Comments
Description
Transcript
自立相談支援機関における 使用帳票類標準様式 帳票類
厚生労働省 平成 26 年度セーフティネット支援対策等事業（社会福祉推進事業） 自立相談支援事業における使用標準様式の実用化に向けた調査研究 自立相談支援機関における 使用帳票類標準様式 帳票類記入要領 ＜平成 27 年度用改訂版＞ 平成 27 年 3 月 25 日 目 次 １．自立相談支援事業における相談支援プロセスの流れと帳票類の使用について.......... 1 （１）自立相談支援事業における相談支援プロセスの概要 ................................................... 1 （２）相談支援の基本的な考え方 ................................................................................................... 2 （３）相談支援に係る帳票類標準様式活用の意義について ................................................. 4 （４）相談支援プロセスの各段階における帳票類の使用について ....................................... 5 （５）【参考】平成 26 年度帳票類からの改訂のポイント ............................................................ 7 ２．帳票類を活用した相談支援の進め方（ポイント） ................................................................... 11 （１）相談受付・申込のタイミングと考え方 .................................................................................. 11 （２）プラン策定前の支援（緊急支援等）について................................................................... 16 （３）スクリーニングと継続支援ケースの自治体報告について ............................................. 18 （４）アセスメントについて ............................................................................................................... 21 （５）プランの策定について ............................................................................................................ 26 （６）支援調整会議と支援決定について .................................................................................... 31 （７）評価について ............................................................................................................................ 33 （８）他事業との関係性とつなぎについて .................................................................................. 34 （９）その他 ......................................................................................................................................... 36 ３．各帳票の記入方法と着眼点・留意点 ....................................................................................... 38 （１）基本帳票類................................................................................................................................ 38 【1】相談受付・申込票 ................................................................................................................ 38 【2】インテーク・アセスメントシート ........................................................................................... 45 【3】支援経過記録シート ............................................................................................................ 60 【4】支援ケース一覧 .................................................................................................................... 63 【5】プラン兼事業等利用申込書.............................................................................................. 65 【6】評価シート .............................................................................................................................. 74 【7】個人情報に関する管理・取扱規程（例） ........................................................................ 78 （２）補助・参考ツール類 ................................................................................................................ 81 【補助】詳細アセスメント項目例 ............................................................................................... 81 【参考 1】課題整理シート........................................................................................................... 83 【参考 2】振り返りシート .............................................................................................................. 83 ４．相談支援プロセスにおける帳票活用のタイミング ................................................................. 84 p.5 で相談支援の全体の流れと本書参照ページとの関係をご確認ください。 １．自立相談支援事業における相談支援プロセスの流れと帳票類の使用について （１）自立相談支援事業における相談支援プロセスの概要 ○生活困窮者への包括的・個別的な支援を提供する自立相談支援事業の相談支援プロセスは以下 の通りであり、次頁の基本的な考え方に則り、支援を実施する。 相談支援プロセスの概要 自治体による 手続き 地域（つなぎ先・ 協働先など） 自立相談支援機関の支援の流れ ① 把握・アウトリーチ 電話・来所 ② 包括的相談／振り分け ③ 他機関へのつなぎ 利用申込（本人同意） ④ 法に基づく事業 等に係る手続 他機関からの紹介 緊急的な支援 ⑤ アセスメント (信頼関係の構築／必要な支援を随時提供) ⑧ ⑦ ⑥ 支援決定 (法に基づく事業 等に係る手続) プラン（案）策定 （本人と相談支援員による協働） ※法に基づく事 業等がない場合 は確認のみ 支援調整会議 プランの策定 ⑨ 支援の提供 ⑩ 社会資源 モニタリング 報告・評価 （終結・再プラン等） ⑪ プラン評価 ⑫ 再プラン策定 ① ⑬ 終結／自立・他制度へのつなぎ等 その後の確認・フォローアップ 図の中央は、自立相談支援機関が行う相談支援業務の流れ、左は自治体が行う手続等、右は地域における 社会資源に求める役割を示している。 （資料）厚生労働省「自立相談支援事業の手引き」（平成 27 年 3 月 6 日社会・援護局地域福祉課長通知） 1 （２）相談支援の基本的な考え方 ○新たな生活困窮者自立支援制度において導入が計画されている生活困窮者への包括的・個別的 な支援を提供する自立相談支援事業では、以下の基本的な考え方に則り、支援を実施する。 ○また、相談支援の実施にあたっての基本姿勢・留意事項は次頁のとおりである。 相談支援の基本的な考え方 様々な背景や要因により生活困窮に直面している人々に対して、 ① 本人の主体性を尊重しながら、 ② 本人に寄り添い相談相手となる中で、抱える課題の整理と本人の気づきを促しながら、 ③ 本人とともに自立に向けた目標を含めた支援計画（プラン）を策定し、 ④ 現状の福祉をはじめとした各種制度の枠組みを越えて必要な支援をコーディネートし、必要 とされる社会資源の開拓や支援ネットワークづくりを図りながら、 ⑤ 本人の社会的な参加や多様な自立の実現に向けて、包括的・継続的に支援する ⑥ また、目標達成等により支援のプロセスを終了した後も、一定期間は地域の関係機関・関係 者の協力のもとでアフターフォローを行い、生活再建が軌道に乗るまでを支援する （資料）みずほ情報総研（2013）「生活困窮者支援に係る新たな相談支援事業における支援の考え方とプロセスに関する調査研 究報告書～総合相談・支援プロセスワーキングチーム報告～」（一部改編） 2 相談支援にあたっての基本姿勢・留意事項 ○間口は広く相談を受けとめる 相談者は多様で複合的な課題を抱えており、その状況は様々であることが想定されるが、当初 の相談受付においては、間口を広く対象者を限定することなく受けとめる。これは「排除しない」相 談支援の実践、制度のすき間のない支援の実現のためにきわめて重要なことである。 相談を受け付けてアセスメント・スクリーニングをする中で、他機関へのつなぎや情報提供のみ で問題が解決するケースもあると考えられるが、隠れた問題やニーズがある可能性があるため、 慎重に対応する。 ○本人中心の支援 自立促進（社会参加）に向けては、本人の問題解決能力を高めて自ら行動できるようにするこ とが必要である。アセスメントは、本人のニーズや主訴を把握する過程であると共に、本人が相談 支援員と共に自分が抱える問題について理解を深めて、自立に向けた行動変容の必要性や方 向性を確認し意識を強めていく過程でもある。そのためには、「支援－被支援」の関係を固定化 するのではなく、対等な関係で本人の意向や考えを尊重した関わりが必要とされる。 プランは、本人の参加のもと、目標を設定し、本人の「行動プラン」を中心とするものとして作成 する。 ○社会資源を活用したネットワークによる支援 支援は自立相談支援機関が抱え込むのではなく、他の制度や地域の多様な社会資源を活用 してネットワークによって行う。支援に関わる関係機関・団体は、個別の支援メニューの提供の担 い手であると共に、支援調整会議等で支援の方針について検討し、共に状況をモニタリングする 主体である。 なお、社会資源が足りない場合には、その掘り起しや活性化、必要に応じた開発も自立相談 支援機関として働きかける。 ○チームアプローチ 自立相談支援機関の中においても、また他機関・団体との連携においても、自立相談支援機 関の主担当者が 1 人で支援の方策について検討するのではなく、多様な専門性や観点を有する 他の相談支援員とチームでアプローチすることが重要である。そのためには、ケース情報や支援 状況について情報共有するデータベースの整備、支援方針について検討できる機会の設定、自 立相談支援機関の中に支援の方針についてスーパービジョンできる人材の確保などが必要とさ れる。 （資料）みずほ情報総研（2013）「生活困窮者支援に係る新たな相談支援事業における支援の考え方とプロセスに関する調査研 究報告書～総合相談・支援プロセスワーキングチーム報告～」（一部改編） 3 （３）相談支援に係る帳票類標準様式活用の意義について ○ 本調査研究では、自立相談支援機関において標準的に使用することとなるアセスメントシート・プ ランシート等帳票類の標準様式を開発した。 ○ 相談支援の展開において、帳票類を活用する意義、またそれら帳票類を標準化する意義は下記 のように整理される。 帳票類標準様式を活用する意義 １．法に基づく相談支援機関として適切に判断し必要な手続きを実施するために 自立相談支援機関は生活困窮者自立支援法に基づく機関であり、その相談支援の実施につい ては自立相談支援機関が対象とすべきケースかを適切に判断し、支援実績や継続支援の判断状 況について自治体に適宜報告し、支援決定等を得る必要がある。この判断や手続きを適切に遂行 することを補助するツールとして帳票類標準様式を活用する。 ２．相談支援の質の確保、向上のために 相談支援員の経験や知識にばらつきがある場合であっても、自立相談支援機関における相談支 援の質が一定レベル以上のものとなるように、帳票類標準様式を活用する。標準様式では、相談支 援にあたって必要とされるアセスメントの視点や支援方針の検討時に考慮すべき事項の基本的要 素を、相談支援のプロセスに沿って示している。 なお、標準様式の使用を基本としつつも、追加的に視点・項目、あるいは様式を加えてアセスメン トをより深めたり、支援方針の検討を詳細に行っていくことは、各機関の工夫によって実施されること も考えられ、相談支援の質を高める観点においても推奨される。 ３．チームアプローチを支える情報共有の手段として 生活困窮者支援は、支援を要する本人が抱える課題が多岐に及ぶ場合が少なくないため、相談 支援については、多様な専門性や観点を持つ支援者が関わるチームアプローチとして展開すること が重要である。これは、自立相談支援機関内での相談支援員同士や就労支援員との協働、あるい は他機関・団体との連携等、さまざまな場面で必要になる。