はじめてのVEPモニタリング

2011/0126-1［9］
脳神経外科速報
第2
0
巻 9号 2
01
0
年 9月1
0日発行
届
唱Eメラ'
"
;
.
.
.
I
t
:
:
.出 版
2011/0126-2［9］
時国はじめての V
EPモニタリング
n 聞 卒後 ω年自の
S先生モニタリ
ノグおよび手術
厳縛経外科専門医
の縄海をしている
国降科医
N舞金 ベテラ J の属
A
'，修復"手目のa
箇樽経外科医
..工学枝士 (ME)
S先生
S先生
瞬静科の N先 生 長1
Eの
I 1st ¥
N&A よろしくお願いし ます
¥ ，.じめに
S 先生
今日の症例は 36 歳
「可帽の陥点の鉱大はあるが
At
t
今 Hもよろしくお願いします
k性の jl~ 尭頭蓋咽頭腕の猛例 ( 図 1) だね術前には
悦野欠担1
は経度の症例だ (
図2
)
. T先 生 今日は何の
e
jl!ですか?
モニタリングが，，
T医師
当然 VEP (
v由 必Ie， 抽 出 回t
朋t
i
a
l 視覚誘発電世)だと思うんですが
VEPはあまり世に立たないと附いて いま す
S先生
そうだね
園
いやそうだったね
VEPは 麻 俳 集 特 に 吸 入 麻 酔 の 影 響 を すl
園
1
1
.ふ寸
図 1 術前の Gd-MRIにて頭蓋咽頭腫の胃発を臨める
1
036 悩縛経外<<遺線時刻1
.
2
0栂 92010.
9
2011/0126-3［9］
健々木遣也
舗
*
・- 2)
1)T，
血 刷 輔 副
柚刷叫忍則
備中宅=~リン"・
"・・嶋卑e
禽輔園"・係属
守α
泌・...・・市.・遁魯， .
，
a・・....傘"・・・・併拘
く受けるので配録できても仮幅が大きく変動する (
図 3)ため
て世に立たなかったんだ
の再現伎が良好になった (
図 3)ので
だよ
モニタリノグとし
p，
句)
(
)
f
o
lによる全解脈肩車齢を使用するようにな って VEP
はじめてモニタリングが可能にな った L 幻ん
N先生 今日も p10凹 f
o
lでお願いします
M 先生
わかっています大丈夫です
N先生
附管が終わ ったので
S先生
は い わ か り ま した
セッティングをお願いします
A世
左眼
e
J
e
c
t
r
o
r
e
t
i
n
c
ト
光刺激装置と網膜祖国 (
1
.2
g
r
am:
ERG)用の電極を付けよう
T医師 5先生 ERGは何のために 配
録するんですか 9
S先生
よく聞 い て く れ た 以 前 は 前
顕部の皮弁を翻転すると
したり
VEPが消失
再現性が不良にな ったんだ
前頭部の皮弁の叡転 により光刺敵装置
がずれて網膜に光が到遣しなくなるた
図 2 術前の婿正徳カと徳野
めだと思われたのでt 光が到遣してい
ることを確器できないかと考えていた
ら ERG とい う方法があったんだよ
吸入麻酔
全静脈麻酔
S
e
v
o
1
f
u
r
a
n
e
P
r
o
p
o
f
o
l
1
眼科 の 検 査 で は 眼 球 団 極 措 置 す る
河内
んだ け ど 制 到 達 し て る か ど う か を ￨右 開 門 が合 れ
みるためには外服角の皮下の電極で
分だと い う こ とがわかっ た んだ
.
t，
ER G
I
j
:VEPの 5倫くらいの大きな電位で
跡 調可能だよ 仙
V
i
)
.
