ゲムシタビン(GEM)による溶血性尿毒症性症候群の2例

ゲムシタビンによる
溶血性尿毒症症候群の２例
名古屋第二赤十字病院 腎臓内科
北村 謙 山本 慶子 坂井 薫 小野田 浩
堀家 敬司 及川 理 武田 朝美 両角 國男
＜Case 1＞
【症例】58歳 男性
【主訴】腎機能障害，貧血，高血圧
【既往歴】
48歳 急性心筋梗塞
51歳 白内障手術
膵癌：2005年12月に膵頭部に径25mm腫瘍及び肝S5低吸収域を認め、
病期 stage Ⅳ b と診断。 2006年1月よりゲムシタビン(GEM)化療中。
【家族歴】父:大腸癌 母:高血圧症 兄：糖尿病
【現病歴】 2006年1月より膵癌に対し、ゲムシタビン(GEM)化療中であった。
2007年10月までは血清クレアチニン値( Cr)<1.0 mg/dlで経過された．
その後，徐々に血清クレアチニン値上昇を認め，
2008年1月18日には血清クレアチニン値1.81mg/dlまで上昇．
その際に，尿蛋白 2+潜血 3+を認め，腎機能障害精査目的に当科紹介
50
GEM
1000mg
GEM
800m
g
2.5
45
40
2
35
30
1.5
25
Ht
20
1
15
尿蛋白 2＋ 潜血 3＋
10
0.5
5
0
CA19‐9(U/ml) 216
0
10
9
Cr
【身体所見】
身長:172cm, 体重:66kg, 体表面積 1.78 m2 , 意識清明
血圧 170/90mmHg(以前は指摘されず), 脈拍 65回/分, 体温 36.4℃
眼：眼瞼結膜貧血あり，眼球結膜黄疸なし
口腔：咽頭発赤・扁桃腫脹なし
頚部・腋窩部・鼠径部：リンパ節触知せず
胸部：心音，肺呼吸音異常なし
腹部：平坦・軟
肝・脾触知せず
四肢：浮腫なし，紫斑なし
＜Blood Count＞
WBC
5.1x103 /μl
Lymph
22.2 %
Mono
5.1 %
Neut
69.6 %
Eos
2.9 %
Baso
0.2 %
RBC
239x104 /μl
HG
7.4 g/dl
HCT
23.1 %
MCV 96.7 fl
MCH 31.0 Pg
PLT
20.2x104 /μl
〈Coagulation〉
PT
13.1 sec
APTT 31.9 sec
Fibrinogen 266 mg/dl
FDP 1.2 μg/ml
<Blood chemistry>
Na
143 mEq/l
K
4.6 mEq/l
Cl
109 mEq/l
Ca
4.4 mEq/l
iP
4.0 mg/dl
Mg
2.0 mg/dl
BUN
24.7 mg/dl
Cr
1.90 mg/dl
Cys‐C
1.83 mg/dl
TP
6.61 g/dl
Alb
4.05 g/dl
T.Bil
0.55 mg/dl
AST
22 IU
ALT
23 IU
LDH
382 IU
ALP
325 IU
γ‐GTP
54 IU
CK 202 IU
Amy
68 IU
UA
5.94 mg/dl
T‐Cho
154 mg/dl
Ch‐E 234 mg/dl CRP
<0.20 mg/dl
β2MG 3.9 mg/l
VitB12
172 pg/ml
葉酸
6.6 ng/ml EPO
20.4 mIU/ml
Ferritin
451ng/ml Haptoglobin ≦10 mg/dl
破砕赤血球 検出せず
<Serology>
IgG
1087 mg/dl
IgA
172 mg/dl
IgM
101 mg/dl C3
100 mg/dl
C4
29 mg/dl
CH50
45. 5 U/ml
ANA
< 40 倍
＜Urinalysis＞
pH
6.0
OB
(3+) UP
(2+) 65mg/dl
US
(‐) RBC
100/HPF (変形赤血球)
WBC
1/HPF
顆粒円柱
1‐4 /全
P‐ANCA
< 10 EU
C‐ANCA < 10 EU Ccr
＜Tumor marker＞
CEA
CA19‐9
1.4 ng/ml (<5.0)
11 U/ml (<37)
56.8 ml/min
尿蛋白 1.3 g/day
NAG
β2MG
u FDP
FEMg
(u‐Cr 1.6 g/day)
19.3 IU
490.4 μg/l
1450 ng/ml
6.5%
IgG
IgA
IF
IgM
C3
C4
C1q
Fib
CD31
LD1hr生検
CD31
CD31
〈Case2〉
【症例】61歳 男性
【主訴】腎機能障害
【既往症】高血圧、高脂血症、メニエール病（40歳）
膵癌：2008年1月膵体部癌(stageⅣa、切除不能)と診断
2月よりAG（アキシチニブ）＋GEM(1800mg/body 3投1休）開始
【家族歴】
父: 心臓に起因した突然死（詳細不明）
母: 脳動脈瘤
妹: 不整脈
【生活歴】喫煙: 10-15本/日（40年間）、2008年7月より5本/日
飲酒: なし
【内服歴】アムロジピン（2.5）１錠分１ バルサルタン（80） １錠分１
フロセミド（20） １錠分１
スピロノラクトン（25） １錠分１
疼痛時：ロキソプロフェン使用
【現病歴】
2008年2月より膵癌に対しAG＋GEM(1800mg/body)にて化学療法開始.
