PDF形式 - 十和田地域広域事務組合

（第１号様式）
物品等指名競争入札参加資格審査申請書
平成２７年度において、貴事務組合で行われる物品の製造請負及び売買、貸借等に係る指名競争入札
に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。
平成
年
月
日
十和田地域広域事務組合
管 理 者
〒
様
－
申 請 者 (本 社 )住 所
ふ
り
が
な
印
○
商号または名称
（役職）
代表者職氏名
電話番号
ＦＡＸ番号
Ｅメールアドレス
(担当課）
ふ
り
が
な
担当者職氏名
（第２号様式）
１
経営規模等総括表
①業種別実績高
（千円）
直前２年度分決算
年
年
業種（商品）区分
直前１年度分決算
月から
月まで
年
年
直前２ヵ年間の
月から
月まで
年間平均実績高
計
②自己資本額
（千円）
区
払
分
込
資
本
直前決算時
合
剰余（欠損）金処分 決算後の増減額
計
額
準 備 金 ・ 積 立 金
次期繰越利益（欠損）金
計
③経営状況
流動
流動資産
（
千円）
（％）
×１００＝
比率
流動負債
（
．
千円）
④営業年数等
創
業
年
月
日
休業又は転（廃）業の期間
年
月
日
～
年
月
現組織への変更
日
年
月
営業年数
日
年
⑤常勤職員数
技術関係職員
(人)
事務関係職員
営業関係職員
合
計
（第３号様式－１）
営 業 内 容 等 一 覧 表 （ 次のア～ウ欄で該当する箇所に記入してください。）
２
ア
販売業・製造販売業等
種類（又は商品名）
主
要
品
名
特許の有無
※上記の主な取扱品仕入先（下記の記入又は特約店、代理店契約締結証明書の写しでも可）
種類（又は商品名）
仕入先
仕入先所在地
取扱メーカー
（第３号様式－２）
イ
役務提供（業務委託、修理・点検、サービス全般）
業
ウ
務
区
分
具体的な業務内容又は有資格、登録・許可業務（資格証等の写しを添付のこと）
物品のリース、賃借業
区分 （事務用品、ＯＡ機器、土木機械等）
３
具体的な賃借対象物品
型式・規格・特質等
直 前 ２年 間 の主 たる販 売 ・業 務 請 負 実 績 （ 官 公 庁 関 係 ）
販売・業務請負内容
※別添提出（形式自由）でも可
発
注
者
発注金額
履行（業務完了）日
平成 年
月
日
平成 年
月
日
平成 年
月
日
平成 年
月
日
平成 年
月
日
平成 年
月
日
平成 年
月
日
平成 年
月
日
平成 年
月
日
平成 年
月
日
平成 年
月
日
平成 年
月
日
平成 年
月
日
平成 年
月
日
平成 年
月
日
平成 年
月
日
（第４号様式）（本社代表者から支店・営業所等の長等に委任しない場合に使用）
使 用 印 鑑 届
次の印鑑は、入札及び見積りに参加し、契約の締結並びに代金の請求、受領のために使用します
ので、届出します。
使用印
平成
年
月
社
印
実
印
日
本社所在地
申請者
商号または名称
代表者氏名
印
（第５号様式）（本社代表者から支店・営業所等の長等に委任する場合に使用）
委
任
状
平成
十和田地域広域事務組合
管 理 者
年
月
日
様
本社所在地
委任者商号または名称
印
代表者氏名
私は、下記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。
記
１ 委任期間
平成２７年度物品等指名競争入札参加資格の有効期間中
２ 委任事項
(1)入札及び見積りに関すること。
(2)契約の締結に関すること。
(3)契約代金の請求に関すること。
(4)契約代金を受領に関すること。
(5)復代理人の選任に関すること。
(6)その他
（
３ 代理人（受任者）に係る事項
住
所
名
称
代表者職氏名
〒
－
（役職）
電話番号
Ｅメールアドレス
４
代理人（受任者）の使用する印鑑
ＦＡＸ番号
）
財 務 諸 表 （任意様式で提出可）
１
貸借対照表
平成
年
月
日
から
平成
年
月
日
まで
（千円）
資 産 の 部
流動資産
負 債 の 部
流動負債
現
金
支払手形
預
金
買 掛 金
受取手形
短期借入金
売 掛 金
未 払 金
原 材 料
未払費用
仕 掛 品
預 り 金
製品･商品
貯 蔵 品
流動負債の計
固定負債
長期借入金
流動資産の計
固定資産
土
その他の負債
固定負債の計
地
負債の計
有形固定資産
資 本 の 部
無形固定資産
資 本 金
投
法定準備金
資 等
諸積立金
固定資産の計
繰延勘定
繰 越 金
当期利益金
繰越損失金
当期損失金
資本の計
資産の計
負債及び資本計
２
損益計算書
平成
年
月
日
から
平成
年
月
日
まで
（千円）
借
方
期首商品棚卸高
売
当期商品純仕入高
上
小
計
貸
純
売
上
高
方
商 品 売 上 高
戻り高及び値引
差引純売上高
原
期末商品棚卸高
営業外収益
差引売上原 価
剰余金の処分が決定した場合社内留保額
価
役員給料手当
一
般
管
理
費
及
び
販
売
費
円
人
件
費
販売員事務員
給 料 手 当
摘
そ の 他 の
人 件 費
減 価 償 却 費
そ
の
他
要
計
営業外費用
当期純利益
借方合計
当期純損失
貸方合計