① 2007（平成19）年度 早稲田大学帰国生入学試験 志願票

志願票記入例（ワープロ作成可）
①
受
2010（平成 22）年度 早稲田大学帰国生入学試験 志願票
験
番
号
※
志願者全員記入すること
氏
姓
カ
タ
カ
ナ
名
ワセダ
ハナコ
早稲田
花子
西
生
年
月
日
1990 年 11 月 12 日
在留資格
（外国籍
の場合）
2
女
1
男
別
字
日本
国籍
性
漢
名
暦
出生地
東京
志願者全員記入すること（受験票が届く住所を記入）
日
本
国
居
住
状
況
○
自宅（志願者本人在住）
寮･知人宅･親戚宅（志願者本人在住）
自宅（志願者本人は海外在住）
寮･知人宅･親戚宅（志願者本人は海外在住）
郵便番号
都道府県
都道府県
コード
東京都
内
1
03−3203−4141
電話番号
携帯電話
番
号
169−8050
3
090−1234−5678
[email protected]
E-mail
市区町村名から記入
住
住所
新宿区戸塚町 1-104
所
コーポ早稲田 201
出願時に日本国外に在住している場合のみ記入すること
国
外
国名
国番号
市外局番
番号
電話番号
住
所
住所
志願者全員記入すること（通学したすべての学校を年代順に記入）
学校所在地
（国・市）
学校名
歴
1997 年 4 月∼2003 年 3 月
卒業
6 年 0 か月
ニューヨーク日本人学校
ア メリカ
ニ ューヨ ーク
2003 年 4 月∼2005 年 1 月
転出
1 年 10 か月
早稲田中学校
東 京都新 宿区
2005 年 2 月∼ 2006 年 3 月
卒業
1 年 2 か月
早稲田高等学校
〃
2006 年 4 月∼ 2006 年 7 月
転出
0 年 4 か月
San Francisco High School
ア メリカ
サ ンフラ ンシコ
2006 年 9 月∼ 2009 年 6 月
卒業
2 年 10 か月
年
月∼
年
日本語の能力を自己判断してその評価に○印を記入すること
読解力：
優
聴解力：
優
良
良
可
可
不可
年か月
不可
外国語名
履修期間（年）
英語
2 年 10 ヶ月
2 年 10 ヶ月
アメリカ合衆国
受 けた教 育制度
アメリカ合衆国
優
良
可
不可
帰国(予定)日
会話力：
優
良
可
不可
大 学入学 時の年齢
〃
2009 年 6 月 25
日
19 歳 4 か月
あなたが海外で教育を受けた（受けている）理
由は何ですか。
履修場所（国）
ｱﾒﾘｶｻﾝﾌﾗﾝｼｽｺ
12 年 2 か月
最 終出身 校所在国
筆記力：
外国語の知識があれば記入すること（注:能力は総合評価）
フランス語
月
初等・中等教育の
通 算 期 間
志願者全員記入すること
言
語
の
知
識
修学期間
東 京都新 宿区
早稲田小学校
学
転出・卒業
修了・見込
在学時期
能力
○
保護者の海外在住のため
優
良
可
海外で生まれ育ったため
優
良
可
単身留学
優
良
可
その他：
志願票記入例（ワープロ作成可）
氏 名 早稲田 花子
②
志願者全員記入すること
大
学
入
学
資
格
試
験
SAT
Reasoning
Test
統
一
試
験
そ
の
他
の
試
験
受験地
受験日
ｻﾝﾌﾗﾝｼｽｺ
2009 年 1 月 24 日
試験名
受験地
IB
スコア
Critical Reading
480 点
Mathematics
680
受験（予定）日
ｻﾝﾌﾗﾝｼｽｺ
点
Writing
520 点
結果・スコア
Higher Level
ECONOMICS 6
JAPANESE A1 7
MATHEMATICS 6
Bonus + 3
2009 年 2 月 14 日
※ IB,GCE,Abitur,Baccalaureat 等 ,SAT 以 外 の 試 験 の 全 科 目 の 結 果 を 記 入 す る こ と 。
※ 12 年 の 学 校 教 育 の 課 程 を 修 了 し て い る こ と を 示 す 証 明 書 を 提 出 す る 場 合 は 、 「 試 験 名 」 欄 に 「 12
年の学校教育修了」と記入すること。
※オーストラリアまたはニュージーランドの卒業資格試験を受験予定の場合には、「試験名」欄に受
験 予 定 の 試 験 名 と 受 験 予 定 で あ る 旨 記 入 し 、 「 受 験 (予 定 )日 」 欄 に 受 験 予 定 日 を 記 入 す る こ と 。
Standard Level
History 5
FRENCH B 7
Theater Arts
5
Total point
39
志願者全員記入すること（志望学部に○印を記入し、学科・専攻・専修を記入）
※１学部で複数学科・専攻・専修を志望することはできない。※政治経済学部は共通試験方式とＡＯ方式で併願することは可能である。
※学科・専攻・専修ｺｰﾄﾞについては「０１ 募集学部・学科・専攻・専修・募集人員」に記載されている数字ｺｰﾄﾞを参照。
学部
志 望学部 に○印を 記入す ること
○
11 政治経済学部
（共通試験方式）
学科
コード
0
学科
（ 政経・教 育・基 幹理工・ 創造理 工・先進
理 工・人 間科学部 は必ず 記入）
3
国際政治経済
学
科
教育
学
科
専攻・専修
専攻
専修
コ ード
（ 教育学 部の教育 学科・社会 科・理 学科
は 必ず記 入）
12 法学部
23 文化構想学部
志
望
学
部
・
学
科
・
専
修
○
○
24 文学部
15 教育学部
0
1
0
教育学
教育心理学
3
専攻
専修
16 商学部（2010 年 4 月入学）
商学部は、入学時期の選択ができます。いずれか１つを選択し、○印を記し
16 商学部（2009 年 9 月入学） てください。出願後の変更は、認められません。
26 基幹理工学部
27 創造理工学部
学
科
28 先進理工学部
学
科
学
科
18 社会科学部
19 人間科学部
20 スポーツ科学部
11 政治経済学部
国際政治経済 学
3
（ＡＯ方式） 0
共通試験利用学部志願者は全員記入すること（受験科目に○印を記入）
○
共
通
試
験
受
験
科
目
9:30∼ 10:30
20
国
語
91
小
論
文
Ａ
11:20∼ 12:50
62
空
間
表
現
○
11
英
語
12
ド
イ
ツ
語
科
14:00∼ 15:30
13
フ
ラ
ン
ス
語
○
51
物
理
・
52
化
学
92
小
論
文
Ｂ
51
物
理
・
53
生
物
51
物
理
・
54
地
学
16:20∼ 17:50
52
化
学
・
53
生
物
52
化
学
・
54
地
学
53
生
物
・
54
地
学
○
44
数
学
・
文
系
○
志願者全員記入すること
※日本国内のｺﾝﾋﾞﾆｴﾝｽｽﾄｱから支払う場合は「収納証明書」を収納証明書貼付欄に添付すること。
※日本国外の銀行から外国送金する場合は「取扱銀行収納印」は不要。「外国送金依頼書」のｺﾋﾟｰを願書に同封すること。
検定料
入
学
検
定
料
検定料合計
出願学部数
4
学部
入金方法
×\35,000 =
1 4 0 0 0 0
○
日本国内のｺﾝﾋﾞﾆ
ｴﾝｽｽﾄｱから振込
日本国外の銀行
から外国送金
コンビニ検定料収納証明書貼付欄
45
数
学
・
理
系