2008年5月発熱・炎症反応高値にて他院入院.
抗生剤治療を施行[Cre 0.66mg/dl、尿蛋白(-)・尿潜血(±)]
腫瘍径の縮小認めていたため、GEM（1600mg/body）に減量し継続。
2008年7月に3kgの体重増加あり、7月末GEM（1400mg/body）に減量.
8月初旬Cre 1.03mg/dl、尿蛋白（2+）・尿潜血（3+）
この時点でGEMの投与中止.
8月中旬呼吸苦出現、心不全にて他院入院.
入院時よりCre 1.62mg/dlと腎機能障害の進行認め、
その後5日間でCre 2.1mg/dlまで上昇.
尿潜血（3+）・尿蛋白（3+）と検尿異常持続するため、
当科紹介となる.
＜入院前経過＞
GEM1600mg/day
LDH
Hb
800
Cre
25
2.5
20
2.0
700
600
500
15
1.5
LDH(IU)
Cre(mg/dl)
400
Hb(g/dl)
300
10
1.0
5
0.5
0
0
200
100
0
05月30日 06月13日 06月27日 07月11日 07月25日 08月01日 08月13日 08月15日 08月17日 08月18日
尿蛋白（ー）
尿潜血（±）
尿蛋白（2+）
尿潜血（3+）
【入院時身体所見】
身長:171cm, 体重:78kg, 体表面積 1.85m2
意識清明 血圧 176/101mmHg 脈拍 75回/分
体温 36.7℃ SpO2 95％（室内気）
眼：眼瞼結膜貧血あり，眼球結膜黄疸なし
口腔：咽頭発赤・扁桃腫脹なし
頚部・腋窩部・鼠径部：リンパ節触知せず
胸部：心音整 収縮期雑音（第二肋間胸骨右縁）
肺呼吸音異常なし
腹部：平坦・軟，肝・脾触知せず
四肢：浮腫あり,紫斑なし
＜Blood Count＞
WBC
5.8x103 /μl
Lymph 9 %
Mono
5 %
seg
83 %
stab
2 % Eos 1 %
Baso
0 %
RBC
228x104 /μl
HG
7.2 g/dl
HCT
21.6 %
MCV 94.7 fl
MCH 31.6 Pg
PLT
14.7x104 /μl
〈Coagulation〉
PT
14.0 sec
APTT 29.0 sec
Fibrinogen 263 mg/dl
FDP 16.3 μg/ml
<Blood chemistry>
Na
142 mEq/l
K
4.5 mEq/l
Cl
111 mEq/l
Ca
4.1 mEq/l
iP
4.8 mg/dl
Mg
2.3 mg/dl
BUN
49.6 mg/dl
Cr
2.35 mg/dl
TP
5.97 g/dl
Alb
3.28 g/dl
T.Bil
1.07 mg/dl
AST
24 IU
ALT
12 IU
LDH
753 IU
ALP
175 IU
γ‐GTP 44 IU
CK 122 IU
Amy
77 IU
UA
9.9 mg/dl
T‐Cho
280 mg/dl
CRP 0.76 mg/dl
β2MG 3.9 mg/l
VitB12
336 pg/ml
葉酸
5.8 ng/ml Epo
6.2 mIU/ml
Ferritin
697 ng/ml haptoglobin ≦10mg/dl
BNP 501 pg/ml
cryoglobulin（ー）
破砕RBC （＋）
ADAMTS‐13(活性)
99%
<Serology>
IgG
1184 mg/dl
IgA
197 mg/dl
IgM
84 mg/dl C3
87 mg/dl
C4
18 mg/dl
CH50 43.0U/ml
ANA
< 40 倍
P‐ANCA < 10 EU
C‐ANCA < 10 EU 抗GBM抗体 < 10 EU ＜Urinalysis＞
OB
(3+) UP
(3+) 337mg/dl
US
(‐) RBC
100/HPF WBC
1‐4/HPF
硝子円柱
100/全＜
上皮円柱
10‐19/全
顆粒円柱
50‐99 /全
赤血球円柱
1‐4 /全
＜Tumor marker＞
Ccr
CEA
1.4 ng/ml (<5.0)
CA19‐9
11 U/ml (<37)
DUPAN‐2 <25 U/ml(0‐150)
Span‐1 16 U/ml(0‐30)
＜骨髄像＞
Slightly hypercellular marrow
（Erythroid hyperplasia）
30 ml/min
尿蛋白 2.7g/day
(u‐Cr 1.2 g/day)
NAG
39.4IU
β2MG
55.5μg/l
u FDP
1510 ng/ml
FEMg
2.3% IgG
IgA
IF
IgM
C3
C1q
C4
Fib
LD1hr生検
CD31
Discussion Points
１．2例ともにGEMによるHUS発症が病理所見上確認されたが、
1例は急性発症でありもう1例は慢性発症であった。
このような発症経過の差はどうして生じるのか。
２．また血栓形成の有無・血管病変において両者に差を認めるが、
発症経過との関連は考えられるか。
３．予後について、どこまで腎機能の改善を期待できるのか．
＝PE+HD
＜入院後経過＞
LDH:858
＝RCC2単位
Cre:3.2
Cre:1.9
LDH:499
8/21 Hb6.2
尿蛋白（3+）
尿潜血（3+）
9/8 Hb7.2
9/16 Hb9.5
尿蛋白（3+）
尿潜血（3+）