t ~ _ .. I ，
￨左配韓凶 ，へ
/
¥
¥
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什吋
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吋 叫 ¥ り庁
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、
γ
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1
刊
I
V
ギ lμv
T医師 光が到遣していることがわか
図 3 VEPに対する麻隣灘の膨・ 岡 症例の岡隈において!手術録作を
ると何がいいんですか'
まったく加えない条件下で!吸入廃際費である s
e
v
o
f
t
u
r
a
n
e使周略と飾帳麻幹
藁である'"。同制使用暗に 2回運織しで VEPを配録仏再現性を稽隠した
吸入腐酔事で UVEPII
帽の再現径が不良であった祇 w
。凹刷腐齢で 1
1再現
佳が良好であ ったこれにより!鍾帽の経微な変動をとらえることが可能と
な った
S先 生 再現性のある VEPが配録で
きないときに，何が問題なのかを判断
脳 縛緩外科速錦
町ポ
ロ 0""
，
92010.
9， 1
037
2011/0126-4［9］
も L皮弁翻転後に ERGと VEPが 記 録 で き な く な れ ば 皮 弁
する根艶になる んだ
倒転による光刺激装置のずれによるものだと判断できるんだ
たり
光がII ~改装世をずらしたりして対応するんだ
その昨には皮弁を院し
)
j 術前から悦機能隊担を昭め
る位例で。 VEPカ可巴録できなくて ERGは記録できる泌合に l
i，技情的な問姐ではなく
悦機能隊告によって VEPが目録できないと判断できるんだ
わかったかな P きあ刺
激装置を付けよう
，
A君 新しい刺激波世 (
LEDj¥';刺激装世ユニークメデイカル 東 京 薬 事 承 器 番
3d
mですが
号2
却 AGBZX
困却7
筑
新しい光刷激
聖
書置 を用いた
dOニ タリンうち
従来のものとどこが追うんですか?
S先生 I
L
が閲覧に椀わ ったこの光刺激装置は
赤色の高蝉度発光ダイオード (
LED
l 曲 mCd) を 16 例並べ刺激装世の 11\)J ljïir~式で
光刺激張世のぷ耐の限度を 5
曲
田氏10"'まで変化させることができるんだ世来の刺激装置の的 20倍まで出力可
能 なんだよ
いように
それに加えて
i
皮を創転した際に刺殺装世の光柑がずれにく
前国部のid'
LED を凶定する基板には軟らかい直後 20m の円 Jf~qヲンリコ/材を 111 いて
いるんだ (
図 5A)
AI
'
l
S先生
わかりました
まず服成の位置を篠認して
f
，せて
上に光刺激装世の先端部分を j
ERG
その iをアイパヅチで被うんだ(図 5B) その
さらにその上にアイパッチを貼る (
図 5B) これ
リl-
位件相ロ
VE
図4 E
RGとVEPの問時毘録
1
0
3
8 脳神経外科連創刈 2
0
1
1
0.
9201
0.
9
図 5 A 新しい光刺週防護軍 1
0
0mCdの赤色 l
E
D1
6個を 直
径 2 mの透明な軟りかいンリコン di
s
kに装着している
，
B 先制讃裳量および ERGIl録電極のセ ッティ〆う夜間嶋したよ
にアイパッチを鮎 '
i，その上に光刺滋裟置を置き きらにアイパッチ
を財る外眼角 a
下に t
lERG1
2録用問針電極を股置する
2011/0126-5［9］
… 傭申宅二'リング.
によって版域を
m悔することはないよ
ERG1
1
1の電極は外
限角の皮下に針屯催を伸入して(図 56) 左右の外脱角附
で 記 録 す る ん だ 眼 科 で 行 う ERGのように限球に ¥
t
t
催を
装置するわけではないので安全だけど限陰結膜を制悔し
ないように
外臥 1
'
1の 5mmくらい外側に世世しているん
だよ
A君 記 録¥
U極はどうするんですか?
