個人情報保護関連 - テックインフォメーションシステムズ

年
委
任
月
日
状（個人情報保護関連）
委任者の甲は、代理人の乙に対し、テックインフォメーションシステムズ株式会社における
に関する事項を委任します。
(注)
委任者（甲）
住所
氏名（自署）
電話番号
印
代理人（乙）
住所
氏名
電話番号
（注）上記の下線部分には、下記の該当項目より選択し、ご記入ください。
個人情報の開示、個人情報の利用目的の通知、個人情報の訂正、個人情報の追加
個人情報の消去、個人情報の利用停止、個人情報の第三者提供の停止
《個人情報の取扱い及びその他注意事項について》
当書面にご記入いただいた個人情報は、当該委任への対応に必要な範囲内でのみ使用いたします。
上記利用目的に同意の上で、お客さまの意思によりお申し込みくださいますようお願い申しあげます。
個人情報の取扱いにつきましては、当社の定める個人情報保護方針に基づき厳重に管理し、お客さまの同意無く第三
者への開示・提供は致しません。
尚、提出いただいた書類は、ご請求に対する回答が終了した後、適切に管理、廃棄させていただきます。
お問合せ先及び個人情報管理責任者
お問合せ先：全社相談窓口
管理責任者：総務部長
TEL:0558-76-9160
TEL:0558-76-9160
テックインフォメーションシステムズ（株）
サンプル
ＸＸＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日
委
任
状（個人情報保護関連）
委任者の甲は、代理人の乙に対し、テックインフォメーションシステムズ株式会社における
個人情報の開示
に関する事項を委任します。
(注)
委任者（甲）
住所
氏名（自署）
電話番号
静岡県伊豆の国市大仁 570
東 芝 花 子
印
（ ０５５８ ）
ＸＸ－ＸＸＸＸ
代理人（乙）
住所 静岡県三島市南町 X-XX
氏名
東 芝 一 郎
電話番号
（ ０５５ ） ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ
（注）上記の下線部分には、下記の該当項目より選択し、ご記入ください。
個人情報の開示、個人情報の利用目的の通知、個人情報の訂正、個人情報の追加
個人情報の消去、個人情報の利用停止、個人情報の第三者提供の停止
《個人情報の取扱い及びその他注意事項について》
当書面にご記入いただいた個人情報は、当該委任への対応に必要な範囲内でのみ使用いたします。
上記利用目的に同意の上で、お客さまの意思によりお申し込みくださいますようお願い申しあげます。
個人情報の取扱いにつきましては、当社の定める個人情報保護方針に基づき厳重に管理し、お客さまの同意無く第三
者への開示・提供は致しません。
尚、提出いただいた書類は、ご請求に対する回答が終了した後、適切に管理、廃棄させていただきます。
お問合せ先及び個人情報管理責任者
お問合せ先：全社相談窓口
管理責任者：総務部長
TEL:0558-76-9160
TEL:0558-76-9160
テックインフォメーションシステムズ（株）