このチームアプローチを支える情報基盤 として、ケース情報や支援状況について情報共有できる仕組みが必要であり、そのためにはケース 情報を記録する様式である帳票類についても標準化したものを活用することが求められる。 ４．ケースデータを蓄積して支援対象者の状態像や支援実績、支援による効果を把握するために 自立相談支援機関は、公費を用いて運営する機関として、どのような対象者に対してどのような 支援を実施しているか、支援の実績はどうか、また、支援による効果はどのようにみられているか等 について把握し、対外的に説明する責任（アカウンタビリティー）を持つ。この説明責任を果たすに あたって基礎的なデータを把握するために、標準様式を用いて自立相談支援機関が支援するケー スに関わるデータを蓄積することが求められる。また、蓄積したデータを分析することで、支援対象 者の状態像や特徴をあきらかにして自立相談支援機関の体制の見直しやノウハウの開発に生かし たり、生活困窮者に関わる施策の検討に生かすことも可能になる。 4 （４）相談支援プロセスの各段階における帳票類の使用について ○相談支援プロセスの各段階と基本帳票類の対応関係、使用方法は下図のとおり。 ・基本帳票類・・・相談支援プロセスの各段階において使用を想定する標準様式 うち、行政手続き上使用が必須の帳票は【1】【5】【6】【7】 相談支援プロセスの流れと帳票の対応 プロセス 紙ベース 必須 相談受付／利用申 込（本人同意） p.11 緊急支援 p.16 データベース（入力・集計支援ツール） 入力 【1】相談受付・申 込票 p.38 ★本人署名 基本情報入力 【2】インテーク・ アセスメントシート 必須（参考様式） 【 7】 個人 情報 に 関する管理・取 扱規程 ★本人署名 p.78 p.45 【3】支援経過 記録シート ※モニタリング シートを兼ねる p.60 ※緊急支援欄、 スクリーニングチ ェック欄あり スクリーニング p.18 アセスメント 【4】支援ケース一覧 ※ケース情報概要 を一覧出力 p.63 支援調整会議 自治体提出 p.21 必須 プラン策定 【5】プラン兼事業 等利用申込書 p.26 p.65 支援調整会議・支 援決定 出力様式 【5】プラン兼事業等 利用申込書 ★本人署名 支援調整会議 自治体提出 委 p.31 支援実施・モニタリ ング 必須 評価 【6】評価シート p.33 【6】評価シート p.74 支援調整会議 自治体提出 委 注．ページ番号は本書における参照ページ ○基本帳票類とは別に、補助ツールとして下記の 3 つの様式を参考として提示。これらは、支援の過 程でアセスメントや本人支援を深めるため必要に応じて使用するものであり、各事業者においてカス タマイズ可能。 ・【補助】詳細アセスメント項目例 ・【参考 1】課題整理シート ・【参考 2】振り返りシート 5 帳票・ツール類の位置づけと活用フェーズ 使用者 帳票・ツー ル名 基 本 帳 票 類 位置づけ・内容 必須 本人 スタッフ 相談 受付／ 利用申 込 緊急 支援 スクリー ニング アセス メント プラン 策定 支援調 支援実 整会議・ 施・モニ 支援決 タ 定 リング 評価 作成・ 管理 方法 紙 （DBより ダウン ロード） 【1】 相談受付・ 申込票 初回相談時に本人が使用。基 本情報や相談目的等を記入 【2】 インテーク・ アセスメント シート 本人の情報や訴えを聞き取り整 理。相談受付・アセスメント フェーズを中心に、支援の全プロ セスで活用。緊急支援及びスク リーニングの実施状況に関する 記録欄も設定 ○ DB 一部紙 【3】 支援経過 記録シート 支援経過を記録するシート。支 援の全プロセスで活用。関係機 関との連携状況や各種会議の 開催状況も記録。モニタリング シートを兼ねる ○ DB 支援しているケースの概要一覧 を出力する様式。所内でのケー 【4】 ス一覧の確認、スクリーニング 支援ケース 後支援継続ケースの行政報告、 一覧 支援調整会議における協議等 において使用する ○ DB （自動 出力） ○ プランシートであり、法に基づく 【5】 事業等の利用申込書を兼ねる。 プラン兼事 支援調整会議に案を提出し、協 業等利用申 議のうえ内容を整理。自治体に 込書 提出して支援決定を受ける ○ プランの期間終了時に目標の達 成度等を評価し、再プランが必 要か終結かを判断するための シート ○ 【7】 個人情報に 支援プロセスにおける個人情報 関する管 の取扱いについて本人同意を得 理・取扱規 るためのシート 程 ○ 【6】 評価シート ○ ○ （添付） ○ （添付） （再プラ ン時） ○ ○ （確認・ 同意） 【補助】 課題領域別にアセスメントを深 詳細アセス めるための参考項目。必要に応 メント項目例 じて【2】と共に活用 補 助 ツ ー ル 類 活用フェーズ DB DB ○ （提示） DBより ダウン ロード ○ DBより ダウン ロード 【参考1】 課題整理 シート 本人自身が課題を整理すること を支援するワークシート。必要時 に使用 ○ DBより ダウン ロード 【参考2】 振り返り シート 本人自身が自分の取組を振り 返ることを支援するワークシー ト。必要時に使用 ○ DBより ダウン ロード 注．「スタッフ」とは、自立相談支援機関の相談支援員のことを指す。 また、「ＤＢ」とは、自立相談支援機関におけるケース情報の入力・集計支援ツールの「データベース」の略である。 ○ なお、これら帳票類を効率的に活用し、かつ蓄積されたケースデータを統計的に処理できるように するためのデータベースシステム（通称「入力・集計支援ツール」）についても並行して開発を進め た。本書では同ツールの活用についても一部説明している。 6 （５）【参考】平成 26 年度帳票類からの改訂のポイント １）帳票類の改訂について ○ 平成 26 年度モデル事業実施自治体における帳票類の試用を踏まえた意見や視察ヒアリングによ り把握された支援実態等を踏まえ、有識者・実務家により構成される検討会において議論し、実用 性を高めるために帳票類の改訂版を作成した。平成 26 年 8 月上旬には、現場の相談支援員によ る帳票類改訂版検証ワーキンググループを開催し、再検証を行ってとりまとめた。 ○ 下記に、平成 26 年度帳票類からの改訂のポイントを整理して示す。 ２）帳票類に関する主な意見・課題と改訂の方向性 ①本人の同意や関わりについて ○本人同意を得ることについては、「ほとんど同意はとれる」との反応が多い一方、一部自治体では 「同意がとりづらい」との意見もある。 （理由） ・小規模自治体で地域性が高いと、本人が行政や地域の他機関に情報を知られることに抵抗感 がある。 ・精神疾患等を抱える相談者にとっては、個人情報管理・取扱規程の読み込みが難しく、不安感 がある。 ○プランの「目標」を設定することについて抵抗感を示す相談者もいるとの声がある。 ○困り事を具体的に本人が記述することについて、負担が大きい。 本人同意及び目標設定は本人主体の支援の基本であり、現行どおりとする。 ただし、同意欄の文言が他機関等との情報共有に関する同意をとるのみの意味合いに読 まれやすいため、自立相談支援事業の利用申込についての同意をとることを主とした文言 に修正をした。また、個人情報管理・取扱規程について再度精査し、一部の用語を簡易な ものに置き換えた。 ②インテーク・アセスメントシートについて ○シート活用のタイミングについての理解が不十分な自治体がある。 ○債務関係、就労関係についてより詳細な情報を書ける欄がほしいとの意見あり。 ○項目ごとに自由記述欄の追加または拡大を求める意見あり。 家計相談との整合に配慮してアセスメント項目を見直す。就労関係の項目を充実。 自由記述欄を追加・拡大する。 ③スクリーニングについて ○スクリーニングを実施するという習慣がなく、どのタイミングで実施するかの判断が難しい。 ○「情報提供や相談対応のみで終了」等の判断も未了な状態だが、まだ対応は継続している場合に 「相談対応中」等の項目があるとよい。 7 スクリーニング実施のタイミングについての考え方を記入要領に加筆。 スクリーニングの項目自体は現行のままとする。 ④自立相談支援事業利用申込一覧について ○あまり活用されていない印象。むしろ、支援調整会議でケースの概要一覧を確認できる出力様式へのニ ーズが高い様子。 支援調整会議で活用できる一覧表として、支援ケース一覧に変更。 ただし、スクリーニングで継続支援すると決定した利用者の一覧については、従来どおり定 期的に自治体に報告する（この場合も、ケース一覧出力の機能を活用することができる）。 ⑤プラン策定と支援調整会議・支援決定について ○相談受付・申込はするものの、その後、支援調整会議・支援決定まで至っていない自治体が多い。 （理由） ・支援調整会議の開催方法について整理がついていない。 ・本人の状態が常に変化するので、プランを策定するタイミングがつかめない。 ・アセスメント情報をとりまとめてプランに落とし込むノウハウがなく苦慮。 ・支援調整会議に提出するケース情報がうまく整理できず、会議開催前の段階で足踏み。 ○プラン策定前後で下記のような対応を行う場合の帳票上の扱いについての問い合わせがある。 ・支援調整会議・支援決定の前に、急ぎ本人に対して支援を行う必要がある場合、どうすればよ いか？ ・本人同意はないが、（法に基づく事業等以外の）プランを策定して支援を進めていきたい場合は、 どうすればよいか？ ・プラン策定後に支援メニューを追加する場合はどうすればよいか？ 帳票様式は基本的に現行のままとする。 支援は段階的に行うものであり、先にあきらかになった課題から関係機関と支援方針を共有 すべくプランを早めに策定することが必要との考え方について、記入要領で記述を補足。 また、プラン策定のタイミングや、プラン修正と再プランの区別の考え方・方法等については 記入要領で加筆。 ⑥プランと評価について ○専門機関につなぐ等、アセスメントで終了したケースについてもプランや評価を行い、実績としてカ ウントしたい。 ○スクリーニングでプラン策定とならないケースの状況を細かく記入、集計できるようにしてほしい。 支援ケース一覧を出力できるようにすること、支援実績をカウントできるようにすることで対応。 8 ⑦ケースのステイタスを示すフラグについて ○ケースのステイタスを示すフラグがあるとよい。 （例） ・支援の緊急度や重要度を示すフラグ ・支援のステイタスを示すフラグ 対応重要度フラグを追加。また、支援のステイタスが一覧に自動出力されるようにする。 ⑧他事業との関係について ○家計相談支援事業と一体的に実施する場合のアセスメントシート等の扱いをどのようにすればよいか？ ○就労準備支援事業や認定就労訓練事業等の他事業につなぐ際に、事業利用の目的や支援にあたって の留意点等について伝達することが必要。そのための書面様式等も必要ではないか。 アセスメントシートについて家計相談との連携・区分を意識して再整理。 他事業へのつなぎにあたっての手続き、留意事項等については、記入要領で加筆。 （連絡票等の様式類については、標準化せずに先進自治体のものを例示として示す） ３）帳票種類別にみた主な改訂内容 帳票種類（改訂版） 位置づけ・名称の変更等 １ 相談受付・申込票 ・従来の「相談申込・受付 票」から名称を変更 2 インテーク・アセス メントシート ・位置づけ・名称は従来の とおり 3 支援経過記録 シート ・位置づけ・名称は従来の とおり 9 主な項目の変更等 ・「相談の内容（お困りのこと）」について、一部 項目を整理 ・「相談の内容（お困りのこと）」についても、デ ータベース上で入力し、集計できるようにす る ・アセスメント項目について、家計相談支援事 業のアセスメント項目との整合性も考慮しつ つ、領域別に再構成 ・就労関連の項目、各項目の自由記述欄を充 実 ・「課題のまとめと支援方針」として、相談支援 員の所見を書く欄を設定（この欄は〈【4】支援 ケース一覧〉で出力される） ・複数手段を用いて同一日に実施した支援を まとめて記録できるようにする ・面談回数等の支援実績をカウント・集計でき るようにする 帳票種類（改訂版） 位置づけ・名称の変更等 主な項目の変更等 ・相談支援機関が支援をするケースの一覧を 各種条件で絞り込んで概要を一覧で出力す る。支援しているケースについての自治体へ の報告や、支援調整会議での議論等に活用 できる ・本人の基本情報のほか、ケースのステイタス や対応重要度、対応結果・方針、相談支援 員が記入する「課題のまとめと支援方針」等 の情報が一覧できる ・平成 26 年度版の「自立相談支援事業利用申 込一覧」に該当するスクリーニングで継続支 援すると決定した利用者の一覧についても 出力できるため、従来同様に自治体に報告 する ・「支援決定・確認」欄について、「支援決定」と 「確認」に分ける形に変更（従来は「確認の み」という文言だったものから変更） 「支援決定」：法に基づく事業等の利用を決 定する場合 「確認」：法に基づく事業等以外について確 認する場合 4 支援ケース一覧 ・従来の「自立相談支援事 業利用申込一覧」から変 更 ・相談支援機関が支援を するケースの一覧を各種 条件で絞り込んで概要を 一覧で出力する 5 プラン兼事業等利 用申込書 ・位置づけは従来のとおり ・名称が「サービス」から 「事業等」へ変更 6 評価シート ・位置づけ・名称は従来の とおり ・変更なし 7 個人情報に関す る管理・取扱規程 ・位置づけ・名称は従来の とおり ・文言を一部修正 ・規程の内容確認に関する留意事項を加筆 補 詳 細 ア セ ス メ ン ト ・位置づけ・名称は従来の ・基本帳票〈インテーク・アセスメントシート〉の 助 項目例 とおり 改訂に伴い、項目を精査 参 課題整理シート 考 振り返りシート ・位置づけ・名称は従来の とおり 10 ・変更なし ２．帳票類を活用した相談支援の進め方（ポイント） （１）相談受付・申込のタイミングと考え方 １）相談受付・申込とは ○ 相談受付・申込とは、生活困窮に関わる主訴を有する可能性がある相談者について、その相談を 受け付け、申し込みを受ける行為をいう。 ○ 具体的には、帳票の〈【1】相談受付・申込票〉に本人が記入し、その情報をもとに相談支援員が新 規相談者として登録することをもって行う。 ○ 相談受付・申込にあたっては、当然のことながら、相談支援員が本人に対して、自機関のパンフレ ット等を用いて自立相談支援機関の役割や実施する相談支援の内容等についてわかりやすく説 明して納得を得ることが前提となる。 <【1】相談受付・申込票〉の記入方法や着眼点・留意点は p.38 参照 ２）相談受付・申込の判断基準 ○ 〈【1】相談受付・申込票〉は、生活困窮に関わる主訴を有する可能性があると判断する場合に起票 する。なお、入力・集計支援ツール上での登録に際しては、本人が特定できるかどうかで「受付（本 人特定）」と「仮受付（本人未特定等）」とに区分して登録する。 〈【1】相談受付・申込票〉起票の要件と区分 ① 生活困窮に関わる可能性がある相談については広く起票する。 ※現状において生活困窮に関わるものではなくとも、生活困窮に関わるものが隠れてい る場合もあり、この場合は対象として考える。 ※あきらかに生活困窮に関わらない簡単な問い合わせ等の場合は対象外とする。 ※新たに公費を投入して創設された制度であり、支援実績を適切に示すことが求められ ていることから、相談があった際にきちんと起票することが重要である。 ② 本人が特定（※1）できるか否かで区分を分けて登録する。 a． 本人が特定できる場合 「受付（本人特定）」として登録し、「相談申込」（※2）につなげる。 「初回相談受付日」を入力することで、当該月における「相談受付」件数としてカウ ントする。 b． 本人が特定できない場合 「仮受付（本人未特定等）」として登録する。 「初回対応日」を入力するが、まだ「相談受付」件数としてはカウントしない。 引き続き同様の方から相談があることを想定して必要な記録をとっておき、本人が 特定できた場合に速やかに「受付（本人特定）」に振り替える。 （※1）「特定」とは、来所・訪問・電話相談等で氏名・連絡先等があきらかで、相談支援 員が継続的に関わることが可能であると認めることができる場合のことをいう。 （※2）「相談申込」とは、自立相談支援機関からの説明に基づき、関係機関等との情報 共有に同意のうえで、本人が署名または捺印して自立相談支援の利用申し込み 11 を行う行為をいう。「相談申込」によって、関係機関と情報共有しての支援が可能 となり、またプランの策定が可能となる。 ○ 本人が来所しない場合や、来所しても申し込みを拒むなどで本人同意がとれない場合であっても、 本人が特定でき、自立相談支援機関として引き続き支援することが必要と判断する場合は、相談 支援員がいったん起票し、新規相談者として「受付（本人特定）」の区分で登録のうえ、支援を開始 する。 ○ また、〈【1】相談受付・申込票〉は初回の面談時に使用することが基本にはなるが、最初は本人が 本票に記載したがらない場合には、次回以降に本人が記載する意向を持った際に活用する形で もよい。 〈【1】相談受付・申込票〉の起票の判断例 例1 例2 例3 匿名で、生活困窮に関する電話相談 があったが、匿名のまま話をするにとど まり、本人が特定できず。「また電話す る」といって切れる。 アウトリーチして支援を勧奨中。本人 特定はできているが、自立相談支援機 関の利用申込に対する本人同意がと れない中で定期的に支援を行ってい る。 「仮受付（本人未特定等）」として登録し、必要 な情報を記録 ※その後再度連絡があるなどで本人特定がで きた場合は「受付（本人特定）」として起票する 起票する（「受付（本人特定）」として登録） ※関係性を持ち続けて自立相談支援機関とし て支援を実施しつつ、課題解決のために関係 機関との情報共有が必要とされる場合には、こ れについての本人同意も得られるよう努める 起票する（「受付（本人特定）」として登録） ※関係性を持ち続けて自立相談支援機関とし て支援を実施しつつ、課題解決のために関係 機関との情報共有が必要とされる場合には、こ れについての本人同意も得られるよう努める 本人が相談のため自立相談支援機関 に来所。本人特定はできているが、相 談受付・申込票への起票を拒んでい る。 ３）本人同意の有無による「相談受付」と「相談申込」の区別 ○ 〈【1】相談受付・申込票〉を起票して新規相談者として登録する場合を「相談受付」と定義し、件数 をカウントする。ここには、本人同意はなくても、自立相談支援機関として支援が必要と判断し、相 談支援員が起票する場合が含まれる。 ○ 一方、本人同意があって〈【1】相談受付・申込票〉を起票する場合は、「相談申込」と定義し、件数 をカウントする。 ○ なお、当初は本人同意がなかったために｢相談受付｣の状態であった場合も、その後の継続的な 関わりの中で本人同意がとれた場合は、同意がとれた時点において「相談申込」としてカウントす る。 12 ｢相談受付｣と「相談申込」の概念 ①相談受付 本人同意なくとも、相談支援員が必要と判断して受付 ②相談申込 本人同意あり ①相談受付件数 （本人同意なし含む） 本人同意がない場合も含め、本人が特定され、自立相 談支援機関として支援を継続する可能性があると判断 する場合に相談を受け付け、〈【1】相談受付・申込票〉 を起票した件数 本人が〈【1】相談受付・申込票〉に同意し、署名または 捺印して利用申し込みを行った件数 ②相談申込件数 （本人同意ありのみ） 相談受付・申込時の判断と記録のあり方（判断フロー図） アウトリーチ 来所相談 電話相談 〈相談受付・申込票〉を起票 関係機関からの紹介 ※あきらかに生活困窮 に関わらない簡単な問 い合わせ等は対象外 本人が特定できるか 【入力・集計ツール上 での登録区分】 Yes No 「仮受付（本人未特定等）」として登録 ※本人が特定できた 段階で振り替え 「受付（本人特定）」として登録 〈相談受付・申込票〉で本人同意 （署名または捺印）が得られるか Yes 「同意あり」にチェック No 相談受付件数としてカウント （同意なしを含む） 相談申込件数としてカウント （同意ありのみ） 13 ４）本人同意の意味合いと留意点 ○ 「■相談申込み欄」に本人が署名または捺印することで、自立相談支援機関の利用を正式に申し 込むことになり、その際に、同時に相談支援員が本人に対して説明する〈【7】個人情報に関する管 理・取扱規程〉に基づく関係機関等との情報共有についても同意を得ることとなる。 ○ ただし、ここでとる関係機関等との情報共有に関する同意は、あくまで〈【7】個人情報に関する管 理・取扱規程〉に基づく個人情報の取扱いルールについて包括的に同意しただけにすぎない。そ のため、ここで同意を得た後も、実際に他の機関等に本人の情報を伝達・共有・照会等する場合 には、必ずその都度本人に対して説明のうえで同意を得ることが原則である（〈【7】個人情報に関 する管理・取扱規程〉の【第三者への提供の制限】の規定に基づく運用が原則）。 ○ 中には、自立相談支援機関の利用は申し込むが、他機関等との情報共有については承諾しない 相談者がいる場合も考えられる。このような場合には、「■相談申込み欄」の文章のうち、2・3 行目 の情報共有について同意する旨の文章部分を取り消し線等で除外した上で、自立相談支援機関 についての相談申込みのみを受け付け、支援を始めることも可能である。 ○ なお、本人の同意の有無に関わらず、各機関が定めるプライバシーポリシー（個人情報保護に関 する規程）を遵守して個人情報を取り扱うべきことは言うまでもないことである。 ○ また、各機関において使用する個人情報に関する管理・取扱規程については、必ず各自治体の 個人情報保護条例やこれに基づくルールに準拠し、各自治体・事業実施団体の個人情報保護管 理所管部署による内容の確認を得た上で用いる必要がある。 ５）本人同意が得られない場合の対応 ○ 前述したように、本人同意が得られない場合も、本人が特定でき、自立相談支援機関として引き続 き支援することが必要と判断する場合は、相談支援員が〈【1】相談受付・申込票〉をいったん起票し、 新規相談者として登録のうえ、支援を開始する。 ○ このように、相談支援を必要とするとみられる本人に対して、本人が当初は積極的ではなくとも関 わりを持ち続け、支援につなげていくことは、自立相談支援機関に求められる「アウトリーチ」の観 点においても重要である。 ○ 当初、本人同意が得られない場合の対応は、次頁のような考え方で行う。 14 本人同意が得られない場合の対応 ① 継続的な接触による信頼関係の構築 ・ いずれ本人の同意が得られるように、本人と関係性を持ち続け、信頼関係を構築する よう努める。 ・ 本人が同意に前向きになった時点で、改めて本人に相談受付・申込票を記載しても らい、同意をもらう。 ② 自立相談支援機関単独の支援は行うが、関係機関との情報共有はできない ・ 本人同意がとれる前の段階においては、自立相談支援機関が単独で行う相談支援 や他機関等についての情報提供は行うことができる。 ・ ただし、本人への支援にあたって他の機関と本人に関する情報を共有するためには、 「個人情報に関する管理・取扱規程」等に基づく本人同意が必要であるため、同意が ない場合は関係機関との情報共有はできない。 ③ プラン策定には同意があることが必要 ・ プラン策定は、本人同意を必要とする。これは、プランが、本人同意のもとで解決すべ きものとして特定した課題を解決するための方針を定め、本人が目指すべき目標を設 定するものであることから、当然必要となるものである。 ・ ただし、本人同意がとれない場合、本支援プロセスで定められた様式でのプランは策 定しなくとも、本人が必要とする支援を暫時行っていくことは可能である。この場合も、 支援の方針や内容について、自立相談支援機関内で検討しながら計画的に進めて いくことが望まれる。 ④ 本人の同意がない場合の工夫 ・ 本人同意はないものの、生活困窮の程度が深刻であったり事態が切迫している等の 場合は、別途、他の福祉制度や精神保健等の「措置｣制度の利用も検討してみる。 ・ ただし、このような場合も、まずは本人に利用申込の意義やメリットについて説明し、 同意が得られるよう努めることが必要である。 15 （２）プラン策定前の支援（緊急支援等）について １）プラン策定前の支援（緊急支援等）が必要となる場合 ○ 自立相談支援機関においては、本人から利用申込を受けた場合には、本人の課題と背景要因を 整理し、目指す姿（目標）を本人と共に設定し、目標実現に向けて本人が取り組むべきことと支援 内容を計画化する「プラン策定」が基本的に必要であり、その後の支援についてはプランに基づい て行われる。 ○ しかし、下記のような場合には、プラン策定前の段階において支援を行う必要が生じうる。このよう な場合には、プラン策定前であっても必要に応じて支援を行うことは可能であり、暫時、自立相談 支援機関内の判断で支援を行うこととなる。 プラン策定前の支援（緊急支援等）が必要となる場合 ① 本人の状態や事態が切迫しており、緊急性が高い場合 →緊急支援として、法に基づく事業等である「一時生活支援事業」や「住居確保給付金」 の利用を、それぞれの制度の手続きに則り別途申し込む。 →上記の法に基づく事業等以外の緊急支援についても、関係機関との連携のもとに、必 要に応じてつなげ、支援を行う。 ② 本人同意が得られないが、支援の必要性がある場合 →本人の同意が得られるまでは、プランは策定しないものの、自立相談支援機関として 実施できる支援は提供する。 ③ 課題の整理に時間がかかるが、プラン策定までに暫時支援を行う必要がある場合 →プラン策定前の段階においても、本人に必要な支援は適時適切に行う。 →プラン策定前であっても、アセスメントや支援は段階的に行うものと捉え、先にあきらか となった課題から順に、早期に関係機関等と支援方針を共有して必要な支援に結びつ けるべく、早めにプランを策定する。 ○ ただし、法に基づく事業等のうち、下の 3 事業については、〈【5】プラン兼事業等利用申込書〉を用 いた「利用申込」と、これに対する自治体の｢支援決定｣の手続きが必須であることから、プラン策定 前の段階では利用できない。 【プラン策定時の申込と支援決定が必要な法に基づく事業】 家計相談支援事業 ※ただし、家計相談支援事業に直接相談があった場合で、給付・減免等の利用や債務整理 へのつなぎ等の支援で終結する場合など、継続的な家計管理の支援までは必要ではないと 考えられる場合には、自立相談支援機関のプラン案に盛り込む必要はない。 就労準備支援事業 認定就労訓練事業 16 ２）緊急支援の判断と実施 ○ 相談受付時の最初に、本人の生命や尊厳の保持に関わるような切迫した状況等があるかどうかを 確認し、そのような状況がある場合には、緊急支援を実施する。具体的には、次のような支援内容 が該当する。 緊急支援として想定される支援内容と対応 ① 法に基づく事業等 →下記の 2 事業については、各事業の手続きに基づき、個別に利用申込を行う。 ＜対象事業＞ 一時生活支援事業／住居確保給付金 ② ①以外の緊急支援 →自立相談支援機関が他の関係機関との連携のもとに、本人の切迫した状況に対応し て緊急的な対応を行う。 ＜想定される支援内容＞ 緊急小口資金貸付／医療機関へのつなぎ／警察へのつなぎ／一時保護（各種虐 待・暴力防止法に基づくもの等）／急迫保護（生活保護法に基づくもの）／フードバ ンク事業 等 ３）プラン策定前の支援（緊急支援等）の記録 ○ プラン策定前の支援（緊急支援等）を実施した記録は、〈【2】インテーク・アセスメントシート〉の「■ 緊急支援」の欄に記載すると共に、支援経過について〈【3】支援経過記録シート〉に記録する。 ○ 法に基づく事業等の 2 事業（一時生活支援事業、住居確保給付金）を緊急支援として利用申込し た場合は、その申込日と支援・給付の期間等の記録を残す。 緊急支援についての<【2】インテーク・アセスメントシート〉での記入方法等は p.51 参照 ４）プラン策定前の支援（緊急支援等）を実施する場合の留意点 ○ プラン策定前の支援（緊急支援等）を実施する場合も、本人の課題と背景要因を総合的に整理し、 本人主体のもと見立てに基づいて計画的に支援していくことが必要であり、できる限り早期にプラ ンの策定につなげていくことが求められる。 ○ 本人の状態や得られる情報には常に変化があるものではあるが、それを理由にプランの策定を先 延ばしにしたり、プランを策定しないといったことがないように留意すべきである。 ○ プラン策定前の支援においても、相談支援員が単独の判断で支援を行うのではなく、自立相談支 援機関内で情報を共有し、支援方針について検討してチームアプローチのもとで支援を展開する 必要がある。 ○ 本人同意が得られる場合は、プラン策定前の段階においても関係機関・関係者との情報共有が可 能であるため、必要に応じて関係機関・関係者との連携を図ることが望ましい。 17 （３）スクリーニングと継続支援ケースの自治体報告について １）スクリーニングとは ○ 相談受付・申込の後、本人の状況を把握した後の一定の段階において、自立相談支援機関にお いて継続的に支援するべき対象者か否かを判断するスクリーニングを改めて実施する。 ○ 本人の主訴を整理してスクリーニングの判断基準（次項参照）に照らし合わせて検討した結果、あ きらかに他の制度や専門機関で対応することが可能な対象者については、情報提供のみで終了 したり、あるいは他の制度や機関に適切につないで終了する。 ○ スクリーニングを実施するタイミングは、一律ではないが、主訴に関わる本人の状況について必要 な情報が把握でき、自立相談支援機関において継続的に支援すべきか否かについて判断する材 料が揃った段階で、プラン兼事業等利用申込書記載前に行う。 ○ 一部の相談支援機関において、すべてのケースについて相談受付の初日にスクリーニングを行っ ている例が見受けられるが、ここでいうスクリーニングとは、p.11～13 に記載するような初期の相談 受付是非の判断のみではなく、本人の状況を一定程度確認した後に自立相談支援機関において 継続支援しプラン策定が必要か否かを判断するためのものであることに留意されたい（なお、相談 受付・申込の初日に既に本人状況の確認が一定程度実現でき、スクリーニングの判断ができる場 合は、受付当日に実施しても差し支えない）。 ２）スクリーニングの判断基準と留意点 ○ スクリーニングの結果、下表の 5 つのいずれに当たるかを判断する。スクリーニングの判断基準は 次頁表のとおりである。 