃と電線の切断による 火花の可能性 2 3 4 新設タンクの付帯設備とし て，液性状の再確認と管理温 度の設定，天板リサイクルを 含む温度管理手段の設定，緊 設備設計 急安定剤投入検討を含む異常 判断基準および対応手段の設 定，付帯設備設置に伴うリス ク管理と妥当性評価の実施， 試運転による性能確認の組み 込み 精製塔と中間タンクに関し て，マニュアル類の整備， 運転管理 P&Iなどの図面類の更新，現 場表示の作成を実施 整備したマニュアルによる運 転員教育，アクリル酸の二量 安全教育 体挙動把握とアクリル酸の危 険性再教育 非定常作業および手順，方 変更管理 法，設備など変更時のリスク 検討と作業内容の周知徹底 6 危機管理 異常現象発生時における対応 能力の強化 トラブル水平展開の仕組みの 7 情報共有 見直し，社外事故事例，技術 情報等の収集，活用 タンク温度監視統一基準の整 8 運転管理 備，タンク管理温度，管理手 法見直し 9 危機管理 異常兆候の判断基準と対応方 法の基本思想制定 リスク リスク検討と妥当性評価，使 10 評価 用設備改良 5 他事業所における対策の見直 11 水平展開 しと事故原因究明で得た知見 の他社や業界への提供，安全 な生産活動への貢献 公設消防への連絡体制の観点 から役割分担分と定義の見直 しを休日・夜間を含め実施， 12 緊急時 通報を含む異常現象に対する 対応 初期対応の改善，防災資機 材・備品類の見直しの実施を 含む自衛防災マニュアルの見 直し ルールを「守る」，安全を損 13 安全文化 なう可能性に「気づく」，安 全な企業に「変わる」ことで 安全を勝ち取る 8/9 大規模非定常作業期間中は， 注意分散が危惧される異質の 14 安全管理 非定常作業の並行実施を禁止 し，止むをえぬ場合に限り特 別安全管理として工場の安全 機能部門が共有 15 手順書 非定常作業といえども極力標 準化して伝承 RISCAD提案 RISCAD提案 教訓 ・非定常作業こそマニュアル化：非定常作業では重要な手順が見落とされることがある。非定常作業時の温度管 理のための手順などをマニュアル化して，作業前に確認し，情報を共有することが必要である。 ・一時貯蔵といえども危険：一時貯蔵といえども温度などの管理と監視を行わなければ，思わぬ反応が進み大き な災害に至ることがある。アクリル酸などの反応性化学物質の一時貯蔵の際には，温度管理を適切に行わなけれ ば，安定剤の効用を無くし，暴走反応にいたる可能性がある。 ・コミュニケーションが緊急時を救う：緊急時こそ日頃の教育，訓練に基づいた地域コミュニティーとの機能連 携が試される。異常事態の高リスク状態の情報共有とその対応措置に各組織が機能発揮できてこそ被害拡大と活 動リスクの回避が可能となる。 9/9 PFA, RISCAD, AIST (9)水冷熱交換器の洗浄作業中に爆発 事故概要 発生日時（曜日） 発生場所 2014年1月9日(木)14:05頃，三重県四日市市 半導体向けシリコンウェーハの素材として使用される超高純度の多結晶シリコン製造工場で水冷熱交換器の洗浄作業中に爆発，火 災が起きた。周囲にいた作業員のうち死者5名，重傷1名，中軽傷12名となった。事故調査委員会の調べでは，水素精製設備から熱 交換機能が低下した水冷熱交換器を取り外して，内部洗浄作業のため熱交換器の上部チャンネルカバーを開放した直後に爆発が起 きた。原因は，クロロシランポリマー類が加水分解の際の反応温度が低いと爆発威力が大きい物質を生成することと，その物質が 乾燥状態下で感度を増したことで，フランジ同士の衝突などの衝撃によりその物質が爆発し，飛散したポリマー類から分解生成し た可燃性物質などが燃焼した可能性がある。再発防止策として開放，洗浄作業の改善や種々のリスク低減対策，安全文化の醸成策 が事故調査委員会から提言された。 背景 ・多結晶シリコンの純度は1N(99.999999999%)であった。 ・高純度多結晶シリコン製造工程は，塩化，蒸留，反応，加工・仕上，水素精製の各工程からなっていた。水素精製工程では，反 応炉から排出されるプロセスガスから水素およびクロロシラン類を冷却分離，回収するため，プロセスガスは，水冷熱交換器→ガ スガス熱交換器→低温熱交換器の順で温度を下げる構成になっていた。水冷熱交換器は，使用中に内部にクロロシランポリマー類 が付着し，機能が低下すると予備熱交換器に切り替え，製造ラインから取り外し，洗浄を行うこととしていた。 ・水冷熱交換器は，多管式熱交換器構造で，プロセスガスは伝熱管内，冷却水は外側を流されていた。主要仕様は，伝熱面積： 101平方m，(空)重量：4,800kg，材質：胴，チャンネルカバー：SUS304製，チューブ：SUS316L製，本体寸法：全長約6,000mm× 直径900mmφ，伝熱管：長さ4,000mm×293本であった。 ・当該工場の他の水冷熱交換器の洗浄作業においては，発火・着火事故などが頻発している状況にありながら，物質の分析などの 根本的な対策が検討されず，堆積したクロロシランポリマー類の処理方法が未確立であった。当該水冷熱交換器は，使用開始から 8年間開放洗浄が行われておらず，大量のクロロシランポリマー類の付着状態に至った。 ・加水分解生成物の発火・爆発危険性や，その生成過程およびクロロシランポリマー類の適正な加湿処理条件について，十分，か つ，正確な公知の科学的情報がなかったため，適切な安全対策について十分検討することができなかった。 ・実験などによる検討の結果，加水分解生成物の化学構造は，クロロシランポリマー類と比べて大幅な塩素の減少と酸素が増加し たシラノール/シロキサンの縮合ポリマーと推定された。発火・爆発危険性は，無酸素状態でも80-200℃の温度で発火・爆発し， MkIII弾動臼砲試験でTNT比30％程度の高い爆発威力が確認された。爆発威力は，加水分解温度が40℃以上で大幅に低下し，4℃と 比べて1/10の威力となった。さらに，水による湿潤状態では加水分解温度によらず打撃感度が低下し，爆発しなかった。また，加 水分解生成物の落つい感度試験から衝撃力を算出すると2級の78-110kN(690-970MPa)が得られた。これは熱交換器フランジ部の衝 突実験でねじれ振れ幅5cmの衝突運動(810MPa)付近に相当するものであった。 ・当該工場の特徴的な背景要因としては，1967年設立，1987年当該会社の100％子会社，2007年吸収合併の歴史があり，会社とし ては化学プラントで構成される生産拠点は当該工場のみの特殊性があり，外の風が入りにくく事業環境も悪化していた構造的な面 が抽出された。 ・気象条件，天候：晴れ，気温：8℃，湿度：60%，風向：北北西，風速：4m/s。 区分 経過 原因事象 事故進展フロー 1 熱交換器解体時に事故が発生 し，再発防止対策としてクロ 2011/3 ロシランポリマー類の堆積量 を減らすため一律に使用期間 の管理を規定 備考 ・やけど1名の不休業災害で あった ・2010/2に別の熱交換器の洗 浄作業中，発火とやけどを負 う事故があったとの情報があ る 1/10 3M解析(3M→対策) Man Machine Media&Management 事故原因調査不足* リスク評価不足** 安全意識不足*** 2 *クロロシランポリマー 類の発火・爆発危険性 の調査不足 **クロロシランポリマー 類の取り扱いでのリス クアセスメントの不足， 作業員への教育不足 ***危険性の高い作業 での安全意識の不足 ***発災の教訓を活か す安全意識の不足 *事故後の詳細な原因 調査の不足 **クロロシランポリ マー類の堆積量 は熱交換器毎に差があ り，洗浄作業の実施タイ ミングに一律的な期間 管理法では不充分 *クロロシラン類の発 火・爆発危険性の調査 不足 **熱交換器の堆積量調 査結果に基づく保全方 式のリスク評価不足 ***発災の教訓を活か す安全意識の不足 *関係各部門にクロロシ ランポリマー類の発火・ 爆発危険性の情報共有 不足 **関係各部門に展開し てクロロシランポリマー 類取り扱いのリスクアセ スメントの不足 ***工場全体での危険 性の高い作業での安全 意識の不足 *工場全体での事故後 の詳細な原因調査の不 足 *結果的にその場しのぎの対 応策となったこと **再発防止策と改善策につい て組織として多面的に協議さ れなかったこと *事故後の原因調査の 不足 *作業の危険性につい て教育不足 *再発防止策のフォロー アップ不足 **再発防止策の検討不 足 **再発防止策と改善策 に対する関係部門との 協議・検討不足 *再発防止策のフォロー アップ不足 **再発防止策と改善策 に対する関係部門との 協議・検討不足 *事故原因と作業の危 険性を関係する各部門 間で協議，検討不足 **関係部門間でコミュ ニケーションの不足 再発防止策のフォローアップ がされていなかった 安全管理不足* 安全管理体制不備** 3 *クロロシランポリマー類の 火災事故に物質危険性の観点 からの原因調査と対策が不十 分であったこと **調べによるとクロロシラン ポリマー類の堆積量は，熱交 換器毎に差があり，再発防止 策の一律的な期間管理手法は 見直すべきものと判明したこ と ***取扱い物質の危険性の警告 を見逃したこと ガスガス熱交換器の開放・洗 浄作業後の排水槽液設備で残 2012/2 差物に水酸化ナトリウムが混 入して爆発が発生したが，ア ルカリの混入さえなければ爆 発しないと考えた 2/10 事故原因調査不足* 安全管理体制不備** *安易なその場凌ぎの 対応で済ませ根本原因 の究明・対策の不足 **改善策に対する関係 部門との協議・検討不 足 *原因調査と改善策を 関係各部門全体で協議 及び検討不足 **関係各部門間のコ ミュニケーションの不足 *自ら定めた一律な使用期間 規定に不適合となる変更によ る危険性が協議されなかった 可能性 *変更の規定や当該課を超え て多面的，階層的に協議すべ き危険レベルが定められてい なかったこと **整備時期が遅れたリスクを 協力会社を含む作業従事者間 で情報共有しなかったこと *定められた規定から外 れる変更での対応不足 *長期間使用の熱交換 器での洗浄作業の危険 性の認識不足，リスク 評価の不足 *熱交換器使用期間の 延長に伴う変更管理不 足、リスク評価不足 *熱交換器使用期間の 延長に対する危険レベ ル規定の不備 **条件が変わった洗浄 作業の内容の関係者へ の周知不足 **協力会社を含む作業 員への教育不足 *熱交換器整備時期の 遅れに伴う変更管理不 足、リスク評価不足 *熱交換器整備時期の 遅れに対する危険レベ ル規定の不備 *整備時期が遅れたリ スクを協力会社を含む 作業従事者間での情報 共有不足 *関係部門全体での変 更管理の協議と検討不 足 *関係する各部門間で 洗浄作業の危険性につ いて事前協議ならびに 検討不足 **関係する各部門間で のコミュニケーションの 不足 非定常洗浄作業での爆発の影 響で予備の水冷熱交換器整備 ができず，水冷熱交換器整備 時期に遅れが出た 4 変更管理不足* コミュニケーション不足** 5 *事故防止はアルカリとの混 触回避のみで良いと思い込 み，手順改善による混触回避 策に偏重した可能性 **改善策が組織として多面的 に協議されなかった可能性 *原因調査の不足から 抜本的な作業改善はで きず *誤った対応法に固執し て危険な作業方法が継 続 *安易なその場凌ぎの 対応で済ませ根本原因 の究明・対策の不足 **改善策の検討不充分 と関係者への教育の不 足 **改善策に対する関係 部門との協議・検討不 足 2013/ 11/26 水冷熱交換器の切替が必要と 判断し，当該熱交換器の開放 洗浄準備作業開始 3/10 設備管理不足* 作業手順書不備** 安全管理不足*** 安全管理体制不備**** 運転管理不足***** 安全管理不足 8 **長期間運転の熱交換 器の開放洗浄作業にお ける手順書の不備 ***危険レベルの高非 定常作業に対する安全 管理の不足 ****条件が違って危険 性が高くなった作業に 対する安全意識の不足 ****限られた現場管理 者，作業者による判断 の狭量化，危険への認 識の希薄化 ****火災多発の危険性 の高い作業について作 業員への教育不足 *****熱交換器の切り 替え判断の確立への検 討不足 *****熱交換器堆積物 付着量に対する管理方 法の不備 繰り返す火災事故から危険な 作業という認識があったもの の，作業の安全管理が現場裁 量による作業者の経験に依存 していたこと *限られた現場管理者， 作業者による判断の狭 量化，危険認識の希薄 化 *火災事故を繰り返す 作業の危険性に対する 認識不足、当事者意識 不足 *当該熱交換器は設置8 年後の最初の開放洗浄 作業 *発火・爆発危険物の堆 積する熱交換器に対す る設備管理不足、リスク 評価不足 ***危険レベルの高い 非定常作業に対する安 全管理の不足 ****長期間使用された 火災事故多発機器の初 開放・洗浄作業に対す る安全管理システムの 不備 *****熱交換器の切り 替えの判断に出口温度 と圧損管理を使う方法 に信頼性が不足 **危険性の高い解放洗 浄作業の手順書につい て関係部門全体での協 議不足，検討不足 ****危険性の高い開放 洗浄作業の安全管理に ついて工場全体での多 面的，階層的なチェック 体制の不備 *****長期間運転後の 熱交換器の初めての開 放洗浄作業で関係全部 門を挙げての作業管理 と安全管理の事前協議 と検討不足 ****関係各部門のコ ミュニケーション不足 予備の熱交換器との切り替え 操作で当該熱交換器を使用停 止とし，冷却水処理と乾燥窒 素ブローによるガス置換作業 を実施 6 7 *当該熱交換器について設置8 年後の最初の開放洗浄作業で あったこと **具体的な作業マニュアルが なかったこと ***当該現場管理者の承認手続 きで作業標準審査・承認や非 定常作業が実施できたこと ****火災事故が多発している 機器で，かつ，閉塞の懸念か ら予備器を備えながら長期間 未開放のまま使われた熱交換 器の初めての非定常開放・洗 浄作業について，当該課を超 えて多面的，階層的に協議 し，慎重に進める組織体制が なかったこと *****熱交換器の切替要否の判 断を出口温度と圧損管理で実 施してきたが，堆積と圧損 データに相関がない場合があ り圧損データ管理が有効とは 言えなかったこと 2013/ 11/27 当該熱交換器を運転中の水素 精製設備から切り離し，所定 の仮置き場へ搬出 11/2812/2 乾燥窒素ブロー処理 ・残留クロロシラン類，塩化 水素，水素の排出が目的 ・11/28，11/29，12/2の3日 間 ・排気ガスは無害化処理を実 施 4/10 *関係各部門全体の安 全管理体制の不備 *関係各部門間のコミュ ニケーションの不足 *昼夜連続か昼間のみの間欠 ブローかが不明確であったこ と **作業内容が目的に適したか を明らかにできない作業で あったこと 作業手順書不備* 作業管理不足** 9 12/3-27 作業終了の判断基準が無いま ま加湿窒素ブロー処理実施 10 2014/ 1/6-8 乾燥窒素ブロー処理を実施 *作業手順書の不備 **乾燥窒素ブローによ りクロロシランポリマー 加水分解物の爆発感度 が上昇 **関係各部門全体で乾 燥窒素ブローの作業内 容とその効果について 協議不足，検討不足 *乾燥窒素ブロー終了， 加湿窒素ブロー開始の 判断手順書の不備 **各窒素ブローについ て作業員への教育不足 **加湿窒素ブロー終了 判断の手順書の不備と 作業員への教育不足 **加水分解生成物の危 険性と処理方法に関す る理解不足 ***加水分解処理生成 物の特定条件下での発 火・爆発の危険性につ いて認識不足 ***加水分解に必要な 水量に対する理解不足 **添加水分量の大幅な 不足により，クロロシラ ンポリマー類の危険性 の排除ができず **多管式熱交換器の構 造から見て流入窒素の 偏流により狙った効果 が発揮できず **加水分解生成物の危 険性と処理方法に関す る調査・検討不足 ***当該熱交換器にお けるクロロシランポリ マー類の加水分解での マスバランスの把握不 充分 ***加水分解処理に必 要な水量の検討・確認 不足 **関係各部門全体で乾 燥・加湿窒素ブローの 効果把握とブロー作業 の管理方法について協 議と検討不足 ***関係各部門全体で 一連の作業内容と効果 について協議不足，検 討不足 ***関係各部門全体で クロロシランポリマー類 の加水分解処理条件の 協議不足，検討不足 ・開放洗浄時に残留クロロシ ラン類の加水分解から生じる 塩化水素と水素の発生抑制が 目的 ・昼間(約8時間)で20日間実 施 ・調べによると水分濃度は 0.8vol.%程度で投入水分量約 11kg *塩化水素や水素濃度の濃度 測定が要求されず，加湿処置 終了点判断が不明確であった こと **処理温度，時間，堆積量と 生成物の確認，終了点判断な どの加水分解処理条件の安全 性が未確認のまま長期間未開 放の機器を経験のみに依存し て前処理に着手したこと ***加水分解処理生成物の発 火・爆発の危険性評価が不足 し，中途半端な物質危険回避 の操作が爆発事故の要因と なったこと ***数100ｋｇと推定されるク ロロシランポリマー量に対 し，水分量が不足し，ほとん どが加水分解されなかったと 推定されたこと ***適正な加湿処理条件につい て，十分かつ正確に記載した 公知の科学的情報がなかった こと 作業手順書不備* 安全管理不足** リスク評価不足*** *乾燥窒素ブローの作 業手順書の不備 *作業の目的と作業内 容の理解不足 **目的と具体的な内容 を作業員へ教育不足 ・開放・洗浄前に加水分解で 生じた塩化水素，水素の確実 な排出が目的 ・連続した3日間実施 ・排気ガスは無害化処理を実 施 5/10 *昼夜連続か昼間のみの間欠 ブローかが不明確であったこ と **クロロシランポリマー類の 低温での加水分解生成物は， 乾燥状態で爆発威力が大きく なり，爆発感度を高めること が判明したこと ***塩化水素や水素濃度の濃度 測定を要求せず，過去の同種 機器の経験に依存して長期間 未開放機器の作業をしたこと **乾燥状態から湿潤状態へと いう通常の紛体に対する安全 操作と逆の操作をしたこと 作業手順書不備* リスク評価不足** 安全管理不足*** 安全知識不足**** 11 1/9 7:30 開放洗浄作業に着手するため 水冷熱交換器を乾燥窒素で微 加圧し，バルブを閉止 12 9:00 水冷熱交換器を洗い場へ移動 し，プロセスガス出入り口の 弁付きノズルを上向きにして 設置 残留水素や生成水素排出を考 慮 上下チャンネルカバーボルト の事前交換実施 固着ボルトによる作業の手間 取り回避策 9:30 開放作業準備として上下チャ ンネルカバーから乾燥窒素ブ ロー実施 流量：20N立方m/時，圧力： 0.018MPa 15 11:00 下部チャンネルカバーガス出 口のL字管を取り外し，L字管 開放部をシートで養生し，ク レーン車にて所定の位置に移 動 窒素ブロー状態で実施 16 11:30- 下部チャンネルカバーを取り 12:40 外し，常圧および高圧水で下 部チャンネルカバーを洗浄 13 14 下部チャンネルカバー部分の クロロシランポリマー類には 加水分解された形跡がなく， 水分が到達していなかったと 推定 6/10 *窒素ブロー作業の手 順書(作業時間管理等) の不備 **長期間運転の特殊条 件の熱交換器でも従来 の作業法を踏襲実施 ***判断の狭量化と危 険認識の希薄化 ***内容物の危険性の 排除、安全を担保する ための基準不明確 ****クロロシランポリ マー類の加水分解生成 物は乾燥状態で爆発威 力を増すことの調査不 足 ****湿潤粉体の安全 性，乾燥粉体の危険性 について教育不足 **長期間未開放の熱交 換器の開放洗浄作業に ついて機器設計の面か ら検討不充分 **加水分解生成物の低 温における爆発特性に 対する調査・検討不足 ***総括伝熱係数の変 化の把握による開放タ イミングの推定手法の 未検討 ***内容物の危険性の 排除、安全を担保する ための基準不明確 ***関係各部門全体で 窒素ブローの作業手順 について協議不足，検 討不足 **関係各部門全体でク ロロシランポリマー類の 加水分解生成物の物性 等の調査不足 ***関係各部門全体で 長期間運転の特殊条件 の熱交換器の開放洗浄 作業の危険性について 協議不足，検討不足 水冷熱交換器本体は，シート で養生し，切り込み口から乾 燥窒素ブローを継続実施 17 18 13:00 洗浄終了後，下部チャンネル カバーをトラックに乗せる 19 13:40 上部チャンネルカバーのガス 入口弁取り外し実施 水冷熱交換器本体には乾燥窒 素ブローを継続実施 20 14:00 上部チャンネルカバーを吊っ たまま開放作業開始し，上部 チャンネルカバー開放 上部チャンネルカバーは約 300kg 実験によりカバー開放の際の フランジ同士の衝突による打 撃力が加水分解生成物の発火 に十分であることが示された こと 着火源(打撃) 21 14:05 数秒後に水冷熱交換器内で爆 発が起き，白煙などが確認 22 クロロシランポリマー類から 分解生成した可燃性物質とク ロロシランポリマー類などが 飛散 23 爆風で上部チャンネルカバー を吊ったワイヤーが破断し， チャンネルカバーが約10m飛 翔 24 熱交換器本体の爆発側と反対 側で火災が発生し，熱交換器 洗い場の囲い用仮設防炎シー トや付近の芝に延焼 1 水冷熱交換器本体に近接し て，複数の作業者が混在し， さらに，作業の見学・実習を 目的とした非作業者が当該熱 交換器の周囲に存在 ・チャンネルカバーの飛翔の 爆発威力推算値：TNT等量で 0.7-5kg ・半径約30mの範囲内のガラ ス，スレートなどからの破損 威力推算値：爆風圧310kPa，TNT等量で0.2-7kg 対応操作 人的被害：死者5名(従業員3 名，協力会社2名)，中軽傷者 13名(従業員10名，協力会社3 名) 7/10 *チャンネルカバーの開 放時のフランジ同士の 衝突により着火，爆発 *事故が頻発していた物質を 取扱う機器に対する非定常作 業，重機使用の危険作業時に 同時並行作業者と見学者など が周囲にいたこと *作業者を最低限とし人的被 害拡大を回避する認識が不足 していたこと 安全管理不足* 2 14:07 爆発と負傷者発生を公設消防 に通報 3 14:08 救急車要請 5台 4 14:10 負傷者確認と短時間での消火 を連絡 ・自衛消防隊の消火活動は必 要としなかった ・近隣の共同防災組織の普通 消防車の出動もなかった 5 14:19 近隣自治会へ連絡 6 14:21 火災鎮火 7 行政より蒸留装置の操業停止 命令 9 14:31- 関連各行政当局などへの連絡 15:05 と当局の到着 1/16 *作業の危険性を教育 *サンプル採取時の機 不足 械的刺激で小爆発 *安全意識の不足 *事故後の同じ現場で の安全管理不足，コミュ ニケーション不足 16:35当該製造プラント停止 労働基準監督署，警察，保健 所，自治体の関連機関，共同 防災組織，隣接工場など 取り外したバルブに付着した 堆積物サンプル採取の際に発 火 加水分解生成物がサンプル採 取用さじの機械的刺激で発火 した可能性 着火源(打撃) 11 *関係各部門全体で危 険性の高い作業での作 業管理基準の不備 *作業員以外の人の立 入り制限基準の不備 救急車到着し救護活動実施 8 10 *危険性の高い作業で の作業管理手順書不備 *作業管理手順の作業 員への教育不足 *危険性の高い作業で の安全意識の不足 可燃性物質が噴出し，ファイ アボール発生 クロロシランポリマー類が熱 分解して生成した可燃性物質 8/10 12 1/17 事故調査委員会設置 13 6/12 事故調査(最終)報告書公表 14 6/25 操業停止命令解除 15 6/30 操業再開 恒久的 対応策 1 2 3 4 5 6 7 8 9 事故情報 過去の事故事例の原因調査を 行い，再発防止策を検討し， 活用 継続的にフォローアップする 危険の大きさ(影響度)が大き リスク い作業については，リスクア 評価 セスメントを再度実施し，安 全性を再確認する 小さな事故やヒヤリハットか ら大きな事故につながる危険 安全文化 性の警告を読み取る意識を醸 成する 安全管理 再発防止策や改善策を多面的 体制 に協議する体制を構築する 変更の規定や変更について多 変更管理 面的，階層的に協議すべき危 険レベルを決定する 新たな物質の取扱や設備変更 などの際は，協力会社とも連 安全管理 携してリスクアセスメントを 実施し，作業の安全性を確認 する RISCAD提案 RISCAD提案 RISCAD提案 RISCAD提案 物質の堆積などを考慮し，適 設備管理 切なモニタリング，間隔で検 査，整備を行う 作業標準類の必須記載事項お 作業 よび留意点等を定めた規程を 新たに制定し，明確な判断基 手順書 準の不記載，経験則に依存す るなどの不備を改善する 熱交換器の切り替えタイミン 運転管理 グの予測管理に適切な管理指 標を採用する 熱交換器伝熱管内の堆積厚さ が運転データを用いた総括伝 熱係数からの推算堆積量とほ ぼ一致 現場作業者の経験に頼った安 10 安全管理 全管理を見直し，リスク評価 に基づく作業手順を作成する 作業条件が危険回避のために 11 リスク 十分であるかどうかを危険性 評価 評価試験によって確認する 9/10 乾燥状態から湿潤状態へと 12 安全教育 いった粉体の安全操作の基本 を教育する 13 作業管理 危険作業は人的被害防止のた め遠隔操作とする 危険作業の際には作業者を最 14 安全管理 低限とし，人的被害拡大を回 避する 熱交換器内を満水状態にし， 水温を約40℃，加水分解の終 15 作業管理 了点をpH中性と水素濃度の減 少から判断する FTAを使ったハザード要因抽 16 安全管理 出から要因チェックリスト作 成とリスクアセスメントによ るリスクの低減化を行う 危険の大きさ(影響度)により 17 リスク 作業標準類のレベル分けを行 管理 い，これに応じて審査・承認 案件に重みづけをする 作業標準類の総点検を実施 し，見直し結果に基づき作業 18 作業標準 者に教育の上，遵守，徹底す るとともに，継続的に見直し を行う 加水分解処理温度は，加水分 解反応速度，加水分解生成物 の爆発威力およびステンレス 鋼の応力腐食割れに留意して 定めた レベル分けは，複数の関係部 門が参画し属人性を排除する 体系的な教育の仕組みとカリ キュラムの整備，プロセス技 術専門部署の設置，工場・本 社・外部機関等との連携によ 19 安全文化 る安全基盤や工場内安全管理 機能の強化，外部からの知見 を取り入れる仕組みを構築 し，安全文化が醸成するよう 継続的に改善を進める 教訓 ・マイプロセスを消化せよ：化学プロセスを安全に維持するためには物質，設備，操作条件を理解することが大 切である。化学プロセスの理解不足が物質や操作の危険性の見落としを引き起こし，事故のリスクを増大させ る。 ・安全は丸投げでは守れない：経営トップが安全最優先を掲げ，実行するためには，安全を維持するための生産 部門と独立した組織が必要である。現場の経験に丸投げせず，組織として危険をコントロールする。 ・危険は繰り返し顔を出す：物質の危険性は，条件が整うと異常現象として警告を発する。警告に対してその場 しのぎの対策だけで，本質的な安全対策を実施しなければ事故は繰り返され，大事故につながる。 10/10 PFA, RISCAD, AIST (10)運転データを分析した事例 事故概要 発生日時(曜日) 発生場所 ナフサ分解で得られる汎用石油化学原料から石油化学製品を量産するプロセスにおいて,濃縮工程の予熱器などの性能低下のトラブ ルが起きた。原料の空気酸化による有機過酸化物生成の反応工程で使用される弱アルカリ塩水溶液の助剤が，下流の濃縮工程の予熱 器などに付着したことが原因で，プロセスを停止し，洗浄などによる助剤除去作業が必要となった。また，その運転継続期間にばら つきが生じていたため，長期連続運転の阻害要因となった。運転連続化に向けた改善を積み重ねてきて大幅な改善が達成されてい る。 背景 ・製法：汎用石油化学原料＋酸素(空気) →助剤(弱アルカリ無機塩水溶液)が含まれた湿式液相酸化反応 →過酸化物 →酸を触媒とし た液相酸開裂反応 →製品Ａ，Bを併産 ・濃縮工程は，前段がコアレッサを保有した油水分離，後段が予熱・気液分離の構成である。 ・コアレッサの機能と構造：油水分離用に濾材やクロスなどを多層に重ねて微小水滴の凝集，粗大化を図り，油分と分離する装置 で，内装，外装を金属製パンチングプレートで濾材などの保護と型崩れ防止施工をしたカートリッジを多用するフィルタ－。 ・予熱器の汚れ管理：予熱器(多管熱交換器)の熱供給側の出口圧力値は，管内汚れが増すと共に熱交換量の低下で高い値になり，流 量低下も生じるのでそれを監視し，原則として許容管理設定上限値到達で洗浄を決めていた。 3M解析(3M→対策) 区分 経過 原因事象 事故進展フロー 1 2 当該プラントでは，湿式酸化 後に過酸化生成物に同伴する 微量の助剤中の無機塩が濃縮 工程の数基の予熱器に付着を 生じ，定期的な工程停止によ る汚れの洗浄除去をして運転 を継続 *油水分離用コアレッサの不調 で油分中の同伴塩分量が増加 し，下流の予熱器の汚れ速度 が増した可能性 **運転日数でのデータ整理は 運転負荷モードの違いが考慮 されないこと(ただし，稼働時 が常に一定運転負荷である場 合はこの限りでない) 3 Machine Media&Management ・コアレッサ設置後，ばらつ きがあるもののほぼ200日前 後の連続運転をしていた ・洗浄効果把握は，過去の分 析根拠値から洗浄時間で定め ていた 6月の定期洗浄後，定修まで 2000/10 の約110日の短期間で洗浄設 定値に到達 設備管理不足* 運転管理不足** Man 備考 定修で予熱器の洗浄実施とコ アレッサカートリッジの定期 取り換えを実施し，再稼働し た 1/3 ・圧力の上限管理設定値 範囲内の運転を順守して いた ・手順書に則った洗浄作業 を確立し,作業トラブルは無 かった ・洗浄終点は、過去の分析 根拠から時間で設定してい た ・新品交換後は、短命運転 が回避されたことから交換 部品に原因があった可能 性 ・取扱い物質とカートリッジ 構成材料の適合性を長期 間の実運転評価に依存し た可能性 ・当初は、連続運転期間 はプロセスの結果と考え 運転期間のばらつきは重 要視されてこなかった ・短命運転の原因検討は しなかった ・圧力損失推移には累積 通液量ベースの整理がよ り適切な可能性 安定的にほぼ200日を超える 連続運転が確保された 4 5 定修期間中にコアレッサカー 2002/11- トリッジを長尺に変更し，2 2004/11 年間の運転期間中の洗浄回数 が2回で運転が安定 装置改良成功 6 定修期間中に改善したコア 2008/11 レッサカートリッジに交換し た 7 2009/2- 予熱器での無機塩の詰り速度 2010/2 が改善され，1年間の連続運 転が実証 装置改良成功 8 運転データ活用成功* 設備管理計画向上** 本質的改善*** 2015 下旬 異常兆候の早期発見や詰まり 速度のばらつき是正に向けて 大量の運転監視情報の関係性 を検討した結果，予熱器熱源 監視指標に早期予兆把握の可 能性が得られた 機能向上の方向性に間違いが なく，連続運転期間が約250 日程度となり，ばらつきも縮 小方向に改善したこと 連続運転確保に一定の機 能向上効果が得られた 検討によると，カートリッジ 構成に水滴粗大化の阻害要因 があったので改善した コアレッサ標準部品の機能改 善が寄与したこと ・構成材料の機能原理検 討と改善から、1年連続運 転の性能阻害要因は解消 した ・一層の長期化が求められ れば更なるプロセス、機器 の検討を要す 大量運転データのスクリーニ ングと運転監視指標の重要関 係性絞り込みとモデル化 *過去のデータから洗浄までの 数ヶ月前に予熱器の熱源指標 に不連続値が現れることが繰 り返し把握できたこと **数か月前の兆候把握により 保全や生産の計画性が向上す る可能性 ***既存プロセスの大量のデー タ処理による監視最適化手法 は連続運転の阻害要因の低減 に寄与はするものの，本質的 に解消までには至らない可能 性 2/3 *予熱器の熱源監視指標 に不連続な異常兆候が把 握されたこと ***反応条件が液中に無 機塩混入を防止できないこ と **早期不規則性把握が洗 浄作業の段取りや生産の 計画性が向上する可能性 *** 反応部条件の副作用 を容認した運転監視ツー ルは、阻害要因の抜本的 解消にまで至らない可能 性 9 無機塩を使用した不均一湿式 液相酸化反応を前提とする と，定期的な非定常洗浄作業 の解消までには至らない可能 性があり，非定常洗浄作業解 消と環境にも配慮した抜本的 プロセス改良の検討が望まれ る *当該コアレッサは過飽和水の 助剤混入を除去する装置であ ること **蒸発を伴う気液分離操作は 無機塩が蒸発層で固化付着 し，機能の阻害が生じうるこ と ***過酸化物生成の安全性担保 に不均一な弱アルカリ環境条 件を採用するとそれも出口油 分に混入する副作用があるこ と 分離機能の限界* 蒸発機能の副作用** 湿式液相酸化法の副作用*** 対応操作 恒久的 対応策 1 2 3 4 ビッグデータ処理を伴う運転の 運転管理 乱れ予兆把握方法を開発し， ばらつきを防止する 通液量と汚れのガイドライン 運転管理 を作成し運転最適化を図る 洗浄履歴，保全改良履歴，リ アル運転情報などにおいて人 運転管理 工知能を活用した統合管理に よる異常兆候の早期発見と改 善技術の向上 非水均一相プロセスの安全担 保確保検討にて濃縮工程の油 プロセス 水分離装置群と洗浄作業が不 要な連続操業のプロセス本質 安全化を図る RISCAD提案 RISCAD提案 RISCAD提案 3/3 *過飽和水分中の塩分の 混入を防止できても飽和分 は混入する **蒸発分離では蒸発部位 で無機塩が固化する ***反応条件が液中に無 機塩混入を防止できない **** 反応部条件の副作 用を容認した運転監視 ツールは、阻害要因の抜 本的解消にまで至らない 可能性 ***反応・濃縮工程のプロ セスレビューによる本質安 全化を検討する 別添２ チェックポイント分析シート (1)ポリプロピレン製造工場で爆発 1973 年 10 月 8 日 千葉県 (2)水素還元プロセス中に爆発 1992 年 5 月 30 神奈川県 (3)オレフィン製品製造工場で爆発 2005 年 10 月 6 日 米国・テキサス州 (4)三フッ化窒素製造プラントで爆発 2009 年 11 月 4 日 山口県 (5)ポリフッ化ビニルスラリー貯蔵タンクの爆発 2010 年 11 月 9 日 米国・ニューヨーク州 (6)塩化ビニルモノマ製造施設で爆発 2011 年 11 月 13 日 山口県 (7)レゾルシンプラントが爆発 2012 年 4 月 22 日 山口県 (8)アクリル酸製造施設で爆発 2012 年 9 月 29 日 兵庫県 (9)水冷熱交換器の洗浄作業中に爆発 2014 年 1 月 9 日 三重県 (10)運転データを分析した事例 千葉県 (1)ポリプロピレン製造工場で爆発 事例に基づくチェックポイント 原因(3M3Eより抽出) 設備/設計 作業/人 注意すべき事項 設備/設計 作業/人 ・目詰まりしやすい箇所を把握し ているか？ ・目詰まりの要因(化学物質、危 険性)を把握しているか? ・目詰まり対策という非定常作業 ・補助冷却器目詰まり対策不良 ・根本的な対策(バイパス運転、 に対する危険感覚欠如 二系列化)はとれないか？ ・メンテ方法を考慮した設計に なっているか? ・シングルブロック自動弁 ・各ブロックバルブの使用目的 は明確か? ・シングルブロック弁の位置は把 ・シングルブロック自動弁の危険 握しているか？ 感覚欠如 ・ダブルブロック化できないか？ ・仕切板の挿入，弁の固定など を手順書に明記しているか？ ・遮断弁閉の表示 ・遮断弁が閉であることを容易に 確認できるか？ ・DCS画面上でどのバルブを操 作しようとしているか、明確にさ ・コントロール室の遮断弁コック れているか? の重要性に対する危険感覚欠 ・DCS画面上で工事エリアを把 如 握できるか? ・ローカルではバルブの開閉状 態を目視で容易に確認できる か? ・遮断弁コックの表示 ・遮断弁コックの確認ミス ・変圧器絶縁油の劣化による不 良 ・目詰まりを回避/減少させる操 作方法はあるか? ・目詰まりが定常的に発生する 場合、その対策は作業手順書に 含まれているか? ・非定常作業の危険箇所は確認 したか？ ・非定常の工事を実施する前 に、危険分析を実施して対策を 施したか? キーワード 設備/設計 ・補助冷却器 ・目詰まり ・目詰まり防止 ・目詰まり要因 ・シングルブロック(自動)弁の誤 操作対策はとられているか？ ・工事エリア保護のために施錠、 表示、確認を実施したか? ・シングルブロック弁 ・駆動源をロックしましたか? ・ダブルブロック化 ・シングルブロック弁はリークす る可能性があることを知っていま すか? ・設備誤操作防止の二重化は正 常に保たれているか？ ・バルブ開閉表示 ・現状と実施しようとしている操 ・DCS 作の結果を把握しているか? ・ローカル操作 作業/人 ・目詰まり清掃 ・非定常作業/工事 ・危険分析 ・誤操作対策 ・工事エリア保護 ・施錠・表示、確認 ・駆動源 ・誤操作防止 ・二重化 ・操作の結果 ・操作の確認(チェック)方法は定 ・遮断弁コックが閉であることを められているか？ ・遮断弁コック 容易に確認できるか？ ・ロックする設備の施錠確認は ・誤動作の警告 ・リミットスイッチは必要ないか? 済んでいるか? ・操作の確認 ・誤動作時の手順 ・変圧器絶縁油の状態を把握し ているか？ ・絶縁油の交換頻度は明確か? ・変圧器絶縁油 ・劣化の起きにくい絶縁油に代 ・絶縁油の交換は決められた通 ・絶縁油の劣化 替できないか？ りに実施されているか? ・絶縁油の交換 ・絶縁油の交換頻度は決められ ているか? ・交換頻度 ・交換計画 1/2 ・停電対策の不備 ・非常用電源の能力確認は定期 的に実施されているか? ・非常用電源は常に健全な状態 ・停電時にプラントを安全に停止 で確保できているか？ できるか? ・停電が起こらないような対策は ・系統ごとに停電で失われる機 ・非常用電源 ないか？ 能を知っているか? ・停電対策 ・停電時に安全に停止できるシ ・停電に備え、懐中電灯は常備 ステムはできているか? しているか? ・停電時にすべき作業、控える べき作業を知っているか? ・非常用電源の検査 ・非常用照明の不足 ・停電時に照明が必要な箇所を ・非常用照明は所定の時間、点 抽出し，非常用の照明が確保さ ・非常用照明 灯し続ける能力があるか? れているか？ ・非常用設備の検査 ・操作パネル(DCS)の設計に人 間工学的な配慮をしているか？ ・誤操作しやすい操作パネル設 ・非定常操作時のバルブ操作の ・無用な警報を出していないか? 計 確認不足 ・配列や表示などの配慮がなさ れているか? ・操作方法は確認したか？ ・危険な操作は監視役が必要な ・操作パネル(DCS) いか? ・人間工学 ・誤操作防止の手法(指差呼称、 ・パネル設計 ダブルチェック、復唱)を活用して いるか? ・操作方法 ・二人作業/操作 ・手動による緊急非常停止操作 ・操作方法は確認したか？ ・緊急非常停止操作を自動化で ・安全な停止手段は知っている きないか？ か? ・緊急停止 ・手動操作 ・緊急停止 ・手動操作 ・停電時の警報器の不作動 ・停電時などにも正常に作動す るか？ ・停電時のバックアップ電源は用 意されているか? ・停電時の警報 ・バックアップ電源 ・停電時の警報 ・バックアップ電源の検査 ・警報器の不備 ・必要な場所に情報が伝わる か？ ・警報器の不具合に気づいたら ・警報器の設計 報告していますか? ・警報器の検査 ・緊急時全館放送設備の不備 ・緊急時全館放送設備は必要 か？ ・緊急時全館放送は誰が行うこ ・全館放送設備の設置 とか知っていますか? ・全館放送設備の検査 2/2 (2)水素還元プロセス中に爆発 事例に基づくチェックポイント 原因(3M3Eより抽出) 設備/設計 ・設計者の材料につい ての知識不足 ・内容物の確認不足 ・応力腐食割れに対す る認識不足 ・設計者の溶接につい ての知識不足 ・溶接指図書の不備 ・溶接検査の不備 注意すべき事項 作業/人 キーワード 設備/設計 ・取り扱い物質に適合し た材料を知っているか ・金属塩化物と水が存 在するプロセス液に SUS304は適さないこと を知っているか ・応力腐食割れの危険 性があることを知ってい るか ・温度条件によって腐食 環境が変化することを 考慮しているか ・使用最高温度を運転 側に知らせているか ・溶接施工要領に基づ いて溶接部の施工指 示、検査指示をしている か ・検査の結果を確認し ているか ・放射線透過試験を 行っているか 作業/人 設備/設計 作業/人 ・漏洩を見つけたら原因 の一つとして設備の材 料を疑っているか ・内容物の塩化物濃度 を定期的に確認してい るか 材料選定 金属塩化物含有のプロ セス液 漏洩原因 SUS304 SUS316 応力腐食割れ ・漏洩を見つけたら溶接 溶接部の施工、検査の 部の不具合を調べ報告 指示 漏洩発見 溶接部検査確認 しているか 放射線透過試験 1/3 ・プロセスに応じて材料 の点検計画を決めてい るか ・点検計画は材料の寿 命を考慮して行ってい るか ・配管漏れの原因を調 査、解析しているか ・保温材施工の配管に 点検しやすい工夫をし ているか ・点検の必要性の意識 欠如 ・配管の点検・検査基準 の不備 ・材料の点検計画を 知っているか ・材料は点検計画通り 実施されて処置されて いるか 耐久性 点検計画 ・配管漏れに対するリス ク評価を行っているか ・事故が発生したら原因 事故分析 を見つけ、適切な対策 再発防止策 を講じるよう要請してい るか ・原料仕込前のバルブ 開状態の危険性を認識 ・原料仕込時のバルブ しているか 開状態の危険性に対す ・バルブの締め切り防 る認識不足 止措置を考えているか ・バルブ完全閉止を確 認しているか ・バルブ閉止確認不足 ・バルブ開閉チェックリ ストはあるか ・再発防止策の未実施 ・防止策を実施するよう ・配管漏れに対するリス 要請 ・配管漏れに対するリス ク評価不足 ク評価不足 ・事故原因を分析して 再発防止策を実施して いるか ・配管漏れに対するリス ク評価を行っているか 2/3 点検計画 事故の対策の要請 ・バルブ開閉確認 ・バルブチェックリスト ・自動バルブの警報シ ステムの不備 ・作業員のマニュアルと 操作の意味の理解不足 ・原料仕込時のバルブ 開状態の危険性に対す る認識不足 ・バルブ閉止確認不足 ・作業マニュアルは適 切か ・自動バルブの警報は 適切か ・エア駆動バルブの開 閉表示、警報システム を設けているか ・異音の調査、措置が 未了で、運転開始 ・配管の接地やボンディ ングの設計施工は適切 ・配管の接地やボンディ ・接地やボンディングの か ング等の静電気対策不 点検不足 ・配管の接地やボンディ 備の可能性 ングの点検は計画通り に実施しているか ・作業マニュアルにある バルブ開閉の意義を理 解して、確実に操作して いるか ・作業マニュアルの理 解度は定期的に確認さ れているか 作業マニュアル ・原料仕込前のバルブ 自動バルブの警報 開状態の危険性を認識 しているか ・バルブ完全閉止を確 認しているか ・バルブ開閉チェックリ ストはあるか ・異常を察知したら直ぐ に報告して適切な対応 をとっているか ・異常の原因が不明の 場合の運転継続の判断 は誰がするのか知って いるか ・配管の接地やボンディ ングはパトロール時に 接地 チェックしているか ボンディング ・可燃性ガスが漏洩した 点検計画 際に静電気で着火する ことを知っているか 3/3 ・バルブ開閉確認 ・バルブチェックリスト 異常の報告 現場パトロール (3)オレフィン製品製造工場で爆発 事例に基づくチェックポイント 原因(3M3Eより抽出) 設備/設計 注意すべき事項 作業/人 キーワード 設備/設計/保守保全 ・サンプルバルブは重要設備 と認識しているか ・車両衝突防護は保安設備、 重要設備の両方に設置してい るか ・車両通行箇所を決めて現場 に表示しているか *車両衝突防護の不足→防護 ・工事のための重機搬入計画 の実施 ***危険感受性の不足→教育 は作成しているか **車両通行箇所の現場表示 ・工事のための重機搬入計画 なし→表示する は承認されたか ・車両衝突防護が必要な設備 は何か知っているか ・保安設備、重要設備の定義 を知っているか ・プロセス流体を含む容器な どは通路に面していないか *遠隔操作の隔離バルブなし →危険性分析の再評価と設 置 安全基準の不遵守→社員全 **制御室からポンプ停止でき 員の安全教育 ず→緊急対応時の制御方法 確立と設置 ・サンプルバルブの破損を想 定して遠隔操作の隔離バルブ を設置しているか ・または緊急遮断弁を設置し ているか ・緊急対応の為、制御室にポ ンプ停止スイッチ設置している か ・危険性分析の結果から防護 層解析(LOPA)を実施して被害 を食い止められる設計を行っ ているか ・最悪の事態に備えた設備を 設計をしているか ・緊急遮断の知識はあるか *安全確認不足 *静電気で着火→防爆エリア の再検討 作業/人/運転 設備/設計 作業/人 ・車両通行禁止場所の車両通 行は事前に車両通行許可を 了解しているか ・車両通行禁止場所の車両通 行のための養生を了解してい るか ・車両通行禁止場所の車両通 行は誘導員をおいているか ・工事のための重機搬入計画 を了解しているか ・工事など非定常作業は実施 前に安全検討を実施したか ・工事など非定常作業はエリ ア内に周知されているか ・車両衝突防護 ・保安設備 ・重要設備 ・Critical Equipment ・車両乗り入れ計画 ・車両通行許可 ・養生(仮設の衝突保護) ・誘導員 ・工事エリア/日程の連絡 ・最悪の事態 ・危険性分析 ・防護層解析 ・LOPA ・安全基準順守 ・遵守困難 ・漏洩対策に必要な遠隔操作 バルブまたは、緊急遮断弁は 設置することを認識している か ・緊急時に制御室からポンプ を停止することを認識している か ・漏洩発生時の作業手順は 知っているか ・設備の安全基準を知ってい るか ・設備の安全基準は守られて いるか ・誘導員を付けているか ・防爆エリア外への漏洩防止 は考慮されているか ・大規模漏洩を前提とした防 爆エリアの検討をしているか ・プラント内の着火源となりう る箇所をリストアップされてい ・大規模漏洩 るか ・防爆エリア ・大規模漏洩を前提とした静 ・危険場所 電気対策の検討内容を認識し ているか 1/2 ・静電気対策 ・着火源 *耐熱耐炎性作業衣(アラミド 繊維)なし→配備する ・耐熱耐炎性作業衣は支給し ているか ・必要な保護具が何か全て検 討してあるか ・必要な保護具は全て支給し ているか ・パイプラックの支柱は耐火被 覆されているか ・耐火被覆に関する最新の安 安全基準で要求された耐火被 設計・施工担当者の安全意識 全基準を熟知しているか 覆をせず→施工する 不足→安全基準の遵守 ・安全基準を必ず満たした設 計・施工・工事完了確認を行っ ているか ・耐熱耐炎性作業衣は支給さ れ、着用しているか ・必要な保護具が何か知って いるか ・必要な保護具は全て支給さ ・耐熱耐炎性作業衣 れているか ・保護具の使用方法などは熟 知しているか ・保護具着用 ・耐火被覆の機能は何か知っ ているか ・耐火被覆が必要と思われる ・耐火被覆 のに、被覆されていなければ ・安全基準 管理者に報告しているか ・設計・施工・工事完了確認 ・安全基準を満たしていない 設備を見つけたら管理者に報 告しているか ・設備の安全基準 ・安全基準不適合 ・管理者への報告 2/2 (4)三フッ化窒素製造プラントで爆発 事例に基づくチェックポイント 原因(3M3Eより抽出) 設備/設計 注意すべき事項 作業/人 キーワード 設備/設計 作業/人 ・充填圧力はどのように決め ているか理解しているか 充填圧力による危険性を設計 充填圧力が高くなると危険性 ・充填圧力は設定基準に従っ ているか確認しているか 上評価不足 が増すとの認識不足 ・充填圧力を高くすることに対 する危険性を認識し，評価し ているか *容器ごとの圧力差異によっ て起るガス流動に対するリス クを設計上配慮不足 ・容器ごとの充填圧力差異の 許容幅は設定されているか ・容器ごとの充填圧力が異な る場合の対応方法を設計上 考慮しているか ・充填圧力に差異がある際の 弁開閉に関し，設計上配慮し ているか *容器ごとの圧力差異によっ ・個別充填＝容器ごとの充填 て起るリスクの理解不足 圧力差によって生じる危険性 **容器ごとに充填する作業手 を認識し，評価しているか 順の是非について未確認 ・容器ごとの充填圧力差の許 容値およびその根拠を明確に しているか ・容器ごとの充填圧力が許容 値を超えた場合の対応措置を 明確にしているか ・容器ごとの充填圧力が一定 となるように制御できる設備に なっているか ・ガスサンプリング時の弁開 ガス流速による昇温推算を行 サンプリング時の弁開度によ 度，ガス流速を設定している わず，設計上の配慮不足 る昇温リスクを考慮不足 か 設備/設計 作業/人 ・充填圧力は設定基準に従っ ていることを確認しているか ・ガスボンベ充填 ・充填圧力の上昇に伴う危険 ・充填圧力による危険性差異 性増加を教育され，理解して ・危険性評価 いるか ・ガスボンベ充填 ・充填圧力による危険性差異 ・容器ごとの充填圧力を極力 合わせるよう注意しているか ・容器ごとの充填圧力差異に よるガス流動リスクについて 教育され，理解しているか ・ガス充填方法について作業 手順書の不備があれば指摘 しているか ・充填圧力の許容値につい て，明確にされているか，知っ ているか ・容器間の充填圧力差がある 場合の対応措置は明確にさ れているか，知っているか ・個別充填と一括充填につい て，それらの合理性や危険性 の有無を確認しているか ・ガス流動 ・作業手順書見直し ・リスク教育 ・充填圧力許容値 ・対応措置 ・個別充填 ・一括充填 ・ガス流動 ・充填圧力差 ・作業手順書不備 ・危険性評価 ・充填圧力許容値 ・対応措置 ・圧力制御 ・サンプリング時の弁開度，ガ ス流速の基準に従ってサンプ ・支燃性ガス リングを行っているか ・ガスサンプリング弁開度 ・支燃性ガスのサンプリング時 ・ガス流動による昇温 の弁開度による昇温リスクを 教育され，理解しているか 1/4 ・支燃性ガス ・ガスサンプリング弁開度 ガス昇温リスク ・ガス流動による危険性を認 識し容器ごとの充填時ガス圧 力範囲を調整することを理解 し，実行しているか ・弁開放時の作業手順の妥当 性検証を依頼しているか ・弁開時の流体摩擦，断熱圧 縮による温度上昇について教 育され，理解しているか ・容器間の差圧が許容値を超 えている場合の均一化の方法 は明確にされているか，知っ ているか ・支燃性ガスのバルブの急開 き操作は発火の危険性を持っ ていることを知っているか ・取扱いガス（三フッ化窒素な どの支燃性ガス)に対する異 物，汚染物の危険性を教育さ れ，除去しているか ・流体摩擦による温度上昇， ・流体摩擦による過度な温度 可溶栓溶融について教育され 上昇を抑える条件を設計上考 理解しているか ・流体摩擦による過度な温度 慮しているか 流体摩擦による温度上昇・可 流体摩擦による温度上昇・可 ・可溶栓の使用温度の設定は 上昇を起こさない操作条件が 溶栓部の溶損リスク推算につ 溶栓溶融について知識不足 適正か 設定され，実行しているか いて検討不足 ・高流速，流体摩擦などの使 ・従来の個別充填方法におい て，容器，弁，配管などの温 用条件(発熱)に適した材料を 度上昇などの気掛かりなこと 選定しているか はないか，あれば上司に相談 しているか ・取扱い物質(三フッ化窒素)は 支燃性ガスと認識しているか ・取扱い物質(三フッ化窒素)の ・難燃性フッ素樹脂も可燃性 性状を教育され，知っている 物質であると認識しているか か ・支燃性ガス存在下での難燃 ・難燃性物質でも可燃性であ ・3フッ化窒素ガスは支燃性ガ スであるとの認識不足 充填流体の危険性認識不足 性樹脂の発火温度を確認して ると教育され知っているか ・難燃性フッ素樹脂の使用環 ・難燃性といえ可燃性のフッ素 弁構造・材質についての知識 いるか ・難燃性フッ素樹脂が正常に 境条件を教育され，知ってい 樹脂を弁シートに使用の際の 不足 使用できる環境（温度など）条 るか リスク対策配慮不足 件を設定しているか ・取扱い物質(支燃性，発熱危 ・取扱いガスの使用条件(支燃 険性など)に不適切な可燃性 性，最高到達温度)，環境条件 材料の使用禁止を知らされて に適合したシール材を選定し いるか ているか ・ガス流動による危険性を認 識し，容器ごとの充填ガス圧 力範囲を指定しているか ・容器弁の一括全開とする作 *容器ごとのガス圧力制限を *容器ごとの圧力差による流 業手順の妥当性をチェックし ているか 指定せず，流動による危険性 動の危険性認識不足 評価が不足。 **容器弁を一括全開の作業 ・弁全開時のガスによる摩擦 **容器弁を一括全開の作業 手順に対する妥当性の検討 熱や断熱圧縮による温度上昇 を考慮しているか 手順に対する妥当性の検討 不足 ・取扱いガス(NF3など支燃性 不足 ***弁全開時の容器間差圧に ***容器間差圧による摩擦熱 よる摩擦熱発生や断熱圧縮に ガス)の流動条件や容器内部 発生，時断熱圧縮による昇温 よる昇温リスクに対する危険 の状態(汚染物，バリなどの存 在)などによって生じる危険性 リスク配慮不足。 意識欠如 を把握し，評価しているか ・容器間の差圧が許容値を超 えた場合のリスクを評価し，均 一化の方法を明確にしている か 2/4 ・ガス流動リスク評価 ・流体摩擦熱 ・断熱圧縮 ・流体昇温リスク ・容器弁開 ・差圧許容値 ・均一化 ・作業手順書不備 ・ガス流動危険性 ・容器弁 ・流体摩擦熱 ・断熱圧縮 ・差圧許容値 ・均一化 ・ガス流体摩擦 ・流体温度上昇 ・可溶栓溶融温度設定 ・材料選定 ・発熱 ・ガス流体摩擦 ・可溶栓溶融 ・温度上昇 ・シール材 ・難燃性樹脂（可燃性物質）使 ・流体・構造材料性状の教育 用条件 ・支燃性ガスが存在すると可 溶栓溶融により，他の金属も 溶融燃焼する可能性を設計 上配慮しているか 支燃性ガス高温になり，可溶 栓が溶融・燃焼によって，他 ・可溶栓が着火源となる危険 ・可溶栓溶融によるガス噴出 の可能性を検討しているか の金属（可溶栓本体）も燃焼 性に対する認識不足 ・ガス噴出による静電気発生 する可能性を検討不足 ・支燃性ガスの噴出が燃焼を ・支燃性ガス噴出による静電 加速・拡大させる危険性に対 が着火源となり得ることを検 討しているか 気発生着火源となり得る可能 する認識不足 ・溶融した可溶栓が着火源と 性の検討不足 なる危険性を認識しているか ・支燃性ガスの噴出が燃焼を 加速，拡大させる危険性を認 識しているか ・高圧容器の温度上昇，可溶 栓溶融，内部ガス噴出などの 異常時におけるリスクを設計 *高圧容器の異常時における 上考慮されているか 最悪リスクシナリオ検討不足* ・支燃性ガスの取扱場所での 高圧容器の温度上昇，可溶 *異常事態発生時の対応・訓 可燃物使用による危険性は 栓溶融，内部ガス噴出等のリ 練不足 検討されているか スク検討不足 ・可溶栓の溶融飛散や支燃性 ・万一を考慮して防消火設備 **支燃性ガスの取扱場所で ガス噴出時の危険性に対する は適切に設置しているか の可燃物使用による危険性検 認識不足 ・支燃性ガス充填場での可燃 討不足。 物使用を禁止しているか，車 **万一を考慮した消火・散水 両などのタイヤ等に対する防 設備の不設置 護策は講じているか ・塩化ビニル樹脂は難燃性だ が，可燃性であることを認識し ているか ・支燃性ガスの取扱い施設で は直火や輻射熱による温度上 ・温度異常上昇や火災発生時 昇を回避するための散水冷却 初期消火・冷却に必要な散水 の防消火設備の必要性に対 による初期消火設備を設置し 冷却・消火設備未設置 ているか する認識不足 ・熱感知器を取付けて異常検 知で防消火設備を自動起動 する設備を設置しているか *弁制御作動部の金属カバー ・制御弁など重要部分の耐火 等による耐火保護性能不備。 保護性能は十分か **万一を考慮した散水冷却設 **防消火設備配置点検不備 ・万一に備えた散水冷却設 備 **防消火教育訓練不備 備，高圧容器の隔離機能等防 **容器隔離機能等防災設備 災設備は適切に設置している 不備 か ・溶融した可溶栓が着火源と なる危険性を知らされている か ・支燃性ガスの噴出が燃焼を 加速・拡大させる危険性を知 らされているか ・支燃性ガス ・溶融金属燃焼 ・ガス噴出 ・静電気 ・可溶栓 ・着火源 ・可溶栓 ・着火源 ・支燃性ガス ・燃焼加速・拡大 ・異常事態発生時の対応体制 が整備されているか ・異常事態での処置対応を熟 知しているか ・異常事態に対応した緊急訓 練が実施されているか ・可溶栓の溶融飛散や支燃性 ガス噴出時を考慮して周辺の 防消火対策は十分か，可燃物 を撤去しているか， ・塩化ビニル樹脂は難燃性だ が，可燃性であることを教育さ れているか ・最悪リスクシナリオ ・難燃材使用適否 ・消火・散水設備 ・可燃物使用禁止 ・タイヤ防火策 ・塩ビ可燃性 ・異常時対応体制 ・異常時対応訓練 ・防火対策 ・可燃物撤去 ・塩ビ可燃性 ・初期消火用散水冷却設備 ・温度異常上昇や火災発生時 ・防災設備 の防消火設備は十分か ・熱感知器 ・防消火自動起動 ・万一に対応した防消火設備 配置，体制を熟知しているか ・設備設計適切性 ・定期的防消火訓練が実施さ ・防災設備機能 れているか 3/4 ・防消火設備 可燃物使用による延焼防止不 ・支燃性ガスを取り扱う場所に ・万一火災が発生した際の消 備 消火活動遅れによる着火源排 可燃物を使用していないか 火体制は整備され，訓練され 火炎を消火対策不備による， 除未実施 ・万一火災発生時の延焼防止 ているか 他の可燃物への延焼発生 対策が考慮されているか ・万一を考慮したリスク評価を 実施しているか *万一を考慮したリスク評価未 ・支燃性ガスの取扱場所での ・支燃性ガス取扱場所の可燃 実施 **支燃性ガスの取扱場所で ・充填場間仕切りや区分けに 可燃物使用による危険性を考 物の撤去および不燃物の使 用は徹底されているか の可燃物使用による危険性 対する可燃物使用の危険性 慮しているか に対する認識不足 ・防消火設備は適切に設置し ・支燃性ガス取扱場所に可燃 考慮不足 ているか 物を持ち込んでいないか **消火・散水設備の不設置 ・充填場の間仕切りや区分け に不燃材料を使用しているか 万一を考慮した散水冷却・消 化設備等防災設備不備 ・充填場所や車両に対する， 万一を考慮した散水冷却，消 火設備などの防災設備を設置 しているか ・異常時の人員や他の機器保 護のための防護措置が取ら れているか ・初期消火体制 ・火災延焼防止対策 ・消火活動対応遅延 ・リスク評価不足 ・可燃物使用 ・防消火設備 ・不燃材料使用 ・可燃物撤去 ・不燃物使用 ・異常時の人員保護のための 防護措置が取られているか ・緊急時の対応訓練をされて ・防災設備 いるか 4/4 (5)ポリフッ化ビニルスラリー貯蔵タンクの爆発 事例に基づくチェックポイント 原因(3M3Eより抽出) 設備/設計 作業/人 注意すべき事項 設備/設計 ・工事計画の変更も変 更管理されているか ・工事延期に伴う工程 管理の基準と手順は 定められているか ・非定常作業にかかわ ・工事の延期に対する ・変更管理規準および るプラント関係者と工 協議、手続きの不備 手順の不備 事業者の連絡体制は ・工事の延期と工事日 ・工事工程変更へのプ 整備されているか の決定をプラント関係 ラント側意向反映不備 ・工事の変更管理にも 者と協議せずに決め プロセスを熟知した社 た 員に承認させているか ・工事の延期について 関係部署との協議、確 認は行っているか、決 められた手続きを遵守 しているか ・スタートアップ作業と 火気作業が並行作業 となる高リスク作業の 実施をプラント関係者 で協議せず決めた ・運転中における火気 並行工事の危険性に 対する配慮不足・認識 不足 ・可燃物(VF)存在の認 識欠如 ・運転作業の可燃物 存在の可能性下での 火気作業の危険性認 識不足 ・スタートアップ作業で の可燃物存在の危険 性指摘不良 ・スタートアップ作業と 火気作業が並行作業 となる高リスク作業の 実施についてプラント 関係者と協議している か ・設備の不具合を考慮 して火気作業の安全 性を検討したか 作業/人 キーワード 設備/設計 ・工事延期に伴う変更 ・工事工程管理 管理は運転側のプロ ・工事延期計画 セスを熟知した人が承 認し，周知しているか ・変更工事とプラント 作業の関わりを、プラ ント関係者として検討 したか ・スタートアップ作業で の可燃物存在の危険 ・工事の安全対策 性を工事側に指摘し ているか ・設備の不具合による 可燃性物質の流入は 考慮しているか 1/7 作業/人 ・工事変更管理 ・周知 ・並行作業 ・可燃物 ・可燃物存在下での火 ・火気作業の同時並 気作業回避を工事側 行作業を回避すべき ・火気作業を同時並行 に指摘しているか という認識が浸透して ・火気作業の同時並 作業で行う危険を回避 ・火気作業の火気が いなかった可能性 行作業回避のプラント すべきということを認 着火源になることを工 ・火気作業 ・運転中の可燃性ガス 側からの指摘不良 識しているか 事側に指摘している ・火気作業許可規準 存在下における工事 ・裸火や高熱が及ぶ範 か の危険性に対する認 囲を検討したか ・火気使用の養生が 識不足 十分か工事側に指摘 しているか ・U字シールの目的や ・設備不具合に対する ・U字シールの目的・ 情報不足 ・Ｕ字シールの目的や ・プロセスの知識 機能に対する知識不 機能を工事側に伝え ・設備不具合に対する 機能を知っているか ・U字シール 足 ているか 評価不足 ・凍結による亀裂事故 ・凍結原因の究明と防 ・設備の管理不備（凍 結原因の究明と防止 設備の管理不備(凍結 を考慮したか 止対策は検討された 対策） 原因の究明と防止対 ・防止対策はなされて か いるか ・Ｕ字シール管の亀裂 策) ・U字管の不具合を ・凍結防止対策 に対する補修の必要 ・設備不具合に対する ・U字シール管の補修 知っているか の必要性を認識してい ・設備不具合の情報を ・補修基準 性に対する認識不足 情報不足 るか ・Ｕ字管補修基準が不 ・設備不具合に対する 提供されているか ・U字管補修基準を理 明確または補修基準 修理の不徹底 ・設備不具合を修理さ 解しているか、遵守し せているか の不遵守 ているか ・U字シール管未補修 に関する変更管理は 不要か ・U字管未補修での継 ・設備不具合による問 ・Ｕ字シール管未補修 ・設備不具合に対する 続使用について問題 題点を認識、指摘して ・不具合設備の継続使 での継続使用の危険 リスク評価不足 点を認識しているか 用 いるか 性に対する認識不足 ・U字管未補修での継 続使用について関係 部署と協議、確認して いるか 2/7 ・可燃物 ・火気作業許可 ・同時並行作業の回避 ・U字シール ・凍結防止対策 ・設備不具合 ・リスク評価 ・亀裂の影響の検討と ・Ｕ字管未補修での使 ・U字管未補修での使 その承認基準はある 用に対する関係部署 用可否について関係 か との協議及び承認取 部署と協議、確認不 ・亀裂についてプラント 側に伝え、協議したか 得手続きの不 足 ・検討結果を関係部門 に周知したか ・火気作業環境の不 備（縁切り実施せず） ・火気作業規準の不 ・火気同時作業規準に 備 ・火気作業に対する養 適合した安全対策は なされているか 生(縁切り)不備 ・火気並行作業の危 険性について認識不 足 ・火気作業許可は適切 な人の承認を得ている か ・火気同時並行作業の リスク評価は行ってい るか ・火気並行作業の危 険性に対する準備に ついて認識不足 ・設備の不具合を無視 して運転していないか ・U字管未補修での運 ・周知 転可否について関係 ・承認取得 部署と協議、確認して いるか ・可燃物(VF)流入の可 能性を考えたか、指摘 したか ・火気作業に対する養 ・火気作業規準 生(縁切り)は十分か、 フロー図やチェックリ ストはあるか ・火気作業準備に入る とき可燃物（VF)の存 在の可能性を伝えて いるか ・火気作業準備と同時 ・火気作業 並行作業を行っていな いか ・火気同時並行作業 のリスク評価は行って いるか 3/7 ・可燃物 ・火気作業許可 ・使用可否 ・火気作業の養生 ・フロー図 ・チェックリスト ・火気作業許可 ・並行作業 ・火気同時並行作業 禁止に対する認識不 足 ・火気同時並行作業 の禁止の不徹底 ・火気同時並行作業 禁止ルールの教育不 ・運転と工事の火気同 時並行作業は禁止し 足 ているか ・火気同時並行非定 常作業禁止に対する 認識不備 ・変更管理を実施せず に、可燃物（VF）を回 収しないまま再スター ・設備の管理不足（圧 ト 縮機故障原因の究明 ・フッ化ビニル未回収 と防止対策） 時のフッ化ビニルのタ ンク3への流入増加に よる危険性の予知不 足 ・圧縮機の点検を行っ ているか ・故障原因の究明と防 止対策はなされている か ・変更管理は実施され たか ・部門間のコミュニ ケーション不足と周知 ・コミュニケーションの の不徹底 運転の状況説明を受 不足 ・タンク3へのフッ化ビ けたか ニル流入増加を関係 部署へ連絡不備 ・可燃物（VF）が存在 したら並行作業・火気 作業の禁止を知って いるか、そして教育し ているか ・運転と工事の火気同 時並行作業は禁止さ れ、遵守されているか ・スタートアップ等と火 気同時並行非定常作 業の禁止ルールを 知っているか、守って いるか ・圧縮機故障について 変更管理を実施した か ・故障原因の究明と防 止対策は検討したか ・圧縮機停止による フッ化ビニル流入増加 のリスク評価をしてい るか ・変則運転のリスクを 部門間で協議したか ・変則運転を周知させ たか、コミュニケーショ ンは充分か ・可燃物（VF）が存在 したら何をすべきか 知っているか ・フッ化ビニル流入増 加のリスクについて関 係部門に周知したか 4/7 ・同時並行作業禁止 ・同時並行作業禁止 ・可燃物 ・非定常作業 ・機器点検 ・圧縮機故障 ・故障対策 ・変更管理 ・コミュニケーション ・変則運転 ・コミュニケーション ・火気使用許可条件を 知っているか ・可燃物（VF）が存在 ・火気作業許可システ したら何をすべきか ムの形骸化と火気工 知っているか 事の危険性意識の欠 ・スタートアップ中で変 ・火気作業許可規準 如，ならびに，火気作 則運転中の火気使用 業許可規準・システム に関する許認可手続 の不備 きは明確になっている か、知っているか、 守っているか ・可燃物（VF）が存在 ・変則運転中の火気作 したら何をすべきか ・変則運転中における ・変則運転中における 業に関する基準はあ 知っているか ・変則運転中の非定 ・変則運転中の火気作 火気作業規準の認識 火気作業の危険性に るか ・変則運転中のプロセ 常火気作業の可否に 業 不足 対する認識不足 スの状態を把握してい ついて、協議及び管 るか 理する仕組みはある か 変更管理基準および 手順の教育が不適切 ・変更管理の対象とな ・変更管理の対象とな ・変更管理規準を理解 る変則運転について ・変更管理規準 変更管理認識不足 る変則運転の工事調 しているか 関係者に周知してい 整員に対する周知不 るか 足 ・可燃物（VF）が存在 ・重要な運転条件の変 したら何をすべきか 変則運転についての 更の関係者への周知 ・変則運転の影響につ 知っているか 変則運転 理解不足 徹底の重要性に対す いて理解しているか ・重要な運転条件の変 る認識不足 更について関係者に 周知徹底しているか ・火気作業許可システ ムの形骸化と火気工 事の危険性意識の欠 如、ならびに火気作業 許可規準・システムの 不備 ・スタートアップ及び変 則運転中における通 常の火気作業許可手 続きの実施の問題 ・通常と変則運転中の 火気作業許可の違い を知っているか ・火気使用許可基準は あるか ・火気作業許可は適切 な人の承認を得ている か ・可燃物（VF）が存在し たら何をすべきか知っ ているか 5/7 ・火気作業許可システ ム ・非定常火気作業可否 の管理 ・変更管理規準教育 ・重要な運転条件変更 火気作業許可システ ・変則運転中の火気 ・変則運転中の火気作 作業工事に対する注 火気作業許可システ ムの形骸化 *運転中の可燃物(フッ 業許可は適切な人の 意事項を把握している ・火気作業許可規準 ムの形骸化 化ビニル)の存在に対 承認を得ているか か する認識不足 ・可燃物（VF）が存在 火気作業の危険性に したら何をすべきか 対して認識不足 ・変則運転中の火気作 知っているか **変則運転中のフッ ・変則運転中の火気作 変則運転の認識不足 化ビニル高濃度下で 業に関する基準はあ ・変則運転中でフッ化 業 ビニルが高濃度に の火気作業の危険性 るか なっていることを知っ に対する認識不足 ているか ・地区火気責任者の許 認可権限を知っている か ・火気作業許可は適切 な人の承認を得ている か ・可燃物（VF）が存在し たら何をすべきか知っ ているか ・火気作業規準の形 ・火気作業許可は適切 骸化および火気作業 な人の承認を得ている の危険意識欠如，なら か びに工事請負会社へ ・可燃物（VF）が存在し たら何をすべきか知っ の教育不徹底 ・運転中火気作業に ているか 対する事前の安全性 ・火気作業に対する事 前の安全性の確認を の確認不足 行っているか ・火気作業許可システ ム ・変則運転中の火気作 業工事 ・変則運転 ・高濃度 ・火気作業許可システ ムの形骸化 ・運転中の火気作業 の危険性に対する認 火気作業許可システ 識不足 ムの形骸化 ・地区火気責任者の 許認可権限に対する 認識不足 ・可燃物（VF）が存在 したら何をすべきか 知っているか ・運転中における火気 ・火気作業許可規準 作業の危険性を知っ ているか ・火気作業許可システ ム ・運転中火気作業に 対する事前の安全性 の確認不足 ・可燃物（VF）が存在 したら何をすべき（何 が禁止）か知っている か、そして工事請負会 ・火気作業許可規準 社の教育しているか ・事前確認 ・火気作業に対する事 前の安全性の確認を 行っているか ・火気作業許可システ ム ・事前確認 6/7 プロセスの知識不足と ・可燃性ガスが流入す 認識の誤りのため、可 る危険性のある容器 燃性ガス（VF）の危険 内の作業の際、ガス 性を意識せず 検知しなければならな ・タンク内部の可燃性 ・可燃性ガス測定デー ・可燃性ガス測定デー いとの法規を知ってい ガスの存在に対する タを確認したか タ未確認 るか 認識不足 ・容器内のガス検知を ・可燃性ガス取扱タン したか クの火気作業時の内 ・可燃性ガス測定デー 部ガス検知の必要性 タを工事側に伝えたか に対する認識不足 ・可燃物貯蔵タンクに ・可燃物貯蔵タンクに おける火気作業の業 おける火気作業の業 界標準に関する認識 界標準に関して情報 不足 を入手しているか ・可燃物（VF）が存在 ・火気工事の溶接火 したら何をすべき（何 ・火気工事の溶接火 花や高温物体が着火 ・溶接火花や高温物体 が禁止）か知っている 花や高温物体が着火 源になることの知識と が着火源になることを か 源になることの知識と 認識不足 ・タンク内のガス検知 認識不足 ・タンク内の事前ガス 知っているか をすべきことを認識し 検知の不実施 ているか 7/7 ・可燃性ガス測定デー ・可燃物 タ ・容器内ガス検知 ・可燃物貯蔵タンク ・業界標準 ・火気工事 ・溶接火花 ・高温物体 ・着火源 ・ガス検知 ・タンク内 ・ガス検知 (6)塩化ビニルモノマ製造施設で爆発 事例に基づくチェックポイント 原因(3M3Eより抽出) 設備/設計 注意すべき事項 作業/人 設備/設計 ・重要バルブをHAZOPなどの 安全評価手法でリストアップを しているか ・重要バルブの管理不足 ・重要バルブの管理の重要性 ・重要バルブの管理方法は手 ・重要バルブの点検不足 順化されているか の認識不足 ・緊急放出弁の設計不備 ・重要バルブの点検記録は チェックされているか ・重要バルブの定義・基準が あるか ・系統停止等の急激な条件変 ・系統停止等の急激な条件変 ・系統停止等の急激な条件変 化対する生産停止インター 化対する生産停止インター 化対応不備 ロック要否の考えを明確にし ロック設置不備 ているか ・塔頂，塔底温度の警報はあ るか ・熱源遮断インターロックはあ るか ・塔頂．塔底の温度が管理範 囲を超えたことを知らせる警 ・重要警報の基準・格付けに 報不備 問題はないか ・インターロックの不備 ・塔頂．塔底の温度管理の重 ・DCSアラーム多発時の対策 要性の認識不足 ・重要警報の格付け不備 は十分か ・アラームの洪水に対する対 ・重要警報に対する認識不足 ・蒸留塔のミニマムロード運転 策不足 時の運転条件は用意されてい るか ・全還流運転できないことによ る塔頂組成維持不足 ・塔頂(塔底)温度の変化によ りプロセスに何が起こるか把 握しているか(異物混入など) ・全還流運転は可能か ・塩酸塔還流槽液面が上昇し ・塩酸塔還流槽液面の管理の ・蒸留塔(塩酸塔還流槽)液面 たことを知らせる警報がな が上昇したことを知らせる警 重要性の認識不足 かったこと 報はあるか 作業/人 ・重要バルブがどれか知って いるか ・重要バルブの故障でプロセ スがどう変化するか把握して いるか ・重要バルブ故障時の対応訓 練はしているか キーワード 設備/設計 ・重要バルブの定義・基準 ・重要バルブ管理 ・重要バルブリストアップ ・重要バルブ点検記録 作業/人 ・重要パルプ故障時対応 ・系統停止等の急激な条件変 ・系統停止等の急激な条件変 ・系統停止等の急激な条件変 化 化 化対応手順を習得しているか ・系統停止等の急激な条件変 ・生産停止インターロック 化対応手順 ・塔頂，塔底温度管理範囲が 外れた時の危険は何か ・重要警報を認識しているか ・DCS警報多発時の対応を明 確にしているか ・塔頂温度管理範囲 ・塔頂，塔底温度管理範囲が ・塔頂温度管理範囲 外れた時のアクションは何か ・塔頂温度警報 ・危険認識 ・フィードの組成、温度、流量 ・塔底温度警報 ・温度管理範囲 ・発熱反応物 の状態を把握できているか ・蒸留塔の安定操作範囲を把 ・塔内温度・圧力異常時の熱 ・熱源遮断 源遮断インターロック 握しているか ・インターロック ・ターンダウン運転時の操作 ・重要警報の格付け ・異常時の対応 を把握しているか ・DCSアラーム洪水対策 ・重要警報 ・ミニマムロード運転時の運転 ・DCSアラーム洪水対応 条件と手順書はあるか ・プロセス流量の変動は把握 できるか ・上流工程の異常はタイム リーに連絡があるか ・蒸留塔(塩酸塔還流槽)液面 ・液面管理指標 上昇時の危険は何か ・液面上昇警報 ・液面管理手順 ・蒸留塔(塩酸塔還流槽)液面 ・危険認識 上昇時のアクションは何か 1/3 ・異物混入(VCM分離不全)に よる反応の危険性は認識し， 対応しているか分析したか ・異物混入(VCM分離不全)時 の対応手順書は用意したか ・1,1-EDCの生成反応(発熱 反応)に対する検知器はある か ・1,1-EDCの生成反応(発熱 反応)に対する防護機器はあ るか ・他社トラブル情報の1,1EDCの生成反応（発熱反応） の危険性に注意を払っている か ・全還流運転はできないのか ・鉄錆が1,1-EDCの生成反応 (発熱反応)を引き起こすこと を認識しているか ・1,1-EDCの生成反応(発熱 反応)を抑制すべく機器材質を 選定しているか、選定していな いならば、防護策(防錆と管 理)を明確にしているか ・1,1-EDCの生成反応(発熱 反応)の危険予知をしている か ・1,1-EDCの生成反応(発熱 反応)発生時の対応アクション はは何か ・還流槽縁切り(密封)しない 運転はできないか ・異物混入(VCM分離不全)に よる反応の危険性は知ってい るか ・異物混入(VCM分離不全)時 の対応手順は知っているか ・発熱反応検知器 ・発熱反応防護機器 ・還流槽縁切り ・全還流運転 ・発熱反応危険予知 ・発熱反応対応アクション ・他社トラブル情報の活用 ・密閉容器での1,1-EDCの生 ・1,1-EDCの生成反応(発熱 成反応(発熱反応)に対する検 反応)物の密閉化の危険性を ・1,1-EDCの生成反応(発熱 知器はあるか 反応)物の密閉化の危険性の 想定していなかったこと ・密閉容器での1,1-EDCの生 ・密封を防ぐ設備対応は十分 認識不足 成反応(発熱反応)に対する防 か 護機器はあるか ・密閉容器での1,1-EDCの生 成反応(発熱反応)の危険予 知をしているか ・密閉容器での1,1-EDCの生 成反応(発熱反応)発生時の 対応アクションはは何か ・容器を密封する際の液封厳 禁、圧力・温度に注意 ・密閉容器での発熱反応検知 器 ・密閉容器での発熱反応防護 機器 ・密封厳禁 ・密閉容器での発熱反応危険 予知 ・密閉容器での発熱反応対応 アクション ・密封厳禁 ・1,1-EDCの生成反応(発熱 反応)の危険性を想定してい なかったこと ・全還流運転対応の設備に なっていないので密閉化が発 生した ・発熱反応抑制対策を実施し ていない (副反応：HCL+C2H3CL （VCM）→CH3CHCL2（1,1EDC）) ・1,1-EDCの生成反応(発熱 反応)の危険性の認識不足 ・還流槽縁切り(密封)の危険 性に対する認識不足 2/3 ・塩酸塔還流槽（容器）の圧 力・温度が上昇したことを知ら せる警報がなかったこと ・DCSアラーム洪水に対する 対策不備 ・蒸留塔(塩酸塔還流槽)の圧 ・塩酸塔還流槽（容器）の圧 力・温度が上昇したことを知ら 力・温度の管理意識不足 せる警報はあるか ・設備の正常停止確認の重要 ・DCSアラーム多発時の対応 性に対する認識不足 は訓練されているか ・現場操作禁止とする危険圧 ・現場操作禁止とする危険圧 力を知らせる警報がなかった ・現場操作禁止とする危険圧 力を知らせる警報はあるか 力の認識不足 こと ・現場退避の基準は設定して ・現場退避の基準を作ること ・現場操作時の連絡徹底不足 いるか ・事故発生に関する周辺住民 ・事故発生に関する周辺住民 ・事故発生に関する周辺住民 への速やかな広報システムの への速やかな広報活動の必 への速やかな広報システムを 欠如 要性の認識不足 設置しているか ・蒸留塔(塩酸塔還流槽)の圧 力・温度の管理指標を認識し ているか ・蒸留塔(塩酸塔還流槽)の圧 力・温度の管理手順を習得し ているか ・DCS警報多発時の対応を明 確にしているか ・設備の正常停止確認の重要 性を認識しているか ・現場操作禁止とする危険圧 力を認識しているか ・現場操作禁止とする危険圧 力に対する手順を習得してい るか ・プロセス異常により退避すべ き事態は何かを知っているか ・現場操作時の連絡を徹底し ているか ・事故発生を周辺住民に速や かに知らせることの重要性を 認識しているか ・事故発生を周辺住民に速や かに知らせる手順(役割)を習 得しているか ・事故発生時に周辺住民に知 らせる危険内容を認識してい るか 3/3 ・容器圧力上昇警報 ・容器温度上昇警報 ・アラームの洪水対策 ・圧力管理指標 ・温度管理指標 ・圧力管理手順 ・温度管理手順 ・DCSアラーム洪水対応 ・設備の正常停止確認 ・現場操作禁止の危険圧力警 ・現場操作禁止の危険圧力 報 ・異常事態の対応訓練 ・広報システム ・広報活動 ・広報手順 ・広報危険内容 (7)レゾルシンプラントが爆発 事例に基づくチェックポイント 原因(3M3Eより抽出) 設備/設計 注意すべき事項 作業/人 キーワード 設備/設計 作業/人 ・緊急冷却水の必要能力を認 識しているか ・緊急冷却水の能力不足 ・緊急時の冷却水圧不足に対 ・緊急冷却水の自動昇圧機能 ・緊急冷却水の自動昇圧設備 する認識不足 はあるか の不備 ・緊急冷却水のDCS監視はで きるか ・パーオキサイドには分解発 熱反応があることを知ってい るか ・反応器緊急停止時等の暴走 反応(HPO分解発熱)の危険性 を正確に認識しているか ・HPO分解発熱反応のラボ解 析を行っているか ・分解発熱反応の条件を正確 に認識しているか ・反応器緊急停止時等の暴走 反応(HPO分解発熱)に対する ・反応器緊急停止時等の暴走 ・過去の事例，他社事例を参 反応(HPO分解発熱)に対する 考にしているか 誤認識/認識不足 ・分解発熱反応を制御できる ・緊急時の反応器冷却に対す 誤認識/認識不足 限界温度を知っているか るリスク評価不足 ・冷却速度の根拠を明確にし ているか ・温度低下目標値を示してい るか ・冷却機能の必須要件(冷却コ イル内冷媒循環+撹拌)を理解 しているか ・異常反応を制御するシステ ムは設計に織り込まれている か ・反応器の温度傾向管理/異 ・反応器温度・液面監視の重 常検知用画面を作ってあるか ・反応器温度・液面監視用の 要性に対する認識不足 ・トレンド表示にしてあるか DCS表示の不備 ・DCS上，反応器内の液面レ ベル表示はされているか 設備/設計 作業/人 ・緊急冷却水の重要性を認識 しているか ・緊急冷却水能力 ・緊急冷却水のDCS監視がで ・緊急冷却水自動昇圧 容易にできるか ・緊急冷却水のDCS監視 ・反応器緊急停止時等の暴走 反応(HPO分解発熱)の危険性 について教育されているか、 知っているか ・分解発熱反応の条件を正確 に知らされているか ・冷却速度を知っているか ・温度低下目標値を知ってい るか ・暴走反応の危険性 ・ラボ解析 ・分解発熱反応条件 ・過去の事例，他社事例 ・冷却速度 ・温度低下目標値 ・暴走反応教育 ・反応温度の傾向管理/異常 検知が容易に使えるか ・トレンド表示になっていない ことを指摘しているか ・傾向管理/異常検知画面 ・トレンド表示 ・傾向管理/異常検知 1/6 ・緊急時の反応器冷却速度の ・緊急時の反応器冷却速度に ・緊急時の反応器冷却速度や 基準は明確になっているか， ・緊急時の反応器冷却速度や 対する認識不足 温度低下目標値の基準を明 知っているか ・冷却速度/温度低下目標値 温度低下目標値の不明記 ・冷却速度や温度低下目標値 記しているか ・温度低下異常時の対応は明 未達時の対応の不明記 確になっているか，知っている か ・反応器緊急停止時の異常対 応について職制で話し合って ・反応器緊急停止時の冷却不 いるか 足とその対応についての相談 ・反応器緊急停止時の異常対 不足 応について相談しているか ・伝熱に関する知識の不足 ・異常時の対応を独断で判断 しないよう指導されているか ・インターロック解除の危険性 を認識しているか ・インターロック解除の条件を 知っているか ・インターロック解除の手続き を知っているか，守っているか ・インターロック解除の上長許 可を取っているか ・インターロック解除の危険性 に対する認識不足 ・インターロック解除手続きの 不遵守 ・インターロック解除の条件設 定の不備 ・インターロック解除機構の不 備 ・インターロック解除の動作不 備 ・冷却水切替スイッチの不備 ・インターロック解除の条件を 設定しているか ・インターロック解除条件をイ ンターロック機構に組込んで いるか ・インターロック解除時にバル ブ等作動しないよう(現状保 持)になっているか ・冷却水の単独切替機能があ るか ・職制話合い ・異常対応の相談 ・インターロック解除の危険性 ・インターロック解除許可 ・インターロック解除条件設定 ・インターロック解除現状保持 ・冷却水単独切替 ・インターロック解除条件は明 確になっているか ・インターロック解除条件の不 ・インターロック解除条件に関 ・インターロック解除条件を明 ・インターロック解除の権限は 明確になっているか ・インターロック解除条件 明確 わる手順書の不備 確にしているか ・インターロック解除する際の 確認事項は明確になっている か，チェックリストはあるか ・インターロック解除の危険性 ・インターロック解除の危険性 について教育されているか， に対する認識不足 認識しているか ・インターロック解除時の確認 ・インターロック解除する際に の不徹底 プロセスの安定性を確認して いるか 2/6 ・温度低下異常時対応 ・インターロック解除条件 ・インターロック解除権限 ・インターロック解除時のチェッ クリスト ・インターロック解除の危険性 ・インターロック解除時の安定 性 ・窒素による撹拌の重要性の ・インターロック解除しても撹 認識不足 拌用窒素が自動停止しないよ ・インターロック解除時の窒素 うになっているか 自動設計の問題 ・インターロック解除の設計不 ・インターロック解除してもバ →運転員の手動停止とすべ 備に対する認識不足 ルブ等が自動作動しないよう き、インターロック解除で窒素 (手動操作)になっているか 停止させない ・インターロック解除がプロセ ・インターロック解除の結果に スの危険に直結しない設計に 関する知識の不足 なっているか ・インターロック解除でバルブ 等が自動作動する危険性を ・撹拌用窒素 指摘しているか ・自動作動禁止 ・インターロック解除後のプロ セスの状態を確認しているか ・手動操作 ・インターロック解除時の窒素 自動停止の危険性に対する 認識不足 ・インターロックシステムに対 する教育不足 ・インターロック解除時の窒素 自動停止の危険性を知ってい るか ・インターロック作動時及び解 除時のバルブ等の動作及び その根拠について教育されて いるか ・窒素自動停止の危険性 ・インターロック動作と根拠の 教育 ・撹拌用窒素の状態表示やア ラーム設置の重要性を認識し ているか ・撹拌用窒素流量計，停止表 ・窒素流量計の不備 ・窒素停止の表示やアラーム ・窒素停止の表示やアラーム 示やアラームを設置している 設置の不備 の重要性に対する認識不足 か ・緊急停止システムに関わる ・外部警報の不備 重要計器の状態表示，アラー ムを設置しているか ・重要アラームに格付けし，外 部警報にしているか ・窒素流量計やアラームの不 備を指摘しているか ・緊急システムに関わる重要 計器の状態表示やアラームの 不備を指摘しているか ・重要アラームを認識している か ・撹拌用窒素供給の重要性に 対する認識不足 ・撹拌用窒素供給の重要性に ついて教育されているか ・撹拌用窒素供給/停止の考 え方を理解しているか ・窒素流量計/アラーム ・重要計器状態表示 ・緊急システム ・重要アラーム ・分解発熱反応の条件を正し ・分解発熱反応に関する知識 く認識しているか の不足 ・撹拌停止時の流動解析はし ・分解発熱反応に対する誤認 ているか 識 ・撹拌停止時の冷却能力は十 ・撹拌停止時の冷却能力検討 分あるか ・分解発熱反応の条件 不足 ・反応器能力増強時の冷却コ ・分解発熱反応に対する誤認 ・反応器能力増強時の冷却コ ・分解発熱反応の条件を正し ・撹拌冷却 識 イルは増強しているか く理解しているか ・冷却コイル増強 イル増強不実施 ・既存設備能力増強時のコス ・安全性優先 ・既存設備能力増強時のコス トより安全性を優先しているか ・計装強化 ト優先 ・液レベルアップ時の温度制 ・運転変更(仕込量増＝液面 御および管理強化は十分か 上昇)時の温度制御及び管理 ・既存設備能力増強時の計装 強化の不実施 設備強化は十分か 3/6 ・重要計器 ・外部警報 ・撹拌用窒素 ・窒素供給/停止の考え方 ・分解発熱反応の理解 ・反応器運転条件変更(仕込 量増)時の上部液相の冷却能 力に対するリスク評価および ・反応器運転条件変更(仕込 量増)時のリスク評価の不足 ・運転条件変更内容の周知徹 対策は十分か ・運転条件変更時の変更管理 ・運転条件変更内容の周知徹 底不足 としてリスク評価および対策、 底不足 注意点に対するドキュメントを 作成しているか，周知徹底し ているか ・運転条件変更 ・運転条件変更時のリスク評 ・リスク評価と対策 価および対策，注意点に対す ・ドキュメント るドキュメントはあるか，周知 ・変更管理 徹底されているか ・冷却器のない液相の存在の 危険性に対するリスク評価と ・冷却器のない反応器上部液 対策は十分か、ドキュメントは 相温度管理の重要性の認識 あるか 不足 ・冷却コイルのない反応器上 ・運転条件変更(液面上昇)の 部の温度管理の重要性を明 注意点の周知徹底不足 記しているか ・運転条件変更の周知徹底を しているか ・冷却コイルのない反応器上 部の温度管理の重要性を明 ・リスク評価と対策 確にされているか、知っている ・暴走反応 か ・上部温度管理 ・運転条件変更の周知徹底さ れているか ・冷却器のない液相の存在の 危険性に対するリスク評価不 足 ・反応器上部液相温度管理の 重要性の認識不足 ・運転条件変更(液面上昇)時 の注意点の周知徹底不足 ・反応異常に関する知識の不 ・反応器上下温度分布や温度 足 差のアラームやDCS表示画面 ・反応異常検知の重要性に対 ・反応異常の温度検知システ を作ってあるか する認識不足 ムの必要性に対する認識不 ・各部温度や温度差を重要ア ・反応異常に対する温度検知 足 ラームに格付けし，外部警報 システムの不備 にしているか ・外部警報の不備 ・温度計の測定位置に対する 理解不足 ・反応温度異常アラーム発生 部位の確認不足 ・重要外部警報の不備 ・レベル計が設置されていな い ・周知徹底 ・周知徹底 ・反応器上下温度分布や温度 差が容易に分かるようなDCS ・反応異常検知システム 表示を指摘しているか ・外部警報で容易に発生部位 ・重要アラーム を確認できるようになっている ・外部警報 ことを指摘しているか ・DCS表示 ・外部警報 ・反応器の温度測定対象とそ の位置を正確に理解している か ・反応器の温度アラームの発 生部位を確実に確認している か ・その原因について調査，確 認しているか ・上司に報告，相談しているか ・異常発生部位の確認 ・原因調査 ・計測位置/対象 ・正常に復帰しない場合、繰 返し発報するようにしているか ・反応器内の液面レベルのセ ンサーは必要ないか 4/6 ・重要外部警報 ・繰返し発報 ・反応器運転条件変更(液面 上昇)に対する認識不足 ・反応器各部温度の確認不足 ・反応器緊急停止時の管理項 目に対する認識不足 ・反応器上下温度分布や温度 差のDCS表示画面を作ってあ るか ・反応異常検知の重要性に対 ・各部温度や上下温度差を重 する認識不足 ・反応異常の温度検知システ 要アラームに格付けし外部警 ・反応異常に対する温度検知 ムに対する認識不足 報にしているか システムの不備 ・プロセス流体が内在した状 ・外部警報の不備 態での反応器停止条件を満 たしていないことに対するア ラームの必要性は検討したか ・反応器緊急停止後の空気再 投入(反応再開)に対する注意 不足 ・空気再投入(反応再開)条件 の確認不足 ・緊急停止後の対応不適切 ・撹拌再開時の供給源(空気) に対する相談不足 ・反応再開に対する上長への 確認不足 ・暴走反応の可能性に対する 情報不足 ・異常反応進行中への空気投 入の危険性に対する認識不 足 ・異常反応時の対応教育訓練 の不足 ・窒素停止に伴う撹拌停止に より反応器の各部温度(差)変 化の有無を確認しているか ・反応器緊急停止時の管理項 目について理解しているか ・反応停止時の反応器保持の 条件(冷却継続+窒素攪拌継 続)を知っているか ・温度差管理 ・緊急停止時の管理項目 ・反応器上下温度分布や温度 差が容易に分かるようなDCS ・反応異常検知システム 表示を指摘しているか ・重要アラーム ・外部警報で容易に発生部位 ・外部警報 を確認できるようになっている ことを指摘しているか ・DCS表示 ・外部警報 ・反応器緊急停止後の空気再 投入(反応再開)に対する危険 性を認識しているか ・空気再投入(反応再開)条件 を知っているか ・緊急停止後の空気再投入が 不適切な措置と認識している か ・撹拌再開条件(空気)に対す る相談を行っているか ・撹拌再開の許可を上長に 取っているか ・暴走反応の可能性の情報が 提供されているか ・空気投入前の反応器異常状 態の確認をしているか ・異常状態にある反応器へ空 気投入してはならないことを認 識しているか ・緊急時に冷静に対応する訓 練しているか，自信はあるか ・緊急時の様々な想定をして 訓練しているか ・通常反応の他に異常反応が 存在することを知っているか 5/6 ・空気再投入の危険性 ・不適切な措置 ・再開条件の相談 ・上長許可 ・情報提供 ・異常状態の確認 ・空気投入禁止 ・緊急時対応訓練 ・異常反応検知(温度上昇等) によるインターロックの不備 ・上部液相温度のインターロッ ク取込みの不備 ・緊急冷却水注入設備の不備 ・異常反応検知（各部温度ま たは上下温度差上昇）による 空気供給自動停止および窒 素自動投入インターロックを設 置しているか ・緊急時の冷却水投入設備を 設置しているか ・緊急時の外部除熱設備を設 置しているか ・緊急時の脱圧設備はあるか 6/6 ・空気自動停止 ・窒素自動投入 ・緊急冷却水自動投入 ・緊急外部除熱設備 ・緊急脱圧設備 (8)アクリル酸製造施設で爆発 事例に基づくチェックポイント 原因(3M3Eより抽出) 注意すべき事項 キーワード 設備/設計 作業/人 設備/設計 作業/人 設備/設計 作業/人 ・アクリル酸配管の加温技術 基準不備 ・配管の加温の重要性，内部 流体温度上昇時の危険性に 対する認識不足 ・温調トラップ，温度管理の重 要性に対する認識不足 ・温調トラップの重要性に対 する認識不足 ・温調トラップを外し設備管理 が容易な仕様に手続きを経 ずに変更したこと ・精製塔塔底配管の加温仕 様が，精製塔増設の都度温 水ジャケット→蒸気ジャケット →蒸気トレースに変更 ・アクリル酸配管の加温仕様 重要性の運転側への技術伝 承不足 ・温調トラップを外し，容易な 仕様に手続を経ず行う変更管 理不足 ・配管温度管理の重要性，内 部流体温度上昇時の危険性 に対する認識不足 ・温調トラップ，温度管理の重 要性に対する認識不足 ・温調トラップの重要性に対す る認識不足 ・精製塔塔底配管は，低温で アクリル酸凍結，ヘドロ析出， 高温だと重合の懸念があるリ スクの重要性が継承されな かった ・保温ジャケットの要求仕様に 条件の理由は示されているか ・蒸気使用の保温ジャケットの 制御異常はプロセス異常を起 こさないか ・配管加温による内部流体温 度上昇時の危険性を認識して いるか ・温調トラップ取り外しのリスク を評価しているか ・温調トラップ作動不良の対策 を講じているか ・温調トラップの取り外しは変 更管理の手続きをしているか ・重合性モノマー(アクリル酸な ど)塔底液は何℃で凍結した り，固形物析出したり，また， 何℃で重合が始まるか知って いるか ・蒸気ジャケットで約100℃で 中間タンクに入り，天板リサイ クル閉で運転を続けてよいか をマネージメントに確認したか ・温調トラップの機能を理解し ているか ・配管の加温技術基準不備 ・温水ジャケット ・蒸気ジャケット ・蒸気トレース ・配管加温 ・内部流体温度上昇 ・重合性モノマー(アクリル酸な ど)塔底液の加温仕様の重要 性 ・技術伝承不足 ・凍結，固形物析出，重合 ・温調トラップ ・変更管理不足 ・工事と能力確認テストの並 行作業での時系列的運転状 ・施設の復旧作業工事中に， 況のすりあわせの実施を確認 非定常作業の回収塔能力確 ・工事期間中のテスト計画は したか 認テストの運転計画の並行実 工事側に知らされているか ・工事と能力確認テストのすり ・施設の復旧作業工事期間 施 ・テスト計画は工事側の観点 あわせのコミュニケーションは 中に一部施設(回収塔)の能 ・テスト計画の実施を，工場の で安全確認を行った上で承認 うまく行われたか 力確認テストの運転計画を 変更管理の仕組みで課外に したか ・工事期間中のテスト計画は 織り込んだこと 発信し共有は無し ・テスト計画の安全性を変更 安全審査を行い，関係者の承 ・テスト計画の実施を工場の ・指示書発行による課内の情 管理の仕組みで課外に発信 認を得ているか 変更管理の仕組みで課外に 報共有をしなかったので，中 し，共有しているか ・テスト計画の安全性に疑問 発信し，共有しなかったこと 間タンクの液面が上がったと ・工事期間中のテスト計画は 点はないか きのコミュニケーション不足 安全審査を行い，関係者の承 ・テスト計画の安全性を理解し ・指示書発行による課内の情 認を得ているか ているか 報共有を実施しなかったこと ・通常管理範囲を超える(液溜 め)テスト計画の事前確認およ び周知はされているか 1/4 ・非定常作業・並行実施・変更 管理・回収塔能力確認テスト・ コミュニケーション不足 ・通常管理範囲外 ・テスト計画事前確認 ・非定常操作の天板リサイク ルの気付き表示が，ポンプか ら15ｍ離れたところにある現 場表示の不備 ・タンク温度管理の重要性， 温度上昇の危険性に対する 認識不足 ・天板リサイクルに関する ルールが十分に伝達されて いなかったこと ・タンクの温度管理は液移動 と冷却水コイルによる徐熱が 必要であることが伝承されな かったこと ・2009/8に実施した当該操作 を非定常作業標準化し，共 有しなかったこと ・天板リサイクルの開閉に関 するルール[通常閉25m3以上 でR/C〕の伝達不備 ・中間タンクの温度管理には， 液移動と冷却水コイルによる 除熱が必要であり，技術伝承 不足 ・2009/8に実施した天板リサ イクルの使い方を非定常作業 の標準化にした手順書不備 ・不定期非定常作業の標準化 の重要性に対する認識不足 ・誤操作や操作忘れの危険性 に対する認識不足 ・中間タンク内液体の温度が アクリル酸の二量化により高 くなると思われ，そのために 必要な温度計が設置されて いない設備設計不備 ・重合反応物タンクの温度管 理の重要性に対する認識不 足 ・当該タンクに温度計が設置 されていなかったこと ・通常運転から切り離された 中間タンクの管理方法が不 明確であったこと ・塔底液アクリル酸の二量化 反応の危険性を意識せず， 重合禁止剤が十分に含まれ ているので安全であると思い 込んでいたこと ・手順書不備のため通常運転 から切り離された中間タンク の管理方法が不明確であった ・塔底液の二量化反応の危険 性を意識せず，重合禁止剤が 十分に含まれているので安全 であると思い込む安全意識不 足 ・中間タンクに温度計がつい ておらず，中間タンク内の状 況が分らない状態だったの で，非定常運転の人とのコミュ ニケーション不足 ・定常運転後の非定常運転操 作の回収塔の能力確認テスト を行う人と状況を共有しなかっ た可能性があり，コミュニケー ション不足 ・異常の早期処置に温度計が なく，手順書が不備な事より， 天板リサイクルが開になら ず，回転塔能力確認テストの 人と初期対応不足 ・重合反応物の一時保管の危 険性に対する認識不足 ・重要な操作の現場表示の存 在確認を定期的に実施してい るか ・タンクの液循環による撹拌の 必要性は運転側に定期的に 注意喚起しているか ・タンク温度管理の重要性，温 度上昇時の危険性，除熱方法 を明記しているか ・操作方法の変更時にその作 業を標準化しているか ・タンクの液循環による攪拌の 必要性は定期的に注意喚起 されているか ・重合性モノマーが温度上昇 により重合する危険性につい て教育されているか ・タンクの液循環による攪拌の 手順書を読んで，現場確認を したか ・不定期非定常作業が確実に 標準化されているか ・誤操作や操作忘れを未然に 防止する対策は十分になされ ているか ・撹拌不足によるプロセス異 常の可能性は教育されている か ・工程中間タンクに温度計が 必要かをプロセス異常時を考 慮して決めているか ・重合発熱の危険性のある内 容物に対して常時監視する温 度計を設置しているか ・重合反応物の一時保管時の リスク評価を実施しているか ・工程中間タンク除熱の管理 方法を明確にしているか ・工程中間タンクの管理の手 順書に一時保管の危険性を 考慮した管理方法を明確にし ているか ・重合禁止剤に温度の適用範 囲があることを知っているか ・回収塔能力確認テストの計 画者の意図をよく理解してい るか ・設備にプロセスを管理し，異 常を検知するのに必要な計装 類が不足していないか確認し ているか ・重合反応物の一時保管の危 険性を考慮した管理方法は明 確にされているか ・除熱不足による副反応(ニ量 化反応)の危険性を理解して いるか 2/4 ・天板リサイクルの開閉 ・タンク現場表示 ・非定常操作 ・除熱方法 ・天板リサイクルの開閉 ・タンクの温度管理 ・液移動と冷却水コイル ・手順書の不備 ・二量化/重合の危険性 ・不定期非定常作業の標準化 ・操作忘れ防止対策 ・中間タンク液体温度 ・アクリル酸の二量化 ・二量化による温度上昇 ・温度計 ・設備設計不備 ・重合反応物 ・監視用温度計 ・一時保管リスク評価 ・中間タンクの管理 ・手順書の不備 ・管理方法の不明 ・二量化反応の危険性 ・重合禁止剤 ・安全意識不足 ・非定常運転の人 ・コミュニケーション不足 ・初期対応不足 ・天板リサイクル ・異常早期処置 ・一時保管時の管理方法 ・タンク液面異常上昇の上司 への連絡不足 ・異常発生時の報告・連絡体 制の不備 ・タンク液面異常上昇に対す る問題意識，危険性の認識不 足 ・工場の危機管理体制を取ら ず，放水初期対応措置のみ を実施したこと ・直ちに工場内と関係行政機 関に異常現象を通知し，異常 現象を共有する行動を実施 しなかったこと ・工場休日の再稼働期間中 の運転異常時の連絡体制が 整備されていなかった可能性 ・異常現象の共有と緊急行 動の教育・訓練が不足してい た可能性 ・有効な重合禁止剤と投入の ためのシステムを準備してい なかった ・重合反応抑制のための設 備の不備 ・工場の危機管理体制を取ら ず，放水初期対応措置のみを 実施した危機管理不足 ・直ちに工場内と関係行政機 関に異常現象を通知，共有す る行動不実施の緊急連絡欠 落 ・工場休日の再活動期間中運 転異常時の連絡体制が整備 されていない可能性の緊急時 体制の不備 ・異常現象の共有と緊急行動 の教育・訓練が不足していた 可能性の教育・訓練の不足 ・異常現象発生時の緊急対応 の整備と訓練不足 ・異常現象発生時の緊急連絡 体制の不備 ・工場の危機管理体制を基準 化しているか ・関係行政機関に異常現象を 直ちに通知することが基準化 されているか ・工場休日の再稼働期間中の 運転異常時の連絡体制を基 準化しているか ・異常現象の共有と緊急行動 の教育・訓練を実施している か ・プロセス異常の存在を知らな かった ・プロセス異常の対処の方法 を知らなかった ・想定されるプロセス異常に対 処できる設計になっているか ・重合反応を抑制するのに十 分な除熱設備を設置している か ・プロセス異常時に上司への 報告を必ず行っているか ・異常発生時の報告・連絡体 制は明確になっているか ・プロセス異常に対する対応 は十分か，明確になっている か ・工場全体の危機管理体制が 整備され，それに基づいて対 応しているか ・工場内と関係行政機関に異 常現象を確実に緊急連絡して いるか ・運転異常時の緊急時体制は 工場休日も含まれているか ・異常現象発生時の緊急行動 の教育・訓練が確実に行われ ているか ・異常現象発生時の緊急連絡 体制は整備されているか ・異常現象発生時の緊急対応 は整備されているか，訓練を 十分行っているか ・異常現象の処理手順を理解 しているか ・異常現象を関係官庁に通知 する手順を理解しているか ・工場休日時の異常現象の対 応手順を理解しているか ・異常現象発生時の緊急行動 を速やかに実施できるか ・どの様なプロセス異常が存 在するか知っているか ・プロセス異常への対処の方 法は知っているか 3/4 ・タンク液面異常上昇 ・異常時の報告・連絡 ・工場全体の危機管理体制 ・初期対応措置 ・危機管理不足 ・関係行政機関 ・異常現象の通知と共有 ・緊急連絡欠落 ・工場休日の再活動期間中 ・運転異常時の緊急時体制 ・緊急時体制の不備 ・緊急行動の教育・訓練 ・重合禁止剤 ・投入のためのシステム準備 ・重合反応抑制 ・工場内への緊急連絡が15分 遅れでの緊急時対応不足 ・工場内への緊急連絡が15 ・自衛防災隊の出動，工場内 緊急体制構築，行政機関へ 分程度遅れたこと ・自衛防災隊の出動，工場内 の通報，社内関係部門への異 緊急体制構築，行政機関へ 常事態報告が遅れ，危機管理 の通報，社内関係部門への 不足 異常事態報告が遅れたこと ・異常事態に対する緊急通 報・連絡訓練の不足 ・異常事態に対する危機管理 体制の不備 ・自衛防災隊の出動，工場内 緊急体制構築，行政機構への 通報，社内関係部門への異 常報告をもっと早くできなかっ ・緊急連絡に必要な設備は たか 揃っているか ・緊急連絡体制は整備され， ・緊急連絡における自分の役 割は理解しているか 訓練されているか ・緊急連絡体制は代理者も含 ・異常事態に対する危機管理 めて整備され，訓練されてい 体制は明確にされているか るか ・異常事態に対する緊急通 報・連絡訓練を十分に行って いるか ・異常現象の定義は明確にさ ・中間タンクから白煙がでて， れているか 貯蔵液温度が高くなり，25分 ・公設消防への速やかな連絡 過ぎて計器指示限界位置越 ・施設の異常事態発生から え，圧力上昇等から，公設消 ・公設消防への速やかな連絡 は緊急連絡体制に組み込ま 25分を過ぎて通報したこと 防へ通報となり，緊急時対応 は緊急連絡体制で基準化さ れているか れ，訓練しているか ・異常事態発生時の緊急通 不足 報・連絡体制は明確にされて ・異常事態発生時の緊急通 いるか，訓練を十分に行って 報・連絡訓練の不足 いるか ・公設消防に発災設備の状況 ・中間タンクの状況が，公設消 の情報提供をしているか 防に十分情報提供されていな ・公設消防に知らせるべき事 いので，自衛防災隊の消防車 ・公設消防への情報提供方法 ・当該タンクの状況が十分に 項は知っているか の配置距離や放水箇所を目 を基準化し，訓練しているか 公設消防に情報提供がされ 安に変更したり，放水する等 ・公設消防への異常反応の危 ・必要な事項は事前に公設消 なかったこと 防や病院に知らせてあるか のコミュニケーション不足 険性を情報提供しているか ・自衛消防隊への内容物や危 ・自衛防災隊への緊急対応不 険度，設備配置に関する情報 足，情報提供不足 提供訓練を行っているか ・制御不能状況となり，中間タ ・飛散した金属による衝撃と ンクに亀裂発生内容物放出， 低位液面異常アラーム発報， ・退避指示は基準化し，訓練 電線の切断による火花の可 過熱，蒸気爆発が起こり，さら しているか 能性 に噴出内容物の火災発生着 火源の存在 4/4 ・緊急時対応不足 ・危機管理不足 ・緊急通報・連絡訓練 ・白煙の流出 ・公設消防への通報 ・緊急時対応不足 ・緊急通報・連絡訓練 ・情報提供 ・中間タンクの状況 ・公設消防 ・コミュニケーション不足 ・自衛防災隊 ・情報提供 ・制御不能状況 ・亀裂発生/内容物放出/過熱 /蒸気爆発 ・噴出内容物 ・着火源 (9)水冷熱交換器の洗浄作業中に爆発 事例に基づくチェックポイント 原因(3M3Eより抽出) 設備/設計 ・クロロシランポリマー類の堆 積量は熱交換器毎に差があ り、洗浄作業の実施タイミング に一律的な期間管理法では 不充分 ・クロロシラン類の発火・爆発 危険性の調査不足 ・熱交換器の堆積量調査結果 に基づく保全方式のリスク評 価不足 ・発災の教訓を活かす安全意 識の不足 ・事故調査の結果が設計や設 備変更に反映されていない ・再発防止策のフォローアップ 不足 ・再発防止策と改善策に対す る関係部門との協議・検討不 足 作業/人 注意すべき事項 設備/設計 作業/人 ・閉塞物質(クロロシランポリ マー類)の堆積量を正確に把 握する手法を見出しているか ・堆積量の把握を元に効果的 な開放洗浄作業のタイミング ・クロロシランポリマー類の発 を決めているか 火・爆発危険性の調査不足 ・潜在危険性物質(クロロシラ ・クロロシランポリマー類の取 ンポリマーなど)が機器内部に り扱いでのリスクアセスメント 堆積しにくいように設計してい の不足、作業員への教育不足 るか ・危険性の高い作業での安全 ・クロロシランポリマー類の発 意識の不足 火・爆発の危険性について原 ・事故後の詳細な原因調査の 因の調査、対策の検討を徹底 不足 しているか ・発災の教訓を活かす安全意 ・熱交換器のポリマー等の堆 識の不足 積速度と堆積量に基づくリス ク評価を行って保全方式を決 定しているか ・過去の発災事例を有効活用 して、未然防止の観点から抜 本的対策を講じているか ・事故後の原因調査の不足 ・作業の危険性について教育 不足 ・再発防止策の検討不足 ・再発防止策のフォローアップ 不足 ・再発防止策と改善策に対す る関係部門との協議・検討不 足 ・全ての事故は原因が調査さ れ、設計や設備変更に反映し ているか ・再発防止策の成果を評価し 更なる改善の要否を検討して いるか ・再発防止と未然防止に向け て関係部門と連携・協議する 仕組みはあるか、協議・検討 しているか ・プロセス内で発生が予想さ れる物質の発火・爆発危険性 の調査結果を知っているか ・プロセス内で発生が予想さ れる物質(クロロシランポリ マー類)のリスクアセスメントの 結果を知っているか ・プロセス内で発生が予想さ れる物質(クロロシランポリ マー類)の取り扱い方法を教 育され、知っているか ・過去の事故の詳細な原因調 査結果を知らされているか ・潜在危険性物質(クロロシラ ンポリマーなど)を取り扱う作 業手順は確立されているか ・潜在危険性物質(クロロシラ ンポリマーなど)を取り扱う機 器洗浄作業は安全審査を実 施し、承認されているか ・過去の発災事例を有効活用 して、未然防止の観点から対 策が十分か見直しているか キーワード 設備/設計 ・プロセス内で発生が予想され る物質量の把握 (クロロシランポリマー類の堆 積量把握法) ・作業実施のタイミング (開放洗浄作業の実施タイミン グ決定法) ・危険性調査 ・リスク評価に基づく保全方式 ・過去事例の有効活用 ・未然防止 ・抜本的対策 ・過去の事故の詳細な原因調 査結果を知らされているか ・作業の危険性が教育されて いるか ・再発防止策が検討されてい るか ・全ての事故は原因が調査さ ・再発防止策の評価 れ、作業手順の見直しに反映 ・更なる改善 しているか ・関係部門との連携・協議 ・再発防止策の有効性及び更 なる改善に向けて注意を払っ て作業しているか ・再発防止策の不安要素に対 して職制や関係部門に相談す る仕組みがあるか 1/5 作業/人 ・取り扱い物質の発火・爆発危 険性調査 ・リスク評価 ・発火・爆発危険性物質の教 育 ・安全意識の向上 ・事故原因の調査 ・過去事例の有効活用 ・未然防止 ・事故原因の調査 ・作業の危険性の教育 ・再発防止策 ・再発防止策の評価 ・不安要素 ・原因調査の不足から抜本的 な作業改善はできず ・誤った対応法に固執して危 ・安易なその場凌ぎの対応で 険な作業方法が継続 済ませ根本原因の究明・対策 ・改善策の検討不充分と関係 の不足 者への教育の不足 ・改善策に対する関係部門と ・安易なその場凌ぎの対応で の協議・検討不足 済ませ根本原因の究明・対策 の不足 ・改善策に対する関係部門と の協議・検討不足 ・定められた規定から外れる 変更での対応不足 ・長期間使用の熱交換器での ・熱交換器整備時期の遅れに 洗浄作業の危険性の認識不 伴う変更管理不足、リスク評 足、、リスク評価の不足 価不足 ・条件が変わった洗浄作業の ・熱交換器整備時期の遅れに 内容の関係者への周知不足 対する危険レベル規定の不備 ・協力会社を含む作業員への ・整備時期が遅れたリスクを 教育不足 協力会社を含む作業従事者 ・熱交換器使用期間の延長に 間での情報共有不足 伴う変更管理不足、リスク評 価不足 ・熱交換器使用期間の延長に 対する危険レベル規定の不備 ・取り敢えずの応急対応・暫定 措置のままになっていないか ・火災・爆発発生のメカニズム を徹底究明しているか ・改善策について専門家・関 係部門で連携・協議する仕組 みはあるか、協議・検討してい るか ・社外の類似事故も含めてプ ロセスの危険性の見直しをし ているか ・多面的でより深い原因調査 結果が知らされているか ・従来の作業方法に疑問を 持って対応しているか ・改善策が検討されているか ・改善策が教育されているか ・化学物質に関わる事故は研 究部門も含めて事故分析をし ているか ・社外の類似事故も含めてプ ロセスの危険性の見直しをし ているか ・取り敢えずの応急対応・暫定 措置のまま作業を行っていな いか ・火災事故が繰り返す作業方 法に対する不安は解消されて いるか ・規定された設備・機器(熱交 換器)の使用期間の延長によ る整備遅れに対するリスク評 価並びに変更管理を行ってい るか ・設備・機器(熱交換器)の整備 遅れに伴う危険性について危 険度レベルが規定され，それ に応じたリスク評価・変更管理 を行っているか ・整備時期の遅れに伴う危険 性について作業者に情報提 供・周知しているか ・変更管理がされているか ・非定常作業の危険性が認識 されているか ・非定常作業のリスク評価が されているか ・非定常作業の内容が関係者 に周知されているか ・危険を伴う非定常作業は事 前に安全審査を受け、全ての 作業員に教育，周知している か ・規定された設備・機器(熱交 換器)使用期間の延長による 整備遅れに伴う危険性・不安 要素について認識しているか ・整備遅れに伴う危険性の増 大している設備・機器(熱交換 器)事前養生による安全確保 は十分か ・不安要素について工事作業 員に情報提供しているか 2/5 ・応急対応 ・暫定措置 ・発災メカニズム ・徹底究明 ・専門家との協議 ・事故原因の調査 ・関係者を広く巻き込んでの対 応策、改善策の検討 ・応急対応 ・暫定措置 ・不安解消 ・整備遅れ ・規定範囲外の変更管理 ・リスク評価 ・危険度レベル規定 ・情報提供 ・変更管理 ・リスク評価 ・コミュニケーション ・作業員安全教育 ・使用期間延長 ・不安要素 ・事前養生 ・安全確保 ・情報提供 ・当該熱交換器は設置8年後 の最初の開放洗浄作業 ・熱交換器の切り替えの判断 に出口温度と圧損管理を使う 方法に信頼性が不足 ・発火・爆発危険物の堆積す る熱交換器に対する設備管理 不足、リスク評価不足 ・危険レベルの高い非定常作 業に対する安全管理の不足 ・長期間使用された火災事故 多発機器の初開放・洗浄作業 に対する安全管理システムの 不備 ・長期間運転の熱交換器の開 放洗浄作業における手順書 の不備 ・条件が違って危険性が高く なった作業に対する安全意識 の不足 ・限られた現場管理者、作業 者による判断の狭量化、危険 への認識の希薄化 ・火災多発の危険性の高い作 業について作業員への教育 不足 ・熱交換器の切り替えの判断 法が未確立 ・危険レベルの高非定常作業 に対する安全管理の不足 ・熱交換器堆積物付着量に対 する管理方法の不備 ・長期間運転した機器の初め ての停止作業で問題点を摘 出、対策を取っているか ・機器の運転停止、切り替え で信頼性の高い根拠を得てい るか ・潜在危険性物質(クロロシラ ンポリマーなど)の堆積を考慮 して機器洗浄頻度を決めてい るか ・発火・爆発危険物の堆積す る熱交換器の長期運転に伴う 危険性をリスク評価して設備 管理しているか ・危険レベルの高い非定常作 業に対して関係部門と協議し 審査を受けているか ・長期間使用された危険性の 高い未開放機器のリスク評 価、安全を担保するための仕 組みはあるか ・条件が変わった作業で手順 書が作られているか ・条件が変わった作業で安全 意識が高まっているか ・限られた人による判断の狭 量化、危険認識の希薄化はな いか ・危険性の高い作業で作業員 の教育がなされているか ・機器の(予備機)切り替え判 断法が確立されているか ・危険レベルの高い非定常作 業に対する不安要素は事前 検討で十分に解消されている か ・熱交換器の堆積物付着量の 把握は総括伝熱係数が有効 であることを知っているか ・作業手順書 ・安全意識の向上 ・長期間運転機器の停止作業 ・判断の狭量化、危険意識の ・予備機への運転切り替え 希薄化 ・危険物の堆積 ・関係部門を挙げての多面 ・長期運転リスク 的、階層的判断による抜けの ・高危険レベルの非定常作業 防止 ・未開放機器のリスク評価 ・作業員安全教育 ・安全担保 ・高危険レベル非定常作業 ・総括伝熱係数 ・限られた人による判断の狭 量化、危険認識の希薄化はな いか ・限られた現場管理者、作業 ・火災事故を繰り返す作業手 者による判断の狭量化、危険 順の不完全さが引き起こす危 ・現場での作業の安全審査は 認識の希薄化 険性を自覚し，マネジメントに 充分な知識を持った人が行っ ・火災事故を繰り返す作業の 改訂を提案しているか，その ているか 危険性に対する認識不足、当 結果を共有しているか 事者意識不足 ・火災事故を繰り返す作業手 順の合理性、理論的根拠を教 育されているか、理解している か ・判断の狭量化、危険意識の 希薄化 ・多面的、階層的判断による 抜けの防止 ・作業手順の不完全さ ・作業手順の合理性 ・作業手順の理論的根拠 ・運転条件の変化・相違により 危険性が増大することはない ・乾燥窒素ブローによりクロロ ・乾燥窒素ブローの作業手順 か シランポリマー加水分解物の 書の不備 ・作業手順書に状態の変化 爆発感度が上昇 ・目的と具体的な内容を作業 (乾燥など)による安全性の変 ・作業手順書の不備 員へ教育不足 化を記載しているか ・作業の目的と作業内容の教 ・作業の目的と作業内容の理 ・作業手順書で目的や作業の 育不足 解不足 基準値を明確にしているか、 それらを教育しているか ・乾燥により危険性が高まる 物質を扱っていないか ・条件変化での危険性評価 ・作業手順書で目的や作業の ・作業の目的 基準値を明確にされている ・作業の定量化 か、教育されているか 3/5 ・作業手順書 ・作業員安全教育 ・作業の目的 ・作業の定量化 ・当該熱交換器におけるクロ ロシランポリマー類の加水分 解でのマスバランスの把握不 充分 ・添加水分量の大幅な不足に より、クロロシランポリマー類 の危険性の排除が出来ず ・多管式熱交換器の構造から 見て流入窒素の偏流により 狙った効果が発揮出来ず ・加水分解生成物の危険性と 処理方法に関する調査・検討 不足 ・加水分解処理に必要な水量 の検討・確認不足 ・乾燥窒素ブロー終了、加湿 窒素ブロー開始の判断する手 順書の不備 ・各窒素ブローについて作業 員への教育不足 ・加湿窒素ブロー終了判断の 手順書の不備と作業員への 教育不足 ・加水分解処理生成物の特定 条件下での発火・爆発の危険 性について認識不足 ・加水分解生成物の危険性と 処理方法に関する理解不足 ・加水分解に必要な水量に対 する理解不足 ・プロセス内で発生が予想さ ・作業終了判断の手順書が作 れる物質のマスバランスが把 られ、作業員に教育されてい 握されているか るか ・プロセス内で発生が予想さ ・プロセス内で発生が予想さ れる物質の危険性を排除する れる物質の発火・爆発性を認 処理が確実に行われているか 識しているか ・機器の構造から見て事前処 ・潜在危険性物質(クロロシラ 理に問題はないか、狙い通り ンポリマーなど)を扱う作業は の効果が出ているか 万一爆発した場合に危険とな ・加湿処理完了基準を明確に るエリアを検討しているか しているか ・加湿処理完了条件は明確に ・加水分解処理条件の妥当性 されているか に対する理論的根拠を明確に ・加水分解処理方法の理論的 しているか 根拠は明確にされているか ・長期間未開放の熱交換器の 開放洗浄作業について機器 設計の面から検討不充分 ・総括伝熱係数の変化の把握 による開放タイミングの推定 手法の未検討 ・加水分解生成物の低温にお ける爆発特性に対する調査・ 検討不足 ・内容物の危険性の排除、安 全を担保するための基準不明 確 ・窒素ブロー作業の手順書(作 業時間管理等)の不備 ・長期間運転の特殊条件の熱 交換器でも従来の作業法を踏 襲実施 ・判断の狭量化と危険認識の 希薄化 ・クロロシランポリマー類の加 水分解生成物は乾燥状態で 爆発威力を増すことの調査不 足 ・湿潤粉体の安全性、乾燥粉 体の危険性について教育不 足 ・内容物の危険性を排除し安 全を担保するための基準不明 確 ・非定常作業の計画に機器の 設計面からの検討がなされて いるか ・作業のタイミング決定に設計 指標、指数を使った検討が行 われているか ・潜在危険性物質(クロロシラ ンポリマーなど)を扱う機器は 洗浄を安全かつ容易に行うこ とができるように設計している か ・爆発危険性の環境依存性 (温度など)について調査・検討 しているか ・内容物の危険性を排除し， 安全に作業するための基準を 明確にしているか ・チャンネルカバーの開放時 のフランジ同士の衝突により 着火、爆発 ・チャンネルカバー開放時のフ ランジの衝突が着火源になる ことの知識不足 ・作業時間管理で手順書が作 られているか ・同じ作業の継続実施による マンネリ化はないか。 ・限られた人による判断の狭 量化、危険認識の希薄化はな いか ・環境変化(湿度変化など)に よる物質の危険性増大を調査 しているか ・一般に粉体は乾燥状態が危 険であることを教育されている か ・内容物の危険性を排除し， 安全を担保するための処理方 法を考えているか ・物質収支 ・起因物質の危険性排除 ・事前処理の効果確認 ・処理条件の理論的根拠 ・作業手順書 ・作業員安全教育 ・発火・爆発性の認識 ・処理方法の理論的根拠 ・機器設計指標 ・低温の爆発特性 ・危険性の排除 ・安全担保 ・作業手順書 ・マンネリ化 ・判断の狭量化、危険意識の 希薄化 ・環境変化による危険性増大 ・粉体の安全な取り扱い ・危険性の排除 ・安全担保 ・潜在危険性物質を扱う機器 は衝撃を与えずに開放できる ・金属同士の僅かな衝突でも ように設計しているか ・チャンネルカバーフランジ衝 着火源となることを知っている ・機器開放時のフランジの衝 突 か 突が着火源になる可能性につ いて調査・検討しているか 4/5 ・危険な作業に防護設備が検 討、設置されているか ・危険な作業に遠隔操作化が 検討されているか ・潜在危険性物質(クロロシラ ・防護設備の設置の未実施 ・危険性の高い作業での作業 ンポリマーなど)を扱う作業で ・危険な作業の遠隔操作化の 管理基準、手順書の不備 は人や設備の保護(防護壁な 未検討 ・作業管理手順の作業員への ど)を考慮しているか ・火災・爆発の危険性のある 教育不足 ・機器開放時に火災・爆発の 作業に対して作業員配置に対 ・危険性の高い作業での安全 危険性のある作業に対する作 する注意不足 意識の不足 業員等の配置の安全性に配 慮しているか ・機器開放時に火災・爆発の 危険性のある作業に対して作 業員以外は立入禁止にしてい るか ・作業管理基準と手順書によ り作業管理が行われているか ・危険な作業では立入禁止エ リアを指定し、充分な離隔距 離を取っているか ・危険な作業は必要最少限の 人員で作業すべきであること に注意しているか ・防護設備 ・遠隔操作化 ・安全配置 ・立入禁止 ・危険性の高い作業に対する 教育が行われ，安全意識が高 ・危険な作業に防護策が取ら まっているか ・サンプル採取時の機械的刺 ・作業の危険性について教育 れているか ・潜在危険性物質(クロロシラ 激で小爆発 不足 ・僅かな機械的刺激による爆 ンポリマーなど)を扱う作業は ・防護策 ・防護策の不実施 ・安全意識の不足 発危険性の高い加水分解生 事前に訓練を受けているか ・機械的刺激による爆発 ・加水分解生成物の爆発特性 ・加水分解生成物の爆発特性 成物の取扱いに対する注意 ・僅かな機械的刺激による爆 に対する知識不足 に対する知識不足 事項を明確にしているか 発危険性の高い加水分解生 成物の取扱いに対する注意 事項を知っているか 5/5 ・作業管理基準 ・作業手順書 ・作業員安全教育 ・安全意識の向上 ・作業員安全教育 ・安全意識の向上 ・機械的刺激による爆発 (10)運転データを分析した事例 事例に基づくチェックポイント 原因(3M3Eより抽出) 設備/設計（狭い） 設備/設計（広い） ・装置構成材料は取扱い物 質の影響で膨潤や縮小など が生ぜず適切か ・長期実機運転での材料評 価や確認をして採用決定し ているか ・採用材料の機能，寸法な ど運転中に変化や寿命が生 じる可能性があるものを調 査して確認しているか ・長期運転阻害要因の改善 検討を運転，設備，技術 （及び研究）機能部門の多 面的な視点で取り進める仕 組みが柔軟に構築され実行 をしているか ・定期的に繰り返される非 定常作業の低減・解消を開 発・設計の課題として反映 させるべく情報収集してい るか ・重要機材の性能確認結果 を設計や技術基準にフィー ドバックしているか 作業/人 ・連続運転での熱交換器な どの性能変化を評価する累 積変化把握指標は適切か ・運転性能が変化する装置 の経過管理に累積通液量， 汚れ，詰まり変化などの管 理指標を統一して周知して いるか ・短期間に留まった運転の 原因調査と対策を実施し周 知しているか ・性能変化する熱交換器な どの重要な機器管理指標 は，ＤＣＳなどに組み込ま れリアルタイム表示と許容 範囲内の確認や逸脱警報発 信が組み込まれているか ・運転阻害要因解消の優先 順位は整理し，把握してい るか 注意すべき事項 設備/設計 作業/人 ・長期運転阻害要因解消に 向けた整理された優先順位 を把握しているか ・長期連続運転阻害要因解 ・長期連続運転阻害要因解 消を運転の必要課題として 消は，各専門機能部門が連 共有してチェックや監視項 携して多面的な視点で検討 目として把握しているか しているか ・短期間に留まった運転の ・長期運転実績による性能 原因調査と対策を把握し， 確認を要する技術事項は， 監視に反映しているか チェック，確認項目を書面 ・連続運転中に性能が変化 により現場に申し送り伝達 する装置に定めた運転性能 しているか 管理指標は運転監視から見 ・運転実証による改善・改 て適切か 悪確認結果を設計や技術基 ・洗浄などの非定常の機能 準にフィードバックしてい 復帰作業手順は，終点を定 るか めて協力会社を含め周知， ・運転性能が変化する装置 把握しているか の性能変化情報をDCSなどで ・資機材が最新の設備基準 容易に把握し，逸脱や異常 となっていることを確認し を発信し管理できるように ているか 整備されているか ・運転性能が変化する装置 の性能変化情報をDCSなどで 容易に把握し，逸脱や異常 を検知し，定常復帰操作と 管理ができているか 1/5 キーワード 設備/設計 ・長期連続運転阻害要因 ・多様な部門間の連係 ・異常把握システム ・運転負荷 作業/人 ・性能変化の把握指標 ・性能変化の把握と逸脱の 管理 ・異常把握システム ・運転時間管理 ・設備改良の際に前後の有 効性比較用データを採取し ているか ・設備改良で意図した改善 効果が達成したかを把握し ているか ・設備改良前後の有効性把 握方法について標準化して 周知や最新情報導入のため 定期見直しをしているか ・設備改良前後の有効性把 握のための運転データ採取 と整理方法を周知している か ・設備の性能劣化の問題は (設備メーカなど)専門家を 交えて解決策を考えている か ・設備の性能劣化対策を実 施する際は，変更管理をし ているか ・設備の性能劣化の状態を 把握する方法は確立してい るか ・設備の性能劣化の程度に 応じた対策は決められてい るか ・納品された設備のばらつ きの範囲は管理しているか ・油分中の同伴塩分量が増 加する要因となったコア レッサ不調の原因を究明し ているか ・コアレッサ異常を検知あ るいは把握するセンサーや システムを設置しているか ・運転負荷を考慮した汚れ 速度の解析を行っているか ・原液の濃度管理はしてい るか ・要因になりそうなデータ を現場から提供を受けてい るか ・閉塞物の分析をしている か ・設備改良の有効性の整理 と把握及び標準化する仕組 みが機能しているか ・定期的な設備改良の有効 性確認の仕組みと確認内容 の見直しを実施しているか ・設備改良の有効性は安全 性も含めて評価しているか ・設備改良が安全で有効と の結論が得られたら，同等 設備に反映しているか ・問題解決(設備改良)に向 けて幅広い情報収集を行っ ているか ・設備改良(長尺化)による 連続運転期間の延長は理論 的に妥当であることを検証 しているか ・コアレッサの断面積を考 慮して設計しているか 2/5 ・どの設備が性能劣化の可 能性があるかを教育され， 知っているか ・設備の性能劣化を客観的 に把握する方法を教育さ れ，知っているか ・設備の性能劣化に対する 処置や手順は教育され， 知っているか ・想定外の性能劣化に遭遇 した場合，何をすべきか教 育され、知っているか ・設備の性能劣化がプロセ スや安全に与える影響は教 育され，知っているか ・油分中の同伴塩分が増加 する要因となったコアレッ サ不調の原因究明に関する 情報を提供しているか ・コアレッサの異常を把握 するセンサーやシステムが 十分であるか ・熱交換器汚れ管理として 運転時間管理が適当かどう か評価しているか ・設備改良前後の有効性把 握のための運転データ採取 と整理方法の準備を指摘し ているか ・変更の有効性確認方法 ・妥当性検証 ・変更の有効性データ採取 準備 ・標準カートリッジの構成 材料や加工は，機能の維持 に適切か ・標準カートリッジを長期 使用の際に不具合を調査し 確認と改良する視点がある か ・運転視点で標準カート リッジの機能低下現象や変 化を連絡，報告できるか ・長期使用の際に交換用標 準材料部品の材料や加工， 施工内容を調査し，確認と 不具合指摘や改善の視点が あるか ・一層の長期運転化に備え 消耗品の最新材料技術や加 工部品の情報を収集してい るか ・設備の性能劣化を考慮し て切り換えや再生のインタ バルを決めているか ・設備の性能劣化に対応す るためのバックアップや予 備品を検討したか ・設備機能(水滴粗大化)の 阻害要因を把握しているか ・設備機能改善の検討を メーカーに依頼しているか ・設備機能改善による連続 運転期間延長の妥当性を検 証しているか ・設備機能の長期評価は現 場でデータを取って評価し ているか 3/5 ・運転視点で標準消耗品の 機能低下現象や変化の連絡 や報告をしているか ・消耗品の交換期間は教育 され，知っているか ・消耗品は交換の際に劣化 の程度を評価し，設計者に 報告しているか ・設備機能の長期評価は現 場でデータを取って評価し ているか ・標準品の適合性 ・標準品の改善・改良(カス ・標準品の不具合 タマイズ化) ・標準品の改善提案 ・設備機能改善 ・予熱器機能低下要因を運 転データの多面的関係性の 定量化検討とリアルタイム 管理情報化で最適監視を図 る ・異常兆候発見や運転最適 化のための大量運転データ の関係性絞り込みと運転ガ イドのモデル化 ・実運転間隔から見た大量 運転データの関係性評価と 実施後の不適合，不具合の 意見具申 ・設備の運転最適化のため の重要運転データの関係性 から異常兆候を把握する技 術(例えばソフトセンサ)の 有効性評価や開発，導入の 適切性を検討しているか ・設備の性能劣化を検知す る方法として，プロセスの 多変量データを活用してい るか ・熱交換器の汚れや異常を 把握するための相関データ を把握しているか ・熱交換器の汚れや異常を 把握するための解析手法(例 えば，総括伝熱係数)を検 討，確立しているか ・熱交換器の汚れや異常に 関わる微かな変調を見落と していないか ・新規運転監視技術が一部 の人のみ理解に留まりブ ラックボックス化しないよ うに緊急時の措置を含めた ツール構成構造の表示，周 知および教育などに工夫を 織り込んでいるか 4/5 ・運転の多面的な関係性 データから異常兆候を早期 に把握する方法(例えばソフ トセンサ)の有効性評価結果 を共有しているか ・新規運転監視技術が運転 の一部の人の理解に留まら ないように(採用パラメータ や緊急時の措置など)ツール 構成構造の教育，周知およ び表示工夫に参画している か ・実運転感性から見たソフ トセンサなど新規監視技術 を導入した後の有効性や不 具合を指摘できるか ・設備の性能劣化により現 れる現象を関係者に知らせ ているか ・熱交換器性能に影響及ぼ す運転変動を最小限に抑え ているか，抑える工夫をし ているか ・新規技術をフォローアッ プするための期間を設けて 実施しているか ・新規技術のモデル化とモ デル化の再分析をするため の組織を設けて実施してい るか ・大量の運転データ処理と 異常の早期発見技術(ソフト ・運転視点のデータの関係 センサ) 性(ソフトセンサ) ・相関データ ・運転変動最小化 ・解析手法 ・微かな変調 ・過飽和水分中の無機塩分 の混入が解消しても飽和分 は混入すること ・蒸発分離では蒸発部位で 無機塩が固化すること ・反応部の条件が無機塩混 入を防止できないこと ・液相酸化反応に均一化技 術を採用して不均一(弱アル カリ塩)条件で必要とする油 水液液分離工程を不要にす る本質安全化策を意図した 非定常の塩分詰まり除去洗 浄作業の解消を検討する ・液相酸化反応均一化の際 の危険要因の厳格管理，定 常運転と暴走開始温度との 精度ある安全マージンなど と多層安全防護策に安全担 保を求めた反応条件，安全 防護策の再設計と施工を検 討する ・長期連続運転要請の環境 変化に対応し，中朝時時間 軸でプロセスを鳥瞰して長 期運転阻害要因の改善，解 消を検討(プロセスの技術評 価レビューと最新情報の収 集)する ・油水液液分離工程を不要 とする前工程の本質安全管 理化を図り，塩分詰まり除 去洗浄作業の解消を検討す る ・中長期時間軸で長期連続 運転要請の環境変化に対応 し，プロセスを鳥瞰して長 期運転阻害要因の改善，解 消を検討する ・設備の性能劣化により， 目的とする以外の反応が無 いか確認しているか ・油分中の無機塩入りの飽 和水を除去する技術やプロ セスを検討しているか 5/5 ・環境負荷低減をも考慮し た長期連続運転阻害要因解 消の必要性，技術探索と経 済合理性の整理，検討に参 加する ・長期連続安全安定運転達 成に向けた運転と作業のあ るべき姿と現状のギャップ の把握に参加する ・設備の性能劣化により発 生する副反応について教育 され，知っているか ・非定常洗浄作業は手順化 され，安全審査に合格した ものとなっているか ・長期連続運転技術 ・本質安全化(工程簡素化) ・非定常洗浄作業削減 ・連続運転の経済性 別添３ チェックポイント集 (第 1 次案) (1)検討員 A による分類 (2)検討員 B による分類 (1)検討員Aによる分類 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP 1 (1)731008_Chiba ・目詰まりしやすい箇所を把握しているか？ ○ ○ ○ ○ 2 (1)731008_Chiba ・目詰まりの要因(化学物質、危険性)を把握しているか? ○ ○ ○ ○ 3 (1)731008_Chiba 4 (1)731008_Chiba 5 (1)731008_Chiba 6 (1)731008_Chiba 7 (1)731008_Chiba 8 (1)731008_Chiba 9 (1)731008_Chiba ・根本的な目詰まり対策(バイパス運転、二系列化)はとれない か？ ・目詰まりのメンテ方法を考慮した設計になっているか? ・運転継続を困難にする要因(目詰まり、汚れ、腐食など)を把握 して、対策を講じているか? ・目詰まりの根本的なトラブル対策はとれているか？ ・目詰まりを回避/減少させる操作方法はあるか? ・目詰まりが定常的に発生する場合、その対策は作業手順書に 含まれているか? ・運転継続を困難にする要因(目詰まり、汚れ、腐食など)を把握 して、対策は手順書に記されているか? ○ ○ ○ ○ ○ KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 静機器 冷却器 設計 プロセス設計 機器異常 目詰まり 静機器 冷却器 設計 プロセス設計 機器異常 目詰まり 静機器 冷却器 設計 プロセス設計 機器異常 目詰まり 静機器 冷却器 設計 プロセス設計 機器異常 目詰まり ○ ○ ○ ○ 静機器 冷却器 設計 プロセス設計 機器異常 目詰まり ○ ○ 静機器 冷却器 ○ ○ ○ 設計 運転 プロセス設計 目詰まり清掃 機器異常 機器異常 目詰まり 目詰まり ○ ○ ○ 運転 目詰まり清掃 機器異常 目詰まり ○ ○ ○ 運転 目詰まり清掃 機器異常 目詰まり 運転 非定常作業 運転 非定常作業 ○ ○ ○ 10 (1)731008_Chiba ・非定常作業の危険箇所は確認したか？ ○ ○ 11 (1)731008_Chiba ・非定常の工事を実施する前に、危険分析を実施して対策を施 したか? ○ ○ 12 (1)731008_Chiba ・各ブロックバルブの使用目的は明確か? ○ ○ ○ ○ 13 (1)731008_Chiba ・シングルブロック弁の位置は把握しているか？ ○ ○ ○ 14 (1)731008_Chiba ・シングルブロック弁をダブルブロック化できないか？ ○ 15 (1)731008_Chiba ・シングルブロック弁の場合、仕切板の挿入，弁の固定などを手 順書に明記しているか？ ○ 16 (1)731008_Chiba ・シングルブロック(自動)弁の誤操作対策はとられているか？ ○ 17 (1)731008_Chiba ・シングルブロック弁はリークする可能性があることを知ってい るか? ○ 18 (1)731008_Chiba ・工事エリア保護のために駆動源を施錠、表示、確認を実施し たか? 18 (1)731008_Chiba ・工事エリア保護のために駆動源を施錠、表示、確認を実施し たか? 19 (1)731008_Chiba ・遮断弁が閉であることを容易に確認できるか？ 19 (1)731008_Chiba ・遮断弁が閉であることを容易に確認できるか？ 20 (1)731008_Chiba ・ローカルではバルブの開閉状態を目視で容易に確認できる か? 21 (1)731008_Chiba ・多重操作設計の重要弁において不適切な開閉位置状態の検 知と情報発信が織り込まれているか？ 22 (1)731008_Chiba ・操作パネル(DCS画面)上でどのバルブを操作しようとしている か、明確にされているか? 23 (1)731008_Chiba ・操作パネル(DCS画面)上で遮断弁を境として工事エリアを把 握できるか? ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 弁・配管 自動弁 遮断弁 運転 バルブ開閉 機器異常 ○ ○ 弁・配管 自動弁 遮断弁 運転 バルブ開閉 機器異常 ○ ○ ○ 弁・配管 自動弁 遮断弁 運転 バルブ開閉 機器異常 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 弁・配管 自動弁 遮断弁 運転 バルブ開閉 機器異常 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 弁・配管 自動弁 遮断弁 運転 バルブ開閉 機器異常 ○ ○ ○ ○ ○ 弁・配管 自動弁 遮断弁 運転 バルブ開閉 機器異常 ○ ○ ○ ○ その他 駆動源 運転 ロックタグ 機器異常 工事 ロックタグ 運転 バルブ開閉 機器異常 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 弁・配管 自動弁 遮断弁 計装 DCS 弁・配管 自動弁 遮断弁 運転 バルブ開閉 機器異常 ○ ○ 弁・配管 多重操作弁 開閉表示 運転 バルブ開閉 ローカル操作 機器異常 ○ ○ ○ 計装 操作パネル DCS表示 運転 バルブ開閉 ローカル操作 機器異常 ○ ○ ○ 計装 工事エリア表示 運転 DCS表示 1/34 工事エリア保護 機器異常 漏洩(リーク) シングルブロッ ク 漏洩(リーク) シングルブロッ ク 漏洩(リーク) シングルブロッ ク 漏洩(リーク) シングルブロッ ク 漏洩(リーク) シングルブロッ ク 漏洩(リーク) シングルブロッ ク 漏洩(リーク) シングルブロッ ク 漏洩(リーク) シングルブロッ ク 漏洩(リーク) シングルブロッ ク 漏洩(リーク) シングルブロッ ク 漏洩(リーク) シングルブロッ ク 漏洩(リーク) シングルブロッ ク No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP 24 (1)731008_Chiba ・誤操作防止を目的に多重操作設計をした弁は正常に管理さ れているか？ ○ ○ ○ 25 (1)731008_Chiba ・実施しようとしている非定常操作の結果（影響度）を把握して いるか? ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 弁・配管 27 (1)731008_Chiba ・誤操作防止を目的に多重操作設計をした設備は手順書通りに 運営されているか？ ・遮断弁コックが閉であることを容易に確認できるか？ 28 (1)731008_Chiba ・遮断弁開閉のリミットスイッチは必要ないか? 28 (1)731008_Chiba ・遮断弁開閉のリミットスイッチは必要ないか? 29 (1)731008_Chiba ・引き継ぎの際、非定常作業の進捗確認ツール（手順書、チェッ クリストやP&ID等）が整備されているか？ ○ ○ ○ ○ 30 (1)731008_Chiba ・非定常時の引継ぎ確認事項は弁の開閉も含めて明確か? ○ ○ ○ ○ 26 (1)731008_Chiba 31 (1)731008_Chiba ・作業の進捗確認ツール（手順書、チェックリストやP&ID等）が 整備されているか？ ○ 32 (1)731008_Chiba ・直全員への作業の進捗周知と共有の仕組みが整備されてい るか？ ○ 33 (1)731008_Chiba 34 (1)731008_Chiba 34 (1)731008_Chiba ・遮断弁等の操作の確認(チェック)方法は定められているか？ ・ロックする設備の施錠確認は済んでいるか? ・ロックする設備の施錠確認は済んでいるか? 35 (1)731008_Chiba ・引き継ぎの際に、非定常作業の進捗の確認ツール（手順書、 チェックリスト、P&IDや識別表示等）を活用して実施されている か？ 36 (1)731008_Chiba 36 (1)731008_Chiba 37 (1)731008_Chiba 38 (1)731008_Chiba 39 40 41 42 43 44 45 (1)731008_Chiba (1)731008_Chiba (1)731008_Chiba (1)731008_Chiba (1)731008_Chiba (1)731008_Chiba (1)731008_Chiba ・非定常作業の進捗が可視化ツール等を活用して全員に周知 がされているか？ ・非定常作業の進捗が可視化ツール等を活用して全員に周知 がされているか？ ・作業の進捗を確認ツール（手順書、チェックリスト、P&IDや識 別表示等）を活用しているか？ ・作業の進捗が可視化ツール等を活用して全員に周知がされて いるか？ ・変圧器絶縁油の状態を把握しているか？ ・劣化の起きにくい絶縁油に代替できないか？ ・変圧器絶縁油の交換頻度は決められているか? ・オイル交換頻度は決められているか? ・絶縁油の交換頻度は明確か? ・絶縁油の交換は決められた通りに実施されているか? ・オイル交換は決められた通りに実施されているか? 46 (1)731008_Chiba ・停電に備え、懐中電灯は常備しているか? 47 (1)731008_Chiba ・非常用電源は常に健全な状態で確保できているか 48 (1)731008_Chiba ・停電が起こらないような対策はないか？ ○ ○ ○ ○ KW分類 機器② 多重操作弁 開閉表示 運転 非定常操作 弁・配管 遮断弁 設計 リミットスイッチ 計装 リミットスイッチ 運転 シフト引継ぎ 進捗確認 手順書 チェックリスト 運転異常 ミスオペ 運転 シフト引継ぎ 運転異常 ミスオペ 運転異常 ミスオペ 運転異常 ミスオペ 運転異常 ミスオペ 運転異常 ミスオペ 保全異常 保全異常 保全異常 保全異常 保全異常 保全異常 保全異常 劣化 劣化 劣化 劣化 劣化 劣化 劣化 遮断弁 遮断弁 ○ ○ 運転 運転 工事 運転 変圧器 変圧器 変圧器 変圧器 変圧器 変圧器 変圧器 保全 保全 保全 保全 保全 保全 保全 電気 電力供給 運転 懐中電灯 緊急対応 停電 電気 非常用電源 設計 電力供給計画 緊急対応 停電 電気 非常用電源 設計 電力供給計画 緊急対応 停電 ○ ○ ○ 運転 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 運転 ○ ○ ○ ○ 2/34 シフト引継ぎ 進捗確認 手順書 チェックリスト 電気 電気 電気 電気 電気 電気 電気 運転 ○ ○ ○ ○ ○ ○ シフト引継ぎ 進捗確認 手順書 チェックリスト シフト引継ぎ 進捗確認 手順書 チェックリスト 開閉確認 施錠確認 施錠確認 非定常作業 進捗確認 非定常作業 進捗確認 シフト引継ぎ 進捗確認 手順書 チェックリスト 非定常作業 進捗確認 状態確認 改良 オイル交換 オイル交換 オイル交換 オイル交換 オイル交換 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ミスオペ 開閉確認 ○ ○ 運転異常 誤操作 ○ ○ 漏洩(リーク) シングルブロッ ク 運転 工事 ○ 機器異常 運転 弁・配管 ○ KW分類 現象② 遮断弁 運転 ○ ○ 誤操作 多重操作 運転 ○ ○ 運転 KW分類 現象① 多重操作設計 ○ ○ KW分類 作業② 弁・配管 弁・配管 ○ ○ KW分類 作業① その他 ○ ○ ○ KW分類 機器① No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP 49 (1)731008_Chiba ・停電時に安全に停止できるシステムにできるか? ○ 50 (1)731008_Chiba ・停電に備え、懐中電灯は常備されているか? ○ 51 (1)731008_Chiba 52 (1)731008_Chiba ・系統ごとに停電で失われる機能を知っているか? ・停電時にすべき作業、控えるべき作業を知っているか? ○ ○ 53 (1)731008_Chiba ・非常用電源の能力確認は定期的に実施されているか? 54 (1)731008_Chiba ・停電時にプラントを安全に停止できるか? ○ 55 (1)731008_Chiba ・停電時に照明が必要な箇所を抽出し，非常用の照明が確保さ れているか？ 56 (1)731008_Chiba ・非常用照明は所定の時間、点灯し続ける能力があるか? 57 (1)731008_Chiba ・操作パネル(DCS)の設計に人間工学的な配慮をしているか？ 58 (1)731008_Chiba ・無用な警報を出していないか? ○ ○ 停電 電気 電力供給 運転 懐中電灯 緊急対応 停電 電気 電気 電力供給 電力供給 運転 運転 緊急対応操作 緊急対応操作 緊急対応 緊急対応 停電 停電 電気 電力供給 保全 能力確認 緊急対応 停電 ○ 電気 非常用電源 運転 安全な停止 緊急対応 停電 ○ ○ 電気 非常用照明 設計 照明計画 緊急対応 停電 ○ ○ 電気 非常用照明 設計 照明計画 緊急対応 停電 設計 人間工学的設 計 設計 警報計画 緊急対応 アラーム洪水 ○ ○ ○ ○ 計装 ○ ○ 計装 ○ 計装 60 (1)731008_Chiba ・操作パネル(DCS)は使い易いレイアウトになっているか？ ○ ○ ○ 計装 61 (1)731008_Chiba ・非定常操作時のバルブ操作方法は確認したか？ ○ 62 (1)731008_Chiba ・危険な操作は監視役が必要ないか? ○ ○ ○ ○ ○ ○ 63 (1)731008_Chiba ・誤操作防止の手法を活用しているか? ○ ○ ○ ○ ○ ○ 64 (1)731008_Chiba ・緊急非常停止操作を自動化できないか？ 64 (1)731008_Chiba ・緊急非常停止操作を自動化できないか？ 65 (1)731008_Chiba ・緊急非常停止の操作方法は確認したか？ ○ ○ ○ 66 (1)731008_Chiba ・安全な停止手段は知っているか? ○ ○ ○ 67 (1)731008_Chiba ・警報器は停電時などにも正常に作動するか？ ○ ・警報器より必要な場所に情報が伝わるか？ ・警報器の不具合に気づいたら報告していますか? ・緊急時全館放送設備は必要か？ ・緊急時全館放送は誰が行うことか知っていますか? 弁・配管 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 73 (6)111113_Yamaguchi ・重要バルブをHAZOPなどの安全評価手法でリストアップをして いるか ○ 74 (6)111113_Yamaguchi ・重要バルブの管理方法は手順化されているか ○ 75 (6)111113_Yamaguchi ・重要バルブの点検記録はチェックされているか 76 (6)111113_Yamaguchi ・重要バルブの定義・基準があるか ○ ○ 77 (6)111113_Yamaguchi ・重要バルブがどれかを知っているか ○ ○ バルブ ○ ○ 3/34 設計 設計 人間工学的設 計 人間工学的設 計 運転 バルブ操作 運転異常 ミスオペ 運転 監視 運転異常 ミスオペ 運転異常 ミスオペ 緊急対応 緊急停止 緊急対応 緊急停止 設計 自動化 運転 緊急停止 ○ 運転 停止操作 ○ 運転 停止操作 運転 緊急時対応 緊急対応 停電 設計 電力供給計画 緊急対応 停電 設計 全体 設計 全体 情報伝達 報告 情報伝達 情報伝達 機器異常 故障 ○ 計装 警報器 計装 計装 その他 その他 バックアップ電 源 警報器 警報器 全館放送設備 全館放送設備 弁・配管 重要バルブ 設計 安全性評価 事故 HAZOP ○ 弁・配管 重要バルブ 運転 バルブ操作 運転異常 ミスオペ ○ 弁・配管 重要バルブ 保全 点検 機器異常 故障 ○ 弁・配管 重要バルブ 全体 安全性評価 ○ 弁・配管 重要バルブ 全体 安全性評価 ○ ○ ○ ○ DCS パネル DCS パネル DCS パネル DCS パネル ○ 電気 ○ ○ KW分類 現象② 緊急対応 ○ ・停電時のバックアップ電源は用意されているか? KW分類 現象① 安全な停止 ○ (1)731008_Chiba (1)731008_Chiba (1)731008_Chiba (1)731008_Chiba KW分類 作業② 設計 ・配列や表示などの配慮がなされているか? 69 70 71 72 KW分類 作業① 非常用電源 59 (1)731008_Chiba 68 (1)731008_Chiba KW分類 機器② 電気 ○ ○ KW分類 機器① ○ ○ No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP 78 (6)111113_Yamaguchi ・重要バルブの故障でプロセスがどう変化するか把握している か ○ 79 (6)111113_Yamaguchi ・重要バルブ故障時の対応訓練はしているか ○ 80 (6)111113_Yamaguchi ・系統停止等の急激な条件変化対にする生産停止インターロッ ク要否の考えを明確にしているか 81 (6)111113_Yamaguchi ・系統停止等の急激な条件変化の対応手順を習得しているか 82 (6)111113_Yamaguchi ・塔頂，塔底温度の警報はあるか 82 (6)111113_Yamaguchi ・塔頂，塔底温度の警報はあるか 83 (6)111113_Yamaguchi ・温度/圧力異常時の熱源遮断インターロックはあるか 83 (6)111113_Yamaguchi ・温度/圧力異常時の熱源遮断インターロックはあるか 84 (6)111113_Yamaguchi 85 (6)111113_Yamaguchi 86 (6)111113_Yamaguchi 87 (6)111113_Yamaguchi ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ・重要警報の基準/格付けに問題はないか ○ ○ ○ ○ ・DCSアラーム多発時の対策は十分か ○ ○ ○ ○ ○ ○ 機器異常 故障 弁・配管 重要バルブ 運転 故障対応 機器異常 故障 計装 インターロック 設計 系統停止 運転 訓練 緊急対応 系統停止 設計 プロセス設計 機器異常 温度異常 設計 プロセス設計 機器異常 温度異常 静機器 操作パネル DCS表示 計装 インターロック 計装 重要警報 設計 安全性評価 緊急対応 警報発報 計装 DCS 設計 プロセス設計 緊急対応 アラーム洪水 運転 ミニマムロード 運転 機器異常 温度異常 機器異常 温度異常 緊急対応 アラーム洪水 ○ 静機器 ○ ○ 静機器 ○ ○ 静機器 89 (6)111113_Yamaguchi ○ 90 (6)111113_Yamaguchi ・重要警報を認識しているか ○ ○ 91 (6)111113_Yamaguchi ・DCS警報多発時の対応を明確にしているか ○ 92 (6)111113_Yamaguchi ・塔頂，塔底温度管理範囲が外れた時のアクションは何か知っ ているか ○ 93 (6)111113_Yamaguchi ・蒸留塔のフィードの組成、温度、流量の状態を把握できている か 94 (6)111113_Yamaguchi 蒸留塔 精留塔 温度警報 静機器 ○ ○ 蒸留塔 精留塔 蒸留塔 精留塔 蒸留塔 精留塔 蒸留塔 精留塔 設計 プロセス設計 運転 温度管理 ○ 運転 緊急時対応 ○ ○ 運転 緊急時対応 ○ ○ ○ ○ ○ ・蒸留塔の安定操作範囲を把握しているか ○ ○ ○ 95 (6)111113_Yamaguchi ・ターンダウン運転時の蒸留塔の操作を把握しているか ○ ○ ○ 静機器 96 (6)111113_Yamaguchi ・ミニマムロード運転時の蒸留塔の運転条件と手順書はあるか ○ ○ ○ 静機器 97 (6)111113_Yamaguchi ・蒸留塔の運転でプロセス流量の変動は把握できるか ○ ○ ○ 98 (6)111113_Yamaguchi ・上流工程の異常はタイムリーに連絡があるか ○ ○ 99 (6)111113_Yamaguchi 100 (6)111113_Yamaguchi 101 (6)111113_Yamaguchi ・蒸留塔(塩酸塔還流槽)液面が上昇したことを知らせる警報は あるか ・蒸留塔(塩酸塔還流槽)液面上昇時の危険は何かを知っている か ・蒸留塔(塩酸塔還流槽)液面上昇時のアクションは何かを知っ ているか ○ ○ 静機器 蒸留塔 精留塔 運転 緊急時対応 ○ 静機器 蒸留塔 精留塔 運転 フィード組成 温度管理 流量管理 状態把握 ○ 静機器 ○ 静機器 ○ ○ ○ ○ 静機器 ○ ○ ○ ○ 静機器 ○ ○ ○ 静機器 4/34 KW分類 現象② プロセス制御 静機器 ・塔頂，塔底温度管理範囲が外れた時の危険は何か知ってい るか KW分類 現象① 運転 ○ ・緊急時に対応した全還流運転は可能か KW分類 作業② 重要バルブ ○ 88 (6)111113_Yamaguchi KW分類 作業① 弁・配管 計装 ○ KW分類 機器② ○ ○ ・蒸留塔のミニマムロード運転時の運転条件は用意されている か ・塔頂(塔底)温度の変化によりプロセスに何が起こるか把握して いるか(異物混入など) KW分類 機器① 蒸留塔 精留塔 蒸留塔 精留塔 蒸留塔 精留塔 蒸留塔 精留塔 蒸留塔 精留塔 蒸留塔 精留塔 蒸留塔 精留塔 運転 運転 ターンダウン運 機器異常 転 ミニマムロード 運転 運転 流量管理 運転 緊急時対応 運転 運転 運転 液面管理 状態把握 液面管理 状態把握 液面管理 緊急時対応 プロセス異常 緊急対応 工程異常 機器異常 液面異常 機器異常 液面異常 機器異常 液面異常 No. 事例番号 チェックポイント 102 (6)111113_Yamaguchi ・異物混入(VCM分離不全)による反応の危険性は認識し，対応 しているか 103 (6)111113_Yamaguchi 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① ○ ○ 静機器 還流槽 運転 緊急時対応 反応異常 ・異物混入(VCM分離不全)時の対応手順書は用意したか ○ ○ 静機器 還流槽 運転 緊急時対応 反応異常 104 (6)111113_Yamaguchi ・1,1-EDCの生成反応(発熱反応)に対する検知器はあるか ○ ○ 計装 検知器 設計 安全性評価 反応異常 105 (6)111113_Yamaguchi ・1,1-EDCの生成反応(発熱反応)に対する防護機器はあるか ○ ○ その他 防護機器 設計 安全性評価 反応異常 106 (6)111113_Yamaguchi ・他社トラブル情報の1,1-EDCの生成反応（発熱反応）の危険性 に注意を払っているか ○ ○ 設計 安全性評価 反応異常 設計 プロセス設計 107 (6)111113_Yamaguchi 108 (6)111113_Yamaguchi 109 (6)111113_Yamaguchi 110 (6)111113_Yamaguchi ・全還流運転はできないのかを検討したか ○ KW分類 機器① ○ ・鉄錆が1,1-EDCの生成反応(発熱反応)を引き起こすことを認 識しているか ・1,1-EDCの生成反応(発熱反応)を抑制すべく機器材質を選定 しているか ・1,1-EDCの生成反応(発熱反応)を抑制すべく機器材質を選定 していないならば、防護策(防錆と管理)を明確にしているか KW分類 現象② 異物混入 発熱反応 異物混入 発熱反応 異物混入 発熱反応 異物混入 発熱反応 異物混入 発熱反応 ○ ○ 静機器 蒸留塔 精留塔 ○ ○ 静機器 還流槽 設計 安全性評価 反応異常 ○ 静機器 還流槽 設計 材質選定 反応異常 ○ 静機器 還流槽 設計 材質選定 安全性評価 反応異常 運転 危険予知 反応異常 異物混入 発熱反応 運転 緊急時対応 反応異常 異物混入 発熱反応 設計 プロセス設計 運転 運転知識 反応異常 異物混入 発熱反応 運転 緊急時対応 反応異常 異物混入 発熱反応 ○ 111 (6)111113_Yamaguchi ・1,1-EDCの生成反応(発熱反応)の危険予知をしているか ○ ○ ○ 静機器 112 (6)111113_Yamaguchi ・1,1-EDCの生成反応(発熱反応)発生時の対応アクションはは 何か ○ ○ ○ 静機器 113 (6)111113_Yamaguchi ・還流槽を縁切り(密封)しない運転はできないか ○ ○ ○ ○ 静機器 蒸留塔 精留塔 還流槽 蒸留塔 精留塔 還流槽 還流槽 蒸留塔 精留塔 還流槽 蒸留塔 精留塔 還流槽 異物混入 発熱反応 異物混入 発熱反応 異物混入 発熱反応 114 (6)111113_Yamaguchi ・異物混入(VCM分離不全)による反応の危険性は知っているか ○ ○ ○ 静機器 115 (6)111113_Yamaguchi ・異物混入(VCM分離不全)時の対応手順は知っているか ○ ○ ○ 静機器 116 (6)111113_Yamaguchi ・密閉容器での1,1-EDCの生成反応(発熱反応)に対する検知器 はあるか ○ ○ 計装 検知器 設計 安全性評価 反応異常 異物混入 発熱反応 117 (6)111113_Yamaguchi ・密閉容器での1,1-EDCの生成反応(発熱反応)に対する防護機 器はあるか ○ ○ その他 防護機器 設計 安全性評価 反応異常 異物混入 発熱反応 118 (6)111113_Yamaguchi ・密閉容器での1,1-EDCの生成反応(発熱反応)の危険予知をし ているか 運転 危険予知 反応異常 異物混入 発熱反応 119 (6)111113_Yamaguchi ・密閉容器での1,1-EDCの生成反応(発熱反応)発生時の対応ア クションは何か知っているか 運転 緊急時対応 反応異常 異物混入 発熱反応 120 (6)111113_Yamaguchi ・容器を密封する際の液封厳禁、圧力/温度に注意しているか 機器異常 密封 機器異常 温度異常 圧力異常 緊急対応 アラーム洪水 機器異常 温度異常 圧力異常 緊急対応 アラーム洪水 121 (6)111113_Yamaguchi 121 (6)111113_Yamaguchi 122 (6)111113_Yamaguchi 123 (6)111113_Yamaguchi 124 (6)111113_Yamaguchi 125 (6)111113_Yamaguchi ○ ○ ・蒸留塔(塩酸塔還流槽)の圧力/温度が上昇したことを知らせる 警報はあるか ・蒸留塔(塩酸塔還流槽)の圧力/温度が上昇したことを知らせる 警報はあるか ・DCSアラーム多発時の対応は訓練されているか 静機器 ○ 静機器 ○ 静機器 密封容器 運転 静機器 蒸留塔 精留塔 運転 計装 警報器 計装 DCS ○ ○ ・蒸留塔(塩酸塔還流槽)の圧力・温度の管理指標を認識してい るか ・蒸留塔(塩酸塔還流槽)の圧力・温度の管理手順を習得してい るか ・DCS警報多発時の対応を明確にしているか ○ ○ ○ ○ ○ 蒸留塔 精留塔 還流槽 蒸留塔 精留塔 還流槽 ○ 静機器 ○ 静機器 ○ 計装 5/34 蒸留塔 精留塔 蒸留塔 精留塔 DCS 運転 運転 運転 運転 緊急時対応 密封運転 温度管理 圧力管理 緊急時対応訓 練 温度管理 圧力管理 温度管理 圧力管理 緊急時対応訓 練 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 静機器 蒸留塔 精留塔 運転 停止操作 ○ 計装 警報器 運転 現場操作禁止 緊急対応 緊急避難 ○ ○ 計装 警報器 運転 現場操作禁止 緊急対応 緊急避難 ・現場操作禁止とする危険圧力を認識しているか ○ ○ 計装 警報器 運転 現場操作禁止 緊急対応 緊急避難 130 (6)111113_Yamaguchi ・現場操作禁止とする危険圧力に対する手順を習得しているか ○ 計装 警報器 運転 現場操作禁止 緊急対応 緊急避難 131 (6)111113_Yamaguchi ・プロセス異常により退避すべき事態は何かを知っているか ○ 計装 警報器 運転 現場操作禁止 緊急対応 緊急避難 132 (6)111113_Yamaguchi ・現場操作時の連絡を徹底しているか ○ 全体 連絡 緊急対応 緊急避難 ○ 全体 連絡 緊急対応 緊急避難 ○ 全体 連絡 緊急対応 緊急避難 ○ 全体 連絡 緊急対応 緊急避難 ○ 全体 連絡 緊急対応 緊急避難 全体 安全性評価 工事 配管工事 設計 安全性評価 事故 衝突 設計 安全対策 事故 衝突 全体 車両通行制限 事故 衝突 全体 車両通行制限 事故 衝突 工事 立入禁止 事故 衝突 工事 車両通行 運転中工事 事故 衝突 工事 車両通行 運転中工事 事故 衝突 工事 立入禁止 事故 衝突 設計 安全対策 事故 衝突 設計 安全対策 事故 衝突 126 (6)111113_Yamaguchi ・設備の正常停止確認の重要性を認識しているか 127 (6)111113_Yamaguchi ・現場操作禁止とする危険圧力を知らせる警報はあるか ○ 128 (6)111113_Yamaguchi ・現場退避の基準は設定しているか 129 (6)111113_Yamaguchi 133 (6)111113_Yamaguchi 134 (6)111113_Yamaguchi 135 (6)111113_Yamaguchi ○ ○ ・事故発生に関する周辺住民への速やかな広報システムを設 置しているか ・事故発生を周辺住民に速やかに知らせることの重要性を認識 しているか ・事故発生を周辺住民に速やかに知らせる手順(役割)を習得し ているか 136 (6)111113_Yamaguchi ・事故発生時に周辺住民に知らせる危険内容を認識しているか 137 (3)051006_USA ・重要設備であるバルブ等を認識しているか 138 (3)051006_USA ○ ○ ○ ○ ・小径ノズルを外向きに付けていないか ○ ○ 139 (3)051006_USA ・車両衝突防護は保安設備、重要設備の両方に設置している か 140 (3)051006_USA ・車両通行箇所を決めて現場に表示しているか 141 (3)051006_USA ・工事のための車両乗り入れ計画は作成し、承認され 142 (3)051006_USA ・車両進入近禁止区域への進入の際の立入禁止区域は明確に なっている ○ ○ ○ ○ 143 (3)051006_USA ・車両立入禁止区域の標識は取付けられているか ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ その他 ○ 弁・配管 ○ ○ その他 ○ ○ その他 ○ ○ ○ 144 (3)051006_USA ・車両進入時の接触危険設備に対する防護柵 ○ その他 145 (3)051006_USA ・防護壁の設置基準は明確になっているか？知っているか？ 守っているか ○ その他 146 (3)051006_USA ・車両立入禁止区域を運転手に周知徹底しているか？ ○ ○ ・車両衝突防護が必要な設備は何か知っているか ○ その他 148 (3)051006_USA ・保安設備、重要設備の定義を知っているか ○ その他 149 (3)051006_USA ・プロセス流体を含む容器などは通路に面していないか ○ 150 (3)051006_USA ・車両通行禁止場所の車両通行は事前に車両通行許可を求 め、基準に従って養生をしたり誘導員をおいているか ○ ○ ○ ○ 151 (3)051006_USA ・工事のための車両乗入れ計画は作成し、承認されたか ○ ○ ○ ○ ○ 6/34 防護柵 保安設備 重要設備 防護柵 保安設備 重要設備 ○ 147 (3)051006_USA ○ 重要設備 重要バルブ 小径ノズル 車両衝突防護 保安設備 重要設備 車両通行制限 標識 防護柵 保安設備 重要設備 防護柵 保安設備 重要設備 その他 プロセス機器 設計 安全対策 事故 衝突 その他 養生 全体 車両通行制限 車両誘導 事故 衝突 全体 車両通行制限 事故 衝突 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 152 (3)051006_USA ・車両進入禁止区域への進入許可基準を知っているか ○ ○ ○ ○ 全体 車両通行制限 事故 衝突 153 (3)051006_USA ・車両通行制限の方法を知っているか ○ ○ ○ ○ 全体 車両通行制限 事故 衝突 154 (3)051006_USA ・車両を通行させる場合のルートは明確で、順守されているか ○ ○ ○ ○ 全体 車両通行制限 事故 衝突 155 (3)051006_USA ・車両進入禁止区域への進入の際の許認可手続きは明確で、 順守されているか ○ ○ ○ ○ 全体 車両通行制限 事故 衝突 156 (3)051006_USA ・車両進入禁止区域への進入の際の運転員の立会基準は明確 で、順守されているか ○ ○ ○ ○ 全体 車両通行制限 事故 衝突 157 (3)051006_USA ・車両進入の情報は現場に伝わっているか ○ ○ ○ ○ 全体 車両通行制限 事故 衝突 158 (3)051006_USA ・(車両進入に際し)危険を感じた場合にヒヤリハット報告などの アクションを起こしているか ○ ○ ○ ○ 全体 車両通行制限 事故 衝突 全体 車両通行制限 事故 衝突 159 (3)051006_USA ・立入禁止区域の標識は取付けられているか？ ○ ○ ○ ○ その他 車両通行制限 標識 非定常作業 安全審査 非定常作業 連絡 160 (3)051006_USA ・工事など非定常作業は実施前に安全検討を実施したか ○ ○ ○ ○ 全体 161 (3)051006_USA ・工事など非定常作業はエリア内に周知されているか ○ ○ ○ ○ 全体 162 (3)051006_USA ・バルブ等の破損を想定して遠隔操作の隔離バルブを設置して いるか ○ ○ ○ ○ 弁・配管 遠隔操作バル ブ 設計 プロセス設計 安全対策 緊急対応 設備破損 163 (3)051006_USA ・バルブ等の破損を想定して緊急遮断弁を設置しているか ○ ○ ○ ○ 弁・配管 緊急遮断弁 設計 プロセス設計 安全対策 緊急対応 設備破損 164 (3)051006_USA ・緊急対応の為、制御室にポンプ停止スイッチ設置しているか ○ 計装 緊急停止スイッ 設計 チ 緊急対応 設備破損 165 (3)051006_USA ・危険性分析の結果から防護層解析(LOPA)を実施して被害を 食い止められる設計を行っているか ○ 緊急対応 防護層解析 (LOPA) 166 (3)051006_USA ・小径ノズル設置の液保有設備のブロック及び遠隔弁設置基準 は明確で、順守されているか ○ ○ その他 液保有設備 設計 プロセス設計 安全対策 緊急対応 設備破損 167 (3)051006_USA ・小径ノズル設置の液保有設備の液抜き、脱圧設備の設置基 準は明確で、順守されているか ○ ○ その他 液保有設備 脱圧設備 運転 液抜き 168 (3)051006_USA ・最悪の事態に備えた設備を設計をしているか ○ 設計 プロセス設計 安全対策 緊急対応 防護層解析 (LOPA) 169 (3)051006_USA ・緊急遮断の設計知識はあるか ○ 設計 プロセス設計 安全対策 緊急対応 設備破損 170 (3)051006_USA ・漏洩対策に必要な遠隔操作バルブまたは、緊急遮断弁は設 置されているか 設計 プロセス設計 安全対策 緊急対応 漏洩(リーク) 171 (3)051006_USA ・緊急時に制御室からポンプを停止できるか 緊急対応 設備破損 172 (3)051006_USA 173 (3)051006_USA 174 (3)051006_USA ・ブロック弁、遠隔操作弁の操作基準を知っているか？教育さ れているか？ ・ブロック弁、遠隔操作弁の操作基準の不備の有無を確認して いるか？ ・ブロック弁、遠隔操作弁の操作基準に不備のある場合の手続 きは明確になっているか？ ○ 設計 弁・配管 ○ ○ ○ 弁・配管 計装 ○ 弁・配管 ○ 弁・配管 ○ 弁・配管 7/34 緊急遮断弁 遠隔操作バル ブ 緊急遮断弁 緊急停止スイッ チ ブロック弁 遠隔操作弁 ブロック弁 遠隔操作弁 ブロック弁 遠隔操作弁 設計 運転 運転 運転 プロセス設計 安全対策 プロセス設計 安全対策 プロセス設計 安全対策 運転知識 操作基準 運転知識 操作基準 運転知識 操作基準 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP 175 (3)051006_USA ・液抜き、脱圧弁は十分であるか？ ○ 176 (3)051006_USA ・液抜き、脱圧弁の操作基準を知っているか？教育されている か ○ 177 (3)051006_USA ・漏洩発生時の作業手順は知っているか 178 (3)051006_USA 179 (3)051006_USA ・設備の安全基準を知っているか ・設備の安全基準は守られているか ○ ○ 180 (3)051006_USA ・車両通行に際して誘導員を付けているか ○ 181 (3)051006_USA 182 (3)051006_USA ○ KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① 弁・配管 液抜き、脱圧弁 運転 弁・配管 液抜き、脱圧弁 運転 ○ 運転 ○ ○ 運転 運転 ○ ○ ・防爆エリア外への漏洩検知，漏洩防止は考慮されているか(ガ ス化し難い液体の場合) ・プラント内の非防爆エリアへのガス浸入対策は考慮している か ○ 全体 KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 安全確認 運転知識 操作基準 運転知識 操作基準 安全基準 安全基準 車両通行制限 車両誘導 緊急対応 漏洩 事故 衝突 ○ 計装 漏洩検知 設計 防爆エリア 緊急対応 漏洩 ○ その他 プラント 設計 防爆エリア 緊急対応 ガス侵入 ○ 設計 防爆エリア 緊急対応 漏洩 緊急対応 漏洩 事故 火災・爆発 183 (3)051006_USA ・大規模漏洩を前提とした防爆エリアの検討をしているか 184 (3)051006_USA ・静電気対策基準は明確で、順守されているか ○ ○ 設計 静電気対策 185 (3)051006_USA ・静電気対策は十分か？ ○ ○ 設計 静電気対策 186 (3)051006_USA ・静電気対策は機能しているか？ ○ ○ 設計 静電気対策 187 (3)051006_USA ・プラント内の着火源となりうる箇所はリストアップされているか 運転 着火源把握 防爆エリア 188 (3)051006_USA ・静電気対策を理解し、守っているか？ 運転 静電気対策 全体 静電気対策 設計 静電気対策 保全 静電気対策 全体 静電気対策 全体 保護具 全体 保護具 全体 保護具 全体 保護具 事故 火災・爆発 全体 保護具 事故 火災・爆発 全体 保護具 事故 火災・爆発 全体 保護具 事故 火災・爆発 全体 保護具 189 (3)051006_USA ・防爆エリアに非防爆の機器や工具が紛れ込んでいないか 190 (3)051006_USA ・大規模漏洩を前提とした静電気対策を検討しているか ○ その他 プラント その他 非防爆機器 非防爆工具 ○ ○ ○ 191 (3)051006_USA ・接地の確認をしているか ○ ○ ○ 192 (3)051006_USA ・非防爆機器の防爆性能は確認しているか 193 (3)051006_USA ・事故時を想定して，耐熱耐炎性作業衣(アラミド繊維)は支給し ているか ○ 194 (3)051006_USA ・必要な保護具が何か全て検討してあるか ○ 195 (3)051006_USA ・必要な保護具は全て支給しているか ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 電気 その他 その他 196 (3)051006_USA ・耐熱耐炎性作業衣の支給基準は明確か？ ○ その他 197 (3)051006_USA ・耐熱耐炎性作業衣の支給の必要性は検討しているか ○ その他 198 (3)051006_USA ・耐熱耐炎性作業衣(アラミド繊維)、保護具は十分装備されてい るか？ ○ その他 199 (3)051006_USA ・保護具は十分装備されているか？ ○ 200 (3)051006_USA ・耐熱耐炎性作業衣(アラミド繊維)は支給され、着用しているか ○ ○ ○ ○ ○ ○ 201 (3)051006_USA ・必要な保護具が何か知っているか ○ ○ ○ ○ ○ ○ 8/34 その他 接地 ボンディング 非防爆機器 非防爆工具 耐熱耐炎性作 業衣 アラミド繊維 耐熱耐炎性作 業衣 アラミド繊維 耐熱耐炎性作 業衣 アラミド繊維 耐熱耐炎性作 業衣 アラミド繊維 耐熱耐炎性作 業衣 アラミド繊維 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② 202 (3)051006_USA ・必要な保護具は全て支給されているか ○ ○ ○ ○ ○ ○ 全体 保護具 203 (3)051006_USA ・保護具の使用方法などは熟知しているか ○ ○ ○ ○ ○ ○ 全体 保護具 204 (3)051006_USA ・保護具の着用基準は明確で、順守されているか ○ ○ ○ ○ ○ ○ 全体 保護具 205 (3)051006_USA ・パイプラックの支柱は耐火被覆されているか ○ ○ ○ 設計 耐火被覆 安全対策 206 (3)051006_USA ・新しい規制や安全基準への対応を検討しているか ○ 設計 安全基準 207 (3)051006_USA ・耐火被覆に関する最新の安全基準を熟知しているか ○ 設計 安全基準 208 (3)051006_USA ・安全基準を必ず満たした設計、施工、工事完了確認を行って いるか ○ ○ ○ 工事 安全基準 工事完成確認 209 (3)051006_USA ・工事完了確認を行っているか ○ ○ ○ 210 (3)051006_USA ・安全基準の合否判定方法は明確で、順守されているか ○ 設計 安全基準 合否判定 211 (3)051006_USA ・安全基準の合否判定報告書を作成しているか？ ○ 設計 安全基準 合否判定 212 (3)051006_USA ・安全基準の不合格時の手続き、措置を明確で、順守されてい るか ○ 設計 安全基準 合否判定 213 (3)051006_USA ・耐火被覆の機能は何か知っているか 214 (3)051006_USA ・耐火被覆が必要と思われるのに、被覆されていなければ管理 者に報告しているか(可燃物を大量に輸送しているパイプラック やフレアライン) ○ ○ ○ ○ ○ 215 (3)051006_USA ・耐火被覆の不具合を確認し，報告しているか ○ ○ ○ ○ 216 (3)051006_USA ・新しい安全基準を満たしていない設備を見つけたら管理者に 報告しているか ○ ○ ○ ○ 217 (7)120422_Yamaguchi ・緊急冷却水の必要能力を認識しているか ○ ○ ○ 弁・配管 その他 ○ ○ パイプラック 支柱 耐火被覆 その他 耐火被覆 全体 安全知識 ○ その他 耐火被覆 パイプラック フレアライン 全体 安全知識 ○ ○ その他 耐火被覆 全体 安全確認 報告 ○ ○ 全体 安全基準 安全確認 報告 ○ KW分類 現象① 事故 火災・爆発 事故 火災・爆発 ﾕｰﾃｨﾘﾃｨ 緊急冷却水 設計 プロセス設計 緊急対応 発熱反応 設計 プロセス設計 緊急対応 発熱反応 設計 DCS監視 緊急対応 発熱反応 218 (7)120422_Yamaguchi ・緊急冷却水の自動昇圧機能はあるか ○ ○ ﾕｰﾃｨﾘﾃｨ 緊急冷却水 自動昇圧機能 219 (7)120422_Yamaguchi ・緊急冷却水のDCS監視はできるか ○ ○ ﾕｰﾃｨﾘﾃｨ 緊急冷却水 219 (7)120422_Yamaguchi ・緊急冷却水のDCS監視はできるか 計装 DCS 220 (7)120422_Yamaguchi ・緊急冷却水の重要性を認識しているか ○ ○ ﾕｰﾃｨﾘﾃｨ 緊急冷却水 運転 緊急時対応 221 (7)120422_Yamaguchi ・緊急冷却水のDCS監視がで容易にできるか ○ ○ ﾕｰﾃｨﾘﾃｨ 緊急冷却水 設計 DCS監視画面 221 (7)120422_Yamaguchi ・緊急冷却水のDCS監視がで容易にできるか 計装 DCS 222 (7)120422_Yamaguchi ・パーオキサイドには分解発熱反応があることを知っているか 静機器 反応器 設計 化学知識 反応異常 223 (7)120422_Yamaguchi ・反応器緊急停止時等の暴走反応(HPO分解発熱)の危険性を 正確に認識しているか 静機器 反応器 設計 化学知識 反応異常 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 9/34 KW分類 現象② パーオキサイド 分解発熱反応 暴走反応 HPO分解発熱 反応 No. 事例番号 チェックポイント 224 (7)120422_Yamaguchi ・HPOなど分解発熱反応のラボ解析を行っているか 225 (7)120422_Yamaguchi ・分解発熱反応の条件を正確に認識しているか 226 (7)120422_Yamaguchi ・暴走反応について、過去の事例，他社事例を参考にしている か 227 (7)120422_Yamaguchi ・分解発熱反応を制御できる限界温度を知っているか 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① 反応器 設計 化学知識 反応異常 分解発熱反応 ○ ○ 静機器 反応器 設計 化学知識 反応異常 分解発熱反応 ○ ○ 静機器 反応器 設計 化学知識 反応異常 暴走反応 ○ ○ 静機器 反応器 設計 化学知識 反応異常 分解発熱反応 反応異常 分解発熱反応 反応異常 分解発熱反応 反応異常 分解発熱反応 反応異常 暴走反応 反応異常 暴走反応 反応異常 暴走反応 反応異常 暴走反応 反応異常 暴走反応 反応異常 分解発熱反応 反応異常 分解発熱反応 機器異常 温度低下異常 緊急対応 緊急停止 緊急対応 緊急停止 緊急対応 緊急停止 ○ ○ 静機器 反応器 設計 229 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の温度低下目標値を示しているか ○ ○ 静機器 反応器 設計 230 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の冷却機能の必須要件(冷却コイル内冷媒循環+撹拌) を理解しているか ○ ○ 静機器 反応器 設計 計装 反応器制御シ ステム 設計 231 (7)120422_Yamaguchi ・異常反応を制御するシステムは設計に織り込まれているか 232 (7)120422_Yamaguchi ・反応器緊急停止時等の暴走反応(HPO分解発熱)の危険性に ついて教育されているか ○ ○ 静機器 反応器 運転 233 (7)120422_Yamaguchi ・分解発熱反応の条件を正確に知らされているか ○ ○ 静機器 反応器 運転 234 (7)120422_Yamaguchi ・冷却速度を知っているか ○ ○ 静機器 反応器 運転 235 (7)120422_Yamaguchi ・温度低下目標値を知っているか ○ ○ 静機器 反応器 運転 236 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の温度傾向管理/異常検知用画面を作ってあるか ○ ○ 静機器 反応器 設計 236 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の温度傾向管理/異常検知用画面を作ってあるか 計装 DCS 237 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の温度変化はトレンド表示にしてあるか 静機器 反応器 237 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の温度変化はトレンド表示にしてあるか 計装 DCS 238 (7)120422_Yamaguchi ・DCS上，反応器内の液面レベル表示はされているか 静機器 反応器 238 (7)120422_Yamaguchi ・DCS上，反応器内の液面レベル表示はされているか 計装 DCS 239 (7)120422_Yamaguchi ・反応温度の傾向管理/異常検知が容易に使えるか 静機器 反応器 239 (7)120422_Yamaguchi ・反応温度の傾向管理/異常検知が容易に使えるか ・反応器の温度変化がトレンド表示になっていないことを指摘し ているか ・反応器の温度変化がトレンド表示になっていないことを指摘し ているか ・緊急時の反応器冷却速度や温度低下目標値の基準を明記し ているか ・緊急時の反応器冷却速度の基準は明確で、順守されている か 計装 DCS 静機器 反応器 計装 DCS 241 (7)120422_Yamaguchi 242 (7)120422_Yamaguchi KW分類 現象② 静機器 ・反応器の冷却速度の根拠を明確にしているか 240 (7)120422_Yamaguchi KW分類 現象① ○ 228 (7)120422_Yamaguchi 240 (7)120422_Yamaguchi KW分類 作業② ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 緊急停止 安全知識 運転条件 安全知識 冷却速度 安全知識 温度低下目標 値 安全知識 DCS監視画面 反応制御 DCS監視画面 反応制御 設計 DCS監視画面 反応制御 設計 DCS監視画面 反応制御 設計 DCS監視画面 反応制御 ○ 静機器 反応器 設計 ○ ○ 静機器 反応器 運転 ○ 静機器 反応器 運転 243 (7)120422_Yamaguchi ・温度低下異常時の対応は明確で、順守されているか ○ 244 (7)120422_Yamaguchi ・反応器緊急停止時の異常対応について職制で話し合っている か ○ 静機器 反応器 運転 245 (7)120422_Yamaguchi ・反応器緊急停止時の異常対応について相談しているか ○ 静機器 反応器 運転 246 (7)120422_Yamaguchi ・異常時の対応を独断で判断しないよう指導されているか ○ 静機器 反応器 運転 247 (7)120422_Yamaguchi ・伝熱の基本の教育を受けているか ○ 静機器 反応器 運転 10/34 反応器制御 設計 ○ ○ プロセス設計 冷却速度 プロセス設計 温度低下目標 値 プロセス設計 冷却機能 プロセス設計 冷却基準 安全知識 冷却基準 異常時対応 異常時対応 連絡 異常時対応 連絡 異常時対応 連絡 伝熱操作 安全知識 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② インターロック 解除 安全知識 248 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除の危険性を認識しているか ○ ○ ○ ○ 計装 インターロック 全体 249 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除の条件を知っているか ○ ○ ○ ○ 計装 インターロック 全体 250 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除の手続きは順守されているか ○ ○ ○ ○ 計装 インターロック 全体 251 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除の上長許可を取っているか ○ ○ ○ ○ 計装 インターロック 全体 252 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除の条件を設定しているか ○ 計装 インターロック 設計 253 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除条件をインターロック機構に組込んでいる か ○ 計装 インターロック 設計 254 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除時にバルブ等作動しないよう(現状保持)に なっているか ○ 計装 インターロック 設計 255 (7)120422_Yamaguchi ・緊急冷却水と循環冷却水の単独切替機能があるか ○ 計装 インターロック 設計 256 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除条件を明確にしているか ○ 計装 インターロック 設計 257 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除条件は明確になっているか ○ ○ ○ ○ 計装 インターロック 設計 258 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除の権限は明確になっているか ○ ○ ○ ○ 計装 インターロック 全体 259 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除する際の確認事項は明確になっているか， チェックリストはあるか ○ ○ ○ ○ 計装 インターロック 全体 260 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除の危険性について教育されているか，認識 しているか ○ ○ ○ ○ 計装 インターロック 全体 261 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除する際にプロセスの安定性を確認している か ○ ○ ○ ○ 計装 インターロック 全体 262 (7)120422_Yamaguchi ・気体による撹拌の教育を受けているか ○ ○ その他 撹拌 設計 撹拌技術 緊急対応 撹拌停止 263 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除しても撹拌用窒素が自動停止しないように なっているか ○ ○ 静機器 反応器 設計 撹拌技術 緊急対応 撹拌停止 機器異常 想定外作動 インターロック 解除 安全知識 インターロック 解除 安全知識 インターロック 解除 安全知識 インターロック 解除 安全知識 インターロック 解除 安全知識 インターロック 解除 安全知識 インターロック 解除 安全知識 インターロック 解除 安全知識 インターロック 解除 安全知識 インターロック 解除 安全知識 インターロック 解除 安全知識 インターロック 解除 安全知識 インターロック 解除 安全知識 インターロック 解除 安全知識 インターロック 解除 安全知識 インターロック 解除 安全知識 264 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除してもバルブ等が自動作動しないよう(手動 操作)になっているか ○ ○ 計装 インターロック 設計 265 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除がプロセスの危険に直結しない設計になっ ているか ○ ○ 計装 インターロック 設計 266 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除の結果について教育を受けているか ○ ○ ○ ○ 計装 インターロック 設計 267 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除でバルブ等が自動作動する危険性を指摘 しているか ○ ○ ○ ○ 計装 インターロック 運転 危険性指摘 268 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除後のプロセスの状態を確認しているか ○ ○ ○ ○ 計装 インターロック 運転 安全確認 11/34 No. 事例番号 269 (7)120422_Yamaguchi 270 (7)120422_Yamaguchi チェックポイント ・インターロック解除時の窒素自動停止の危険性を知っている か ・インターロック作動時及び解除時のバルブ等の動作及びその 根拠について教育されているか 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① ○ ○ ○ ○ 計装 インターロック 運転 ○ ○ ○ ○ 計装 インターロック 運転 271 (7)120422_Yamaguchi ・撹拌用窒素の状態表示やアラーム設置の重要性を認識して いるか ○ ○ 計装 272 (7)120422_Yamaguchi ・撹拌用窒素流量計，停止表示やアラームを設置しているか ○ ○ 計装 273 (7)120422_Yamaguchi ・緊急停止システムに関わる重要計器の状態表示，アラームを 設置しているか ○ ○ 計装 274 (7)120422_Yamaguchi ・重要アラームに格付けし，外部警報にしているか ○ ○ 計装 275 (7)120422_Yamaguchi ・窒素流量計やアラームの不備を指摘しているか ○ ○ ○ ○ 計装 276 (7)120422_Yamaguchi ・緊急システムに関わる重要計器の状態表示やアラームの不 備を指摘しているか ○ ○ ○ ○ 計装 277 (7)120422_Yamaguchi ・重要アラームを認識しているか ○ ○ ○ ○ 計装 DCS状態表示 緊急システム 重要警報 流量計 停止表示 アラーム 重要計器 状態表示 アラーム 重要アラーム 外部警報 流量計 アラーム 流量計 アラーム 重要アラーム プロセス異常 設計 プロセス設計 安全知識 緊急対応 プロセス異常 設計 プロセス設計 安全対策 緊急対応 プロセス異常 設計 プロセス設計 安全対策 緊急対応 プロセス異常 運転 危険性指摘 緊急対応 プロセス異常 運転 危険性指摘 緊急対応 プロセス異常 運転 危険性指摘 緊急対応 プロセス異常 反応異常 分解発熱反応 反応異常 分解発熱反応 緊急対応 流動解析 緊急対応 撹拌停止 緊急対応 冷却不足 緊急対応 液面上昇 反応異常 分解発熱反応 ○ ﾕｰﾃｨﾘﾃｨ 窒素 運転 279 (7)120422_Yamaguchi ・撹拌用窒素供給/停止の考え方を理解しているか ○ ○ ﾕｰﾃｨﾘﾃｨ 窒素 運転 280 (7)120422_Yamaguchi ・分解発熱反応の条件を正しく理解しているか ○ ○ 静機器 反応器 運転 281 (7)120422_Yamaguchi ・分解発熱反応の条件を正しく認識しているか ○ ○ 静機器 反応器 設計 282 (7)120422_Yamaguchi ・撹拌停止時の流動解析はしているか ○ 静機器 反応器 設計 283 (7)120422_Yamaguchi ・撹拌停止時の冷却能力は十分あるか ○ 静機器 反応器 設計 設計 284 (7)120422_Yamaguchi ・反応器能力増強時の冷却コイルは増強しているか ○ ○ ○ ○ 静機器 反応器 冷却コイル 285 (7)120422_Yamaguchi ・既存設備能力増強時のコストより安全性を優先しているか ○ ○ ○ ○ 静機器 反応器 設計 286 (7)120422_Yamaguchi ・液レベルアップ時の温度制御および管理強化は十分か ○ ○ ○ ○ 静機器 反応器 設計 287 (7)120422_Yamaguchi ・既存設備能力増強時の計装設備強化は十分か ○ ○ ○ ○ 計装 計装設備 設計 ○ ○ ○ ○ 静機器 反応器 設計 ○ ○ ○ ○ 静機器 反応器 設計 ○ ○ ○ ○ 静機器 反応器 運転 ○ 静機器 反応器 設計 ○ 静機器 反応器 設計 289 (7)120422_Yamaguchi 290 (7)120422_Yamaguchi 291 (7)120422_Yamaguchi 292 (7)120422_Yamaguchi 安全知識 プロセス知識 安全知識 プロセス知識 緊急対応 ○ ・反応器運転条件変更(仕込量増)時の上部液相の冷却能力に 対するリスク評価および対策は十分か ・運転条件変更時の変更管理としてリスク評価および対策、注 意点に対するドキュメントを作成しているか，周知徹底している か ・運転条件変更時のリスク評価および対策，注意点に対するド キュメントはあるか，周知徹底されているか ・冷却器のない液相の存在の危険性に対するリスク評価と対策 は十分か、ドキュメントはあるか ・冷却コイルのない反応器上部の温度管理の重要性を明記して いるか 運転知識 安全知識 運転知識 安全知識 運転知識 安全知識 運転知識 安全知識 運転知識 安全知識 プロセス設計 安全対策 プロセス設計 安全対策 プロセス設計 安全対策 プロセス設計 安全対策 プロセス設計 安全対策 リスク評価 安全対策 リスク評価 ドキュメント化 リスク評価情報 ドキュメント リスク評価 ドキュメント化 リスク評価 ドキュメント化 293 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の運転条件変更の周知徹底をしているか ○ 静機器 反応器 設計 運転条件健康 294 (7)120422_Yamaguchi ・冷却コイルのない反応器上部の温度管理の重要性を明確に されているか、知っているか ○ 静機器 反応器 運転 温度管理 安全知識 12/34 KW分類 現象② プロセス設計 安全知識 ・撹拌用窒素供給の重要性について教育されているか 288 (7)120422_Yamaguchi KW分類 現象① 設計 278 (7)120422_Yamaguchi ○ KW分類 作業② No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP 295 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の運転条件変更の内容は周知徹底されているか ○ ○ 296 (7)120422_Yamaguchi ・反応異常について国内外の事例を調査しているか ○ 297 (7)120422_Yamaguchi ・反応異常の危険性について教育を受けているか 298 (7)120422_Yamaguchi ・反応器上下温度分布や温度差のアラームやDCS表示画面を 作ってあるか 298 (7)120422_Yamaguchi ・反応器上下温度分布や温度差のアラームやDCS表示画面を 作ってあるか 299 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の各部温度や温度差を重要アラームに格付けし，外部 警報にしているか 299 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の各部温度や温度差を重要アラームに格付けし，外部 警報にしているか 300 (7)120422_Yamaguchi ・反応器上下温度分布や温度差が容易に分かるようなDCS表 示を指摘しているか 300 (7)120422_Yamaguchi ・反応器上下温度分布や温度差が容易に分かるようなDCS表 示を指摘しているか 301 (7)120422_Yamaguchi ・外部警報で容易に発生部位を確認できるようになっていること を指摘しているか 301 (7)120422_Yamaguchi ・外部警報で容易に発生部位を確認できるようになっていること を指摘しているか 302 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の温度測定対象とその位置を正確に理解しているか ○ 303 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の温度アラームの発生部位を確実に確認しているか ○ 303 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の温度アラームの発生部位を確実に確認しているか 304 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の温度アラームの原因について調査，確認しているか 304 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の温度アラームの原因について調査，確認しているか 305 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の温度アラームについて上司に報告，相談しているか 305 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の温度アラームについて上司に報告，相談しているか ・重要外部警報が正常に復帰しない場合、繰返し発報するよう にしているか ・重要外部警報が正常に復帰しない場合、繰返し発報するよう にしているか 306 (7)120422_Yamaguchi 306 (7)120422_Yamaguchi 307 (7)120422_Yamaguchi ・反応器内の液面レベルのセンサーは必要ないか 307 (7)120422_Yamaguchi ・反応器内の液面レベルのセンサーは必要ないか ・窒素停止に伴う撹拌停止により反応器の各部温度(差)変化の 有無を確認しているか 308 (7)120422_Yamaguchi 309 (7)120422_Yamaguchi ・反応器各部温度を注意して確認しているか 運転 ○ 静機器 反応器 設計 ○ ○ 静機器 反応器 設計 ○ ○ 静機器 反応器 設計 計装 DCS アラーム 静機器 反応器 計装 外部警報 アラーム 静機器 反応器 計装 DCS 静機器 反応器 計装 外部警報 アラーム ○ 静機器 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ KW分類 作業① 反応器 ○ ○ KW分類 機器② 静機器 ○ ○ KW分類 機器① ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 運転条件 安全知識 事例調査 安全対策 安全教育 安全知識 KW分類 現象① KW分類 現象② 反応異常 分解発熱反応 反応異常 分解発熱反応 反応異常 分解発熱反応 DCS監視画面 反応制御 反応異常 温度分布 設計 状態表示 緊急対応 反応異常 分解発熱反応 運転 DCS監視画面 コミュニケーショ 反応異常 ン 分解発熱反応 運転 緊急対応 コミュニケーショ 反応異常 ン 分解発熱反応 反応器 運転 温度測定 緊急対応 反応異常 分解発熱反応 静機器 反応器 運転 緊急対応 反応異常 分解発熱反応 計装 アラーム 静機器 反応器 運転 緊急対応 原因調査 反応異常 分解発熱反応 計装 アラーム 静機器 反応器 運転 緊急対応 報告 反応異常 分解発熱反応 計装 アラーム 静機器 反応器 設計 緊急対応 繰り返し発報 反応異常 分解発熱反応 計装 外部警報 静機器 反応器 設計 プロセス設計 安全対策 反応異常 分解発熱反応 計装 液面計 静機器 反応器 運転 状態監視 反応異常 分解発熱反応 静機器 反応器 運転 温度監視 反応異常 分解発熱反応 反応異常 分解発熱反応 反応異常 分解発熱反応 310 (7)120422_Yamaguchi ・反応器緊急停止時の管理項目について理解しているか ○ ○ 静機器 反応器 運転 311 (7)120422_Yamaguchi ・反応停止時の反応器保持の条件(冷却継続+窒素攪拌継続)を 知っているか ○ ○ 静機器 反応器 運転 13/34 KW分類 作業② 緊急対応 緊急停止 運転条件 安全知識 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① 312 (7)120422_Yamaguchi ・反応器上下温度分布や温度差のDCS表示画面を作ってある か 312 (7)120422_Yamaguchi ・反応器上下温度分布や温度差のDCS表示画面を作ってある か 313 (7)120422_Yamaguchi ・各部温度や上下温度差を重要アラームに格付けし外部警報 にしているか 313 (7)120422_Yamaguchi ・各部温度や上下温度差を重要アラームに格付けし外部警報 にしているか 314 (7)120422_Yamaguchi ・プロセス流体が内在した状態での反応器停止条件を満たして いないことに対するアラームの必要性は検討したか 314 (7)120422_Yamaguchi ・プロセス流体が内在した状態での反応器停止条件を満たして いないことに対するアラームの必要性は検討したか 315 (7)120422_Yamaguchi ・反応器上下温度分布や温度差が容易に分かるようなDCS表 示を指摘しているか 315 (7)120422_Yamaguchi ・反応器上下温度分布や温度差が容易に分かるようなDCS表 示を指摘しているか 316 (7)120422_Yamaguchi ・外部警報で容易に発生部位を確認できるようになっていること を指摘しているか 316 (7)120422_Yamaguchi ・外部警報で容易に発生部位を確認できるようになっていること を指摘しているか 317 (5)101109_USA ・工事計画の変更も変更管理されているか ○ ○ ○ ○ 全体 318 (5)101109_USA ・工事延期に伴う工程管理の基準と手順は定められているか ○ ○ ○ ○ 工事 ○ ○ ○ ○ 工事 ○ ○ ○ ○ 全体 ○ ○ ○ ○ 工事 ○ ○ ○ ○ 工事 ○ ○ ○ ○ 工事 319 (5)101109_USA 320 (5)101109_USA 321 (5)101109_USA 322 (5)101109_USA 323 (5)101109_USA ○ ○ ○ ・スタートアップ作業と火気作業が並行作業となる高リスク作業 の実施についてプラント関係者と協議しているか 324 (5)101109_USA ・設備の不具合を考慮して火気作業の安全性を検討したか 325 (5)101109_USA ・変更工事とプラント作業の関わりを、プラント関係者として検討 したか 326 (5)101109_USA ○ ○ ○ ○ ・非定常作業にかかわるプラント関係者と工事業者の連絡体制 は整備されているか ・工事の変更管理にもプロセスを熟知した社員に承認させてい るか ・工事の延期について関係部署との協議、確認は行っている か、決められた手続きを遵守しているか ・工事延期に伴う変更管理は運転側のプロセスを熟知した人が 承認し，周知しているか ・スタートアップ作業と火気作業が並行作業となる高リスク作業 の実施についてプラント関係者と協議しているか 323 (5)101109_USA ○ 静機器 反応器 計装 DCS 静機器 反応器 計装 外部警報 静機器 反応器 計装 アラーム 静機器 反応器 計装 DCS 静機器 反応器 計装 外部警報 KW分類 現象① KW分類 現象② 設計 DCS監視画面 反応制御 反応異常 分解発熱反応 設計 アラーム格付け 反応異常 安全対策 分解発熱反応 設計 アラーム検討 安全対策 反応異常 分解発熱反応 運転 DCS監視画面 コミュニケーショ 反応異常 ン 分解発熱反応 運転 緊急対応 コミュニケーショ 反応異常 ン 分解発熱反応 運転 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ その他 可燃物容器 全体 ・スタートアップ作業での可燃物存在の危険性を工事側に指摘 しているか ○ ○ ○ ○ ○ その他 可燃物容器 運転 327 (5)101109_USA ・設備の不具合による可燃性物質の流入は考慮しているか ○ ○ ○ ○ ○ その他 可燃物容器 運転 328 (5)101109_USA ・火気作業を同時並行作業で行う危険を回避すべきということを 認識しているか ○ ○ ○ ○ ○ その他 可燃物容器 工事 329 (5)101109_USA ・裸火や高熱が及ぶ範囲を検討したか ○ ○ ○ ○ ○ その他 可燃物容器 工事 330 (5)101109_USA ・可燃物存在下での火気作業回避を工事側に指摘しているか ○ ○ ○ ○ ○ その他 可燃物容器 運転 14/34 KW分類 作業② 工事 工事計画 変更管理 工事延期 工程管理 非定常作業 連絡体制 工事計画 変更管理 工事延期 協議、確認 工事延期 変更管理 火気作業 スタートアップ 作業 並行作業 火気作業 安全確認 工事変更/延期 安全確認 スタートアップ 作業 安全確認 運転操作 緊急対応 安全確認 火気作業 安全確認 火気作業 安全確認 火気作業回避 連絡 可燃物流入 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① 331 (5)101109_USA ・火気作業の火気が着火源になることを工事側に指摘している か ○ ○ ○ その他 可燃物容器 運転 332 (5)101109_USA ・火気使用の養生が十分か工事側に指摘しているか ○ ○ ○ その他 可燃物容器 運転 333 (5)101109_USA ・Ｕ字シールの目的や機能を知っているか ○ ○ ○ 弁・配管 U字シール 設計 334 (5)101109_USA ・U字シールの目的・機能を工事側に伝えているか ○ ○ ○ 弁・配管 U字シール 設計 335 336 337 338 ・凍結による亀裂事故を考慮したか ・凍結防止対策はなされているか ・U字シール管の補修の必要性を認識しているか ・U字管補修基準を理解しているか、遵守しているか ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ (5)101109_USA (5)101109_USA (5)101109_USA (5)101109_USA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 弁・配管 弁・配管 U字シール U字シール 設計 設計 保全 保全 ○ 弁・配管 U字シール 保全 ○ ○ ○ 弁・配管 弁・配管 弁・配管 U字シール U字シール U字シール 運転 運転 運転 339 (5)101109_USA ・凍結原因の究明と防止対策は検討されたか 340 (5)101109_USA 341 (5)101109_USA 342 (5)101109_USA ・U字管の不具合を知っているか ・設備不具合の情報を提供されているか ・設備不具合を修理させているか ○ ○ ○ ○ ○ ○ 343 (5)101109_USA ・U字シール管未補修に関する変更管理は不要か ○ ○ ○ 弁・配管 U字シール 保全 344 (5)101109_USA ・U字管未補修での継続使用について問題点を認識しているか ○ ○ ○ 弁・配管 U字シール 保全 345 (5)101109_USA ・U字管未補修での継続使用について関係部署と協議、確認し ているか ○ ○ ○ 弁・配管 U字シール 保全 346 (5)101109_USA ・設備不具合による問題点を認識、指摘しているか ○ ○ ○ 弁・配管 U字シール 運転 347 (5)101109_USA ・亀裂の影響の検討とその承認基準はあるか ○ 弁・配管 U字シール 設計 348 (5)101109_USA ・亀裂についてプラント側に伝え、協議したか ○ 弁・配管 U字シール 保全 349 (5)101109_USA ・亀裂の検討結果を関係部門に周知したか ○ 弁・配管 U字シール 保全 350 (5)101109_USA ・設備の不具合を無視して運転していないか ○ ○ ○ ○ 弁・配管 U字シール 運転 351 (5)101109_USA ・U字管未補修での運転可否について関係部署と協議、確認し ているか ○ ○ ○ 弁・配管 U字シール 運転 352 (5)101109_USA ・火気同時作業規準に適合した安全対策はなされているか ○ ○ ○ ○ 設計 353 (5)101109_USA ・可燃物(VF)流入の可能性を考えたか、指摘したか ○ ○ ○ ○ 全体 354 (5)101109_USA ・火気作業に対する養生(縁切り)は十分か、フロー図やチェック リストはあるか ○ ○ ○ ○ 355 (5)101109_USA ・火気作業許可は適切な人の承認を得ているか ○ ○ ○ ○ 全体 356 (5)101109_USA ・同時並行作業のリスク評価は行っているか ○ ○ ○ ○ 全体 357 (5)101109_USA ・火気作業準備に入るとき可燃物（VF)の存在の可能性を伝え ているか ○ ○ ○ ○ 全体 358 (5)101109_USA ・火気作業準備と同時並行作業を行っていないか ○ ○ ○ ○ 全体 359 (5)101109_USA ・同時並行作業のリスク評価は行っているか ○ ○ ○ ○ 全体 360 (5)101109_USA ・運転と工事の同時並行作業は禁止しているか ○ ○ ○ ○ 全体 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 15/34 その他 養生 全体 KW分類 作業② 火気作業回避 連絡 火気作業回避 連絡 プロセス設計 安全知識 情報伝達 安全知識 凍結対策 凍結対策 補修 補修 原因究明 凍結対策 設備状態把握 設備状態把握 設備状態把握 未補修での運 転 未補修での運 転 未補修での運 転 情報共有 未補修での運 転 安全性評価 判断基準 設備状態把握 情報伝達 設備状態把握 情報伝達 未補修での運 転 未補修での運 転 安全確認 KW分類 現象① KW分類 現象② 事故 亀裂破損 事故 事故 亀裂破損 亀裂破損 事故 亀裂破損 保全異常 亀裂破損 保全異常 亀裂破損 保全異常 亀裂破損 緊急対応 可燃物流入 火気作業 安全対策 火気作業 安全対策 火気作業 安全対策 火気作業 承認手続き 同時並行作業 リスク評価 火気作業 安全対策 同時並行作業 火気作業 同時並行作業 リスク評価 同時並行作業 リスク評価 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① 361 (5)101109_USA ・可燃物（VF）が存在したら並行作業や火気作業の禁止を知っ ているか、そして教育しているか ○ ○ ○ ○ 全体 362 (5)101109_USA ・運転と工事の同時並行作業は禁止され、遵守されているか ○ ○ ○ ○ 全体 ○ ○ ○ ○ 364 (5)101109_USA ・スタートアップ等と同時並行非定常作業の禁止ルールを知っ ているか、守っているか ・圧縮機の点検を行っているか 365 (5)101109_USA 366 (5)101109_USA 367 (5)101109_USA 363 (5)101109_USA 全体 KW分類 作業② 保全異常 故障 保全異常 故障 保全異常 保全異常 故障 故障 保全異常 故障 点検作業 保全異常 故障 動機器 圧縮機 保全 ・故障原因の究明と防止対策はなされているか ○ 動機器 圧縮機 保全 ・変更管理は実施されたか ・圧縮機故障について変更管理を実施したか ○ ○ ○ 動機器 動機器 圧縮機 圧縮機 保全 保全 368 (5)101109_USA ・故障原因の究明と防止対策は検討したか ○ ○ 動機器 圧縮機 保全 369 (5)101109_USA ・圧縮機停止によるフッ化ビニル流入増加のリスク評価をしてい るか ○ ○ 動機器 圧縮機 保全 370 (5)101109_USA ・運転の状況説明を受けたか 371 (5)101109_USA ・変則運転のリスクを部門間で協議したか ○ ○ ○ 全体 372 (5)101109_USA ・変則運転を周知させたか、コミュニケーションは充分か ○ ○ ○ 全体 373 (5)101109_USA ・可燃物（VF）が存在したら何をすべきか知っているか ○ ○ ○ 374 (5)101109_USA ・フッ化ビニル流入増加のリスクについて関係部門に周知した か ○ ○ ○ 375 (5)101109_USA ・通常と変則運転中の火気作業許可の違いを知っているか ○ ○ ○ 全体 376 (5)101109_USA ・火気使用許可基準はあるか ○ ○ ○ 全体 377 (5)101109_USA ・火気作業許可は適切な人の承認を得ているか ○ ○ ○ 全体 378 (5)101109_USA ・可燃物（VF）が存在したら何をすべきか知っているか ○ ○ ○ 運転 379 (5)101109_USA ・変則運転中の火気作業に関する基準はあるか ○ ○ 運転 380 (5)101109_USA ・変則運転中のプロセスの状態を把握しているか ○ ○ 運転 381 (5)101109_USA ・可燃物（VF）が存在したら何をすべきか知っているか ○ ○ 382 (5)101109_USA ・変則運転中の非定常火気作業の可否について、協議及び管 理する仕組みはあるか ○ ○ 全体 383 (5)101109_USA ・変更管理規準を理解しているか ○ ○ 全体 変更管理 384 (5)101109_USA ・変更管理の対象となる変則運転について関係者に周知してい るか ○ ○ 全体 変更管理 連絡 385 (5)101109_USA ・変則運転の影響について理解しているか ○ ○ 全体 変更管理 386 (5)101109_USA ・可燃物（VF）が存在したら何をすべきか知っているか ○ ○ 387 (5)101109_USA ・重要な運転条件の変更について関係者に周知徹底している か ○ ○ 全体 388 (5)101109_USA ・変則運転中の火気作業許可は適切な人の承認を得ているか ○ ○ 全体 389 (5)101109_USA ・変則運転中の火気作業工事に対する注意事項を把握してい るか ○ ○ 全体 ○ ○ ○ 全体 静機器 タンク 全体 運転 16/34 静機器 静機器 タンク タンク 全体 全体 KW分類 現象② 禁止作業 教育 禁止作業 教育 禁止作業 教育 点検作業 原因究明 再発防止 変更管理 変更管理 原因究明 再発防止 ○ ○ KW分類 現象① 運転状況把握 変則運転 リスク評価 変則運転 コミュニケーショ ン 変則運転 安全知識 変則運転 リスク評価 コミュニケーショ ン 火気作業 変則運転 火気作業 火気使用許可 火気作業 火気使用許可 運転知識 安全知識 火気作業 変則運転 運転状況把握 変則運転 安全知識 変則運転 火気作業 変則運転 安全知識 変則運転 運転条件変更 連絡 火気作業 変則運転 火気作業 変則運転 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① ・変則運転中の火気作業に関する基準はあるか ○ ○ 391 (5)101109_USA ・可燃物（VF）が存在したら何をすべきか知っているか ○ ○ 392 (5)101109_USA ・変則運転中でフッ化ビニルが高濃度になっていることを知って いるか ○ ○ 工事 393 (5)101109_USA ・地区火気責任者の許認可権限を知っているか ○ ○ 全体 394 (5)101109_USA ・火気作業許可は適切な人の承認を得ているか ○ ○ 全体 395 (5)101109_USA ・可燃物（VF）が存在したら何をすべきか知っているか ○ ○ 静機器 タンク 全体 396 (5)101109_USA ・可燃物（VF）が存在したら何をすべきか知っているか ○ ○ 静機器 タンク 全体 397 (5)101109_USA ・運転中における火気作業の危険性を知っているか ○ ○ 398 (5)101109_USA ・火気作業許可は適切な人の承認を得ているか ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 399 (5)101109_USA ・可燃物（VF）が存在したら何をすべきか知っているか ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 400 (5)101109_USA ・火気作業に対する事前の安全性の確認を行っているか ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 401 (5)101109_USA ・可燃物（VF）が存在したら何をすべき（何が禁止）か知っている か、そして工事請負会社の教育しているか ○ ○ ○ 静機器 タンク 工事 402 (5)101109_USA ・火気作業に対する事前の安全性の確認を行っているか ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 403 (5)101109_USA ・可燃性ガス測定データを確認したか ○ ○ ○ 静機器 タンク 工事 404 (5)101109_USA ・可燃性ガスが流入する危険性のある容器内の作業の際、ガス 検知しなければならないとの法規を知っているか ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 405 (5)101109_USA ・容器内のガス検知をしたか ○ ○ 静機器 タンク 工事 406 (5)101109_USA ・可燃性ガス測定データを工事側に伝えたか 静機器 タンク 運転 407 (5)101109_USA ・火気作業時、可燃性ガス取扱タンクの内部ガス検知の必要性 を教育されているか ○ 静機器 タンク 全体 ○ 静機器 タンク 全体 安全知識 ○ 静機器 タンク 全体 安全知識 火気作業 安全確認 火気作業 安全確認 408 (5)101109_USA 409 (5)101109_USA 410 (5)101109_USA ・可燃物貯蔵タンクにおける火気作業の業界標準に関して情報 を入手しているか ・溶接火花や高温物体が着火源になることを知っているか ・可燃物（VF）が存在したら何をすべき（何が禁止）か知っている か ○ 静機器 タンク 全体 全体 ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 ○ ○ 静機器 タンク 工事 KW分類 現象① 変則運転 火気作業 火気使用許可 火気作業 火気使用許可 安全知識 変則運転 安全知識 変則運転 火気作業 運転中 火気作業 火気使用許可 安全知識 変則運転 火気作業 安全確認 安全知識 請負会社 教育 火気作業 安全確認 火気作業 安全確認 火気作業 安全確認 火気作業 安全確認 火気作業 安全確認 火気作業 安全確認 教育 411 (5)101109_USA ・タンク内のガス検知をすべきことを認識しているか 412 (2)920530_Kanagawa ・取り扱い物質に適合した材料を知っているか ○ ○ 設計 材料選定 機器異常 413 (2)920530_Kanagawa ・金属塩化物と水が存在するプロセス液にSUS304は適さないこ とを知っているか ○ ○ 設計 材料選定 機器異常 414 (2)920530_Kanagawa ・応力腐食割れの危険性があることを知っているか ○ ○ 設計 材料選定 機器異常 415 (2)920530_Kanagawa ・温度条件によって腐食環境が変化することを考慮しているか ○ ○ 設計 材料選定 機器異常 416 (2)920530_Kanagawa ・使用最高温度を運転側に知らせているか ○ ○ 設計 材料選定 使用最高温度 情報伝達 機器異常 17/34 KW分類 現象② 火気作業 変則運転 安全知識 変則運転 390 (5)101109_USA ○ 全体 KW分類 作業② 腐食 応力腐食割れ 腐食 応力腐食割れ 腐食 応力腐食割れ 腐食 応力腐食割れ 腐食 応力腐食割れ No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① 417 (2)920530_Kanagawa ・漏洩を見つけたら原因の一つとして設備の材料を疑っている か 418 (2)920530_Kanagawa ・内容物の塩化物濃度を定期的に確認しているか 419 (2)920530_Kanagawa ・溶接施工要領に基づいて溶接部の施工指示、検査指示をして いるか 420 (2)920530_Kanagawa ・検査の結果を確認しているか ○ 421 (2)920530_Kanagawa ・放射線透過試験を行っているか ○ 422 (2)920530_Kanagawa ・漏洩を見つけたら溶接部の不具合を調べ報告しているか 423 (2)920530_Kanagawa ・プロセスに応じて材料の点検計画を決めているか ○ 424 (2)920530_Kanagawa ・点検計画は材料の寿命を考慮して行っているか ○ 425 (2)920530_Kanagawa ・配管漏れの原因を調査、解析しているか 426 (2)920530_Kanagawa ・保温材施工の配管に点検しやすい工夫をしているか 426 (2)920530_Kanagawa ・保温材施工の配管に点検しやすい工夫をしているか 427 (2)920530_Kanagawa ・材料の点検計画を知っているか ○ ○ ○ 弁・配管 428 (2)920530_Kanagawa ・材料は点検計画通り実施されて処置されているか ○ ○ ○ 弁・配管 429 (2)920530_Kanagawa ・事故原因を分析して再発防止策を実施しているか 430 (2)920530_Kanagawa ・配管漏れに対するリスク評価を行っているか 431 (2)920530_Kanagawa ・配管漏れに対するリスク評価を要請しているか 432 (2)920530_Kanagawa ・事故が発生したら原因を見つけ、適切な対策を講じるよう要請 しているか 433 (2)920530_Kanagawa ・バルブの締め切り防止措置を考えているか ○ ○ KW分類 機器② ○ 保全 ○ 保全 ○ ○ ○ 漏洩対策 設備材料 漏洩対策 設備材料 機器異常 漏洩 工事異常 施工不良 ○ 工事 溶接検査 工事異常 施工不良 ○ 工事 溶接検査 工事異常 施工不良 運転 異常報告 機器異常 保全 材料点検計画 機器異常 保全 材料点検計画 機器異常 漏洩 漏洩 腐食 漏洩 腐食 漏洩 腐食 漏洩 腐食 弁・配管 配管 保全 材料点検計画 機器異常 ○ ○ 弁・配管 保温 設計 点検口 機器異常 保全 点検口 保温 保全 材料点検計画 機器異常 保温 保全 材料点検計画 機器異常 ○ ○ 弁・配管 保温 保全 ○ ○ 弁・配管 保温 設計 ○ 弁・配管 保温 運転 ○ 弁・配管 保温 運転 弁・配管 バルブ 設計 事故分析 再発防止 リスク評価 再発防止 リスク評価 事故対策の要 請 事故分析 事故対策の要 請 安全対策 安全知識 誤操作 安全確認 誤操作 安全確認 誤操作 434 (2)920530_Kanagawa ・原料仕込前のバルブ開状態の危険性を認識しているか ○ ○ ○ 弁・配管 バルブ 運転 435 (2)920530_Kanagawa ・バルブ完全閉止を確認しているか ○ ○ ○ 弁・配管 バルブ 運転 436 (2)920530_Kanagawa ・バルブ開閉チェックリストはあるか ○ 弁・配管 バルブ 運転 437 (2)920530_Kanagawa ・バルブ開閉の作業マニュアルは適切か ○ 弁・配管 バルブ 設計 手順書 438 (2)920530_Kanagawa ・自動バルブの警報は適切か ○ 弁・配管 バルブ 設計 プロセス設計 警報 438 (2)920530_Kanagawa ・自動バルブの警報は適切か 計装 自動バルブ 警報 439 (2)920530_Kanagawa ・エア駆動バルブの開閉表示、警報システムを設けているか 弁・配管 エア駆動バルブ 設計 440 (2)920530_Kanagawa ・作業マニュアルにあるバルブ開閉の意義を理解して、確実に そうさしているか 弁・配管 バルブ ○ 漏洩 ○ ○ ○ 18/34 KW分類 現象② 機器異常 ○ ○ ○ KW分類 現象① 溶接工事 溶接施工要領 検査 ○ ○ KW分類 作業② 工事 ○ ○ KW分類 作業① 運転 プロセス設計 警報 バルブ操作 手順書 機器異常 漏洩 腐食 漏洩 腐食 漏洩 腐食 機器異常 漏洩 機器異常 漏洩 機器異常 漏洩 機器異常 バルブ締め切り No. 事例番号 チェックポイント 441 (2)920530_Kanagawa ・作業マニュアルの理解度は定期的に確認されているか 442 (2)920530_Kanagawa ・原料仕込前のバルブ開状態の危険性を認識しているか 443 (2)920530_Kanagawa ・バルブ完全閉止を確認しているか 444 (2)920530_Kanagawa ・バルブ開閉チェックリストはあるか 445 (2)920530_Kanagawa ・異常を察知したら直ぐに報告して適切な対応をとっているか 446 (2)920530_Kanagawa ・異常の原因が不明の場合の運転継続の判断は誰がするのか 知っているか 447 (2)920530_Kanagawa ・配管の接地やボンディングの設計施工は適切か 447 (2)920530_Kanagawa ・配管の接地やボンディングの設計施工は適切か ・配管の接地やボンディングの点検は計画通りに実施している か ・配管の接地やボンディングはパトロール時にチェックしている か ・可燃性ガスが漏洩した際に静電気で着火することを知ってい るか 448 (2)920530_Kanagawa 449 (2)920530_Kanagawa 450 (2)920530_Kanagawa 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP ○ KW分類 作業① 運転 弁・配管 バルブ 運転 ○ 弁・配管 バルブ 運転 ○ ○ 弁・配管 バルブ 運転 異常報告 緊急対応 ○ ○ 弁・配管 バルブ 運転 異常報告 運転判断 緊急対応 電気 接地 ボンディング 設計 静電気対策 機器異常 静電気 工事 工事確認 静電気対策 点検 機器異常 静電気 全体 現場パトロール 機器異常 静電気 全体 現場パトロール 機器異常 安全知識 静電気 設計 要求仕様書 機器異常 温度異常 機器異常 温度異常 機器異常 温度異常 機器異常 温度異常 機器異常 温度異常 機器異常 温度異常 機器異常 温度異常 機器異常 温度異常 機器異常 温度異常 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 電気 ○ 電気 ○ 弁・配管 接地 ボンディング 接地 ボンディング 接地 ボンディング ○ ○ 弁・配管 保温ジャケット 設計 453 (8)120929_Hyogo ・配管加温による内部流体温度上昇時の危険性を認識している か ○ ○ ○ 弁・配管 保温ジャケット 設計 454 (8)120929_Hyogo ・温調トラップ取り外しのリスクを評価しているか ○ ○ ○ 弁・配管 温調トラップ 設計 455 (8)120929_Hyogo ・温調トラップ作動不良の対策を講じているか ○ ○ ○ 弁・配管 温調トラップ 設計 456 (8)120929_Hyogo ・温調トラップの取り外しは変更管理の手続きをしているか ○ ○ 弁・配管 温調トラップ 全体 ○ ○ ○ ○ ○ 弁・配管 ○ ・温調トラップの機能を理解しているか ○ ○ ○ 461 (8)120929_Hyogo ・重合性モノマー(アクリル酸など)塔底液は何℃で凍結したり， 固形物析出したり，また，何℃で重合が始まるか知っているか ○ ○ ○ 462 (8)120929_Hyogo ・工事期間中のテスト計画は工事側に知らされているか 462 (8)120929_Hyogo ・工事期間中のテスト計画は工事側に知らされているか ・テスト計画は工事側の観点で安全確認を行った上で承認した か 464 (8)120929_Hyogo ・テスト計画の安全性を変更管理の仕組みで課外に発信し，共 有しているか プロセス配管 運転 運転 460 (8)120929_Hyogo 463 (8)120929_Hyogo 保温ジャケット 保全 ○ 459 (8)120929_Hyogo ○ 電気 452 (8)120929_Hyogo 458 (8)120929_Hyogo バルブ操作 理解度確認 バルブ操作 安全知識 バルブ操作 安全確認 バルブ操作 チェックリスト バルブ ・蒸気使用の保温ジャケットの制御異常はプロセス異常を起こさ ないか ・蒸気ジャケットで約100℃で中間タンクに入り，天板リサイクル 閉で運転を続けてよいかをマネージメントに確認したか→非定 常操作の条件はマネージメントに確認したか ・配管温度管理の重要性，内部流体温度上昇時の危険性を 知っているか KW分類 現象② 弁・配管 ・保温ジャケットの要求仕様に条件の理由は示されているか ・アクリル酸配管の加温仕様は知っているか KW分類 現象① 運転 451 (8)120929_Hyogo 457 (8)120929_Hyogo KW分類 作業② バルブ ○ ○ KW分類 機器② 弁・配管 ○ ○ KW分類 機器① ○ 弁・配管 プロセス配管 運転 弁・配管 温調トラップ 運転 運転 ○ ○ ○ 運転 ○ ○ ○ 工事 ○ ○ ○ 全体 工事 19/34 プロセス設計 温度制御 プロセス設計 温度制御 安全知識 リスク評価 温度制御 安全知識 温度制御 作動不良対策 変更管理 加温操作 安全知識 非定常操作 操作条件の確 認 温度管理 安全知識 加温操作 安全知識 プロセス知識 安全知識 工事中テスト テスト計画 連絡 テスト計画 テスト計画 安全確認 工事中テスト テスト計画 変更管理 異音 異常 異音 異常 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① 465 (8)120929_Hyogo ・工事期間中のテスト計画は安全審査を行い，関係者の承認を 得ているか ○ ○ 全体 466 (8)120929_Hyogo ・工事と能力確認テストの並行作業での時系列的運転状況の すりあわせの実施を確認しているか ○ ○ 全体 467 (8)120929_Hyogo ・工事と能力確認テストのすりあわせのコミュニケーションはうま く行われたか ○ ○ 全体 468 (8)120929_Hyogo ・工事期間中のテスト計画は安全審査を行い，関係者の承認を 得ているか ○ ○ 全体 469 (8)120929_Hyogo ・テスト計画の安全性に疑問点はないか ○ ○ 全体 470 (8)120929_Hyogo ・テスト計画の安全性を理解しているか ○ ○ 全体 471 (8)120929_Hyogo ・通常管理範囲を超える(液溜め)テスト計画の事前確認および 周知はされているか ○ 472 (8)120929_Hyogo ・重要な操作の現場表示の存在確認を定期的に実施している か 全体 ○ 473 (8)120929_Hyogo ・タンクの液循環による撹拌の必要性は運転側に定期的に注意 喚起しているか ○ 474 (8)120929_Hyogo ・タンク温度管理の重要性，温度上昇時の危険性，除熱方法を 明記しているか ○ 475 (8)120929_Hyogo ・操作方法の変更時にその作業を標準化しているか ○ ○ 476 (8)120929_Hyogo ・タンクの液循環による攪拌の必要性は定期的に注意喚起され ているか ○ 477 (8)120929_Hyogo ・重合性モノマーが温度上昇により重合する危険性について教 育されているか 478 (8)120929_Hyogo ・タンクの液循環による攪拌の手順書を読んで，現場確認をした か ○ 479 (8)120929_Hyogo ・不定期非定常作業が確実に標準化されているか ○ 480 (8)120929_Hyogo ・誤操作や操作忘れを未然に防止する対策は十分になされて いるか 481 (8)120929_Hyogo ・撹拌不足によるプロセス異常の可能性は教育されているか 482 (8)120929_Hyogo ・工程中間タンクに温度計が必要かをプロセス異常時を考慮し て決めているか 482 (8)120929_Hyogo ・工程中間タンクに温度計が必要かをプロセス異常時を考慮し て決めているか 483 (8)120929_Hyogo ・重合発熱の危険性のある内容物に対して常時監視する温度 計を設置しているか ○ ○ ○ その他 現場表示 保全 KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 工事中テスト テスト計画 承認手続き 工事中テスト テスト計画 スケジュール調 整 工事中テスト テスト計画 コミュニケーショ ン 工事中テスト テスト計画 承認手続き 工事中テスト テスト計画 安全確認 工事中テスト テスト計画 安全確認 工事中テスト テスト計画 安全確認 表示物の適性 プロセス条件 注意喚起 液循環撹拌 安全知識 情報伝達 除熱手段 操作方法変更 情報伝達 プロセス条件 注意喚起 液循環撹拌 プロセス知識 安全教育 安全確認 手順書 液循環撹拌 不定期非定常 作業 標準化 機器異常 表示物の劣化 機器異常 温度異常 機器異常 温度異常 機器異常 温度異常 機器異常 温度異常 機器異常 温度異常 機器異常 温度異常 機器異常 プロセス異常 静機器 タンク 設計 ○ 静機器 タンク 設計 ○ 静機器 タンク 設計 ○ 静機器 タンク 運転 ○ 静機器 タンク 運転 静機器 タンク 運転 ○ 静機器 タンク 運転 ○ ○ 静機器 タンク 運転 ○ ○ 静機器 タンク 運転 静機器 タンク 設計 異常時対応設 計 機器異常 温度異常 計装 温度計 静機器 タンク 設計 異常時対応設 計 機器異常 温度異常 ○ ○ ○ ○ 20/34 誤操作 操作忘れ 撹拌不足 安全教育 No. 事例番号 483 (8)120929_Hyogo チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP ・重合発熱の危険性のある内容物に対して常時監視する温度 計を設置しているか KW分類 機器① 計装 484 (8)120929_Hyogo ・重合反応物の一時保管時のリスク評価を実施しているか ○ 484 (8)120929_Hyogo ・重合反応物の一時保管時のリスク評価を実施しているか 485 (8)120929_Hyogo ・工程中間タンク除熱の管理方法を明確にしているか 485 (8)120929_Hyogo ・工程中間タンク除熱の管理方法を明確にしているか 486 (8)120929_Hyogo ・工程中間タンクの管理の手順書に一時保管の危険性を考慮し た管理方法を明確にしているか 486 (8)120929_Hyogo ・工程中間タンクの管理の手順書に一時保管の危険性を考慮し た管理方法を明確にしているか 487 (8)120929_Hyogo ・重合禁止剤に温度の適用範囲があることを知っているか 487 (8)120929_Hyogo ・重合禁止剤に温度の適用範囲があることを知っているか 488 (8)120929_Hyogo ・回収塔能力確認テストの計画者の意図をよく理解しているか ○ 489 (8)120929_Hyogo ・設備にプロセスを管理し，異常を検知するのに必要な計装類 が不足していないか確認しているか ○ 490 (8)120929_Hyogo ・重合反応物の一時保管の危険性を考慮した管理方法は明確 にされているか 491 (8)120929_Hyogo ・除熱不足による副反応(ニ量化反応)の危険性を理解している か 491 (8)120929_Hyogo ・除熱不足による副反応(ニ量化反応)の危険性を理解している か ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ KW分類 作業② 温度計 静機器 タンク 設計 静機器 タンク 設計 プロセス設計 除熱管理方法 静機器 ○ KW分類 作業① 重合反応物の 一時保管 リスク評価 静機器 ○ ○ ○ ○ ○ KW分類 機器② タンク タンク 設計 一時保管 手順書 設計 重合禁止剤 安全知識 運転 重合禁止剤 安全知識 静機器 回収塔 運転 テスト計画書 安全確認 計装 計装品 運転 異常検知 設備安全性確 認 KW分類 現象① KW分類 現象② 反応異常 重合発熱反応 機器異常 温度異常 反応異常 重合発熱反応 機器異常 温度異常 反応異常 重合発熱反応 機器異常 温度異常 反応異常 重合発熱反応 反応異常 重合発熱反応 ○ ○ 静機器 タンク 運転 一時保管 手順書 機器異常 温度異常 ○ ○ 静機器 タンク 運転 除熱不足 安全知識 反応異常 副反応 二量化反応 機器異常 温度異常 緊急対応 プロセス異常 緊急対応 プロセス異常 緊急対応 プロセス異常 緊急対応 緊急事態 緊急対応 緊急事態 緊急対応 運転異常 緊急対応 異常現象 ○ 運転 プロセス異常 報告 プロセス異常 報告 連絡体制 緊急対応 安全知識 危機管理体制 危機管理体制 行政機関への 連絡 休日運転 異常時連絡体 制 緊急行動 教育/訓練 492 (8)120929_Hyogo ・プロセス異常時に上司への報告を必ず行っているか 493 (8)120929_Hyogo ・異常発生時の報告/連絡体制は明確になっているか ○ 494 (8)120929_Hyogo ・プロセス異常に対する対応は十分か，明確になっているか ○ 495 (8)120929_Hyogo ・工場の危機管理体制を基準化しているか ○ ○ 全体 496 (8)120929_Hyogo ・関係行政機関に異常現象を直ちに通知することが基準化され ているか ○ ○ 全体 497 (8)120929_Hyogo ・工場休日の再稼働期間中の運転異常時の連絡体制を基準化 しているか ○ 運転 498 (8)120929_Hyogo ・異常現象の共有と緊急行動の教育/訓練を実施しているか ○ 全体 499 (8)120929_Hyogo ・工場全体の危機管理体制が整備され，それに基づいて対応し ているか ○ 全体 危機管理体制 緊急対応 緊急事態 500 (8)120929_Hyogo ・工場内と関係行政機関に異常現象を確実に緊急連絡している か ○ 全体 危機管理体制 行政機関への 連絡 緊急対応 緊急事態 501 (8)120929_Hyogo ・運転異常時の緊急時体制は工場休日も含まれているか ○ 運転 休日運転 緊急行動 緊急対応 運転異常 ○ 運転 運転 21/34 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 502 (8)120929_Hyogo ・異常現象発生時の緊急行動の教育/訓練が確実に行われて いるか ○ 全体 緊急行動 教育/訓練 緊急対応 異常現象 503 (8)120929_Hyogo ・異常現象発生時の緊急連絡体制は整備されているか ○ 全体 緊急連絡体制 緊急対応 異常現象 504 (8)120929_Hyogo ・異常現象発生時の緊急対応は整備されているか，訓練を十分 行っているか ○ 全体 緊急対応 教育/訓練 緊急対応 異常現象 505 (8)120929_Hyogo ・異常現象の処理手順を理解しているか ○ 運転 異常現象処理 緊急対応 異常現象 506 (8)120929_Hyogo ・異常現象を関係官庁に通知する手順を理解しているか ○ 全体 行政機関への 連絡 緊急対応 異常現象 507 (8)120929_Hyogo ・工場休日時の異常現象の対応手順を理解しているか ○ 運転 休日運転 緊急行動 緊急対応 異常現象 508 (8)120929_Hyogo ・異常現象発生時の緊急行動を速やかに実施できるか ○ 運転 緊急行動 教育/訓練 緊急対応 異常現象 509 (8)120929_Hyogo ・想定されるプロセス異常に対処できる設計になっているか 509 (8)120929_Hyogo ・想定されるプロセス異常に対処できる設計になっているか 510 (8)120929_Hyogo ・重合反応を抑制するのに十分な除熱設備を設置しているか ○ ○ ○ 静機器 タンク 設計 静機器 タンク 除熱設備 設計 511 (8)120929_Hyogo ・どの様なプロセス異常が存在するか知っているか ○ 運転 512 (8)120929_Hyogo ・プロセス異常への対処の方法は知っているか ○ 運転 513 (8)120929_Hyogo ・緊急連絡に必要な設備は揃っているか ○ その他 緊急連絡設備 プロセス異常対 処 緊急対応 反応制御 反応異常 反応制御 緊急対応設備 緊急対応 異常現象 緊急対応 異常現象 緊急対応 異常事態 緊急対応 異常事態 緊急対応 緊急事態 緊急対応 緊急事態 緊急対応 異常事態 事故 火災 緊急対応 異常現象 事故 火災 爆発 緊急対応 異常事態 ・緊急連絡体制は整備され，訓練されているか ○ 全体 515 (8)120929_Hyogo ・異常事態に対する危機管理体制は明確にされているか ○ 全体 危機管理体制 516 (8)120929_Hyogo ・自衛防災隊の出動，工場内緊急体制構築，行政機構への通 報，社内関係部門への異常報告を迅速にできるか ○ 全体 517 (8)120929_Hyogo ・緊急連絡における自分の役割は理解しているか ○ 全体 518 (8)120929_Hyogo ・緊急連絡体制は代理者も含めて整備され，訓練されているか ○ 全体 519 (8)120929_Hyogo ・異常事態に対する緊急通報/連絡訓練を十分に行っているか ○ 全体 520 (8)120929_Hyogo ・公設消防への速やかな連絡は緊急連絡体制で基準化され， 訓練しているか ○ 全体 521 (8)120929_Hyogo ・異常現象の定義は明確にされているか 522 (8)120929_Hyogo ・公設消防への速やかな連絡は緊急連絡体制に組み込まれて いるか ○ 全体 523 (8)120929_Hyogo ・異常事態発生時の緊急通報/連絡体制は明確にされている か，訓練を十分に行っているか ○ 全体 ○ ○ 22/34 重合反応 設計 514 (8)120929_Hyogo ○ 重合反応 反応異常 プロセス異常 安全知識 プロセス異常 安全知識 緊急連絡体制 訓練 ○ プロセス異常 全体 緊急対応 異常報告 通報 緊急連絡 教育/訓練 緊急連絡 教育/訓練 緊急連絡 教育/訓練 緊急連絡 教育/訓練 公設消防への 通報 異常現象の定 義 緊急連絡 教育/訓練 公設消防への 通報 緊急連絡 教育/訓練 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 524 (8)120929_Hyogo ・公設消防への情報提供方法を基準化し，訓練しているか ○ 全体 教育/訓練 公設消防への 情報提供 事故 火災 爆発 525 (8)120929_Hyogo ・公設消防への異常反応の危険性を情報提供しているか ○ 全体 公設消防への 情報提供 事故 火災 爆発 526 (8)120929_Hyogo ・公設消防に発災設備の状況の情報提供をしているか ○ 全体 527 (8)120929_Hyogo ・公設消防に知らせるべき事項は知っているか ○ 全体 528 (8)120929_Hyogo ・必要な事項は事前に公設消防や病院に知らせてあるか ○ 全体 病院/公設消防 事故 への情報提供 529 (8)120929_Hyogo ・自衛消防隊への内容物や危険度，設備配置に関する情報提 供訓練を行っているか ○ 全体 公設消防への 情報提供 事故 530 (8)120929_Hyogo ・退避指示は基準化し，訓練しているか ○ 全体 避難指示 訓練 事故 531 (9)140109_Mie ・閉塞物質(クロロシランポリマー類)の堆積量を正確に把握する 手法を見出しているか ○ ○ 静機器 熱交換器 設計 堆積量把握 機器異常 危険物質の堆 積 532 (9)140109_Mie ・機器内部の堆積量の把握を元に効果的な開放洗浄作業のタ イミングを決めているか ○ ○ 静機器 熱交換器 設計 堆積量把握 開放洗浄計画 機器異常 危険物質の堆 積 533 (9)140109_Mie ・潜在危険性物質(クロロシランポリマーなど)が機器内部に堆積 しにくいように設計しているか ○ 静機器 熱交換器 設計 機器内部堆積 対策 機器異常 危険物質の堆 積 534 (9)140109_Mie ・クロロシランポリマー類の発火/爆発の危険性について原因の 調査、対策の検討を徹底しているか ○ 静機器 熱交換器 設計 物質の危険性 調査 安全対策 反応異常 発火/爆発 535 (9)140109_Mie ・熱交換器のポリマー等の堆積速度と堆積量に基づくリスク評 価を行って保全方式を決定しているか ○ 静機器 熱交換器 設計 機器内部堆積 リスク評価 保全方式決定 機器異常 危険物質の堆 積 536 (9)140109_Mie ・過去の発災事例を有効活用して、未然防止の観点から抜本的 対策を講じているか ○ ○ 静機器 熱交換器 設計 事故事例調査 安全対策 反応異常 発火/爆発 537 (9)140109_Mie ・プロセス内で発生が予想される物質の発火/爆発危険性の調 査結果を知っているか ○ 運転 反応異常 発火/爆発 538 (9)140109_Mie ・プロセス内で発生が予想される物質(クロロシランポリマー類) のリスクアセスメントの結果を知っているか ○ 運転 機器異常 危険物質の堆 積 539 (9)140109_Mie ・プロセス内で発生が予想される物質(クロロシランポリマー類) の取り扱い方法を教育され、知っているか ○ 運転 機器異常 危険物質の堆 積 540 (9)140109_Mie ・過去の事故の詳細な原因調査結果を知らされているか ○ 運転 反応異常 発火/爆発 23/34 公設消防への 情報提供 公設消防への 情報提供 危険性物質調 査 安全知識 リスク評価の結 果 安全知識 危険物質の取 扱い 安全知識 事故事例調査 の結果 安全知識 事故 事故 火災 爆発 火災 爆発 火災 爆発 毒性物質傷害 火災 爆発 火災 爆発 有害物質大量 漏洩 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① 541 (9)140109_Mie ・潜在危険性物質(クロロシランポリマーなど)を取り扱う作業手 順は確立されているか ○ 運転 542 (9)140109_Mie ・潜在危険性物質(クロロシランポリマーなど)を取り扱う機器洗 浄作業は安全審査を実施し、承認されているか ○ 運転 543 (9)140109_Mie ・過去の発災事例を有効活用して、未然防止の観点から対策が 十分か見直しているか ○ 運転 544 (9)140109_Mie ・全ての事故は原因が調査され、設計や設備変更に反映してい るか ○ 設計 545 (9)140109_Mie ・再発防止策の成果を評価し更なる改善の要否を検討している か ○ 設計 546 (9)140109_Mie ・再発防止と未然防止に向けて関係部門と連携/協議する仕組 みはあるか、協議/検討しているか ○ 設計 547 (9)140109_Mie ・過去の事故の詳細な原因調査結果を知らされているか ○ 運転 548 (9)140109_Mie ・作業の危険性が教育されているか ○ 運転 549 (9)140109_Mie ・再発防止策が検討されているか ○ 運転 550 (9)140109_Mie ・全ての事故は原因が調査され、作業手順の見直しに反映して いるか ○ 運転 551 (9)140109_Mie ・再発防止策の有効性及び更なる改善に向けて注意を払って 作業しているか ○ 運転 552 (9)140109_Mie ・再発防止策の不安要素に対して職制や関係部門に相談する 仕組みがあるか ○ 運転 553 (9)140109_Mie ・取り敢えずの応急対応/暫定措置のままになっていないか ○ ○ 554 (9)140109_Mie ・火災/爆発発生のメカニズムを徹底究明しているか ○ ○ 設計 555 (9)140109_Mie ・改善策について専門家/関係部門で連携/協議する仕組みは あるか、協議/検討しているか ○ 設計 556 (9)140109_Mie ・社外の類似事故も含めてプロセスの危険性の見直しをしてい るか 557 (9)140109_Mie ・多面的でより深い原因調査結果が知らされているか 558 (9)140109_Mie ・従来の作業方法に疑問を持って対応しているか ○ 559 (9)140109_Mie ・改善策が検討されているか 560 (9)140109_Mie ・改善策が教育されているか 561 (9)140109_Mie ・化学物質に関わる事故は研究部門も含めて事故分析をしてい るか ○ ○ 全体 562 (9)140109_Mie ・社外の類似事故も含めてプロセスの危険性の見直しをしてい るか ○ ○ 運転 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 運転 全体 ○ 運転 ○ 運転 ○ ○ 運転 ○ ○ 運転 ○ 24/34 KW分類 作業② 危険物質の取 扱い 安全知識 機器洗浄作業 危険物質の取 扱い 安全審査 承認 事故事例調査 結果 安全知識 事故原因調査 再発防止 再発防止策の 評価 改善 再発防止策 協議/検討 事故原因調査 結果 安全知識 作業の危険性 安全知識 再発防止策 安全確認 事故原因調査 作業手順の改 訂 再発防止策 有効性確認 改善 再発防止策 コミュニケーショ ン 応急対応 暫定措置 反応機構の解 明 改善策の策定 コミュニケーショ ン 類似事故調査 プロセス見直し 事故原因調査 結果 安全知識 作業方法の改 善 安全向上 改善策の検討 安全向上 改善策の教育 安全知識 事故分析 研究部門との 連携 KW分類 現象① KW分類 現象② 機器異常 危険物質の堆 積 機器異常 危険物質の堆 積 反応異常 発火/爆発 事故 過去の事故 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 事故 過去の事故 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 事故 過去の事故 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 事故 類似事故 事故 過去の事故 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 事故 化学物質の事 故 プロセス見直し 事故 類似事故 No. 事例番号 563 (9)140109_Mie 564 (9)140109_Mie チェックポイント ・取り敢えずの応急対応/暫定措置のまま作業を行っていない か ・火災事故が繰り返す作業方法に対する不安は解消されている か 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① ○ ○ 運転 ○ ○ 運転 565 (9)140109_Mie ・規定された設備/機器(熱交換器)の使用期間の延長による整 備遅れに対するリスク評価並びに変更管理を行っているか ○ ○ ○ 設計 566 (9)140109_Mie ・設備/機器(熱交換器)の整備遅れに伴う危険性について危険 度レベルが規定され，それに応じたリスク評価/変更管理を行っ ているか ○ ○ ○ 設計 567 (9)140109_Mie ・整備時期の遅れに伴う危険性について作業者に情報提供/周 知しているか ○ ○ ○ 568 (9)140109_Mie ・整備時期の遅れなども変更管理がされているか ○ ○ 569 (9)140109_Mie ・非定常作業の危険性が認識されているか ○ ○ ○ 570 (9)140109_Mie ・非定常作業のリスク評価がされているか ○ ○ 571 (9)140109_Mie ・非定常作業の内容が関係者に周知されているか ○ 572 (9)140109_Mie ・危険を伴う非定常作業は事前に安全審査を受け、全ての作業 員に教育，周知しているか ○ 573 (9)140109_Mie ・規定された設備/機器(熱交換器)使用期間の延長による整備 遅れに伴う危険性/不安要素について認識しているか ○ 574 (9)140109_Mie ・整備遅れに伴う危険性の増大している設備/機器(熱交換器) の事前養生による安全確保は十分か ○ 575 (9)140109_Mie ・不安要素について工事作業員に情報提供しているか ○ ○ 576 (9)140109_Mie ・長期間運転した機器の初めての停止作業で問題点を摘出、対 策を取っているか ○ ○ ○ 577 (9)140109_Mie ・機器の運転停止、切り替えで信頼性の高い根拠を得ているか ○ 578 (9)140109_Mie ・潜在危険性物質(クロロシランポリマーなど)の堆積を考慮して 機器洗浄頻度を決めているか 579 (9)140109_Mie ・発火/爆発危険物の堆積する熱交換器の長期運転に伴う危険 性をリスク評価して設備管理しているか 580 (9)140109_Mie 581 (9)140109_Mie 設計 KW分類 作業② 応急対応 暫定措置 作業方法への 疑念 使用期間延長 リスク評価 変更管理 整備遅れ リスク評価 変更管理 整備遅れ 危険性 情報提供 KW分類 現象① KW分類 現象② 反応異常 発火/爆発 事故 火災 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 運転 整備遅れ 変更管理 反応異常 発火/爆発 ○ 全体 非定常作業 安全知識 反応異常 発火/爆発 ○ ○ 全体 非定常作業 リスク評価 反応異常 発火/爆発 ○ ○ ○ 全体 非定常作業 連絡 反応異常 発火/爆発 ○ ○ 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 全体 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 運転 その他 養生 非定常作業 安全審査 教育 使用期間延長 整備遅れ 不安要素 安全知識 全体 安全確保 反応異常 発火/爆発 工事 不安要素 情報提供 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 長期間運転 停止作業 リスク評価 対策立案 運転停止 運転切り換え 安全性確認 ○ 全体 ○ ○ 設計 ○ ○ 設計 機器洗浄頻度 安全対策 反応異常 発火/爆発 ○ ○ ○ 設計 設備管理 安全対策 反応異常 発火/爆発 ・危険レベルの高い非定常作業に対して関係部門と協議し審査 を受けているか ○ ○ ○ 全体 非定常作業 安全審査 反応異常 発火/爆発 ・長期間使用された危険性の高い未開放機器のリスク評価、安 全を担保するための仕組みはあるか ○ ○ 全体 長期使用機器 開放作業 リスク評価 反応異常 発火/爆発 ○ 25/34 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP 582 (9)140109_Mie ・条件が変わった作業で手順書が作られているか ○ 583 (9)140109_Mie ・条件が変わった作業で安全意識が高まっているか ○ 584 (9)140109_Mie ・限られた人による判断の狭量化、危険認識の希薄化はないか ○ 585 (9)140109_Mie ・危険性の高い作業で作業員の教育がなされているか 586 (9)140109_Mie ○ KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 運転 手順書の改訂 反応異常 発火/爆発 運転 安全意識の向 上 反応異常 発火/爆発 ○ 運転 判断の狭量化 危険認識の希 薄化 反応異常 発火/爆発 ○ ○ 運転 危険作業 教育 安全知識 反応異常 発火/爆発 ・機器の(予備機)切り替え判断法が確立されているか ○ ○ 運転 機器切り換え判 反応異常 断 発火/爆発 587 (9)140109_Mie ・危険レベルの高い非定常作業に対する不安要素は事前検討 で十分に解消されているか ○ ○ ○ 運転 非定常作業 不安要素 反応異常 発火/爆発 588 (9)140109_Mie ・熱交換器の堆積物付着量の把握は総括伝熱係数が有効であ ることを知っているか ○ ○ ○ 運転 堆積物付着量 把握 総括伝熱係数 の活用 反応異常 発火/爆発 589 (9)140109_Mie ・現場での作業の安全審査は充分な知識を持った人が行って いるか 全体 安瀬審査 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 事故 火災 事故 火災 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 ○ ○ ○ 590 (9)140109_Mie ・限られた人による判断の狭量化、危険認識の希薄化はないか 591 (9)140109_Mie ・火災事故を繰り返す作業手順の不完全さが引き起こす危険性 を自覚し，マネジメントに改訂を提案しているか，その結果を共 有しているか ○ ○ ○ 運転 592 (9)140109_Mie ・火災事故を繰り返す作業手順の合理性、理論的根拠を教育さ れているか、理解しているか ○ ○ ○ 運転 593 (9)140109_Mie ・運転条件の変化/相違により危険性が増大することはないか 594 (9)140109_Mie ・作業手順書に状態の変化(乾燥など)による安全性の変化を記 載しているか 595 (9)140109_Mie 596 (9)140109_Mie 597 (9)140109_Mie 598 (9)140109_Mie 599 (9)140109_Mie 600 (9)140109_Mie ○ ○ ○ 運転 ○ ○ 設計 ○ ○ ○ 設計 ・作業手順書で目的や作業の基準値を明確にしているか、それ らを教育しているか ○ ○ ○ 設計 ・乾燥により危険性が高まる物質を扱っていないか ○ ○ ○ 運転 ・作業手順書で目的や作業の基準値を明確にされているか、教 育されているか ・プロセス内で発生が予想される物質のマスバランスが把握さ れているか ・プロセス内で発生が予想される物質の危険性を排除する処理 が確実に行われているか ・機器の構造から見て事前処理に問題はないか、狙い通りの効 果が出ているか ○ ○ ○ 運転 ○ 設計 ○ 設計 ○ 設計 26/34 判断の狭量化 危険認識の希 薄化 作業手順の不 備 報告/提案 作業手順 理論的根拠 安全知識 運転条件の変 化 作業手順書 状態変化 安全性変化 作業手順書 作業目的/基準 値 教育 安全知識 作業手順書 作業目的/基準 値 安全知識 プロセス設計 マスバランス 危険性の排除 安全対策 プロセス設計 効果の確認 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① 601 (9)140109_Mie ・乾燥による危険が危惧される場合は、加湿処理完了基準を明 確にしているか ○ 設計 602 (9)140109_Mie ・加水分解処理条件の妥当性に対する理論的根拠を明確にし ているか ○ 設計 603 (9)140109_Mie ・作業終了判断の手順書が作られ、作業員に教育されているか 604 (9)140109_Mie 605 (9)140109_Mie 606 (9)140109_Mie ・プロセス内で発生が予想される物質の発火/爆発性を認識し ているか ・潜在危険性物質(クロロシランポリマーなど)を扱う作業は万一 爆発した場合に危険となるエリアを検討しているか ・乾燥による危険が危惧される場合は、加湿処理完了条件は明 確にされているか ○ ○ ○ ○ 運転 ○ 運転 ○ ○ 運転 ○ ○ 運転 607 (9)140109_Mie ・加水分解処理方法の理論的根拠は明確にされているか 608 (9)140109_Mie ・加水分解に必要な水量について教育され、知っているか 609 (9)140109_Mie ・非定常作業の計画に機器の設計面からの検討がなされてい るか ○ 設計 610 (9)140109_Mie ・機器洗浄作業のタイミング決定に総括伝熱係数などの設計指 標、指数を使った検討が行われているか ○ 設計 611 (9)140109_Mie ・潜在危険性物質(クロロシランポリマーなど)を扱う機器は洗浄 を安全かつ容易に行うことができるように設計しているか ○ 設計 612 (9)140109_Mie ・爆発危険性の環境依存性(温度/湿度など)について調査/検 討しているか ○ 設計 613 (9)140109_Mie ・内容物の危険性を排除し，安全に作業するための基準を明確 にしているか ○ 設計 614 (9)140109_Mie ・作業時間管理で手順書が作られているか ○ ○ 615 (9)140109_Mie ・同じ作業の継続実施によるマンネリ化はないか。 ○ ○ 616 (9)140109_Mie ・限られた人による判断の狭量化、危険認識の希薄化はないか ○ ○ ○ 617 (9)140109_Mie ・環境変化(湿度変化など)による物質の危険性増大を調査して いるか ○ ○ 618 (9)140109_Mie ・一般に粉体は乾燥状態が危険であることを教育されているか ○ ○ 運転 619 (9)140109_Mie ・内容物の危険性を排除し，安全を担保するための処理方法を 考えているか ○ ○ 運転 620 (9)140109_Mie 621 (9)140109_Mie 622 (9)140109_Mie ○ ○ 運転 ○ ○ ・潜在危険性物質を扱う機器は衝撃を与えずに開放できるよう に設計しているか ・機器開放時のフランジの衝突が着火源になる可能性について 調査/検討しているか ・金属同士の僅かな衝突でも着火源となることを知っているか ○ 運転 ○ 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 作業手順書 教育 反応異常 安全知識 物質の危険性 反応異常 安全知識 爆発危険エリア 反応異常 安全知識 加湿処理 加水分解処理 理論的根拠 安全知識 加水分解処理 必要水量 安全知識 非定常作業計 画 機器設計上の 制約 機器洗浄計画 設計指標 総括伝熱係数 機器設計 安全対策 爆発危険性検 討 環境依存性 危険性排除 安全対策 KW分類 現象② 発火/爆発 発火/爆発 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 作業手順書 作業時間管理 反応異常 発火/爆発 ○ 運転 作業手順書 マンネリ化 反応異常 発火/爆発 ○ 運転 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 粉体の危険性 安全知識 反応異常 発火/爆発 作業手順書 安全確保 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 ○ 設計 ○ 設計 運転 27/34 プロセス設計 加湿処理 プロセス設計 加水分解処理 理論的根拠 KW分類 現象① 運転 運転 ○ KW分類 作業② 判断の狭量化 危険認識の希 薄化 爆発危険性検 討 環境依存性 プロセス設計 衝撃回避 プロセス設計 着火源検討 着火源 安全知識 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP 624 (9)140109_Mie ・危険な作業に遠隔操作化が検討されているか 625 (9)140109_Mie ・潜在危険性物質(クロロシランポリマーなど)を扱う作業では人 や設備の保護(防護壁など)を考慮しているか 626 (9)140109_Mie ・機器開放時に火災/爆発の危険性のある作業に対する作業員 等の配置の安全性に配慮しているか ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 全体 627 (9)140109_Mie ・機器開放時に火災/爆発の危険性のある作業に対して作業員 以外は立入禁止にしているか ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 全体 628 (9)140109_Mie ・危険な作業では作業管理基準と手順書により作業管理が行 われているか ○ ○ ○ ○ 全体 629 (9)140109_Mie ・危険な作業では立入禁止エリアを指定し、充分な離隔距離を 取っているか ○ ○ ○ ○ 全体 630 (9)140109_Mie ・危険な作業は必要最少限の人員で作業すべきであることに注 意しているか ○ ○ ○ ○ 全体 631 (9)140109_Mie ・危険な作業に防護策が取られているか ○ ○ ○ ○ 全体 632 (9)140109_Mie ・僅かな機械的刺激による爆発危険性の高い加水分解生成物 の取扱いに対する注意事項を明確にしているか ○ 設計 633 (9)140109_Mie ・加水分解生成物の爆発特性について調査し、知識を持ってい るか ○ 設計 634 (9)140109_Mie ・危険性の高い作業に対する教育が行われ，安全意識が高 まっているか 635 (9)140109_Mie ・潜在危険性物質(クロロシランポリマーなど)を扱う作業は事前 に訓練を受けているか ○ ○ ○ ○ 運転 636 (9)140109_Mie ・僅かな機械的刺激による爆発危険性の高い加水分解生成物 の取扱いに対する注意事項を知っているか ○ ○ ○ ○ 運転 639 (4)091104_Yamaguchi 640 (4)091104_Yamaguchi 641 (4)091104_Yamaguchi 642 (4)091104_Yamaguchi 643 (4)091104_Yamaguchi 644 (4)091104_Yamaguchi 645 (4)091104_Yamaguchi 646 (4)091104_Yamaguchi ○ ○ ○ KW分類 作業① ・危険な作業に防護設備が検討、設置されているか ・充填圧力はどのように決めているか理解しているか ・充填圧力は設定基準に従っているか確認しているか ・充填圧力を高くすることに対する危険性を認識し，評価してい るか ・充填圧力は設定基準に従っていることを確認しているか ・充填圧力の上昇に伴う危険性増加を教育され，理解している か ・容器ごとの充填圧力差異の許容幅は設定されているか ・容器ごとの充填圧力が異なる場合の対応方法を設計上考慮 しているか ・充填圧力に差異がある際の弁開閉に関し，設計上配慮してい るか ・個別充填＝容器ごとの充填圧力差によって生じる危険性を認 識し，評価しているか ・容器ごとの充填圧力差の許容値およびその根拠を明確にして いるか ○ KW分類 機器② 623 (9)140109_Mie 637 (4)091104_Yamaguchi 638 (4)091104_Yamaguchi ○ KW分類 機器① 設計 危険作業 防護設備 安全対策 KW分類 現象① KW分類 現象② 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 事故 事故 火災 火災 ○ ○ 静機器 静機器 ガスボンベ ガスボンベ 設計 設計 危険作業 遠隔操作 安全対策 危険作業 防護壁 安全対策 危険作業 人員配置 安全対策 危険作業 立入禁止 安全対策 危険作業 作業管理基準 手順書 危険作業 立入禁止 安全対策 危険作業 最少人員 安全対策 危険作業 防護策 安全対策 爆発危険性 注意事項の伝 達 爆発特性 安全知識 危険作業 教育 安全意識 危険作業 訓練 安全技能 危険作業 教育 安全知識 安全知識 安全知識 ○ 静機器 ガスボンベ 設計 安全知識 事故 火災 静機器 ガスボンベ 運転 機器異常 圧力上昇 静機器 ガスボンベ 運転 機器異常 圧力上昇 ○ 静機器 ガスボンベ 設計 充填作業 充填作業 安全知識 プロセス設計 事故 火災 ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設計 事故 火災 ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設計 事故 火災 ○ 静機器 ガスボンベ 設計 安全知識 事故 火災 ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設計 事故 火災 ○ 設計 ○ 設計 ○ ○ 全体 ○ ○ ○ KW分類 作業② 28/34 No. 事例番号 647 (4)091104_Yamaguchi 648 (4)091104_Yamaguchi 649 (4)091104_Yamaguchi 649 (4)091104_Yamaguchi 650 (4)091104_Yamaguchi 650 (4)091104_Yamaguchi 651 (4)091104_Yamaguchi 652 (4)091104_Yamaguchi 653 (4)091104_Yamaguchi 654 (4)091104_Yamaguchi 655 (4)091104_Yamaguchi 656 (4)091104_Yamaguchi 657 (4)091104_Yamaguchi 658 (4)091104_Yamaguchi 659 (4)091104_Yamaguchi 660 (4)091104_Yamaguchi 661 (4)091104_Yamaguchi 662 (4)091104_Yamaguchi 663 (4)091104_Yamaguchi 664 (4)091104_Yamaguchi 665 (4)091104_Yamaguchi 666 (4)091104_Yamaguchi 667 (4)091104_Yamaguchi 668 (4)091104_Yamaguchi 669 (4)091104_Yamaguchi 670 (4)091104_Yamaguchi 670 (4)091104_Yamaguchi 671 (4)091104_Yamaguchi 672 (4)091104_Yamaguchi 672 (4)091104_Yamaguchi チェックポイント ・容器ごとの充填圧力が許容値を超えた場合の対応措置を明 確にしているか ・容器ごとの充填圧力が一定となるように制御できる設備になっ ているか ・容器ごとの充填圧力を極力合わせるよう注意しているか ・容器ごとの充填圧力を極力合わせるよう注意しているか ・容器ごとの充填圧力差異によるガス流動リスクについて教育 され，理解しているか ・容器ごとの充填圧力差異によるガス流動リスクについて教育 され，理解しているか ・ガス充填方法について作業手順書の不備があれば指摘して いるか ・充填圧力の許容値について，明確にされているか，知っている か ・容器間の充填圧力差がある場合の対応措置は明確にされて いるか，知っているか ・個別充填と一括充填について，それらの合理性や危険性の有 無を確認しているか ・ガスサンプリング時の弁開度，ガス流速を設定しているか ・サンプリング時の弁開度，ガス流速の基準に従ってサンプリン グを行っているか ・支燃性ガスのサンプリング時の弁開度による昇温リスクを教 育され，理解しているか ・ガス流動による危険性を認識し，容器ごとの充填ガス圧力範 囲を指定しているか ・容器弁の一括全開とする作業手順の妥当性をチェックしてい るか ・弁全開時のガスによる摩擦熱や断熱圧縮による温度上昇を考 慮しているか ・取扱いガス(NF3など支燃性ガス)の流動条件や容器内部の状 態(汚染物，バリなどの存在)などによって生じる危険性を把握 し，評価しているか ・容器間の差圧が許容値を超えた場合のリスクを評価し，均一 化の方法を明確にしているか ・ガス流動による危険性を認識し容器ごとの充填時ガス圧力範 囲を調整することを理解し，実行しているか ・弁開放時の作業手順の妥当性検証を依頼しているか ・弁開時の流体摩擦，断熱圧縮による温度上昇について教育さ れ，理解しているか ・容器間の差圧が許容値を超えている場合の均一化の方法は 明確にされているか，知っているか ・支燃性ガスのバルブの急開き操作は発火の危険性を持って いることを知っているか ・取扱いガス（三フッ化窒素などの支燃性ガス)に対する異物， 汚染物の危険性を教育され，除去しているか ・流体摩擦による過度な温度上昇を抑える条件を設計上考慮し ているか ・可溶栓の使用温度の設定は適正か ・可溶栓の使用温度の設定は適正か ・高流速，流体摩擦などの使用条件(発熱)に適した材料を選定 しているか ・流体摩擦による温度上昇，可溶栓溶融について教育され理解 しているか ・流体摩擦による温度上昇，可溶栓溶融について教育され理解 しているか 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP ○ ○ KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設計 事故 火災 ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設計 事故 火災 静機器 ガスボンベ 運転 充填作業 事故 機器異常 火災 ガス流動 静機器 ガスボンベ 運転 充填作業 事故 火災 機器異常 ガス流動 事故 火災 事故 火災 機器異常 ガス流動 事故 火災 事故 火災 機器異常 温度上昇 機器異常 温度上昇 ○ ○ 充填作業 安全知識 充填作業 安全知識 充填作業 安全知識 充填作業 安全知識 プロセス設計 ガスサンプリン グ ガスサンプリン グ 安全知識 ○ ○ 静機器 ガスボンベ 運転 ○ ○ 静機器 ガスボンベ 運転 ○ ○ 静機器 ガスボンベ 運転 静機器 ガスボンベ 運転 静機器 ガスボンベ 設計 静機器 ガスボンベ 運転 ○ 静機器 ガスボンベ 運転 ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設計 機器異常 ガス流動 ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設計 事故 火災 ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設計 事故 火災 ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設計 事故 火災 ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設計 機器異常 差圧拡大 機器異常 ガス流動 機器異常 ガス流動 機器異常 ガス流動 機器異常 ガス流動 機器異常 ガス流動 事故 火災 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 充填作業 安全知識 バルブ操作 バルブ操作 安全知識 バルブ操作 安全知識 バルブ操作 安全知識 充填作業 安全知識 静機器 ガスボンベ 運転 弁・配管 容器弁 運転 ○ 弁・配管 容器弁 運転 ○ 弁・配管 容器弁 運転 ○ 弁・配管 容器弁 運転 静機器 ガスボンベ 運転 ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設計 機器異常 ○ 静機器 弁・配管 ガスボンベ 可溶栓 設計 設計 機器異常 機器異常 ○ 静機器 ガスボンベ 設計 機器異常 温度上昇 静機器 ガスボンベ 運転 機器異常 温度上昇 弁・配管 可溶栓 運転 プロセス設計 プロセス設計 プロセス設計 材料選定 充填作業 安全知識 充填作業 安全知識 ガス流動 流体摩擦 温度上昇 温度上昇 機器異常 温度上昇 ○ ○ ○ ○ ○ 29/34 No. 事例番号 673 (4)091104_Yamaguchi 674 (4)091104_Yamaguchi 675 (4)091104_Yamaguchi 676 (4)091104_Yamaguchi 677 (4)091104_Yamaguchi 678 (4)091104_Yamaguchi 679 (4)091104_Yamaguchi 680 (4)091104_Yamaguchi 681 (4)091104_Yamaguchi 682 (4)091104_Yamaguchi 683 (4)091104_Yamaguchi 684 (4)091104_Yamaguchi 685 (4)091104_Yamaguchi 686 (4)091104_Yamaguchi 687 (4)091104_Yamaguchi 688 (4)091104_Yamaguchi 689 (4)091104_Yamaguchi 690 (4)091104_Yamaguchi 691 (4)091104_Yamaguchi 692 (4)091104_Yamaguchi 693 (4)091104_Yamaguchi 694 (4)091104_Yamaguchi 695 (4)091104_Yamaguchi 696 (4)091104_Yamaguchi 697 (4)091104_Yamaguchi 698 (4)091104_Yamaguchi 699 (4)091104_Yamaguchi 699 (4)091104_Yamaguchi 700 (4)091104_Yamaguchi 701 (4)091104_Yamaguchi 702 (4)091104_Yamaguchi 703 (4)091104_Yamaguchi 704 (4)091104_Yamaguchi チェックポイント ・流体摩擦による過度な温度上昇を起こさない操作条件が設定 され，実行しているか ・従来の個別充填方法において，容器，弁，配管などの温度上 昇などの気掛かりなことはないか，あれば上司に相談している か ・取扱い物質(三フッ化窒素)は支燃性ガスと認識しているか ・難燃性フッ素樹脂も可燃性物質であると認識しているか ・支燃性ガス存在下での難燃性樹脂の発火温度を確認してい るか ・難燃性フッ素樹脂が正常に使用できる環境（温度など）条件を 設定しているか ・取扱いガスの使用条件(支燃性，最高到達温度)，環境条件に 適合したシール材を選定しているか ・取扱い物質(三フッ化窒素)の性状を教育され，知っているか ・難燃性物質でも可燃性であると教育され知っているか ・難燃性フッ素樹脂の使用環境条件を教育され，知っているか ・取扱い物質(支燃性，発熱危険性など)に不適切な可燃性材料 の使用禁止を知らされているか ・支燃性ガスが存在すると可溶栓溶融により，他の金属も溶融 燃焼する可能性を設計上配慮しているか ・可溶栓溶融によるガス噴出の可能性を検討しているか ・ガス噴出による静電気発生が着火源となり得ることを検討して いるか 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② ガスボンベ 運転 充填作業 安全知識 機器異常 温度上昇 静機器 ガスボンベ 運転 充填作業 安全知識 機器異常 温度上昇 ○ ○ 弁・配管 弁・配管 可溶栓 可溶栓 設計 設計 プロセス設計 プロセス設計 事故 事故 発火/着火 発火/着火 ○ 弁・配管 可溶栓 設計 プロセス設計 事故 発火/着火 ○ 弁・配管 可溶栓 設計 プロセス設計 事故 発火/着火 事故 発火/着火 事故 事故 事故 発火/着火 発火/着火 発火/着火 ○ 弁・配管 可溶栓 設計 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 弁・配管 弁・配管 弁・配管 可溶栓 可溶栓 可溶栓 運転 運転 運転 プロセス設計 材料選定 安全知識 安全知識 安全知識 ○ ○ 弁・配管 可溶栓 運転 安全知識 事故 発火/着火 ○ 弁・配管 可溶栓 設計 プロセス設計 事故 発火/着火 ○ 弁・配管 可溶栓 設計 プロセス設計 事故 発火/着火 ○ 弁・配管 可溶栓 設計 プロセス設計 事故 発火/着火 事故 発火/着火 事故 発火/着火 事故 発火/着火 ○ 弁・配管 可溶栓 設計 ○ 弁・配管 可溶栓 運転 プロセス設計 安全知識 プロセス設計 安全知識 安全知識 ○ 弁・配管 可溶栓 運転 安全知識 事故 発火/着火 ○ 弁・配管 可溶栓 設計 プロセス設計 事故 発火/着火 ○ 弁・配管 可溶栓 設計 プロセス設計 事故 発火/着火 ○ その他 設計 プロセス設計 事故 火災 ○ その他 設計 プロセス設計 事故 火災 事故 火災 全体 全体 全体 プロセス設計 安全知識 緊急対応 緊急対応 緊急対応 事故 事故 事故 火災 火災 火災 全体 緊急対応 事故 火災 ・溶融した可溶栓が着火源となる危険性を認識しているか ・支燃性ガスの噴出が燃焼を加速，拡大させる危険性を認識し ているか ・溶融した可溶栓が着火源となる危険性を知らされているか ・支燃性ガスの噴出が燃焼を加速/拡大させる危険性を知らさ れているか ・高圧容器の温度上昇，可溶栓溶融，内部ガス噴出などの異常 時におけるリスクを設計上考慮されているか ・支燃性ガスの取扱場所での可燃物使用による危険性は検討 されているか ・万一を考慮して防消火設備は適切に設置しているか ・支燃性ガス充填場での可燃物使用を禁止しているか，車両な どのタイヤ等に対する防護策は講じているか ・塩化ビニル樹脂は難燃性だが，可燃性であることを認識して いるか ・異常事態発生時の対応体制が整備されているか ・異常事態での処置対応を熟知しているか ・異常事態に対応した緊急訓練が実施されているか ・可溶栓の溶融飛散や支燃性ガス噴出時を考慮して周辺の防 消火対策は十分か，可燃物を撤去しているか， ・可溶栓の溶融飛散や支燃性ガス噴出時を考慮して周辺の防 消火対策は十分か，可燃物を撤去しているか， ・塩化ビニル樹脂は難燃性だが，可燃性であることを教育され ているか ・支燃性ガスの取扱い施設では直火や輻射熱による温度上昇 を回避するための散水冷却による初期消火設備を設置してい るか ・熱感知器を取付けて異常検知で防消火設備を自動起動する 設備を設置しているか ・温度異常上昇や火災発生時の防消火設備は十分か ・制御弁など重要部分の耐火保護性能は十分か KW分類 機器② 静機器 ○ ○ KW分類 機器① ○ 弁・配管 可溶栓 設計 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ その他 その他 その他 防消火設備 支燃性ガス取 扱場所 支燃性ガス取 扱場所 防消火設備 防消火設備 防消火設備 ○ ○ ○ ○ 弁・配管 可溶栓 その他 防消火設備 弁・配管 可溶栓 全体 緊急対応 事故 火災 その他 防消火設備 設計 プロセス設計 事故 火災 その他 防消火設備 設計 プロセス設計 事故 火災 その他 その他 防消火設備 耐火保護 全体 設計 緊急対応 プロセス設計 事故 事故 火災 火災 ○ その他 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 30/34 ○ 設計 No. 事例番号 705 (4)091104_Yamaguchi 705 (4)091104_Yamaguchi チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP ・万一に備えた散水冷却設備，高圧容器の隔離機能等防災設 備は適切に設置しているか ・万一に備えた散水冷却設備，高圧容器の隔離機能等防災設 備は適切に設置しているか ○ KW分類 機器① KW分類 機器② その他 散水冷却設備 静機器 高圧容器 706 (4)091104_Yamaguchi ・容器隔離機能等防災設備は設置しているか 707 (4)091104_Yamaguchi 708 (4)091104_Yamaguchi ・万一に対応した防消火設備配置，体制を熟知しているか ・定期的防消火訓練が実施されているか 709 (4)091104_Yamaguchi ・支燃性ガスを取り扱う場所に可燃物を使用していないか ○ その他 710 (4)091104_Yamaguchi ・万一火災発生時の延焼防止対策が考慮されているか ・万一火災が発生した際の消火体制は整備され，訓練されてい るか ○ その他 容器隔離機能 防災設備 防消火設備 防消火設備 支燃性ガス取 扱場所 延焼防止 その他 防消火設備 711 (4)091104_Yamaguchi 712 (4)091104_Yamaguchi 713 (4)091104_Yamaguchi 714 (4)091104_Yamaguchi 715 (4)091104_Yamaguchi 716 (4)091104_Yamaguchi 717 (4)091104_Yamaguchi ○ ○ ○ ○ ○ ○ ・支燃性ガスの取扱場所での可燃物使用による危険性を考慮し ているか ・防消火設備は適切に設置しているか ・充填場の間仕切りや区分けに不燃材料を使用しているか ・支燃性ガス取扱場所の可燃物の撤去および不燃物の使用は 徹底されているか ・支燃性ガス取扱場所に可燃物を持ち込んでいないか ○ ○ ○ ○ ○ ・万一を考慮したリスク評価を実施しているか ○ その他 ○ ○ ○ ○ ○ その他 ○ その他 ○ ○ その他 その他 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 720 (4)091104_Yamaguchi ・充填場所や車両に対する，万一を考慮した散水冷却，消火設 備などの防災設備を設置しているか ・異常時の人員や他の機器保護のための防護措置が取られて いるか ・異常時の人員保護のための防護措置が取られているか ○ ○ ○ ○ 721 (4)091104_Yamaguchi ・緊急時の対応訓練をされているか ○ ○ ○ ○ 718 (4)091104_Yamaguchi 719 (4)091104_Yamaguchi 722 (10)160125_Chiba_CP 723 (10)160125_Chiba_CP 724 (10)160125_Chiba_CP 725 (10)160125_Chiba_CP 726 (10)160125_Chiba_CP 727 (10)160125_Chiba_CP 728 (10)160125_Chiba_CP 729 (10)160125_Chiba_CP 730 (10)160125_Chiba_CP 731 (10)160125_Chiba_CP 732 (10)160125_Chiba_CP 733 (10)160125_Chiba_CP ・長期連続運転阻害要因解消は，各専門機能部門が連携して 多面的な視点で検討しているか ・長期運転実績による性能確認を要する技術事項は，チェック， 確認項目を書面により現場に申し送り伝達しているか ・運転実証による改善/改悪確認結果を設計や技術基準に フィードバックしているか ・運転性能が変化する装置の性能変化情報をDCSなどで容易 に把握し，逸脱や異常を発信し管理できるように整備されてい るか ・長期運転阻害要因解消に向けて整理された優先順位を把握 し付けているか ・長期連続運転阻害要因解消を運転の必要課題として共有して チェックや監視項目として把握しているか ・付着物が短期間に留まった運転の原因調査と対策を把握し， 監視に反映しているか ・連続運転中に性能が変化変動する装置に定めた運転性能管 理指標は運転監視から見て適切か ・洗浄などの非定常の機能復帰作業手順は，終点を定めて協 力会社を含め周知，把握しているか ・資機材が最新の設備基準となっていることを確認しているか ・運転性能が変化変動する装置の性能変化情報をDCSなどで 容易に把握し，逸脱や異常を検知し，定常復帰操作と管理がで きているか ・設備の性能劣化の問題は(設備メーカなど)専門家を交えて解 決策を考えているか その他 その他 ○ ○ その他 ○ その他 設計 プロセス設計 事故 火災 設計 プロセス設計 事故 火災 全体 全体 緊急対応 緊急対応 事故 事故 火災 火災 設計 プロセス設計 事故 火災 設計 プロセス設計 事故 火災 全体 緊急対応 事故 火災 設計 プロセス設計 事故 火災 設計 プロセス設計 事故 火災 設計 設計 プロセス設計 プロセス設計 事故 事故 火災 火災 全体 防火対策 事故 火災 全体 防火対策 事故 火災 プロセス設計 事故 火災 その他 防護設備 設計 プロセス設計 事故 火災 その他 防護設備 全体 事故 火災 その他 防護設備 全体 緊急対応 緊急対応 訓練 事故 火災 設計 プロセス設計 機器異常 設計 プロセス設計 機器異常 設計 プロセス設計 機器異常 設計 プロセス設計 機器異常 運転 安全向上 機器異常 運転 安全向上 機器異常 運転 安全向上 機器異常 運転 監視/操作 機器異常 運転 洗浄 機能復帰 機器異常 全体 設備管理 機器異常 ○ 静機器 ○ 静機器 ○ 静機器 ○ ○ 静機器 ○ ○ ○ 静機器 ○ ○ ○ 静機器 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 静機器 31/34 KW分類 現象② 設計 静機器 ○ KW分類 現象① 防消火設備 ○ ○ KW分類 作業② その他 ○ ○ 支燃性ガス取 扱場所 支燃性ガス取 扱場所 防消火設備 防消火設備 支燃性ガス取 扱場所 支燃性ガス取 扱場所 KW分類 作業① 静機器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 ○ 静機器 ○ 静機器 コアレッサー 熱交換器 全体 設備管理 機器異常 分離不良 付着 静機器 コアレッサー 熱交換器 設計 プロセス改善 機器異常 分離不良 付着 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP 734 (10)160125_Chiba_CP ・設備の性能劣化対策を実施する際は，変更管理をしているか ○ ○ 735 (10)160125_Chiba_CP ・設備の性能劣化の状態を把握する方法は確立しているか ○ ○ 静機器 736 (10)160125_Chiba_CP ・設備の性能劣化の程度に応じた対策は決められているか ○ ○ 静機器 737 (10)160125_Chiba_CP 738 (10)160125_Chiba_CP 739 (10)160125_Chiba_CP 739 (10)160125_Chiba_CP 740 (10)160125_Chiba_CP 741 (10)160125_Chiba_CP 742 (10)160125_Chiba_CP 743 (10)160125_Chiba_CP 744 (10)160125_Chiba_CP 745 (10)160125_Chiba_CP 746 (10)160125_Chiba_CP 747 (10)160125_Chiba_CP 748 (10)160125_Chiba_CP 749 (10)160125_Chiba_CP 749 (10)160125_Chiba_CP 750 (10)160125_Chiba_CP 751 (10)160125_Chiba_CP 752 (10)160125_Chiba_CP ・納品された設備のばらつきの範囲は管理しているか ・油分中の同伴塩分量が増加する要因となったコアレッサ不調 の原因を究明しているか ・コアレッサ異常を検知あるいは把握するセンサーやシステムを 設置しているか ・コアレッサ異常を検知あるいは把握するセンサーやシステムを 設置しているか ・運転負荷を考慮した汚れ速度の解析を行っているか ・原液の濃度管理はしているか ・要因になりそうなデータを現場から提供を受けているか ・どの設備が性能劣化の可能性があるかを教育され，知ってい るか ・設備の性能劣化を客観的に把握する方法を教育され，知って いるか ・設備の性能劣化に対する処置や手順は教育され，知っている か ・想定外の性能劣化に遭遇した場合，何をすべきか教育され、 知っているか ・設備の性能劣化がプロセスや安全に与える影響は教育され， 知っているか ・油分中の同伴塩分が増加する要因となったコアレッサ不調の 原因究明に関する情報を提供しているか ・コアレッサの異常を把握するセンサーやシステムが十分であ るか ・コアレッサの異常を把握するセンサーやシステムが十分であ るか ・熱交換器汚れ管理として運転時間管理が適当かどうか評価し ているか ・設備改良の有効性の整理と把握及び標準化する仕組みが機 能しているか ・定期的な設備改良の有効性確認の仕組みと確認内容の見直 しを実施しているか ○ ○ ○ KW分類 機器① ○ ○ 静機器 ○ 静機器 全体 設備管理 機器異常 全体 設備管理 機器異常 全体 設備管理 設備品質管理 機器異常 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 設計 プロセス改善 機器異常 分離不良 ○ ○ 静機器 コアレッサー 設計 プロセス設計 機器異常 分離不良 静機器 静機器 静機器 異常検知セン サー 熱交換器 コアレッサー コアレッサー 設計 設計 設計 プロセス改善 プロセス設計 プロセス改善 性能劣化監視 教育 性能劣化監視 教育 性能劣化監視 教育 緊急対応 教育 性能劣化監視 教育 機器異常 機器異常 機器異常 汚れ付着 分離不良 分離不良 機器異常 性能劣化 機器異常 性能劣化 機器異常 性能劣化 緊急対応 想定外性能劣化 機器異常 性能劣化 計装 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 ○ ○ 静機器 コアレッサー 運転 運転情報提供 機器異常 分離不良 静機器 コアレッサー 運転 運転情報提供 機器異常 分離不良 計装 異常検知セン サー 静機器 熱交換器 運転 状態管理 機器異常 汚れ付着 全体 設備改良 機器異常 全体 設備改良 機器異常 全体 設備改良 機器異常 全体 設備改良 機器異常 全体 設備改良 機器異常 設計 プロセス改善 機器異常 設計 プロセス設計 機器異常 全体 設備改良 機器異常 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 静機器 ○ ○ ○ 静機器 静機器 754 (10)160125_Chiba_CP ○ ○ ○ 静機器 755 (10)160125_Chiba_CP ・問題解決(設備改良)に向けて幅広い情報収集を行っているか ○ ○ ○ 静機器 761 (10)160125_Chiba_CP 機器異常 コアレッサー ○ 760 (10)160125_Chiba_CP 変更管理 静機器 ○ 759 (10)160125_Chiba_CP 全体 KW分類 現象② ○ ○ 758 (10)160125_Chiba_CP KW分類 現象① ○ ・設備改良が安全で有効との結論が得られたら，同等設備に反 映しているか 757 (10)160125_Chiba_CP KW分類 作業② ○ ・設備改良の有効性は安全性も含めて評価しているか 756 (10)160125_Chiba_CP コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 KW分類 作業① ○ 753 (10)160125_Chiba_CP ・設備改良(長尺化)による連続運転期間の延長は理論的に妥 当であることを検証しているか ・コアレッサの断面積を考慮して設計しているか ・設備改良前後の有効性把握のための運転データ採取と整理 方法の準備を指摘しているか ・長期使用の際に交換用標準材料部品の材料や加工，施工内 容を調査し，確認と不具合指摘や改善の視点があるか ・一層の長期運転化に備え消耗品の最新材料技術や加工部品 の情報を収集しているか ・設備の性能劣化を考慮して切り換えや再生のインタバルを決 めているか KW分類 機器② ○ ○ 静機器 ○ 静機器 ○ 静機器 ○ ○ ○ コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー コアレッサー 熱交換器 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 分離不良 付着 静機器 コアレッサー 設計 プロセス設計 機器異常 分離不良 ○ 静機器 コアレッサー 設計 プロセス設計 機器異常 分離不良 ○ 静機器 コアレッサー 設計 プロセス設計 機器異常 分離不良 32/34 No. 事例番号 チェックポイント 763 (10)160125_Chiba_CP ・設備の性能劣化に対応するためのバックアップや予備品を検 討したか ・設備機能(水滴粗大化)の阻害要因を把握しているか 764 (10)160125_Chiba_CP ・設備機能改善の検討をメーカーに依頼しているか 762 (10)160125_Chiba_CP 765 (10)160125_Chiba_CP 766 (10)160125_Chiba_CP 767 (10)160125_Chiba_CP 768 (10)160125_Chiba_CP 769 (10)160125_Chiba_CP 770 (10)160125_Chiba_CP 771 (10)160125_Chiba_CP 772 (10)160125_Chiba_CP 773 (10)160125_Chiba_CP 774 (10)160125_Chiba_CP 775 (10)160125_Chiba_CP 776 (10)160125_Chiba_CP 777 (10)160125_Chiba_CP 778 (10)160125_Chiba_CP 779 (10)160125_Chiba_CP 780 (10)160125_Chiba_CP 781 (10)160125_Chiba_CP 782 (10)160125_Chiba_CP 783 (10)160125_Chiba_CP 784 (10)160125_Chiba_CP 785 (10)160125_Chiba_CP 786 (10)160125_Chiba_CP 787 (10)160125_Chiba_CP 788 (10)160125_Chiba_CP 789 (10)160125_Chiba_CP 790 (10)160125_Chiba_CP ・設備機能改善による連続運転期間延長の妥当性を検証して いるか ・設備機能の長期評価は現場でデータを取って評価しているか ・運転視点で標準消耗品の機能低下現象や変化の連絡や報告 をしているか ・消耗品の交換期間は教育され，知っているか ・消耗品は交換の際に劣化の程度を評価し，設計者に報告して いるか ・設備機能の長期評価は現場でデータを取って評価しているか ・設備の運転最適化のための重要運転データの関係性から異 常兆候を把握する技術(例えばソフトセンサ)の有効性評価や開 発，導入の適切性を検討しているか ・設備の性能劣化を検知する方法として，プロセスの多変量 データを活用しているか ・熱交換器の汚れや異常を把握するための相関データを把握し ているか ・熱交換器の汚れや異常を把握するための解析手法(例えば， 総括伝熱係数)を検討，確立しているか ・熱交換器の汚れや異常に関わる微かな変調を見落としていな いか ・新規運転監視技術が一部の人のみ理解に留まりブラックボッ クス化しないように緊急時の措置を含めたツール構成構造の表 示，周知および教育などに工夫を織り込んでいるか ・運転の多面的な関係性データから異常兆候を早期に把握する 方法(例えばソフトセンサ)の有効性評価結果を共有しているか ・新規運転監視技術が運転の一部の人の理解に留まらないよ うに(採用パラメータや緊急時の措置など)ツール構成構造の教 育，周知および表示工夫に参画しているか ・実運転感性感覚から見たソフトセンサなど新規監視技術を導 入した後の有効性や不具合を指摘できるか ・設備の性能劣化により現れる現象を関係者に知らせているか ・熱交換器性能に影響及ぼす運転変動を最小限に抑えている か，抑える工夫をしているか ・新規技術をフォローアップするための期間を設けて実施してい るか ・新規技術のモデル化とモデル化の再分析をするための組織を 設けて実施しているか ・油水液液分離工程を不要とする前工程の本質安全管理化を 図り，塩分詰まり除去洗浄作業の解消を検討する ・中長期時間軸で長期連続運転要請の環境変化に対応し，プロ セスを鳥瞰して長期運転阻害要因の改善，解消を検討する ・設備の性能劣化により，目的とする以外の反応が無いか確認 しているか ・油分中の無機塩入りの飽和水を除去する技術やプロセスを検 討しているか ・環境負荷低減をも考慮した長期連続運転阻害要因解消の必 要性，技術探索と経済合理性の整理，検討に参加する ・長期連続安全安定運転達成に向けた運転と作業のあるべき 姿と現状のギャップの把握に参加する ・設備の性能劣化により発生する副反応について教育され， 知っているか 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP ○ ○ ○ ○ ○ ○ KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 静機器 コアレッサー 設計 プロセス設計 機器異常 分離不良 静機器 コアレッサー 設計 プロセス設計 機器異常 分離不良 ○ ○ ○ 静機器 コアレッサー 設計 プロセス設計 機器異常 分離不良 ○ ○ ○ 静機器 コアレッサー 設計 プロセス設計 機器異常 分離不良 ○ ○ ○ 静機器 コアレッサー 設計 プロセス設計 機器異常 分離不良 静機器 コアレッサー 運転 運転情報提供 機器異常 分離不良 ○ ○ ○ ○ 静機器 コアレッサー 保全 消耗品交換 機器異常 分離不良 ○ ○ ○ 静機器 コアレッサー 保全 消耗品交換 機器異常 分離不良 ○ ○ ○ 静機器 コアレッサー 保全 消耗品交換 機器異常 分離不良 ○ 静機器 コアレッサー 設計 プロセス改善 機器異常 分離不良 ○ 静機器 コアレッサー 設計 プロセス改善 機器異常 分離不良 ○ 静機器 熱交換器 運転 状態管理 機器異常 汚れ付着 ○ 静機器 熱交換器 運転 状態管理 機器異常 汚れ付着 静機器 熱交換器 全体 状態管理 機器異常 汚れ付着 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 静機器 コアレッサー 熱交換器 設計 プロセス改善 機器異常 情報提供/教育 分離不良 付着 ○ ○ ○ ○ 静機器 コアレッサー 熱交換器 運転 プロセス改善 機器異常 情報提供/教育 分離不良 付着 ○ ○ ○ ○ 静機器 コアレッサー 熱交換器 運転 プロセス改善 機器異常 情報提供/教育 分離不良 付着 ○ ○ 運転 プロセス改善 機器異常 情報提供/教育 運転 運転情報提供 機器異常 分離不良 付着 分離不良 付着 運転 運転方法改善 機器異常 静機器 ○ ○ 静機器 ○ ○ 静機器 ○ ○ ○ 静機器 ○ ○ ○ 静機器 ○ 静機器 ○ 静機器 ○ 静機器 ○ 静機器 ○ ○ ○ 静機器 ○ ○ ○ 静機器 ○ ○ ○ 静機器 33/34 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 運転 運転 プロセス改善 教育/訓練 プロセス改善 教育/訓練 機器異常 機器異常 汚れ付着 分離不良 付着 分離不良 付着 設計 プロセス改善 機器異常 分離不良 設計 プロセス改善 機器異常 分離不良 付着 設計 プロセス設計 反応異常 目的外反応 設計 プロセス改善 機器異常 分離不良 運転 運転 運転 運転方法改善 教育/訓練 運転方法改善 教育/訓練 安全知識 機器異常 機器異常 反応異常 分離不良 付着 分離不良 付着 目的外反応 No. 事例番号 791 (10)160125_Chiba_CP チェックポイント ・非定常洗浄作業は手順化され，安全審査に合格したものと なっているか 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP ○ ○ ○ ○ 34/34 ○ KW分類 機器① 静機器 KW分類 機器② コアレッサー 熱交換器 KW分類 作業① 全体 KW分類 作業② 非定常洗浄作 業 安全審査 KW分類 現象① 機器異常 KW分類 現象② 汚れ付着 (2)検討員Bによる分類 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP 1 (1)731008_Chiba ・目詰まりしやすい箇所を把握しているか？ ○ ○ ○ 2 (1)731008_Chiba ・目詰まりの要因(化学物質、危険性)を把握しているか? ○ ○ ○ 6 (1)731008_Chiba ・根本的な目詰まり対策(バイパス運転、二系列化)はとれない か？ ・目詰まりのメンテ方法を考慮した設計になっているか? ・運転継続を困難にする要因(目詰まり、汚れ、腐食など)を把握 して、対策を講じているか? ・目詰まりの根本的なトラブル対策はとれているか？ 7 (1)731008_Chiba ・目詰まりを回避/減少させる操作方法はあるか? 3 (1)731008_Chiba 4 (1)731008_Chiba 5 (1)731008_Chiba 8 (1)731008_Chiba 9 (1)731008_Chiba ・目詰まりが定常的に発生する場合、その対策は作業手順書に 含まれているか? ・運転継続を困難にする要因(目詰まり、汚れ、腐食など)を把握 して、対策は手順書に記されているか? ○ 静機器 冷却器 設計 目詰まり対策 機器異常 目詰まり 静機器 冷却器 設計 目詰まり対策 機器異常 目詰まり 静機器 冷却器 設計 目詰まり対策 機器異常 目詰まり 静機器 冷却器 設計 目詰まり対策 機器異常 目詰まり 冷却器 設計 目詰まり対策 機器異常 目詰まり ○ ○ ○ ○ 静機器 冷却器 設計 目詰まり対策 機器異常 目詰まり ○ ○ 静機器 冷却器 運転 目詰まり対策 機器異常 目詰まり ○ ○ 静機器 冷却器 運転 目詰まり清掃 機器異常 目詰まり ○ ○ 静機器 冷却器 運転 目詰まり清掃 機器異常 目詰まり 静機器 冷却器 運転 非定常作業 工事異常 運転中工事 静機器 冷却器 運転 非定常作業 工事異常 運転 非定常作業 工事異常 運転 非定常作業 工事異常 運転 非定常作業 工事異常 運転 非定常作業 工事異常 運転 非定常作業 工事異常 運転 非定常作業 工事異常 運転 非定常作業 工事異常 工事 ロックタグ 工事異常 運転 非定常作業 工事異常 12 (1)731008_Chiba ・各ブロックバルブの使用目的は明確か? ○ 13 (1)731008_Chiba ・シングルブロック弁の位置は把握しているか？ ○ 14 (1)731008_Chiba ・シングルブロック弁をダブルブロック化できないか？ 15 (1)731008_Chiba ・シングルブロック弁の場合、仕切板の挿入，弁の固定などを手 順書に明記しているか？ 16 (1)731008_Chiba ・シングルブロック(自動)弁の誤操作対策はとられているか？ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 弁・配管 ○ ○ 弁・配管 ○ ○ ○ 弁・配管 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 弁・配管 ○ ○ ○ ○ ○ 弁・配管 ○ ○ ○ 弁・配管 ○ ○ 弁・配管 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 弁・配管 19 (1)731008_Chiba ・遮断弁が閉であることを容易に確認できるか？ 19 (1)731008_Chiba ・遮断弁が閉であることを容易に確認できるか？ 20 (1)731008_Chiba ・ローカルではバルブの開閉状態を目視で容易に確認できる か? ○ ○ 21 (1)731008_Chiba ・多重操作設計の重要弁において不適切な開閉位置状態の検 知と情報発信が織り込まれているか？ ○ 23 (1)731008_Chiba KW分類 現象② 静機器 ○ ・操作パネル(DCS画面)上でどのバルブを操作しようとしている か、明確にされているか? ・操作パネル(DCS画面)上で遮断弁を境として工事エリアを把 握できるか? KW分類 現象① ○ 11 (1)731008_Chiba 22 (1)731008_Chiba KW分類 作業② ○ ○ 18 (1)731008_Chiba KW分類 作業① ○ ・非定常の工事を実施する前に、危険分析を実施して対策を施 したか? 18 (1)731008_Chiba KW分類 機器② ○ ・非定常作業の危険箇所は確認したか？ 17 (1)731008_Chiba ○ ○ 10 (1)731008_Chiba ・シングルブロック弁はリークする可能性があることを知ってい るか? ・工事エリア保護のために駆動源を施錠、表示、確認を実施し たか? ・工事エリア保護のために駆動源を施錠、表示、確認を実施し たか? ○ KW分類 機器① ○ ○ ○ 弁・配管 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 計装 DCS 設計 DCS 工事異常 弁・配管 自動弁 遮断弁 運転 非定常作業 工事異常 ○ 弁・配管 自動弁 遮断弁 運転 非定常作業 工事異常 ○ ○ 弁・配管 運転 非定常作業 工事異常 ○ ○ 弁・配管 運転 非定常作業 工事異常 ○ ○ 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 シングルブロッ ク シングルブロッ ク シングルブロッ ク シングルブロッ ク シングルブロッ ク シングルブロッ ク シングルブロッ ク シングルブロッ ク シングルブロッ ク シングルブロッ ク シングルブロッ ク シングルブロッ ク シングルブロッ ク シングルブロッ ク シングルブロッ ク 24 (1)731008_Chiba ・誤操作防止を目的に多重操作設計をした弁は正常に管理さ れているか？ ○ 弁・配管 自動弁 遮断弁 運転 非定常作業 工事異常 シングルブロッ ク 25 (1)731008_Chiba ・実施しようとしている非定常操作の結果（影響度）を把握して いるか? ○ 弁・配管 自動弁 遮断弁 運転 非定常作業 工事異常 シングルブロッ ク 1/37 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① 26 (1)731008_Chiba ・誤操作防止を目的に多重操作設計をした設備は手順書通りに 運営されているか？ ○ 27 (1)731008_Chiba ・遮断弁コックが閉であることを容易に確認できるか？ ○ 28 (1)731008_Chiba ・遮断弁開閉のリミットスイッチは必要ないか? 28 (1)731008_Chiba ・遮断弁開閉のリミットスイッチは必要ないか? 29 (1)731008_Chiba ・引き継ぎの際、非定常作業の進捗確認ツール（手順書、チェッ クリストやP&ID等）が整備されているか？ ○ 30 (1)731008_Chiba ・非定常時の引継ぎ確認事項は弁の開閉も含めて明確か? ○ 31 (1)731008_Chiba ・作業の進捗確認ツール（手順書、チェックリストやP&ID等）が 整備されているか？ ○ ○ 32 (1)731008_Chiba ・直全員への作業の進捗周知と共有の仕組みが整備されてい るか？ ○ ○ 弁・配管 33 (1)731008_Chiba ・遮断弁等の操作の確認(チェック)方法は定められているか？ ○ ○ 弁・配管 34 (1)731008_Chiba ・ロックする設備の施錠確認は済んでいるか? 34 (1)731008_Chiba ・ロックする設備の施錠確認は済んでいるか? 35 (1)731008_Chiba ・引き継ぎの際に、非定常作業の進捗の確認ツール（手順書、 チェックリスト、P&IDや識別表示等）を活用して実施されている か？ 36 (1)731008_Chiba 36 (1)731008_Chiba ・非定常作業の進捗が可視化ツール等を活用して全員に周知 がされているか？ ・非定常作業の進捗が可視化ツール等を活用して全員に周知 がされているか？ KW分類 現象① KW分類 現象② 運転 非定常作業 工事異常 シングルブロッ ク 弁・配管 自動弁 遮断弁 運転 非定常作業 工事異常 シングルブロッ ク ○ 弁・配管 自動弁 遮断弁 運転 非定常作業 工事異常 ○ 計装 リミットスイッチ 設計 計装設計 工事異常 ○ 弁・配管 自動弁 遮断弁 運転 非定常作業 工事異常 シングルブロッ ク ○ 弁・配管 自動弁 遮断弁 運転 非定常作業 工事異常 シングルブロッ ク 弁・配管 自動弁 遮断弁 運転 非定常作業 工事異常 シングルブロッ ク 運転 非定常作業 工事異常 運転 非定常作業 工事異常 運転 非定常作業 工事異常 工事 施錠確認 工事異常 運転 非定常作業 工事異常 運転 非定常作業 工事異常 工事 非定常作業 進捗確認 工事異常 ○ ○ ○ ○ ○ 弁・配管 弁・配管 ○ ○ KW分類 作業② 自動弁 遮断弁 ○ ○ KW分類 作業① 弁・配管 ○ ○ KW分類 機器② ○ ○ ○ ○ 弁・配管 ○ 弁・配管 弁・配管 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 シングルブロッ ク シングルブロッ ク シングルブロッ ク シングルブロッ ク シングルブロッ ク シングルブロッ ク シングルブロッ ク シングルブロッ ク シングルブロッ ク 37 (1)731008_Chiba ・作業の進捗を確認ツール（手順書、チェックリスト、P&IDや識 別表示等）を活用しているか？ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 弁・配管 自動弁 遮断弁 運転 非定常作業 工事異常 シングルブロッ ク 38 (1)731008_Chiba ・作業の進捗が可視化ツール等を活用して全員に周知がされて いるか？ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 弁・配管 自動弁 遮断弁 運転 非定常作業 工事異常 シングルブロッ ク 39 (1)731008_Chiba ・変圧器絶縁油の状態を把握しているか？ ○ 電気 変圧器 保全 絶縁油管理 保全異常 絶縁油劣化 40 (1)731008_Chiba ・劣化の起きにくい絶縁油に代替できないか？ ○ 電気 変圧器 保全 絶縁油管理 保全異常 絶縁油劣化 41 (1)731008_Chiba ・変圧器絶縁油の交換頻度は決められているか? ○ 電気 変圧器 保全 絶縁油管理 保全異常 絶縁油劣化 42 (1)731008_Chiba ・オイル交換頻度は決められているか? ○ 電気 変圧器 保全 絶縁油管理 保全異常 絶縁油劣化 43 (1)731008_Chiba ・絶縁油の交換頻度は明確か? ○ 電気 変圧器 保全 絶縁油管理 保全異常 絶縁油劣化 44 (1)731008_Chiba ・絶縁油の交換は決められた通りに実施されているか? ○ 電気 変圧器 保全 絶縁油管理 保全異常 絶縁油劣化 45 (1)731008_Chiba ・オイル交換は決められた通りに実施されているか? ○ 電気 変圧器 保全 絶縁油管理 保全異常 絶縁油劣化 46 (1)731008_Chiba ・停電に備え、懐中電灯は常備しているか? 電気 電力供給 全体 停電対策 緊急対応 停電 47 (1)731008_Chiba ・非常用電源は常に健全な状態で確保できているか 電気 非常用電源 全体 停電対策 緊急対応 停電 ○ ○ ○ ○ 2/37 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 48 (1)731008_Chiba ・停電が起こらないような対策はないか？ ○ 電気 非常用電源 全体 停電対策 緊急対応 停電 49 (1)731008_Chiba ・停電時に安全に停止できるシステムにできるか? ○ 電気 非常用電源 全体 停電対策 緊急対応 停電 50 (1)731008_Chiba ・停電に備え、懐中電灯は常備されているか? 電気 電力供給 全体 停電対策 緊急対応 停電 51 (1)731008_Chiba 52 (1)731008_Chiba ・系統ごとに停電で失われる機能を知っているか? ・停電時にすべき作業、控えるべき作業を知っているか? 電気 電気 電力供給 電力供給 全体 全体 停電対策 停電対策 緊急対応 緊急対応 停電 停電 53 (1)731008_Chiba ・非常用電源の能力確認は定期的に実施されているか? 電気 非常用電源 全体 停電対策 緊急対応 停電 54 (1)731008_Chiba ・停電時にプラントを安全に停止できるか? ○ 電気 非常用電源 全体 停電対策 緊急対応 停電 55 (1)731008_Chiba ・停電時に照明が必要な箇所を抽出し，非常用の照明が確保さ れているか？ ○ 電気 非常用照明 全体 停電対策 緊急対応 停電 56 (1)731008_Chiba ・非常用照明は所定の時間、点灯し続ける能力があるか? ○ 電気 非常用照明 全体 停電対策 緊急対応 停電 57 (1)731008_Chiba ・操作パネル(DCS)の設計に人間工学的な配慮をしているか？ ○ 計装 DCS 全体 停電対策 緊急対応 停電 58 (1)731008_Chiba ・無用な警報を出していないか? ○ ○ 計装 DCS 全体 停電対策 緊急対応 停電 59 (1)731008_Chiba ・配列や表示などの配慮がなされているか? ○ ○ 計装 DCS 全体 停電対策 緊急対応 停電 60 (1)731008_Chiba ・操作パネル(DCS)は使い易いレイアウトになっているか？ ○ ○ 計装 DCS 全体 停電対策 緊急対応 停電 61 (1)731008_Chiba ・非定常操作時のバルブ操作方法は確認したか？ ○ 計装 DCS 運転 非定常作業 工事異常 シングルブロッ ク 62 (1)731008_Chiba ・危険な操作は監視役が必要ないか? ○ 63 (1)731008_Chiba ・誤操作防止の手法を活用しているか? ○ 64 (1)731008_Chiba ・緊急非常停止操作を自動化できないか？ 64 (1)731008_Chiba ・緊急非常停止操作を自動化できないか？ 65 (1)731008_Chiba ・緊急非常停止の操作方法は確認したか？ ○ 66 (1)731008_Chiba ・安全な停止手段は知っているか? ○ 67 (1)731008_Chiba ・警報器は停電時などにも正常に作動するか？ ○ ○ ○ ○ 68 (1)731008_Chiba ・停電時のバックアップ電源は用意されているか? ○ ○ ○ ○ 計装 69 (1)731008_Chiba ・警報器より必要な場所に情報が伝わるか？ 70 (1)731008_Chiba ・警報器の不具合に気づいたら報告していますか? 71 (1)731008_Chiba ・緊急時全館放送設備は必要か？ 72 (1)731008_Chiba ・緊急時全館放送は誰が行うことか知っていますか? 73 (6)111113_Yamaguchi ・重要バルブをHAZOPなどの安全評価手法でリストアップをして いるか ○ 74 (6)111113_Yamaguchi ・重要バルブの管理方法は手順化されているか ○ 75 (6)111113_Yamaguchi ・重要バルブの点検記録はチェックされているか ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 計装 DCS 全体 停電対策 緊急対応 停電 ○ ○ ○ ○ 計装 DCS 全体 停電対策 緊急対応 停電 計装 DCS 全体 停電対策 緊急対応 停電 計装 DCS 運転 緊急停止 緊急対応 停電 ○ 計装 DCS 全体 停電対策 緊急対応 停電 ○ 計装 DCS 全体 停電対策 緊急対応 停電 計装 警報器 全体 バックアップ電 全体 源 停電対策 緊急対応 停電 停電対策 緊急対応 停電 計装 警報器 全体 停電対策 緊急対応 計装 警報器 全体 停電対策 緊急対応 その他 放送設備 全体 停電対策 緊急対応 その他 放送設備 全体 停電対策 緊急対応 弁・配管 自動弁 遮断弁 運転 重要バルブ管 理 機器異常 弁故障 機器異常 弁故障 機器異常 弁故障 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 3/37 ○ ○ ○ 弁・配管 ○ 弁・配管 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 運転 運転 重要バルブ管 理 重要バルブ管 理 火気源停止不 良 火気源停止不 良 火気源停止不 良 火気源停止不 良 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP 76 (6)111113_Yamaguchi ・重要バルブの定義・基準があるか ○ ○ 77 (6)111113_Yamaguchi ・重要バルブがどれかを知っているか ○ ○ 78 (6)111113_Yamaguchi ・重要バルブの故障でプロセスがどう変化するか把握している か ○ ○ 79 (6)111113_Yamaguchi ・重要バルブ故障時の対応訓練はしているか ○ 80 (6)111113_Yamaguchi ・系統停止等の急激な条件変化対する生産停止インターロック 要否の考えを明確にしているか 81 (6)111113_Yamaguchi ・系統停止等の急激な条件変化対応手順を習得しているか ○ 82 (6)111113_Yamaguchi ・塔頂，塔底温度の警報はあるか ○ 82 (6)111113_Yamaguchi ・塔頂，塔底温度の警報はあるか 83 (6)111113_Yamaguchi ・温度/圧力異常時の熱源遮断インターロックはあるか 83 (6)111113_Yamaguchi ・温度/圧力異常時の熱源遮断インターロックはあるか 84 (6)111113_Yamaguchi ○ KW分類 機器① ○ 弁・配管 ○ 弁・配管 弁・配管 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 KW分類 作業① 運転 運転 運転 KW分類 作業② 重要バルブ管 理 重要バルブ管 理 重要バルブ管 理 KW分類 現象① KW分類 現象② 機器異常 弁故障 機器異常 弁故障 機器異常 弁故障 弁・配管 自動弁 遮断弁 運転 重要バルブ管 理 機器異常 弁故障 静機器 反応器 設計 インターロック 緊急対応 運転管理不良 ○ 静機器 反応器 運転 手順書 緊急対応 運転管理不良 ○ 静機器 塔 設計 警報 運転異常 運転管理不良 計装 温度警報 設計 警報 運転異常 運転管理不良 静機器 塔 設計 インターロック 運転異常 運転管理不良 ○ ○ ○ KW分類 機器② ○ ○ ○ 計装 インターロック 設計 インターロック 運転異常 運転管理不良 ・重要警報の基準/格付けに問題はないか ○ ○ ○ 静機器 塔 設計 警報 運転異常 運転管理不良 85 (6)111113_Yamaguchi ・DCSアラーム多発時の対策は十分か ○ ○ ○ 計装 DCS 設計 警報 運転異常 アラーム洪水 86 (6)111113_Yamaguchi ・蒸留塔のミニマムロード運転時の運転条件は用意されている か ○ ○ 静機器 塔 運転 ミニマムロード 運転異常 運転管理不良 87 (6)111113_Yamaguchi ・塔頂(塔底)温度の変化によりプロセスに何が起こるか把握して いるか(異物混入など) ○ ○ 静機器 塔 運転 温度管理 運転異常 運転管理不良 88 (6)111113_Yamaguchi ・全還流運転は可能か ○ ○ 静機器 塔 設計 全還流運転 運転異常 運転管理不良 89 (6)111113_Yamaguchi ・塔頂，塔底温度管理範囲が外れた時の危険は何か知ってい るか ○ ○ 静機器 塔 運転 危険予知 運転異常 運転管理不良 90 (6)111113_Yamaguchi ・重要警報を認識しているか ○ ○ 静機器 塔 運転 警報 運転異常 運転管理不良 91 (6)111113_Yamaguchi ・DCS警報多発時の対応を明確にしているか ○ ○ 計装 DCS 設計 警報 運転異常 アラーム洪水 ○ ○ 静機器 塔 運転 温度管理 運転異常 運転管理不良 ○ ○ ○ 静機器 塔 運転 状態管理 運転異常 運転管理不良 ○ 静機器 塔 運転 操作範囲 運転異常 運転管理不良 92 (6)111113_Yamaguchi 93 (6)111113_Yamaguchi ・塔頂，塔底温度管理範囲が外れた時のアクションは何か知っ ているか ・蒸留塔のフィードの組成、温度、流量の状態を把握できている か 94 (6)111113_Yamaguchi ・蒸留塔の安定操作範囲を把握しているか ○ ○ 95 (6)111113_Yamaguchi ・ターンダウン運転時の蒸留塔の操作を把握しているか ○ ○ 静機器 塔 運転 操作範囲，ター 運転異常 ンダウン 運転管理不良 96 (6)111113_Yamaguchi ・ミニマムロード運転時の蒸留塔の運転条件と手順書はあるか ○ ○ 静機器 塔 運転 手順書,ミニマム 運転異常 ロード 運転管理不良 97 (6)111113_Yamaguchi ・蒸留塔の運転でプロセス流量の変動は把握できるか ○ ○ 静機器 塔 運転 状態把握 運転管理不良 ○ 4/37 運転異常 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP 98 (6)111113_Yamaguchi ・上流工程の異常はタイムリーに連絡があるか ○ 99 (6)111113_Yamaguchi ・蒸留塔(塩酸塔還流槽)液面が上昇したことを知らせる警報は あるか ○ ○ ○ ○ ○ 100 (6)111113_Yamaguchi 101 (6)111113_Yamaguchi ・蒸留塔(塩酸塔還流槽)液面上昇時の危険は何かを知っている か ・蒸留塔(塩酸塔還流槽)液面上昇時のアクションは何かを知っ ているか KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 静機器 塔 運転 連絡体制 運転異常 運転管理不良 ○ 静機器 塔 設計 警報 運転異常 運転管理不良 ○ 静機器 塔 運転 危険予知 運転異常 運転管理不良 ○ 静機器 塔 運転 手順把握 運転異常 運転管理不良 102 (6)111113_Yamaguchi ・異物混入(VCM分離不全)による反応の危険性は認識し，対応 しているか ○ ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 運転 危険予知 反応異常 発熱反応 103 (6)111113_Yamaguchi ・異物混入(VCM分離不全)時の対応手順書は用意したか ○ ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 運転 手順書 反応異常 発熱反応 104 (6)111113_Yamaguchi ・1,1-EDCの生成反応(発熱反応)に対する検知器はあるか ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 設計 検知器 反応異常 発熱反応 105 (6)111113_Yamaguchi ・1,1-EDCの生成反応(発熱反応)に対する防護機器はあるか ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 設計 検知器 反応異常 発熱反応 106 (6)111113_Yamaguchi ・他社トラブル情報の1,1-EDCの生成反応（発熱反応）の危険性 に注意を払っているか ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 設計 危険予知 反応異常 発熱反応 107 (6)111113_Yamaguchi ・全還流運転はできないのかを検討したか ○ 静機器 塔 設計 危険予知 反応異常 運転管理不良 108 (6)111113_Yamaguchi ・鉄錆が1,1-EDCの生成反応(発熱反応)を引き起こすことを認 識しているか ○ 静機器 塔 設計 危険予知 反応異常 発熱反応 109 (6)111113_Yamaguchi ・1,1-EDCの生成反応(発熱反応)を抑制すべく機器材質を選定 しているか ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 設計 材質 反応異常 発熱反応 110 (6)111113_Yamaguchi ・1,1-EDCの生成反応(発熱反応)を抑制すべく機器材質を選定 していないならば、防護策(防錆と管理)を明確にしているか ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 設計 材質 反応異常 発熱反応 111 (6)111113_Yamaguchi ・1,1-EDCの生成反応(発熱反応)の危険予知をしているか ○ 静機器 設計 材質 反応異常 発熱反応 112 (6)111113_Yamaguchi ・1,1-EDCの生成反応(発熱反応)発生時の対応アクションはは 何か ○ 静機器 運転 手順書 反応異常 発熱反応 113 (6)111113_Yamaguchi ・還流槽を縁切り(密封)しない運転はできないか ○ 運転 密封危険 反応異常 発熱反応 114 (6)111113_Yamaguchi ・異物混入(VCM分離不全)による反応の危険性は知っているか ○ 静機器 運転 危険予知 反応異常 発熱反応 115 (6)111113_Yamaguchi ・異物混入(VCM分離不全)時の対応手順は知っているか ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 運転 手順書 反応異常 発熱反応 116 (6)111113_Yamaguchi ・密閉容器での1,1-EDCの生成反応(発熱反応)に対する検知器 はあるか ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 設計 検知器 反応異常 発熱反応 117 (6)111113_Yamaguchi ・密閉容器での1,1-EDCの生成反応(発熱反応)に対する防護機 器はあるか ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 設計 防護機器 反応異常 発熱反応 118 (6)111113_Yamaguchi ・密閉容器での1,1-EDCの生成反応(発熱反応)の危険予知をし ているか 静機器 塔，槽，熱交， 配管 運転 密閉化危険予 知 反応異常 発熱反応 ○ ○ 静機器 ○ 5/37 塔，槽，熱交， 配管 塔，槽，熱交， 配管 塔，槽，熱交， 配管 塔，槽，熱交， 配管 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP 119 (6)111113_Yamaguchi ・密閉容器での1,1-EDCの生成反応(発熱反応)発生時の対応ア クションは何か知っているか ○ 120 (6)111113_Yamaguchi ・容器を密封する際の液封厳禁、圧力/温度に注意しているか ○ 121 (6)111113_Yamaguchi ・蒸留塔(塩酸塔還流槽)の圧力/温度が上昇したことを知らせる 警報はあるか 121 (6)111113_Yamaguchi ・蒸留塔(塩酸塔還流槽)の圧力/温度が上昇したことを知らせる 警報はあるか 122 (6)111113_Yamaguchi ・DCSアラーム多発時の対応は訓練されているか 123 (6)111113_Yamaguchi 124 (6)111113_Yamaguchi ・蒸留塔(塩酸塔還流槽)の圧力・温度の管理指標を認識してい るか ・蒸留塔(塩酸塔還流槽)の圧力・温度の管理手順を習得してい るか ○ ○ ○ KW分類 機器① KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 静機器 塔，槽，熱交， 配管 運転 密閉化対応 反応異常 発熱反応 静機器 塔，槽，熱交， 配管 運転 液風厳禁 反応異常 発熱反応 静機器 塔，槽，熱交， 配管 設計 警報 反応異常 発熱反応 計装 警報器 設計 警報 反応異常 発熱反応 設計 対応訓練 運転異常 アラーム洪水 運転 管理指標 反応異常 発熱反応 運転 管理指標 反応異常 発熱反応 運転 対応 反応異常 アラーム洪水 運転 正常停止 反応異常 発熱反応 設計 警報 緊急対応 緊急避難 設計 操作禁止基準 緊急対応 緊急避難 運転 操作禁止基準 緊急対応 緊急避難 運転 操作禁止手順 緊急対応 緊急避難 運転 退避 緊急対応 緊急避難 運転 連絡 緊急対応 緊急避難 静機器 ○ KW分類 機器② 静機器 ○ 静機器 125 (6)111113_Yamaguchi ・DCS警報多発時の対応を明確にしているか ○ 静機器 126 (6)111113_Yamaguchi ・設備の正常停止確認の重要性を認識しているか ○ 静機器 127 (6)111113_Yamaguchi ・現場操作禁止とする危険圧力を知らせる警報はあるか ○ 静機器 128 (6)111113_Yamaguchi ・現場退避の基準は設定しているか ○ 静機器 129 (6)111113_Yamaguchi ・現場操作禁止とする危険圧力を認識しているか ○ ○ 静機器 130 (6)111113_Yamaguchi ・現場操作禁止とする危険圧力に対する手順を習得しているか ○ 静機器 131 (6)111113_Yamaguchi ・プロセス異常により退避すべき事態は何かを知っているか ○ 静機器 132 (6)111113_Yamaguchi ・現場操作時の連絡を徹底しているか ○ 静機器 133 (6)111113_Yamaguchi ・事故発生に関する周辺住民への速やかな広報システムを設 置しているか 134 (6)111113_Yamaguchi ・事故発生を周辺住民に速やかに知らせることの重要性を認識 しているか 135 (6)111113_Yamaguchi 塔，槽，熱交， 配管 塔，槽，熱交， 配管 塔，槽，熱交， 配管 塔，槽，熱交， 配管 塔，槽，熱交， 配管 塔，槽，熱交， 配管 塔，槽，熱交， 配管 塔，槽，熱交， 配管 塔，槽，熱交， 配管 塔，槽，熱交， 配管 塔，槽，熱交， 配管 その他 広報設備 設計 連絡 緊急対応 緊急避難 ○ その他 広報設備 運転 連絡 緊急対応 緊急避難 ・事故発生を周辺住民に速やかに知らせる手順(役割)を習得し ているか ○ その他 広報設備 運転 連絡 緊急対応 緊急避難 136 (6)111113_Yamaguchi ・事故発生時に周辺住民に知らせる危険内容を認識しているか ○ その他 広報設備 運転 連絡 緊急対応 緊急避難 137 (3)051006_USA 138 (3)051006_USA ・重要設備であるバルブ等を認識しているか ・小径ノズルを外向きに付けていないか ・車両衝突防護は保安設備、重要設備の両方に設置している か ○ ○ ○ 弁・配管 弁・配管 ノズル ノズル 設計 設計 重要バルブ 重要バルブ 工事異常 工事異常 養生不良 養生不良 ○ ○ その他 設備一般 設計 車両衝突防護 工事異常 養生不良 140 (3)051006_USA ・車両通行箇所を決めて現場に表示しているか ○ ○ ○ その他 設備一般 設計 車両衝突防護 工事異常 養生不良 141 (3)051006_USA ・工事のための車両乗り入れ計画は作成し、承認され その他 設備一般 全体 車両通行管理 工事異常 運転中工事 142 (3)051006_USA ・車両進入近禁止区域への進入の際の立入禁止区域は明確に なっている ○ ○ ○ その他 設備一般 全体 車両通行管理 工事異常 養生不良 143 (3)051006_USA ・車両立入禁止区域の標識は取付けられているか ○ ○ ○ その他 設備一般 設計 車両進入区域 工事異常 養生不良 139 (3)051006_USA ○ ○ ○ ○ ○ 6/37 ○ ○ No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 144 (3)051006_USA ・車両進入時の接触危険設備に対する防護柵 ○ その他 設備一般 工事 養生 工事異常 養生不良 145 (3)051006_USA ・防護壁の設置基準は明確になっているか？知っているか？ 守っているか ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 設計 防護壁設置基 準 工事異常 養生不良 146 (3)051006_USA ・車両立入禁止区域を運転手に周知徹底しているか？ その他 設備一般 工事 車両進入区域 工事異常 養生不良 塔，槽，熱交， 配管 設計 防護壁設置基 準 工事異常 養生不良 設計 保安設備，重要 工事異常 設備 養生不良 設計 保安設備 工事異常 養生不良 ○ ○ ○ 147 (3)051006_USA ・車両衝突防護が必要な設備は何か知っているか ○ 静機器 148 (3)051006_USA ・保安設備、重要設備の定義を知っているか ○ 静機器 149 (3)051006_USA ・プロセス流体を含む容器などは通路に面していないか ○ 150 (3)051006_USA ・車両通行禁止場所の車両通行は事前に車両通行許可を求 め、基準に従って養生をしたり誘導員をおいているか ○ 151 (3)051006_USA ・工事のための車両乗入れ計画は作成し、承認されたか 152 (3)051006_USA ○ ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 塔，槽，熱交， 配管 ○ ○ その他 設備一般 全体 車両通行管理 工事異常 現場立会い不 良 ○ ○ ○ その他 設備一般 全体 車両通行管理 工事異常 運転中工事 ・車両進入禁止区域への進入許可基準を知っているか ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 運転中工事，車 工事異常 両通行管理 運転中工事 153 (3)051006_USA ・車両通行制限の方法を知っているか ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 運転中工事，車 工事異常 両通行管理 運転中工事 154 (3)051006_USA ・車両を通行させる場合のルートは明確で、順守されているか ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 運転中工事，車 工事異常 両通行管理 運転中工事 155 (3)051006_USA ・車両進入禁止区域への進入の際の許認可手続きは明確で、 順守されているか ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 運転中工事，車 工事異常 両通行管理 運転中工事 156 (3)051006_USA ・車両進入禁止区域への進入の際の運転員の立会基準は明確 で、順守されているか ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 157 (3)051006_USA ・車両進入の情報は現場に伝わっているか ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 158 (3)051006_USA ・(車両進入に際し)危険を感じた場合にヒヤリハット報告などの アクションを起こしているか ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 159 (3)051006_USA ・立入禁止区域の標識は取付けられているか？ ○ その他 設備一般 運転 160 (3)051006_USA ・工事など非定常作業は実施前に安全検討を実施したか ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 161 (3)051006_USA ・工事など非定常作業はエリア内に周知されているか ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 162 (3)051006_USA ・バルブ等の破損を想定して遠隔操作の隔離バルブを設置して いるか ○ ○ ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 設計 163 (3)051006_USA ・バルブ等の破損を想定して緊急遮断弁を設置しているか ○ ○ ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 164 (3)051006_USA ・緊急対応の為、制御室にポンプ停止スイッチ設置しているか ○ 静機器 165 (3)051006_USA ・危険性分析の結果から防護層解析(LOPA)を実施して被害を 食い止められる設計を行っているか ○ 静機器 166 (3)051006_USA ・小径ノズル設置の液保有設備のブロック及び遠隔弁設置基準 は明確で、順守されているか ○ 静機器 ○ ○ ○ ○ 7/37 塔，槽，熱交， 配管 塔，槽，熱交， 配管 塔，槽，熱交， 配管 運転中工事，車 両通行管理 運転中工事，車 両通行管理 運転中工事，車 両通行管理 運転中工事，養 生 運転中工事，安 全検討 運転中工事，連 絡 工事異常 現場立会い不 良 事故 衝突 事故 衝突 事故 衝突 事故 衝突 事故 衝突 緊急遮断弁 緊急対応 危険予知不良 設計 緊急遮断弁 緊急対応 衝突 設計 緊急停止スイッ 緊急対応 チ 拡大防止不良 設計 危険分析 緊急対応 拡大防止不良 設計 遠隔弁設置基 準 緊急対応 拡大防止不良 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 167 (3)051006_USA ・小径ノズル設置の液保有設備の液抜き、脱圧設備の設置基 準は明確で、順守されているか ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 設計 液抜き脱圧設 備設置基準 緊急対応 拡大防止不良 168 (3)051006_USA ・最悪の事態に備えた設備を設計をしているか ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 設計 安全設備設計 緊急対応 拡大防止不良 169 (3)051006_USA ・緊急遮断の設計知識はあるか ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 設計 緊急遮断 緊急対応 拡大防止不良 170 (3)051006_USA ・漏洩対策に必要な遠隔操作バルブまたは、緊急遮断弁は設 置されているか ○ ○ 緊急対応 拡大防止不良 171 (3)051006_USA ・緊急時に制御室からポンプを停止できるか ○ ○ 緊急対応 拡大防止不良 緊急対応 拡大防止不良 緊急対応 拡大防止不良 緊急対応 拡大防止不良 緊急対応 拡大防止不良 緊急対応 拡大防止不良 緊急対応 拡大防止不良 工事異常 運転中工事 工事異常 運転中工事 工事異常 工事立会い不 良 172 (3)051006_USA 173 (3)051006_USA 174 (3)051006_USA ・ブロック弁、遠隔操作弁の操作基準を知っているか？教育さ れているか？ ・ブロック弁、遠隔操作弁の操作基準の不備の有無を確認して いるか？ ・ブロック弁、遠隔操作弁の操作基準に不備のある場合の手続 きは明確になっているか？ ○ 静機器 弁・配管 ○ 弁・配管 ○ 弁・配管 ○ 弁・配管 塔，槽，熱交， 配管 ブロック弁，遠 隔操作弁 ブロック弁，遠 隔操作弁 ブロック弁，遠 隔操作弁 ブロック弁，遠 隔操作弁 運転 運転 運転 運転 運転 弁・配管 液抜き弁，脱圧 運転 弁 ○ 弁・配管 液抜き弁，脱圧 運転 弁 ・漏洩発生時の作業手順は知っているか ○ 静機器 178 (3)051006_USA ・設備の安全基準を知っているか ○ 静機器 179 (3)051006_USA ・設備の安全基準は守られているか ○ 静機器 180 (3)051006_USA ・車両通行に際して誘導員を付けているか ○ 175 (3)051006_USA ・液抜き、脱圧弁は十分であるか？ ○ 176 (3)051006_USA ・液抜き、脱圧弁の操作基準を知っているか？教育されている か 177 (3)051006_USA 181 (3)051006_USA 182 (3)051006_USA ・防爆エリア外への漏洩検知，漏洩防止は考慮されているか(ガ ス化し難い液体の場合) ・プラント内の非防爆エリアへのガス浸入対策は考慮している か ○ ○ ○ ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 塔，槽，熱交， 配管 塔，槽，熱交， 配管 塔，槽，熱交， 配管 運転 運転 運転 運転 運転中工事，緊 急遮断弁 運転中工事，緊 急操作 運転中工事，緊 急操作 運転中工事，基 準不備 運転中工事，基 準不備手続き 運転中工事，液 抜き弁&脱圧弁 不備 運転中工事，液 抜き弁&脱圧弁 操作基準 運転中工事，漏 洩操作手順 運転中工事，安 全基準 運転中工事，安 全基準 運転中工事，工 事立会い ○ その他 非防爆エリア 工事 漏洩対策 緊急対応 漏洩 ○ その他 非防爆エリア 工事 漏洩対策 緊急対応 ガス侵入 183 (3)051006_USA ・大規模漏洩を前提とした防爆エリアの検討をしているか ○ その他 設備一般 工事 漏洩対策 緊急対応 184 (3)051006_USA ・静電気対策基準は明確で、順守されているか ○ その他 設備一般 工事 静電気対策 緊急対応 185 (3)051006_USA ・静電気対策は十分か？ ○ その他 設備一般 工事 静電気対策 緊急対応 186 (3)051006_USA ・静電気対策は機能しているか？ ○ その他 設備一般 工事 静電気対策 緊急対応 187 (3)051006_USA ・プラント内の着火源となりうる箇所はリストアップされているか ○ その他 設備一般 工事 静電気対策 緊急対応 188 (3)051006_USA ・静電気対策を理解し、守っているか？ ○ その他 設備一般 運転 静電気対策 緊急対応 189 (3)051006_USA ・防爆エリアに非防爆の機器や工具が紛れ込んでいないか ○ その他 設備一般 運転 防爆機器 緊急対応 190 (3)051006_USA ・大規模漏洩を前提とした静電気対策を検討しているか ○ その他 設備一般 運転 静電気対策 緊急対応 191 (3)051006_USA ・接地の確認をしているか ○ その他 設備一般 運転 静電気対策 緊急対応 192 (3)051006_USA ・非防爆機器の防爆性能は確認しているか ○ その他 設備一般 運転 防爆機器 緊急対応 ○ ○ ○ ○ 8/37 ○ ○ ○ ○ 火気源対策不 良 火気源対策不 良 火気源対策不 良 火気源対策不 良 火気源対策不 良 火気源対策不 良 火気源対策不 良 火気源対策不 良 火気源対策不 良 火気源対策不 良 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 193 (3)051006_USA ・事故時を想定して，耐熱耐炎性作業衣(アラミド繊維)は支給し ているか ○ その他 設備一般 全体 保護具 緊急対応 保護具不良 194 (3)051006_USA ・必要な保護具が何か全て検討してあるか ○ その他 設備一般 全体 保護具 緊急対応 保護具不良 195 (3)051006_USA ・必要な保護具は全て支給しているか ○ その他 設備一般 全体 保護具 緊急対応 保護具不良 196 (3)051006_USA ・耐熱耐炎性作業衣の支給基準は明確か？ ○ その他 設備一般 全体 保護具 緊急対応 保護具不良 197 (3)051006_USA ・耐熱耐炎性作業衣の支給の必要性は検討しているか ○ その他 設備一般 全体 保護具 緊急対応 保護具不良 198 (3)051006_USA ・耐熱耐炎性作業衣(アラミド繊維) ○ その他 設備一般 全体 保護具 緊急対応 保護具不良 199 (3)051006_USA ・保護具は十分装備されているか？ ○ その他 設備一般 全体 保護具 緊急対応 保護具不良 200 (3)051006_USA ・耐熱耐炎性作業衣(アラミド繊維)は支給され、着用しているか ○ ○ ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 保護具 緊急対応 保護具不良 201 (3)051006_USA ・必要な保護具が何か知っているか ○ ○ ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 保護具 緊急対応 保護具不良 202 (3)051006_USA ・必要な保護具は全て支給されているか ○ ○ ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 保護具 緊急対応 保護具不良 203 (3)051006_USA ・保護具の使用方法などは熟知しているか ○ ○ ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 保護具 緊急対応 保護具不良 204 (3)051006_USA ・保護具の着用基準は明確で、順守されているか ○ ○ ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 保護具 緊急対応 保護具不良 205 (3)051006_USA ・パイプラックの支柱は耐火被覆されているか ○ ○ ○ その他 設備一般 設計 架構 緊急対応 機器防護不良 206 (3)051006_USA ・新しい規制や安全基準への対応を検討しているか ○ その他 設備一般 設計 法規制対応 緊急対応 機器防護不良 207 (3)051006_USA ・耐火被覆に関する最新の安全基準を熟知しているか ○ その他 設備一般 設計 法規制対応 緊急対応 機器防護不良 208 (3)051006_USA ・安全基準を必ず満たした設計、施工 ○ ○ ○ その他 設備一般 設計 法規制対応 緊急対応 機器防護不良 209 (3)051006_USA ・工事完了確認を行っているか ○ ○ ○ その他 設備一般 工事 工事確認 緊急対応 機器防護不良 210 (3)051006_USA ・安全基準の合否判定方法は明確で、順守されているか ○ その他 設備一般 工事 工事確認 緊急対応 機器防護不良 211 (3)051006_USA ・安全基準の合否判定報告書を作成しているか？ ○ その他 設備一般 工事 工事確認 緊急対応 機器防護不良 212 (3)051006_USA ・安全基準の不合格時の手続き、措置を明確で、順守されてい るか ○ その他 設備一般 工事 工事確認 緊急対応 機器防護不良 213 (3)051006_USA ・耐火被覆の機能は何か知っているか ○ その他 設備一般 運転 耐火被覆 緊急対応 機器防護不良 214 (3)051006_USA ・耐火被覆が必要と思われるのに、被覆されていなければ管理 者に報告しているか(可燃物を大量に輸送しているパイプラック やフレアライン) ○ ○ ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 耐火被覆 緊急対応 機器防護不良 215 (3)051006_USA ・耐火被覆の不具合を確認し，報告しているか ○ ○ ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 耐火被覆 緊急対応 機器防護不良 ○ ○ 9/37 ○ No. 事例番号 チェックポイント 216 (3)051006_USA ・新しい安全基準を満たしていない設備を見つけたら管理者に 報告しているか 217 (7)120422_Yamaguchi ・緊急冷却水の必要能力を認識しているか 218 (7)120422_Yamaguchi 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP ○ ○ ○ KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 設備一般 運転 安全基準 緊急対応 ○ 静機器 反応器 設計 冷却 反応異常 ・緊急冷却水の自動昇圧機能はあるか ○ 静機器 反応器 設計 自動昇圧 反応異常 219 (7)120422_Yamaguchi ・緊急冷却水のDCS監視はできるか ○ 静機器 反応器 設計 DCS監視 反応異常 219 (7)120422_Yamaguchi ・緊急冷却水のDCS監視はできるか 計装 DCS 設計 DCS監視 反応異常 220 (7)120422_Yamaguchi ・緊急冷却水の重要性を認識しているか ○ ○ 静機器 反応器 運転 冷却 反応異常 221 (7)120422_Yamaguchi ・緊急冷却水のDCS監視がで容易にできるか ○ ○ 静機器 反応器 運転 DCS監視 反応異常 221 (7)120422_Yamaguchi ・緊急冷却水のDCS監視がで容易にできるか ○ 計装 DCS 運転 DCS監視 反応異常 222 (7)120422_Yamaguchi ・パーオキサイドには分解発熱反応があることを知っているか ○ 静機器 反応器 設計 危険予知 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 223 (7)120422_Yamaguchi ・反応器緊急停止時等の暴走反応(HPO分解発熱)の危険性を 正確に認識しているか ○ 静機器 反応器 設計 危険予知 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 224 (7)120422_Yamaguchi ・HPOなど分解発熱反応のラボ解析を行っているか ○ 静機器 反応器 設計 プロセス設計， 反応異常 反応解析 分解発熱反応， 除熱不良 225 (7)120422_Yamaguchi ・分解発熱反応の条件を正確に認識しているか ○ 静機器 反応器 設計 プロセス設計， 反応異常 反応条件 分解発熱反応， 除熱不良 226 (7)120422_Yamaguchi ・暴走反応について、過去の事例，他社事例を参考にしている か ○ 静機器 反応器 設計 事故事例 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 227 (7)120422_Yamaguchi ・分解発熱反応を制御できる限界温度を知っているか ○ 静機器 反応器 設計 プロセス設計， 反応異常 反応条件 分解発熱反応， 除熱不良 228 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の冷却速度の根拠を明確にしているか ○ 静機器 反応器 設計 229 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の温度低下目標値を示しているか ○ 静機器 反応器 設計 230 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の冷却機能の必須要件(冷却コイル内冷媒循環+撹拌) を理解しているか ○ 静機器 反応器 設計 ○ 計装 反応器制御シ ステム 設計 プロセス設計， 冷却 プロセス設計， 冷却 プロセス設計， 冷却 プロセス設計， 冷却 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 ○ ○ KW分類 機器② その他 ○ ○ KW分類 機器① 反応異常 反応異常 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 231 (7)120422_Yamaguchi ・異常反応を制御するシステムは設計に織り込まれているか 232 (7)120422_Yamaguchi ・反応器緊急停止時等の暴走反応(HPO分解発熱)の危険性に ついて教育されているか ○ ○ 静機器 反応器 運転 教育 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 233 (7)120422_Yamaguchi ・分解発熱反応の条件を正確に知らされているか ○ ○ 静機器 反応器 運転 分解発熱反応 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 234 (7)120422_Yamaguchi ・冷却速度を知っているか ○ ○ 静機器 反応器 運転 プロセス設計， 反応異常 冷却 分解発熱反応， 除熱不良 235 (7)120422_Yamaguchi ・温度低下目標値を知っているか ○ ○ 静機器 反応器 運転 DCS監視画面 反応制御 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 236 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の温度傾向管理/異常検知用画面を作ってあるか ○ 静機器 反応器 設計 DCS監視画面 反応制御 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 10/37 反応異常 機器防護不良 No. 事例番号 チェックポイント 236 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の温度傾向管理/異常検知用画面を作ってあるか 237 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の温度変化はトレンド表示にしてあるか 237 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の温度変化はトレンド表示にしてあるか 238 (7)120422_Yamaguchi ・DCS上，反応器内の液面レベル表示はされているか 238 (7)120422_Yamaguchi ・DCS上，反応器内の液面レベル表示はされているか 239 (7)120422_Yamaguchi ・反応温度の傾向管理/異常検知が容易に使えるか 239 (7)120422_Yamaguchi ・反応温度の傾向管理/異常検知が容易に使えるか 240 (7)120422_Yamaguchi 240 (7)120422_Yamaguchi 241 (7)120422_Yamaguchi 242 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の温度変化がトレンド表示になっていないことを指摘し ているか ・反応器の温度変化がトレンド表示になっていないことを指摘し ているか ・緊急時の反応器冷却速度や温度低下目標値の基準を明記し ているか ・緊急時の反応器冷却速度の基準は明確で、順守されている か 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② DCS監視画面 反応制御 DCS監視画面 反応制御 DCS監視画面 反応制御 DCS監視画面 反応制御 DCS監視画面 反応制御 DCS監視画面 反応制御 DCS監視画面 反応制御 DCS監視画面 反応制御 DCS監視画面 反応制御 プロセス設計， 冷却 KW分類 現象① 計装 DCS 設計 静機器 反応器 設計 計装 DCS 設計 静機器 反応器 設計 計装 DCS 設計 静機器 反応器 設計 計装 DCS 設計 静機器 反応器 設計 計装 DCS 設計 ○ 静機器 反応器 設計 ○ ○ 静機器 反応器 運転 冷却 反応異常 ○ 静機器 反応器 運転 異常時対応 反応異常 ○ ○ ○ ○ 243 (7)120422_Yamaguchi ・温度低下異常時の対応は明確で、順守されているか ○ 244 (7)120422_Yamaguchi ・反応器緊急停止時の異常対応について職制で話し合っている か ○ 静機器 反応器 運転 245 (7)120422_Yamaguchi ・反応器緊急停止時の異常対応について相談しているか ○ 静機器 反応器 運転 246 (7)120422_Yamaguchi ・異常時の対応を独断で判断しないよう指導されているか ○ 静機器 反応器 運転 247 (7)120422_Yamaguchi ・伝熱の基本の教育を受けているか ○ 静機器 反応器 運転 248 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除の危険性を認識しているか ○ ○ ○ 計装 インターロック 全体 249 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除の条件を知っているか ○ ○ ○ 計装 インターロック 全体 250 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除の手続きは順守されているか ○ ○ ○ 計装 インターロック 全体 251 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除の上長許可を取っているか ○ ○ ○ 計装 インターロック 全体 252 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除の条件を設定しているか ○ 計装 インターロック 設計 253 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除条件をインターロック機構に組込んでいる か ○ 計装 インターロック 設計 254 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除時にバルブ等作動しないよう(現状保持)に なっているか ○ 計装 インターロック 設計 255 (7)120422_Yamaguchi ・緊急冷却水と循環冷却水の単独切替機能があるか ○ 計装 インターロック 設計 ○ 11/37 異常時対応 連絡 異常時対応 連絡 異常時対応 連絡 伝熱操作 安全知識 インターロック 解除 安全知識 インターロック 解除 安全知識 インターロック 解除 安全知識 インターロック 解除 安全知識 インターロック 解除 安全知識 インターロック 解除 安全知識 インターロック 解除 安全知識 インターロック 解除 安全知識 反応異常 反応異常 反応異常 反応異常 反応異常 反応異常 反応異常 反応異常 反応異常 反応異常 緊急対応 緊急対応 緊急対応 反応異常 KW分類 現象② 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② インターロック 解除 安全知識 KW分類 現象① KW分類 現象② 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 インターロック 解除 安全知識 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 全体 インターロック 解除 安全知識 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 撹拌 設計 撹拌技術 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 静機器 反応器 設計 撹拌技術 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 ○ 計装 インターロック 設計 インターロック 解除 安全知識 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 ○ 計装 インターロック 設計 インターロック 解除 安全知識 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 ○ 計装 インターロック 設計 インターロック 解除 安全知識 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 ○ ○ 計装 インターロック 運転 危険性指摘 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 ○ ○ ○ 計装 インターロック 運転 安全確認 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 ・インターロック解除時の窒素自動停止の危険性を知っている か ○ ○ ○ 計装 インターロック 運転 安全知識 プロセス知識 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 270 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック作動時及び解除時のバルブ等の動作及びその 根拠について教育されているか ○ ○ ○ 計装 インターロック 運転 安全知識 プロセス知識 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 271 (7)120422_Yamaguchi ・撹拌用窒素の状態表示やアラーム設置の重要性を認識して いるか ○ 計装 設計 プロセス設計 安全知識 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 272 (7)120422_Yamaguchi ・撹拌用窒素流量計，停止表示やアラームを設置しているか ○ 計装 設計 プロセス設計 安全知識 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 256 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除条件を明確にしているか ○ 計装 インターロック 設計 257 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除条件は明確になっているか ○ ○ ○ 計装 インターロック 設計 258 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除の権限は明確になっているか ○ ○ ○ 計装 インターロック 全体 259 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除する際の確認事項は明確になっているか， チェックリストはあるか ○ ○ ○ 計装 インターロック 全体 260 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除の危険性について教育されているか，認識 しているか ○ ○ ○ 計装 インターロック 全体 261 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除する際にプロセスの安定性を確認している か ○ ○ ○ 計装 インターロック 262 (7)120422_Yamaguchi ・気体による撹拌の教育を受けているか ○ その他 263 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除しても撹拌用窒素が自動停止しないように なっているか ○ 264 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除してもバルブ等が自動作動しないよう(手動 操作)になっているか 265 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除がプロセスの危険に直結しない設計になっ ているか 266 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除の結果について教育を受けているか ○ ○ 267 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除でバルブ等が自動作動する危険性を指摘 しているか ○ 268 (7)120422_Yamaguchi ・インターロック解除後のプロセスの状態を確認しているか 269 (7)120422_Yamaguchi 12/37 DCS状態表示 緊急システム 重要警報 流量計 停止表示 アラーム インターロック 解除 安全知識 インターロック 解除 安全知識 インターロック 解除 安全知識 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 273 (7)120422_Yamaguchi ・緊急停止システムに関わる重要計器の状態表示，アラームを 設置しているか ○ 計装 重要計器 状態表示 アラーム 設計 プロセス設計 安全対策 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 274 (7)120422_Yamaguchi ・重要アラームに格付けし，外部警報にしているか ○ 計装 重要アラーム 外部警報 設計 プロセス設計 安全対策 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 275 (7)120422_Yamaguchi ・窒素流量計やアラームの不備を指摘しているか ○ ○ ○ 計装 流量計 アラーム 運転 危険性指摘 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 276 (7)120422_Yamaguchi ・緊急システムに関わる重要計器の状態表示やアラームの不 備を指摘しているか ○ ○ ○ 計装 流量計 アラーム 運転 危険性指摘 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 277 (7)120422_Yamaguchi ・重要アラームを認識しているか ○ ○ ○ 計装 重要アラーム 運転 危険性指摘 反応異常 278 (7)120422_Yamaguchi ・撹拌用窒素供給の重要性について教育されているか ○ ﾕｰﾃｨﾘﾃｨ 窒素 運転 279 (7)120422_Yamaguchi ・撹拌用窒素供給/停止の考え方を理解しているか ○ ﾕｰﾃｨﾘﾃｨ 窒素 運転 280 (7)120422_Yamaguchi ・分解発熱反応の条件を正しく理解しているか ○ ○ 静機器 反応器 運転 281 (7)120422_Yamaguchi ・分解発熱反応の条件を正しく認識しているか ○ 静機器 反応器 設計 282 (7)120422_Yamaguchi ・撹拌停止時の流動解析はしているか 静機器 反応器 設計 283 (7)120422_Yamaguchi ・撹拌停止時の冷却能力は十分あるか 静機器 反応器 設計 設計 ○ 運転知識 安全知識 運転知識 安全知識 運転知識 安全知識 運転知識 安全知識 運転知識 安全知識 プロセス設計 安全対策 プロセス設計 安全対策 プロセス設計 安全対策 反応異常 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 反応異常 分解発熱反応 反応異常 分解発熱反応 反応異常 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 284 (7)120422_Yamaguchi ・反応器能力増強時の冷却コイルは増強しているか ○ ○ ○ 静機器 反応器 冷却コイル 285 (7)120422_Yamaguchi ・既存設備能力増強時のコストより安全性を優先しているか ○ ○ ○ 静機器 反応器 設計 286 (7)120422_Yamaguchi ・液レベルアップ時の温度制御および管理強化は十分か ○ ○ ○ 静機器 反応器 設計 プロセス設計 安全対策 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 287 (7)120422_Yamaguchi ・既存設備能力増強時の計装設備強化は十分か ○ ○ ○ 計装 計装設備 設計 プロセス設計 安全対策 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 288 (7)120422_Yamaguchi ・反応器運転条件変更(仕込量増)時の上部液相の冷却能力に 対するリスク評価および対策は十分か ○ ○ ○ 静機器 反応器 設計 リスク評価 安全対策 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 289 (7)120422_Yamaguchi ・運転条件変更時の変更管理としてリスク評価および対策、注 意点に対するドキュメントを作成しているか，周知徹底している か ○ ○ ○ 静機器 反応器 設計 リスク評価 ドキュメント化 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 290 (7)120422_Yamaguchi ・運転条件変更時のリスク評価および対策，注意点に対するド キュメントはあるか，周知徹底されているか ○ ○ ○ 静機器 反応器 運転 リスク評価情報 反応異常 ドキュメント 分解発熱反応， 除熱不良 291 (7)120422_Yamaguchi ・冷却器のない液相の存在の危険性に対するリスク評価と対策 は十分か、ドキュメントはあるか 静機器 反応器 設計 リスク評価 ドキュメント化 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 292 (7)120422_Yamaguchi ・冷却コイルのない反応器上部の温度管理の重要性を明記して いるか 静機器 反応器 設計 リスク評価 ドキュメント化 反応異常 293 (7)120422_Yamaguchi ・運転条件変更の周知徹底をしているか 静機器 反応器 設計 運転条件健康 反応異常 294 (7)120422_Yamaguchi ・冷却コイルのない反応器上部の温度管理の重要性を明確に されているか、知っているか ○ 295 (7)120422_Yamaguchi ・運転条件変更の内容は周知徹底されているか ○ 296 (7)120422_Yamaguchi ・反応異常について国内外の事例を調査しているか ○ ○ ○ ○ 13/37 ○ 静機器 反応器 運転 静機器 反応器 運転 静機器 反応器 設計 温度管理 安全知識 運転条件 安全知識 事例調査 安全対策 反応異常 反応異常 反応異常 反応異常 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 297 (7)120422_Yamaguchi ・反応異常の危険性について教育を受けているか ○ 静機器 反応器 設計 安全教育 安全知識 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 298 (7)120422_Yamaguchi ・反応器上下温度分布や温度差のアラームやDCS表示画面を 作ってあるか ○ 静機器 反応器 設計 DCS監視画面 反応制御 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 298 (7)120422_Yamaguchi ・反応器上下温度分布や温度差のアラームやDCS表示画面を 作ってあるか 計装 DCS アラーム 設計 DCS監視画面 反応制御 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 299 (7)120422_Yamaguchi ・各部温度や温度差を重要アラームに格付けし，外部警報にし ているか 静機器 反応器 設計 状態表示 緊急対応 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 299 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の各部温度や温度差を重要アラームに格付けし，外部 警報にしているか 計装 外部警報 アラーム 設計 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 300 (7)120422_Yamaguchi ・反応器上下温度分布や温度差が容易に分かるようなDCS表 示を指摘しているか 静機器 反応器 運転 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 300 (7)120422_Yamaguchi ・反応器上下温度分布や温度差が容易に分かるようなDCS表 示を指摘しているか 計装 DCS 運転 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 301 (7)120422_Yamaguchi ・外部警報で容易に発生部位を確認できるようになっていること を指摘しているか ○ 静機器 反応器 運転 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 301 (7)120422_Yamaguchi ・外部警報で容易に発生部位を確認できるようになっていること を指摘しているか ○ 計装 外部警報 アラーム 運転 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 302 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の温度測定対象とその位置を正確に理解しているか ○ ○ 静機器 反応器 運転 温度測定 緊急対応 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 303 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の温度アラームの発生部位を確実に確認しているか ○ ○ 静機器 反応器 運転 緊急対応 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 303 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の温度アラームの発生部位を確実に確認しているか ○ 計装 アラーム 運転 緊急対応 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 304 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の温度アラームの原因について調査，確認しているか ○ 静機器 反応器 運転 304 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の温度アラームの原因について調査，確認しているか ○ 計装 アラーム 運転 305 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の温度アラームについて上司に報告，相談しているか ○ 静機器 反応器 運転 305 (7)120422_Yamaguchi ・反応器の温度アラームについて上司に報告，相談しているか ○ 計装 アラーム 運転 静機器 反応器 設計 計装 外部警報 設計 静機器 反応器 設計 計装 液面計 設計 静機器 反応器 運転 状態監視 反応異常 静機器 反応器 運転 温度監視 反応異常 運転 緊急対応 緊急停止 反応異常 306 (7)120422_Yamaguchi 306 (7)120422_Yamaguchi ○ ○ ○ ○ ○ ・重要外部警報が正常に復帰しない場合、繰返し発報するよう にしているか ・重要外部警報が正常に復帰しない場合、繰返し発報するよう にしているか ○ 307 (7)120422_Yamaguchi ・反応器内の液面レベルのセンサーは必要ないか 307 (7)120422_Yamaguchi ・反応器内の液面レベルのセンサーは必要ないか 308 (7)120422_Yamaguchi ・窒素停止に伴う撹拌停止により反応器の各部温度(差)変化の 有無を確認しているか ○ 309 (7)120422_Yamaguchi ・反応器各部温度を注意して確認しているか ○ 310 (7)120422_Yamaguchi ○ ・反応器緊急停止時の管理項目について理解しているか ○ ○ ○ ○ ○ ○ 静機器 14/37 反応器 状態表示 緊急対応 DCS監視画面 コミュニケーショ ン DCS監視画面 コミュニケーショ ン 緊急対応 コミュニケーショ ン 緊急対応 コミュニケーショ ン 緊急対応 原因調査 緊急対応 原因調査 緊急対応 報告 緊急対応 報告 緊急対応 繰り返し発報 緊急対応 繰り返し発報 プロセス設計 安全対策 プロセス設計 安全対策 反応異常 反応異常 反応異常 反応異常 反応異常 反応異常 反応異常 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 分解発熱反応， 除熱不良 No. 事例番号 チェックポイント 311 (7)120422_Yamaguchi ・反応停止時の反応器保持の条件(冷却継続+窒素攪拌継続)を 知っているか 312 (7)120422_Yamaguchi ・反応器上下温度分布や温度差のDCS表示画面を作ってある か 312 (7)120422_Yamaguchi ・反応器上下温度分布や温度差のDCS表示画面を作ってある か 313 (7)120422_Yamaguchi ・各部温度や上下温度差を重要アラームに格付けし外部警報 にしているか 313 (7)120422_Yamaguchi ・各部温度や上下温度差を重要アラームに格付けし外部警報 にしているか 314 (7)120422_Yamaguchi ・プロセス流体が内在した状態での反応器停止条件を満たして いないことに対するアラームの必要性は検討したか 314 (7)120422_Yamaguchi ・プロセス流体が内在した状態での反応器停止条件を満たして いないことに対するアラームの必要性は検討したか 315 (7)120422_Yamaguchi ・反応器上下温度分布や温度差が容易に分かるようなDCS表 示を指摘しているか 315 (7)120422_Yamaguchi 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 静機器 反応器 運転 運転条件 安全知識 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 静機器 反応器 設計 DCS監視画面 反応制御 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 計装 DCS 設計 DCS監視画面 反応制御 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 静機器 反応器 設計 アラーム格付け 反応異常 安全対策 分解発熱反応， 除熱不良 計装 外部警報 設計 アラーム格付け 反応異常 安全対策 分解発熱反応， 除熱不良 静機器 反応器 設計 アラーム検討 安全対策 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 計装 アラーム 設計 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 ○ 静機器 反応器 運転 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 ・反応器上下温度分布や温度差が容易に分かるようなDCS表 示を指摘しているか ○ 計装 DCS 運転 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 316 (7)120422_Yamaguchi ・外部警報で容易に発生部位を確認できるようになっていること を指摘しているか ○ 静機器 反応器 運転 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 316 (7)120422_Yamaguchi ・外部警報で容易に発生部位を確認できるようになっていること を指摘しているか ○ 計装 外部警報 運転 反応異常 分解発熱反応， 除熱不良 317 (5)101109_USA ・工事計画の変更も変更管理されているか ○ ○ ○ その他 設備一般 工事 工事異常 工事計画不良 318 (5)101109_USA ・工事延期に伴う工程管理の基準と手順は定められているか ○ ○ ○ その他 設備一般 工事 工事異常 工事計画不良 319 (5)101109_USA ・非定常作業にかかわるプラント関係者と工事業者の連絡体制 は整備されているか ○ ○ ○ その他 設備一般 工事 非定常作業 連絡体制 工事異常 工事計画不良 320 (5)101109_USA ・工事の変更管理にもプロセスを熟知した社員に承認させてい るか ○ ○ ○ その他 設備一般 工事 工事計画 変更管理 工事異常 工事計画不良 321 (5)101109_USA ・工事の延期について関係部署との協議、確認は行っている か、決められた手続きを遵守しているか ○ ○ ○ その他 設備一般 工事 工事延期 協議、確認 工事異常 工事計画不良 322 (5)101109_USA ・工事延期に伴う変更管理は運転側のプロセスを熟知した人が 承認し，周知しているか ○ ○ ○ その他 設備一般 工事 工事延期 変更管理 工事異常 工事計画不良 323 (5)101109_USA ・スタートアップ作業と火気作業が並行作業となる高リスク作業 の実施についてプラント関係者と協議しているか ○ ○ ○ 静機器 タンク 工事 火気作業 工事異常 工事計画不良 323 (5)101109_USA ・スタートアップ作業と火気作業が並行作業となる高リスク作業 の実施についてプラント関係者と協議しているか 静機器 タンク 運転 スタートアップ 作業 並行作業 工事異常 運転中工事 324 (5)101109_USA ・設備の不具合を考慮して火気作業の安全性を検討したか 325 (5)101109_USA ・変更工事とプラント作業の関わりを、プラント関係者として検討 したか ○ ○ ○ ○ ○ ○ アラーム検討 安全対策 DCS監視画面 コミュニケーショ ン DCS監視画面 コミュニケーショ ン 緊急対応 コミュニケーショ ン 緊急対応 コミュニケーショ ン 工事計画 変更管理 工事延期 工程管理 ○ ○ ○ 静機器 タンク 工事 火気作業 安全確認 工事異常 工事計画不良 ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 工事変更/延期 工事異常 安全確認 工事計画不良 15/37 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 326 (5)101109_USA ・スタートアップ作業での可燃物存在の危険性を工事側に指摘 しているか ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 運転 スタートアップ 作業 安全確認 工事異常 養生不良 327 (5)101109_USA ・設備の不具合による可燃性物質の流入は考慮しているか ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 運転 運転操作 安全確認 工事異常 養生不良 328 (5)101109_USA ・火気作業を同時並行作業で行う危険を回避すべきということを 認識しているか ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 工事 火気作業 安全確認 工事異常 運転中工事 329 (5)101109_USA ・裸火や高熱が及ぶ範囲を検討したか ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 工事 火気作業 安全確認 工事異常 火気源対策不 良 330 (5)101109_USA ・可燃物存在下での火気作業回避を工事側に指摘しているか ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 運転 工事異常 運転中工事 331 (5)101109_USA ・火気作業の火気が着火源になることを工事側に指摘している か ○ ○ 静機器 タンク 運転 332 (5)101109_USA ・火気使用の養生が十分か工事側に指摘しているか ○ ○ 静機器 タンク 運転 333 (5)101109_USA ・Ｕ字シールの目的や機能を知っているか ○ ○ 弁・配管 U字シール 設計 334 (5)101109_USA ・U字シールの目的・機能を工事側に伝えているか ○ ○ 弁・配管 U字シール 設計 335 (5)101109_USA ・凍結による亀裂事故を考慮したか ○ ○ 弁・配管 U字シール 336 (5)101109_USA ・凍結防止対策はなされているか ○ 弁・配管 337 (5)101109_USA ・U字シール管の補修の必要性を認識しているか ○ 338 (5)101109_USA ・U字管補修基準を理解しているか、遵守しているか ○ ○ ○ ○ ○ 火気作業回避 連絡 火気作業回避 連絡 火気作業回避 連絡 プロセス設計 安全知識 工事異常 工事異常 火気源対策不 良 火気源対策不 良 保全異常 機器異常 情報伝達 安全知識 保全異常 機器異常 設計 凍結対策 保全異常 機器異常 U字シール 設計 凍結対策 保全異常 機器異常 弁・配管 U字シール 保全 補修 保全異常 機器異常 弁・配管 U字シール 保全 補修 保全異常 機器異常 保全異常 機器異常 ○ 弁・配管 U字シール 保全 原因究明 凍結対策 ○ 弁・配管 U字シール 運転 設備状態把握 保全異常 機器異常 ○ ○ 弁・配管 U字シール 運転 設備状態把握 保全異常 機器異常 ○ ○ 弁・配管 U字シール 運転 設備状態把握 工事異常 機器修理不良 ○ ○ 弁・配管 U字シール 保全 未補修での運 転 工事異常 機器修理不良 ・U字管未補修での継続使用について問題点を認識しているか ○ ○ 弁・配管 U字シール 保全 未補修での運 転 工事異常 機器修理不良 345 (5)101109_USA ・U字管未補修での継続使用について関係部署と協議、確認し ているか ○ ○ 弁・配管 U字シール 保全 工事異常 機器修理不良 346 (5)101109_USA ・設備不具合による問題点を認識、指摘しているか ○ ○ 弁・配管 U字シール 運転 工事異常 機器修理不良 347 (5)101109_USA ・亀裂の影響の検討とその承認基準はあるか ○ 弁・配管 U字シール 設計 安全性評価 判断基準 保全異常 亀裂破損 348 (5)101109_USA ・亀裂についてプラント側に伝え、協議したか ○ 弁・配管 U字シール 保全 設備状態把握 情報伝達 保全異常 亀裂破損 339 (5)101109_USA ・凍結原因の究明と防止対策は検討されたか ○ 340 (5)101109_USA ・U字管の不具合を知っているか ○ 341 (5)101109_USA ・設備不具合の情報を提供されているか ○ 342 (5)101109_USA ・設備不具合を修理させているか ○ 343 (5)101109_USA ・U字シール管未補修に関する変更管理は不要か 344 (5)101109_USA ○ ○ 16/37 未補修での運 転 情報共有 未補修での運 転 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP 349 (5)101109_USA ・亀裂の検討結果を関係部門に周知したか ○ 350 (5)101109_USA ・設備の不具合を無視して運転していないか ○ 351 (5)101109_USA ・U字管未補修での運転可否について関係部署と協議、確認し ているか ○ 352 (5)101109_USA ・火気同時作業規準に適合した安全対策はなされているか ○ ○ ○ KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② ○ 弁・配管 U字シール 保全 設備状態把握 情報伝達 保全異常 亀裂破損 ○ 弁・配管 U字シール 運転 未補修での運 転 工事異常 機器修理不良 弁・配管 U字シール 運転 未補修での運 転 安全確認 工事異常 機器修理不良 静機器 タンク 設計 火気作業 安全対策 工事異常 機器修理不良 緊急対応 可燃物流入 工事異常 養生不良 工事異常 承認手続き不 良 工事異常 運転中工事 工事異常 養生不良 工事異常 運転中工事 工事異常 運転中工事 工事異常 運転中工事 工事異常 運転中工事 工事異常 運転中工事 ○ 353 (5)101109_USA ・可燃物(VF)流入の可能性を考えたか、指摘したか ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 火気作業 安全対策 354 (5)101109_USA ・火気作業に対する養生(縁切り)は十分か、フロー図やチェック リストはあるか ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 火気作業 安全対策 355 (5)101109_USA ・火気作業許可は適切な人の承認を得ているか ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 356 (5)101109_USA ・同時並行作業のリスク評価は行っているか ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 357 (5)101109_USA ・火気作業準備に入るとき可燃物（VF)の存在の可能性を伝え ているか ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 358 (5)101109_USA ・火気作業準備と同時並行作業を行っていないか ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 359 (5)101109_USA ・同時並行作業のリスク評価は行っているか ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 360 (5)101109_USA ・運転と工事の同時並行作業は禁止しているか ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 361 (5)101109_USA ・可燃物（VF）が存在したら並行作業や火気作業の禁止を知っ ているか、そして教育しているか ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 362 (5)101109_USA ・運転と工事の同時並行作業は禁止され、遵守されているか ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 363 (5)101109_USA ・スタートアップ等と同時並行非定常作業の禁止ルールを知っ ているか、守っているか ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 禁止作業 教育 工事異常 運転中工事 364 (5)101109_USA ・圧縮機の点検を行っているか ○ 動機器 圧縮機 保全 点検作業 保全異常 故障 365 (5)101109_USA ・故障原因の究明と防止対策はなされているか ○ 動機器 圧縮機 保全 原因究明 再発防止 保全異常 故障 366 (5)101109_USA ・変更管理は実施されたか ○ 動機器 圧縮機 保全 変更管理 保全異常 故障 367 (5)101109_USA ・圧縮機故障について変更管理を実施したか ○ ○ 動機器 圧縮機 保全 変更管理 保全異常 故障 368 (5)101109_USA ・故障原因の究明と防止対策は検討したか ○ ○ 動機器 圧縮機 保全 原因究明 再発防止 保全異常 故障 369 (5)101109_USA ・圧縮機停止によるフッ化ビニル流入増加のリスク評価をしてい るか ○ ○ 動機器 圧縮機 保全 点検作業 保全異常 故障 370 (5)101109_USA ・運転の状況説明を受けたか 静機器 タンク 全体 運転状況把握 変則運転 工事異常 運転中工事 371 (5)101109_USA ・変則運転のリスクを部門間で協議したか ○ 静機器 タンク 全体 リスク評価 変則運転 工事異常 運転中工事 372 (5)101109_USA ・変則運転を周知させたか、コミュニケーションは充分か ○ 静機器 タンク 全体 コミュニケーショ ン 工事異常 変則運転 運転中工事 ○ 17/37 ○ ○ ○ 火気作業 承認手続き 同時並行作業 リスク評価 火気作業 安全対策 同時並行作業 火気作業 同時並行作業 リスク評価 同時並行作業 リスク評価 禁止作業 教育 禁止作業 教育 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 373 (5)101109_USA ・可燃物（VF）が存在したら何をすべきか知っているか ○ 静機器 タンク 全体 安全知識 変則運転 工事異常 養生不良 374 (5)101109_USA ・フッ化ビニル流入増加のリスクについて関係部門に周知した か ○ 静機器 タンク 運転 リスク評価 コミュニケーショ 工事異常 ン 養生不良 375 (5)101109_USA ・通常と変則運転中の火気作業許可の違いを知っているか ○ 376 (5)101109_USA ○ ○ 静機器 タンク 全体 火気作業 変則運転 工事異常 運転中工事 ・火気使用許可基準はあるか ○ ○ 静機器 タンク 全体 火気作業 火気使用許可 工事異常 運転中工事 377 (5)101109_USA ・火気作業許可は適切な人の承認を得ているか ○ ○ 静機器 タンク 全体 火気作業 火気使用許可 工事異常 運転中工事 378 (5)101109_USA ・可燃物（VF）が存在したら何をすべきか知っているか ○ ○ ○ 静機器 タンク 運転 運転知識 安全知識 工事異常 養生不良 379 (5)101109_USA ・変則運転中の火気作業に関する基準はあるか ○ ○ 静機器 タンク 運転 工事異常 運転中工事 380 (5)101109_USA ・変則運転中のプロセスの状態を把握しているか ○ ○ 静機器 タンク 運転 工事異常 運転中工事 381 (5)101109_USA ・可燃物（VF）が存在したら何をすべきか知っているか ○ ○ 静機器 タンク 全体 工事異常 養生不良 382 (5)101109_USA ・変則運転中の非定常火気作業の可否について、協議及び管 理する仕組みはあるか ○ ○ 静機器 タンク 全体 火気作業 変則運転 工事異常 運転中工事 383 (5)101109_USA ・変更管理規準を理解しているか ○ ○ 静機器 タンク 全体 変更管理 工事異常 運転中工事 384 (5)101109_USA ・変更管理の対象となる変則運転について関係者に周知してい るか ○ ○ 静機器 タンク 全体 変更管理 連絡 工事異常 運転中工事 385 (5)101109_USA ・変則運転の影響について理解しているか ○ ○ 静機器 タンク 全体 変更管理 工事異常 運転中工事 386 (5)101109_USA ・可燃物（VF）が存在したら何をすべきか知っているか ○ ○ 静機器 タンク 全体 安全知識 変則運転 工事異常 養生不良 387 (5)101109_USA ・重要な運転条件の変更について関係者に周知徹底している か ○ ○ 静機器 タンク 全体 運転条件変更 連絡 工事異常 運転中工事 388 (5)101109_USA ・変則運転中の火気作業許可は適切な人の承認を得ているか ○ ○ 静機器 タンク 全体 火気作業 変則運転 工事異常 運転中工事 389 (5)101109_USA ・変則運転中の火気作業工事に対する注意事項を把握してい るか ○ ○ 静機器 タンク 全体 火気作業 変則運転 工事異常 運転中工事 390 (5)101109_USA ・変則運転中の火気作業に関する基準はあるか ○ ○ 静機器 タンク 全体 工事異常 運転中工事 391 (5)101109_USA ・可燃物（VF）が存在したら何をすべきか知っているか ○ ○ 静機器 タンク 全体 工事異常 養生不良 392 (5)101109_USA ・変則運転中でフッ化ビニルが高濃度になっていることを知って いるか ○ 静機器 タンク 工事 工事異常 養生不良 工事異常 運転中工事 工事異常 運転中工事 393 (5)101109_USA ・地区火気責任者の許認可権限を知っているか ○ ○ 静機器 タンク 全体 394 (5)101109_USA ・火気作業許可は適切な人の承認を得ているか ○ ○ 静機器 タンク 全体 18/37 火気作業 変則運転 運転状況把握 変則運転 安全知識 変則運転 火気作業 変則運転 安全知識 変則運転 変則運転 火気作業 火気使用許可 火気作業 火気使用許可 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① 395 (5)101109_USA ・可燃物（VF）が存在したら何をすべきか知っているか ○ ○ 静機器 タンク 全体 396 (5)101109_USA ・可燃物（VF）が存在したら何をすべきか知っているか ○ ○ 静機器 タンク 全体 397 (5)101109_USA ・運転中における火気作業の危険性を知っているか ○ ○ 静機器 タンク 全体 398 (5)101109_USA ・火気作業許可は適切な人の承認を得ているか ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 399 (5)101109_USA ・可燃物（VF）が存在したら何をすべきか知っているか ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 400 (5)101109_USA ・火気作業に対する事前の安全性の確認を行っているか ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 401 (5)101109_USA ・可燃物（VF）が存在したら何をすべき（何が禁止）か知っている か、そして工事請負会社の教育しているか ○ ○ 静機器 タンク 工事 402 (5)101109_USA ・火気作業に対する事前の安全性の確認を行っているか ○ ○ 静機器 タンク 全体 403 (5)101109_USA ・可燃性ガス測定データを確認したか ○ ○ 静機器 タンク 工事 404 (5)101109_USA ・可燃性ガスが流入する危険性のある容器内の作業の際、ガス 検知しなければならないとの法規を知っているか ○ ○ 静機器 タンク 全体 405 (5)101109_USA ・容器内のガス検知をしたか ○ ○ 静機器 タンク 工事 406 (5)101109_USA ・可燃性ガス測定データを工事側に伝えたか ○ 静機器 タンク 運転 407 (5)101109_USA ・火気作業時、可燃性ガス取扱タンクの内部ガス検知の必要性 を教育されているか ○ 静機器 タンク 全体 408 (5)101109_USA ・可燃物貯蔵タンクにおける火気作業の業界標準に関して情報 を入手しているか ○ 静機器 タンク 409 (5)101109_USA ・溶接火花や高温物体が着火源になることを知っているか ○ 静機器 410 (5)101109_USA ・可燃物（VF）が存在したら何をすべき（何が禁止）か知っている か ○ ○ 411 (5)101109_USA ・タンク内のガス検知をすべきことを認識しているか ○ ○ ○ ○ ○ 工事異常 養生不良 工事異常 運転中工事 工事異常 運転中工事 工事異常 養生不良 工事異常 運転中工事 工事異常 養生不良 工事異常 運転中工事 工事異常 ガス検不良 工事異常 ガス検不良 工事異常 ガス検不良 工事異常 ガス検不良 火気作業 安全確認 教育 工事異常 ガス検不良 全体 安全知識 工事異常 運転中工事 タンク 全体 安全知識 工事異常 火気源対策不 良 静機器 タンク 全体 火気作業 安全確認 工事異常 養生不良 静機器 タンク 工事 火気作業 安全確認 工事異常 ガス検不良 設計 材料選定 機器異常 設計 材料選定 機器異常 設計 材料選定 機器異常 設計 材料選定 機器異常 ○ ○ 静機器 413 (2)920530_Kanagawa ・金属塩化物と水が存在するプロセス液にSUS304は適さないこ とを知っているか ○ ○ 静機器 414 (2)920530_Kanagawa ・応力腐食割れの危険性があることを知っているか ○ ○ 静機器 415 (2)920530_Kanagawa ・温度条件によって腐食環境が変化することを考慮しているか ○ ○ 静機器 417 (2)920530_Kanagawa ・漏洩を見つけたら原因の一つとして設備の材料を疑っている か 418 (2)920530_Kanagawa ・内容物の塩化物濃度を定期的に確認しているか ○ ○ ○ 静機器 静機器 静機器 19/37 KW分類 現象② 養生不良 ・取り扱い物質に適合した材料を知っているか ・使用最高温度を運転側に知らせているか 安全知識 変則運転 安全知識 変則運転 火気作業 運転中 火気作業 火気使用許可 安全知識 変則運転 火気作業 安全確認 KW分類 現象① 工事異常 412 (2)920530_Kanagawa 416 (2)920530_Kanagawa KW分類 作業② 塔，槽，熱交， 配管 塔，槽，熱交， 配管 塔，槽，熱交， 配管 塔，槽，熱交， 配管 塔，槽，熱交， 配管 塔，槽，熱交， 配管 塔，槽，熱交， 配管 設計 保全 保全 安全知識 請負会社 教育 火気作業 安全確認 火気作業 安全確認 火気作業 安全確認 火気作業 安全確認 火気作業 安全確認 材料選定 使用最高温度 情報伝達 漏洩対策 設備材料 漏洩対策 設備材料 腐食 応力腐食割れ 腐食 応力腐食割れ 腐食 応力腐食割れ 腐食 応力腐食割れ 機器異常 腐食 応力腐食割れ 機器異常 漏洩 機器異常 漏洩 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① 工事 溶接工事 溶接施工要領 検査 工事異常 施工不良 ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 工事 溶接検査 保全異常 施工不良 ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 工事 溶接検査 保全異常 施工不良 運転 異常報告 保全異常 漏洩 保全 材料点検計画 保全異常 保全 材料点検計画 保全異常 配管 保全 材料点検計画 保全異常 弁・配管 保温 設計 点検口 保全異常 弁・配管 保温 保全 点検口 保全異常 弁・配管 保温 保全 材料点検計画 保全異常 弁・配管 保温 保全 材料点検計画 保全異常 420 (2)920530_Kanagawa ・検査の結果を確認しているか ○ 421 (2)920530_Kanagawa ・放射線透過試験を行っているか ○ 422 (2)920530_Kanagawa ・漏洩を見つけたら溶接部の不具合を調べ報告しているか 423 (2)920530_Kanagawa ・プロセスに応じて材料の点検計画を決めているか ○ 静機器 424 (2)920530_Kanagawa ・点検計画は材料の寿命を考慮して行っているか ○ 静機器 425 (2)920530_Kanagawa ・配管漏れの原因を調査、解析しているか ○ ○ 弁・配管 426 (2)920530_Kanagawa ・保温材施工の配管に点検しやすい工夫をしているか ○ ○ 426 (2)920530_Kanagawa ・保温材施工の配管に点検しやすい工夫をしているか 427 (2)920530_Kanagawa ・材料の点検計画を知っているか ○ ○ 428 (2)920530_Kanagawa ・材料は点検計画通り実施されて処置されているか ○ ○ ○ ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 塔，槽，熱交， 配管 塔，槽，熱交， 配管 429 (2)920530_Kanagawa ・事故原因を分析して再発防止策を実施しているか ○ ○ 弁・配管 保温 保全 430 (2)920530_Kanagawa ・配管漏れに対するリスク評価を行っているか ○ ○ 弁・配管 保温 設計 431 (2)920530_Kanagawa ・配管漏れに対するリスク評価を行っているか ○ 弁・配管 保温 運転 432 (2)920530_Kanagawa ・事故が発生したら原因を見つけ、適切な対策を講じるよう要請 しているか ○ 弁・配管 保温 運転 433 (2)920530_Kanagawa ・バルブの締め切り防止措置を考えているか 弁・配管 バルブ 設計 434 (2)920530_Kanagawa ・原料仕込前のバルブ開状態の危険性を認識しているか ○ 弁・配管 バルブ 運転 435 (2)920530_Kanagawa ・バルブ完全閉止を確認しているか ○ 弁・配管 バルブ 運転 436 (2)920530_Kanagawa ・バルブ開閉チェックリストはあるか ○ 弁・配管 バルブ 運転 437 (2)920530_Kanagawa ・バルブ開閉の作業マニュアルは適切か ○ 弁・配管 バルブ 設計 438 (2)920530_Kanagawa ・自動バルブの警報は適切か ○ 弁・配管 バルブ 設計 438 (2)920530_Kanagawa ・自動バルブの警報は適切か 計装 自動バルブ 警報 ・エア駆動バルブの開閉表示、警報システムを設けているか 440 (2)920530_Kanagawa ・作業マニュアルにあるバルブ開閉の意義を理解して、確実に そうさしているか 441 (2)920530_Kanagawa ・作業マニュアルの理解度は定期的に確認されているか ○ 弁・配管 エア駆動バルブ 設計 ○ 弁・配管 バルブ 運転 ○ 弁・配管 バルブ 運転 20/37 KW分類 現象② 塔，槽，熱交， 配管 ・溶接施工要領に基づいて溶接部の施工指示、検査指示をして いるか 439 (2)920530_Kanagawa KW分類 現象① 静機器 419 (2)920530_Kanagawa ○ KW分類 作業② 事故分析 再発防止 リスク評価 再発防止 リスク評価 事故対策の要 請 事故分析 事故対策の要 請 機器異常 漏洩 腐食 漏洩 腐食 漏洩 腐食 漏洩 腐食 漏洩 腐食 漏洩 腐食 漏洩 腐食 保全異常 漏洩 保全異常 漏洩 機器異常 漏洩 機器異常 バルブ締め切り 機器異常 機器機能不良 機器異常 機器機能不良 機器異常 機器機能不良 手順書 機器異常 機器機能不良 プロセス設計 警報 機器異常 機器機能不良 機器異常 機器機能不良 機器異常 機器機能不良 機器異常 機器機能不良 機器異常 機器機能不良 安全対策 安全知識 誤操作 安全確認 誤操作 安全確認 誤操作 プロセス設計 警報 バルブ操作 手順書 バルブ操作 理解度確認 No. 事例番号 チェックポイント 442 (2)920530_Kanagawa ・原料仕込前のバルブ開状態の危険性を認識しているか 443 (2)920530_Kanagawa ・バルブ完全閉止を確認しているか 444 (2)920530_Kanagawa ・バルブ開閉チェックリストはあるか 445 (2)920530_Kanagawa 446 (2)920530_Kanagawa KW分類 作業② バルブ操作 安全知識 バルブ操作 安全確認 バルブ操作 チェックリスト KW分類 現象① KW分類 現象② 弁・配管 バルブ 運転 ○ 弁・配管 バルブ 運転 ・異常を察知したら直ぐに報告して適切な対応をとっているか ○ 弁・配管 バルブ 運転 異常報告 緊急対応 ・異常の原因が不明の場合の運転継続の判断は誰がするのか 知っているか ○ 弁・配管 バルブ 運転 異常報告 運転判断 緊急対応 電気 接地 ボンディング 設計 静電気対策 機器異常 静電気 工事 工事確認 保全 静電気対策 点検 機器異常 静電気 全体 現場パトロール 機器異常 静電気 全体 現場パトロール 機器異常 安全知識 静電気 ・配管の接地やボンディングの設計施工は適切か 450 (2)920530_Kanagawa KW分類 作業① 運転 447 (2)920530_Kanagawa 449 (2)920530_Kanagawa KW分類 機器② バルブ ・配管の接地やボンディングの設計施工は適切か ・配管の接地やボンディングの点検は計画通りに実施している か ・配管の接地やボンディングはパトロール時にチェックしている か ・可燃性ガスが漏洩した際に静電気で着火することを知ってい るか ○ KW分類 機器① 弁・配管 447 (2)920530_Kanagawa 448 (2)920530_Kanagawa 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 電気 ○ 電気 ○ 電気 接地 ボンディング 接地 ボンディング 接地 ボンディング 機器異常 機器機能不良 機器異常 機器機能不良 機器異常 機器機能不良 異音 異常 異音 異常 451 (8)120929_Hyogo ・保温ジャケットの要求仕様に条件の理由は示されているか ○ ○ 弁・配管 保温ジャケット 設計 要求仕様書 機器異常 温度異常 452 (8)120929_Hyogo ・蒸気使用の保温ジャケットの制御異常はプロセス異常を起こさ ないか ○ ○ 弁・配管 保温ジャケット 設計 プロセス設計 温度制御 機器異常 温度異常 453 (8)120929_Hyogo ・配管加温による内部流体温度上昇時の危険性を認識している か ○ ○ 弁・配管 保温ジャケット 設計 プロセス設計 温度制御 安全知識 機器異常 温度異常 454 (8)120929_Hyogo ・温調トラップ取り外しのリスクを評価しているか ○ ○ 弁・配管 温調トラップ 設計 リスク評価 温度制御 安全知識 機器異常 温度異常 455 (8)120929_Hyogo ・温調トラップ作動不良の対策を講じているか ○ ○ 弁・配管 温調トラップ 設計 温度制御 作動不良対策 機器異常 温度異常 456 (8)120929_Hyogo ・温調トラップの取り外しは変更管理の手続きをしているか ○ ○ 弁・配管 温調トラップ 全体 変更管理 機器異常 温度異常 457 (8)120929_Hyogo ・アクリル酸配管の加温仕様は知っているか ○ 弁・配管 プロセス配管 運転 加温操作 安全知識 機器異常 温度異常 458 (8)120929_Hyogo ・蒸気ジャケットで約100℃で中間タンクに入り，天板リサイクル 閉で運転を続けてよいかをマネージメントに確認したか ○ 弁・配管 プロセス配管 運転 非定常操作 操作条件の確 認 機器異常 温度異常 459 (8)120929_Hyogo ・配管温度管理の重要性，内部流体温度上昇時の危険性を 知っているか ○ 弁・配管 プロセス配管 運転 温度管理 安全知識 機器異常 温度異常 21/37 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 460 (8)120929_Hyogo ・温調トラップの機能を理解しているか ○ ○ ○ 弁・配管 温調トラップ 運転 加温操作 安全知識 機器異常 温度異常 461 (8)120929_Hyogo ・重合性モノマー(アクリル酸など)塔底液は何℃で凍結したり， 固形物析出したり，また，何℃で重合が始まるか知っているか ○ ○ ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 運転 プロセス知識 安全知識 反応異常 発熱反応 462 (8)120929_Hyogo ・工事期間中のテスト計画は工事側に知らされているか ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 運転 工事中テスト テスト計画 連絡 反応異常 発熱反応 462 (8)120929_Hyogo ・工事期間中のテスト計画は工事側に知らされているか 静機器 塔，槽，熱交， 配管 工事 テスト計画 反応異常 発熱反応 463 (8)120929_Hyogo ・テスト計画は工事側の観点で安全確認を行った上で承認した か ○ ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 工事 テスト計画 安全確認 反応異常 発熱反応 464 (8)120929_Hyogo ・テスト計画の安全性を変更管理の仕組みで課外に発信し，共 有しているか ○ ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 全体 反応異常 発熱反応 465 (8)120929_Hyogo ・工事期間中のテスト計画は安全審査を行い，関係者の承認を 得ているか ○ ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 全体 反応異常 発熱反応 466 (8)120929_Hyogo ・工事と能力確認テストの並行作業での時系列的運転状況の すりあわせの実施を確認しているか ○ ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 全体 反応異常 発熱反応 467 (8)120929_Hyogo ・工事と能力確認テストのすりあわせのコミュニケーションはうま く行われたか ○ ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 全体 反応異常 発熱反応 468 (8)120929_Hyogo ・工事期間中のテスト計画は安全審査を行い，関係者の承認を 得ているか ○ ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 全体 反応異常 発熱反応 469 (8)120929_Hyogo ・テスト計画の安全性に疑問点はないか ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 全体 反応異常 発熱反応 470 (8)120929_Hyogo ・テスト計画の安全性を理解しているか ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 全体 反応異常 発熱反応 471 (8)120929_Hyogo ・通常管理範囲を超える(液溜め)テスト計画の事前確認および 周知はされているか ○ 静機器 塔，槽，熱交， 配管 全体 反応異常 発熱反応 472 (8)120929_Hyogo ・重要な操作の現場表示の存在確認を定期的に実施している か ○ ○ その他 現場表示 保全 機器異常 表示物の劣化 473 (8)120929_Hyogo ・タンクの液循環による撹拌の必要性は運転側に定期的に注意 喚起しているか ○ ○ 静機器 タンク 設計 反応異常 発熱反応，除熱 不良 474 (8)120929_Hyogo ・タンク温度管理の重要性，温度上昇時の危険性，除熱方法を 明記しているか ○ 静機器 タンク 設計 反応異常 発熱反応，除熱 不良 475 (8)120929_Hyogo ・操作方法の変更時にその作業を標準化しているか ○ 静機器 タンク 設計 反応異常 発熱反応，除熱 不良 ○ ○ ○ 22/37 ○ 工事中テスト テスト計画 変更管理 工事中テスト テスト計画 承認手続き 工事中テスト テスト計画 スケジュール調 整 工事中テスト テスト計画 コミュニケーショ ン 工事中テスト テスト計画 承認手続き 工事中テスト テスト計画 安全確認 工事中テスト テスト計画 安全確認 工事中テスト テスト計画 安全確認 表示物の適性 プロセス条件 注意喚起 液循環撹拌 安全知識 情報伝達 除熱手段 操作方法変更 情報伝達 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 476 (8)120929_Hyogo ・タンクの液循環による攪拌の必要性は定期的に注意喚起され ているか ○ 静機器 タンク 運転 プロセス条件 注意喚起 液循環撹拌 反応異常 発熱反応，除熱 不良 477 (8)120929_Hyogo ・重合性モノマーが温度上昇により重合する危険性について教 育されているか ○ 静機器 タンク 運転 プロセス知識 安全教育 反応異常 発熱反応，除熱 不良 478 (8)120929_Hyogo ・タンクの液循環による攪拌の手順書を読んで，現場確認をした か ○ 静機器 タンク 運転 反応異常 発熱反応，除熱 不良 479 (8)120929_Hyogo ・不定期非定常作業が確実に標準化されているか ○ 静機器 タンク 運転 反応異常 発熱反応，除熱 不良 480 (8)120929_Hyogo ・誤操作や操作忘れを未然に防止する対策は十分になされて いるか ○ 静機器 タンク 運転 481 (8)120929_Hyogo ・撹拌不足によるプロセス異常の可能性は教育されているか ○ 静機器 タンク 運転 482 (8)120929_Hyogo ・工程中間タンクに温度計が必要かをプロセス異常時を考慮し て決めているか 静機器 タンク 設計 異常時対応設 計 計装 温度計 設計 異常時対応設 計 ○ ○ ・工程中間タンクに温度計が必要かをプロセス異常時を考慮し て決めているか ・重合発熱の危険性のある内容物に対して常時監視する温度 計を設置しているか ・重合発熱の危険性のある内容物に対して常時監視する温度 計を設置しているか ○ 484 (8)120929_Hyogo ・重合反応物の一時保管時のリスク評価を実施しているか ○ 484 (8)120929_Hyogo ・重合反応物の一時保管時のリスク評価を実施しているか 485 (8)120929_Hyogo ・工程中間タンク除熱の管理方法を明確にしているか 485 (8)120929_Hyogo ・工程中間タンク除熱の管理方法を明確にしているか 486 (8)120929_Hyogo ・工程中間タンクの管理の手順書に一時保管の危険性を考慮し た管理方法を明確にしているか 486 (8)120929_Hyogo ・工程中間タンクの管理の手順書に一時保管の危険性を考慮し た管理方法を明確にしているか 487 (8)120929_Hyogo ・重合禁止剤に温度の適用範囲があることを知っているか 487 (8)120929_Hyogo ・重合禁止剤に温度の適用範囲があることを知っているか 482 (8)120929_Hyogo 483 (8)120929_Hyogo 483 (8)120929_Hyogo ○ ○ ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 計装 温度計 静機器 タンク 静機器 静機器 ○ 静機器 23/37 タンク タンク タンク 安全確認 手順書 液循環撹拌 不定期非定常 作業 標準化 誤操作 操作忘れ 撹拌不足 安全教育 反応異常 反応異常 反応異常 反応異常 反応異常 反応異常 設計 設計 設計 重合反応物の 一時保管 リスク評価 プロセス設計 除熱管理方法 一時保管 手順書 発熱反応，除熱 不良 発熱反応，除熱 不良 発熱反応，除熱 不良 発熱反応，除熱 不良 発熱反応，除熱 不良 発熱反応，除熱 不良 反応異常 発熱反応，除熱 不良 反応異常 発熱反応，除熱 不良 反応異常 発熱反応，除熱 不良 反応異常 発熱反応，除熱 不良 反応異常 発熱反応，除熱 不良 反応異常 発熱反応，除熱 不良 設計 重合禁止剤 安全知識 反応異常 発熱反応，除熱 不良 運転 重合禁止剤 安全知識 反応異常 発熱反応，除熱 不良 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 運転 テスト計画書 安全確認 反応異常 発熱反応，除熱 不良 計装 計装品 運転 異常検知 設備安全性確 認 反応異常 発熱反応，除熱 不良 ○ 静機器 タンク 運転 一時保管 手順書 反応異常 発熱反応，除熱 不良 ○ 静機器 タンク 運転 除熱不足 安全知識 反応異常 静機器 タンク 静機器 タンク 運転 静機器 タンク 運転 静機器 タンク 運転 ○ 489 (8)120929_Hyogo ・設備にプロセスを管理し，異常を検知するのに必要な計装類 が不足していないか確認しているか ○ ○ 490 (8)120929_Hyogo ・重合反応物の一時保管の危険性を考慮した管理方法は明確 にされているか ○ ○ 491 (8)120929_Hyogo KW分類 作業① 回収塔 ・回収塔能力確認テストの計画者の意図をよく理解しているか ・除熱不足による副反応(ニ量化反応)の危険性を理解している か ・除熱不足による副反応(ニ量化反応)の危険性を理解している か KW分類 機器② 静機器 488 (8)120929_Hyogo 491 (8)120929_Hyogo KW分類 機器① ○ ○ 反応異常 492 (8)120929_Hyogo ・プロセス異常時に上司への報告を必ず行っているか ○ 493 (8)120929_Hyogo ・異常発生時の報告/連絡体制は明確になっているか ○ 494 (8)120929_Hyogo ・プロセス異常に対する対応は十分か，明確になっているか ○ 495 (8)120929_Hyogo ・工場の危機管理体制を基準化しているか ○ ○ その他 設備一般 全体 496 (8)120929_Hyogo ・関係行政機関に異常現象を直ちに通知することが基準化され ているか ○ ○ その他 設備一般 497 (8)120929_Hyogo ・工場休日の再稼働期間中の運転異常時の連絡体制を基準化 しているか ○ その他 498 (8)120929_Hyogo ・異常現象の共有と緊急行動の教育/訓練を実施しているか ○ 499 (8)120929_Hyogo ・工場全体の危機管理体制が整備され，それに基づいて対応し ているか 500 (8)120929_Hyogo プロセス異常 報告 プロセス異常 報告 連絡体制 緊急対応 安全知識 緊急対応 発熱反応，除熱 不良 発熱反応，除熱 不良 発熱反応，除熱 不良 緊急対応 