S先生
記録電極は外後頭陵起(Ini
o凶 の 4Cffi上方 4
C
f
f
i外側の 2点と両側の乳隊突包の 2点に針屯値を世置し
左布別々に記録するんだ(図 6
) 部分剃毛のときには 4
cm'4cmの点を術前にマーキングしておいてあらかじ
f
f
iくらい剃毛しておくと
め直桂 1C
できるんだ
地極の世置が簡単に
ステープラーを使えば無制毛でも問題なく
回定できるよ
それから
いんだけれど
通常は前政部の皮下からとっているね
きて
ボディーアースはどこでもい
¥It極の世置が終了したから
図 6 "録電極の殴置位置 外後 頭隆起(10陥ゅの
40m上方 40m外側と両側の坑繍突起
褒 1 制滋およびE録条件
コントロール波形を
きてください
A君 5
α
)
(
)L
，までは蛮わりありませんが 4
.
!
X
X
>L
xだと少し振幅が畦下します
S先生 E似剛 xが般大上刺滋 (
V
E
P
f
f
i輔が品大になる刺激強度)ということになる
ので
)
(
)L
，でいきましょう
今日は 5瓜
A君
わかりました
でも S先生
この波形のどこに注目してモニタリノグするん
ですか 9
S先生
VEPは倒人韮が大きいから SEPのように浴時はー廷ではないんだ
∞
1
e
c前後の量大陰性波に注 目して， その前後の圃後通との振舗を配録し，・ も *
"
1
き
門聡
lを指織にして!その再現性を確回してコントロ
い
l
I
il
してそニタリノグする んだ
ι
ル渡形とし!そE緩帽 謹 目
これまでのところ 50%以 上 の 上 昇 を 改 善 団 % 以 上 の
低下を悪化と定義して(図 7
)得価しているんだよ
もちろん櫛時も参考にするんだ
副.鐙外 科
連
t
I
i
l I
l
0
l.
2
0
1
1
0，9
2
0
1
0
.
9. 1039
2011/0126-6［9］
けど振幅が枇卜したりすると波形そのものが大きく変化してどこのピ
いいか分からなくなるし
クをと って
消失すると櫛時はまったく野師できなくなるんだ
A君 わかりました
T医師
川E大陰性置
改善
¥.
輔
の 5
叫以上の上昇
右のンルピウス裂を閲肱して組1ilに到達し
￨ ました両側の悦神経の川に脈絡を留めますまず
￨酬の内減圧を行います
ト~\〆へ~I 一一L……
￨神経に t
e
n
s
l
o
nがかからないように
レー
1
¥I
V
￨
』
また b
i
凹
Iforccpsの然も加わらないように償却Mニ進めよう
悪化
橿帽の 5
0
積以上の低下
. ~_ ， ~"'...-_
図7
び
%以上のよ界ま剖a
低下と定穫した
￨婚の内減圧が終わったら
腫場被臨を悦神経から剥
￨厳 してください
_
.
.
.
.
.
_
.
.
.
.
.
.
.
.
"
'
_
_
'
"~^
1040 I
面停程外科遭繍 .
0
1
， 20""，
9
2
0
1
0
.
9
"
腕
TI
i
:
師
拠神経からは剥厳できましたが
部が悦交叉部に磁才しています (
図 8A)
K
i1
i
l
のー
2011/0126-7［9］
術中モニ.~リンタ・
S先生 VEPを連続記録しながら摘出 しよう
3
6棋と苦い L。再畳拡例でもあるし
できれば全摘したいね
A君
有刺激の左配録と左刺激の有配録の VEP振幅が低下してきています叩%前
後です
S先生
という ことは右利政の右記録と左刺激の左記録は大丈夫だという ことだね
立が低下してきてるので 税交互に tcnSlonを加えないようにし
初主主を経由する屯 1
て摘出しよう
了医師
再発例だからどうに治、摘出したいね
悦主主に鑑定}している脆衝を摘出しま した (
図 88) ド垂体茎も凪存で
きました (
図 8C)
A君 布刺激左記録左刺政省記録は 却%まで低下しました(固 9) 右刺激右記録
左刺激左記録はコ ノトロ ールの 80%くらいです(図 的
S先生 T先生!乎術保作を中断して係子をみよう
A君 1
0分経過しましたが波形は同じです (
図 9)
f測半白になるかもしれないが 鼻側の税野は残ってい
S先生 VEP所見からは耐 l
ると思うよ
T医師 摘出しすぎたでしょうか?
