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リレートーク
「みんなで考える地域包括ケアのあり方」
静岡県健康福祉部 理事
（医療介護連携対策担当）
壁下 敏弘
平成28年１月31日
看護がつなぐ地域包括ケアフォーラムin静岡
みんなで考える地域包括ケアの在り方
～行政の立場から～
静岡県 健康福祉部 理事
壁下敏弘（医療介護連携対策担当）
静岡県の高齢化の状況
(各年４月１日現在)
平成17年
平成27年
平成37年
総人口
3,863,273人
3,775,243人
3,480,333人
高齢者人口
(65歳以上人口)
765,035人
1,011,691人
1,101,284人
うち75～89歳人口
314,545人
431,625人
557,190人
うち90歳以上人口
30,982人
53,473人
97,408人
19.8％
26.8％
31.6％
高齢化率
※実績：静岡県「高齢者福祉行政の基礎調査」より、推計：国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計」より
2
市町別高齢化率の状況（平成17年４月１日時点）
高齢化率
市町数
40％超
0
35％超40％以下
2
30％超35％以下
3
25％超30％以下
6
20％超25％以下
5
20％以下
富 士
静 岡
小山町
富士宮市
19
御殿場市
駿東田方
裾野市
富士市
川根本町
西 部
熱海市
長泉町
三島市
沼津市
清水町
静岡市
函南町
熱海伊東
伊豆の国市
浜松市
伊豆市
藤枝市
森町
伊東市
島田市
東伊豆町
焼津市
西伊豆町
掛川市
袋井市
湖西市
菊川市 牧之原市
松崎町
吉田町
磐田市
下田市
御前崎市
中東遠
河津町
志太榛原
南伊豆町
賀 茂
3
市町別高齢化率の状況（平成27年４月１日時点）
高齢化率
市町数
40％超
5
35％超40％以下
5
30％超35％以下
1
25％超30％以下
14
20％超25％以下
10
20％以下
富 士
静 岡
小山町
富士宮市
御殿場市
0
駿東田方
裾野市
富士市
川根本町
西 部
熱海市
長泉町
三島市
沼津市
清水町
静岡市
函南町
熱海伊東
伊豆の国市
浜松市
伊豆市
藤枝市
森町
伊東市
島田市
東伊豆町
焼津市
西伊豆町
掛川市
袋井市
湖西市
菊川市 牧之原市
松崎町
吉田町
磐田市
下田市
御前崎市
中東遠
河津町
志太榛原
南伊豆町
賀 茂
4
市町別高齢化率の推計（平成37年４月１日時点）
高齢化率
市町数
40％超
10
35％超40％以下
1
30％超35％以下
17
25％超30％以下
6
20％超25％以下
1
20％以下
0
富 士
静 岡
小山町
富士宮市
御殿場市
駿東田方
裾野市
富士市
川根本町
西 部
熱海市
長泉町
三島市
沼津市
清水町
静岡市
函南町
熱海伊東
伊豆の国市
浜松市
伊豆市
藤枝市
森町
伊東市
島田市
東伊豆町
焼津市
西伊豆町
掛川市
袋井市
湖西市
菊川市 牧之原市
松崎町
吉田町
磐田市
下田市
御前崎市
中東遠
河津町
志太榛原
南伊豆町
賀 茂
5
地域医療構想について
○平成26年6月に医療法が改正され、都道府県は、将来の医療提供体制について構想区域ごとに医療機能
の必要量を推計し、医療機能の分化と連携を適切に推進するため「地域医療構想」を新たに策定することとな
りました。
○本県においても、将来に亘って県民が安心して暮らせる医療の確保を図るため、「静岡県地域医療構想」を
策定しています。
「地域医療構想」の内容
１．２０２５年の医療需要と病床の必要量
必要病床数
・ 高度急性期・急性期・回復期・慢性期の４機能及び在宅医療等について推計
・ 都道府県内の構想区域（２次医療圏が基本）単位で推計
２．目指すべき医療提供体制を実現するための施策
例） 医療機能の分化・連携を進めるための施設設備、医療従事者の確保・養成等
6
静岡県地域医療構想（案）（パブリックコメント実施中）から抜粋
平成37年（2025年）の必要病床数
平成25年度実績、平成37年必要病床数、平成26年７月病床機能報告の比較 （単位：床）
在宅医療等へ
H25（2013年度）
実績 25,412床
H37（2025年）
必要病床 26,449床
病床機能報告
H26年７月
稼動病床
