脾臓摘出後重症感染症（OPSI）の予防 - JHospitalist Network

Clinical Question 2015年10月26日
JHospitalist Network
脾臓摘出後重症感染症（OPSI）の予防
洛和会音羽病院 総合内科 野本英俊
監修
総合内科
神谷亨
分野：感染症
テーマ：予防医学
症例 25歳男性
現病歴
1日前から軽度の咽頭痛と39℃の発熱を認めた。翌日も解熱し
ないため近医を受診したところ、肝障害・腎障害を認め緊急入院
した。その後収縮期血圧60mmHgとショックバイタルになり、精査
加療目的で当院へ転院となった。
既往歴 10歳 脾梗塞（詳細不明）に対して脾臓摘出術
内服 なし
アレルギー なし
生活歴 sick contactなし
ワクチン接種 14歳 ニューモバックス接種
Vital sign
意識清明 BP 60/40mmHg（DOA 6ml/h） HR 130回/分（整）
呼吸数20回/分 SpO2:100%（室内気） BT 39.5℃
身体所見
球結膜充血あり 出血斑なし
項部硬直なし 頸部リンパ節腫大なし
呼吸音清 心雑音聴取せず
腹部平坦・軟 圧痛なし 肝脾叩打痛なし
背部 CVA叩打痛なし 脊柱叩打痛なし
四肢 末梢冷感あり 出血斑・紫斑なし
血液検査
Na 140mEq/L, K 3.5mEq/L, Cl 107mEq/L, BUN 30.2mg/dL ,
Cre 1.8mg/dL
WBC 23800/μL（Neu 85.9%,St47.0%）,Hb 14.6g/dL, Plt 40.0×103/μL
AST 101 IU/L, ALT 83 IU/L, γ-GTP 89 IU/L, ALP 349 IU/L,
CPK 1065 IU/L, CRP 23.6mg/dL
PT-INR 1.40sec, APTT 61.2sec , Fib 197mg/dL
尿検査
UA Protein（-）,Blood（3+）,RBC 30-49/HPF, WBC <1/HPF, bacteria（-）
尿中肺炎球菌抗原（-）
入院後経過
脾臓摘出後患者の敗血症であり、S. pneumoniaeやH. influenzae
の感染を念頭においてCTRX 2g q12h、VCM 1g q12hで抗菌薬
加療を開始した。
Day2 血圧が安定し、昇圧薬を中止。
Day4 前医での血液培養からS. pneumoniae（PISP）が検出され
た。
Day8までには臓器障害も改善し、Day9に退院となった。
最終診断
PISPによる脾臓摘出後重症感染症（OPSI）
Clinical question
⒈ なぜ脾摘後にはOPSIが起こるのか
⒉ OPSIの効果的な予防法はあるのか
Clinical question
⒈ なぜ脾摘後にはOPSIが起こるのか
⒉ OPSIの効果的な予防法はあるのか
脾臓の機能について
脾臓は人体で最大のリンパ組織である。
脾臓には白脾髄、赤脾髄、辺縁帯がありそれぞれ働きが異なる。
白脾髄
・特異抗体の産生
・オプソニン化
辺縁帯
・IgMメモリーB細胞
による自然免疫
赤脾髄
・マクロファージ
による貪食の場
Lancet 2011; 378: 86–97を改変
莢膜をもつ細菌に対する免疫応答
細菌が体内に侵入すると抗体や補体が結合することでオプソニ
ン化され、マクロファージによって貪食されやすくなる。
莢膜をもつ細菌（S. pneumoniae、H. influenzae、N. meningitidis
等）は抗体や補体が結合にしくく、オプソニン化されにくい。
これらの排除には、脾臓の辺縁帯に存在するIgMメモリーB細胞
が大きな役割を担う。
IgMメモリーB細胞は自然抗体を産生する。自然抗体とは、病原
体に遭遇する前から体内に用意されている免疫グロブリンであり、
莢膜をもつ細菌が初回感染した際にも効果的に免疫応答する。
脾臓が正常に機能していれば、莢膜をもつ細菌
への免疫応答が保たれる。
脾摘による免疫機能の変化
体内のB細胞の約半分は脾臓に存在する。脾摘により、オプソ
ニン化に必要な免疫グロブリンの産生量が減少する。
さらに、脾臓の辺縁帯に存在するIgMメモリーB細胞を失うこと
で自然抗体が産生できなくなり、莢膜をもつ細菌に対する抵抗力
が減弱する。
脾臓摘出後重症感染症（OPSI）のリスク
参考①脾摘と感染症の発症時期について
脾摘からOPSI発症までの時間は報告によって様々であるが、
少なくとも感染のリスクは終生存在する（下図)1,2)
1)J Clin Pathol 2001; 54: 214–18.
