Title 異常血管によって急性増悪した水腎症の成人例 Author(s)

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異常血管によって急性増悪した水腎症の成人例
漆原, 正泰; 森田, 隆; 千葉, 浩司; 小林, 剛; 木原, 和徳; 後藤,
修一; 福井, 厳; 大島, 博幸
泌尿器科紀要 (1996), 42(7): 521-523
1996-07
http://hdl.handle.net/2433/115765
Right
Type
Textversion
Departmental Bulletin Paper
publisher
Kyoto University
泌 尿 紀 要42:521-523,1996
521
異 常血 管 に よって急性 増 悪 した水 腎症 の成 人例
東 京 医 科 歯科 大 学 医 学部 泌 尿 器 科学 教 室(主 任:大 島博 幸 教 授)
漆原
正 泰1),森
木原
RAPIDLY
DUE
Masayasu
和 徳,後
田
藤
隆,千
修 一),福
DETERIORATING
TO
AN
KIHARA, Shuichi
浩 司2),小
井
林
厳5),大
ADULT
ABERRANT
URUSHIBARA,Takashi
Kazunori
葉
剛3)
島
博幸
HYDRONEPHROSIS
VESSEL
: A CASE
REPORT
MORITA, Kouji CHIBA, Tsuyoshi
GOTOH, Iwao
Finum
and
Hiroyuki
KOBAYASHI
OSHIMA
From the Departmentof Urology, TokyoMedical and Dental UniversitySchoolof Medicine
Hydronephrosis due to ureteropelvic junction (UPJ) obstruction generally progresses gradually.
We experienced a case of hydronephrosis due to UPJ obstruction deteriorating rapidly in an adult
woman. In spite of percutaneous nephrostomy, 99mTc-DTPA renogram showed a non-functional
pattern. A nephrectomy was done. Peri-operatively, the aberrant lower pole vessel was found to be
obstructing the UPJ. The hydronephrosis deteriorated rapidly because the extrarenal pelvis dilated in
the shape of box, became suspended from the aberrant vessel. Therefore, we believe that the box
pelvis is one of the most important factors deteriorating hydronephrosis.
(Acta Urol. Jpn. 42: 521-523, 1996)
Key words : Adult, Hydronephrosis, Box pelvis
検 査 所 見:末
緒
言
私 達 は 腎 孟尿 管移 行 部(UPJ)の
梢血
(一),糖(一),尿
通 過 障 害 に も とず
く水 腎 症 が 急 激 に 悪化 し,術 中 に異 常 血 管 がUPJを
生 化 学;異
常 な し,検 尿;蛋
白
沈 渣;RBCO/hpf,WBCO/hpf,
尿 細 菌 培 養(一),尿
細 胞 診;陰
画 像 所 見:1993年2月
性 で あ っ た.
のIVUで
はgrade1の
左水
締 め付 けて い るの が判 明 した 成 人例 を経 験 した ので,
腎 症 で,い
わ ゆ るboxpelvisを
水 腎症 が急 激 に進行 した機 序 につ き若 干 の文 献 的 考 察
わ ず か2カ
月 後 に は左 腎 か ら の 造 影 剤 の 排 泄 は ま っ た
を加 え て報 告 す る.
く見 ら れ な く な っ た(Fig.1b).同
CTで
症
患者:64歳,女
例
も や は り,わ
ら れ た.順
性
そ の後3カ 月毎 に経 過 観 察 を行 っ てい た が変 化 を認 め
に左 腰 背 部 痛 が 出現 し,近 医 を
受 診 した とこ ろ,IVUお
を認 め た.し か し,2カ
よびCTで
行 性 腎 孟 造 影(Fig,2)で
さ れ な か っ た.こ
間 ド ックで水 腎 症 を指 摘 され,
な か った.1993年2月
時 期 に 撮 影 した
月 の うち に 水腎 症 が 急速
部 に 造 影 剤 の 通 過 障 害 を認 め,そ
前 に子 宮 癌 で 手術
現 病 歴:1989年,人
ず か2カ
に進 行 し,腎 実 質 の 厚 み が 薄 くな っ て い る様 子 が 認 め
主訴:急 速 に進 行 す る水 腎 症 の精 査
既 往 歴:7年
示 し た が(Fig.la),
軽 度 の左 水 腎症
月後 に は無 造 影 腎 とな って い
は腎 孟 尿 管 移行
れ以 下 の尿 管 は造影
の と き採 取 した 腎 孟 尿 の 細 胞 診 で は
悪 性 所 見 は み ら れ な か っ た.ま
た,逆
行 性 腎孟 造 影 で
尿 管 に 腫 瘍 を示 唆 す る 陰 影 欠 損 を 認 め な か っ た.