29,783床
7
静岡県地域医療構想（案）（パブリックコメント実施中）から抜粋
平成37年（2025年）の在宅医療等の必要量
訪問看護の推進
在宅医療等に係る平成25年度実績と平成37年必要量の比較
（単位：人／日）
○本県と全国の訪問看護の現状比較（Ｈ26時点：人口10万人あたり）
全国
本県
３２名
訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ
看護職員
従事者数
（計40,165名）
２４名
（計906名）
訪問看護
ステーション数
６．７箇所
（計8,561箇所）
５．０箇所
（計185箇所）
→訪問看護師、ステーションともに全国平均より少ない
○本県における将来の訪問看護需要
現状値
将来推計値
(2025年)
訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ
看護職員
従事者数
９０６名
約１,４００名
訪問看護ステー
ション数
１８５箇所
約３００箇所
約１．６倍
→訪問看護の需要の大幅な増加が見込まれる
○訪問看護師就業促進を目的とした研修等の実施
○訪問看護ステーションの新規設置に対する助成
8
医療と介護等の連携による地域包括ケアシステムの姿
9
新たな地域支援事業の概要と本県市町の実施時期
新た地域支援
事業の内訳
事 業 概 要
事業開始市町
（静岡県３５市町）
在宅医療・
介護連携
地域の医療・介護関係者による会議や研修等による連
携等を通じ、在宅医療と介護サービスを一体的に提供す
る体制を構築
H27年度 28市町
H28年度 2市町（計30）
H29年度 0市町（計30)
認知症
施策推進
初期集中支援チームによる認知症の早期発見、早期対
応や、地域支援推進員による相談対応等を通じ、認知症
でも安心して暮らしていける地域に
H27年度 18市町
H28年度 3市町（計21)
H29年度 4市町（計25）
生活支援
体制
地域の自助・互助の活動を活かしたNPOやﾎﾞﾗﾝﾃｨｱなど
多様な事業主体による家事援助や外出支援、見守りな
ど、在宅高齢者等の生活支援体制
H27年度 21市町
H28年度 5市町（計26)
H29年度 3市町（計29)
地域ケア
会議
地域包括支援センターを始め行政や医療、介護関係な
ど多職種が参画するケア会議を通じて地域のネットワー
クを構築
H27年度 15市町
（市町による地域ケア
会議は、努力義務）
10
静岡県における在宅医療を巡る関係機関の状況
（在宅医療体制の推進には、多職種による連携が必須）
268
183
病
地域包括
ケア病棟
院
地域連携室
有床診療所
13
診療所
333
在宅療養
支援診療所
緊急時対応
在宅主治医
ﾚｽﾊﾟｲﾄ入院
退院支援
1141
約2700
看取り
訪問診療
居宅介護支援事業所
居宅介護支援
ケアマネージャー
在宅療養
患者
訪問歯科医
訪問歯科診療
口腔ケア
介護との連携
服薬指導
療養相談
142
地域包括
支援センター
訪問看護
約1800
142
在宅療養支援
歯科診療所
訪問薬剤師
訪問看護師
訪問看護
ステーション
訪問診療
実施診療所
歯科診療所
日常の療養支援
保健師
社会福祉士
約520
数字は本県機関数
185
薬 局
約1800
10
認知症総合支援事業
・認知症高齢者の新たな将来推計（国の「新オレンジプラン」(H27年1月））
2012（平成24）年 約7人に１人と推計される認知症高齢者数が、
2025（平成37）年には、高齢者の5人に1人…静岡県約20万人、 全国で約700万人
○認知症総合支援事業（
内は、静岡県の状況）
H27 ６市
認知症疾患
医療センター６か所
サポート医117名
H27 18市町 62名
「認知症対応力
向上研修」
修了医師748名
11
認知症施策の推進
◎認知症サポート医の養成 県内１１７名
※認知症サポート医：地域における連携の推進役
・認知症の人の医療・介護に関わるかかりつけ医や介護
専門職に対するサポート
・地域包括支援センターを中心とした多職種の連携づくり
◎認知症医療・地域連携研修
目的：地域の医療と介護の関係者が一体となった
認知症の方と家族への支援体制の構築
＜平成27年度実施内容＞
・７月に２会場で開催（各１日）
・205人参加（うち医師59人、認知症疾患医療センター8人