2)Lancet 2011; 378: 86–97.
参考②無脾症における感染症の特徴
莢膜を有する細菌の感染頻度が高い
OPSIの原因菌のうちS. pneumoniaeが最も多い1)。
次に多いのはH. influenzae type b(Hib)であり、N. meningitidisが
それに続く。
動物咬傷後のCapnocytophaga canimorsusやC. cynodegmiによ
る感染のリスクも上昇。Bordetella holmesii感染の報告もある2)。
寄生虫の感染について
脾臓での感染赤血球の除去が行えないため、重症化する可能
性がある。
バベシア症は重症例や再発する難治例の報告がある3)。
マラリアの感染リスクも上昇すると考えられている。
1)Br J Surg. 1991;78(9):1031.
2)Clin Infect Dis. 2004;38(6):799.
3)Clin Infect Dis. 2008;46(3):370.
Clinical question
⒈ なぜ脾摘後にはOPSIが起こるのか
⒉ OPSIの効果的な予防法はあるのか
OPSIの予防
⒈ 患者教育
⒉ ワクチン
⒊ 予防的抗菌薬
脾摘された患者のうち、OPSIの危険性を認識している患者は
11−50%程度と多くはない1)。
OPSIのリスクと予防法（ワクチン、抗菌薬、発熱時の早期受診等）
についての理解が正しいほど、発症のリスクは低下する。
エジプトで行われた318人の脾摘後患者（5〜16歳：平均14歳）を対象とした
質問シートを用いた研究では、脾摘による感染リスクを正しく認識している
患者ほど、OPSIの頻度は低下した。
各質問の理解度に応じて0−2点をつけ合計する
Good：15−20点
Fair：6−14点
Poor：5点以下
Knowledge
人数
OPSI(%)
Good
2/142
1.4
Fair
3/96
3.1
Poor
13/79
16.5
χ2=12.99 P<0.01
1)Hematol J 2004; 5: 77–80.を改変
OPSIの予防
⒈ 患者教育
⒉ ワクチン
⒊ 予防的抗菌薬
日本でOPSIの予防に使用できるワクチン
• 肺炎球菌ワクチン
PPSV23（ニューモバックス®NP）、PCV13（プレベナー13®）
• Hib（Haemophilus influenzae b）ワクチン
ActHIB®
• 髄膜炎菌ワクチン
Menactra®
それぞれのワクチンの特徴について説明します
肺炎球菌ワクチン
本邦で使用可能なワクチン
PPSV23（ニューモバックス®NP）、PCV13（プレベナー13®）
PPSV23
23種類の莢膜型の肺炎球菌から抽出された莢膜多糖体を混合
したワクチン。5年間ごとの再接種が必要。2歳未満に対する免
疫原性は低く有効でない。
PCV13
13種類の莢膜多糖体に無毒化したジフテリア蛋白（キャリア蛋
白）を結合させたワクチン。キャリア蛋白に反応するT細胞がB
細胞による抗莢膜抗体の産生を助けることができるため、T細
胞免疫系の未熟な2歳未満の小児においても免疫記憶を誘導
することができる。
※日本での脾摘患者への保険適用があるのはPPSV23のみ。
米国予防接種諮問委員会（ACIP）の推奨
以下の患者にはPCV13とPPSV23の併用を推奨している。
 2−18歳でIPDの高リスク群（解剖学的または機能的無脾、
先天性免疫不全、HIV感染など）
 19歳以上でIPDの高リスク群（解剖学的または機能的無脾、
HIV感染、担癌、髄液漏、人工内耳、進行した腎不全）1）
 65歳以上の成人全例2)
✳︎IPD: invasive pneumococcal disease
併用が有効な根拠として、PCV13の投与後PPSV23を投与する方
が免疫原性が高かったとする複数の研究がある3)。
2つのワクチンの投与間隔についても検討が不足している。
接種後の抗体価等を参考に次ページに示す投与間隔
（8週間以上）が提案された。
1)MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61(40):816
2)MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014;63(37):822.