スクリーニングの区分 1 情報提供や相談対応のみで終了 2 他の制度や専門機関で対応が可能であり、つなぐ 3 現時点では本人同意がとれていないが、引き続き同意に向けて取り 組む 4 自立相談支援機関が継続支援し、プランを策定する 5 スクリーニング判断前に中断・終了（連絡がとれない/転居等） ○ 自立相談支援機関における継続支援が必要と判断されるが、本人同意がとれていない場合は「現 時点では本人同意がとれていないが、引き続き同意に向けて取り組む」を選択することになる。 【自立相談支援機関で支援が必要だが、スクリーニング時に本人同意がない場合】 この場合、本人同意がないため関係機関との情報共有や連携による支援はできず、厳密な 意味ではプラン策定はできないが、自立相談支援機関として行うことができる支援は実施す る。 また、本人との関係構築に努め、本人同意をとりプラン策定につなげるようにする。 後日に同意がとれた場合は、対応結果・方針の区分のチェックを振り直すことになる。 18 ○ 他の制度や機関へつなぐ場合は、当初の相談支援の段階では十分に本人の状況が把握・分析 できておらず、隠れた課題が後でみえてくることなどもあるので、他機関につないだ後の状況は必 ず確認し、アフターフォローを行う。 スクリーニングの基準と対応 課題の種類 スクリーニングの基準 対応 一般的な相談 □本人に情報を提供するだけで解決が可能 □基本的に簡易な相談対応によって、本人が 抱える課題が解決できる（例：気 持ち を吐き 出すだけでよい場合等） 基本的には情報提供や相談 対応のみで終了。 他の制度・専門機 関等で対応が可 能な相談 □本人の課題に対して、自立相談支援機関に よる総合的な調整がなくても専門的に対応可 能な制度や専門機関がある □課題の複合性が比較的低く、既存の制度や 専門機関での対応が可能 □本人が頼ることができる他の適切な専門機関 や支援者等がある（本人が有する社会資源を 活用することで解決が期待できる） □課題が多岐に及んでおり、解決に向けては 複数の制度や機関による関わりの調整が必 要である □課題の全体像が整理されておらず、その把 握と解きほぐしが必要である 課題に対応する他の制度や 専門機関につなぐ。他の機関 へのつなぎにあたっては、本 人の状況を先方機関にあらか じめ伝え、必要があれば同行 支援する。つないだ後の状況 についてはアフターフォロー する。 自立相談支援機関で継続支 援とし、アセスメントから開始。 自立相談支援機関が中心と なって課題と支援方針を整理 のうえ、各種制度・関係機関と 連携して支援を実施。 自立相談支援機関で継続支 援とし、アセスメントから開始。 社会資源の開拓や制度・ 事 業等の利用に係る支援を実 施。 ① ② 課題が複合的であ り、総合的にアセ スメントをして対応 ③ 策を検討すること が必要と判断され る相談 既存の制度や事 業等では十分に対 応できない課題を 抱えている相談 ④ □既存の制度や事業等を利用するだけでは課 題の解決を期待できない □本人の課題を解決するためには、新たな社 会資源の開拓・調整が必要と想定される □課題に対応できる制度や専門機関等があっ ても、本人の能力や性格傾向等から、その利 用にあたって支え手を必要とする □生活全般の立て直しが必要 □自立相談支援機関以外で頼れるところ（人含 む）がない ３）対応結果・方針の記録 ○ スクリーニングの結果は、〈【2】インテーク・アセスメントシート〉の「■スクリーニング」の欄に記録す る。その際、スクリーニングの実施日も併せて記載する。 ○ 入力・集計支援ツール上の対応結果・方針の記録において、当該月の集計までに正しい情報を 登録する。 スクリーニング結果についての<【2】インテーク・アセスメントシート〉での記入方法等は p.52 参照 19 ４）継続支援ケースの自治体への報告 ○ スクリーニングの結果、「自立相談支援機関が継続支援し、プランを策定する」に該当するケース については、毎月そのケース一覧を整理して自治体に報告することが必要である（入力・集計支援 ツールからの出力様式である〈【4】支援ケース一覧〉が活用可能）。これにより、自立相談支援機関 が継続支援と判断した利用者を毎月自治体が把握することが可能になる。 ○ なお、〈【4】支援ケース一覧〉は、いくつかの設定条件のもとでケースを絞り込んで概要を一覧で出 力できることから、上記の自治体報告のほか、支援調整会議等でも活用することが可能である。 20 （４）アセスメントについて １）アセスメントとは ○ アセスメントとは、相談に結びついた本人の状況やニーズ、生活歴、経済状況、健康状態、就労状 況、社会参加状況等について家族や地域社会の環境との関連の中で包括的に把握するとともに、 その中で対応すべき課題領域をとらえ、背景・要因を分析のうえで解決の方向性を見定めるもの である。 ○ アセスメントは、プラン策定においてその根拠となるものである。アセスメントの不適切さや不十分さ が放置されると、プロセスの過程でプランの策定や実行に支障が生じる。また、アセスメントやそれ に基づいた見定めを相談支援員が一方的に行ったまま、その内容が相談者本人と十分に共有さ れないと、プランの同意が表面的なレベルにとどまり、実行に支障が生じる。アセスメントの過程に おける課題と背景・要因の見定めは、その後の相談支援プロセスにおいてきわめて重要なものとな る。 【アセスメントの基本的スタンス】 アセスメントは、本人と初めて関わりを持つ段階から始まり、プランの実行やモニタリングの 段階を含め、相談支援プロセスにおいて一貫してその視点が必要とされるものである。 一度アセスメントを行ったからといって終わりではなく、支援の過程の中で新たな情報や状 況の動きがあった場合には再度アセスメントをし直すことが必要である。 アセスメントは、相談支援員側が一方的に行うものではなく、本人が主体的に参加し、本 人と相談支援員とが理解を共有することも大きな目的の一つとなる。 アセスメントの過程は、本人の自立への意識・意欲を引き出し、本人が目指す「自立」のあ り方と課題解決の方向性を共有する本人のエンパワメントに向けた「支援」の過程でもある と捉えて取り組むことが重要である。 アセスメントは本人との面接場面に限定されない。親族や関係機関等周囲からの情報収 集、相談支援員による同行支援や就労準備等の直接的な関わりにおける観察等から得ら れた情報等も重視する必要がある。 アセスメントの過程で、マイナス面だけでなく本人が有する強み（ストレングス）にも着目す ることによって、本人自身が持っている能力や良さ、助けとなる社会資源・環境に気づき、 自己有用感や自立に向けたモティベーションを高めていくことができる。 アセスメントは、個々の項目の確認をもって終了ではない。収集された情報を統合して、 本人を多面的かつ総合的に捉えることが重要である。得られた情報を総合的に分析・解 釈した結果、そこから見えてくる本人が抱える課題の全体像と優先順位、及びその課題の 背景要因について構造的に捉えることが重要であり、そうした包括的な本人把握の重要 性に留意して進めることが求められる。 ２）インテーク・アセスメントシートの活用について ○ アセスメントにあたっては、〈【2】インテーク・アセスメントシート〉を活用する。このシートを用いたア セスメントは、インテーク当初の一度に行うものでなく、プラン策定に向けて何度か面接を重ねてい く過程や、プラン実施中等において新たに本人の状況があきらかになった場合等も含めて、徐々 21 に厚みを持たせながら深めていくものである。 ○ すべての項目について情報を埋める必要はなく、本人の訴えや状況から課題と考えられる項目か ら使用する。シートを活用することで、視点の抜け漏れを防ぐことが可能となるが、決して項目を埋 めることが目的化してはならない。 ○ 支援にあたって不必要な情報や、本人が言いたくない、知られたくないと考える情報は無理強いし てまでとることは望ましくない。また、親族や関係機関等からの情報収集についても、個人情報保 護の原則に従って本人の了解のもとにすすめることが必要である。 ○ アセスメントにあたって、〈【2】インテーク・アセスメントシート〉に含まれる項目以外の項目やより詳 細な情報を把握する必要がある場合には、〈【補助】詳細アセスメント項目例〉も参考に、適宜追加 情報を収集してアセスメントを深める。 ○ 各種の情報を総合的に分析・解釈し、包括的にアセスメントを整理した結果については、同シート の「■アセスメント結果の整理と支援方針の検討」にとりまとめる。これが、その後のプラン策定にお いて支援の方向性を見定める際の基盤となる。 <【2】インテーク・アセスメントシート〉の記入方法や着眼点・留意点は p.45 参照 <【補助】詳細アセスメント項目例〉は p.81 参照 ３）アセスメントからプラン策定に際しての関連項目の位置づけと記載について ○ アセスメントからプランの策定の流れの中で、帳票にある下記の各項目は次表のような位置づけに ある。それぞれの項目の位置づけや相違点と関連性について理解のうえで記載するよう努めてい ただきたい。 アセスメントからプラン策定に際しての関連項目の位置づけ 「インテーク・アセスメントシート」は相談支援員が作成し、「プラン兼事業等利用申込書」 は本人と相談支援員の協働作業で作成するものであるが、これらのシートは相談支援の 観点から関連性が強いものとして捉える必要がある。 とりわけ、「③課題のまとめと支援の方向性」と「④解決したい課題／目標（目指す姿）」は 相談支援のプロセスにおいて重要な関係にある。 両シートにある次表の項目を活用し、相談支援員が捉えた課題と本人の気づきの変化を すりあわせていくことを念頭に置きながら、取り組みの主体である本人の認識や思いを尊 重したプランの策定に結びつける。 （→次頁へ続く） 22 （前頁から続き） 項目 ①本人の主訴 ・状況 ②課題と背景 要因 イ ン テ ー ク ・ ア セ ス メ ン ト シ ー ト ③課題のまとめ と支援の方向性 ④解決したい 課題／目標（目 指す姿） プ ラ ン 兼 事 業 等 利 用 申 込 書 項目の位置づけ 記載上の留意点 ・本人が訴える相談の内容について、「本人の主訴」 として記録する。 ・本人からの聞き取り、関係機関からの情報収集、相 談支援員の観察等から把握した本人や周囲に関連 する情報を記録。必要に応じて領域別に記録する。 ・「①本人の主訴・状況」で把握・整理した本人に関す る情報をもとに、本人に関係する課題を列挙し、そ の際、本人だけでなく家族や本人をとりまく地域も視 野に入れて、背景要因について考察する。 ・「背景要因」は、課題の背景にどのような要因が関与 しているかについて自立相談支援員が考察する。 ・自立相談支援機関としての専門的な観点からの考 察（見立て）が集約的に示される項目である。 ・「②課題と背景要因」に基づき、自立相談支援機関 として取り組むべき課題を特定し、優先順位をつけ る。 ・課題を解決するための支援の方向性（プラン策定の 方針）と本人を支える地域のネットワークづくりを視 野に入れて、まとめる。 ・困窮や暴力、健康状態等の切迫性の有無を判断 し、緊急的な対応が必要と考えられる場合には、関 係機関との連携を含めた対応方法を具体的に示 す。 ・長期的な課題を視野に入れながら、当面何に取り組 んでいくかを整理する。 ・プラン策定は、本人と相談支援員の協働作業である ことを前提に、その時点における「解決したい課題」 と「目標」をとりまとめる。 ・本人が課題を理解し、目標に向けて主体的に取り組 めるようにすることが重要であるため、その観点から 本人が合意でき、また本人にとってわかりやすい形 でとりまとめる。（※インテーク・アセスメントシートで 相談支援員がまとめた「③課題のまとめと支援の方 向性」がそのまま反映されるわけではないことに注 意） ・本人の気づきや状況の変化、相談支援員との援助 関係の進展等によって、随時、変化していくものと捉 える。そのプロセスのなかで、「③課題のまとめと支 援の方向性」が本人と共有されるようになり、やがて プランに反映されていくこととなる。（※この過程にお いて、相談支援員が当初整理した「③課題のまとめ と支援の方向性」そのものも修正が必要となることが あることに注意） 極力、客観的な情報の 記載に努める。 23 p.47 参照 簡潔な箇条書きの記 述でよい。 p.51 参照 この項目が〈【4】支援ケ ース一覧〉に出力され るため、支援調整会議 等での情報共有も意 識して記載する。 p.51 参照 本人の主体性を引き 出せるプランとなるよう に、できるかぎり本人 の言葉を大切にしなが ら記載する。 p.66 参照 ４）「課題のまとめと支援の方向性」を導き出すためのポイント ○ 「課題のまとめと支援の方向性」を導き出すための実践上のポイントを下記に整理する。 「課題のまとめと支援の方向性」を導き出すための実践上のポイント ■援助関係の構築及び本人の主訴と取り巻く状況の正確な把握 自立に向けた本人の取り組みを相談支援員が支えていくにあたって、まずは支援の基盤として、 本人と相談支援員との間に信頼関係に裏打ちされた援助関係を築くことが重要である。援助関係の 構築は、本人の主訴や本人を取り巻く状況を正確に把握することと深く関係する。そのための実践 上のポイントは、次のとおりである。 【実践上のポイント】 □本人との良好な信頼関係を基礎として、本人の主訴を引き出すことが大切である。 □言語によって語られることだけでなく、時間や空間を共有し、表情や態度等、非言語の情報も 含め、相談支援員が観察したり、感じ取ったことも取り上げていくことが必要となる。 □本人のこれまでの生活や現在の生活に関わってきた人たち（親族や近隣、関係機関等）からも 必要な範囲で情報収集し、多面的に本人を理解していくことが必要となる。 □社会的に逸脱した行動があったり、本人を取り巻く関係者と本人との認識にズレがある等の場 合であっても、本人の側に立って、「なぜそうなるのか」、「本人は今どのような認識でいるのか」 という理解に努めることが大切となる。 ■本人を主体とした支援に向けた取り組み ．．．． ．．． 自立相談支援機関による支援は、支援者が課題を解決するために取り組むのではなく、本人が 主体となって課題に取り組むことを支援するものである。このような方向性での支援を検討するため の実践上のポイントは、次のとおりである。 【実践上のポイント】 □相談支援員は、本人が自分自身や自分の置かれている状況を直視し、理解を深めることがで きるように支えることが重要となる。 □本人が、家族・親族や近隣地域等と自分との社会関係に気づき、活用できる社会資源等を含 めて自分を取り巻く環境に対する認識を深められるようにする。 □本人自身が自分の長所や強み（ストレングス）に気づくことができるようにする。 □課題解決のプロセスにおいては、本人が困りごとに気づき、それを表明し、周囲がその解決に 協力することが基本となる。さらには、多様な社会関係のなかで、本人が役割を見出していくと いうことの積み重ねや体験の獲得が重要な意味をもつ。自立相談支援機関の目的は、その後 の人生において、本人が周囲との関係を維持しながら、困窮や孤立に陥る前に適切な支えを 得ることにより、自立した生活を送ることができるよう支援することにある。 （→次頁へ続く） 24 （前頁から続き） ■環境への働きかけとネットワークを活かした支援 生活困窮者への支援においては、本人の主体的な取り組みを支援するだけでなく、本人と環境と の関係を調整して改善すること、また地域の社会資源等のネットワークを活用した支援とすることが 求められる。