発熱反応，除熱 不良 緊急対応 発熱反応，除熱 不良 危機管理体制 緊急対応 緊急事態 全体 危機管理体制 行政機関への 連絡 緊急対応 緊急事態 設備一般 運転 休日運転 異常時連絡体 制 緊急対応 運転異常 その他 設備一般 全体 緊急行動 教育/訓練 緊急対応 異常現象 ○ その他 設備一般 全体 危機管理体制 緊急対応 緊急事態 ・工場内と関係行政機関に異常現象を確実に緊急連絡している か ○ その他 設備一般 全体 危機管理体制 行政機関への 連絡 緊急対応 緊急事態 501 (8)120929_Hyogo ・運転異常時の緊急時体制は工場休日も含まれているか ○ その他 設備一般 運転 休日運転 緊急行動 緊急対応 運転異常 502 (8)120929_Hyogo ・異常現象発生時の緊急行動の教育/訓練が確実に行われて いるか ○ その他 設備一般 全体 緊急行動 教育/訓練 緊急対応 異常現象 503 (8)120929_Hyogo ・異常現象発生時の緊急連絡体制は整備されているか ○ その他 設備一般 全体 緊急連絡体制 緊急対応 異常現象 504 (8)120929_Hyogo ・異常現象発生時の緊急対応は整備されているか，訓練を十分 行っているか ○ その他 設備一般 全体 緊急対応 教育/訓練 緊急対応 異常現象 505 (8)120929_Hyogo ・異常現象の処理手順を理解しているか ○ その他 設備一般 運転 異常現象処理 緊急対応 異常現象 506 (8)120929_Hyogo ・異常現象を関係官庁に通知する手順を理解しているか ○ その他 設備一般 全体 行政機関への 連絡 緊急対応 異常現象 ○ 24/37 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① 休日運転 緊急対応 緊急行動 緊急行動 緊急対応 教育/訓練 プロセス異常対 処 緊急対応 反応制御 KW分類 現象② 507 (8)120929_Hyogo ・工場休日時の異常現象の対応手順を理解しているか ○ その他 設備一般 運転 508 (8)120929_Hyogo ・異常現象発生時の緊急行動を速やかに実施できるか ○ その他 設備一般 運転 509 (8)120929_Hyogo ・想定されるプロセス異常に対処できる設計になっているか 静機器 タンク 設計 509 (8)120929_Hyogo ・想定されるプロセス異常に対処できる設計になっているか 静機器 タンク 510 (8)120929_Hyogo ・重合反応を抑制するのに十分な除熱設備を設置しているか 静機器 タンク 除熱設備 設計 511 (8)120929_Hyogo ・どの様なプロセス異常が存在するか知っているか ○ 静機器 タンク 運転 512 (8)120929_Hyogo ・プロセス異常への対処の方法は知っているか ○ 静機器 タンク 運転 513 (8)120929_Hyogo ・緊急連絡に必要な設備は揃っているか その他 緊急連絡設備 設計 緊急対応設備 緊急対応 異常現象 514 (8)120929_Hyogo ・緊急連絡体制は整備され，訓練されているか ○ その他 設備一般 全体 緊急連絡体制 訓練 緊急対応 異常現象 515 (8)120929_Hyogo ・異常事態に対する危機管理体制は明確にされているか ○ その他 設備一般 全体 危機管理体制 緊急対応 異常事態 516 (8)120929_Hyogo ・自衛防災隊の出動，工場内緊急体制構築，行政機構への通 報，社内関係部門への異常報告を迅速にできるか ○ その他 設備一般 全体 緊急対応 異常報告 通報 緊急対応 異常事態 517 (8)120929_Hyogo ・緊急連絡における自分の役割は理解しているか ○ その他 設備一般 全体 緊急連絡 教育/訓練 緊急対応 緊急事態 518 (8)120929_Hyogo ・緊急連絡体制は代理者も含めて整備され，訓練されているか ○ その他 設備一般 全体 緊急対応 緊急事態 519 (8)120929_Hyogo ・異常事態に対する緊急通報/連絡訓練を十分に行っているか ○ その他 設備一般 全体 緊急対応 異常事態 520 (8)120929_Hyogo ・公設消防への速やかな連絡は緊急連絡体制で基準化され， 訓練しているか ○ その他 設備一般 全体 事故 火災 521 (8)120929_Hyogo ・異常現象の定義は明確にされているか ○ その他 設備一般 全体 緊急対応 異常現象 522 (8)120929_Hyogo ・公設消防への速やかな連絡は緊急連絡体制に組み込まれて いるか ○ その他 設備一般 全体 事故 火災 爆発 523 (8)120929_Hyogo ・異常事態発生時の緊急通報/連絡体制は明確にされている か，訓練を十分に行っているか ○ その他 設備一般 全体 緊急対応 異常事態 524 (8)120929_Hyogo ・公設消防への情報提供方法を基準化し，訓練しているか ○ その他 設備一般 全体 事故 火災 爆発 525 (8)120929_Hyogo ・公設消防への異常反応の危険性を情報提供しているか ○ その他 設備一般 全体 事故 火災 爆発 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 25/37 反応異常 反応制御 プロセス異常 安全知識 プロセス異常 安全知識 緊急連絡 教育/訓練 緊急連絡 教育/訓練 緊急連絡 教育/訓練 公設消防への 通報 異常現象の定 義 緊急連絡 教育/訓練 公設消防への 通報 緊急連絡 教育/訓練 教育/訓練 公設消防への 情報提供 公設消防への 情報提供 反応異常 反応異常 反応異常 異常現象 異常現象 プロセス異常 発熱反応，除熱 不良 発熱反応，除熱 不良 発熱反応，除熱 不良 発熱反応，除熱 不良 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① 526 (8)120929_Hyogo ・公設消防に発災設備の状況の情報提供をしているか ○ その他 設備一般 全体 公設消防への 情報提供 事故 527 (8)120929_Hyogo ・公設消防に知らせるべき事項は知っているか ○ その他 設備一般 全体 公設消防への 情報提供 事故 528 (8)120929_Hyogo ・必要な事項は事前に公設消防や病院に知らせてあるか ○ その他 設備一般 全体 病院/公設消防 事故 への情報提供 529 (8)120929_Hyogo ・自衛消防隊への内容物や危険度，設備配置に関する情報提 供訓練を行っているか ○ その他 設備一般 全体 公設消防への 情報提供 事故 530 (8)120929_Hyogo ・退避指示は基準化し，訓練しているか ○ その他 設備一般 全体 避難指示 訓練 事故 531 (9)140109_Mie ・閉塞物質(クロロシランポリマー類)の堆積量を正確に把握する 手法を見出しているか ○ 静機器 熱交換器 設計 堆積量把握 機器異常 ○ 静機器 熱交換器 設計 ○ 静機器 熱交換器 設計 532 (9)140109_Mie 533 (9)140109_Mie ・機器内部の堆積量の把握を元に効果的な開放洗浄作業のタ イミングを決めているか ・潜在危険性物質(クロロシランポリマーなど)が機器内部に堆積 しにくいように設計しているか 534 (9)140109_Mie ・クロロシランポリマー類の発火/爆発の危険性について原因の 調査、対策の検討を徹底しているか ○ 静機器 熱交換器 設計 535 (9)140109_Mie ・熱交換器のポリマー等の堆積速度と堆積量に基づくリスク評 価を行って保全方式を決定しているか ○ 静機器 熱交換器 設計 536 (9)140109_Mie ・過去の発災事例を有効活用して、未然防止の観点から抜本的 対策を講じているか ○ ○ 静機器 熱交換器 設計 537 (9)140109_Mie ・プロセス内で発生が予想される物質の発火/爆発危険性の調 査結果を知っているか ○ 静機器 熱交換器 運転 538 (9)140109_Mie ・プロセス内で発生が予想される物質(クロロシランポリマー類) のリスクアセスメントの結果を知っているか ○ 静機器 熱交換器 運転 539 (9)140109_Mie ・プロセス内で発生が予想される物質(クロロシランポリマー類) の取り扱い方法を教育され、知っているか ○ 静機器 熱交換器 運転 540 (9)140109_Mie ・過去の事故の詳細な原因調査結果を知らされているか ○ 静機器 熱交換器 運転 541 (9)140109_Mie ・潜在危険性物質(クロロシランポリマーなど)を取り扱う作業手 順は確立されているか ○ 静機器 熱交換器 運転 542 (9)140109_Mie ・潜在危険性物質(クロロシランポリマーなど)を取り扱う機器洗 浄作業は安全審査を実施し、承認されているか ○ 静機器 熱交換器 運転 543 (9)140109_Mie ・過去の発災事例を有効活用して、未然防止の観点から対策が 十分か見直しているか ○ 静機器 熱交換器 運転 544 (9)140109_Mie ・全ての事故は原因が調査され、設計や設備変更に反映してい るか 静機器 熱交換器 設計 ○ 26/37 堆積量把握 開放洗浄計画 機器内部堆積 対策 物質の危険性 調査 安全対策 機器内部堆積 リスク評価 保全方式決定 事故事例調査 安全対策 危険性物質調 査 安全知識 リスク評価の結 果 安全知識 危険物質の取 扱い 安全知識 事故事例調査 の結果 安全知識 危険物質の取 扱い 安全知識 機器洗浄作業 危険物質の取 扱い 安全審査 承認 事故事例調査 結果 安全知識 事故原因調査 再発防止 機器異常 機器異常 KW分類 現象② 火災 爆発 火災 爆発 火災 爆発 毒性物質傷害 火災 爆発 火災 爆発 有害物質大量 漏洩 危険物質の堆 積 危険物質の堆 積 危険物質の堆 積 反応異常 発火/爆発 機器異常 危険物質の堆 積 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 機器異常 危険物質の堆 積 機器異常 危険物質の堆 積 反応異常 発火/爆発 機器異常 危険物質の堆 積 機器異常 危険物質の堆 積 反応異常 発火/爆発 事故 過去の事故 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 545 (9)140109_Mie ・再発防止策の成果を評価し更なる改善の要否を検討している か ○ 静機器 熱交換器 設計 再発防止策の 評価 改善 反応異常 発火/爆発 546 (9)140109_Mie ・再発防止と未然防止に向けて関係部門と連携/協議する仕組 みはあるか、協議/検討しているか ○ 静機器 熱交換器 設計 再発防止策 協議/検討 反応異常 発火/爆発 事故 過去の事故 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 事故 過去の事故 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 事故 類似事故 事故 過去の事故 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 事故 化学物質の事 故 547 (9)140109_Mie ・過去の事故の詳細な原因調査結果を知らされているか ○ 548 (9)140109_Mie ・作業の危険性が教育されているか 549 (9)140109_Mie ○ 事故原因調査 結果 安全知識 作業の危険性 安全知識 再発防止策 安全確認 事故原因調査 作業手順の改 訂 再発防止策 有効性確認 改善 再発防止策 コミュニケーショ ン 静機器 熱交換器 運転 ○ 静機器 熱交換器 運転 ・再発防止策が検討されているか ○ 静機器 熱交換器 運転 550 (9)140109_Mie ・全ての事故は原因が調査され、作業手順の見直しに反映して いるか ○ 静機器 熱交換器 運転 551 (9)140109_Mie ・再発防止策の有効性及び更なる改善に向けて注意を払って 作業しているか ○ 静機器 熱交換器 運転 552 (9)140109_Mie ・再発防止策の不安要素に対して職制や関係部門に相談する 仕組みがあるか ○ 静機器 熱交換器 運転 553 (9)140109_Mie ・取り敢えずの応急対応/暫定措置のままになっていないか ○ 静機器 熱交換器 運転 554 (9)140109_Mie ・火災/爆発発生のメカニズムを徹底究明しているか ○ 静機器 熱交換器 設計 555 (9)140109_Mie ・改善策について専門家/関係部門で連携/協議する仕組みは あるか、協議/検討しているか ○ 静機器 熱交換器 設計 556 (9)140109_Mie ・社外の類似事故も含めてプロセスの危険性の見直しをしてい るか ○ 静機器 熱交換器 全体 557 (9)140109_Mie ・多面的でより深い原因調査結果が知らされているか ○ 静機器 熱交換器 運転 558 (9)140109_Mie ・従来の作業方法に疑問を持って対応しているか ○ 静機器 熱交換器 運転 559 (9)140109_Mie ・改善策が検討されているか ○ 静機器 熱交換器 運転 560 (9)140109_Mie ・改善策が教育されているか ○ 静機器 熱交換器 運転 561 (9)140109_Mie ・化学物質に関わる事故は研究部門も含めて事故分析をしてい るか ○ ○ 静機器 熱交換器 全体 562 (9)140109_Mie ・社外の類似事故も含めてプロセスの危険性の見直しをしてい るか ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 プロセス見直し 事故 類似事故 563 (9)140109_Mie ・取り敢えずの応急対応/暫定措置のまま作業を行っていない か ○ 静機器 熱交換器 運転 応急対応 暫定措置 反応異常 発火/爆発 564 (9)140109_Mie ・火災事故が繰り返す作業方法に対する不安は解消されている か ○ 静機器 熱交換器 運転 事故 火災 565 (9)140109_Mie ・規定された設備/機器(熱交換器)の使用期間の延長による整 備遅れに対するリスク評価並びに変更管理を行っているか ○ ○ 静機器 熱交換器 設計 反応異常 発火/爆発 566 (9)140109_Mie ・設備/機器(熱交換器)の整備遅れに伴う危険性について危険 度レベルが規定され，それに応じたリスク評価/変更管理を行っ ているか ○ ○ 静機器 熱交換器 設計 反応異常 発火/爆発 ○ ○ ○ ○ 27/37 ○ ○ 応急対応 暫定措置 反応機構の解 明 改善策の策定 コミュニケーショ ン 類似事故調査 プロセス見直し 事故原因調査 結果 安全知識 作業方法の改 善 安全向上 改善策の検討 安全向上 改善策の教育 安全知識 事故分析 研究部門との 連携 作業方法への 疑念 使用期間延長 リスク評価 変更管理 整備遅れ リスク評価 変更管理 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 静機器 熱交換器 設計 整備遅れ 危険性 情報提供 反応異常 発火/爆発 静機器 熱交換器 運転 整備遅れ 変更管理 反応異常 発火/爆発 ○ 静機器 熱交換器 全体 非定常作業 安全知識 反応異常 発火/爆発 ○ ○ 静機器 熱交換器 全体 非定常作業 リスク評価 反応異常 発火/爆発 ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 全体 反応異常 発火/爆発 ・危険を伴う非定常作業は事前に安全審査を受け、全ての作業 員に教育，周知しているか ○ ○ 静機器 熱交換器 全体 反応異常 発火/爆発 573 (9)140109_Mie ・規定された設備/機器(熱交換器)使用期間の延長による整備 遅れに伴う危険性/不安要素について認識しているか ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 反応異常 発火/爆発 574 (9)140109_Mie ・整備遅れに伴う危険性の増大している設備/機器(熱交換器) 事前養生による安全確保は十分か ○ ○ 静機器 熱交換器 全体 反応異常 発火/爆発 575 (9)140109_Mie ・不安要素について工事作業員に情報提供しているか ○ 静機器 熱交換器 工事 反応異常 発火/爆発 576 (9)140109_Mie ・長期間運転した機器の初めての停止作業で問題点を摘出、対 策を取っているか ○ ○ 静機器 熱交換器 全体 反応異常 発火/爆発 577 (9)140109_Mie ・機器の運転停止、切り替えで信頼性の高い根拠を得ているか ○ ○ 静機器 熱交換器 設計 反応異常 発火/爆発 578 (9)140109_Mie ・潜在危険性物質(クロロシランポリマーなど)の堆積を考慮して 機器洗浄頻度を決めているか ○ ○ 静機器 熱交換器 設計 機器洗浄頻度 安全対策 反応異常 発火/爆発 579 (9)140109_Mie ・発火/爆発危険物の堆積する熱交換器の長期運転に伴う危険 性をリスク評価して設備管理しているか ○ ○ 静機器 熱交換器 設計 設備管理 安全対策 反応異常 発火/爆発 580 (9)140109_Mie ・危険レベルの高い非定常作業に対して関係部門と協議し審査 を受けているか ○ ○ 静機器 熱交換器 全体 反応異常 発火/爆発 581 (9)140109_Mie ・長期間使用された危険性の高い未開放機器のリスク評価、安 全を担保するための仕組みはあるか ○ 静機器 熱交換器 全体 反応異常 発火/爆発 582 (9)140109_Mie ・条件が変わった作業で手順書が作られているか ○ 静機器 熱交換器 運転 手順書の改訂 反応異常 発火/爆発 583 (9)140109_Mie ・条件が変わった作業で安全意識が高まっているか ○ 静機器 熱交換器 運転 安全意識の向 上 反応異常 発火/爆発 584 (9)140109_Mie ・限られた人による判断の狭量化、危険認識の希薄化はないか ○ 静機器 熱交換器 運転 反応異常 発火/爆発 585 (9)140109_Mie ・危険性の高い作業で作業員の教育がなされているか ○ 静機器 熱交換器 運転 反応異常 発火/爆発 586 (9)140109_Mie ・機器の(予備機)切り替え判断法が確立されているか ○ 静機器 熱交換器 運転 反応異常 発火/爆発 587 (9)140109_Mie ・危険レベルの高い非定常作業に対する不安要素は事前検討 で十分に解消されているか ○ 静機器 熱交換器 運転 反応異常 発火/爆発 567 (9)140109_Mie ・整備時期の遅れに伴う危険性について作業者に情報提供/周 知しているか ○ 568 (9)140109_Mie ・整備時期の遅れなども変更管理がされているか ○ 569 (9)140109_Mie ・非定常作業の危険性が認識されているか ○ ○ 570 (9)140109_Mie ・非定常作業のリスク評価がされているか ○ 571 (9)140109_Mie ・非定常作業の内容が関係者に周知されているか 572 (9)140109_Mie ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 28/37 ○ 非定常作業 連絡 非定常作業 安全審査 教育 使用期間延長 整備遅れ 不安要素 安全知識 安全確保 不安要素 情報提供 長期間運転 停止作業 リスク評価 対策立案 運転停止 運転切り換え 安全性確認 非定常作業 安全審査 長期使用機器 開放作業 リスク評価 判断の狭量化 危険認識の希 薄化 危険作業 教育 安全知識 機器切り換え判 断 非定常作業 不安要素 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 静機器 熱交換器 運転 堆積物付着量 把握 総括伝熱係数 の活用 反応異常 発火/爆発 ○ 静機器 熱交換器 全体 安瀬審査 反応異常 発火/爆発 ○ 静機器 熱交換器 運転 反応異常 発火/爆発 ○ 静機器 熱交換器 運転 事故 火災 ○ 静機器 熱交換器 運転 事故 火災 ○ 静機器 熱交換器 設計 反応異常 発火/爆発 ○ ○ 静機器 熱交換器 設計 ・作業手順書で目的や作業の基準値を明確にしているか、それ らを教育しているか ○ ○ 静機器 熱交換器 設計 ・乾燥により危険性が高まる物質を扱っていないか ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 安全知識 反応異常 発火/爆発 発火/爆発 588 (9)140109_Mie ・熱交換器の堆積物付着量の把握は総括伝熱係数が有効であ ることを知っているか 589 (9)140109_Mie ・現場での作業の安全審査は充分な知識を持った人が行って いるか 590 (9)140109_Mie ・限られた人による判断の狭量化、危険認識の希薄化はないか ○ 591 (9)140109_Mie ・火災事故を繰り返す作業手順の不完全さが引き起こす危険性 を自覚し，マネジメントに改訂を提案しているか，その結果を共 有しているか ○ 592 (9)140109_Mie ・火災事故を繰り返す作業手順の合理性、理論的根拠を教育さ れているか、理解しているか ○ 593 (9)140109_Mie ・運転条件の変化/相違により危険性が増大することはないか 594 (9)140109_Mie ・作業手順書に状態の変化(乾燥など)による安全性の変化を記 載しているか 595 (9)140109_Mie 596 (9)140109_Mie ○ ○ 判断の狭量化 危険認識の希 薄化 作業手順の不 備 報告/提案 作業手順 理論的根拠 安全知識 運転条件の変 化 作業手順書 状態変化 反応異常 安全性変化 作業手順書 作業目的/基準 反応異常 値 教育 発火/爆発 発火/爆発 ○ 静機器 熱交換器 運転 作業手順書 作業目的/基準 反応異常 値 安全知識 ・プロセス内で発生が予想される物質のマスバランスが把握さ れているか ○ 静機器 熱交換器 設計 プロセス設計 マスバランス 反応異常 発火/爆発 599 (9)140109_Mie ・プロセス内で発生が予想される物質の危険性を排除する処理 が確実に行われているか ○ 静機器 熱交換器 設計 危険性の排除 安全対策 反応異常 発火/爆発 600 (9)140109_Mie ・機器の構造から見て事前処理に問題はないか、狙い通りの効 果が出ているか ○ 静機器 熱交換器 設計 プロセス設計 効果の確認 反応異常 発火/爆発 601 (9)140109_Mie ・乾燥による危険が危惧される場合は、加湿処理完了基準を明 確にしているか ○ 静機器 熱交換器 設計 反応異常 発火/爆発 602 (9)140109_Mie ・加水分解処理条件の妥当性に対する理論的根拠を明確にし ているか ○ 静機器 熱交換器 設計 反応異常 発火/爆発 603 (9)140109_Mie ・作業終了判断の手順書が作られ、作業員に教育されているか ○ 静機器 熱交換器 運転 反応異常 発火/爆発 604 (9)140109_Mie ・プロセス内で発生が予想される物質の発火/爆発性を認識し ているか ○ 静機器 熱交換器 運転 反応異常 発火/爆発 605 (9)140109_Mie ・潜在危険性物質(クロロシランポリマーなど)を扱う作業は万一 爆発した場合に危険となるエリアを検討しているか ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 爆発危険エリア 反応異常 安全知識 発火/爆発 606 (9)140109_Mie ・乾燥による危険が危惧される場合は、加湿処理完了条件は明 確にされているか ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 加湿処理 反応異常 発火/爆発 607 (9)140109_Mie ・加水分解処理方法の理論的根拠は明確にされているか ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 加水分解処理 理論的根拠 安全知識 反応異常 発火/爆発 597 (9)140109_Mie ・作業手順書で目的や作業の基準値を明確にされているか、教 育されているか 598 (9)140109_Mie ○ ○ 29/37 プロセス設計 加湿処理 プロセス設計 加水分解処理 理論的根拠 作業手順書 教育 安全知識 物質の危険性 安全知識 No. 事例番号 チェックポイント 608 (9)140109_Mie ・加水分解に必要な水量について教育され、知っているか 609 (9)140109_Mie ・非定常作業の計画に機器の設計面からの検討がなされてい るか 610 (9)140109_Mie 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP ○ KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① 静機器 熱交換器 運転 ○ 静機器 熱交換器 設計 ・作業のタイミング決定に設計指標、指数を使った検討が行わ れているか ○ 静機器 熱交換器 設計 611 (9)140109_Mie ・潜在危険性物質(クロロシランポリマーなど)を扱う機器は洗浄 を安全かつ容易に行うことができるように設計しているか ○ 静機器 熱交換器 設計 612 (9)140109_Mie ・爆発危険性の環境依存性(温度など)について調査/検討して いるか ○ 静機器 熱交換器 設計 613 (9)140109_Mie ・内容物の危険性を排除し，安全に作業するための基準を明確 にしているか ○ 静機器 熱交換器 設計 614 (9)140109_Mie ・作業時間管理で手順書が作られているか ○ 静機器 熱交換器 運転 615 (9)140109_Mie ・同じ作業の継続実施によるマンネリ化はないか。 ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 616 (9)140109_Mie ・限られた人による判断の狭量化、危険認識の希薄化はないか ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 617 (9)140109_Mie ・環境変化(湿度変化など)による物質の危険性増大を調査して いるか ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 618 (9)140109_Mie ・一般に粉体は乾燥状態が危険であることを教育されているか ○ 静機器 熱交換器 運転 619 (9)140109_Mie ・内容物の危険性を排除し，安全を担保するための処理方法を 考えているか ○ 静機器 熱交換器 運転 620 (9)140109_Mie ・潜在危険性物質を扱う機器は衝撃を与えずに開放できるよう に設計しているか ○ 静機器 熱交換器 設計 621 (9)140109_Mie ・機器開放時のフランジの衝突が着火源になる可能性について 調査/検討しているか ○ 静機器 熱交換器 622 (9)140109_Mie ・金属同士の僅かな衝突でも着火源となることを知っているか ○ 静機器 623 (9)140109_Mie ・危険な作業に防護設備が検討、設置されているか ○ 624 (9)140109_Mie ・危険な作業に遠隔操作化が検討されているか 625 (9)140109_Mie ・潜在危険性物質(クロロシランポリマーなど)を扱う作業では人 や設備の保護(防護壁など)を考慮しているか 626 (9)140109_Mie ・機器開放時に火災/爆発の危険性のある作業に対する作業員 等の配置の安全性に配慮しているか ○ ○ ○ ○ ○ 627 (9)140109_Mie ・機器開放時に火災/爆発の危険性のある作業に対して作業員 以外は立入禁止にしているか ○ ○ ○ ○ ○ 628 (9)140109_Mie ・危険な作業では作業管理基準と手順書により作業管理が行 われているか ○ KW分類 作業② 加水分解処理 必要水量 安全知識 KW分類 現象① KW分類 現象② 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 プロセス設計 衝撃回避 反応異常 発火/爆発 設計 プロセス設計 着火源検討 反応異常 発火/爆発 熱交換器 運転 着火源 安全知識 反応異常 発火/爆発 静機器 熱交換器 設計 反応異常 発火/爆発 ○ 静機器 熱交換器 設計 反応異常 発火/爆発 ○ 静機器 熱交換器 設計 反応異常 発火/爆発 ○ 静機器 熱交換器 全体 反応異常 発火/爆発 ○ 静機器 熱交換器 全体 反応異常 発火/爆発 静機器 熱交換器 全体 反応異常 発火/爆発 ○ ○ ○ ○ 30/37 ○ ○ 非定常作業計 画 機器設計上の 制約 機器洗浄計画 設計指標 総括伝熱係数 機器設計 安全対策 爆発危険性検 討 環境依存性 危険性排除 安全対策 作業手順書 作業時間管理 作業手順書 マンネリ化 判断の狭量化 危険認識の希 薄化 爆発危険性検 討 環境依存性 粉体の危険性 安全知識 作業手順書 安全確保 危険作業 防護設備 安全対策 危険作業 遠隔操作 安全対策 危険作業 防護壁 安全対策 危険作業 人員配置 安全対策 危険作業 立入禁止 安全対策 危険作業 作業管理基準 手順書 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① 629 (9)140109_Mie ・危険な作業では立入禁止エリアを指定し、充分な離隔距離を 取っているか ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 全体 630 (9)140109_Mie ・危険な作業は必要最少限の人員で作業すべきであることに注 意しているか ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 全体 631 (9)140109_Mie ・危険な作業に防護策が取られているか ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 全体 632 (9)140109_Mie ・僅かな機械的刺激による爆発危険性の高い加水分解生成物 の取扱いに対する注意事項を明確にしているか ○ 静機器 熱交換器 設計 633 (9)140109_Mie ・加水分解生成物の爆発特性について調査し、知識を持ってい るか ○ 静機器 熱交換器 設計 634 (9)140109_Mie ・危険性の高い作業に対する教育が行われ，安全意識が高 まっているか ○ 静機器 熱交換器 全体 635 (9)140109_Mie ・潜在危険性物質(クロロシランポリマーなど)を扱う作業は事前 に訓練を受けているか ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 636 (9)140109_Mie ・僅かな機械的刺激による爆発危険性の高い加水分解生成物 の取扱いに対する注意事項を知っているか ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 637 (4)091104_Yamaguchi ・充填圧力はどのように決めているか理解しているか ○ 静機器 ガスボンベ 設計 638 (4)091104_Yamaguchi ・充填圧力は設定基準に従っているか確認しているか ○ 静機器 ガスボンベ 639 (4)091104_Yamaguchi ・充填圧力を高くすることに対する危険性を認識し，評価してい るか ○ 静機器 640 (4)091104_Yamaguchi ・充填圧力は設定基準に従っていることを確認しているか 静機器 641 (4)091104_Yamaguchi ・充填圧力の上昇に伴う危険性増加を教育され，理解している か 642 (4)091104_Yamaguchi ・容器ごとの充填圧力差異の許容幅は設定されているか 643 (4)091104_Yamaguchi ○ ○ KW分類 作業② 危険作業 立入禁止 安全対策 KW分類 現象① KW分類 現象② 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 安全知識 事故 火災 設計 安全知識 事故 火災 ガスボンベ 設計 安全知識 事故 火災 ガスボンベ 運転 充填作業 機器異常 圧力上昇 機器異常 圧力上昇 危険作業 最少人員 安全対策 危険作業 防護策 安全対策 爆発危険性 注意事項の伝 達 爆発特性 安全知識 危険作業 教育 安全意識 危険作業 訓練 安全技能 危険作業 教育 安全知識 静機器 ガスボンベ 運転 充填作業 安全知識 ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設計 事故 火災 ・容器ごとの充填圧力が異なる場合の対応方法を設計上考慮 しているか ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設計 事故 火災 644 (4)091104_Yamaguchi ・充填圧力に差異がある際の弁開閉に関し，設計上配慮してい るか ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設計 事故 火災 645 (4)091104_Yamaguchi ・個別充填＝容器ごとの充填圧力差によって生じる危険性を認 識し，評価しているか ○ 静機器 ガスボンベ 設計 安全知識 事故 火災 646 (4)091104_Yamaguchi ・容器ごとの充填圧力差の許容値およびその根拠を明確にして いるか ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設計 事故 火災 647 (4)091104_Yamaguchi ・容器ごとの充填圧力が許容値を超えた場合の対応措置を明 確にしているか ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設計 事故 火災 648 (4)091104_Yamaguchi ・容器ごとの充填圧力が一定となるように制御できる設備になっ ているか ○ ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設計 事故 火災 649 (4)091104_Yamaguchi ・容器ごとの充填圧力を極力合わせるよう注意しているか ○ 静機器 ガスボンベ 運転 充填作業 事故 火災 649 (4)091104_Yamaguchi ・容器ごとの充填圧力を極力合わせるよう注意しているか ○ 機器異常 ガス流動 ○ ○ ○ 31/37 No. 事例番号 650 (4)091104_Yamaguchi 650 (4)091104_Yamaguchi 651 (4)091104_Yamaguchi 652 (4)091104_Yamaguchi 653 (4)091104_Yamaguchi 654 (4)091104_Yamaguchi チェックポイント ・容器ごとの充填圧力差異によるガス流動リスクについて教育 され，理解しているか ・容器ごとの充填圧力差異によるガス流動リスクについて教育 され，理解しているか ・ガス充填方法について作業手順書の不備があれば指摘して いるか ・充填圧力の許容値について，明確にされているか，知っている か ・容器間の充填圧力差がある場合の対応措置は明確にされて いるか，知っているか ・個別充填と一括充填について，それらの合理性や危険性の有 無を確認しているか 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP ○ KW分類 機器① 静機器 KW分類 機器② ガスボンベ KW分類 作業① 運転 ○ 静機器 ガスボンベ 運転 ○ 静機器 ガスボンベ 運転 ○ 静機器 ガスボンベ 運転 ○ 静機器 ガスボンベ 運転 静機器 ガスボンベ 設計 静機器 ガスボンベ 運転 充填作業 充填作業 安全知識 充填作業 安全知識 充填作業 安全知識 充填作業 安全知識 KW分類 現象② 事故 火災 機器異常 ガス流動 事故 火災 事故 火災 機器異常 ガス流動 事故 火災 事故 火災 ・ガスサンプリング時の弁開度，ガス流速を設定しているか 656 (4)091104_Yamaguchi ・サンプリング時の弁開度，ガス流速の基準に従ってサンプリン グを行っているか ○ 657 (4)091104_Yamaguchi ・支燃性ガスのサンプリング時の弁開度による昇温リスクを教 育され，理解しているか ○ 静機器 ガスボンベ 運転 658 (4)091104_Yamaguchi ・ガス流動による危険性を認識し，容器ごとの充填ガス圧力範 囲を指定しているか ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設計 機器異常 ガス流動 ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設計 事故 火災 ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設計 事故 火災 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設計 事故 火災 660 (4)091104_Yamaguchi 661 (4)091104_Yamaguchi ・容器弁の一括全開とする作業手順の妥当性をチェックしてい るか ・弁全開時のガスによる摩擦熱や断熱圧縮による温度上昇を考 慮しているか ・取扱いガス(NF3など支燃性ガス)の流動条件や容器内部の状 態(汚染物，バリなどの存在)などによって生じる危険性を把握 し，評価しているか ○ ○ ○ プロセス設計 KW分類 現象① 655 (4)091104_Yamaguchi 659 (4)091104_Yamaguchi ○ KW分類 作業② ガスサンプリン 機器異常 グ ガスサンプリン グ 機器異常 安全知識 温度上昇 温度上昇 662 (4)091104_Yamaguchi ・容器間の差圧が許容値を超えた場合のリスクを評価し，均一 化の方法を明確にしているか ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設計 機器異常 差圧拡大 663 (4)091104_Yamaguchi ・ガス流動による危険性を認識し容器ごとの充填時ガス圧力範 囲を調整することを理解し，実行しているか ○ 静機器 ガスボンベ 運転 充填作業 安全知識 機器異常 ガス流動 664 (4)091104_Yamaguchi ・弁開放時の作業手順の妥当性検証を依頼しているか ○ 弁・配管 容器弁 運転 バルブ操作 機器異常 ガス流動 665 (4)091104_Yamaguchi ・弁開時の流体摩擦，断熱圧縮による温度上昇について教育さ れ，理解しているか ○ 弁・配管 容器弁 運転 バルブ操作 安全知識 機器異常 ガス流動 666 (4)091104_Yamaguchi ・容器間の差圧が許容値を超えている場合の均一化の方法は 明確にされているか，知っているか ○ 弁・配管 容器弁 運転 バルブ操作 安全知識 機器異常 ガス流動 ○ 弁・配管 容器弁 運転 機器異常 ガス流動 ○ 静機器 ガスボンベ 運転 事故 火災 667 (4)091104_Yamaguchi 668 (4)091104_Yamaguchi ・支燃性ガスのバルブの急開き操作は発火の危険性を持って いることを知っているか ・取扱いガス（三フッ化窒素などの支燃性ガス)に対する異物， 汚染物の危険性を教育され，除去しているか ○ バルブ操作 安全知識 充填作業 安全知識 669 (4)091104_Yamaguchi ・流体摩擦による過度な温度上昇を抑える条件を設計上考慮し ているか ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設計 機器異常 ガス流動 流体摩擦 670 (4)091104_Yamaguchi ・可溶栓の使用温度の設定は適正か ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設計 機器異常 温度上昇 670 (4)091104_Yamaguchi ・可溶栓の使用温度の設定は適正か 弁・配管 可溶栓 設計 プロセス設計 機器異常 温度上昇 671 (4)091104_Yamaguchi ・高流速，流体摩擦などの使用条件(発熱)に適した材料を選定 しているか 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設計 材料選定 機器異常 温度上昇 ○ 32/37 No. 事例番号 672 (4)091104_Yamaguchi 672 (4)091104_Yamaguchi 673 (4)091104_Yamaguchi 674 (4)091104_Yamaguchi チェックポイント ・流体摩擦による温度上昇，可溶栓溶融について教育され理解 しているか ・流体摩擦による温度上昇，可溶栓溶融について教育され理解 しているか ・流体摩擦による過度な温度上昇を起こさない操作条件が設定 され，実行しているか ・従来の個別充填方法において，容器，弁，配管などの温度上 昇などの気掛かりなことはないか，あれば上司に相談している か 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP ○ ○ ○ ○ KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① 静機器 ガスボンベ 運転 弁・配管 可溶栓 運転 静機器 ガスボンベ 運転 静機器 ガスボンベ 運転 KW分類 作業② 充填作業 安全知識 充填作業 安全知識 充填作業 安全知識 KW分類 現象① KW分類 現象② 機器異常 温度上昇 機器異常 温度上昇 機器異常 温度上昇 充填作業 安全知識 機器異常 温度上昇 675 (4)091104_Yamaguchi ・取扱い物質(三フッ化窒素)は支燃性ガスと認識しているか ○ 弁・配管 可溶栓 設計 プロセス設計 事故 発火/着火 676 (4)091104_Yamaguchi ・難燃性フッ素樹脂も可燃性物質であると認識しているか ○ 弁・配管 可溶栓 設計 プロセス設計 事故 発火/着火 677 (4)091104_Yamaguchi ・支燃性ガス存在下での難燃性樹脂の発火温度を確認してい るか ○ 弁・配管 可溶栓 設計 プロセス設計 事故 発火/着火 678 (4)091104_Yamaguchi ・難燃性フッ素樹脂が正常に使用できる環境（温度など）条件を 設定しているか ○ 弁・配管 可溶栓 設計 プロセス設計 事故 発火/着火 679 (4)091104_Yamaguchi ・取扱いガスの使用条件(支燃性，最高到達温度)，環境条件に 適合したシール材を選定しているか ○ 弁・配管 可溶栓 設計 プロセス設計 材料選定 事故 発火/着火 680 (4)091104_Yamaguchi ・取扱い物質(三フッ化窒素)の性状を教育され，知っているか ○ 弁・配管 可溶栓 運転 安全知識 事故 発火/着火 681 (4)091104_Yamaguchi ・難燃性物質でも可燃性であると教育され知っているか ○ 弁・配管 可溶栓 運転 安全知識 事故 発火/着火 682 (4)091104_Yamaguchi ・難燃性フッ素樹脂の使用環境条件を教育され，知っているか ○ 弁・配管 可溶栓 運転 安全知識 事故 発火/着火 683 (4)091104_Yamaguchi ・取扱い物質(支燃性，発熱危険性など)に不適切な可燃性材料 の使用禁止を知らされているか ○ 弁・配管 可溶栓 運転 安全知識 事故 発火/着火 684 (4)091104_Yamaguchi ・支燃性ガスが存在すると可溶栓溶融により，他の金属も溶融 燃焼する可能性を設計上配慮しているか ○ 弁・配管 可溶栓 設計 プロセス設計 事故 発火/着火 685 (4)091104_Yamaguchi ・可溶栓溶融によるガス噴出の可能性を検討しているか ○ 弁・配管 可溶栓 設計 プロセス設計 事故 発火/着火 686 (4)091104_Yamaguchi ・ガス噴出による静電気発生が着火源となり得ることを検討して いるか ○ 弁・配管 可溶栓 設計 プロセス設計 事故 発火/着火 687 (4)091104_Yamaguchi ・溶融した可溶栓が着火源となる危険性を認識しているか ○ 弁・配管 可溶栓 設計 プロセス設計 安全知識 事故 発火/着火 688 (4)091104_Yamaguchi ・支燃性ガスの噴出が燃焼を加速，拡大させる危険性を認識し ているか ○ 弁・配管 可溶栓 設計 プロセス設計 安全知識 事故 発火/着火 689 (4)091104_Yamaguchi ・溶融した可溶栓が着火源となる危険性を知らされているか ○ 弁・配管 可溶栓 運転 安全知識 事故 発火/着火 690 (4)091104_Yamaguchi ・支燃性ガスの噴出が燃焼を加速/拡大させる危険性を知らさ れているか ○ 弁・配管 可溶栓 運転 安全知識 事故 発火/着火 691 (4)091104_Yamaguchi ・高圧容器の温度上昇，可溶栓溶融，内部ガス噴出などの異常 時におけるリスクを設計上考慮されているか ○ 弁・配管 可溶栓 設計 プロセス設計 事故 発火/着火 692 (4)091104_Yamaguchi ・支燃性ガスの取扱場所での可燃物使用による危険性は検討 されているか ○ 弁・配管 可溶栓 設計 プロセス設計 事故 発火/着火 33/37 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 693 (4)091104_Yamaguchi ・万一を考慮して防消火設備は適切に設置しているか ○ その他 防消火設備 設計 プロセス設計 事故 火災 694 (4)091104_Yamaguchi ・支燃性ガス充填場での可燃物使用を禁止しているか，車両な どのタイヤ等に対する防護策は講じているか ○ その他 支燃性ガス取 扱場所 設計 プロセス設計 事故 火災 695 (4)091104_Yamaguchi ・塩化ビニル樹脂は難燃性だが，可燃性であることを認識して いるか ○ その他 支燃性ガス取 扱場所 設計 プロセス設計 安全知識 事故 火災 696 (4)091104_Yamaguchi ・異常事態発生時の対応体制が整備されているか ○ ○ ○ その他 防消火設備 全体 緊急対応 事故 火災 697 (4)091104_Yamaguchi ・異常事態での処置対応を熟知しているか ○ ○ ○ その他 防消火設備 全体 緊急対応 事故 火災 698 (4)091104_Yamaguchi ・異常事態に対応した緊急訓練が実施されているか ○ ○ ○ その他 防消火設備 全体 緊急対応 事故 火災 699 (4)091104_Yamaguchi ・可溶栓の溶融飛散や支燃性ガス噴出時を考慮して周辺の防 消火対策は十分か，可燃物を撤去しているか， ○ ○ ○ 弁・配管 可溶栓 全体 緊急対応 事故 火災 699 (4)091104_Yamaguchi ・可溶栓の溶融飛散や支燃性ガス噴出時を考慮して周辺の防 消火対策は十分か，可燃物を撤去しているか， その他 防消火設備 700 (4)091104_Yamaguchi ・塩化ビニル樹脂は難燃性だが，可燃性であることを教育され ているか 弁・配管 可溶栓 全体 緊急対応 事故 火災 ○ その他 防消火設備 設計 プロセス設計 事故 火災 ○ その他 防消火設備 設計 プロセス設計 事故 火災 その他 防消火設備 全体 緊急対応 事故 火災 ○ その他 耐火保護 設計 プロセス設計 事故 火災 ○ その他 散水冷却設備 設計 プロセス設計 事故 火災 静機器 高圧容器 その他 容器隔離機能 防災設備 設計 プロセス設計 事故 火災 701 (4)091104_Yamaguchi 702 (4)091104_Yamaguchi ・支燃性ガスの取扱い施設では直火や輻射熱による温度上昇 を回避するための散水冷却による初期消火設備を設置してい るか ・熱感知器を取付けて異常検知で防消火設備を自動起動する 設備を設置しているか 703 (4)091104_Yamaguchi ・温度異常上昇や火災発生時の防消火設備は十分か 704 (4)091104_Yamaguchi ・制御弁など重要部分の耐火保護性能は十分か 705 (4)091104_Yamaguchi 705 (4)091104_Yamaguchi ○ ○ ・万一に備えた散水冷却設備，高圧容器の隔離機能等防災設 備は適切に設置しているか ・万一に備えた散水冷却設備，高圧容器の隔離機能等防災設 備は適切に設置しているか ○ ○ 706 (4)091104_Yamaguchi ・容器隔離機能等防災設備は設置しているか ○ 707 (4)091104_Yamaguchi ・万一に対応した防消火設備配置，体制を熟知しているか ○ ○ ○ その他 防消火設備 全体 緊急対応 事故 火災 708 (4)091104_Yamaguchi ・定期的防消火訓練が実施されているか ○ ○ ○ その他 防消火設備 全体 緊急対応 事故 火災 709 (4)091104_Yamaguchi ・支燃性ガスを取り扱う場所に可燃物を使用していないか ○ その他 支燃性ガス取 扱場所 設計 プロセス設計 事故 火災 710 (4)091104_Yamaguchi ・万一火災発生時の延焼防止対策が考慮されているか ○ その他 延焼防止 設計 プロセス設計 事故 火災 711 (4)091104_Yamaguchi ・万一火災が発生した際の消火体制は整備され，訓練されてい るか その他 防消火設備 全体 緊急対応 事故 火災 712 (4)091104_Yamaguchi ・万一を考慮したリスク評価を実施しているか ○ その他 設計 プロセス設計 事故 火災 713 (4)091104_Yamaguchi ・支燃性ガスの取扱場所での可燃物使用による危険性を考慮し ているか ○ その他 設計 プロセス設計 事故 火災 714 (4)091104_Yamaguchi ・防消火設備は適切に設置しているか ○ その他 防消火設備 設計 プロセス設計 事故 火災 715 (4)091104_Yamaguchi ・充填場の間仕切りや区分けに不燃材料を使用しているか ○ その他 防消火設備 設計 プロセス設計 事故 火災 ○ ○ 34/37 ○ 支燃性ガス取 扱場所 支燃性ガス取 扱場所 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP 716 (4)091104_Yamaguchi ・支燃性ガス取扱場所の可燃物の撤去および不燃物の使用は 徹底されているか ○ 717 (4)091104_Yamaguchi ・支燃性ガス取扱場所に可燃物を持ち込んでいないか ○ 718 (4)091104_Yamaguchi 719 (4)091104_Yamaguchi 720 (4)091104_Yamaguchi 721 (4)091104_Yamaguchi 722 (10)160125_Chiba_CP 723 (10)160125_Chiba_CP 724 (10)160125_Chiba_CP 725 (10)160125_Chiba_CP 726 (10)160125_Chiba_CP 727 (10)160125_Chiba_CP 728 (10)160125_Chiba_CP 729 (10)160125_Chiba_CP 730 (10)160125_Chiba_CP 731 (10)160125_Chiba_CP 732 (10)160125_Chiba_CP 733 (10)160125_Chiba_CP ・充填場所や車両に対する，万一を考慮した散水冷却，消火設 備などの防災設備を設置しているか ・異常時の人員や他の機器保護のための防護措置が取られて いるか ・異常時の人員保護のための防護措置が取られているか ・緊急時の対応訓練をされているか ・長期連続運転阻害要因解消は，各専門機能部門が連携して 多面的な視点で検討しているか ・長期運転実績による性能確認を要する技術事項は，チェック， 確認項目を書面により現場に申し送り伝達しているか ・運転実証による改善/改悪確認結果を設計や技術基準に フィードバックしているか ・運転性能が変化する装置の性能変化情報をDCSなどで容易 に把握し，逸脱や異常を発信し管理できるように整備されてい るか ・長期運転阻害要因解消に向けて整理された優先順位を把握 し付けているか ・長期連続運転阻害要因解消を運転の必要課題として共有して チェックや監視項目として把握しているか ・付着物が短期間に留まった運転の原因調査と対策を把握し， 監視に反映しているか ・連続運転中に性能が変化変動する装置に定めた運転性能管 理指標は運転監視から見て適切か ・洗浄などの非定常の機能復帰作業手順は，終点を定めて協 力会社を含め周知，把握しているか ・資機材が最新の設備基準となっていることを確認しているか ・運転性能が変化変動する装置の性能変化情報をDCSなどで 容易に把握し，逸脱や異常を検知し，定常復帰操作と管理がで きているか ・設備の性能劣化の問題は(設備メーカなど)専門家を交えて解 決策を考えているか KW分類 機器① KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② その他 支燃性ガス取 扱場所 全体 防火対策 事故 火災 その他 支燃性ガス取 扱場所 全体 防火対策 事故 火災 ○ その他 防消火設備 設計 プロセス設計 事故 火災 ○ その他 防護設備 設計 プロセス設計 事故 火災 その他 防護設備 全体 緊急対応 事故 火災 全体 緊急対応 訓練 事故 火災 設計 プロセス設計 機器異常 設計 プロセス設計 機器異常 設計 プロセス設計 機器異常 設計 プロセス設計 機器異常 運転 安全向上 機器異常 運転 安全向上 機器異常 運転 安全向上 機器異常 運転 監視/操作 機器異常 運転 洗浄 機能復帰 機器異常 全体 設備管理 機器異常 全体 設備管理 機器異常 設計 プロセス改善 機器異常 全体 変更管理 機器異常 全体 設備管理 機器異常 全体 設備管理 機器異常 全体 設備管理 設備品質管理 機器異常 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ その他 ○ 静機器 ○ 静機器 ○ 静機器 ○ 静機器 ○ ○ 静機器 ○ ○ 静機器 ○ ○ 静機器 ○ 静機器 ○ ○ ○ ○ ○ KW分類 機器② 静機器 ○ ○ 静機器 ○ 静機器 ○ 静機器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 ○ ○ 735 (10)160125_Chiba_CP ・設備の性能劣化の状態を把握する方法は確立しているか ○ ○ 静機器 736 (10)160125_Chiba_CP ・設備の性能劣化の程度に応じた対策は決められているか ○ ○ 静機器 737 (10)160125_Chiba_CP ・納品された設備のばらつきの範囲は管理しているか ○ ○ ○ ○ 静機器 コアレッサー 設計 プロセス改善 機器異常 分離不良 ○ ○ 静機器 コアレッサー 設計 プロセス設計 機器異常 分離不良 計装 異常検知セン サー 静機器 熱交換器 設計 プロセス改善 機器異常 汚れ付着 739 (10)160125_Chiba_CP 739 (10)160125_Chiba_CP 740 (10)160125_Chiba_CP ・油分中の同伴塩分量が増加する要因となったコアレッサ不調 の原因を究明しているか ・コアレッサ異常を検知あるいは把握するセンサーやシステムを 設置しているか ・コアレッサ異常を検知あるいは把握するセンサーやシステムを 設置しているか ・運転負荷を考慮した汚れ速度の解析を行っているか ○ 35/37 ○ ○ 静機器 コアレッサー 熱交換器 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 ・設備の性能劣化対策を実施する際は，変更管理をしているか ○ ○ コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 734 (10)160125_Chiba_CP 738 (10)160125_Chiba_CP ○ 防護設備 ○ 静機器 No. 事例番号 チェックポイント 741 (10)160125_Chiba_CP ・原液の濃度管理はしているか 742 (10)160125_Chiba_CP ・要因になりそうなデータを現場から提供を受けているか 743 (10)160125_Chiba_CP 744 (10)160125_Chiba_CP 745 (10)160125_Chiba_CP 746 (10)160125_Chiba_CP 747 (10)160125_Chiba_CP 748 (10)160125_Chiba_CP 749 (10)160125_Chiba_CP 749 (10)160125_Chiba_CP 750 (10)160125_Chiba_CP 751 (10)160125_Chiba_CP 752 (10)160125_Chiba_CP ・どの設備が性能劣化の可能性があるかを教育され，知ってい るか ・設備の性能劣化を客観的に把握する方法を教育され，知って いるか ・設備の性能劣化に対する処置や手順は教育され，知っている か ・想定外の性能劣化に遭遇した場合，何をすべきか教育され、 知っているか ・設備の性能劣化がプロセスや安全に与える影響は教育され， 知っているか ・油分中の同伴塩分が増加する要因となったコアレッサ不調の 原因究明に関する情報を提供しているか ・コアレッサの異常を把握するセンサーやシステムが十分であ るか ・コアレッサの異常を把握するセンサーやシステムが十分であ るか ・熱交換器汚れ管理として運転時間管理が適当かどうか評価し ているか ・設備改良の有効性の整理と把握及び標準化する仕組みが機 能しているか ・定期的な設備改良の有効性確認の仕組みと確認内容の見直 しを実施しているか 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP ○ KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② ○ 静機器 コアレッサー 設計 プロセス設計 機器異常 分離不良 ○ 静機器 コアレッサー 設計 プロセス改善 機器異常 分離不良 機器異常 性能劣化 機器異常 性能劣化 機器異常 性能劣化 緊急対応 想定外性能劣化 機器異常 性能劣化 性能劣化監視 教育 性能劣化監視 教育 性能劣化監視 教育 緊急対応 教育 性能劣化監視 教育 ○ ○ その他 設備一般 運転 ○ ○ その他 設備一般 運転 ○ ○ その他 設備一般 運転 ○ ○ その他 設備一般 運転 ○ ○ その他 設備一般 運転 ○ 静機器 コアレッサー 運転 運転情報提供 機器異常 分離不良 静機器 コアレッサー 運転 運転情報提供 機器異常 分離不良 計装 異常検知セン サー 静機器 熱交換器 運転 状態管理 機器異常 汚れ付着 全体 設備改良 機器異常 全体 設備改良 機器異常 全体 設備改良 機器異常 全体 設備改良 機器異常 全体 設備改良 機器異常 設計 プロセス改善 機器異常 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 静機器 ○ ○ ○ 静機器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 753 (10)160125_Chiba_CP ・設備改良の有効性は安全性も含めて評価しているか ○ ○ ○ 静機器 754 (10)160125_Chiba_CP ・設備改良が安全で有効との結論が得られたら，同等設備に反 映しているか ○ ○ ○ 静機器 755 (10)160125_Chiba_CP ・問題解決(設備改良)に向けて幅広い情報収集を行っているか ○ ○ ○ 静機器 756 (10)160125_Chiba_CP ・設備改良(長尺化)による連続運転期間の延長は理論的に妥 当であることを検証しているか ○ 静機器 757 (10)160125_Chiba_CP ・コアレッサの断面積を考慮して設計しているか ○ 静機器 コアレッサー 設計 プロセス設計 機器異常 分離不良 静機器 コアレッサー 熱交換器 全体 設備改良 機器異常 分離不良 付着 静機器 コアレッサー 設計 プロセス設計 機器異常 分離不良 ○ 静機器 コアレッサー 設計 プロセス設計 機器異常 分離不良 ○ ○ 静機器 コアレッサー 設計 プロセス設計 機器異常 分離不良 ○ ○ 静機器 コアレッサー 設計 プロセス設計 機器異常 分離不良 静機器 コアレッサー 設計 プロセス設計 機器異常 分離不良 758 (10)160125_Chiba_CP 759 (10)160125_Chiba_CP 760 (10)160125_Chiba_CP 761 (10)160125_Chiba_CP 762 (10)160125_Chiba_CP ・設備改良前後の有効性把握のための運転データ採取と整理 方法の準備を指摘しているか ・長期使用の際に交換用標準材料部品の材料や加工，施工内 容を調査し，確認と不具合指摘や改善の視点があるか ・一層の長期運転化に備え消耗品の最新材料技術や加工部品 の情報を収集しているか ・設備の性能劣化を考慮して切り換えや再生のインタバルを決 めているか ・設備の性能劣化に対応するためのバックアップや予備品を検 討したか ○ ○ ○ ○ 763 (10)160125_Chiba_CP ・設備機能(水滴粗大化)の阻害要因を把握しているか ○ 764 (10)160125_Chiba_CP ・設備機能改善の検討をメーカーに依頼しているか ○ ○ ○ 静機器 コアレッサー 設計 プロセス設計 機器異常 分離不良 765 (10)160125_Chiba_CP ・設備機能改善による連続運転期間延長の妥当性を検証して いるか ○ ○ ○ 静機器 コアレッサー 設計 プロセス設計 機器異常 分離不良 766 (10)160125_Chiba_CP ・設備機能の長期評価は現場でデータを取って評価しているか ○ ○ ○ 静機器 コアレッサー 設計 プロセス設計 機器異常 分離不良 767 (10)160125_Chiba_CP ・運転視点で標準消耗品の機能低下現象や変化の連絡や報告 をしているか ○ 静機器 コアレッサー 運転 運転情報提供 機器異常 分離不良 ○ 36/37 No. 事例番号 チェックポイント 運転 運転 運転 工事 工事 保全 保全 緊急時 設計CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP 事前CP 当日CP CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 768 (10)160125_Chiba_CP ・消耗品の交換期間は教育され，知っているか ○ ○ 静機器 コアレッサー 保全 消耗品交換 機器異常 分離不良 769 (10)160125_Chiba_CP ・消耗品は交換の際に劣化の程度を評価し，設計者に報告して いるか ○ ○ 静機器 コアレッサー 保全 消耗品交換 機器異常 分離不良 770 (10)160125_Chiba_CP ・設備機能の長期評価は現場でデータを取って評価しているか ○ ○ 静機器 コアレッサー 保全 消耗品交換 機器異常 分離不良 ○ 静機器 コアレッサー 設計 プロセス改善 機器異常 分離不良 ○ 静機器 コアレッサー 設計 プロセス改善 機器異常 分離不良 ○ 静機器 熱交換器 運転 状態管理 機器異常 汚れ付着 ○ 静機器 熱交換器 運転 状態管理 機器異常 汚れ付着 静機器 熱交換器 全体 状態管理 機器異常 汚れ付着 771 (10)160125_Chiba_CP 772 (10)160125_Chiba_CP 773 (10)160125_Chiba_CP 774 (10)160125_Chiba_CP 775 (10)160125_Chiba_CP 776 (10)160125_Chiba_CP 777 (10)160125_Chiba_CP 778 (10)160125_Chiba_CP 779 (10)160125_Chiba_CP 780 (10)160125_Chiba_CP 781 (10)160125_Chiba_CP 782 (10)160125_Chiba_CP 783 (10)160125_Chiba_CP 784 (10)160125_Chiba_CP 785 (10)160125_Chiba_CP 786 (10)160125_Chiba_CP 787 (10)160125_Chiba_CP 788 (10)160125_Chiba_CP 789 (10)160125_Chiba_CP 790 (10)160125_Chiba_CP 791 (10)160125_Chiba_CP ・設備の運転最適化のための重要運転データの関係性から異 常兆候を把握する技術(例えばソフトセンサ)の有効性評価や開 発，導入の適切性を検討しているか ・設備の性能劣化を検知する方法として，プロセスの多変量 データを活用しているか ・熱交換器の汚れや異常を把握するための相関データを把握し ているか ・熱交換器の汚れや異常を把握するための解析手法(例えば， 総括伝熱係数)を検討，確立しているか ・熱交換器の汚れや異常に関わる微かな変調を見落としていな いか ・新規運転監視技術が一部の人のみ理解に留まりブラックボッ クス化しないように緊急時の措置を含めたツール構成構造の表 示，周知および教育などに工夫を織り込んでいるか ・運転の多面的な関係性データから異常兆候を早期に把握する 方法(例えばソフトセンサ)の有効性評価結果を共有しているか ・新規運転監視技術が運転の一部の人の理解に留まらないよ うに(採用パラメータや緊急時の措置など)ツール構成構造の教 育，周知および表示工夫に参画しているか ・実運転感性感覚から見たソフトセンサなど新規監視技術を導 入した後の有効性や不具合を指摘できるか ・設備の性能劣化により現れる現象を関係者に知らせているか ・熱交換器性能に影響及ぼす運転変動を最小限に抑えている か，抑える工夫をしているか ・新規技術をフォローアップするための期間を設けて実施してい るか ・新規技術のモデル化とモデル化の再分析をするための組織を 設けて実施しているか ・油水液液分離工程を不要とする前工程の本質安全管理化を 図り，塩分詰まり除去洗浄作業の解消を検討する ・中長期時間軸で長期連続運転要請の環境変化に対応し，プロ セスを鳥瞰して長期運転阻害要因の改善，解消を検討する ・設備の性能劣化により，目的とする以外の反応が無いか確認 しているか ・油分中の無機塩入りの飽和水を除去する技術やプロセスを検 討しているか ・環境負荷低減をも考慮した長期連続運転阻害要因解消の必 要性，技術探索と経済合理性の整理，検討に参加する ・長期連続安全安定運転達成に向けた運転と作業のあるべき 姿と現状のギャップの把握に参加する ・設備の性能劣化により発生する副反応について教育され， 知っているか ・非定常洗浄作業は手順化され，安全審査に合格したものと なっているか ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 静機器 コアレッサー 熱交換器 設計 プロセス改善 機器異常 情報提供/教育 分離不良 付着 ○ ○ ○ 静機器 コアレッサー 熱交換器 運転 プロセス改善 機器異常 情報提供/教育 分離不良 付着 ○ ○ ○ 静機器 コアレッサー 熱交換器 運転 プロセス改善 機器異常 情報提供/教育 分離不良 付着 運転 プロセス改善 機器異常 情報提供/教育 運転 運転情報提供 機器異常 分離不良 付着 分離不良 付着 運転 運転方法改善 機器異常 ○ ○ 静機器 ○ ○ 静機器 ○ ○ 静機器 ○ ○ 静機器 ○ ○ 静機器 ○ 静機器 ○ 静機器 ○ 静機器 ○ 静機器 ○ ○ 静機器 ○ ○ 静機器 ○ ○ 静機器 ○ ○ ○ 37/37 ○ 静機器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 コアレッサー 熱交換器 運転 運転 プロセス改善 教育/訓練 プロセス改善 教育/訓練 機器異常 機器異常 汚れ付着 分離不良 付着 分離不良 付着 設計 プロセス改善 機器異常 分離不良 設計 プロセス改善 機器異常 分離不良 付着 設計 プロセス設計 反応異常 目的外反応 設計 プロセス改善 機器異常 分離不良 運転 運転 運転方法改善 教育/訓練 運転方法改善 教育/訓練 機器異常 機器異常 分離不良 付着 分離不良 付着 運転 安全知識 反応異常 目的外反応 全体 非定常洗浄作 業 安全審査 機器異常 汚れ付着 別添４ チェックポイント集 (最終版) チェックポイント集最終版 No. 1 RISCAD 事例番号 チェックポイント 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 7134 ・目詰まりしやすい箇所を把握しているか？ 7134 ・目詰まりの要因(化学物質、危険性)を把握して いるか? 3 7134 ・根本的な目詰まり対策(バイパス運転、二系列 化)はとれないか？ ○ 4 7134 ・目詰まりのメンテ方法を考慮した設計になって いるか? ○ 5 7134 ・運転継続を困難にする要因(目詰まり、汚れ、 腐食など)を把握して、対策を講じているか? ○ 6 7134 ・目詰まりの根本的なトラブル対策はとれている か？ ○ 7 7134 8 7134 9 7134 10 7134 ・非定常作業の危険箇所は確認したか？ ○ 11 7134 ・非定常の工事を実施する前に、危険分析を実 施して対策を施したか? ○ 12 7134 ・各ブロックバルブの使用目的は明確か? ○ 2 13 7134 ・目詰まりを回避/減少させる操作方法はある か? ・目詰まりが定常的に発生する場合、その対策 は作業手順書に含まれているか? ・運転継続を困難にする要因(目詰まり、汚れ、 腐食など)を把握して、対策は手順書に記されて いるか? ・シングルブロック弁の位置は把握しているか？ ○ ○ ○ ○ ○ 工事 事前 CP 工事 当日 CP ○ 保全 事前 CP 保全 当日 CP ○ ○ ○ KW分類 機器① 静機器 ○ ○ 静機器 KW分類 機器② 冷却器 冷却器 KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 設計 プロセス設 計 機器異常 目詰まり対 策 目詰まり 設計 プロセス設 計 機器異常 目詰まり対 策 目詰まり 静機器 冷却器 設計 静機器 冷却器 設計 ○ ○ ○ 静機器 冷却器 設計 ○ ○ ○ 静機器 冷却器 設計 プロセス設 計 目詰まり対 策 プロセス設 計 目詰まり対 策 プロセス設 計 目詰まり対 策 プロセス設 計 目詰まり対 策 目詰まり対 策 目詰まり清 掃 機器異常 目詰まり 機器異常 目詰まり 機器異常 目詰まり 機器異常 目詰まり 機器異常 目詰まり 機器異常 目詰まり ○ ○ ○ 静機器 冷却器 運転 ○ ○ ○ 静機器 冷却器 運転 ○ ○ ○ 静機器 冷却器 運転 目詰まり清 機器異常 掃 目詰まり 静機器 冷却器 運転 非定常作業 工事異常 運転中工事 静機器 冷却器 運転 非定常作業 工事異常 運転中工事 弁・配管 自動弁 遮断弁 設計 プロセス設 事故 計 漏洩 弁・配管 自動弁 遮断弁 設計 プロセス設 計 事故 シングルブ ロック 漏洩 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1/58 ○ チェックポイント集最終版 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP RISCAD 事例番号 チェックポイント 7134 ・シングルブロック弁をダブルブロック化できない か？ 15 7134 ・シングルブロック弁の場合、仕切板の挿入，弁 の固定などを手順書に明記しているか？ ○ 16 7134 ・シングルブロック(自動)弁の誤操作対策はとら れているか？ ○ 17 7134 ・シングルブロック弁はリークする可能性がある ことを知っているか? ○ 18 7134 ・工事エリア保護のために駆動源を施錠、表 示、確認を実施したか? ○ ○ 18 7134 ○ ○ 19 7134 19 7134 20 7134 21 7134 21 7134 22 7134 22 7134 23 7134 23 7134 No. 14 ・工事エリア保護のために駆動源を施錠、表 示、確認を実施したか? ・遮断弁が閉であることを容易に確認できる か？ ・遮断弁が閉であることを容易に確認できる か？ ・ローカルではバルブの開閉状態を目視で容易 に確認できるか? ・多重操作設計の重要弁において不適切な開 閉位置状態の検知と情報発信が織り込まれて いるか？ ・多重操作設計の重要弁において不適切な開 閉位置状態の検知と情報発信が織り込まれて いるか？ ・操作パネル(DCS画面)上でどのバルブを操作 しようとしているか、明確にされているか? ・操作パネル(DCS画面)上でどのバルブを操作 しようとしているか、明確にされているか? ・操作パネル(DCS画面)上で遮断弁を境として 工事エリアを把握できるか? ・操作パネル(DCS画面)上で遮断弁を境として 工事エリアを把握できるか? ○ ○ ○ 工事 事前 CP 工事 当日 CP ○ 保全 事前 CP 保全 当日 CP ○ KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 設計 プロセス設 計 事故 シングルブ ロック 漏洩 漏洩 弁・配管 自動弁 遮断弁 設計 プロセス設 計 事故 シングルブ ロック ○ ○ ○ ○ ○ ○ 弁・配管 自動弁 遮断弁 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 弁・配管 自動弁 遮断弁 運転 非定常作業 シングルブ 事故 ロック 漏洩 ○ ○ ○ ○ 弁・配管 自動弁 遮断弁 運転 非定常作業 シングルブ 事故 ロック 漏洩 ○ ○ ○ 弁・配管 自動弁 遮断弁 運転 非定常作業 シングルブ 事故 ロック 漏洩 ○ ○ ○ 工事 ロックタグ ○ ○ ○ ○ 弁・配管 自動弁 遮断弁 運転 バルブ操作 事故 ○ ○ ○ ○ 計装 DCS 設計 DCS表示 弁・配管 自動弁 遮断弁 設計 バルブレイ 事故 アウト 漏洩 設計 計装設計 事故 漏洩 漏洩 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 弁・配管 自動弁 遮断弁 ○ ○ ○ 計装 リミットス イッチ ○ ○ ○ 弁・配管 自動弁 遮断弁 運転 バルブ操作 事故 ○ ○ ○ 計装 DCS 設計 DCS表示 ○ ○ ○ 弁・配管 自動弁 遮断弁 運転 非定常作業 事故 ○ ○ ○ 計装 DCS 設計 DCS表示 2/58 漏洩 漏洩 チェックポイント集最終版 RISCAD 事例番号 チェックポイント 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 24 7134 ・誤操作防止を目的に多重操作設計をした弁は 正常に管理されているか？ ○ ○ 弁・配管 25 7134 ○ ○ 弁・配管 26 7134 ○ ○ 弁・配管 27 7134 ○ ○ ○ 28 7134 ・遮断弁開閉のリミットスイッチは必要ないか? ○ ○ 弁・配管 28 7134 ・遮断弁開閉のリミットスイッチは必要ないか? ○ ○ 計装 29 7134 ○ ○ ○ 弁・配管 29 7134 ○ ○ ○ 30 7134 ○ ○ 31 7134 ○ ○ ○ ○ 31 7134 ○ ○ ○ ○ 32 7134 32 7134 33 7134 34 7134 ・ロックする設備の施錠確認は済んでいるか? ○ ○ ○ 34 7134 ・ロックする設備の施錠確認は済んでいるか? ○ ○ ○ 35 7134 ・引き継ぎの際に、非定常作業の進捗の確認 ツール（手順書、チェックリスト、P&IDや識別表 示等）を活用して実施されているか？ 36 7134 36 7134 No. ・実施しようとしている非定常操作の結果（影響 度）を把握しているか? ・誤操作防止を目的に多重操作設計をした設備 は手順書通りに運営されているか？ ・遮断弁コックが閉であることを容易に確認でき るか？ ・引き継ぎの際、非定常作業の進捗確認ツール （手順書、チェックリストやP&ID等）が整備されて いるか？ ・引き継ぎの際、非定常作業の進捗確認ツール （手順書、チェックリストやP&ID等）が整備されて いるか？ ・非定常時の引継ぎ確認事項は弁の開閉も含 めて明確か? ・作業の進捗確認ツール（手順書、チェックリスト やP&ID等）が整備されているか？ ・作業の進捗確認ツール（手順書、チェックリスト やP&ID等）が整備されているか？ ・直全員への作業の進捗周知と共有の仕組み が整備されているか？ ・直全員への作業の進捗周知と共有の仕組み が整備されているか？ ・遮断弁等の操作の確認(チェック)方法は定め られているか？ ・非定常作業の進捗が可視化ツール等を活用し て全員に周知がされているか？ ・非定常作業の進捗が可視化ツール等を活用し て全員に周知がされているか？ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 工事 事前 CP ○ 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP ○ KW分類 機器① 弁・配管 弁・配管 弁・配管 弁・配管 弁・配管 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 3/58 弁・配管 KW分類 機器② 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 リミットス イッチ 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 運転 バルブ操作 事故 漏洩 運転 非定常作業 事故 漏洩 運転 非定常作業 運転異常 ミスオペ 運転 非定常作業 事故 漏洩 運転 非定常作業 事故 漏洩 設計 計装設計 運転 非定常作業 運転異常 設計 プロセス技 術情報 運転 非定常作業 運転異常 ミスオペ 運転 非定常作業 運転異常 ミスオペ 設計 プロセス技 術情報 運転 非定常作業 運転異常 設計 情報伝達 運転 バルブ操作 事故 漏洩 運転 非定常作業 事故 漏洩 工事 施錠確認 ミスオペ ミスオペ 弁・配管 自動弁 遮断弁 運転 非定常作業 プロセス技 運転異常 術情報 ミスオペ 弁・配管 自動弁 遮断弁 運転 非定常作業 事故 漏洩 工事 進捗確認 チェックポイント集最終版 No. RISCAD 事例番号 チェックポイント ・作業の進捗を確認ツール（手順書、チェックリ スト、P&IDや識別表示等）を活用しているか？ 37 7134 37 7134 38 7134 38 7134 39 7134 ・変圧器絶縁油の状態を把握しているか？ 40 7134 ・劣化の起きにくい絶縁油に代替できないか？ 41 7134 42 ・作業の進捗を確認ツール（手順書、チェックリ スト、P&IDや識別表示等）を活用しているか？ ・作業の進捗が可視化ツール等を活用して全員 に周知がされているか？ ・作業の進捗が可視化ツール等を活用して全員 に周知がされているか？ 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ KW分類 機器① 弁・配管 弁・配管 KW分類 機器② 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① 運転 非定常作業 運転異常 工事 進捗確認 運転 非定常作業 事故 工事 進捗確認 KW分類 現象② ミスオペ 漏洩 ○ 電気 変圧器 保全 絶縁油管理 保全異常 絶縁油劣化 ○ 電気 変圧器 保全 絶縁油管理 保全異常 絶縁油劣化 ・変圧器絶縁油の交換頻度は決められている か? ○ 電気 変圧器 保全 絶縁油管理 保全異常 絶縁油劣化 7134 ・オイル交換頻度は決められているか? ○ 電気 変圧器 保全 絶縁油管理 保全異常 絶縁油劣化 43 7134 ・絶縁油の交換頻度は明確か? ○ 電気 変圧器 保全 絶縁油管理 保全異常 絶縁油劣化 44 7134 ○ 電気 変圧器 保全 絶縁油管理 保全異常 絶縁油劣化 45 7134 ○ 電気 変圧器 保全 絶縁油管理 保全異常 絶縁油劣化 46 7134 ○ 電気 電力供給 全体 停電対策 緊急対応 停電 47 7134 ○ 電気 非常用電源 全体 停電対策 緊急対応 停電 48 7134 49 7134 50 7134 51 7134 ・系統ごとに停電で失われる機能を知っている か? 52 7134 ・停電時にすべき作業、控えるべき作業を知っ ているか? 53 7134 ・非常用電源の能力確認は定期的に実施され ているか? 54 7134 ・停電時にプラントを安全に停止できるか? 55 7134 ・停電時に照明が必要な箇所を抽出し，非常用 の照明が確保されているか？ ○ ・絶縁油の交換は決められた通りに実施されて いるか? ・オイル交換は決められた通りに実施されてい るか? ・停電に備え、懐中電灯は常備しているか? ・非常用電源は常に健全な状態で確保できてい るか ○ ・停電が起こらないような対策はないか？ ・停電時に安全に停止できるシステムにできる か? ・停電に備え、懐中電灯は常備されているか? ○ ○ ○ 電気 非常用電源 全体 停電対策 緊急対応 停電 ○ ○ 電気 非常用電源 全体 停電対策 緊急対応 停電 電気 電力供給 全体 停電対策 緊急対応 停電 電気 電力供給 全体 停電対策 緊急対応 停電 電気 電力供給 全体 停電対策 緊急対応 停電 電気 非常用電源 全体 停電対策 緊急対応 停電 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 電気 非常用電源 全体 停電対策 緊急対応 停電 ○ ○ 電気 非常用照明 全体 停電対策 緊急対応 停電 4/58 チェックポイント集最終版 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP RISCAD 事例番号 チェックポイント 56 7134 ・非常用照明は所定の時間、点灯し続ける能力 があるか? 57 7134 ・操作パネル(DCS)の設計に人間工学的な配慮 をしているか？ ○ 57 7134 ・操作パネル(DCS)の設計に人間工学的な配慮 をしているか？ ○ 58 7134 ・無用な警報を出していないか? ○ ○ ○ 計装 59 59 7134 7134 ・配列や表示などの配慮がなされているか? ・配列や表示などの配慮がなされているか? ○ ○ ○ ○ ○ ○ 計装 DCS アラーム DCS 60 7134 ・操作パネル(DCS)は使い易いレイアウトになっ ているか？ ○ ○ ○ 計装 61 7134 ・非定常操作時のバルブ操作方法は確認した か？ ○ 62 7134 ・非定常操作時のバルブ操作など危険な操作 は監視役が必要ないか? ○ 63 7134 ・非定常操作時のバルブ操作などで誤操作防 止の手法を活用しているか? ○ 64 64 7134 7134 ・緊急非常停止操作を自動化できないか？ ・緊急非常停止操作を自動化できないか？ 65 65 7134 7134 ・緊急非常停止の操作方法は確認したか？ ・緊急非常停止の操作方法は確認したか？ ○ ○ ○ ○ 66 7134 ・安全な停止手段は知っているか? ○ ○ 66 67 7134 7134 ○ ○ ○ ○ 68 7134 ・安全な停止手段は知っているか? ・警報器は停電時などにも正常に作動するか？ ・停電時のバックアップ電源は用意されている か? ○ ○ ○ 69 7134 ・警報器より必要な場所に情報が伝わるか？ 70 7134 ・警報器の不具合に気づいたら報告しているか? 71 7134 ・緊急時全館放送設備は必要か？ 