7月19日
た め,左
に閉塞 解 除後 の腎 機 能 の 回復 の程 度 を み る
の 経 皮 的 腎 痩 を造 設 した.そ
り1日 約400∼500mlの
の 後 は,腎
尿 の 流 出 を 認 め,腎
た,水 腎 症 が 急 速 に 悪化 した 原 因 の 精査 の た め,7月
8日 後 の 患 側 腎 のCcrは6,3ml/min,FENa3.24%
9日 に 当科 入 院 とな った.
で あ っ た が,同
身体 学 的所 見:血 圧110/60mmHg,脈
整,左 側 腹 部 に腫瘤 を触 れ な か っ た.
拍70/min,
時 期 に 行 っ た99mTc-DTPA腎
痩 よ
痩 造設
血流 シ
ンチ グラ ムで は血 流 相 もみ られ ない 完 全 な無 機 能 型 で
あ っ た た め 腎 機 能 の 回 復 は不 能 と判 断 し,や
む な く腎
摘 除 術 を 行 っ た.
現:1)春
日部 市 立 病 院 泌 尿 器科
2)稲 田登 戸 病 院 泌 尿 器 科
3)関 東 中央 病 院 泌 尿 器 科
4)県 西 部 浜 松 医 療 セ ン ター泌 尿 器 科
5)癌 研 究 会 附 属 病 院泌 尿 器 科
手 術 所 見:腎
下 極 へ 向 か う動 脈 が 腎 孟 尿 管 移 行 部 を
前 面 よ り強 く圧 迫 し,そ
の た め腎 孟 は前方 へ 高 度 に下
垂 し て い た.
病 理 学 的 所 見:異
常 血 管 に よる圧 迫 部位 に は粘 膜 下
泌尿 紀 要42巻7号1996年
522
臨伍 、
Fig.1.Intravenousurogram(IVU)demonstratinggradelhydronephrosis,so-called``boxpelvis"ontheleftkidneyatfirst(a)andnonvisualizingkidney2monthslater(b),
急 激 に悪化 す るた め の要 因 に つ い てHinmanら1)は,
腎 孟尿 管 移 行 部 の 蠕動 運 動 の障 害 と利 尿 の2つ を あげ
てい る.す なわ ち,前 者 は尿 を膀胱 側へ 送 る際,腎 孟
尿 管 移行 部 の平 滑 筋 が収 縮 また は伸 展 す る こ とが 重 要
で あ る が,こ
の働 きが 尿 管 壁 内 の線 維 組 織 の 沈 着 と
い った 内 因子 や 異 常血 管 ・尿 管 周 囲 の癒 着 な どの外 因
子 に よ って損 なわ れ る とい う もの で あ る.後 者 は,一
定 の量 を こえ た利 尿 が つ く と,尿 を蠕動 運 動 で送 る時
に,尿 の 一部 が 下 方 へ輸 送 さ れず 腎 孟 内 に逆 流 を お こ
し,腎 孟 内圧 が 上 昇 す る とい う考 えで あ る。
Hinmanら1)は,腎
外 腎 孟 の 形 がboxpelvisで
あ
る場 合 には 水腎 症 が 急 激 に悪 化 す る こ と に注 目 して い
る.す な わ ちboxpelvisに
お い て水 腎 症 を 生 じた場
合 に は腎 孟 の拡 張 に比 べ 腎杯 へ の影 響 は軽 度 で あ り,
結 果 と して 腎排 泄 機 能 は長 期 に保 た れ,と き に急 激 な
利 尿 が お こる 可 能 性 が あ る.ま たboxpelvisで
はそ
の 形態 学 的 特徴 ゆ え に,拡 張 した 腎孟 が 異 常 血 管 な ど
Fig.2.Antegradepyelogramshowing
markedhydronephrosis.Anatomicalpointofobstructionwas
uretropelvicjunction(UPJ).
の 外 因子 にぶ ら さが る形 と な り,通 過 障害 を助 長 す る
可 能性 もあ る とい う考 えで あ る.自 験 例 につ い て も,
初 め にIVUでboxpelvisを
み と め 術 中 に や は り腎
の 浮腫 や細 胞浸 潤 とい った炎 症 所 見 を認 め る が,線 維
孟 が血 管 につ る され るが ご と く前 方 へ 高 度 に 下垂 して
化 は ほ とん どな い.腎 実 質 で は尿細 管 の萎縮
い たた め,前 述 の機 序 に よ り急 激 に水 腎 症 が 悪化 した
間質 の
線維 化 は高 度 に見 られ る が,糸 球体 はか な り残 っ てい
る.