右刺激
右記録
図9
左記録
左刺激
右記録
左記録
術中 VEPの変化
。
問
随神経外科連絡 I
l
0
l.
2
0
2
0
1
0
.
9. 104
1
2011/0126-8［9］
S先生 再干
す
i
*
だから雄しいけど
r
，い紐例だし
i
U位が残っている状態で摘 I
l¥できているから
全備を目指すことは悪くないと思
やむを仰ないところだと思うよ
止の悦野侠増は同定できない おが 却 % 以 下 に 低 ト し た
経l
これまでの経験では
L悦野を合む 1
/4百を同記できた棋倒もあるし
指例で中 '
った症例もあるんだ
1
訪
消失した極例で光世弁にな
VEPのそニタリノグをしていなければ
ないまま締出して失明に近い状態になる可能性もあるわけだから
これらの情報が
術後の川彼に期待
しよう
T医師
ある位庄の悦機能が残っていることは間違いないということがわかるだけで
も助かりました
S先企
N 先 ~t .
今後はこの部の T術ではいつも VEPをモニタリノグしましょう
A;
l
t ありがとうごさいました
1)
術後の M剛(図 1
0)にて腫衝の会摘が棺飽されましたが完全な両耳慣単面をきたし傘した(
図1
今回"あえて反省虚例を提示いたしましたが 水症例 1
1VEP猿幅が2u%程度残 っていたにもかか
わbず完全傘半面をきたしたという大きな問題点を曾んでいます 現段階で IH~側の後頭葉の反応
をとらえていた可能性があると考え τいますが今後さらなる由"の集摘が必要と考えております
a
間二当J
図1
0 術後の Gd-M剛にて腫簿の妓存を留めなかっ
た
1042 脳 掬 経 外 制 連 舗 叫 2
01>0， 9
2
0
¥
0
.
9
2011/0126-9［9］
備中モ三宮リンタ・
左眼
右眼
1
.2
2
.
0
~) ~
図1
1 衛後に完全な商"側半盲をきたした
Jt献
1
)S.~saki T.lwkuraT.S
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2)佐 々 本 選 也 丙 溜 > > ， . 似 合 段 勉 拠 横 能 の 術 中詩緬 臨 断 度 5 f 叩 I
.
I
6.筑削
3
1佐々イド速也 州路泥足 I
{
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. f.l * ~ー 飽 " .位外科 F衡における電気吋 姥学的モニタリ
ピッ ト
フ マ ル 断外誌 l
後1
4
.
2
3
.
2
0
1
0
J
グの質点と
VEPモニタり ンデのポイン ト
1
醐
t用いた金静脈闘が必須である
I
:propofol
t
;
2 VEPが記録できない緬合に 閥 的 怠 問 題 で 叫 い Zと を 醐 す る た め に
金制で ERGを配鍋する 格に，皮弁翻転の1t.1.
戸危慢される症例。街前
から視"能障寄を臨める定例で U必須である
I
3
4
5
四 輔 の 位 置 を 正 確 に 耐 上 に ma
p
附 する
叫 ら ず VEPの 即 胞 を 臨 し，コント ロール腕 の ・ 大 融 制 緩 舗 を
市曲%とし てS
軍備 する
醐 低下時に は 手 術 酢 を 中断し 。よ〈考え る
‘
E
高得位舛科速揖 v
o
I，
2
0
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"
仇9
2010，
9. 1043