3)MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(34);944-947.
脾摘前後での肺炎球菌ワクチン接種について
PCV13→PPSV23の順に接種、接種の間隔は8週以上空ける
ACIPの推奨する投与スケジュール1）
脾摘のタイミング
PCV13未接種
PCV13接種済み
予定での脾摘の場合
PCV13を接種
↓
PPSV23を8週以降かつ
脾摘2週以前に接種
↓
5年毎にPPSV23を接種
PPSV23を脾摘2週以前
に接種
↓
5年毎にPPSV23を接種
緊急での脾摘の場合
脾摘後にPCV13を接種
する
↓
PPSV23をPSV13接種か
ら8週以上空けて接種
↓
5年毎にPPSV23を接種
PPSV23を脾摘後2週以
降に接種
↓
5年毎にPPSV23を接種
※PPSV23のみ、脾摘前後2週間の接種を避けることが推奨されている。
1）N Engl J Med 2014;371:349-56.を改変
侵襲性Haemophilus influenzae b（Hib）感染症
Haemophilus influenzaeは莢膜の有無によって有莢膜型と無莢
膜型に区別され、有莢膜型にはa-fの6血清型が存在する。
中でもb型（Hib）は最も毒性が高く、小児の侵襲性感染症の
95%はHibが原因である。
感染経路はヒト-ヒト感染であり、保菌者からの気道分泌物の飛
沫または直接接触によって伝播する。
Hibワクチン
Hibの莢膜多糖体を破傷風トキソイドと結合させたワクチン
(ActHIB®)が日本で使用されている。
本邦では2008年12月19日から接種可能になり、2013年4月1日
からは予防接種法の改正に伴い小児に対する定期接種が開
始された。
日本では脾摘患者、脾機能不全患者への保険適用はない
脾摘患者でのHibワクチン
ACIPの推奨するHibワクチン接種の対象1）
無脾症、HIV感染、免疫グロブリン欠損症、補体欠損症、造血
幹細胞移植後、悪性腫瘍に対する化学・放射線療法
一般的に5歳以降ではHibへの抗体保有率が高く、Hib感染のリ
スクは低いとされるが、Hibワクチン未接種の場合は、脾摘患者
への接種が推奨されている。
脾摘患者ではHibへの抗体反応は正常より低く、健常者より抗
体保有期間も短い可能性がある2）が、特に再接種に対する推
奨はない。
1)MMWR Recomm Rep. 2014;63(RR-01):1.
2)Clin Infect Dis. 2014;58(3):e44-e100.
侵襲性髄膜炎菌感染症（IMD）
髄膜炎菌は莢膜多糖体の抗原により13種類の血清型に分類さ
れるが、感染のほとんどは5種類の血清型（A,B,C,Y,W−135）に
よって生じる。
一般的に3〜4日の潜伏期の後に発症し、適切な治療が行われ
ても死亡率は10〜15%である。
生存者にも11〜19%には難聴、神経学的後遺症、四肢切断と
いった後遺症が残る。
感染のリスクには、宿主の因子（解剖的または機能的無脾症、
補体欠損、HIVなど免疫不全）と環境因子（喫煙、喫煙、寮での
集団生活、流行地域への渡航など）がある。
MMWR Recomm Rep. 2013 Mar 22;62(RR-2):1-28.