このような支援を展開に向け、プラン策定時に留意すべき実践上のポイントは、次のと おりである。 【実践上のポイント】 □本人と家族・親族や近隣地域等との社会関係について、現状を把握するとともに、本人が今後 の人生において孤立することなく生活していくことができるよう、相談支援員が媒介する役割を 果たしながら、良好な関係形成のプロセスを支える視点を持つ。 □本人だけでなく、家族が複合的に課題を抱えることも多いことから、家族間の関係性や影響の 与え方、課題相互の関連性に留意しつつ、本人への支援とともに家族支援についても視野に ながら、関係機関と連携して家族全体への包括的な支援体制を築いていく。 □関係機関の特徴や役割を適切に理解したうえで、プランのなかでは、協議を重ね、調整を図り ながら、自立相談支援機関だけでなく関係機関がどのような役割を果たし、どのように支援する かを示す。その際、本人を含めた当事者が中心となったプラン策定を関係者間で意識すること が重要となる。 □本人を取り巻く民生委員やボランティア、近隣、ピアサポート等のインフォーマルサポートの担 い手たちが、本人をどのように認識しており、本人にどのようにアプローチできるかを想定し、本 人との関係を築き、広げていくための具体的な道筋を検討する。 25 （５）プランの策定について １）プラン策定とは ○ 自立相談支援機関における相談支援においては、本人の課題と背景要因を整理し、本人が目指 す姿（目標）を本人と共に設定し、目標実現に向けて本人が取り組むべきことと支援内容を計画化 する「プラン策定」が必要とされる。 ○ プランとは、本人のアセスメント結果を踏まえ、本人の自立を促進するための支援方針、支援内容、 本人の達成目標等を盛り込んだ支援計画のことである。 ○ プランの策定には、下記の効果やメリットがあることから、基本的には早めにプランを策定して支援 を行うことが必要である。 【プラン策定の効果とメリット】 本人の状態や課題を総合的に整理し、見通しを持って支援を計画的に進めることができる。 本人参加のもとで目標を定めることから、本人の課題解決や自立に向けた意欲を高めること に寄与する。 本人と自立相談支援機関との間で、それぞれが自立に向けて何をするのか、文書により共有 することができる。 関係機関と連携した支援を計画的に組み立て、関係機関間で協議・共有することができる。 法に基づく事業等の利用申込を兼ねる（家計相談支援事業、就労準備支援事業、認定就労 訓練事業は、〈【5】プラン兼事業等利用申込書〉による「利用申込」と「支援決定」が必須）。 ○ なお、本人の状況や取り巻く環境は、支援によって段階的に変化していくものとの観点を持つこと も重要である。1 回のプランですべての課題を解決しようとするのではなく、状況の変化に応じて、 再プランの段階で次のステップに対応したものを計画することも考えられる。 ２）プラン内容～法に基づく事業等とそれ以外の支援・取り組み ○ プランには、目標に基づき本人が取り組むべきこと（本人の行動プラン）のほか、法に基づく事業等 だけでなく、他機関や他の制度に基づくフォーマルな支援や、地域の関係団体・関係者等による インフォーマルな支援も盛り込むものとする。 ○ 法に基づく事業等の利用申込が不要な場合であっても、支援を計画的に進める観点から基本的 にはプランを策定する。ただし、法に基づく事業等の利用申込を行わない場合は、後述するように 自治体による「支援決定」の手続きは不要であり、プラン案について支援調整会議の了承を得て 自治体は「確認」するのみの手続きとなる。 ○ 〈【5】プラン兼事業等利用申込書〉の記載に際しては、一枚目の「■プラン」には、本人が取り組む べきこと（本人の行動プラン）のほか、自立相談支援機関が行うこと、法に基づく事業等、関係機関 や他制度によるフォーマルな支援、その他インフォーマルな支援のすべての内容を記載する。そ のうち、法に基づく事業等やその他主な関連事業等については、さらに右頁の「■法に基づく事 業等」と「■その他関連する事業等」に支援期間・給付額等の具体的な支援方針を記載することと なる。 ○ 法に基づく事業等のうち家計相談支援事業、就労準備支援事業、認定就労訓練事業の 3 事業は、 〈【5】プラン兼事業等利用申込書〉の提出がそれら事業の「利用申込」を兼ねることとなる。 26 ○ なお、「一時生活支援事業」及び「住居確保給付金」は、各々の事業の申込手続きに則って行うが、 利用申込・受給の状況についてプラン内に記録する（プラン策定前に緊急支援として実施した状 況を含めて記録する。プラン策定時に緊急支援が終了していた場合も記録し、備考欄に「現在は 利用を終了」と記録する）。 プランに盛り込む内容 要素 内容 備考 本人が取り組むこと （本人の行動プラン） ・ プランで設定した目標の達成に向けて、 本人が取り組むべきことをプラン内で明 文化 ・ 文書化することで、本人と自立相談支援 機関との間での契約書のような効力を 持つ － 自立相談支援機関と して行う支援 ・ 自立相談支援機関として本人に対して 行う支援を記載 ・ 「自立相談支援事業による就 労支援」を行う場合、右頁の 「■法に基づく事業等」欄にも 記載 生活困窮者自立支援 法に基づく事業等 関係機関や他制度に よるフォーマルな支援 その他インフォーマル な支援 ・ 生活困窮者自立支援法に基づく事業等 について、必要に応じてプランに盛り込 む ・ うち次の 3 事業は、〈【5】プラン兼事業等 利用申込書〉の提出がそれら事業の「利 用申込」を兼ねる －家計相談支援事業 －就労準備支援事業 －認定就労訓練事業 ・ 自立相談支援機関以外の関係機関や、 生活困窮者自立支援法以外の他制度 に基づいて行うフォーマルな支援を記 載 ・ 公的な制度に基づかないものの、本人 に対して行う地域の関係団体・関係者 等による支援を記載 ・ これには家族や知人・近隣住民等によ る支援も含まれる す べ て 一 枚 目 の 「■ プ ラ ン 」に 記 載 ・ 右頁 の「 ■ 法に 基づ く 事業 等」欄にも記載 ・ 「 一時 生 活 支 援 事 業」 及 び 「住居確保給付金」は、各々 の事業 の申 込手 続き で 行 う が、利用申込・受給の状況に ついてプラン内に記録する ・ プラン策定前に関係機関等と 事前に調整しておき、支援調 整会議で再度方針を共有・確 認する － ※これらすべてを盛り込むわけではなく、本人への支援に必要な要素を盛り込む。 <【5】プラン兼事業等利用申込書〉の記入方法や着眼点・留意点は p.65 参照 ３）プラン策定のタイミング ○ プランは、アセスメントを一定程度深めた段階でスクリーニングを行い、本人同意が既に得られて おり「自立相談支援機関が継続支援し、プランを策定する」と判断した後に策定する。 ○ プラン策定のタイミングとしては、本人との関係性を築き、アセスメントを深めて本人と目標設定して 支援を進めることができるようになった段階で行う。とはいえ、課題の整理を綿密に行ってプランを 完璧に作りこむことに拘りすぎることなく、本人の状況は変化するものでありアセスメントや支援も段 階的に行っていくものと捉え、先にあきらかになった課題から順に早期に関係機関等と支援方針 を共有して必要な支援に結びつけるべく、早めにプランを策定することが望ましい。自立相談支援 27 機関側が支援方針をとりまとめるのに時間がかかる、支援調整会議の開催が遅れている等の理由 でプラン策定時期が先延ばしにならないよう留意する必要がある。 ○ プラン策定以前の段階で暫時行う支援については、前述したようにプラン策定前に行う支援として 記録する。 ○ 法に基づく事業等のうち家計相談支援事業、就労準備支援事業、認定就労訓練事業の 3 事業は、 〈【5】プラン兼事業等利用申込書〉の提出がそれら事業の「利用申込」を兼ねることとなるため、これ ら事業を利用しようとする場合にはプラン策定が必要になる。 ４）プラン策定に必要な手続き ○ プラン策定に当たっては、「本人の同意」と「支援調整会議における検討・了承」が必ず必要である。 ○ また、法に基づく事業等について利用申込する場合は、本人による「利用申込」と、行政による「支 援決定」の手続きが必要になる。他方、法に基づく事業等の利用申込が含まれない場合は、プラ ンへの「支援決定」は不要であり、自治体は「確認」のみを行う。このように、法に基づく事業等の利 用申込を行う場合とそうでない場合とでは、手続きに違いがあるので留意されたい（プラン兼事業 等利用申込書上の記録方法は次頁の例のとおり）。 プラン策定に必要な手続き プラン内容 本人同意・申込 支援調整会議 の検討・了承 ①法に基づく事業等の利用 申込のみ 同意／申込 必要 「支援決定」を実施（※） ②法に基づく事業等と それ以外の事業等を含む 同意／申込 必要 ｢支援決定｣は法に基づく 事 業等のみ（※）、それ以外は 「確認」 同意のみ 必要 「確認」のみ ③法に基づく事業等を 含まない 自治体による支援決定 ※〈【5】プラン兼事業等利用申込書〉に基づく「支援決定」が必要になるのは、法に基づく事業等のう ち家計相談支援事業、就労準備支援事業、認定就労訓練事業の 3 事業。法に基づく他の事業等 のうち、一時生活支援事業と住居確保給付金は別に個々の事業の手続きで利用申込と支給決定 がなされる。また、自立相談支援事業による就労支援については、「支援決定」の対象ではない。 ５）プラン期間の設定 ○ プランは無期限のものではなく、一定の期間を区切った有期のものとして策定するものであり、プラ ン策定時にプラン期間を定めておく。 ○ プラン期間は一律に規定するものではないが、支援の中心となる制度・事業の給付の期間との整 合も図りながら、概ね 3 ヵ月、6 ヵ月などの区切りで設定することが考えられる。 ○ プラン期間の終了時期に評価を行うことになる。プラン期間の終了時期までの途中段階において も、プランの進捗状況についてモニタリングし、支援方針の修正が必要な場合は修正してプランに 基づく支援を進める。 28 〈【5】プラン兼事業等利用申込書〉における記録の方法 ① 法に基づく事業等の利用申込のみ ⇒「支援決定」を選択 ② 法に基づく事業等とそれ以外の事業等を含む場合 ⇒「支援決定」と「確認」を選択 ③ 法に基づく事業等を含まない場合 ⇒「確認」を選択 29 ６）プランの修正について ○ プランを策定し、支援決定・確認を実施した後の段階で、新たに支援内容を追加したり一部支援メ ニューの内容を変更したりする場合で、本人の状態像に大きな変化があったわけではなく、かつ、 法に基づく事業等に関する変更でない場合は、現行プランを修正する形で対応する。プラン修正 時は、現行プランに加筆修正のうえ、修正点を＜備考＞欄にメモ書きし、自治体に修正後プランを 再提出する。 ○ なお、法に基づく事業等に関する変更である場合や、本人の状態像が大きく変化して支援方針の 見直しが必要となる場合には、プラン期間の途中であっても一度現行プランを終了して再プランを 策定し直す。 ７）再プランについて ○ プランを評価した結果、目標の実現等によって支援を終結させることが望ましいとは判断されず、 支援を継続する必要があると考えられる場合には、再度本人の状況や社会資源についてアセスメ ントを深めた上で、再プランを策定する。 ○ なお、プランが終了時期に至っていない場合でも、現行プランを終了して再プランを策定し直すこ とがある。例えば大きな状況の変化があったり新たな事実が発覚したなど、支援方針に求められる 修正幅が大きく、現行プランの修正のレベルでの対応が困難な場合は、プラン期間の終了時に至 らなくともいったん現行のプランを終了し、再プランを策定することとする。 ８）プランの中断について ○ プラン策定中に支援を中断せざるを得ないことになった場合は、入力・集計支援ツールにおいて、 「支援決定・確認前に中断・終了」にチェックを行い、日付を入力する。 ○ プラン実施中に支援を中断せざるを得ないことになった場合は、入力・集計支援ツールにおいて、 「評価シート」を起票し、評価結果を「中断」として支援を終了する。 30 （６）支援調整会議と支援決定について １）支援調整会議の役割 ○ 支援調整会議は、自立相談支援機関が策定したプランについて、自治体及び関係機関が参加し て合議のもとで適切性を判断し、支援方針について共通認識を醸成する場である。プランの策定・ 決定の過程において、必ず支援調整会議を開催する。 ○ また、支援調整会議は、プランの終了時において評価を合議で行う場としての役割も持ち、プラン の評価の過程においても必ず開催する。 ○ 支援調整会議には、個別のケースの支援方針に関して議論するほか、これらの議論を通じて不足 する社会資源など地域課題について認識し、検討する機能も期待されている（ただし、この地域課 題の検討に関しては、課題の認識・整理に止め、対応策の検討は別の検討の場を設けることも考 えられる）。 【支援調整会議の役割】 プランの内容が適切なものであるか合議体形式により判断すること 参加者が、個々のプラン案に関する支援方針、支援内容、役割分担等について共通認識を 醸成し、個々のプランを了承すること プラン終了時において評価を行うこと 不足する社会資源について、地域の課題として認識し検討すること ２）支援調整会議への自治体の参加と「支援決定」について ○ 法に基づく事業等の利用申込を含むプランについては、自治体がそれを「支援決定」する役割を 担うことから、無用な手戻りが生じないよう支援調整会議に自治体担当者は必ず出席することとす る。 支援調整会議への自治体担当者の出席と「支援決定」を必須とする法に基づく支援事業等と は、家計相談支援事業、就労準備支援事業、認定就労訓練事業の 3 事業。 他の法に基づく事業等のうち一時生活支援事業と住居確保給付金は、別に各々の事業の手 続きに則って利用申込と支給決定を行うため、自立相談支援機関はそれら事業の申込書をプ ランに添付する。 ○ 法に基づく事業等の利用申込を含まない場合は、「支援決定」は不要であることから、自治体担当 者の支援調整会議への参画は必須ではない。ただし、このような場合であっても、自立相談支援 機関が支援する対象者の状況と支援方針について把握・確認しておくために、本来は自治体担 当者も支援調整会議に出席することが望ましい。また、自治体はこれらプランについても後日内容 を｢確認｣する。 ○ また、法に基づく事業等の利用申込を含まない場合でも、生活保護受給者等就労自立促進事業 （ハローワークとの協定による事業）を利用する場合には、自治体担当者は支援調整会議に必ず 出席することとされている。 31 支援調整会議への自治体担当者の参画 ① 法に基づく事業等を含む場合 →自治体担当者の参画は必須。支援調整会議においてプラン内容を確認し、後日「支 援決定」を行う。 ② 法に基づく事業等を含まない場合 →自治体担当者の参画は望ましいが、必須ではない（参画しない場合も、後日にプラン 内容は「確認」する）。 ③ 生活保護受給者等就労自立促進事業（ハローワークとの協定による事業）を利用する場合 →自治体担当者の参画は必須（ハローワーク側から自治体に一定の様式行為が求めら れているため）。 ３）支援調整会議と所内ケース会議等の違い ○ 支援調整会議は、プランの適否やプランに基づく支援の方向性・内容、あるいは評価について、 自治体を含む関係機関が検討する機会として設定するものであり、自治体による支援決定やプラ ン終了時の評価の決定前の段階で必ず開催する。 ○ 所内ケース会議は、自立相談支援機関内において情報を共有し支援方針について検討するため に開催するものであり、他機関との連携を図ると共に行政手続き上必要とされる会議である支援調 整会議とは異なる。したがって、所内ケース会議における検討や決定は、「支援調整会議」や「支 援決定」、あるいは「評価実施」には当たらない。 ○ 所内ケース会議で当該ケースの支援の方向性について検討し、プランに大きな修正等があった場 合は、「支援調整会議」に提出する。また、これらの検討内容は〈【3】支援経過記録シート〉に記録 する。 ○ なお、ケース対応について他機関と連絡調整する会議を随時持つことがあると考えられるが、これ らの会議について、行政手続き上の「支援調整会議」として実施するか否かについては明確化し ておくことが求められる（「支援調整会議」は、前頁の支援調整会議の役割を踏まえ実施されるもの であることに留意）。 ４）支援調整会議開催の記録 ○ 支援調整会議の開催記録は、〈【5】プラン兼事業等利用申込書〉に開催日を記録すると共に、〈【3】 支援経過記録シート〉に記録する。 ５）支援決定・確認の記録 ○ 支援決定・確認の記録は、〈【5】プラン兼事業等利用申込書〉に「支援決定」及び｢確認｣の実施状 況と「決定・確認日」を記録する。 ○ 自治体が支援決定する場合の通知書の様式については、厚生労働省が定める「自治体事務マニ ュアル」（平成 27 年 3 月）の「支援提供（変更）通知書」を参照すること。 支援決定・確認についての<【5】プラン兼事業等利用申込書〉での記入方法は p.68 参照 32 （７）評価について １）評価とは ○ 「評価」はプランに基づく支援が適切に実施され、その成果がみられて目標が達成されたか、また 支援を終結させてよいか、それとも再プランを策定して支援を継続すべきかを判断する行為をいい、 評価の決定は支援調整会議の場で合議のもとで行う。 ２）評価実施のタイミング ○ 評価は、〈【5】プラン兼事業等利用申込書〉で定めたプラン期間の終了時に行う。 ○ 支援の経過の中で、大きな状況の変化等によってプランについて大幅な変更が必要になり、再度 プランを立て直す必要がある場合には、当初のプラン期間の終了予定時期の前の時点において 早めに評価を行い、再プランにつなげることも可能である。 ３）評価の実施方法 ○ 評価は、<【6】評価シート〉を用いて、本人と共に支援の過程を振り返りながら担当の相談支援員を 中心として自立相談支援機関が作成し、これを支援調整会議に諮る。評価結果については、支援 調整会議において了承の後、自治体による「決定」もしくは「確認」を得る。（再プランの策定により、 法に基づく３事業を延長する場合については「決定」、それ以外は「確認」を受ける。） ○ 自立相談支援機関において評価の案を作成する際には、本人と目標の達成状況や残された課題 等について話し合って共通認識を持ち、支援の継続についての本人意向を確認して行うことが求 められる。 <【6】評価シート〉の記入方法や着眼点・留意点は p.74 参照 ４）「評価」と「モニタリング」の違い ○ プラン期間の途中段階における所内ケース会議や関係機関のケース会議等での状況確認や方 針変更は「モニタリング」に当たり、「評価」とは異なる。 ○ なお、モニタリングした結果については、〈【3】支援経過記録シート〉に記録する。 「評価」と「モニタリング」の違い 内容 タイミング 実施方法 評価 プラン期間の終了時に、支援 を終結させるべきか、再プラン して継続すべきかを判断する プラン期間の 終了時 支援調整会議において合議により 決定 モニタリング プラン期間の途中に、支援の 途中経過を確認して、支援方 針について修正の必要がな いか確認する プラン期間の 途中 所内ケース会議や関係機関との ケース会議等で行う（必要に応じ て、支援調整会議で行うこともあ る） ５）評価における着眼点と留意事項 ○ 評価にあたっては、①目標の達成状況、②見られた変化、③現在の状況と残された課題について 整理し、本人の希望も踏まえて①終結、②再プランして継続のいずれかを判断する。 ○ 評価に際しては、就労や経済的な側面だけではなく、健康状態や本人の意欲や社会参加等の状 況の改善にも着目する。 ○ 法に基づく事業等を利用している場合、その利用実績も確認のうえ、利用の効果や継続利用の必 33 要性について判断する。 ○ 本人と共に支援の過程を振り返る評価のタイミングは、支援による成果を本人とともに確認し、本人 の自信や今後の取組意欲を高めるチャンスである。また、プラン策定当時における本人と相談支 援員との間の課題認識や目標設定に関する意識のずれについて話し合い、互いにすり合わせて いくことにも利用できる。 ６）「終結」の判断とその後のフォローアップ ○ 自立相談支援機関が行う支援に一律の期間の制限は設けないが、基本的には他の制度・事業等、 インフォーマルサポートを中心として本人を見守る体制に移行し、バトンタッチによって終結してい くことが望まれる。 ○ 終結と判断する場合には、他機関へのつなぎが必要か否か、地域における見守りにどのようにつ なげるか等のフォローアップ策についても検討し、本人及び関係者間で共有しておく。終結後に は一定期間本人の状況を確認し、フォローアップで把握した状況については〈【3】支援経過記録 シート〉に記録しておく。 （８）他事業との関係性とつなぎについて １）自立相談支援事業と家計相談支援事業との関係性について ○ 自立相談支援事業と家計相談支援事業とは、相談受付・申込票は共通様式とし、また、インテー ク・アセスメントシートの項目についてある程度共通化させており、相互に情報共有が可能な形とし ている。 ○ 自立相談支援事業と家計相談支援事業との関係性については、下記のように整理される。 自立相談支援事業と家計相談支援事業との関係性 ① 自立相談支援機関が相談を受け付け、家計相談支援が必要と判断した場合 →家計の視点でのアセスメントや支援が必要と判断された場合には、家計相談支援機関 につなげる。この場合、アセスメント段階から連携・協働して両事業のプランを策定する ことが望まれる。 ② 家計相談支援機関が直接相談を受け付け、家計管理に関する継続的な支援を要する場合 →自立相談支援機関で家計相談支援事業の利用を盛り込んだプラン案を策定する必要 がある。この場合、自立相談支援機関は家計相談支援機関で行ったアセスメントの状 況等を確認し、家計相談支援事業以外の支援の必要性を確認する必要がある。策定 されたプラン案は、支援調整会議に諮ったうえで、自治体による「支援決定」を行う必要 がある。 ③ 家計相談支援機関が直接相談を受け、給付・減免等の利用や債務整理へのつなぎ等のみ で支援が終結する場合 →自立相談支援機関のプラン案に盛り込む必要はない。したがって、支援調整会議に諮 り、自治体による「支援決定」を行う必要はない。 34 ２）プラン策定・支援決定後の他事業へのつなぎとフィードバックについて ○ 策定・支援決定したプランに基づいて本人に対する支援を展開していく際には、支援の担い手と なる各種事業・支援機関等との間でプランに掲げる目標や支援方針を共有し、支援にあたって踏 まえておくべき本人に関する情報や留意事項等を共有しておく必要がある。 ○ 各種事業・支援機関等との情報共有にあたっては、個人情報保護の観点から、むやみにすべて のアセスメント情報を共有することは望ましくないが、本人への支援を目的に沿って効果的に行う ために共有しておくことが必要と判断する情報を共有する。 ○ また、プランの内容についても、本人同意が得られる範囲において、プランに関わる各種事業・支 援機関との間で共有する。 ○ 他事業へのつなぎに際しては、その事業を利用する目的や支援にあたっての留意事項等を明文 化して伝達し、また、その後の支援の状況についてのフィードバックの時期や方法についてもあら かじめ自立相談支援機関と他事業との間で定めておくことが望ましいともいえる。他事業へのつな ぎに際して活用する様式等は、各地域において創意工夫されるべきものと考えられるため標準様 式は示さないが、下例などを参考として考慮されたい。 就労準備支援事業等へのつなぎの様式例 （資料）一般社団法人パーソナルサポートセンターにおける使用様式 35 （９）その他 １）支援対象ケースの立て方 ○ 支援対象ケースの立て方について判断に迷う例としては次表のような場合がありえる。 支援対象ケースの立て方について判断に迷う例と対応 例1 本人ではなく家族が本人について の相談にきた場合 例）母親が息子のことについての相 談のため来所し、息子本人とは なかなか接点が持てない場合 例2 世帯の中で複数の世帯員がそれぞ れに課題を抱え、支援の対象となる 場合 ・ 本人と直接の接点を早期に持つようにし、そ の実現が見込まれる場合は、いったん代理で 家族に本人情報を書いてもらい、〈【1】相談受 付・申込票〉を起票する。 ・ 本人との接点が持ちづらく、家族との接点の みで相談支援が継続することが見込まれる場 合は、まずはその家族をケースとして立てる。 家族自身が抱える課題を解決することから始 める。本人については、その本人との直接の 接点が持て、直接的な相談支援が可能となっ た時点で別のケースとして立てる。 ・ 世帯員個々にケースを立てる。 ・ 各ケースが同一世帯の関係にあることについ ては記録しておき、相互に参照する。 ・ 当然に支援は連動して行う。 ２）途中中断ケースの取り扱い ○ 支援の途中で、本人との連絡が完全にとれなくなったり、転居等によって支援の継続ができない状 況になった場合には、途中中断ケースとして取り扱う。 ○ 帳票においては、下記の欄で項目をチェックする。統計上は、通常の「終結」とは別の扱いで終了 したものとみなしてカウントする。 途中中断ケースの帳票上の取り扱い方法 ① プラン策定前に中断した場合 →〈【2】インテーク・アセスメントシート〉の「■スクリーニング」において、「スクリーニング判 断前に中断・終了（連絡が完全にとれない/転居等）」を選択する。 ② プラン策定中に中断した場合 →<【5】プラン兼事業等利用申込書>の「■支援決定・確認前に中断・終了」において、 チェックボックスと中断日付を入力する。 ③ プラン策定後、プラン実施中に中断した場合 →〈【6】評価シート〉の「■プラン評価」において、「中断」を選択する。 36 ３）再来ケースの取り扱い ○ いったん支援が終了または中断した後に、再度自立相談支援機関を来訪するなどして、支援の再 開が必要となった場合には、下記の対応とする。 再来ケースの帳票上の取り扱い方法 ① プラン策定前に終了または中断しており、その後再来となった場合 →〈【2】インテーク・アセスメントシート〉の「■スクリーニング」において、対応結果・方針」 のチェックを外すもしくは区分を変更し、支援を再開する。 ただし、過去の統計情報が変更になるため、注意すること。 ② プラン策定中に終了または中断しており、その後再来となった場合 →<【5】プラン兼事業等利用申込書>の「■支援決定・確認前に中断・終了」において、 チェックボックスのチェックを外し、支援を再開する。 ただし、過去の統計情報が変更になるため、注意すること。 ③ プラン策定後に終了または中断しており、その後再来となった場合 →データベース上、ケースの再開はできないため、新たに新規の相談受付・申込ケース として起票する。この際、〈【2】インテーク・アセスメントシート〉で｢関連 ID｣に以前の ID を記録するなどして相互の関連性がわかるようにする。 37 ３．各帳票の記入方法と着眼点・留意点 （１）基本帳票類 【1】相談受付・申込票 活用場面 初回相談受付時 本人 ○ 相談支援員 △（補助） 位置づけ ・行政手続き上の必須シート ・初回相談時に本人が記載する。 ・本人の氏名・住所等の基本情報や主訴を把握するためのもの。 ・自立相談支援機関の利用に関する本人の申し込み意思を確認するためのシートでもあ る。シート末尾の「相談申込み欄」に本人の署名または捺印を得ることでその意思を確認 する。そしてその際には、〈【7】個人情報に関する管理・取扱規程〉を説明することで、以 後の支援にあたって必要となる関係機関（者）との情報共有についても同意を得る。 ・本シートは、家計相談支援事業と様式を共通化しており、相互に利用が可能。 ・本シートは紙での使用を予定しており、レイアウトや一部文言の修正等について、各機関 においてカスタマイズすることは可能である。 基本的な記入方針 ○ 〈【1】相談受付・申込票〉の利用は、自立相談支援機関の役割や実施する相談支援の内容等につい て、各機関のパンフレット等を用いて本人にわかりやすく説明することが前提となる。 ○ 原則本人に記載してもらうが、本人が記載できない場合や記載したがらない項目は無理強いせずに、 相談支援員が記載を手伝ったり聞き取ったりしながら記載を代行する。 ○ 〈【1】相談受付・申込票〉は、生活困窮に関わる主訴を有する可能性があると判断する場合に起票す る。なお、入力・集計支援ツール上での登録に際しては、本人が特定できるかどうかで「受付（本人特 定）」と「仮受付（本人未特定等）」とに区分して登録する。 〈【1】相談受付・申込票〉起票の要件と区分（※再掲） ① 生活困窮に関わる可能性がある相談については広く起票する ※現状において生活困窮に関わるものではなくとも、生活困窮に関わるものが隠れてい る場合もあり、この場合は対象として考える。 ※あきらかに生活困窮に関わらない簡単な問い合わせ等の場合は対象外とする。 ※新たに公費を投入して創設された制度であり、支援実績を適切に示すことが求められ ていることから、相談があった際にきちんと起票することが重要である。 ② 本人が特定（※1）できるか否かで区分を分けて登録する。 a． 本人が特定できる場合 「受付（本人特定）」として登録し、「相談申込」（※2）につなげる。 「初回相談受付日」を入力することで、当該月における「相談受付」件数としてカウ ントする。 b． 本人が特定できない場合 「仮受付（本人未特定等）」として登録する。 「初回対応日」を入力するが、まだ「相談受付」件数としてはカウントしない。 引き続き同様の方から相談があることを想定して必要な記録をとっておき、本人が 38 特定できた場合に速やかに「受付（本人特定）」に振り替える。 （※1）「特定」とは、来所・訪問・電話相談等で氏名・連絡先等があきらかで、相談支援 員が継続的に関わることが可能であると認めることができる場合のことをいう。 （※2）「相談申込」とは、自立相談支援機関からの説明に基づき、関係機関等との情報 共有に同意のうえで、本人が署名または捺印して自立相談支援の利用申し込み を行う行為をいう。「相談申込」によって、関係機関と情報共有しての支援が可能 となり、またプランの策定が可能となる。 ○ 本人が来所しない場合や、来所しても申し込みを拒むなどで本人同意がとれない場合であっても、 本人が特定でき、自立相談支援機関として引き続き支援することが必要と判断する場合は、相談支 援員がいったん起票し、新規相談者として「受付（本人特定）」の区分で登録のうえ、支援を開始す る。 ○ また、〈【1】相談受付・申込票〉は初回の面談時に使用することが基本にはなるが、最初は本人が本 票を記載したがらない場合には、次回以降に本人が記載する意向を持った際に活用する形でもよ い。 