72 7134 73 7980 No. ・緊急時全館放送は誰が行うことか知っていま すか? ・重要バルブをHAZOPなどの安全評価手法でリ ストアップをしているか ○ ○ ○ ○ ○ KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 電気 非常用照明 全体 停電対策 緊急対応 停電 計装 DCS 全体 操作パネル 停電対策 緊急対応 停電 設計 操作画面 全体 停電対策 緊急対応 全体 設計 停電対策 操作画面 緊急対応 アラーム洪 水 停電 DCS 全体 停電対策 緊急対応 停電 弁・配管 自動弁 遮断弁 運転 非定常作業 運転異常 ミスオペ ○ ○ ○ 弁・配管 自動弁 遮断弁 全体 停電対策 運転異常 ミスオペ ○ ○ ○ ○ 弁・配管 自動弁 遮断弁 全体 停電対策 運転異常 ミスオペ 計装 DCS 全体 運転 停電対策 緊急停止 緊急対応 緊急停止 ○ ○ 計装 DCS 全体 運転 停電対策 緊急停止 緊急対応 緊急停止 ○ 計装 DCS 全体 停電対策 緊急対応 停電 ○ 計装 運転 全体 緊急停止 停電対策 緊急対応 停電 ○ 計装 警報器 バックアッ プ電源 全体 停電対策 緊急対応 停電 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ KW分類 機器② ○ ○ ○ ○ KW分類 機器① ○ ○ 5/58 ○ ○ 計装 警報器 全体 停電対策 緊急対応 緊急事態全 般 計装 警報器 全体 停電対策 機器異常 故障 その他 放送設備 全体 停電対策 緊急対応 その他 放送設備 全体 停電対策 緊急対応 弁・配管 自動弁 遮断弁 設計 重要バルブ 機器異常 管理 緊急事態全 般 緊急事態全 般 弁故障 チェックポイント集最終版 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP RISCAD 事例番号 チェックポイント 74 7980 ・重要バルブの管理方法は手順化されているか 75 7980 ・重要バルブの点検記録はチェックされている か 76 7980 ・重要バルブの定義・基準があるか ○ ○ 77 7980 ・重要バルブがどれかを知っているか ○ ○ 78 7980 ・重要バルブの故障でプロセスがどう変化する か把握しているか ○ ○ 79 7980 ・重要バルブ故障時の対応訓練はしているか ○ 80 7980 ・系統停止等の急激な条件変化対する生産停 止インターロック要否の考えを明確にしているか 81 7980 ・系統停止等の急激な条件変化対応手順を習 得しているか ○ ○ 82 7980 ・塔頂，塔底温度の警報はあるか ○ ○ 82 7980 ○ 83 7980 83 7980 ・塔頂，塔底温度の警報はあるか ・温度/圧力異常時の熱源遮断インターロックは あるか ・温度/圧力異常時の熱源遮断インターロックは あるか 84 7980 85 7980 86 7980 87 7980 88 7980 89 No. 工事 事前 CP ○ ○ 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP KW分類 機器① ○ 弁・配管 ○ 弁・配管 ○ 弁・配管 ○ 弁・配管 弁・配管 ○ 弁・配管 KW分類 機器② 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 自動弁 遮断弁 KW分類 作業① 設計 保全 全体 全体 運転 運転 KW分類 作業② KW分類 現象① 重要バルブ 機器異常 管理 重要バルブ 管理 重要バルブ 管理 重要バルブ 管理 重要バルブ 管理 重要バルブ 管理 KW分類 現象② 弁故障 機器異常 弁故障 機器異常 弁故障 機器異常 弁故障 機器異常 弁故障 機器異常 弁故障 静機器 反応器 設計 インターロッ 緊急対応 ク 運転管理不 良 ○ 静機器 反応器 運転 手順書 緊急対応 運転管理不 良 ○ ○ 静機器 塔 設計 警報 運転異常 運転管理不 良 ○ ○ ○ 計装 温度警報 ○ ○ ○ ○ 静機器 塔 設計 インターロッ 運転異常 ク 運転管理不 良 ○ ○ ○ ○ 計装 インターロッ ク ・重要警報の基準/格付けに問題はないか ○ ○ ○ ○ 静機器 塔 設計 警報 運転異常 ・DCSアラーム多発時の対策は十分か ○ ○ ○ ○ 計装 DCS 設計 警報 運転異常 ○ ○ ○ 静機器 塔 運転 ミニマム ロード 運転異常 ○ ○ ○ 静機器 塔 運転 温度管理 運転異常 ・全還流運転は可能か ○ ○ ○ 静機器 塔 設計 全還流運転 運転異常 7980 ・塔頂，塔底温度管理範囲が外れた時の危険 は何か知っているか ○ ○ ○ 静機器 塔 運転 危険予知 運転異常 90 7980 ・重要警報を認識しているか ○ ○ ○ 静機器 塔 運転 警報 運転異常 91 7980 ・DCS警報多発時の対応を明確にしているか ○ ○ ○ 計装 DCS 設計 警報 運転異常 ・蒸留塔のミニマムロード運転時の運転条件は 用意されているか ・塔頂(塔底)温度の変化によりプロセスに何が 起こるか把握しているか(異物混入など) ○ 6/58 運転管理不 良 アラーム洪 水 運転管理不 良 運転管理不 良 運転管理不 良 運転管理不 良 運転管理不 良 アラーム洪 水 チェックポイント集最終版 No. RISCAD 事例番号 チェックポイント 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 91 7980 ・DCS警報多発時の対応を明確にしているか ○ ○ ○ 静機器 塔 槽 熱交換器 配管 92 7980 ・塔頂，塔底温度管理範囲が外れた時のアク ションは何か知っているか ○ ○ ○ 静機器 塔 運転 温度管理 運転異常 運転管理不 良 93 7980 ・蒸留塔のフィードの組成、温度、流量の状態を 把握できているか ○ ○ ○ ○ 静機器 塔 運転 状態管理 運転異常 運転管理不 良 94 7980 ・蒸留塔の安定操作範囲を把握しているか ○ ○ ○ ○ 静機器 塔 運転 操作範囲 運転異常 運転管理不 良 95 7980 ・ターンダウン運転時の蒸留塔の操作を把握し ているか ○ ○ ○ 静機器 塔 運転 96 7980 ・ミニマムロード運転時の蒸留塔の運転条件と 手順書はあるか ○ ○ ○ 静機器 塔 運転 97 7980 ・蒸留塔の運転でプロセス流量の変動は把握で きるか ○ ○ ○ 静機器 塔 運転 状態把握 運転異常 運転管理不 良 98 7980 ・上流工程の異常はタイムリーに連絡があるか ○ ○ 静機器 塔 運転 連絡体制 運転異常 運転管理不 良 99 7980 ・蒸留塔(塩酸塔還流槽)液面が上昇したことを 知らせる警報はあるか ○ ○ ○ ○ 静機器 塔 設計 警報 運転異常 運転管理不 良 99 7980 ・蒸留塔(塩酸塔還流槽)液面が上昇したことを 知らせる警報はあるか ○ ○ ○ ○ 計装 警報器 100 7980 ・蒸留塔(塩酸塔還流槽)液面上昇時の危険は 何かを知っているか ○ ○ ○ ○ 静機器 塔 運転 危険予知 運転異常 運転管理不 良 101 7980 ・蒸留塔(塩酸塔還流槽)液面上昇時のアクショ ンは何かを知っているか ○ ○ ○ 静機器 塔 運転 手順把握 運転異常 運転管理不 良 102 7980 ・異物混入(VCM分離不全)による反応の危険性 は認識し，対応しているか ○ ○ ○ 静機器 運転 危険予知 反応異常 発熱反応 103 7980 ・異物混入(VCM分離不全)時の対応手順書は 用意したか ○ ○ ○ 静機器 運転 手順書 反応異常 発熱反応 104 7980 ・副反応生成物(1,1-EDC)の生成反応(発熱反 応)に対する検知器はあるか ○ ○ 静機器 塔 槽 熱交換器 配管 設計 異常反応把 反応異常 握 発熱反応 104 7980 ・副反応生成物(1,1-EDC)の生成反応(発熱反 応)に対する検知器はあるか ○ ○ 計装 検知器 ○ 7/58 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 運転 アラーム対 応 操作範囲 ターンダウ 運転異常 ン 手順書 ミニマム 運転異常 ロード 運転管理不 良 運転管理不 良 チェックポイント集最終版 No. RISCAD 事例番号 チェックポイント 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP KW分類 機器① KW分類 機器② ○ ○ 静機器 塔 槽 熱交換器 配管 KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 設計 安全性評価 反応異常 発熱反応 105 7980 ・副反応生成物(1,1-EDC)の生成反応(発熱反 応)に対する防護機器はあるか 105 7980 ・副反応生成物(1,1-EDC)の生成反応(発熱反 応)に対する防護機器はあるか ○ ○ その他 防護機器 106 7980 ・他社トラブル情報の副反応生成物(1,1-EDC)の 生成反応（発熱反応）の危険性に注意を払って いるか ○ ○ 静機器 塔 槽 熱交換器 配管 設計 危険予知 反応異常 発熱反応 107 7980 ・全還流運転ができるかどうかを検討したか ○ ○ 静機器 塔 設計 危険予知 反応異常 運転管理不 良 108 7980 ・鉄錆が副反応生成物(1,1-EDC)の生成反応(発 熱反応)を引き起こすことを認識しているか ○ ○ 静機器 塔 設計 危険予知 反応異常 発熱反応 7980 ・副反応生成物(1,1-EDC)の生成反応(発熱反 応)を抑制すべく機器材質を選定しているか 静機器 塔 槽 熱交換器 配管 設計 材質 反応異常 発熱反応 110 7980 ・副反応生成物(1,1-EDC)の生成反応(発熱反 応)を抑制すべく機器材質を選定していないなら ば、防護策(防錆と管理)を明確にしているか 設計 材質 反応異常 発熱反応 111 7980 ・副反応生成物(1,1-EDC)の生成反応(発熱反 応)の危険予知をしているか ○ ○ 静機器 運転 危険予知 反応異常 発熱反応 112 7980 ・副反応生成物(1,1-EDC)の生成反応(発熱反 応)発生時の対応アクションはは何か ○ ○ 静機器 運転 手順書 反応異常 発熱反応 113 7980 ・還流槽を縁切り(密封)しない運転はできないか ○ ○ 運転 密封危険 反応異常 発熱反応 114 7980 ・異物混入(VCM分離不全)による反応の危険性 は知っているか ○ ○ 静機器 運転 危険予知 反応異常 異物混入 発熱反応 115 7980 ・異物混入(VCM分離不全)時の対応手順は知っ ているか ○ ○ 静機器 運転 手順書 反応異常 異物混入 発熱反応 109 ○ ○ ○ ○ 静機器 ○ 静機器 8/58 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 チェックポイント集最終版 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP RISCAD 事例番号 チェックポイント 116 7980 ・密閉容器での副反応生成物(1,1-EDC)の生成 反応(発熱反応)に対する検知器はあるか ○ ○ 静機器 塔 槽 熱交換器 配管 116 7980 ・密閉容器での副反応生成物(1,1-EDC)の生成 反応(発熱反応)に対する検知器はあるか ○ ○ 計装 検知器 117 7980 ・密閉容器での副反応生成物(1,1-EDC)の生成 反応(発熱反応)に対する防護機器はあるか ○ ○ 静機器 塔 槽 熱交換器 配管 117 7980 ・密閉容器での副反応生成物(1,1-EDC)の生成 反応(発熱反応)に対する防護機器はあるか ○ ○ その他 防護機器 118 7980 ・密閉容器での副反応生成物(1,1-EDC)の生成 反応(発熱反応)の危険予知をしているか ○ ○ 静機器 119 7980 ・密閉容器での副反応生成物(1,1-EDC)の生成 反応(発熱反応)発生時の対応アクションは何か 知っているか ○ ○ 静機器 120 7980 ・容器を密封する際の液封厳禁、圧力/温度に 注意しているか ○ ○ 静機器 121 7980 ・蒸留塔(塩酸塔還流槽)の圧力/温度が上昇し たことを知らせる警報はあるか ○ ○ 静機器 121 7980 ・蒸留塔(塩酸塔還流槽)の圧力/温度が上昇し たことを知らせる警報はあるか ○ ○ 計装 警報器 7980 ・DCSアラーム多発時の対応は訓練されている か 静機器 塔 槽 熱交換器 配管 123 7980 ・蒸留塔(塩酸塔還流槽)の圧力・温度の管理指 標を認識しているか 124 7980 ・蒸留塔(塩酸塔還流槽)の圧力・温度の管理手 順を習得しているか No. 122 ○ ○ ○ ○ ○ KW分類 機器① 静機器 ○ 静機器 9/58 KW分類 機器② 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 設計 異常反応把 反応異常 握 発熱反応 設計 安全性評価 反応異常 発熱反応 運転 密閉化危険 反応異常 予知 発熱反応 運転 密閉化対応 反応異常 発熱反応 運転 液封厳禁 反応異常 発熱反応 設計 警報 反応異常 発熱反応 設計 対応訓練 運転異常 アラーム洪 水 運転 管理指標 反応異常 発熱反応 運転 管理指標 反応異常 発熱反応 チェックポイント集最終版 No. 125 RISCAD 事例番号 チェックポイント 運転 事前 CP 工事 当日 CP 保全 当日 CP KW分類 機器① KW分類 機器② アラーム洪 水 静機器 塔 槽 熱交換器 配管 運転 正常停止 反応異常 発熱反応 設計 操作禁止 緊急対応 緊急避難 設計 操作禁止基 緊急対応 準 緊急避難 運転 操作禁止基 緊急対応 準 緊急避難 運転 操作禁止手 緊急対応 順 緊急避難 運転 退避 緊急対応 緊急避難 静機器 塔 槽 熱交換器 配管 運転 連絡 緊急対応 緊急避難 その他 広報設備 設計 連絡 緊急対応 緊急避難 127 7980 ○ ○ 静機器 127 7980 ・現場操作禁止とする危険圧力を知らせる警報 はあるか ○ ○ 計装 警報器 129 7980 ・現場操作禁止とする危険圧力を認識している か 130 7980 131 7980 132 7980 133 7980 134 7980 135 7980 136 7980 ○ ○ 静機器 ○ ○ ○ 静機器 ・現場操作禁止とする危険圧力に対する手順を 習得しているか ○ ○ 静機器 ・プロセス異常により退避すべき事態は何かを 知っているか ○ ○ 静機器 ・現場操作時の連絡を徹底しているか ・事故発生に関する周辺住民への速やかな広 報システムを設置しているか ・事故発生を周辺住民に速やかに知らせること の重要性を認識しているか ・事故発生を周辺住民に速やかに知らせる手順 (役割)を習得しているか ・事故発生時に周辺住民に知らせる危険内容を 認識しているか ○ ○ ○ ○ KW分類 現象② アラーム対 反応異常 応 塔 槽 熱交換器 配管 ・現場退避の基準は設定しているか KW分類 現象① 運転 ・現場操作禁止とする危険圧力を知らせる警報 はあるか 7980 KW分類 作業② 静機器 7980 ○ KW分類 作業① 塔 槽 熱交換器 配管 ・設備の正常停止確認の重要性を認識している か 128 ○ 保全 事前 CP ・DCS警報多発時の対応を明確にしているか ○ ○ 工事 事前 CP 7980 126 ○ 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 ○ ○ その他 広報設備 運転 連絡 緊急対応 緊急避難 ○ ○ その他 広報設備 運転 連絡 緊急対応 緊急避難 ○ ○ その他 広報設備 運転 連絡 緊急対応 緊急避難 10/58 チェックポイント集最終版 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP No. RISCAD 事例番号 137 7029 ・重要設備であるバルブ等を認識しているか 138 7029 ・小径ノズルを外向きに付けていないか 139 7029 ・車両衝突防護は保安設備、重要設備の両方 に設置しているか 140 7029 ・車両通行箇所を決めて現場に表示しているか 141 7029 ・工事のための車両乗り入れ計画は作成し、承 認され 142 7029 ・車両進入近禁止区域への進入の際の立入禁 止区域は明確になっている ○ ○ ○ 143 7029 ・車両立入禁止区域の標識は取付けられている か ○ ○ ○ 144 7029 ・車両進入時の接触危険設備に対する防護柵 ○ その他 145 7029 ・防護壁の設置基準は明確になっているか？ 知っているか？守っているか ○ 静機器 146 7029 ・車両立入禁止区域を運転手に周知徹底してい るか？ 147 7029 ・車両衝突防護が必要な設備は何か知っている か ○ 静機器 148 7029 ・保安設備、重要設備の定義を知っているか ○ 静機器 149 7029 ・プロセス流体を含む容器などは通路に面して いないか ○ 150 7029 ・車両通行禁止場所の車両通行は事前に車両 通行許可を求め、基準に従って養生をしたり誘 導員をおいているか ○ チェックポイント ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② ○ その他 重要設備 全体 重要バルブ 安全性評価 事故 漏洩 ○ 弁・配管 ノズル 配管工事 安全配慮不 足 安全性評価 事故 衝突 工事 工事異常 ○ ○ その他 車両衝突防 護 設計 保安設備 重要設備 ○ ○ その他 車両通行制 設計 限標識 安全対策 事故 衝突 その他 設備一般 全体 車両通行管 事故 理 衝突 ○ その他 設備一般 全体 車両通行管 事故 理 衝突 ○ その他 設備一般 設計 ○ ○ ○ ○ ○ ○ KW分類 機器① ○ ○ ○ 11/58 その他 静機器 ○ その他 設備一般 防護柵 塔 槽 熱交換器 配管 防護壁 設備一般 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 設備一般 全体 車両進入区 事故 域 車両通行管 事故 理 衝突 衝突 設計 防護壁設置 事故 基準 衝突 全体 車両進入区 事故 域 衝突 設計 防護壁設置 事故 基準 衝突 設計 保安設備 重要設備 事故 衝突 設計 防護壁設置 事故 基準 衝突 全体 車両通行管 事故 理 衝突 チェックポイント集最終版 No. RISCAD 事例番号 チェックポイント 運転 事前 CP 151 7029 ・工事のための車両乗入れ計画は作成し、承認 されたか ○ 152 7029 ・車両進入禁止区域への進入許可基準を知っ ているか 153 7029 154 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP ○ ○ その他 設備一般 全体 車両通行管 理 事故 工事管理 衝突 ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 運転中工事 車両通行管 事故 理 衝突 ・車両通行制限の方法を知っているか ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 運転中工事 車両通行管 事故 理 衝突 7029 ・車両を通行させる場合のルートは明確で、順 守されているか ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 運転中工事 車両通行管 事故 理 衝突 155 7029 ・車両進入禁止区域への進入の際の許認可手 続きは明確で、順守されているか ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 運転中工事 車両通行管 事故 理 衝突 156 7029 ・車両進入禁止区域への進入の際の運転員の 立会基準は明確で、順守されているか ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 運転中工事 車両通行管 事故 理 衝突 157 7029 ・車両進入の情報は現場に伝わっているか ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 運転中工事 車両通行管 事故 理 衝突 158 7029 ・(車両進入に際し)危険を感じた場合にヒヤリ ハット報告などのアクションを起こしているか ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 運転中工事 車両通行管 事故 理 衝突 159 7029 ・立入禁止区域の標識は取付けられているか？ ○ その他 設備一般 運転 運転中工事 事故 養生 衝突 160 7029 ・工事など非定常作業は実施前に安全検討を 実施したか ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 運転中工事 事故 安全検討 衝突 161 7029 ・工事など非定常作業はエリア内に周知されて いるか ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 運転中工事 事故 連絡 衝突 ○ ○ ○ ○ 保全 事前 CP ○ 12/58 保全 当日 CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② チェックポイント集最終版 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP RISCAD 事例番号 チェックポイント 7029 ・バルブ等の破損を想定して遠隔操作の隔離バ ルブを設置しているか 163 7029 ・バルブ等の破損を想定して緊急遮断弁を設置 しているか 164 7029 ・緊急対応の為、制御室にポンプ停止スイッチ 設置しているか 165 7029 ・危険性分析の結果から防護層解析(LOPA)を 実施して被害を食い止められる設計を行ってい るか 166 7029 ・小径ノズル設置の液保有設備のブロック及び 遠隔弁設置基準は明確で、順守されているか ○ ○ 静機器 167 7029 ・小径ノズル設置の液保有設備の液抜き、脱圧 設備の設置基準は明確で、順守されているか ○ ○ 静機器 168 7029 ・最悪の事態に備えた設備を設計をしているか ○ 静機器 169 7029 ・緊急遮断の設計知識はあるか ○ 静機器 170 7029 ・漏洩対策に必要な遠隔操作バルブまたは、緊 急遮断弁は設置されているか ○ 171 7029 ・緊急時に制御室からポンプを停止できるか ○ 172 7029 ・ブロック弁、遠隔操作弁の操作基準を知ってい るか？教育されているか？ ○ 173 7029 ・ブロック弁、遠隔操作弁の操作基準の不備の 有無を確認しているか？ ○ No. 162 ○ ○ KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 静機器 塔 槽 熱交換器 配管 設計 緊急遮断弁 緊急対応 設備破損 静機器 塔 槽 熱交換器 配管 設計 緊急遮断弁 緊急対応 設備破損 ○ 計装 緊急停止ス 設計 イッチ プロセス設 計 緊急対応 安全対策 設備破損 漏洩 ○ その他 設備全般 設計 危険分析 緊急対応 設備破損 漏洩 設計 遠隔弁設置 緊急対応 基準 設備破損 漏洩 設計 液抜き脱圧 設備設置基 緊急対応 準 設備破損 漏洩 設計 安全設備設 緊急対応 計 拡大防止不 良 設計 緊急遮断 緊急対応 拡大防止不 良 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 静機器 塔 槽 熱交換器 配管 運転 運転中工事 緊急対応 緊急遮断弁 拡大防止不 良 計装 緊急停止ス 設計 イッチ プロセス設 計 緊急対応 安全対策 漏洩 ○ 弁・配管 ブロック弁 運転 遠隔操作弁 運転中工事 緊急対応 緊急操作 漏洩 ○ 弁・配管 ブロック弁 運転 遠隔操作弁 運転中工事 緊急対応 基準不備 漏洩 ○ ○ ○ ○ 13/58 チェックポイント集最終版 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP ・ブロック弁、遠隔操作弁の操作基準に不備の ある場合の手続きは明確になっているか？ ○ ○ 7029 ・液抜き、脱圧弁は十分であるか？ ○ ○ 7029 ・液抜き、脱圧弁の操作基準を知っているか？ 教育されているか ○ ○ No. RISCAD 事例番号 174 7029 175 176 チェックポイント 工事 事前 CP 工事 当日 CP ○ 保全 事前 CP 保全 当日 CP KW分類 機器① 弁・配管 液抜き弁 脱圧弁 運転 運転中工事 液抜き弁& 緊急対応 脱圧弁不備 機器破損 弁・配管 液抜き弁 脱圧弁 運転 運転中工事 液抜き弁& 緊急対応 脱圧弁操作 基準 機器破損 運転 運転中工事 漏洩操作手 緊急対応 順 漏洩 運転 運転中工事 工事異常 安全基準 運転中工事 運転 運転中工事 工事異常 安全基準 運転中工事 運転中工事 工事異常 工事立会い 工事立会い 不良 漏洩対策 緊急対応 漏洩 漏洩対策 緊急対応 ガス侵入 ○ 静機器 178 7029 ・設備の安全基準を知っているか ○ ○ 静機器 179 7029 ・設備の安全基準は守られているか ○ ○ 静機器 181 7029 182 7029 183 7029 184 7029 ・静電気対策基準は明確で、順守されているか 185 7029 186 7029 ○ ○ ・防爆エリア外への漏洩検知，漏洩防止は考慮 されているか(ガス化し難い液体の場合) ・プラント内の非防爆エリアへのガス浸入対策 は考慮しているか ・大規模漏洩を前提とした防爆エリアの検討をし ているか ○ 静機器 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 運転 熱交換器 配管 非防爆エリ 工事 ア 非防爆エリ 工事 ア ○ その他 ○ その他 ○ その他 設備一般 設計 防爆エリア 緊急対応 ○ ○ その他 設備一般 設計 静電気対策 緊急対応 ・静電気対策は十分か？ ○ ○ その他 設備一般 設計 静電気対策 緊急対応 ・静電気対策は機能しているか？ ○ ○ その他 設備一般 設計 静電気対策 緊急対応 14/58 KW分類 現象② 漏洩 ○ ○ KW分類 現象① 運転中工事 基準不備手 緊急対応 続き ・漏洩発生時の作業手順は知っているか ・車両通行に際して誘導員を付けているか KW分類 作業② ブロック弁 運転 遠隔操作弁 7029 7029 KW分類 作業① 弁・配管 177 180 KW分類 機器② 漏洩 火気源対策 不良 火気源対策 不良 火気源対策 不良 チェックポイント集最終版 運転 事前 CP No. RISCAD 事例番号 チェックポイント 187 7029 ・プラント内の着火源となりうる箇所はリストアッ プされているか 188 7029 ・静電気対策を理解し、守っているか？ 189 7029 190 7029 191 7029 ・接地の確認をしているか ○ 192 7029 ・非防爆機器の防爆性能は確認しているか ○ 193 7029 ・事故時を想定して，耐熱耐炎性作業衣(アラミ ド繊維)は支給しているか ○ 194 7029 ・必要な保護具が何か全て検討してあるか 195 7029 196 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 火気源対策 不良 設備一般 設計 静電気対策 緊急対応 その他 設備一般 運転 静電気対策 緊急対応 その他 設備一般 運転 防爆機器 その他 設備一般 設計 静電気対策 緊急対応 その他 設備一般 運転 静電気対策 緊急対応 その他 設備一般 運転 防爆機器 緊急対応 ○ その他 設備一般 全体 保護具 緊急対応 保護具不良 ○ ○ その他 設備一般 全体 保護具 緊急対応 保護具不良 ・必要な保護具は全て支給しているか ○ ○ その他 設備一般 全体 保護具 緊急対応 保護具不良 7029 ・耐熱耐炎性作業衣の支給基準は明確か？ ○ ○ その他 設備一般 全体 保護具 緊急対応 保護具不良 197 7029 ・耐熱耐炎性作業衣の支給の必要性は検討し ているか ○ ○ その他 設備一般 全体 保護具 緊急対応 保護具不良 198 7029 ・耐熱耐炎性作業衣(アラミド繊維) ○ ○ その他 設備一般 全体 保護具 緊急対応 保護具不良 199 7029 ・保護具は十分装備されているか？ ○ ○ その他 設備一般 全体 保護具 緊急対応 保護具不良 200 7029 ・耐熱耐炎性作業衣(アラミド繊維)は支給され、 着用しているか ○ ○ ○ ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 保護具 緊急対応 保護具不良 201 7029 ・必要な保護具が何か知っているか ○ ○ ○ ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 保護具 緊急対応 保護具不良 202 7029 ・必要な保護具は全て支給されているか ○ ○ ○ ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 保護具 緊急対応 保護具不良 203 7029 ・保護具の使用方法などは熟知しているか ○ ○ ○ ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 保護具 緊急対応 保護具不良 204 7029 ○ ○ ○ ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 保護具 緊急対応 保護具不良 205 7029 ○ ○ その他 設備一般 設計 架構 事故 206 7029 その他 設備一般 設計 法規制対応 緊急対応 火災・爆発 機器防護不 良 ・保護具の着用基準は明確で、順守されている か ・パイプラックの支柱は耐火被覆されているか ・新しい規制や安全基準への対応を検討してい るか ○ ○ ○ ○ ○ ○ KW分類 機器① その他 ・防爆エリアに非防爆の機器や工具が紛れ込ん でいないか ・大規模漏洩を前提とした静電気対策を検討し ているか ○ 工事 事前 CP ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 15/58 ○ ○ ○ 緊急対応 火気源対策 不良 火気源対策 不良 漏洩 火気源対策 不良 火気源対策 不良 チェックポイント集最終版 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP No. RISCAD 事例番号 チェックポイント 207 7029 ・耐火被覆に関する最新の安全基準を熟知して いるか ○ 208 7029 ・安全基準を必ず満たした設計、施工 ○ ○ 209 7029 ・工事完了確認を行っているか ○ ○ 210 7029 211 7029 212 7029 213 7029 ・耐火被覆の機能は何か知っているか ○ 214 7029 ・耐火被覆が必要と思われるのに、被覆されて いなければ管理者に報告しているか(可燃物を 大量に輸送しているパイプラックやフレアライン) ○ ○ ○ ○ 215 7029 ・耐火被覆の不具合を確認し，報告しているか ○ ○ ○ 216 7029 ・新しい安全基準を満たしていない設備を見つ けたら管理者に報告しているか ○ ○ ○ 217 8137 ・緊急冷却水の必要能力を認識しているか ○ 218 8137 ・緊急冷却水の自動昇圧機能はあるか 219 8137 219 保全 当日 CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② その他 設備一般 設計 法規制対応 事故 ○ その他 設備一般 設計 法規制対応 緊急対応 ○ その他 設備一般 工事 工事確認 緊急対応 ○ その他 設備一般 工事 工事確認 緊急対応 ○ その他 設備一般 工事 工事確認 緊急対応 ○ その他 設備一般 工事 工事確認 緊急対応 その他 設備一般 運転 耐火被覆 緊急対応 ○ その他 設備一般 運転 耐火被覆 緊急対応 機器防護不 良 ○ ○ その他 設備一般 運転 耐火被覆 緊急対応 機器防護不 良 ○ ○ その他 設備一般 運転 安全基準 緊急対応 機器防護不 良 ○ 静機器 反応器 設計 冷却 反応異常 ○ ○ 静機器 反応器 設計 自動昇圧 反応異常 ・緊急冷却水のDCS監視はできるか ○ ○ 静機器 反応器 設計 DCS監視 反応異常 8137 ・緊急冷却水のDCS監視はできるか ○ ○ 計装 DCS 220 8137 ・緊急冷却水の重要性を認識しているか ○ ○ ○ 静機器 反応器 運転 冷却 反応異常 221 8137 ・緊急冷却水のDCS監視がで容易にできるか ○ ○ ○ 静機器 反応器 運転 DCS監視 反応異常 221 8137 ・緊急冷却水のDCS監視がで容易にできるか ○ ○ ○ 計装 DCS 222 8137 ・過酸化物には分解発熱反応があることを知っ ているか ○ ○ ○ 静機器 反応器 設計 危険予知 反応異常 ・安全基準の合否判定方法は明確で、順守され ているか ・安全基準の合否判定報告書を作成している か？ ・安全基準の不合格時の手続き、措置を明確 で、順守されているか ○ ○ ○ ○ ○ 16/58 火災・爆発 機器防護不 良 機器防護不 良 機器防護不 良 機器防護不 良 機器防護不 良 機器防護不 良 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 チェックポイント集最終版 No. RISCAD 事例番号 223 8137 ・反応器緊急停止時等の暴走反応(過酸化物 (HPO)分解発熱)の危険性を正確に認識してい るか 224 8137 ・過酸化物(HPO)など分解発熱反応のラボ解析 を行っているか 225 8137 ・分解発熱反応の条件を正確に認識しているか 226 8137 227 チェックポイント 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP ○ 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① 反応異常 ○ 静機器 反応器 設計 危険予知 ○ 静機器 反応器 設計 プロセス設 計 反応異常 反応解析 ○ ○ 静機器 反応器 設計 プロセス設 計 反応異常 反応条件 ・暴走反応について、過去の事例，他社事例を 参考にしているか ○ ○ 静機器 反応器 設計 事故事例 8137 ・分解発熱反応を制御できる限界温度を知って いるか ○ ○ 静機器 反応器 設計 228 8137 ・反応器の冷却速度の根拠を明確にしているか ○ ○ 静機器 反応器 設計 229 8137 ・反応器の温度低下目標値を示しているか ○ ○ 静機器 反応器 設計 230 8137 ・反応器の冷却機能の必須要件(冷却コイル内 冷媒循環+撹拌)を理解しているか ○ ○ 静機器 反応器 設計 231 8137 ・異常反応を制御するシステムは設計に織り込 まれているか ○ ○ 計装 232 8137 ・反応器緊急停止時等の暴走反応(過酸化物 (HPO)分解発熱)の危険性について教育されて いるか ○ ○ ○ 233 8137 ・分解発熱反応の条件を正確に知らされている か ○ ○ 234 8137 ・冷却速度を知っているか ○ 235 8137 ・温度低下目標値を知っているか ○ 236 8137 ・反応器の温度傾向管理/異常検知用画面を 作ってあるか 反応異常 KW分類 現象② 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 プロセス設 計 反応異常 反応条件 プロセス設 計 反応異常 冷却 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 プロセス設 計 反応異常 冷却 プロセス設 計 反応異常 冷却 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 反応器制御 設計 システム プロセス設 計 反応異常 冷却 静機器 反応器 運転 教育 ○ 静機器 反応器 運転 分解発熱反 反応異常 応 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 ○ ○ 静機器 反応器 運転 ○ ○ 静機器 反応器 運転 ○ ○ 静機器 反応器 設計 17/58 反応異常 プロセス設 計 反応異常 冷却 プロセス設 計 反応異常 冷却 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 DCS監視画 面 反応異常 反応制御 分解発熱反 応 除熱不良 チェックポイント集最終版 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP No. RISCAD 事例番号 236 8137 ・反応器の温度傾向管理/異常検知用画面を 作ってあるか ○ ○ 計装 DCS 237 8137 ・反応器の温度変化はトレンド表示にしてあるか ○ ○ 静機器 反応器 237 8137 ・反応器の温度変化はトレンド表示にしてあるか ○ ○ 計装 DCS 238 8137 ・DCS上，反応器内の液面レベル表示はされて いるか ○ ○ 静機器 反応器 238 8137 ・DCS上，反応器内の液面レベル表示はされて いるか ○ ○ 計装 DCS 239 8137 ・反応温度の傾向管理/異常検知が容易に使え るか ○ ○ 静機器 反応器 239 8137 ・反応温度の傾向管理/異常検知が容易に使え るか ○ ○ 計装 DCS 240 8137 ・反応器の温度変化がトレンド表示になっていな いことを指摘しているか ○ ○ 静機器 反応器 240 8137 ・反応器の温度変化がトレンド表示になっていな いことを指摘しているか ○ ○ 計装 DCS 241 8137 ・緊急時の反応器冷却速度や温度低下目標値 の基準を明記しているか ○ ○ 静機器 242 8137 ・緊急時の反応器冷却速度の基準は明確で、 順守されているか ○ ○ ○ 243 8137 ・温度低下異常時の対応は明確で、順守されて いるか ○ ○ ○ 244 8137 ・反応器緊急停止時の異常対応について職制 で話し合っているか ○ 245 8137 ・反応器緊急停止時の異常対応について相談し ているか 246 8137 ・異常時の対応を独断で判断しないよう指導さ れているか チェックポイント KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 設計 DCS監視画 面 反応異常 反応制御 分解発熱反 応 除熱不良 設計 DCS監視画 面 反応異常 反応制御 分解発熱反 応 除熱不良 設計 DCS監視画 面 反応異常 反応制御 分解発熱反 応 除熱不良 設計 DCS監視画 面 反応異常 反応制御 分解発熱反 応 除熱不良 反応器 設計 プロセス設 計 反応異常 冷却 分解発熱反 応 除熱不良 静機器 反応器 運転 冷却 静機器 反応器 運転 異常時対応 反応異常 ○ 静機器 反応器 運転 異常時対応 緊急対応 連絡 ○ ○ 静機器 反応器 運転 異常時対応 緊急対応 連絡 ○ ○ 静機器 反応器 運転 異常時対応 緊急対応 連絡 18/58 反応異常 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 チェックポイント集最終版 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP ・伝熱の基本の教育を受けているか ○ ○ 8137 ・インターロック解除の危険性を認識しているか ○ ○ ○ 249 8137 ・インターロック解除の条件を知っているか ○ ○ 250 8137 ・インターロック解除の手続きは順守されている か ○ 251 8137 ・インターロック解除の上長許可を取っているか ○ 252 8137 ・インターロック解除の条件を設定しているか 253 8137 254 No. RISCAD 事例番号 247 8137 248 チェックポイント 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP ○ 保全 当日 CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① 静機器 反応器 ○ 計装 インターロッ 全体 ク ○ ○ 計装 インターロッ 全体 ク ○ ○ ○ 計装 インターロッ 全体 ク ○ ○ ○ 計装 インターロッ 全体 ク ○ 計装 インターロッ 設計 ク ・インターロック解除条件をインターロック機構に 組込んでいるか ○ 計装 インターロッ 設計 ク 8137 ・インターロック解除時にバルブ等作動しないよ う(現状保持)になっているか ○ 計装 インターロッ 設計 ク 255 8137 ・緊急冷却水と循環冷却水の単独切替機能が あるか ○ 計装 インターロッ 設計 ク 256 8137 ・インターロック解除条件を明確にしているか ○ 計装 インターロッ 設計 ク 257 8137 ・インターロック解除条件は明確になっているか ○ ○ ○ ○ 計装 インターロッ 設計 ク 258 8137 ・インターロック解除の権限は明確になっている か ○ ○ ○ ○ 計装 インターロッ 全体 ク 259 8137 ・インターロック解除する際の確認事項は明確 になっているか，チェックリストはあるか ○ ○ ○ ○ 計装 インターロッ 全体 ク 260 8137 ・インターロック解除の危険性について教育され ているか，認識しているか ○ ○ ○ ○ 計装 インターロッ 全体 ク 19/58 運転 KW分類 作業② KW分類 現象① 伝熱操作 安全知識 反応異常 KW分類 現象② インターロッ ク解除 反応異常 安全知識 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 インターロッ ク解除 反応異常 安全知識 インターロッ ク解除 反応異常 安全知識 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 インターロッ ク解除 反応異常 安全知識 インターロッ ク解除 反応異常 安全知識 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 インターロッ ク解除 反応異常 安全知識 インターロッ ク解除 反応異常 安全知識 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 インターロッ ク解除 反応異常 安全知識 インターロッ ク解除 反応異常 安全知識 インターロッ ク解除 反応異常 安全知識 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 インターロッ ク解除 反応異常 安全知識 インターロッ ク解除 反応異常 安全知識 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 インターロッ ク解除 反応異常 安全知識 分解発熱反 応 除熱不良 チェックポイント集最終版 No. RISCAD 事例番号 チェックポイント 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 261 8137 ・インターロック解除する際にプロセスの安定性 を確認しているか ○ ○ ○ 262 8137 ・気体による撹拌の教育を受けているか ○ 263 8137 ・インターロック解除しても撹拌用窒素が自動停 止しないようになっているか 264 8137 265 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① 計装 インターロッ 全体 ク インターロッ ク解除 反応異常 安全知識 ○ その他 撹拌 設計 撹拌技術 反応異常 ○ ○ 静機器 反応器 設計 撹拌技術 反応異常 ・インターロック解除してもバルブ等が自動作動 しないよう(手動操作)になっているか ○ ○ 計装 インターロッ 設計 ク 8137 ・インターロック解除がプロセスの危険に直結し ない設計になっているか ○ ○ 計装 インターロッ 設計 ク 266 8137 ・インターロック解除の結果について教育を受け ているか ○ ○ ○ ○ 計装 インターロッ 設計 ク 267 8137 ・インターロック解除でバルブ等が自動作動する 危険性を指摘しているか ○ ○ ○ ○ 計装 インターロッ 運転 ク 危険性指摘 反応異常 268 8137 ・インターロック解除後のプロセスの状態を確認 しているか ○ ○ ○ ○ 計装 インターロッ 運転 ク 安全確認 269 8137 ・インターロック解除時の窒素自動停止の危険 性を知っているか ○ ○ ○ ○ 計装 インターロッ 運転 ク 270 8137 ・インターロック作動時及び解除時のバルブ等 の動作及びその根拠について教育されている か ○ ○ ○ ○ 計装 インターロッ 運転 ク ○ 271 8137 ・撹拌用窒素の状態表示やアラーム設置の重 要性を認識しているか ○ ○ 計装 272 8137 ・撹拌用窒素流量計，停止表示やアラームを設 置しているか ○ ○ 計装 273 8137 ・緊急停止システムに関わる重要計器の状態表 示，アラームを設置しているか ○ ○ 計装 20/58 DCS状態表 示 緊急システ 設計 ム 重要警報 流量計 停止表示 設計 アラーム 重要計器 状態表示 設計 アラーム KW分類 現象② 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 インターロッ ク解除 反応異常 安全知識 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 インターロッ ク解除 反応異常 安全知識 インターロッ ク解除 反応異常 安全知識 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 反応異常 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 安全知識 プロセス知 反応異常 識 安全知識 プロセス知 反応異常 識 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 プロセス設 計 反応異常 安全知識 分解発熱反 応 除熱不良 プロセス設 計 反応異常 安全知識 プロセス設 計 反応異常 安全対策 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 チェックポイント集最終版 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP No. RISCAD 事例番号 チェックポイント 274 8137 ・重要アラームに格付けし，外部警報にしている か 275 8137 ・窒素流量計やアラームの不備を指摘している か ○ ○ ○ 276 8137 ・緊急システムに関わる重要計器の状態表示や アラームの不備を指摘しているか ○ ○ 277 8137 ・重要アラームを認識しているか ○ ○ 278 8137 ・撹拌用窒素供給の重要性について教育されて いるか ○ 279 8137 ・撹拌用窒素供給/停止の考え方を理解してい るか 280 8137 ・分解発熱反応の条件を正しく理解しているか 281 8137 282 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 計装 重要アラー ム 設計 外部警報 プロセス設 計 反応異常 安全対策 ○ 計装 流量計 アラーム 運転 危険性指摘 反応異常 ○ ○ 計装 流量計 アラーム 運転 危険性指摘 反応異常 ○ ○ 計装 重要アラー 運転 ム 危険性指摘 反応異常 ○ ﾕｰﾃｨﾘﾃｨ 窒素 運転 運転知識 安全知識 反応異常 ○ ○ ﾕｰﾃｨﾘﾃｨ 窒素 運転 運転知識 安全知識 反応異常 ○ ○ ○ 静機器 反応器 運転 運転知識 安全知識 反応異常 分解発熱反 応 ・分解発熱反応の条件を正しく認識しているか ○ ○ 静機器 反応器 設計 運転知識 安全知識 反応異常 分解発熱反 応 8137 ・撹拌停止時の流動解析はしているか ○ ○ 静機器 反応器 設計 運転知識 安全知識 反応異常 分解発熱反 応 除熱不良 283 8137 ・撹拌停止時の冷却能力は十分あるか ○ ○ 静機器 反応器 設計 プロセス設 計 反応異常 安全対策 分解発熱反 応 除熱不良 284 8137 ・反応器能力増強時の冷却コイルは増強してい るか ○ ○ ○ ○ 静機器 反応器 設計 冷却コイル 285 8137 ・既存設備能力増強時のコストより安全性を優 先しているか ○ ○ ○ ○ 静機器 反応器 設計 286 8137 ・液レベルアップ時の温度制御および管理強化 は十分か ○ ○ ○ ○ 静機器 反応器 設計 プロセス設 計 反応異常 安全対策 プロセス設 計 反応異常 安全対策 プロセス設 計 反応異常 安全対策 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 287 8137 ・既存設備能力増強時の計装設備強化は十分 か ○ ○ ○ ○ 計装 計装設備 設計 プロセス設 計 反応異常 安全対策 分解発熱反 応 除熱不良 ○ ○ 21/58 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 チェックポイント集最終版 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP ○ ○ ○ ○ 静機器 反応器 設計 リスク評価 反応異常 安全対策 ○ ○ ○ ○ 静機器 反応器 設計 リスク評価 ドキュメント 反応異常 化 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 ○ ○ ○ ○ 静機器 反応器 運転 ・冷却器のない液相の存在の危険性に対するリ スク評価と対策は十分か、ドキュメントはあるか ○ ○ 静機器 反応器 設計 リスク評価 情報 反応異常 ドキュメント リスク評価 ドキュメント 反応異常 化 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 8137 ・冷却コイルのない反応器上部の温度管理の重 要性を明記しているか ○ ○ 静機器 反応器 設計 リスク評価 ドキュメント 反応異常 化 293 8137 ・運転条件変更の周知徹底をしているか ○ ○ 静機器 反応器 設計 運転条件健 反応異常 康 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 294 8137 ・冷却コイルのない反応器上部の温度管理の重 要性を明確にされているか、知っているか ○ ○ 静機器 反応器 運転 温度管理 安全知識 反応異常 295 8137 ・運転条件変更の内容は周知徹底されているか ○ ○ ○ 静機器 反応器 運転 運転条件 安全知識 反応異常 296 8137 ・反応異常について国内外の事例を調査してい るか ○ ○ 静機器 反応器 設計 事例調査 安全対策 反応異常 297 8137 ・反応異常の危険性について教育を受けている か ○ ○ 静機器 反応器 設計 安全教育 安全知識 反応異常 298 8137 ・反応器上下温度分布や温度差のアラームや DCS表示画面を作ってあるか ○ ○ 静機器 反応器 設計 DCS監視画 面 反応異常 反応制御 298 8137 ・反応器上下温度分布や温度差のアラームや DCS表示画面を作ってあるか ○ ○ 計装 DCS アラーム 299 8137 ・各部温度や温度差を重要アラームに格付け し，外部警報にしているか ○ ○ 静機器 反応器 設計 状態表示 緊急対応 299 8137 ・各部温度や温度差を重要アラームに格付け し，外部警報にしているか ○ ○ 計装 外部警報 アラーム No. RISCAD 事例番号 288 8137 289 8137 290 8137 ・運転条件変更時のリスク評価および対策，注 意点に対するドキュメントはあるか，周知徹底さ れているか 291 8137 292 チェックポイント 運転 事前 CP ・反応器運転条件変更(仕込量増)時の上部液 相の冷却能力に対するリスク評価および対策は 十分か ・運転条件変更時の変更管理としてリスク評価 および対策、注意点に対するドキュメントを作成 しているか，周知徹底しているか ○ 工事 当日 CP ○ 22/58 保全 事前 CP ○ 保全 当日 CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① 反応異常 KW分類 現象② 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 チェックポイント集最終版 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP RISCAD 事例番号 チェックポイント 8137 ・反応器上下温度分布や温度差が容易に分か るようなDCS表示を指摘しているか 300 8137 ・反応器上下温度分布や温度差が容易に分か るようなDCS表示を指摘しているか ○ ○ ○ 計装 301 8137 ・外部警報で容易に発生部位を確認できるよう になっていることを指摘しているか ○ ○ ○ 301 8137 ・外部警報で容易に発生部位を確認できるよう になっていることを指摘しているか ○ ○ 302 8137 ・反応器の温度測定対象とその位置を正確に理 解しているか ○ 303 8137 ・反応器の温度アラームの発生部位を確実に確 認しているか 303 8137 304 No. KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 運転 DCS監視画 面 反応異常 コミュニ ケーション 分解発熱反 応 除熱不良 DCS 運転 DCS監視画 面 反応異常 コミュニ ケーション 分解発熱反 応 除熱不良 静機器 反応器 運転 緊急対応 コミュニ ケーション 反応異常 分解発熱反 応 除熱不良 ○ 計装 外部警報 アラーム ○ ○ 静機器 反応器 運転 温度測定 緊急対応 反応異常 ○ ○ ○ 静機器 反応器 運転 緊急対応 反応異常 ・反応器の温度アラームの発生部位を確実に確 認しているか ○ ○ ○ 計装 アラーム 8137 ・反応器の温度アラームの原因について調査， 確認しているか ○ ○ ○ ○ 静機器 反応器 運転 緊急対応 原因調査 反応異常 分解発熱反 応 除熱不良 304 8137 ・反応器の温度アラームの原因について調査， 確認しているか ○ ○ ○ ○ 計装 アラーム 305 8137 ・反応器の温度アラームについて上司に報告， 相談しているか ○ ○ ○ ○ 静機器 反応器 運転 緊急対応 報告 反応異常 分解発熱反 応 除熱不良 305 8137 ・反応器の温度アラームについて上司に報告， 相談しているか ○ ○ ○ ○ 計装 アラーム 306 8137 ・重要外部警報が正常に復帰しない場合、繰返 し発報するようにしているか ○ ○ 静機器 反応器 設計 緊急対応 繰り返し発 反応異常 報 分解発熱反 応 除熱不良 306 8137 ・重要外部警報が正常に復帰しない場合、繰返 し発報するようにしているか ○ ○ 計装 外部警報 307 8137 ・反応器内の液面レベルのセンサーは必要ない か ○ ○ 静機器 反応器 設計 プロセス設 計 反応異常 安全対策 分解発熱反 応 除熱不良 307 8137 ・反応器内の液面レベルのセンサーは必要ない か ○ ○ 計装 液面計 300 ○ ○ ○ 静機器 23/58 反応器 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 チェックポイント集最終版 No. RISCAD 事例番号 チェックポイント 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 308 8137 ・窒素停止に伴う撹拌停止により反応器の各部 温度(差)変化の有無を確認しているか ○ ○ 309 8137 ・反応器各部温度を注意して確認しているか ○ 310 8137 ・反応器緊急停止時の管理項目について理解し ているか 311 8137 ・反応停止時の反応器保持の条件(冷却継続+ 窒素攪拌継続)を知っているか 312 8137 ・反応器上下温度分布や温度差のDCS表示画 面を作ってあるか ○ 312 8137 ・反応器上下温度分布や温度差のDCS表示画 面を作ってあるか 313 8137 313 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 静機器 反応器 運転 状態監視 反応異常 ○ 静機器 反応器 運転 温度監視 反応異常 ○ ○ 静機器 反応器 運転 緊急対応 緊急停止 反応異常 ○ ○ 静機器 反応器 運転 運転条件 安全知識 反応異常 ○ 静機器 反応器 設計 DCS監視画 面 反応異常 反応制御 分解発熱反 応 除熱不良 ○ ○ 計装 DCS ・各部温度や上下温度差を重要アラームに格付 けし外部警報にしているか ○ ○ 静機器 反応器 設計 アラーム格 付け 反応異常 安全対策 分解発熱反 応 除熱不良 8137 ・各部温度や上下温度差を重要アラームに格付 けし外部警報にしているか ○ ○ 計装 外部警報 314 8137 ・プロセス流体が内在した状態での反応器停止 条件を満たしていないことに対するアラームの 必要性は検討したか ○ ○ 静機器 反応器 設計 アラーム検 討 反応異常 安全対策 分解発熱反 応 除熱不良 314 8137 ・プロセス流体が内在した状態での反応器停止 条件を満たしていないことに対するアラームの 必要性は検討したか ○ ○ 計装 アラーム 315 8137 ・反応器上下温度分布や温度差が容易に分か るようなDCS表示を指摘しているか ○ ○ 静機器 反応器 運転 DCS監視画 面 反応異常 コミュニ ケーション 分解発熱反 応 除熱不良 315 8137 ・反応器上下温度分布や温度差が容易に分か るようなDCS表示を指摘しているか ○ ○ 計装 DCS 316 8137 ・外部警報で容易に発生部位を確認できるよう になっていることを指摘しているか ○ ○ ○ 静機器 反応器 運転 緊急対応 コミュニ ケーション 反応異常 分解発熱反 応 除熱不良 316 8137 ・外部警報で容易に発生部位を確認できるよう になっていることを指摘しているか ○ ○ ○ 計装 外部警報 317 8651 ・工事計画の変更も変更管理されているか その他 設備一般 工事 工事計画 変更管理 工事異常 工事計画不 良 ○ ○ ○ 保全 当日 CP ○ 24/58 ○ ○ 分解発熱反 応 除熱不良 分解発熱反 応 除熱不良 チェックポイント集最終版 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP ・工事延期に伴う工程管理の基準と手順は定め られているか ○ ○ ○ ○ その他 設備一般 ・非定常作業にかかわるプラント関係者と工事 業者の連絡体制は整備されているか ○ ○ ○ ○ その他 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ No. RISCAD 事例番号 チェックポイント 318 8651 319 8651 320 8651 321 8651 322 8651 323 8651 323 8651 324 8651 ・設備の不具合を考慮して火気作業の安全性を 検討したか 325 8651 ・変更工事とプラント作業の関わりを、プラント関 係者として検討したか 326 8651 ・スタートアップ作業での可燃物存在の危険性 を工事側に指摘しているか 327 8651 328 8651 329 8651 330 運転 事前 CP 保全 当日 CP KW分類 作業② KW分類 現象① 工事 工事延期 工程管理 工事異常 工事計画不 良 設備一般 工事 非定常作業 工事異常 連絡体制 工事計画不 良 その他 設備一般 工事 工事計画 変更管理 工事異常 工事計画不 良 ○ その他 設備一般 工事 工事延期 工事異常 協議、確認 工事計画不 良 ○ ○ その他 設備一般 工事 工事延期 変更管理 工事異常 工事計画不 良 ○ ○ ○ 静機器 タンク 工事 火気作業 工事異常 工事計画不 良 ○ ○ ○ ○ 運転 スタートアッ プ作業 並行作業 ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 工事 火気作業 安全確認 工事異常 工事計画不 良 ○ ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 工事異常 工事計画不 良 ○ ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 運転 工事異常 養生不良 ○ ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 運転 工事異常 養生不良 ○ ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 工事 工事異常 運転中工事 ・裸火や高熱が及ぶ範囲を検討したか ○ ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 工事 工事異常 火気源対策 不良 8651 ・可燃物存在下での火気作業回避を工事側に 指摘しているか ○ ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 運転 工事異常 運転中工事 331 8651 ・火気作業の火気が着火源になることを工事側 に指摘しているか ○ ○ ○ 静機器 タンク 運転 工事異常 火気源対策 不良 332 8651 ・火気使用の養生が十分か工事側に指摘して いるか ○ ○ ○ 静機器 タンク 運転 火気作業回 避 工事異常 連絡 火気源対策 不良 ・工事の変更管理にもプロセスを熟知した社員 に承認させているか ・工事の延期について関係部署との協議、確認 は行っているか、決められた手続きを遵守して いるか ・工事延期に伴う変更管理は運転側のプロセス を熟知した人が承認し，周知しているか ・スタートアップ作業と火気作業が並行作業とな る高リスク作業の実施についてプラント関係者と 協議しているか ・スタートアップ作業と火気作業が並行作業とな る高リスク作業の実施についてプラント関係者と 協議しているか ・設備の不具合による可燃性物質の流入は考 慮しているか ・火気作業を同時並行作業で行う危険を回避す べきということを認識しているか 25/58 KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① 工事変更/ 延期 安全確認 スタートアッ プ作業 安全確認 運転操作 安全確認 火気作業 安全確認 火気作業 安全確認 火気作業回 避 連絡 火気作業回 避 連絡 KW分類 現象② チェックポイント集最終版 No. RISCAD 事例番号 333 8651 334 8651 335 336 8651 8651 チェックポイント ・Ｕ字シールの目的や機能を知っているか ・U字シールの目的・機能を工事側に伝えている か ・凍結による亀裂事故を考慮したか ・凍結防止対策はなされているか 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 保全異常 機器異常 保全異常 機器異常 保全異常 保全異常 機器異常 機器異常 ○ 弁・配管 U字シール 設計 ○ 弁・配管 U字シール 設計 ○ ○ 弁・配管 弁・配管 U字シール 設計 U字シール 設計 プロセス設 計 安全知識 情報伝達 安全知識 凍結対策 凍結対策 ○ 弁・配管 U字シール 保全 補修 保全異常 機器異常 ○ 弁・配管 U字シール 保全 補修 保全異常 機器異常 ○ 弁・配管 U字シール 保全 原因究明 凍結対策 保全異常 機器異常 ○ ○ 弁・配管 U字シール 運転 設備状態把 保全異常 握 機器異常 ○ ○ 337 8651 ・U字シール管の補修の必要性を認識している か 338 8651 ・U字管補修基準を理解しているか、遵守してい るか 339 8651 ・凍結原因の究明と防止対策は検討されたか 340 8651 ・U字管の不具合を知っているか ○ 341 8651 ・設備不具合の情報を提供されているか ○ ○ ○ ○ 弁・配管 U字シール 運転 設備状態把 保全異常 握 機器異常 342 8651 ・設備不具合を修理させているか ○ ○ ○ ○ 弁・配管 U字シール 運転 設備状態把 工事異常 握 機器修理不 良 343 8651 ○ ○ 弁・配管 U字シール 保全 344 8651 ○ ○ 弁・配管 U字シール 保全 機器修理不 良 機器修理不 良 345 8651 ・U字管未補修での継続使用について関係部署 と協議、確認しているか ○ ○ 弁・配管 U字シール 保全 346 8651 ・設備不具合による問題点を認識、指摘してい るか ○ ○ 弁・配管 U字シール 運転 未補修での 運転 未補修での 運転 未補修での 運転 情報共有 未補修での 運転 347 8651 ・亀裂の影響の検討とその承認基準はあるか ○ 弁・配管 U字シール 設計 348 8651 ・亀裂についてプラント側に伝え、協議したか ○ 弁・配管 U字シール 保全 349 8651 ・亀裂の検討結果を関係部門に周知したか ○ 弁・配管 U字シール 保全 350 8651 ・設備の不具合を無視して運転していないか ○ 弁・配管 U字シール 運転 ・U字シール管未補修に関する変更管理は不要 か ・U字管未補修での継続使用について問題点を 認識しているか ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 26/58 工事異常 工事異常 工事異常 機器修理不 良 工事異常 機器修理不 良 安全性評価 保全異常 判断基準 設備状態把 握 保全異常 情報伝達 設備状態把 握 保全異常 情報伝達 未補修での 工事異常 運転 亀裂破損 亀裂破損 亀裂破損 機器修理不 良 チェックポイント集最終版 No. RISCAD 事例番号 チェックポイント 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 351 8651 ・U字管未補修での運転可否について関係部署 と協議、確認しているか ○ ○ 352 8651 ○ ○ ○ 353 8651 ○ ○ 354 8651 ○ 355 8651 ・火気作業許可は適切な人の承認を得ているか 356 8651 357 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② 未補修での 運転 安全確認 火気作業 安全対策 火気作業 安全対策 火気作業 安全対策 火気作業 承認手続き 火気使用許 可 同時並行作 業 リスク評価 KW分類 現象① KW分類 現象② 工事異常 機器修理不 良 工事異常 機器修理不 良 緊急対応 可燃物流入 工事異常 養生不良 工事異常 運転中工事 工事異常 運転中工事 工事異常 養生不良 弁・配管 U字シール 運転 ○ 静機器 タンク 設計 ○ ○ 静機器 タンク 全体 ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 ・同時並行作業のリスク評価は行っているか ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 8651 ・火気作業準備に入るとき可燃物（フッ化ビニル) の存在の可能性を伝えているか ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 358 8651 ・火気作業準備と同時並行作業を行っていない か ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 359 8651 ・同時並行作業のリスク評価は行っているか ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 360 8651 ・運転と工事の同時並行作業は禁止しているか ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 361 8651 ・可燃物（フッ化ビニル）が存在したら並行作業 や火気作業の禁止を知っているか、そして教育 しているか ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 禁止作業 教育 工事異常 運転中工事 362 8651 ・運転と工事の同時並行作業は禁止され、遵守 されているか ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 禁止作業 教育 工事異常 運転中工事 363 8651 ・スタートアップ等と同時並行非定常作業の禁 止ルールを知っているか、守っているか ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 禁止作業 教育 工事異常 運転中工事 364 8651 ・圧縮機の点検を行っているか ○ 動機器 圧縮機 保全 保全異常 故障 365 8651 ・故障原因の究明と防止対策はなされているか ○ 動機器 圧縮機 保全 保全異常 故障 366 367 8651 8651 ・変更管理は実施されたか ・圧縮機故障について変更管理を実施したか ○ ○ ○ 動機器 動機器 圧縮機 圧縮機 保全 保全 保全異常 保全異常 故障 故障 368 8651 ・故障原因の究明と防止対策は検討したか ○ ○ 動機器 圧縮機 保全 保全異常 故障 ・火気同時作業規準に適合した安全対策はなさ れているか ・可燃物(フッ化ビニル)流入の可能性を考えた か、指摘したか ・火気作業に対する養生(縁切り)は十分か、フ ロー図やチェックリストはあるか 27/58 火気作業 安全対策 同時並行作 業 工事異常 火気作業 同時並行作 業 工事異常 リスク評価 同時並行作 業 工事異常 リスク評価 点検作業 原因究明 再発防止 変更管理 変更管理 原因究明 再発防止 運転中工事 運転中工事 運転中工事 チェックポイント集最終版 運転 事前 CP No. RISCAD 事例番号 369 8651 ・圧縮機停止による可燃物(フッ化ビニル)流入 増加のリスク評価をしているか 370 8651 ・運転の状況説明を受けたか 371 8651 ・変則運転のリスクを部門間で協議したか ○ 372 8651 ・変則運転を周知させたか、コミュニケーション は充分か 373 8651 374 チェックポイント 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 当日 CP ○ KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① 点検作業 保全異常 KW分類 現象② 動機器 圧縮機 保全 静機器 タンク 全体 ○ 静機器 タンク 全体 ○ ○ 静機器 タンク 全体 ・可燃物(フッ化ビニル）が存在したら何をすべき か知っているか ○ ○ 静機器 タンク 全体 8651 ・可燃物(フッ化ビニル)流入増加のリスクについ て関係部門に周知したか ○ ○ 静機器 タンク 運転 375 8651 ・通常と変則運転中の火気作業許可の違いを 知っているか ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 376 8651 ・火気使用許可基準はあるか ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 377 8651 ・火気作業許可は適切な人の承認を得ているか ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 378 8651 ・可燃物（フッ化ビニル）が存在したら何をすべき か知っているか ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 運転 379 8651 ・変則運転中の火気作業に関する基準はある か ○ ○ ○ 静機器 タンク 運転 380 8651 ・変則運転中のプロセスの状態を把握している か ○ ○ ○ 静機器 タンク 運転 381 8651 ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 382 8651 ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 383 8651 ・変更管理規準を理解しているか ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 変更管理 工事異常 運転中工事 384 8651 ・変更管理の対象となる変則運転について関係 者に周知しているか ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 変更管理 連絡 工事異常 運転中工事 385 8651 ・変則運転の影響について理解しているか ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 変更管理 工事異常 運転中工事 ・可燃物（フッ化ビニル）が存在したら何をすべき か知っているか ・変則運転中の非定常火気作業の可否につい て、協議及び管理する仕組みはあるか ○ 保全 事前 CP ○ ○ 28/58 ○ ○ ○ ○ ○ 運転状況把 握 工事異常 変則運転 リスク評価 工事異常 変則運転 コミュニ ケーション 工事異常 変則運転 安全知識 変則運転 工事異常 リスク評価 コミュニ 工事異常 ケーション 火気作業 工事異常 変則運転 火気作業 火気使用許 工事異常 可 火気作業 火気使用許 工事異常 可 運転知識 工事異常 安全知識 火気作業 変則運転 工事異常 運転状況把 握 工事異常 変則運転 安全知識 工事異常 変則運転 火気作業 工事異常 変則運転 故障 運転中工事 運転中工事 運転中工事 養生不良 養生不良 運転中工事 運転中工事 運転中工事 養生不良 運転中工事 運転中工事 養生不良 運転中工事 チェックポイント集最終版 No. RISCAD 事例番号 チェックポイント 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP 386 8651 ・可燃物（フッ化ビニル）が存在したら何をすべき か知っているか ○ ○ ○ ○ 387 8651 ・重要な運転条件の変更について関係者に周 知徹底しているか ○ ○ 388 8651 ○ 389 8651 390 8651 391 8651 392 8651 393 8651 ・地区火気責任者の許認可権限を知っているか 394 8651 ・火気作業許可は適切な人の承認を得ているか 395 8651 396 8651 397 8651 398 8651 399 8651 400 8651 401 8651 402 8651 ・火気作業に対する事前の安全性の確認を行っ ているか 403 8651 ・可燃性ガス測定データを確認したか 保全 事前 CP 保全 当日 CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① 静機器 タンク 全体 ○ 静機器 タンク 全体 ○ ○ 静機器 タンク 全体 ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 ○ ○ 静機器 タンク 工事 ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 ・火気作業許可は適切な人の承認を得ているか ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 ・可燃物（フッ化ビニル）が存在したら何をすべき か知っているか ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 ○ ○ ○ 静機器 タンク 工事 ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 ○ ○ ○ 静機器 タンク 工事 ・変則運転中の火気作業許可は適切な人の承 認を得ているか ・変則運転中の火気作業工事に対する注意事 項を把握しているか ・変則運転中の火気作業に関する基準はある か ・可燃物（フッ化ビニル）が存在したら何をすべき か知っているか ・変則運転中で可燃物(フッ化ビニル)が高濃度 になっていることを知っているか ・可燃物（フッ化ビニル）が存在したら何をすべき か知っているか ・可燃物（フッ化ビニル）が存在したら何をすべき か知っているか ・運転中における火気作業の危険性を知ってい るか ・火気作業に対する事前の安全性の確認を行っ ているか ・可燃物（フッ化ビニル）が存在したら何をすべき （何が禁止）か知っているか、そして工事請負会 社の教育しているか ○ 29/58 ○ KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 安全知識 変則運転 工事異常 養生不良 工事異常 運転中工事 工事異常 運転中工事 工事異常 運転中工事 工事異常 運転中工事 工事異常 養生不良 工事異常 養生不良 工事異常 運転中工事 工事異常 運転中工事 工事異常 養生不良 工事異常 養生不良 工事異常 運転中工事 工事異常 運転中工事 工事異常 養生不良 工事異常 運転中工事 工事異常 養生不良 工事異常 運転中工事 工事異常 ガス検不良 運転条件変 更 連絡 火気作業 変則運転 火気作業 変則運転 火気作業 変則運転 安全知識 変則運転 変則運転 火気作業 火気使用許 可 火気作業 火気使用許 可 安全知識 変則運転 安全知識 変則運転 火気作業 運転中 火気作業 火気使用許 可 安全知識 変則運転 火気作業 安全確認 安全知識 請負会社 教育 火気作業 安全確認 火気作業 安全確認 チェックポイント集最終版 No. RISCAD 事例番号 チェックポイント 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP 404 8651 ・可燃性ガスが流入する危険性のある容器内の 作業の際、ガス検知しなければならないとの法 規を知っているか ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 405 8651 ・容器内のガス検知をしたか ○ ○ ○ 静機器 タンク 工事 406 8651 ・可燃性ガス測定データを工事側に伝えたか ○ 静機器 タンク 運転 407 8651 ・火気作業時、可燃性ガス取扱タンクの内部ガ ス検知の必要性を教育されているか ○ ○ 静機器 タンク 全体 408 8651 ・可燃物貯蔵タンクにおける火気作業の業界標 準に関して情報を入手しているか ○ ○ 静機器 タンク 全体 409 8651 ・溶接火花や高温物体が着火源になることを 知っているか ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 410 8651 ○ ○ ○ ○ 静機器 タンク 全体 411 8651 ○ ○ ○ 静機器 タンク 工事 静機器 塔 槽 熱交換器 配管 設計 412 ・可燃物（フッ化ビニル）が存在したら何をすべき （何が禁止）か知っているか ・タンク内のガス検知をすべきことを認識してい るか KW分類 機器① ・取り扱い物質に適合した材料を知っているか 413 50 ・金属塩化物と水が存在するプロセス液に SUS304は適さないことを知っているか ○ ○ 静機器 414 50 ・応力腐食割れの危険性があることを知ってい るか ○ ○ 静機器 415 50 ・温度条件によって腐食環境が変化することを 考慮しているか ○ ○ 静機器 50 ・使用最高温度を運転側に知らせているか 417 50 ・漏洩を見つけたら原因の一つとして設備の材 料を疑っているか ○ 保全 当日 CP 50 416 ○ 保全 事前 CP ○ ○ ○ ○ 静機器 静機器 30/58 KW分類 機器② 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① 火気作業 安全確認 工事異常 ガス検不良 工事異常 ガス検不良 工事異常 ガス検不良 工事異常 ガス検不良 安全知識 工事異常 運転中工事 安全知識 工事異常 火気源対策 不良 工事異常 養生不良 工事異常 ガス検不良 材料選定 機器異常 腐食 応力腐食割 れ 設計 材料選定 機器異常 腐食 応力腐食割 れ 設計 材料選定 機器異常 腐食 応力腐食割 れ 設計 材料選定 機器異常 腐食 応力腐食割 れ 設計 材料選定 使用最高温 機器異常 度 情報伝達 腐食 応力腐食割 れ 保全 漏洩対策 設備材料 漏洩 火気作業 安全確認 火気作業 安全確認 火気作業 安全確認 教育 火気作業 安全確認 火気作業 安全確認 機器異常 KW分類 現象② チェックポイント集最終版 No. 418 419 RISCAD 事例番号 チェックポイント 50 ・内容物の塩化物濃度を定期的に確認している か 50 ・溶接施工要領に基づいて溶接部の施工指示、 検査指示をしているか 運転 事前 CP ○ 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP ○ 保全 事前 CP ○ ○ 保全 当日 CP KW分類 機器① KW分類 機器② 静機器 塔 槽 熱交換器 配管 静機器 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 保全 漏洩対策 設備材料 機器異常 工事 溶接工事 溶接施工要 工事異常 領 検査 施工不良 工事 溶接検査 保全異常 施工不良 工事 溶接検査 保全異常 施工不良 運転 異常報告 保全異常 漏洩 保全 材料点検計 保全異常 画 漏洩 腐食 保全 材料点検計 保全異常 画 漏洩 腐食 漏洩 420 50 ・溶接検査の結果を確認しているか ○ ○ 静機器 421 50 ・溶接部の放射線透過試験を行っているか ○ ○ 静機器 422 50 ・漏洩を見つけたら溶接部の不具合を調べ報告 しているか 423 50 ・プロセスに応じて材料の点検計画を決めてい るか ○ 静機器 424 50 ・点検計画は材料の寿命を考慮して行っている か ○ 静機器 425 50 ・配管漏れの原因を調査、解析しているか ○ ○ 弁・配管 配管 保全 材料点検計 保全異常 画 漏洩 腐食 426 50 ・保温材施工の配管に点検しやすい工夫をして いるか ○ ○ 弁・配管 保温 設計 点検口 保全異常 漏洩 腐食 426 50 ・保温材施工の配管に点検しやすい工夫をして いるか ○ ○ 弁・配管 保温 保全 点検口 保全異常 427 50 ・材料の点検計画を知っているか ○ ○ ○ 弁・配管 保温 保全 428 50 ○ ○ ○ 弁・配管 保温 保全 429 50 ○ ○ ○ 弁・配管 保温 保全 ・材料は点検計画通り実施されて処置されてい るか ・事故原因を分析して再発防止策を実施してい るか ○ ○ ○ 静機器 31/58 材料点検計 保全異常 画 材料点検計 保全異常 画 事故分析 機器異常 再発防止 漏洩 腐食 漏洩 腐食 漏洩 腐食 チェックポイント集最終版 No. RISCAD 事例番号 チェックポイント 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① リスク評価 再発防止 保全異常 事故対策の 要請 KW分類 現象② 430 50 ・配管漏れに対するリスク評価を行っているか ○ ○ ○ ○ 弁・配管 保温 設計 431 50 ・配管漏れに対するリスク評価を行っているか ○ ○ ○ ○ 弁・配管 保温 運転 432 50 ・事故が発生したら原因を見つけ、適切な対策 を講じるよう要請しているか ○ ○ 弁・配管 保温 運転 433 50 ・バルブの締め切り防止措置を考えているか 弁・配管 バルブ 設計 安全対策 機器異常 バルブ締め 切り 434 50 ・原料仕込前のバルブ開状態の危険性を認識し ているか ○ ○ 弁・配管 バルブ 運転 安全知識 誤操作 機器異常 機器機能不 良 435 50 ・バルブ完全閉止を確認しているか ○ ○ 弁・配管 バルブ 運転 436 50 ・バルブ開閉チェックリストはあるか ○ ○ 弁・配管 バルブ 運転 437 50 ・バルブ開閉の作業マニュアルは適切か ○ 弁・配管 バルブ 設計 手順書 機器異常 機器機能不 良 438 50 ・自動バルブの警報は適切か ○ 弁・配管 バルブ 設計 プロセス設 計 機器異常 警報 機器機能不 良 438 50 ・自動バルブの警報は適切か ○ 計装 自動バルブ 警報 機器異常 機器機能不 良 439 50 ・エア駆動バルブの開閉表示、警報システムを 設けているか ○ 弁・配管 エア駆動バ 設計 ルブ 440 50 ・作業マニュアルにあるバルブ開閉の意義を理 解して、確実に操作しているか ○ ○ 弁・配管 バルブ 運転 441 50 ・作業マニュアルの理解度は定期的に確認され ているか ○ ○ 弁・配管 バルブ 運転 442 50 ・原料仕込前にバルブが開になっていることの 危険性を認識しているか ○ 弁・配管 バルブ 運転 443 50 ・バルブ完全閉止を確認しているか ○ 弁・配管 バルブ 運転 ○ ○ ○ ○ 32/58 リスク評価 事故対策の 保全異常 要請 事故分析 事故対策の 機器異常 要請 安全確認 誤操作 機器異常 バルブ操作 安全確認 誤操作 バルブ操作 機器異常 チェックリス ト プロセス設 計 機器異常 警報 バルブ操作 機器異常 手順書 漏洩 漏洩 漏洩 機器機能不 良 機器機能不 良 機器機能不 良 機器機能不 良 バルブ操作 機器異常 理解度確認 機器機能不 良 バルブ操作 機器異常 安全知識 バルブ操作 機器異常 安全確認 機器機能不 良 機器機能不 良 チェックポイント集最終版 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP ○ ○ 弁・配管 バルブ 運転 バルブ操作 チェックリス 機器異常 ト ○ ○ 弁・配管 バルブ 運転 異常報告 緊急対応 ○ ○ 弁・配管 バルブ 運転 異常報告 運転判断 