行政、地域包括支援センター等138人）
＜静岡新聞 平成27年7月18日(土)朝刊＞
13
◎一般病院の看護職員向け認知症対応力向上研修（平成26年度から）
目的：病院における認知症の方のケアの向上
＜平成27年度実施内容＞
日程：平成27年７月２日（木）９時30分～16時15分
会場：県コンベンションアーツセンター「グランシップ」
主催：県、公益社団法人静岡県看護協会
参加者：245人
カリキュラム
行政説明
国・県の認知症施策
県健康福祉部長寿政策課
Ⅰ 認知症の基礎知識、
対応力とアセスメント
認知症認定看護師
Ⅱ 認知症の人と家族の声
認知症の人と家族の会
認知症介護指導者の会
Ⅲ 認知症の理解と介護
Ⅳ 地域における支援
体制の構築
県認知症高齢者グループ
ホーム連絡協議会
【参加者の感想・意見】
・家族の心の叫びを知り胸が熱くなった。
初心に戻って看護を提供していきたい。
・これまでの言葉使いや対応を振り返り
コミュニケーションをとっていきたい。
・家族会や包括支援センターの役割を知り、
今後介護者に伝えることができる。
・退院後の生活や家族の気持ちを考えて
いなかったことに気づかされた。
院外のスタッフともっと連携していきたい。
市 認知症地域支援推進員
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本県における先進的取組～掛川市「ふくしあ」～
静岡県掛川市
地域健康医療支援センター「ふくしあ」とは…
「住み慣れた地域で最期まで暮らせる」よう、
医療、保健、福祉、介護を多職種連携により
総合支援を行う地域拠点
厚生労働省
「健康寿命を
のばそう！
アワード」
平成27年度
「介護予防・
高齢者生活
支援分野」
自治体部門
優秀賞受賞
迅速な多職種連携
看護師
所 長
保健師
事務職
訪
看
社
執務室のワンフロア化
行
ＣＳＷ
（地域福祉相談員）
アウトリーチの重視
政
包
垣根のない支援
協
括
保健師等
社会福祉士
主任ケアマネ
予防的な視点を重視
予防支援
在宅医療支援 ふくしあ支援の４つの柱
在宅介護支援
生活支援
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掛川市「ふくしあ」の取組経過
在宅医療・在宅介護に関して、サービス提供体制の拡充と本人・家族の知識や意識面でのハードルを下げ、
住み慣れた地域で生活することを選択できるようになる事を目標に活動
H21
重点目標 ： 計画作成・関係団体への説明
・地域医療体制整備検討プロジェクトチーム設置
・総合支援体制（地域包括ケアシステム）の構築検討
取り組みの背景
多くの住民の願いでもある住み慣れた地域で安心して最期まで暮らしていけるように、
病院統合という新たな医療体制を活かすとともに、地域を重視し、生活に視点を置いた
垣根のない総合支援体制の構築が必要。
重点目標 ： 多職種連携・アウトリーチの重視
・地域医療推進課新設
・多職種による意見交換会開催
・東部ふくしあ開所に向けたワーキング開催
・地域包括ケア推進計画策定（平成22～23年度）
・見守りネットワーク協力事業者との協定スタート
●「東部ふくしあ」開所（平成22年10月1日）
総合支援体制の構築
H22
重点目標 ： 地域把握・地域福祉活動の支援
・南部大東ふくしあ、南部大須賀ふくしあ
開所に向けたワーキング開催
●「南部大須賀ふくしあ」開所（平成23年10月３日）
●「南部大東ふくしあ」開所（平成24年２月1日）
H23
住民性の育成
総合支援体制構築意見交換会
重点目標 ： 地域ケア会議・多職種連携の活性化
・ふくしあの支援体制に合わせて
日常生活圏域の変更
・多職種での意見交換会開催
H24
多職種参加の勉強会
地域力の向上
開所に向けたワーキング
地域医療講演会
地域ケア会議の開催
見守り事業協定締結
重点目標 ： 健康活動・予防視点の重視
・西部ふくしあ開所に向けたワーキング開催
・中東遠総合医療センター開院（平成25年5月1日）
●「西部ふくしあ」開所（平成25年12月2日）
H25
H26
重点目標 ： ふくしあ間連携の強化
地区福祉活動の活発化
・中部ふくしあ開所に向けたワーキング
●「中部ふくしあ」開所 （平成27年4月1日）
15
御清聴ありがとうございました
今後とも、看護職の皆様の御協力をお願いいたします。