相談受付・申込のタイミングと考え方については p.11 参照 支援の着眼点・留意点 本人の思いの引き出し、整理を支援する ○ 本人の訴えを傾聴し、主訴を把握する。ここで本人の側に添いながら訴えを受けとめることが相談支 援にあたっての信頼関係構築の第一歩となる。 ○ 本人の記載や話す内容をもとに、相談支援員がより深い内容を聞き、本人の訴えや希望を整理する ことが必要な場合もある。また、本人の主訴等が明確に把握できない場合には、相談支援員の見解 として分けて記載を補足する。 初回受付時に確認したいこと ○ 家族構成について確認する際に、同居家族だけでなく別居家族の有無や関係性についても可能な 範囲で把握し、詳細は〈【2】インテーク・アセスメントシート〉の「■本人の主訴・状況」欄に記載する。 家族状況の確認は、本人を取り巻く環境やキーパーソンの把握のために重要であるのみならず、各 種制度の利用条件の有無を判断する材料としても重要となる。 ○ 本人は様々な課題を抱えており、体力的・精神的に外出を負担に感じる場合や相談支援員のタイプ によっては話しにくいと感じることも予想される。このため、相談受付・申込時点で、本人が希望する 相談の方法や頻度、あるいは担当相談支援員のタイプに配慮することも重要である。たとえば、性被 害の経験者には同性の担当者をつけるなどの配慮が必要になろう。そうした支援にあたって留意が 必要な情報についても記載しておくことが大切である。 ○ また、緊急連絡時に自宅に連絡をしてもよいか、支援機関名を名乗ってよいかなど、連絡手段につ いて聞き取り、記載する。 39 本人同意の意味合いと留意点 ○ 「■相談申込み欄」に本人が署名または捺印することで、自立相談支援機関の利用を正式に申し込 むことになり、その際に、同時に相談支援員が本人に対して説明する〈【7】個人情報に関する管理・ 取扱規程〉に基づく関係機関等との情報共有についても同意を得ることとなる。 ○ ただし、ここでとる関係機関等との情報共有に関する同意は、あくまで〈【7】個人情報に関する管理・ 取扱規程〉に基づく個人情報の取扱いルールについて包括的に同意しただけにすぎない。そのため、 ここで同意を得た後も、実際に他の機関等に本人の情報を伝達・共有・照会等する場合には、必ず その都度本人に対して説明のうえで同意を得ることが原則である（〈【7】個人情報に関する管理・取扱 規程〉の【第三者への提供の制限】の規定に基づく運用が原則）。 ○ 中には、自立相談支援機関の利用は申し込むが、他機関等との情報共有については承諾しない相 談者がいる場合も考えられる。このような場合には、「■相談申込み欄」の文章のうち、2・3 行目の情 報共有について同意する旨の文章部分を取り消し線等で除外した上で、自立相談支援機関につい ての相談申込みのみを受け付け、支援を始めることも可能である。 ○ なお、本人の同意の有無に関わらず、各機関が定めるプライバシーポリシー（個人情報保護に関す る規程）を遵守して個人情報を取り扱うべきことは言うまでもないことである。 ○ また、各機関において使用する個人情報に関する管理・取扱規程については、必ず各自治体の個 人情報保護条例やこれに基づくルールに準拠し、各自治体・事業実施団体の個人情報保護管理所 管部署による内容の確認を得た上で用いる必要がある。 本人同意が得られない場合の対応 ○ 前述したように、本人同意が得られない場合も、生活困窮に関わる主訴を有する可能性があると判断 する場合は、相談支援員が〈【1】相談受付・申込票〉をいったん起票し、新規相談者として登録のうえ、 支援を開始する。 ○ このように、相談支援を必要とするとみられる本人に対して、本人が当初は積極的ではなくとも関わり を持ち続け、支援につなげていくことは、自立相談支援機関に求められる「アウトリーチ」の観点にお いても重要である。 本人同意が得られない場合の対応の詳細は p.15 参照 本人以外の家族等が来所した場合 ○ 本人以外の家族等が来所した場合、本人と直接の接点を早期に持つようにし、その実現が見込まれ る場合は、いったん代理で家族に本人情報を書いてもらう。その後、本人と接点が持てた時点で正 式に〈【1】相談受付・申込票〉を起票する。 ○ 本人との接点が持ちづらく、家族との接点のみで相談支援が継続することが見込まれる場合は、まず はその家族をケースとして立てる。そして、家族自身が抱える課題を解決することから始める。本人に ついては、その本人との直接の接点が持て、直接的な相談支援が可能となった時点で別のケースと して立てる。 支援対象ケースの立て方については p.36 参照 40 各項目の記載に関する特記事項・留意点 項目 基本情報 性別 記載に関する特記事項・留意点 ・「性別」欄の（ ）は、例えば性同一性障害を抱える方など、本人が主 張する形で書けるように用意した項目である。ただし、自治体への報 告では、男性・女性のいずれかで情報を整理する。 生年月日 ・生年月日が不明で年齢のみがわかる場合は、年齢のみを記録する。 電話等 ・本人に最も連絡がとりやすい方法は何か、連絡をとる際に気をつけな ければならないことはないか（時間帯、他の人が電話に出た場合の説 明の仕方等）を確認しておく。 ・電話番号（自宅・携帯）やメールの連絡先については、すべて記載し てもらう必要はなく、本人が連絡を希望する方法について記載しても らう。 ご相談内容 ・相談したい内容や困っていることについて本人に記載してもらう。 ・本人が考えや思いを整理できていないなどで自分自身で選択肢を選 んだり記載することが困難な場合は、記載は無理強いしない。相談支 援員が話を聞きとって、〈【1】相談受付・申込票〉の記載を手伝ったり、 あるいは本票に記載しなくとも〈【2】インテーク・アセスメントシート〉に 「本人の訴えや状況」として相談支援員が記載する。 ・選択肢に番号をつけることを希望する場合は、各機関において様式 をカスタマイズすることも可能。 相談申込み欄 ・本人に対して、自立相談支援機関での相談支援の利用申込意思を 確認するためのもの。 ・必ず自立相談支援機関としての個人情報に関する管理・取扱規程 （例：〈【7】個人情報に関する管理・取扱規程〉）について説明し、本人 （又は代理人）に理解いただいた上で、相談申込み欄に署名または 捺印（印鑑がある場合）、日付を本人（又は代理人）に記載してもらう。 ・本人が署名、捺印をしたがらないなどで同意をとりづらい場合、支援 は継続するものの、本人に関する関係機関・関係者への情報の照会 や共有を行う場合は、それ以前の段階において必ず本人の同意を得 るようにする。また、プラン策定は本人同意が基本となり、かつ支援調 整会議における情報共有が必要となることから、プラン策定前の段階 では原則として本人同意を得るようにする。 ・身体障害があるなど、本人が署名できない場合は、本人の希望する 親族その他の関係者などが署名を行うことは可能である。なお、自立 相談支援機関の相談支援員等は相談支援を行う側であるので、署名 を行うことは基本的に不可。 ・相談申込み先の名称は、自立相談支援事業を家計相談支援事業と 同一主体が実施している場合は、標準様式に記載する「自立・家計相 談支援」のままでよいが、自立相談支援事業を単体で実施している場 41 項目 記載に関する特記事項・留意点 合や家計相談支援事業を実施しない場合は「自立相談支援」に変更 する。また、署名・捺印する本人にとってわかりやすいように、自立相 談支援機関のその自治体における呼称を明記する形でもよい。 ・本人が、自立相談支援機関の利用については申し込むが、他機関等 との情報共有や関わりについて拒否を示す場合には、「■相談申込 み」欄の文章 2・3 行目を取り消して同意を得、支援を開始することも可 能である。 ・なお、相談申込み欄内の文言や署名または捺印の取り方について は、各自治体・事業実施団体においてカスタマイズすることは可能で あり、その際には個人情報に関する管理・取扱規程の内容と併せて各 自治体・事業実施団体の個人情報保護管理所管部署による内容の 確認を得ることが必要である。 42 【1】 記入例 必ず入力してください。 本人が連絡手段として望むものを記載 して頂く。 本人以外が来談した場合に 記載して頂く。 本人が相談したいと考えるこ とをチェックして頂く。 本人の主訴を聞き取る。 本人記載のうえで相談支援員が必 要に応じて加筆。 家計相談支援事業と別に実施する場 合等は「自立相談支援」とする。 ○○の部分の文言は、自治体と協議 【7】個人情報に関する管理・取扱規程について のうえで各所にて設定する。 本人に説明し、同意の署名または捺印を得る。 43 【入力・集計支援ツール上での記入注意】 ○入力・集計支援ツールにて入力する場合、下記の区分で登録してく ださい。 ①本人が特定されている場合 →「受付（本人特定）」で登録し、「初回相談受付日」を入力 ②本人が特定されていない場合 →「仮受付（本人未特定等）」で登録し、「初回対応日」を入力 ※なお、初期表示は「受付（本人特定）」となっています。 ○当初は本人が特定できなかった場合で、その後に本人特定に変更に なった場合は、「受付（本人特定）」に登録し直してください。その場合、 受付月の翌月 10 日までに登録を完了してください（翌月 10 日以降に変 更する場合には、統計情報が変更されるため、入力・集計支援ツール上 の管理者の権限において特別に変更する形となります）。 44 【2】インテーク・アセスメントシート 活用場面 位置づけ 初回相談受付時～プラン策定時 本人 相談支援員 ○ （以後も、情報更新の都度活用） ・相談支援員が、本人の情報や訴えを聞き取り整理する。相談受付・アセスメントフェーズを 中心に活用し、プラン策定のためにアセスメントを深める。 ・本シートは初回相談受付のインテーク時点から使用を始めるが、その後もアセスメントを深 める段階において随時書き足していく形で使用する。プラン策定以後についても、本人に 関する情報に追加・変更があったり、アセスメントが深まった場合には本シートに情報を書 き足していく。 ・健康、住まい、仕事など、領域ごとに詳細なアセスメントが必要とされる場合は、〈【補助】 詳細アセスメント項目例>も適宜活用して、アセスメントを深める。 基本的な記入方針 ○ このシートは相談支援員が記載する。本人に関する情報を整理し、アセスメントを深める。 ○ 内容が多岐にわたるため、１回の相談ですべてを埋めようとする必要はない。 ○ アセスメントに関する情報の把握と記入にあたっての留意点 ・すべての領域・項目について情報を把握し、チェックする必要はなく、本人の訴えや状況から課題 として重要と考えられる領域・項目からチェックしてアセスメントを深める。 ・支援者側の一方的なアセスメントに陥るのではなく、本人自身としての課題の整理を支援する。 ・アセスメントに不必要な情報はとらない。 ・本人が言いたくない、知られたくないと考える情報は無理強いしてまでとらない。 支援の着眼点・留意点 アセスメントの進め方 ○ 本人と相談支援員の信頼関係を構築しながら、支援に必要な内容を聞いていき、初回プラン策定ま でに本人の抱える課題の全体像を捉えるくらいでよい。 ○ 本人と率直に話せる場づくりが求められ、そこで関係づくりを進めながら、順次アセスメントを深めて いく。 ○ 設定された項目を埋めることが目的なのではなく、支援方針の検討に必要とされる情報から把握して いく。本人が話したいことを中心に聞き取っていくことが重要であり、話したがらないことについてはあ えて聞かない。本人が話したがらないことを見極めることも、本人に対する理解を深め、支援の入り方 を検討するために重要である。 ○ アセスメントは、相談支援員側が一方的に行うのではなく、本人が自己理解を深める過程でもある。 課題やその背景要因について自己分析するだけでなく、本人が自分のストレングスに気づき、自己 肯定感や有用感を持つことができるようにすることも意図して進める。 ○ アセスメントに関する情報は、プラン策定前だけでなく、プラン策定後も含めて支援の経過の中で変 わっていくものであり、その都度更新していくという考え方が大切である。 アセスメントの基本的スタンスについては p.21 参照 45 包括的に本人状況を捉え、根拠情報をもとにして見立てを深める ○ 収集した情報をもとに、包括的に本人の状況を捉え、本人の抱える課題と背景要因について分析的 に見立てを深める。 ○ 本人自身の現在の状況だけでなく、それまでの生活歴や家族や周囲との関係性、家族が抱える課 題にも目配りして、どのような構造で本人の課題が生じているか、何が自立や社会参加の阻害要因と なっているかについて見立てを深める。 ○ 本人からの情報だけでなく本人に関わりのある関係機関・関係者からの情報を本人の承諾のもとに 把握することで、本人の状況を多面的に捉え、地域・社会などの環境要因の影響についても理解を 深めることができる。 社会資源の可能性（連携しうる関係機関・関係者、活用しうる制度等）について把握する ○ 過去に接触があった関係機関・関係者や本人を取り巻く家族や地域の状況について聞き取って情 報を整理することにより、本人への支援にあたって連携しうる関係機関・関係者を把握する。特に、本 人への支援にあたってキーパーソンとなりうる関係者の把握に努める。 ○ 各種公的な制度の利用状況と共に、それらを利用していない場合でも利用要件を満たすか否かを 判断するための情報を確認する。 各項目の記載に関する特記事項・留意点 項目 基礎情報 サブ区分フラ グ 記載に関する特記事項・留意点 ・同一自治体内で複数拠点がありケースを拠点別に区分して管理した い場合や、同一拠点内でも担当者別等でケースをグループ分けして 管理したい場合等に、サブ区分ナンバーを付与するもの。各所にお ける区分管理の方針に沿って活用する（区分管理が不要の場合は設 定不要）。 関連 ID／備 考 ・一度終結したケースが再来した場合や、世帯内で複数人が支援を受 けており関連づけを確認しておきたい場合に、関連するケースの ID と 関係性をメモとして記載しておく欄。 相談経路・ 当初相談経路 相談歴 ・一番最初に相談があった際の経路を記載する。アウトリーチの実施状 況や関係機関・関係者からの紹介の状況についても記載。 ・関係機関や関係者から情報提供があり、自立相談支援機関が働きか けて支援につなげたケースについては、「自立相談支援機関がアウト リーチして勧めた」にもチェックをする。 ・相談経路が複数の場合には、双方にチェックをつける。 相談歴の概況 ／相談経緯 ・過去に接触があった関係機関・関係者について、その際の対応や本 人の印象も含めて聞き取り、記載する。これによって、その後の支援に あたって連携したり、情報を共有したりできる可能性がある関係機関・ 関係者を把握する。一度相談に行ったが十分に対応がなされなかっ た機関に再び戻してしまうといった、いわば「たらい回し」になるような 対応をしてしまうことを避けるための意味合いもある。 46 項目 記載に関する特記事項・留意点 ・必要に応じて、過去に接触があった関係機関・関係者に対して、本人 に関する情報やその際の支援に関する情報を照会し、その結果につ いても追記しておく。なお、関係機関・関係者に情報照会を行う場合 は、原則として本人に承諾を得た上で行う。