と考 えた.
高 度 の 腎機 能 障 害 を示 す片 側 の水 腎 症 例 にお い て は
考
腎 保 存 手術 あ る い は摘 出術 の どち らを選 択 す るか ,苦
察
腎孟 尿 管 移行 部 狭 窄 症 に よ る水 腎症 の大 部分 は比 較
的 ゆ っ く りと進 行 して い くが,中 に急 激 に水 腎症 が悪
化 す る タ イプが あ る こ と も知 られ て い るD水
腎症が
慮 す る こ とが 多 い2・3)自 験 例 に関 して は,腎 機 能 の
回復 の 可 能性 を予 測 す るた め に術 前 に 腎痩 を造 設 して
1日 尿 量,Ccr,FENaを
測 定 した が ,最 終 的 に レ ノ
シ ンチ グ ラ ム に て 腎 血 流 相 の 上 昇 を まう た く認 め な
漆 原,ほ
か:成
人 ・水 腎 症
523
か った た め に腎 機 能 の 回復 は不 可 能 で あ る と判 断 し,
た 成 人 例 を経 験 した.腎 孟 の形 態 上boxpelvisは
や むな く腎 摘 出術 を施行 した.
腎症 が 急 性 増悪 す る場 合 の重 要 な要 素 と考 え られ た.
しか しな が ら本 症 例 の ご と く99mTc-DTPAに
水
よる
レノ シ ンチ グ ラ ムが 無機 能 腎 型 で あ った場 合 に閉 塞が
な お本 論 文 の 要 旨 は第494回 日本 泌 尿 器 科 学 会東 京 地方 会
に て報 告 した.
解 除 され れ ば腎 機 能 が 回復 す る可 能 性 が あ るの か につ
い て は これ まで の と ころ 一定 の見 解 は な い.ま た ,自
験 例 で の レ ノシ ンチ グ ラム の評 価 時 期 が 腎痩 造 設 後8
日 目 と短 期 間 で あ り,こ の 時 点 に お け る尿 量 も1日
400∼500mlあ
文
1)HinmanFJr,OppenheimerROandKatzIL:
Acceleratedobstructionattheureteropelvicjunction
っ た こ と を考 慮 す れ ば必 ず し も腎 摘 除
術 が最 適 な手 術 方 法 で あ った と断 言 で きない.
inadults.Juroll29:812-815,1983
2)河
水 腎 症 の 腎機 能 回復 の指 標 と して 鈴木 ら は腎臓 の組
織 学 的 変化 との 関 係 か らFENaが10%以
腎機 能 が 回 復 す る と述 べ て い る4)自
が3.24%と10%以
も部 分 的 で あ るが1cm以
尿 紀 要40:711-715,
thed.,Vol1,pp.521-522,WB.SaundersCompany,
Tokyo,1992
4)鈴
木
学,田
中 啓 幹:尿
回 復 能 の 予 測.西
5)岡
で,急 速 に水 腎 症 が悪 化 し高 度 の 腎機 能 障害 を きた し
人 巨
EditedbyWalshPC,RetikAB,StameyTA,eta1.6
してい る.
私 達 は異 常 血 管 に よる腎 孟 尿 管移 行 部 狭 窄症 が 原 因
か:成
一 腎 保 存 手 術
tractobstruction・In:Campbell'sUrology.
られ るが ほ ぼ正 常 な糸球 体 もま と まっ て認 め られ た こ
語
徹,ほ
3)GillcnwaterJY:Thepathophysiologyofurinary
し5),ま た術 後 の組 織 学 的 所 見 で も間 質 の線 維 化 は見
結
上
1994
上 の 腎 実 質 が 患側 腎 に存 在
とか ら腎保 存 手 術 も考慮 に入 れ るべ きで あ った と反 省
ケ 谷 正 行,最
適 応 に 関 す る 検 討 一.泌
験 例 で はFENa
見で
合 憲 康,津
大 水 腎 症 に 腎 保 存 手 術 を 行 っ た1例
下であれ ば
下 で あ り,術 前 の 単 純CT所
献
直 友:水
成 分(FENa)よ
りみ た 腎
日 泌 尿49:423-427,1987
腎(滞
界 に つ い て の 考 察.日
尿 腎)の
意 義 の あ る 回復 の 限
泌 尿 会 誌63:83-95,1972
(ReceivedonDecember18