緊急対応 電気 接地 ボンディン グ 設計 静電気対策 機器異常 工事 工事確認 保全 静電気対策 機器異常 点検 静電気 全体 現場パト ロール 機器異常 静電気 全体 現場パト ロール 安全知識 機器異常 静電気 設計 要求仕様書 機器異常 No. RISCAD 事例番号 444 50 445 50 446 50 447 50 ・配管の接地やボンディングの設計施工は適切 か ○ ○ ○ 447 50 ・配管の接地やボンディングの設計施工は適切 か ○ ○ ○ 448 50 ・配管の接地やボンディングの点検は計画通り に実施しているか 449 50 ・配管の接地やボンディングはパトロール時に チェックしているか ○ 450 50 ・可燃性ガスが漏洩した際に静電気で着火する ことを知っているか ○ 451 8317 ・保温ジャケットの要求仕様に条件の理由は示 されているか 452 8317 ・蒸気使用の保温ジャケットの制御異常はプロ セス異常を起こさないか 453 8317 454 チェックポイント ・バルブ開閉チェックリストはあるか ・異常を察知したら直ぐに報告して適切な対応を とっているか ・異常の原因が不明の場合の運転継続の判断 は誰がするのか知っているか ○ 保全 事前 CP 保全 当日 CP ○ ○ ○ ○ 電気 ○ 電気 KW分類 機器② 接地 ボンディン グ 接地 ボンディン グ 接地 ボンディン グ 保温ジャ ケット KW分類 作業① ○ 電気 ○ ○ 弁・配管 ○ ○ ○ 弁・配管 保温ジャ ケット 設計 ・配管加温による内部流体温度上昇時の危険 性を認識しているか ○ ○ ○ 弁・配管 保温ジャ ケット 設計 8317 ・温調トラップ取り外しのリスクを評価しているか ○ ○ ○ 弁・配管 温調トラッ プ 設計 455 8317 ・温調トラップ作動不良の対策を講じているか ○ ○ ○ 弁・配管 温調トラッ プ 設計 456 8317 ○ ○ 弁・配管 457 8317 ・温調トラップの取り外しは変更管理の手続きを しているか ・凝固しやすい物質(アクリル酸など)の配管の加 温仕様は知っているか ○ KW分類 機器① ○ 弁・配管 33/58 温調トラッ 全体 プ プロセス配 運転 管 KW分類 作業② KW分類 現象① プロセス設 計 機器異常 温度制御 プロセス設 計 機器異常 温度制御 安全知識 リスク評価 温度制御 機器異常 安全知識 温度制御 作動不良対 機器異常 策 KW分類 現象② 機器機能不 良 異音 異常 異音 異常 静電気 温度異常 温度異常 温度異常 温度異常 温度異常 変更管理 機器異常 温度異常 加温操作 安全知識 機器異常 温度異常 チェックポイント集最終版 No. RISCAD 事例番号 チェックポイント 運転 事前 CP 458 8317 ・蒸気ジャケットで約100℃になったアクリル酸が 中間タンクに入り，天板リサイクル閉で運転を続 けてよいかをマネージメントに確認したか ○ 459 8317 ・配管温度管理の重要性，内部流体温度上昇 時の危険性を知っているか ○ ○ 460 8317 ・温調トラップの機能を理解しているか ○ ○ 461 8317 ・重合性モノマー(アクリル酸など)塔底液は何℃ で凍結したり，固形物析出したり，また，何℃で 重合が始まるか知っているか ○ 462 8317 ・工事期間中のテスト計画は工事側に知らされ ているか ○ ○ ○ ○ 462 8317 ・工事期間中のテスト計画は工事側に知らされ ているか ○ ○ ○ ○ 463 8317 ・テスト計画は工事側の観点で安全確認を行っ た上で承認したか ○ ○ 静機器 464 8317 ・テスト計画の安全性を変更管理の仕組みで課 外に発信し，共有しているか ○ ○ 静機器 465 8317 ・工事期間中のテスト計画は安全審査を行い， 関係者の承認を得ているか ○ ○ 静機器 8317 ・工事と能力確認テストの並行作業での時系列 的運転状況のすりあわせの実施を確認している か 8317 ・工事と能力確認テストのすりあわせのコミュニ ケーションは適切に行われたか 466 467 ○ ○ 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP ○ 工事 事前 CP 工事 当日 CP ○ 保全 事前 CP ○ ○ ○ ○ ○ 34/58 保全 当日 CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 弁・配管 プロセス配 運転 管 非定常操作 操作条件の 機器異常 確認 温度異常 弁・配管 プロセス配 運転 管 温度管理 安全知識 機器異常 温度異常 弁・配管 温調トラッ プ 運転 加温操作 安全知識 機器異常 温度異常 静機器 塔 槽 熱交換器 配管 運転 プロセス知 識 反応異常 安全知識 発熱反応 静機器 塔 槽 熱交換器 配管 運転 工事中テス ト 反応異常 テスト計画 連絡 発熱反応 工事 テスト計画 工事 テスト計画 反応異常 安全確認 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 静機器 塔 槽 熱交換器 配管 静機器 塔 槽 熱交換器 配管 全体 全体 全体 全体 工事中テス ト 反応異常 テスト計画 変更管理 工事中テス ト 反応異常 テスト計画 承認手続き 工事中テス ト テスト計画 反応異常 スケジュー ル調整 工事中テス ト テスト計画 反応異常 コミュニ ケーション 発熱反応 発熱反応 発熱反応 発熱反応 発熱反応 チェックポイント集最終版 No. 468 469 RISCAD 事例番号 8317 8317 チェックポイント ・工事期間中のテスト計画は安全審査を行い， 関係者の承認を得ているか ・テスト計画の安全性に疑問点はないか 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP ○ 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP ○ ○ 保全 当日 CP KW分類 機器① KW分類 機器② 静機器 塔 槽 熱交換器 配管 静機器 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 塔 槽 熱交換器 配管 470 8317 ・テスト計画の安全性を理解しているか ○ 静機器 471 8317 ・通常管理範囲を超える(液溜め)テスト計画の 事前確認および周知はされているか ○ 静機器 472 8317 ・重要な操作の現場表示の存在確認を定期的 に実施しているか 473 8317 ・タンクの液循環による撹拌の必要性は運転側 に定期的に注意喚起しているか ○ 474 8317 ・タンク温度管理の重要性，温度上昇時の危険 性，除熱方法を明記しているか ○ 475 8317 ・操作方法の変更時にその作業を標準化してい るか ○ 476 8317 ・タンクの液循環による攪拌の必要性は定期的 に注意喚起されているか ○ ○ 静機器 タンク 477 8317 ・重合性モノマー(アクリル酸など)が温度上昇に より重合する危険性について教育されているか ○ ○ 静機器 478 8317 ・タンクの液循環による攪拌の手順書を読んで， 現場確認をしたか ○ 静機器 ○ KW分類 作業① KW分類 現象① KW分類 現象② 全体 工事中テス ト 反応異常 テスト計画 承認手続き 発熱反応 全体 工事中テス ト 反応異常 テスト計画 安全確認 発熱反応 全体 全体 ○ ○ その他 現場表示 保全 ○ ○ 静機器 タンク 設計 ○ 静機器 タンク 設計 ○ 静機器 タンク 設計 ○ 35/58 KW分類 作業② 工事中テス ト 反応異常 テスト計画 安全確認 工事中テス ト 反応異常 テスト計画 安全確認 表示物の適 機器異常 性 プロセス条 件 反応異常 注意喚起 液循環撹拌 安全知識 情報伝達 反応異常 除熱手段 操作方法変 更 反応異常 情報伝達 発熱反応 発熱反応 表示物の劣 化 発熱反応 除熱不良 発熱反応 除熱不良 発熱反応 除熱不良 運転 プロセス条 件 反応異常 注意喚起 液循環撹拌 発熱反応 除熱不良 タンク 運転 プロセス知 識 反応異常 安全教育 発熱反応 除熱不良 タンク 運転 安全確認 手順書 反応異常 液循環撹拌 発熱反応 除熱不良 チェックポイント集最終版 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP RISCAD 事例番号 チェックポイント KW分類 現象① KW分類 現象② 479 8317 ・不定期非定常作業が確実に標準化されている か 不定期非定 常作業 反応異常 標準化 ○ ○ 静機器 タンク 運転 発熱反応 除熱不良 480 8317 ・誤操作や操作忘れを未然に防止する対策は 十分になされているか ○ ○ 静機器 タンク 運転 誤操作 操作忘れ 反応異常 発熱反応 除熱不良 481 8317 ・撹拌不足によるプロセス異常の可能性は教育 されているか ○ ○ 静機器 タンク 運転 撹拌不足 安全教育 反応異常 発熱反応 除熱不良 482 8317 ・プロセス異常時を考慮して工程中間タンクに温 度計が必要かを決めているか ○ ○ 静機器 タンク 設計 異常時対応 反応異常 設計 発熱反応 除熱不良 482 8317 ・プロセス異常時を考慮して工程中間タンクに温 度計が必要かを決めているか ○ ○ 計装 温度計 483 8317 ・重合発熱の危険性のある内容物に対して常時 監視する温度計を設置しているか ○ 静機器 タンク 設計 異常時対応 反応異常 設計 発熱反応 除熱不良 483 8317 ・重合発熱の危険性のある内容物に対して常時 監視する温度計を設置しているか ○ 計装 温度計 484 8317 ・重合反応物の一時保管時のリスク評価を実施 しているか ○ 静機器 タンク 設計 重合反応物 の一時保管 反応異常 リスク評価 発熱反応 除熱不良 484 8317 ・重合反応物の一時保管時のリスク評価を実施 しているか ○ 機器異常 温度異常 485 8317 ・工程中間タンク除熱の管理方法を明確にして いるか ○ ○ プロセス設 計 反応異常 除熱管理方 法 発熱反応 除熱不良 485 8317 ○ ○ 機器異常 温度異常 486 8317 反応異常 発熱反応 除熱不良 486 8317 機器異常 温度異常 487 設計 重合禁止剤 反応異常 安全知識 発熱反応 除熱不良 運転 重合禁止剤 安全知識 運転 テスト計画 書 反応異常 安全確認 No. ・工程中間タンク除熱の管理方法を明確にして いるか ・工程中間タンクの管理の手順書に一時保管の 危険性を考慮した管理方法を明確にしているか ・工程中間タンクの管理の手順書に一時保管の 危険性を考慮した管理方法を明確にしているか ○ ○ ○ ○ ○ ○ 8317 ・重合禁止剤に温度の適用範囲があることを 知っているか ○ ○ ○ 487 8317 ・重合禁止剤に温度の適用範囲があることを 知っているか ○ ○ ○ 488 8317 ・回収塔能力確認テストの計画者の意図をよく 理解しているか ○ KW分類 機器① 静機器 静機器 静機器 静機器 36/58 KW分類 機器② タンク タンク タンク 回収塔 KW分類 作業① 設計 設計 KW分類 作業② 一時保管 手順書 発熱反応 除熱不良 チェックポイント集最終版 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP No. RISCAD 事例番号 489 8317 490 8317 491 8317 491 8317 492 8317 ・プロセス異常時に上司への報告を必ず行って いるか ○ 493 8317 ・異常発生時の報告/連絡体制は明確になって いるか ○ ○ 494 8317 ・プロセス異常に対する対応は十分か，明確に なっているか ○ ○ 495 8317 ・工場の危機管理体制を基準化しているか ○ ○ 496 8317 ・関係行政機関に異常現象を直ちに通知するこ とが基準化されているか ○ ○ 497 8317 ・工場休日の再稼働期間中の運転異常時の連 絡体制を基準化しているか ○ 498 8317 499 8317 500 8317 501 8317 502 8317 503 8317 チェックポイント ・設備にプロセスを管理し，異常を検知するのに 必要な計装類が不足していないか確認している か ・重合反応物の一時保管の危険性を考慮した管 理方法は明確にされているか ・除熱不足による副反応(ニ量化反応)の危険性 を理解しているか ・除熱不足による副反応(ニ量化反応)の危険性 を理解しているか ・異常現象の共有と緊急行動の教育/訓練を実 施しているか ・工場全体の危機管理体制が整備され，それに 基づいて対応しているか ・工場内と関係行政機関に異常現象を確実に緊 急連絡しているか ・運転異常時の緊急時体制は工場休日も含ま れているか ・異常現象発生時の緊急行動の教育/訓練が確 実に行われているか ・異常現象発生時の緊急連絡体制は整備され ているか ○ 工事 事前 CP 工事 当日 CP ○ 保全 事前 CP ○ 保全 当日 CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① 計装 計装品 運転 ○ ○ ○ 静機器 タンク 運転 ○ ○ ○ 静機器 タンク 運転 ○ ○ ○ KW分類 作業② KW分類 現象① 異常検知 設備安全性 反応異常 確認 一時保管 反応異常 手順書 除熱不足 反応異常 安全知識 KW分類 現象② 発熱反応 除熱不良 発熱反応 除熱不良 発熱反応 除熱不良 機器異常 温度異常 静機器 タンク 運転 プロセス異 常 緊急対応 報告 発熱反応 除熱不良 静機器 タンク 運転 プロセス異 常 緊急対応 報告 連絡体制 発熱反応 除熱不良 静機器 タンク 運転 緊急対応 安全知識 緊急対応 発熱反応 除熱不良 ○ その他 設備一般 全体 危機管理体 緊急対応 制 緊急事態 ○ その他 設備一般 全体 ○ その他 設備一般 運転 ○ ○ その他 設備一般 全体 ○ ○ その他 設備一般 全体 ○ ○ その他 設備一般 全体 ○ ○ その他 設備一般 運転 ○ ○ その他 設備一般 全体 ○ ○ その他 設備一般 全体 ○ ○ ○ 37/58 危機管理体 制 緊急対応 行政機関へ の連絡 休日運転 異常時連絡 緊急対応 体制 緊急行動 教育/訓練 危機管理体 制 危機管理体 制 行政機関へ の連絡 休日運転 緊急行動 緊急行動 教育/訓練 緊急連絡体 制 緊急事態 運転異常 緊急対応 異常現象 緊急対応 緊急事態 緊急対応 緊急事態 緊急対応 運転異常 緊急対応 異常現象 緊急対応 異常現象 チェックポイント集最終版 No. RISCAD 事例番号 チェックポイント 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 504 8317 ・異常現象発生時の緊急対応は整備されている か，訓練を十分行っているか ○ ○ その他 設備一般 全体 505 8317 ・異常現象の処理手順を理解しているか ○ ○ その他 設備一般 運転 506 8317 ○ ○ その他 設備一般 全体 507 8317 ○ ○ その他 設備一般 運転 508 8317 ○ ○ その他 設備一般 運転 509 8317 静機器 タンク 設計 509 8317 510 8317 511 8317 ・どの様なプロセス異常が存在するか知ってい るか ○ 512 8317 ・プロセス異常への対処の方法は知っているか ○ 513 8317 ・緊急連絡に必要な設備は揃っているか 514 8317 ・緊急連絡体制は整備され，訓練されているか ○ 515 8317 ・異常事態に対する危機管理体制は明確にされ ているか 516 8317 517 ・異常現象を関係官庁に通知する手順を理解し ているか ・工場休日時の異常現象の対応手順を理解して いるか ・異常現象発生時の緊急行動を速やかに実施 できるか ・想定されるプロセス異常に対処できる設計に なっているか 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP ○ ・想定されるプロセス異常に対処できる設計に なっているか ・重合反応を抑制するのに十分な除熱設備を設 置しているか 保全 当日 CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 緊急対応 緊急対応 教育/訓練 異常現象 異常現象処 理 行政機関へ の連絡 休日運転 緊急行動 緊急行動 教育/訓練 プロセス異 常対処 反応制御 ○ 緊急対応 異常現象 緊急対応 異常現象 緊急対応 異常現象 緊急対応 異常現象 緊急対応 プロセス異 常 反応異常 静機器 タンク 除熱設備 設計 ○ 静機器 タンク 運転 ○ 静機器 タンク 運転 その他 緊急連絡設 設計 備 ○ その他 設備一般 全体 ○ ○ その他 設備一般 ・自衛防災隊の出動，工場内緊急体制構築，行 政機構への通報，社内関係部門への異常報告 を迅速にできるか ○ ○ その他 8317 ・緊急連絡における自分の役割は理解している か ○ ○ 518 8317 ・緊急連絡体制は代理者も含めて整備され，訓 練されているか ○ 519 8317 ・異常事態に対する緊急通報/連絡訓練を十分 に行っているか ○ ○ ○ 反応制御 プロセス異 常 安全知識 プロセス異 常 安全知識 緊急対応設 備 緊急連絡体 制 訓練 反応異常 発熱反応 除熱不良 発熱反応 除熱不良 反応異常 発熱反応 除熱不良 反応異常 発熱反応 除熱不良 緊急対応 異常現象 緊急対応 異常現象 全体 危機管理体 緊急対応 制 異常事態 設備一般 全体 緊急対応 異常報告 通報 緊急対応 異常事態 その他 設備一般 全体 緊急連絡 緊急対応 教育/訓練 緊急事態 ○ その他 設備一般 全体 緊急連絡 緊急対応 教育/訓練 緊急事態 ○ その他 設備一般 全体 緊急連絡 緊急対応 教育/訓練 異常事態 ○ ○ 38/58 チェックポイント集最終版 No. RISCAD 事例番号 チェックポイント 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② その他 設備一般 全体 緊急連絡 教育/訓練 事故 公設消防へ の通報 その他 設備一般 全体 異常現象の 緊急対応 定義 異常現象 ○ その他 設備一般 全体 緊急連絡 教育/訓練 事故 公設消防へ の通報 火災 爆発 ○ ○ その他 設備一般 全体 緊急連絡 緊急対応 教育/訓練 異常事態 ・公設消防への情報提供方法を基準化し，訓練 しているか ○ ○ ○ その他 設備一般 全体 教育/訓練 公設消防へ 事故 の情報提供 火災 爆発 8317 ・公設消防への異常反応の危険性を情報提供 しているか ○ ○ ○ その他 設備一般 全体 公設消防へ 事故 の情報提供 火災 爆発 526 8317 ・公設消防に発災設備の状況の情報提供をして いるか ○ ○ その他 設備一般 全体 公設消防へ 事故 の情報提供 火災 爆発 527 8317 ・公設消防に知らせるべき事項は知っているか ○ ○ その他 設備一般 全体 公設消防へ 事故 の情報提供 火災 爆発 528 8317 ・必要な事項は事前に公設消防や病院に知ら せてあるか ○ ○ その他 設備一般 全体 病院/公設 消防への情 事故 報提供 火災 爆発 毒性物質傷 害 529 8317 ・自衛消防隊への内容物や危険度，設備配置 に関する情報提供訓練を行っているか ○ ○ その他 設備一般 全体 公設消防へ 事故 の情報提供 火災 爆発 530 8317 ・退避指示は基準化し，訓練しているか ○ ○ ○ その他 設備一般 全体 避難指示 訓練 531 8440 ・閉塞物質(クロロシランポリマーなど)の堆積量 を正確に把握する手法を見出しているか ○ ○ 静機器 熱交換器 設計 堆積量把握 機器異常 532 8440 ・機器内部の堆積量の把握を元に効果的な開 放洗浄作業のタイミングを決めているか ○ ○ 静機器 熱交換器 設計 堆積量把握 開放洗浄計 機器異常 画 520 8317 ・公設消防への速やかな連絡は緊急連絡体制 で基準化され，訓練しているか 521 8317 ・異常現象の定義は明確にされているか ○ ○ 522 8317 ・公設消防への速やかな連絡は緊急連絡体制 に組み込まれているか ○ 523 8317 ・異常事態発生時の緊急通報/連絡体制は明確 にされているか，訓練を十分に行っているか 524 8317 525 ○ ○ ○ ○ 39/58 事故 火災 火災 爆発 有害物質大 量漏洩 危険物質の 堆積 危険物質の 堆積 チェックポイント集最終版 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP No. RISCAD 事例番号 チェックポイント 533 8440 ・潜在危険性物質(クロロシランポリマーなど)が 機器内部に堆積しにくいように設計しているか ○ 静機器 熱交換器 設計 534 8440 ・潜在危険性物質(クロロシランポリマーなど)の 発火/爆発の危険性について原因の調査、対策 の検討を徹底しているか ○ 静機器 熱交換器 設計 535 8440 ・熱交換器のポリマー等の堆積速度と堆積量に 基づくリスク評価を行って保全方式を決定してい るか ○ 静機器 熱交換器 設計 536 8440 ・過去の発災事例を有効活用して、未然防止の 観点から抜本的対策を講じているか ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 設計 537 8440 ・プロセス内で発生が予想される物質の発火/ 爆発危険性の調査結果を知っているか ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 538 8440 ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 539 8440 ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 540 8440 ・過去の事故の詳細な原因調査結果を知らされ ているか ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 540 8440 ・過去の事故の詳細な原因調査結果を知らされ ているか ○ ○ ○ 541 8440 ・潜在危険性物質(クロロシランポリマーなど)を 取り扱う作業手順は確立されているか ○ ○ ・プロセス内で発生が予想される物質(クロロシ ランポリマー類)のリスクアセスメントの結果を 知っているか ・プロセス内で発生が予想される物質(クロロシ ランポリマー類)の取り扱い方法を教育され、 知っているか KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① 機器内部堆 機器異常 積対策 物質の危険 性調査 反応異常 安全対策 機器内部堆 積 リスク評価 機器異常 保全方式決 定 事故事例調 査 安全対策 危険性物質 調査 安全知識 リスク評価 の結果 安全知識 危険物質の 取扱い 安全知識 熱交換器 危険物質の 堆積 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 機器異常 危険物質の 堆積 機器異常 危険物質の 堆積 事故事例調 査の結果 反応異常 安全知識 発火/爆発 過去の事故 危険物質の 取扱い 機器異常 安全知識 危険物質の 堆積 機器洗浄作 業 危険物質の 機器異常 取扱い 安全審査 承認 危険物質の 堆積 8440 ・潜在危険性物質(クロロシランポリマーなど)を 取り扱う機器洗浄作業は安全審査を実施し、承 認されているか ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 543 8440 ・過去の発災事例を有効活用して、未然防止の 観点から対策が十分か見直しているか ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 544 8440 ・全ての事故は原因が調査され、設計や設備変 更に反映しているか 静機器 熱交換器 設計 40/58 発火/爆発 運転 542 ○ 危険物質の 堆積 反応異常 事故 静機器 KW分類 現象② 事故事例調 査結果 反応異常 安全知識 事故原因調 査 事故 再発防止 発火/爆発 過去の事故 チェックポイント集最終版 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP No. RISCAD 事例番号 チェックポイント 545 8440 ・再発防止策の成果を評価し更なる改善の要否 を検討しているか ○ 静機器 熱交換器 設計 再発防止策 の評価 反応異常 改善 発火/爆発 546 8440 ・再発防止と未然防止に向けて関係部門と連携 /協議する仕組みはあるか、協議/検討している か ○ 静機器 熱交換器 設計 再発防止策 反応異常 協議/検討 発火/爆発 547 8440 ・過去の事故の詳細な原因調査結果を知らされ ているか ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 548 8440 ・作業の危険性が教育されているか ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 549 8440 ・再発防止策が検討されているか ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 再発防止策 反応異常 安全確認 発火/爆発 550 8440 ・全ての事故は原因が調査され、作業手順の見 直しに反映しているか ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 事故原因調 査 事故 作業手順の 改訂 過去の事故 551 8440 ・再発防止策の有効性及び更なる改善に向けて 注意を払って作業しているか ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 再発防止策 有効性確認 反応異常 改善 発火/爆発 552 8440 ・再発防止策の不安要素に対して職制や関係 部門に相談する仕組みがあるか ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 再発防止策 コミュニ 反応異常 ケーション 発火/爆発 553 8440 ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 554 8440 ○ ○ 静機器 熱交換器 設計 555 8440 ・改善策について専門家/関係部門で連携/協 議する仕組みはあるか、協議/検討しているか ○ 静機器 熱交換器 設計 556 8440 ・社外の類似事故も含めてプロセスの危険性の 見直しをしているか ○ ○ 静機器 熱交換器 全体 557 8440 ・多面的でより深い原因調査結果が知らされて いるか ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 ・設備や機器の不具合が取り敢えずの応急対 応/暫定措置のままになっていないか ・火災/爆発発生のメカニズムを徹底究明してい るか ○ ○ ○ 41/58 ○ ○ KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① 事故原因調 査結果 事故 安全知識 作業の危険 性 反応異常 安全知識 応急対応 暫定措置 反応機構の 解明 改善策の策 定 コミュニ ケーション 類似事故調 査 プロセス見 直し 事故原因調 査結果 安全知識 KW分類 現象② 過去の事故 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 事故 類似事故 事故 過去の事故 チェックポイント集最終版 No. RISCAD 事例番号 チェックポイント 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP 558 8440 ・従来の作業方法に疑問を持って対応している か ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 559 8440 ・作業方法の改善策が検討されているか ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 560 8440 ・作業方法の改善策が確定したら、その内容が 教育されているか ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 561 8440 ・化学物質に関わる事故は研究部門も含めて事 故分析をしているか ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 全体 562 8440 ・社外の類似事故も含めてプロセスの危険性の 見直しをしているか ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 プロセス見 事故 直し 類似事故 563 8440 ・設備や機器の不具合を取り敢えずの応急対応 /暫定措置のまま作業を行っていないか ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 応急対応 暫定措置 発火/爆発 564 8440 ・火災事故が繰り返されている作業方法に対す る不安は解消されているか ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 作業方法へ 事故 の疑念 火災 565 8440 ・規定された設備/機器(熱交換器)の使用期間 の延長による整備遅れに対するリスク評価並び に変更管理を行っているか ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 設計 使用期間延 長 反応異常 リスク評価 変更管理 発火/爆発 566 8440 ・設備/機器(熱交換器)の整備遅れに伴う危険 性について危険度レベルが規定され，それに応 じたリスク評価/変更管理を行っているか ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 設計 整備遅れ リスク評価 反応異常 変更管理 発火/爆発 567 8440 ・整備時期の遅れに伴う危険性について作業者 に情報提供/周知しているか ○ ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 設計 整備遅れ 危険性 情報提供 反応異常 発火/爆発 568 8440 ・整備時期の遅れなども変更管理がされている か ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 整備遅れ 変更管理 反応異常 発火/爆発 569 8440 ・非定常作業の危険性が認識されているか ○ ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 全体 非定常作業 反応異常 安全知識 発火/爆発 570 8440 ・非定常作業のリスク評価がされているか ○ ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 全体 非定常作業 反応異常 リスク評価 発火/爆発 571 8440 ・非定常作業の内容が関係者に周知されている か ○ ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 全体 非定常作業 反応異常 連絡 発火/爆発 ○ 42/58 保全 事前 CP ○ 保全 当日 CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① 作業方法の 改善 反応異常 安全向上 改善策の検 討 反応異常 安全向上 改善策の教 育 反応異常 安全知識 事故分析 研究部門と 事故 の連携 反応異常 KW分類 現象② 発火/爆発 発火/爆発 発火/爆発 化学物質の 事故 チェックポイント集最終版 No. RISCAD 事例番号 チェックポイント 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 572 8440 ・危険を伴う非定常作業は事前に安全審査を受 け、全ての作業員に教育，周知しているか ○ ○ ○ 573 8440 ・規定された設備/機器(熱交換器)使用期間の 延長による整備遅れに伴う危険性/不安要素に ついて認識しているか 574 8440 575 8440 ・整備遅れに伴う危険性の増大している設備/ 機器(熱交換器)事前養生による安全確保は十 分か ・不安要素について工事作業員に情報提供して いるか 8440 ・長期間運転した機器の初めての停止作業で問 題点を摘出、対策を取っているか 577 8440 ・機器の運転停止、切り替えで信頼性の高い根 拠を得ているか 578 8440 ・潜在危険性物質(クロロシランポリマーなど)の 堆積を考慮して機器洗浄頻度を決めているか 579 8440 ・発火/爆発危険物の堆積する熱交換器の長期 運転に伴う危険性をリスク評価して設備管理し ているか 580 8440 ・危険レベルの高い非定常作業に対して関係部 門と協議し審査を受けているか 581 8440 ・長期間使用された危険性の高い未開放機器 のリスク評価、安全を担保するための仕組みは あるか 582 8440 583 8440 576 ・条件が変わった作業で手順書が作られている か ・条件が変わった作業で安全意識が高まってい るか ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 保全 当日 CP KW分類 機器① 静機器 ○ ○ ○ ○ ○ 保全 事前 CP KW分類 機器② 熱交換器 KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 全体 非定常作業 安全審査 反応異常 教育 発火/爆発 発火/爆発 ○ 静機器 熱交換器 運転 使用期間延 長 整備遅れ 反応異常 不安要素 安全知識 ○ 静機器 熱交換器 全体 安全確保 反応異常 発火/爆発 静機器 熱交換器 工事 不安要素 情報提供 反応異常 発火/爆発 全体 長期間運転 停止作業 反応異常 リスク評価 対策立案 発火/爆発 発火/爆発 ○ 静機器 熱交換器 ○ ○ 静機器 熱交換器 設計 運転停止 運転切り換 反応異常 え 安全性確認 ○ ○ 静機器 熱交換器 設計 機器洗浄頻 度 反応異常 安全対策 発火/爆発 ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 設計 設備管理 安全対策 反応異常 発火/爆発 ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 全体 非定常作業 反応異常 安全審査 発火/爆発 ○ ○ ○ ○ 工事 当日 CP ○ ○ ○ ○ 43/58 静機器 熱交換器 全体 静機器 熱交換器 運転 静機器 熱交換器 運転 長期使用機 器 反応異常 開放作業 リスク評価 手順書の改 反応異常 訂 安全意識の 反応異常 向上 発火/爆発 発火/爆発 発火/爆発 チェックポイント集最終版 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP RISCAD 事例番号 チェックポイント 584 8440 ・限られた人による判断の狭量化、危険認識の 希薄化はないか ○ ○ 585 8440 ・危険性の高い作業で作業員の教育がなされて いるか ○ 586 8440 ・機器の(予備機)切り替え判断法が確立されて いるか 587 8440 588 No. ○ 工事 事前 CP 工事 当日 CP ○ 保全 事前 CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① 判断の狭量 化 反応異常 危険認識の 希薄化 KW分類 現象② 静機器 熱交換器 運転 ○ 静機器 熱交換器 運転 ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 ・危険レベルの高い非定常作業に対する不安要 素は事前検討で十分に解消されているか ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 非定常作業 反応異常 不安要素 発火/爆発 8440 ・熱交換器の堆積物付着量の把握は総括伝熱 係数が有効であることを知っているか ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 堆積物付着 量把握 反応異常 総括伝熱係 数の活用 発火/爆発 589 8440 ・現場での作業の安全審査は充分な知識を持っ た人が行っているか 静機器 熱交換器 全体 安瀬審査 発火/爆発 590 8440 ・限られた人による判断の狭量化、危険認識の 希薄化はないか ○ 静機器 熱交換器 運転 591 8440 592 ○ ○ 保全 当日 CP 危険作業 教育 反応異常 安全知識 機器切り換 反応異常 え判断 発火/爆発 発火/爆発 ○ ○ ○ ○ ○ ・火災事故を繰り返す作業手順の不完全さが引 き起こす危険性を自覚し，マネジメントに改訂を 提案しているか，その結果を共有しているか ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 8440 ・火災事故を繰り返す作業手順の合理性、理論 的根拠を教育されているか、理解しているか ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 作業手順 理論的根拠 事故 安全知識 火災 593 8440 ・運転条件の変化/相違により危険性が増大す ることはないか 594 8440 ・作業手順書に状態の変化(乾燥など)による安 全性の変化を記載しているか 8440 ・作業手順書で目的や作業の基準値を明確にし ているか、それらを教育しているか 595 ○ ○ ○ 反応異常 発火/爆発 判断の狭量 化 反応異常 危険認識の 希薄化 作業手順の 不備 事故 報告/提案 発火/爆発 火災 ○ ○ 静機器 熱交換器 設計 運転条件の 反応異常 変化 発火/爆発 ○ ○ 静機器 熱交換器 設計 作業手順書 状態変化 反応異常 安全性変化 発火/爆発 設計 作業手順書 作業目的/ 反応異常 基準値 教育 発火/爆発 ○ ○ 静機器 44/58 熱交換器 チェックポイント集最終版 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP ・乾燥により危険性が高まる物質を扱っていな いか ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 8440 ・作業手順書で目的や作業の基準値を明確にさ れているか、教育されているか ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 598 8440 ・プロセス内で発生が予想される物質のマスバ ランスが把握されているか ○ 静機器 熱交換器 設計 599 8440 ・プロセス内で発生が予想される物質について、 危険性を排除する処理が確実に行われている か ○ 静機器 熱交換器 設計 600 8440 ・機器の構造から見て事前処理に問題はない か、狙い通りの効果が出ているか ○ 静機器 熱交換器 設計 プロセス設 計 反応異常 効果の確認 発火/爆発 601 8440 ・乾燥による危険が危惧される場合は、加湿処 理完了基準を明確にしているか ○ 静機器 熱交換器 設計 プロセス設 計 反応異常 加湿処理 発火/爆発 602 8440 ・加水分解処理条件の妥当性に対する理論的 根拠を明確にしているか 発火/爆発 603 8440 ・作業終了判断の手順書が作られ、作業員に教 育されているか ○ 発火/爆発 604 8440 ・プロセス内で発生が予想される物質の発火/ 爆発性を認識しているか ○ 605 8440 606 8440 No. RISCAD 事例番号 596 8440 597 チェックポイント ・潜在危険性物質(クロロシランポリマーなど)を 扱う作業は万一爆発した場合に危険となるエリ アを検討しているか ・乾燥による危険が危惧される場合は、加湿処 理完了条件は明確にされているか 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 当日 CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① 運転 安全知識 反応異常 発火/爆発 運転 作業手順書 作業目的/ 反応異常 基準値 安全知識 発火/爆発 プロセス設 計 反応異常 マスバラン ス 危険性の排 除 反応異常 安全対策 静機器 熱交換器 設計 プロセス設 計 加水分解処 反応異常 理 理論的根拠 ○ 静機器 熱交換器 運転 作業手順書 教育 反応異常 安全知識 ○ 静機器 熱交換器 運転 ○ ○ 保全 事前 CP ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 45/58 物質の危険 性 反応異常 安全知識 爆発危険エ リア 反応異常 安全知識 加湿処理 反応異常 KW分類 現象② 発火/爆発 発火/爆発 発火/爆発 発火/爆発 発火/爆発 チェックポイント集最終版 No. RISCAD 事例番号 チェックポイント 607 8440 ・加水分解処理方法の理論的根拠は明確にさ れているか 608 8440 ・加水分解に必要な水量について教育され、 知っているか 609 8440 ・非定常作業の計画に機器の設計面からの検 討がなされているか 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP ○ ○ ○ ○ 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP ○ ○ 保全 当日 CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① 静機器 熱交換器 運転 静機器 熱交換器 運転 静機器 熱交換器 設計 KW分類 作業② KW分類 現象① 加水分解処 理 反応異常 理論的根拠 安全知識 加水分解処 理 反応異常 必要水量 安全知識 非定常作業 計画 反応異常 機器設計上 の制約 KW分類 現象② 発火/爆発 発火/爆発 発火/爆発 ○ 静機器 熱交換器 設計 機器洗浄計 画 設計指標 反応異常 総括伝熱係 数 ○ 静機器 熱交換器 設計 機器設計 安全対策 反応異常 発火/爆発 ・爆発危険性の環境依存性(湿度など)について 調査/検討しているか ○ 静機器 熱交換器 設計 爆発危険性 検討 反応異常 環境依存性 発火/爆発 8440 ・内容物の危険性を排除し，安全に作業するた めの基準を明確にしているか ○ 静機器 熱交換器 設計 危険性排除 反応異常 安全対策 発火/爆発 614 8440 ・作業時間管理で窒素ブロー作業の手順書が 作られているか ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 作業手順書 作業時間管 反応異常 理 発火/爆発 615 8440 ・同じ作業の継続実施によるマンネリ化はない か。 ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 作業手順書 反応異常 マンネリ化 発火/爆発 616 8440 ・限られた人による判断の狭量化、危険認識の 希薄化はないか ○ ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 判断の狭量 化 反応異常 危険認識の 希薄化 発火/爆発 617 8440 ・環境変化(湿度変化など)による物質の危険性 増大を調査しているか ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 爆発危険性 検討 反応異常 環境依存性 発火/爆発 610 8440 ・作業のタイミング決定に設計指標、指数を使っ た検討が行われているか 611 8440 ・潜在危険性物質(クロロシランポリマーなど)を 扱う機器は洗浄を安全かつ容易に行うことがで きるように設計しているか 612 8440 613 ○ ○ 46/58 発火/爆発 チェックポイント集最終版 No. RISCAD 事例番号 チェックポイント 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP 618 8440 ・一般に粉体は乾燥状態が危険であることを教 育されているか ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 粉体の危険 性 反応異常 安全知識 発火/爆発 619 8440 ・内容物の危険性を排除し，安全を担保するた めの処理方法を考えているか ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 作業手順書 反応異常 安全確保 発火/爆発 620 8440 ・潜在危険性物質を扱う機器は衝撃を与えずに 開放できるように設計しているか ○ 静機器 熱交換器 設計 プロセス設 計 反応異常 衝撃回避 発火/爆発 621 8440 ・機器開放時のフランジの衝突が着火源になる 可能性について調査/検討しているか ○ 静機器 熱交換器 設計 プロセス設 計 反応異常 着火源検討 発火/爆発 622 8440 ・金属同士の僅かな衝突でも着火源となること を知っているか ○ 静機器 熱交換器 運転 623 8440 ・危険な作業に防護設備が検討、設置されてい るか ○ 静機器 熱交換器 設計 624 8440 ・危険な作業に遠隔操作化が検討されているか ○ 静機器 熱交換器 設計 625 8440 ・潜在危険性物質(クロロシランポリマーなど)を 扱う作業では人や設備の保護(防護壁など)を考 慮しているか ○ 静機器 熱交換器 設計 626 8440 ・機器開放時に火災/爆発の危険性のある作業 に対する作業員等の配置の安全性に配慮して いるか ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 全体 627 8440 ・機器開放時に火災/爆発の危険性のある作業 に対して作業員以外は立入禁止にしているか ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 全体 628 8440 ・危険な作業では作業管理基準と手順書により 作業管理が行われているか ○ ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 全体 629 8440 ・危険な作業では立入禁止エリアを指定し、充 分な離隔距離を取っているか ○ ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 全体 630 8440 ・危険な作業は必要最少限の人員で作業してい るか ○ ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 全体 631 8440 ・危険な作業に防護策が取られているか ○ ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 全体 ○ ○ ○ ○ ○ 47/58 ○ KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② 着火源 安全知識 危険作業 防護設備 安全対策 危険作業 遠隔操作 安全対策 危険作業 防護壁 安全対策 危険作業 人員配置 安全対策 危険作業 立入禁止 安全対策 危険作業 作業管理基 準 手順書 危険作業 立入禁止 安全対策 危険作業 最少人員 安全対策 危険作業 防護策 安全対策 KW分類 現象① KW分類 現象② 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 反応異常 発火/爆発 チェックポイント集最終版 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP No. RISCAD 事例番号 チェックポイント 632 8440 ・僅かな機械的刺激による爆発危険性の高い加 水分解生成物の取扱いに対する注意事項を明 確にしているか ○ 静機器 熱交換器 設計 爆発危険性 注意事項の 反応異常 伝達 発火/爆発 633 8440 ・加水分解生成物の爆発特性について調査し、 知識を持っているか ○ 静機器 熱交換器 設計 爆発特性 安全知識 反応異常 発火/爆発 634 8440 ・危険性の高い作業に対する教育が行われ，安 全意識が高まっているか ○ ○ 静機器 熱交換器 全体 反応異常 発火/爆発 635 8440 ・潜在危険性物質(クロロシランポリマーなど)を 扱う作業は事前に訓練を受けているか ○ ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 反応異常 発火/爆発 636 8440 ○ ○ ○ ○ 静機器 熱交換器 運転 危険作業 教育 安全知識 反応異常 発火/爆発 637 7519 ○ 静機器 ガスボンベ 設計 安全知識 事故 火災 638 7519 ○ 静機器 ガスボンベ 設計 安全知識 事故 火災 639 7519 ○ 静機器 ガスボンベ 設計 安全知識 事故 火災 640 7519 静機器 ガスボンベ 運転 充填作業 機器異常 圧力上昇 641 7519 静機器 ガスボンベ 運転 充填作業 安全知識 機器異常 圧力上昇 642 7519 ・容器ごとの充填圧力差異の許容幅は設定され ているか ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設 事故 計 火災 643 7519 ・容器ごとの充填圧力が異なる場合の対応方法 を設計上考慮しているか ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設 事故 計 火災 644 7519 ・充填圧力に差異がある際の弁開閉に関し，設 計上配慮しているか ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設 事故 計 火災 645 7519 ・個別充填による容器ごとの充填圧力差によっ て生じる危険性を認識し，評価しているか ○ 静機器 ガスボンベ 設計 安全知識 事故 火災 646 7519 ・容器ごとの充填圧力差の許容値およびその根 拠を明確にしているか ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設 事故 計 火災 647 7519 ・容器ごとの充填圧力が許容値を超えた場合の 対応措置を明確にしているか ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設 事故 計 火災 648 7519 ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設 事故 計 火災 649 7519 静機器 ガスボンベ 運転 充填作業 火災 ・僅かな機械的刺激による爆発危険性の高い加 水分解生成物の取扱いに対する注意事項を 知っているか ・充填圧力はどのように決めるべきか理解して いるか ・充填圧力は設定基準に従っているか確認して いるか ・充填圧力を高くすることに対する危険性を認識 し，評価しているか ・充填圧力は設定基準に従っていることを確認 しているか ・充填圧力の上昇に伴う危険性増加を教育さ れ，理解しているか ・容器ごとの充填圧力が一定となるように制御 できる設備になっているか ・容器ごとの充填圧力を極力合わせるよう注意 しているか ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 48/58 KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② 危険作業 教育 安全意識 危険作業 訓練 安全技能 KW分類 現象① 事故 KW分類 現象② チェックポイント集最終版 No. RISCAD 事例番号 チェックポイント 運転 事前 CP 649 7519 ・容器ごとの充填圧力を極力合わせるよう注意 しているか ○ 650 7519 650 7519 651 7519 652 7519 653 7519 654 7519 655 7519 656 7519 657 7519 ・支燃性ガスのサンプリング時の弁開度による 昇温リスクを教育され，理解しているか ○ 658 7519 ・ガス流動による危険性を認識し，容器ごとの充 填ガス圧力範囲を指定しているか 659 7519 660 7519 661 7519 662 7519 663 7519 664 7519 665 7519 ・容器ごとの充填圧力差異によるガス流動リス クについて教育され，理解しているか ・容器ごとの充填圧力差異によるガス流動リス クについて教育され，理解しているか ・ガス充填方法について作業手順書の不備があ れば指摘しているか ・充填圧力の許容値について，明確にされてい るか，知っているか ・容器間の充填圧力差がある場合の対応措置 は明確にされているか，知っているか ・個別充填と一括充填について，それらの合理 性や危険性の有無を確認しているか ・ガスサンプリング時の弁開度，ガス流速を設定 しているか ・サンプリング時の弁開度，ガス流速の基準に 従ってサンプリングを行っているか 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② ○ ○ ○ ○ ○ 静機器 ガスボンベ 運転 充填作業 充填作業 安全知識 充填作業 安全知識 充填作業 安全知識 充填作業 安全知識 プロセス設 計 ガスサンプ リング ガスサンプ リング 安全知識 KW分類 現象① KW分類 現象② 機器異常 ガス流動 事故 火災 機器異常 ガス流動 事故 火災 事故 火災 機器異常 ガス流動 事故 火災 事故 火災 機器異常 温度上昇 機器異常 温度上昇 ○ 静機器 ガスボンベ 運転 ○ 静機器 ガスボンベ 運転 ○ 静機器 ガスボンベ 運転 静機器 ガスボンベ 運転 静機器 ガスボンベ 設計 静機器 ガスボンベ 運転 ○ 静機器 ガスボンベ 運転 ○ ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設 機器異常 計 ガス流動 ・容器弁を一括全開とする作業手順の妥当性を チェックしているか ○ ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設 事故 計 火災 ・弁全開時のガスによる摩擦熱や断熱圧縮によ る温度上昇を考慮しているか ○ ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設 事故 計 火災 ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設 事故 計 火災 ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設 機器異常 計 差圧拡大 静機器 ガスボンベ 運転 充填作業 安全知識 機器異常 ガス流動 弁・配管 容器弁 運転 バルブ操作 機器異常 ガス流動 弁・配管 容器弁 運転 バルブ操作 機器異常 安全知識 ガス流動 ・取扱いガス(NF3など支燃性ガス)の流動条件 や容器内部の状態(汚染物，バリなどの存在)な どによって生じる危険性を把握し，評価している か ・容器間の差圧が許容値を超えた場合のリスク を評価し，均一化の方法を明確にしているか ・ガス流動による危険性を認識し容器ごとの充 填時ガス圧力範囲を調整することを理解し，実 行しているか ・弁開放時の作業手順の妥当性検証を依頼して いるか ・弁開時の流体摩擦，断熱圧縮による温度上昇 について教育され，理解しているか ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 49/58 チェックポイント集最終版 No. RISCAD 事例番号 666 7519 667 7519 668 7519 669 7519 ・流体摩擦による過度な温度上昇を抑える条件 を設計上考慮しているか 670 7519 670 チェックポイント ・容器間の差圧が許容値を超えている場合の均 一化の方法は明確にされているか，知っている か ・支燃性ガスのバルブの急開き操作は発火の 危険性を持っていることを知っているか ・取扱いガス（三フッ化窒素などの支燃性ガス) に対する異物，汚染物の危険性を教育され，除 去しているか 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② ○ 弁・配管 容器弁 運転 バルブ操作 機器異常 安全知識 ガス流動 ○ 弁・配管 容器弁 運転 バルブ操作 機器異常 安全知識 ガス流動 静機器 ガスボンベ 運転 充填作業 安全知識 火災 ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設 機器異常 計 ガス流動 流体摩擦 ・可溶栓の使用温度の設定は適正か ○ 静機器 ガスボンベ 設計 プロセス設 機器異常 計 温度上昇 7519 ・可溶栓の使用温度の設定は適正か ○ 弁・配管 可溶栓 671 7519 ・高流速，流体摩擦などの使用条件(発熱)に適 した材料を選定しているか ○ 静機器 ガスボンベ 設計 672 7519 ○ 静機器 ガスボンベ 運転 672 7519 ○ 弁・配管 可溶栓 673 7519 ○ 静機器 ガスボンベ 運転 充填作業 安全知識 機器異常 温度上昇 674 7519 静機器 ガスボンベ 運転 充填作業 安全知識 機器異常 温度上昇 675 7519 ○ 弁・配管 可溶栓 設計 事故 発火/着火 676 7519 ○ 弁・配管 可溶栓 設計 事故 発火/着火 677 7519 ○ 弁・配管 可溶栓 設計 事故 発火/着火 678 7519 ○ 弁・配管 可溶栓 設計 事故 発火/着火 679 7519 ○ 弁・配管 可溶栓 設計 事故 発火/着火 680 7519 681 7519 ・流体摩擦による温度上昇，可溶栓溶融につい て教育され理解しているか ・流体摩擦による温度上昇，可溶栓溶融につい て教育され理解しているか ・流体摩擦による過度な温度上昇を起こさない 操作条件が設定され，実行しているか ・従来の個別充填方法において，容器，弁，配 管などの温度上昇などの気掛かりなことはない か，あれば上司に相談しているか ・取扱い物質(三フッ化窒素)は支燃性ガスと認 識しているか ・難燃性フッ素樹脂も可燃性物質であると認識 しているか ・支燃性ガス存在下での難燃性樹脂の発火温 度を確認しているか ・難燃性フッ素樹脂が正常に使用できる環境 （温度など）条件を設定しているか ・取扱いガスの使用条件(支燃性，最高到達温 度)，環境条件に適合したシール材を選定してい るか ・取扱い物質(三フッ化窒素)の性状を教育され， 知っているか ・難燃性物質でも可燃性であると教育され知っ ているか ○ ○ ○ ○ 事故 プロセス設 計 機器異常 材料選定 充填作業 機器異常 安全知識 プロセス設 計 プロセス設 計 プロセス設 計 プロセス設 計 プロセス設 計 材料選定 温度上昇 温度上昇 ○ ○ 弁・配管 可溶栓 運転 安全知識 事故 発火/着火 ○ ○ 弁・配管 可溶栓 運転 安全知識 事故 発火/着火 50/58 チェックポイント集最終版 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP ・難燃性フッ素樹脂の使用環境条件を教育さ れ，知っているか ○ ○ 弁・配管 可溶栓 運転 安全知識 事故 発火/着火 7519 ・取扱い物質(支燃性，発熱危険性など)に不適 切な可燃性材料の使用禁止を知らされているか ○ ○ 弁・配管 可溶栓 運転 安全知識 事故 発火/着火 684 7519 ・支燃性ガスが存在すると可溶栓溶融により， 他の金属も溶融燃焼する可能性を設計上配慮 しているか ○ 弁・配管 可溶栓 設計 プロセス設 事故 計 発火/着火 685 7519 ・可溶栓溶融によるガス噴出の可能性を検討し ているか ○ 弁・配管 可溶栓 設計 プロセス設 事故 計 発火/着火 686 7519 ・ガス噴出による静電気発生が着火源となり得 ることを検討しているか ○ 弁・配管 可溶栓 設計 プロセス設 事故 計 発火/着火 687 7519 ・溶融した可溶栓が着火源となる危険性を認識 しているか ○ 弁・配管 可溶栓 設計 688 7519 ・支燃性ガスの噴出が燃焼を加速，拡大させる 危険性を認識しているか ○ 弁・配管 可溶栓 設計 689 7519 ・溶融した可溶栓が着火源となる危険性を知ら されているか ○ 弁・配管 可溶栓 運転 安全知識 事故 発火/着火 690 7519 ・支燃性ガスの噴出が燃焼を加速/拡大させる 危険性を知らされているか ○ 弁・配管 可溶栓 運転 安全知識 事故 発火/着火 691 7519 ・高圧容器の温度上昇，可溶栓溶融，内部ガス 噴出などの異常時におけるリスクを設計上考慮 されているか ○ 弁・配管 可溶栓 設計 プロセス設 事故 計 発火/着火 692 7519 ・支燃性ガスの取扱場所での可燃物使用による 危険性は検討されているか ○ 弁・配管 可溶栓 設計 プロセス設 事故 計 発火/着火 693 7519 ・万一を考慮して防消火設備は適切に設置して いるか ○ その他 防消火設備 設計 プロセス設 事故 計 火災 694 7519 ・支燃性ガス充填場での可燃物使用を禁止して いるか，車両などのタイヤ等に対する防護策は 講じているか ○ その他 支燃性ガス 設計 取扱場所 プロセス設 事故 計 火災 695 7519 ・塩化ビニル樹脂は難燃性だが，可燃性である ことを認識しているか ○ その他 支燃性ガス 設計 取扱場所 プロセス設 計 事故 安全知識 火災 696 7519 ・異常事態発生時の対応体制が整備されている か ○ ○ ○ ○ その他 防消火設備 全体 緊急対応 事故 火災 697 7519 ・異常事態での処置対応を熟知しているか ○ ○ ○ ○ その他 防消火設備 全体 緊急対応 事故 火災 698 7519 ・異常事態に対応した緊急訓練が実施されてい るか ○ ○ ○ ○ その他 防消火設備 全体 緊急対応 事故 火災 No. RISCAD 事例番号 682 7519 683 チェックポイント 工事 事前 CP 工事 当日 CP 51/58 保全 事前 CP 保全 当日 CP KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① プロセス設 計 事故 安全知識 プロセス設 計 事故 安全知識 KW分類 現象② 発火/着火 発火/着火 チェックポイント集最終版 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP ○ ○ ○ ○ 弁・配管 可溶栓 ○ ○ ○ ○ その他 防消火設備 ○ ○ 弁・配管 可溶栓 ○ その他 ○ No. RISCAD 事例番号 699 7519 699 7519 700 7519 701 7519 702 7519 703 7519 704 7519 705 7519 705 7519 706 7519 ・容器隔離機能等防災設備は設置しているか 707 7519 ・万一に対応した防消火設備配置，体制を熟知 しているか ○ ○ ○ 708 7519 ・定期的防消火訓練が実施されているか ○ ○ ○ 709 7519 ・支燃性ガスを取り扱う場所に可燃物を使用し ていないか 710 7519 ・万一火災発生時の延焼防止対策が考慮され ているか 711 7519 ・万一火災が発生した際の消火体制は整備さ れ，訓練されているか 712 7519 ・万一を考慮したリスク評価を実施しているか ○ その他 713 7519 ・支燃性ガスの取扱場所での可燃物使用による 危険性を考慮しているか ○ その他 714 7519 ・防消火設備は適切に設置しているか ○ その他 チェックポイント ・可溶栓の溶融飛散や支燃性ガス噴出時を考 慮して周辺の防消火対策は十分か，可燃物を 撤去しているか， ・可溶栓の溶融飛散や支燃性ガス噴出時を考 慮して周辺の防消火対策は十分か，可燃物を 撤去しているか， ・難燃性樹脂(塩化ビニル樹脂など)は，可燃性 であることを教育されているか ・支燃性ガスの取扱い施設では直火や輻射熱 による温度上昇を回避するための散水冷却によ る初期消火設備を設置しているか ・熱感知器を取付けて異常検知で防消火設備を 自動起動する設備を設置しているか ・温度異常上昇や火災発生時の防消火設備は 十分か ・制御弁など重要部分の耐火保護性能は十分 か ・万一に備えた散水冷却設備，高圧容器の隔離 機能等防災設備は適切に設置しているか ・万一に備えた散水冷却設備，高圧容器の隔離 機能等防災設備は適切に設置しているか ○ ○ KW分類 機器① KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 全体 緊急対応 事故 火災 全体 緊急対応 事故 火災 防消火設備 設計 プロセス設 事故 計 火災 その他 防消火設備 設計 プロセス設 事故 計 火災 その他 防消火設備 全体 緊急対応 火災 ○ その他 耐火保護 ○ その他 散水冷却設 設計 備 ○ 静機器 高圧容器 ○ その他 容器隔離機 能 設計 防災設備 プロセス設 事故 計 火災 ○ その他 防消火設備 全体 緊急対応 事故 火災 ○ その他 防消火設備 全体 緊急対応 事故 火災 ○ その他 支燃性ガス 設計 取扱場所 プロセス設 事故 計 火災 ○ その他 延焼防止 プロセス設 事故 計 火災 その他 防消火設備 全体 緊急対応 火災 支燃性ガス 設計 取扱場所 支燃性ガス 設計 取扱場所 プロセス設 事故 計 プロセス設 事故 計 プロセス設 事故 計 ○ ○ ○ ○ 52/58 ○ ○ 設計 設計 防消火設備 設計 事故 プロセス設 事故 計 プロセス設 事故 計 事故 火災 火災 火災 火災 火災 チェックポイント集最終版 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP No. RISCAD 事例番号 チェックポイント 715 7519 ・充填場の間仕切りや区分けに不燃材料を使用 しているか 716 7519 717 7519 718 7519 719 7519 720 7519 721 7519 ・緊急時の対応訓練をされているか 722 8730 ・長期連続運転阻害要因解消は，各専門機能 部門が連携して多面的な視点で検討しているか ○ 静機器 723 8730 ・長期運転実績による性能確認を要する技術事 項は，チェック，確認項目を書面により現場に申 し送り伝達しているか ○ 静機器 724 8730 ・運転実証による改善/改悪確認結果を設計や 技術基準にフィードバックしているか ○ 静機器 725 8730 ・運転性能が変化する装置の性能変化情報を DCSなどで容易に把握し，逸脱や異常を発信し 管理できるように整備されているか ○ 静機器 726 8730 ・長期運転阻害要因解消に向けて整理された優 先順位を付けているか ○ ○ ○ 静機器 727 8730 ・長期連続運転阻害要因解消を運転の必要課 題として共有してチェックや監視項目としている か ○ ○ ○ 静機器 728 8730 ・付着物が短期間に留まった運転の原因調査と 対策を把握し，監視に反映しているか ○ ○ ○ 静機器 729 8730 ・連続運転中に性能が変動する装置に定めた 運転性能管理指標は運転監視から見て適切か ○ ○ 730 8730 ・洗浄などの非定常の機能復帰作業手順は，終 点を定めて協力会社を含め周知，把握している か ○ ○ ・支燃性ガス取扱場所の可燃物の撤去および 不燃物の使用は徹底されているか ・支燃性ガス取扱場所に可燃物を持ち込んでい ないか ・充填場所や車両に対する，万一を考慮した散 水冷却，消火設備などの防災設備を設置してい るか ・異常時の人員や他の機器保護のための防護 措置が取られているか ・異常時の人員保護のための防護措置が取ら れているか ○ ○ ○ ○ KW分類 機器① その他 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ その他 ○ その他 KW分類 機器② KW分類 作業① 防消火設備 設計 支燃性ガス 全体 取扱場所 支燃性ガス 全体 取扱場所 KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② プロセス設 事故 計 火災 防火対策 事故 火災 防火対策 事故 火災 ○ その他 防消火設備 設計 プロセス設 事故 計 火災 ○ その他 防護設備 設計 プロセス設 事故 計 火災 ○ ○ ○ ○ その他 防護設備 全体 緊急対応 事故 火災 ○ ○ ○ ○ その他 防護設備 全体 緊急対応 訓練 事故 火災 設計 プロセス設 機器異常 計 分離不良 付着 設計 プロセス設 機器異常 計 分離不良 付着 設計 プロセス設 機器異常 計 分離不良 付着 設計 プロセス設 機器異常 計 分離不良 付着 運転 安全向上 機器異常 分離不良 付着 運転 安全向上 機器異常 分離不良 付着 運転 安全向上 機器異常 分離不良 付着 運転 監視/操作 機器異常 分離不良 付着 運転 洗浄 機能復帰 分離不良 付着 静機器 ○ 53/58 静機器 コアレッ サー 熱交換器 コアレッ サー 熱交換器 コアレッ サー 熱交換器 コアレッ サー 熱交換器 コアレッ サー 熱交換器 コアレッ サー 熱交換器 コアレッ サー 熱交換器 コアレッ サー 熱交換器 コアレッ サー 熱交換器 機器異常 チェックポイント集最終版 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP ・資機材が最新の設備基準となっていることを 確認しているか ○ ○ ○ 8730 ・運転性能が変動する装置の性能変化情報を DCSなどで容易に把握し，逸脱や異常を検知 し，定常復帰操作と管理ができているか ○ ○ 733 8730 ・設備の性能劣化の問題は(設備メーカなど)専 門家を交えて解決策を考えているか 734 8730 ・設備の性能劣化対策を実施する際は，変更管 理をしているか ○ ○ ○ 735 8730 ・設備の性能劣化の状態を把握する方法は確 立しているか ○ ○ ○ 静機器 736 8730 ・設備の性能劣化の程度に応じた対策は決めら れているか ○ ○ ○ 静機器 737 8730 ・納品された設備のばらつきの範囲は管理して いるか ○ ○ ○ 738 8730 ・油分中の同伴塩分量が増加する要因となった コアレッサ不調の原因を究明しているか ○ ○ ○ 静機器 739 8730 ・コアレッサ異常を検知あるいは把握するセン サーやシステムを設置しているか ○ ○ ○ 静機器 コアレッ サー 739 8730 ・コアレッサ異常を検知あるいは把握するセン サーやシステムを設置しているか ○ ○ ○ 計装 異常検知セ ンサー 740 8730 ・運転負荷を考慮した汚れ速度の解析を行って いるか ○ 静機器 熱交換器 741 8730 ・原液の濃度管理はしているか ○ 静機器 742 8730 ・要因になりそうなデータを現場から提供を受け ているか ○ ○ ○ 静機器 743 8730 ・どの設備が性能劣化の可能性があるかを教育 され，知っているか ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 744 8730 ・設備の性能劣化を客観的に把握する方法を教 育され，知っているか ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 745 8730 ・設備の性能劣化に対する処置や手順は教育さ れ，知っているか ○ ○ ○ その他 設備一般 運転 No. RISCAD 事例番号 731 8730 732 チェックポイント 工事 当日 CP ○ 保全 事前 CP 保全 当日 CP KW分類 機器① ○ 静機器 ○ 静機器 ○ 静機器 ○ ○ 54/58 ○ ○ ○ 静機器 ○ 静機器 KW分類 機器② コアレッ サー 熱交換器 コアレッ サー 熱交換器 コアレッ サー 熱交換器 コアレッ サー 熱交換器 コアレッ サー 熱交換器 コアレッ サー 熱交換器 コアレッ サー 熱交換器 コアレッ サー コアレッ サー コアレッ サー KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 全体 設備管理 機器異常 分離不良 付着 全体 設備管理 機器異常 分離不良 付着 設計 プロセス改 機器異常 善 分離不良 付着 全体 変更管理 機器異常 分離不良 付着 全体 設備管理 機器異常 分離不良 付着 全体 設備管理 機器異常 分離不良 付着 全体 設計 設計 設計 設計 設計 設備管理 設備品質管 機器異常 理 プロセス改 機器異常 善 プロセス設 機器異常 計 プロセス改 善 プロセス設 計 プロセス改 善 性能劣化監 視 教育 分離不良 付着 分離不良 分離不良 機器異常 汚れ付着 機器異常 分離不良 機器異常 分離不良 機器異常 性能劣化 性能劣化監 視 機器異常 教育 性能劣化監 視 機器異常 教育 性能劣化 性能劣化 チェックポイント集最終版 No. RISCAD 事例番号 チェックポイント 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 746 8730 ・想定外の性能劣化に遭遇した場合，何をすべ きか教育され、知っているか ○ ○ ○ その他 設備一般 747 8730 ・設備の性能劣化がプロセスや安全に与える影 響は教育され，知っているか ○ ○ ○ その他 748 8730 ・油分中の同伴塩分が増加する要因となったコ アレッサ不調の原因究明に関する情報を提供し ているか ○ ○ ○ 749 8730 ・コアレッサの異常を把握するセンサーやシステ ムが十分であるか ○ 749 8730 ・コアレッサの異常を把握するセンサーやシステ ムが十分であるか ○ 750 8730 ・熱交換器汚れ管理として運転時間管理が適当 かどうか評価しているか ○ ○ 751 8730 ・設備改良の有効性の整理と把握及び標準化 する仕組みが機能しているか ○ ○ ○ ○ 静機器 752 8730 ・定期的な設備改良の有効性確認の仕組みと 確認内容の見直しを実施しているか ○ ○ ○ ○ 静機器 753 8730 ・設備改良の有効性は安全性も含めて評価して いるか ○ ○ ○ ○ 静機器 754 8730 ・設備改良が安全で有効との結論が得られた ら，同等設備に反映しているか ○ ○ ○ ○ 静機器 755 8730 ・問題解決(設備改良)に向けて幅広い情報収集 を行っているか ○ ○ ○ ○ 静機器 756 8730 ・設備改良(長尺化)による連続運転期間の延長 は理論的に妥当であることを検証しているか ○ 静機器 757 8730 ・コアレッサの断面積を考慮して設計しているか ○ 静機器 758 8730 ・設備改良前後の有効性把握のための運転 データ採取と整理方法の準備を指摘しているか 759 8730 760 8730 ・長期使用の際に交換用標準材料部品の材料 や加工，施工内容を調査し，確認と不具合指摘 や改善の視点があるか ・一層の長期運転化に備え消耗品の最新材料 技術や加工部品の情報を収集しているか ○ ○ 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP KW分類 作業② KW分類 現象① 運転 緊急対応 教育 緊急対応 設備一般 運転 性能劣化監 視 機器異常 教育 性能劣化 静機器 コアレッ サー 運転 運転情報提 機器異常 供 分離不良 ○ 静機器 コアレッ サー 運転 運転情報提 機器異常 供 分離不良 ○ 計装 異常検知セ ンサー 静機器 熱交換器 運転 状態管理 機器異常 汚れ付着 全体 設備改良 機器異常 分離不良 付着 全体 設備改良 機器異常 分離不良 付着 全体 設備改良 機器異常 分離不良 付着 全体 設備改良 機器異常 分離不良 付着 全体 設備改良 機器異常 分離不良 付着 設計 プロセス改 機器異常 善 分離不良 付着 コアレッ サー 設計 プロセス設 機器異常 計 分離不良 静機器 コアレッ サー 熱交換器 全体 設備改良 機器異常 分離不良 付着 静機器 コアレッ サー 設計 プロセス設 機器異常 計 分離不良 静機器 コアレッ サー 設計 プロセス設 機器異常 計 分離不良 ○ ○ ○ ○ 55/58 KW分類 機器① KW分類 機器② コアレッ サー 熱交換器 コアレッ サー 熱交換器 コアレッ サー 熱交換器 コアレッ サー 熱交換器 コアレッ サー 熱交換器 コアレッ サー 熱交換器 KW分類 作業① KW分類 現象② 想定外性能劣化 チェックポイント集最終版 No. RISCAD 事例番号 チェックポイント 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 761 8730 ・設備の性能劣化を考慮して切り換えや再生の インタバルを決めているか ○ ○ ○ 762 8730 ○ ○ ○ 763 8730 764 8730 765 8730 766 8730 766 8730 767 8730 768 8730 769 8730 770 8730 771 8730 772 8730 773 8730 774 8730 775 8730 776 8730 ・設備の性能劣化に対応するためのバックアッ プや予備品を検討したか ・設備機能(水滴粗大化)の阻害要因を把握して いるか ・設備機能改善の検討をメーカーに依頼してい るか ・設備機能改善による連続運転期間延長の妥 当性を検証しているか ・設備機能の長期評価は現場でデータを取って 評価しているか ・設備機能の長期評価は現場でデータを取って 評価しているか ・運転視点で標準消耗品の機能低下現象や変 化の連絡や報告をしているか ・消耗品の交換期間は教育され，知っているか ・消耗品は交換の際に劣化の程度を評価し，設 計者に報告しているか ・設備機能の長期評価は現場でデータを取って 評価しているか ・設備の運転最適化のための重要運転データ の関係性から異常兆候を把握する技術(例えば ソフトセンサ)の有効性評価や開発，導入の適切 性を検討しているか ・設備の性能劣化を検知する方法として，プロセ スの多変量データを活用しているか ・熱交換器の汚れや異常を把握するための相 関データを把握しているか ・熱交換器の汚れや異常を把握するための解 析手法(例えば，総括伝熱係数)を検討，確立し ているか ・熱交換器の汚れや異常に関わる微かな変調 を見落としていないか ・新規運転監視技術が一部の人のみ理解に留 まりブラックボックス化しないように緊急時の措 置を含めたツール構成構造の表示，周知および 教育などに工夫を織り込んでいるか 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP KW分類 機器① 静機器 ○ 静機器 ○ 静機器 ○ ○ ○ ○ 静機器 ○ ○ ○ ○ 静機器 ○ ○ ○ ○ 静機器 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 静機器 ○ ○ ○ 静機器 ○ ○ ○ 静機器 ○ ○ ○ 静機器 ○ ○ ○ ○ ○ ○ KW分類 機器② コアレッ サー コアレッ サー コアレッ サー コアレッ サー コアレッ サー コアレッ サー コアレッ サー コアレッ サー コアレッ サー コアレッ サー KW分類 作業① 設計 設計 KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② プロセス設 機器異常 計 分離不良 プロセス設 計 プロセス設 計 プロセス設 計 プロセス設 計 プロセス設 計 機器異常 分離不良 機器異常 分離不良 機器異常 分離不良 機器異常 分離不良 機器異常 分離不良 保全 消耗品交換 運転 運転情報提 機器異常 供 分離不良 保全 消耗品交換 機器異常 分離不良 保全 消耗品交換 機器異常 分離不良 保全 消耗品交換 機器異常 分離不良 設計 設計 設計 設計 ○ 静機器 コアレッ サー 設計 プロセス改 機器異常 善 分離不良 ○ 静機器 コアレッ サー 設計 プロセス改 機器異常 善 分離不良 ○ 静機器 熱交換器 運転 状態管理 機器異常 汚れ付着 ○ 静機器 熱交換器 運転 状態管理 機器異常 汚れ付着 静機器 熱交換器 全体 状態管理 機器異常 汚れ付着 静機器 コアレッ サー 熱交換器 設計 プロセス改 善 機器異常 情報提供/ 教育 分離不良 付着 ○ ○ ○ ○ 56/58 ○ チェックポイント集最終版 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 工事 当日 CP 保全 事前 CP 保全 当日 CP RISCAD 事例番号 チェックポイント 8730 ・運転の多面的な関係性データから異常兆候を 早期に把握する方法(例えばソフトセンサ)の有 効性評価結果を共有しているか 8730 ・新規運転監視技術が運転の一部の人の理解 に留まらないように(採用パラメータや緊急時の 措置など)ツール構成構造の教育，周知および 表示工夫に参画しているか 779 8730 ・実運転感覚から見たソフトセンサなど新規監視 技術を導入した後の有効性や不具合を指摘で きるか ○ 780 8730 ・設備の性能劣化により現れる現象を関係者に 知らせているか ○ 781 8730 ・熱交換器性能に影響及ぼす運転変動を最小 限に抑えているか，抑える工夫をしているか ○ 782 8730 ・新規技術をフォローアップするための期間を設 けて実施しているか ○ ○ ○ 静機器 783 8730 ・新規技術のモデル化とモデル化の再分析をす るための組織を設けて実施しているか ○ ○ ○ 静機器 784 8730 ○ 静機器 コアレッ サー 設計 プロセス改 機器異常 善 分離不良 785 8730 ○ 静機器 コアレッ サー 熱交換器 設計 プロセス改 機器異常 善 分離不良 付着 786 8730 ○ 静機器 設計 プロセス設 反応異常 計 目的外反応 787 8730 ○ 静機器 788 8730 789 8730 790 8730 No. 777 778 KW分類 機器② KW分類 作業① KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 運転 プロセス改 善 機器異常 情報提供/ 教育 分離不良 付着 運転 プロセス改 善 機器異常 情報提供/ 教育 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 付着 静機器 コアレッ サー 熱交換器 静機器 コアレッ サー 熱交換器 静機器 コアレッ サー 熱交換器 運転 プロセス改 善 機器異常 情報提供/ 教育 ○ 静機器 コアレッ サー 熱交換器 運転 運転情報提 機器異常 供 ○ 静機器 熱交換器 運転 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ・油水液液分離工程を不要とする前工程の本質 安全管理化を図り，塩分詰まり除去洗浄作業の 解消を検討する ・中長期時間軸で長期連続運転要請の環境変 化に対応し，プロセスを鳥瞰して長期運転阻害 要因の改善，解消を検討する ・設備の性能劣化により，目的とする以外の反 応が無いか確認しているか ・油分中の無機塩入りの飽和水を除去する技術 やプロセスを検討しているか ・環境負荷低減をも考慮した長期連続運転阻害 要因解消の必要性，技術探索と経済合理性の 整理，検討に参加する KW分類 機器① ○ ○ ○ 静機器 ・長期連続安全安定運転達成に向けた運転と 作業のあるべき姿と現状のギャップの把握に参 加する ○ ○ ○ 静機器 ・設備の性能劣化により発生する副反応につい て教育され，知っているか ○ ○ ○ 静機器 57/58 コアレッ サー 熱交換器 コアレッ サー 熱交換器 コアレッ サー 熱交換器 コアレッ サー コアレッ サー 熱交換器 コアレッ サー 熱交換器 コアレッ サー 熱交換器 運転 運転 設計 運転 運転方法改 機器異常 善 プロセス改 善 機器異常 教育/訓練 プロセス改 善 機器異常 教育/訓練 プロセス改 機器異常 善 運転方法改 善 機器異常 教育/訓練 汚れ付着 分離不良 付着 分離不良 付着 分離不良 分離不良 付着 運転 運転方法改 善 機器異常 教育/訓練 分離不良 付着 運転 安全知識 目的外反応 反応異常 チェックポイント集最終版 No. RISCAD 事例番号 チェックポイント 運転 事前 CP 運転 運転 設計 当日 緊急 CP CP 時CP 工事 事前 CP 791 8730 ・非定常洗浄作業は手順化され，安全審査に合 格したものとなっているか ○ ○ ○ ○ 工事 当日 CP 58/58 保全 事前 CP ○ 保全 当日 CP KW分類 機器① 静機器 KW分類 機器② コアレッ サー 熱交換器 KW分類 作業① 全体 KW分類 作業② KW分類 現象① KW分類 現象② 非定常洗浄 作業 機器異常 安全審査 汚れ付着