髄膜炎流行地域
サハラ砂漠以南の髄膜炎ベルトと呼ばれる地域で乾季
（6〜12月）に流行する。
Vaccine.2009 ;27(Suppl.2) :B51-63
髄膜炎菌ワクチン
多糖体ワクチンと結合型ワクチンが流通している
日本では2015年5月より4価の結合型ワクチン(Menactra®)のみ
承認された。
Menactra®はPCV13に干渉し抗原性を弱めるという報告があり、
ACIPはPCV13接種後に4週間空けるよう推奨している。
PCV13との同時接種はMenveo®またはMenHibrix®であれば
可能だが、いずれも国内では未承認である。
MMWR Recomm Rep. 2013 Mar 22;62(RR-2):1-28.
髄膜炎菌ワクチンの接種法
待機的脾摘と緊急脾摘で接種回数が変わる。
Menactra®を下記のスケジュールで接種する。
脾摘前に接種
↓
5年毎に再接種
脾摘後に8〜12週あけて
2回接種（日本の添付文書
に2回接種の記載はない）
↓
5年毎に再接種
N Engl J Med 2014;371:349-56.を改変
日本における髄膜炎菌感染症
発症頻度
1999年〜2013年3月までは毎年7〜21例の報告
2011年5月に宮崎の高校でB型株による集団発生例
国内発症例はB型株とY型株が圧倒的に多い
1974年〜2003年までに国内で単離された髄膜炎菌性髄膜炎
182株の血清型の解析1）
→B型103株、Y型39株、W−135型1株、判別不能39株
2005年〜2013年までに国内で単離された髄膜炎菌性髄膜炎18
株の血清型の解析2）
→B型22株、Y型18株、C型2株、W−135型3株、不明5株
1)IASR Vol.26 p 35-36
2)IASR Vol. 34 p. 361-362
髄膜炎菌ワクチンの国内での使用について
問題点
国内での髄膜炎菌感染症の発症頻度は低いが、
Menactra®は国内で頻度の高いB型株をカバーしていない。
ACIPは解剖学的または機能的無脾症に対してワクチン接種を
推奨している。しかし日本でのメリット・デメリットや費用対効果
については十分検討されていないため、個々の患者ごとの状
況を考慮して接種するかどうかを決定する。
OPSIの予防
⒈ 患者教育
⒉ ワクチン
⒊ 予防的抗菌薬
予防的抗菌薬の適応について統一された見解はない。
小児では脾摘患者や鎌状赤血球症での感染症の発症率・死亡
率低下を示した研究がある。
米国小児科学会では脾摘後5歳まで、かつ術後1年間の抗菌薬
内服を推奨している。
成人ではルーチンの予防は推奨されないが、IPDの罹患歴があ
るヒトや高度の免疫不全者には予防内服を考慮してもよい。
✳︎IPD: invasive pneumococcal disease
投与例： アモキシシリン
小児：10mg/kg 2回/日
成人：250−500mg 2回/日
UpToDate. Prevention of sepsis in the asplenic patient
本症例での対応
 脾摘後で感染症のリスクが高いこと、発熱、悪寒戦
慄などを生じたら早めに医療期間を受診すること、
予防接種の必要性について説明した。
 １１年前にニューモバックスの接種を受けているが、
退院後外来でPCV13とHibワクチン、Menactraを接
種、その２ヶ月後にPPSV23を接種した。
 予防的抗菌薬は投与しなかった。
Take home message
 解剖学的・機能的無脾症は、莢膜をもつ細菌による
重症感染症のリスクを上げる。
 OPSIの予防には、患者教育、ワクチン接種が有用で
あり、状況により予防的抗菌薬を考慮する。