〈【1】相談受付・申込票〉 の「■相談申込み欄」への署名、捺印を得ている場合であっても、各 場面で本人の承諾を得ることが基本となる。 本人の主訴・ 本人の訴えや 状況 状況 ・本人が訴える相談の内容について、「本人の主訴」として記録する。 極力、客観的な情報の記載に努める。 ・本人からの聞き取り、関係機関からの情報収集、相談支援員の観察 ※インテーク 等から把握した本人や周囲に関連する情報を記録。必要に応じて領 時に確認し 域別に記録する。 た情報のほ ・本人の人となりや考え方、強み（ストレングス）、生活歴、刑余歴等に か、その後の ついてもここに記載する。 支援経過の ・相談支援員としての解釈や表情等から考察した事柄については、 中で把握し 「（5）その他の特記事項」欄に記載する。 た情報も随 時書き足す 他項目との関連性については p.22～23 参照 家族・地域関 ＜家族状況＞ 係・住まい ・家族の構成や各々の家族の状況、本人と家族の関係性を聞き取る。 ・各々の家族についても、健康状態や経済的な状況等を把握する。 ・家族に関わる状況をすべて把握することが目的なのではなく、本人と 関わりがあり、本人に対する支援の方針検討や実施に際して考慮す べき家族に関わる情報を把握する観点で聞き取りを進める。 ・家族がお互いにどのような関係性にあり、どのような影響を与えあって いるのかを分析する。 ・家族がそれぞれに課題を抱えていたり、お互いが抱える課題が相互 に影響を及ぼしあって問題が複合化している場合もあることに留意す る。 ・「別居の家族」については、統計上は反映されないが、本人への支援 にあたって考慮すべき別居の家族がいる場合にその情報を記録す る。たとえば、単身赴任等で世帯としての生計は同じくするものの別居 している家族や、大学生等で本人と扶養・被扶養の関係にある家族の ことを書く。他に、扶養・被扶養の関係にはなくとも、本人への支援方 針の検討にあたって支援への協力を期待できる別居の家族・親族が いる場合も「有」とする。括弧内には、本人との続柄や関係性を記載す る。 ・「子ども」については、18 歳未満で同居している子どもがいる場合に 「有」を選択する。18 歳以上の大学生等の子どもがいる場合、「子ど も」としてはカウントしないが、同居している場合は「同居者」にカウント 47 項目 記載に関する特記事項・留意点 し、また別居で学費等仕送りをしている場合は「別居の家族」で「有」と し、扶養・仕送り等の経済的な関係については「特記事項」に記載す る。 ・子どもがいる場合は、子どもの養育や学習の状況等も含めて、家族支 援の観点から留意すべき事柄があれば「家族の状況」欄に記載する。 特に、児童虐待や子どもの貧困の防止の観点から、考慮すべき点が ないかについて必ず確認する。 ・介護を要する家族がいて、それが本人への支援にあたって考慮すべ き事項である場合には、その状況についても記載する。 ・家族関係図は付随シートを使用する。家族関係図は左から年長者を 書く。 ＜住居＞ ・住居の状況の把握は、資産の有無を含めた経済状況の把握のため に行う。中には、家賃滞納等で立ち退きを迫られていたり、ホームレス 状態にある相談者がいる場合があるため、そのような事態が懸念され る場合には特に状況把握に努める。 ・どのような家に住んでいるか（一軒屋、アパート・マンション等）につい ても、家族との関係に影響することが多いため、できれば確認し、記載 しておく。 ・住居の名義等の特記事項があれば「特記事項」に記載する。 ＜地域との関係性＞ ・本人に対する支援にあたって本人に対する関わりを考慮しておくべき 先や協力を期待できる相手先として、家族だけでなく、本人と関わりの ある人や機関（病院、利用している事業・店舗・機関等）を幅広に聞き 取る。 ・次のような視点から、家族、親族、地域など、本人を取り巻くネットワー クの状況を確認し、記載する。 －どこと、誰とつながっているのか。 －本人にとって頼れる人、機関は誰（どこ）か。 －家族のなかでも、本人が話しやすい人、相談に一緒に連れてこ られる人は誰か。 －本人への関わりにおいてキーパーソンとなるのは誰か。 ・本人と共に地域資源の状況を洗い出すことで、本人自身が活用でき る社会資源に気づくことも効果として意図し、アセスメントを進める。 ・エコマップは付随シートを使用する。支援経過において地域資源の 状況に変化がみられた場合は付随シートにその変化状況を記録す る。 48 項目 健康・障害 記載に関する特記事項・留意点 ＜健康状態＞ ・健康状態について、次の観点も含めて聞き取る。 －いつ頃から、どのような理由で健康状態が悪いのか －病院・診療所への通院や入所の状況、これまでの経験 －診断・症状や服薬状況等 －既往歴やアディクション、介護を要する状況等については、特 記事項に記載 ・健康状態が良くない場合、適切な診察・治療につながっているかを確 認する。また、健康状態が良くない場合には、その程度を踏まえて支 援の目標設定について考慮する。 ＜健康保険＞ ・保険料を未払い等のために国保証がない場合は、その旨を特記事項 欄に記載する。 ＜障害手帳等＞ ・障害者福祉制度等の利用可否を判断するために、障害手帳の有無、 種類及び自立支援医療の利用状況を確認する。 ・障害手帳を保有していないが、障害が疑われる場合は「特記事項」に 記載すると共に、後の「チェック項目」の「障害（疑い）」にチェックをつ ける。 ・障害者手帳を申請中あるいは申請を検討中の場合は、その旨を特記 事項欄に記載する。 収入・公的給 ＜収入状況・家計状況＞ 付・債務等 ・本人の収入だけでなく、世帯の収入についても聞き取り、当該世帯に おいて家計の収支に問題がないか、また、主として生計を支えている のが誰かを把握する。 ・本人が主たる生計者に当たる場合、本人の離職等による収入の喪失 や減少が世帯に与える影響が大きいことに留意して支援の方針を検 討する。 ・収入源や世帯収入の内訳等については、「家計状況」に記載する。 ・家計に関わる支援の必要性がある場合、家計の収支の詳細の確認に ついては家計相談支援事業の方で実施する。同圏域内に家計相談 支援事業がない等で、自立相談支援事業として家計の収支の詳細を 確認する必要がある場合は、「家計状況」もしくは「特記事項」に記載 するか、＜【補助】詳細アセスメント項目例＞を参考に独自に詳細を把 握する。 ＜課税状況＞ ・法に基づく事業等（住居確保給付金、就労準備支援事業、一時生活 支援事業）の利用要件の一つでもあり、特に同事業等の利用の可能 49 項目 記載に関する特記事項・留意点 性がある場合は確認しておく。 ＜滞納／債務＞ ・家計相談支援事業等の利用の必要性について判断するために確認 する。 ・家計相談支援事業につなげる場合、滞納・債務等の詳細の確認につ いては家計相談支援事業の方で実施する。同圏域内に家計相談支 援事業がない等で、自立相談支援事業として滞納・債務等の詳細を 確認する必要がある場合は「特記事項」に記載するか、別途＜【補助】 詳細アセスメント項目例＞を参考に把握する。 職業・職歴等 ＜就労状況／現在の職業／職歴＞ ・就労に関することについての相談の場合、次のことについても聞き取 る。 －（就労している場合）職業、業務内容、雇用形態、勤務年数、月 収や賞与の状況 －（求職中の場合）いつ頃から求職しているか、どのような仕事を 探しているか（雇用形態、仕事内容）、これまでの職歴や直近の 職業、資格やスキルなど ・雇用形態も含めた職歴は、本人が就労に関連して蓄積してきた経験・ 能力を表すものでもあり、保有する資格・スキル等の情報と併せて、就 労支援に際して考慮すべき材料となる。これまで就いてきた仕事にお ける勤務期間や仕事と仕事の間に空白があったかどうかも、職場定着 の困難があるかどうかや、仕事の空白期間の背景にあった事情等に ついて理解を深めるためにも重要な情報である。 ・自営業等で、就労しているが収入がない場合は特記事項に記載す る。 ・仕事をかけもちしている場合は、主たる仕事について「②現在の職 歴」に記載し、他の仕事については「④職業・職歴等の特記事項」に 記載する。 ＜最終学歴＞ ・本人の保有スキルや就職先の門戸の広さ等について判断するために 重要な情報であるため、支援の早い段階において極力聴取するよう に努める。 ＜直近の離職後の年数＞ ・現在は就労していない方のみチェックする。 ・本人の意図に反して長期の離職状態にある場合は、就労に関するつ まづき経験やうまくいかない場面に関して、具体的なエピソードや本 人の思いを確認することで、就労支援へのつなぎに際して留意すべき 条件や環境を考える材料とする。 50 項目 記載に関する特記事項・留意点 ＜希望職種等＞ ・職種や仕事内容に関する本人の希望や、仕事で活かせる本人の強 み等を記載する。 その他の特記 事項 ・項目化されているアセスメント項目以外にも、本人その他から把握した 情報で特記すべき事項についてはこの欄に記載する。 ・その他の特記事項として、支援にあたって特別な配慮が必要となる事 項について聞き取る。本人が話すことだけでなく、相談支援員の観察 による気づきも重要である。 －国籍、言語 －本人が苦手なこと（読み書き、コミュニケーション等）、性格的な 特徴 －本人の得意なこと、趣味 等 緊急支援 ・本人の生命や尊厳の保持に関わるような切迫した状況等があって緊 急支援が必要となる場合に、その必要性について判断し、緊急支援 の内容を記録する。 ・プラン策定前の支援（緊急支援等）を実施した記録は、この項目に記 載すると共に、支援経過について〈【3】支援経過記録シート〉に記録 する。 ・法に基づく事業等の 2 事業（一時生活支援事業、住居確保給付金）を 緊急支援として利用申込する場合は、各事業の手続きに基づき個別 に利用申込を行った上で、本項目にその申込日と支援・給付の期間 等の記録を残す。 ・法に基づく事業等以外で行った緊急支援については、「その他緊急 支援の実施状況」に記載する。 緊急支援の考え方については p.16 参照 アセスメント 課題と背景要 結果の整理 因 ・「本人の主訴・状況」で把握・整理した本人に関する情報をもとに、本 人に関係する課題を列挙し、その際、本人だけでなく家族や本人をと と支援方針 りまく地域も視野に入れて、背景要因について考察する。簡潔な箇条 の検討 書きで整理する。 ・「背景要因」は、課題の背景にどのような要因が関与しているかにつ いて自立相談支援員が考察する。 ・そのうえで、詳細なアセスメントが必要と考えられる課題領域がある場 合には、チェック欄に記載のうえ、〈【補助】詳細アセスメント項目例〉も 参照しつつ、適宜、課題の詳細把握に努める。 他項目との関連性については p.22～23 参照 課題のまとめ と支援の方向 ・アセスメント結果を踏まえた課題について、総合的にまとめて支援の 方向性についての相談支援員としての所見を記載する。自立相談支 51 項目 性 記載に関する特記事項・留意点 援機関としての専門的な観点からの考察（見立て）が集約的に示され る項目である。 ・先に整理した「課題と背景要因」に基づき、自立相談支援機関として 取り組むべき課題を特定し、優先順位をつける。 ・課題を解決するための支援の方向性（プラン策定の方針）と本人を支 える地域のネットワークづくりを視野に入れて、まとめる。 ・困窮や暴力、健康状態等の切迫性の有無を判断し、緊急的な対応が 必要と考えられる場合には、関係機関との連携を含めた対応方法を 具体的に示す。 ・長期的な課題を視野に入れながら、当面何に取り組んでいくかを整 理する。 ・この部分が〈【4】支援ケース一覧〉に出力されるため、支援調整会議 等での情報共有も意識して記載する。 他項目との関連性や実践上のポイントについては p.22～25 参照 チェック項目 ・インテーク・アセスメントの結果から、担当者が考える本人の抱える課 題としてあてはまるものすべてにチェックする。 ・「その他」に該当する場合には、担当者として本人が抱える課題として 考えた点を、カッコ内に記載する。 ・本項目は、アセスメントを深める際の視点を提示するものであると共 に、自立相談支援機関における支援対象者の状態像を統計的に把 握するための項目である。ただし、本項目にチェックすることで、当該 対象者をステレオタイプ化して見ることは避ける（一定の型にはめるよ うな固定的な見方をしない）ようにする必要がある。 スクリーニング ・自立相談支援機関における支援の継続の必要性について判断し、そ の結果を記録する。スクリーニングの判断のタイミングは、相談受付時 から本人の状況が把握でき、早い段階で判断できる場合は早期に実 施してもよい。 ・本人に関するそれまでに把握された情報やアセスメントの結果を踏ま え、自立相談支援機関が中心となってプラン策定、評価実施のプロセ スを踏んだ継続的な支援を行う対象とすべきか否かを判断する。 ・間口を広く受けとめるという自立相談支援機関の特性から、この段階 で「①一般的な相談」、「②他の制度・専門機関等で対応が可能な相 談」に振り分けられ、基本的には支援が終了するケースも存在する。 ・ここで「①一般的な相談」、「②他の制度・専門機関等で対応が可能な 相談」と判断された場合は、特記事項欄に対応時の状況やその後の 留意事項等について記録のうえ、その後の「プラン策定」は行わない。 この場合も、必要に応じてフォローアップした結果については、〈【3】 支援経過記録シート〉に記載する。 52 項目 記載に関する特記事項・留意点 ・本人同意が得られてはいないが、本人の訴えや状況から自立相談支 援機関としての支援を継続する必要があると判断する場合は、「現時 点では本人同意はとれていないが、引き続き同意に向けて取り組む」 を選択する。その後、同意が取れた場合は、対応結果・方針の区分の チェックを振り直す。 ・統計情報は初回に選択した対応結果・方針が集計される。 ・スクリーニング前の段階において、本人との連絡がとれなくなる、転居 等によって本人不在となるなどの理由で支援が途中で中断する場 合、本項目で「スクリーニング判断前に中断・終了」を選択のうえ、特 記事項欄に途中中断の事実と理由・状況を記載して支援を終了す る。 対応重要度 ・当該ケースに対する対応の重要度について、相談支援員が判断して ランクを決定するもの。支援ケース一覧に出力する際のケースの絞り 込み条件ともなるため、区分管理がしやすいように各機関の判断で A ～D について定義付けし、ケースを振り分ける。 ・A～D の定義付けの例としては、たとえば次のようなものが考えられる。 A：密に対応が必要（週に 2～3 回以上の本人対応が必要） B：通常対応中（週に 1 回以下の頻度で対応中） C：終了後アフターフォロー中 D：完全終了（対応不要） ・A～D の区分については、本人の状態像や支援経過における変化に よって変更できる。 付随シート ・家族関係図とエコマップについては、紙または WORD 等ファイルで記 録し、別途ファイリングして使用する。 53 【2】記入例 1 ページ目 複数拠点がある場合等に 区分するフラグを選択 本人の主訴を端的に整理する。 本人の人となりや考え方、強み（ストレングス）等はここに記載。 生活歴のほか、刑余歴もあればここに記載する。 54 【2】記入例 2 ページ目 家族個々の状況やお互いの関係性について記載する。 子どもの状況で気になること等についても記載する。 本人だけでなく家族がつながって いる社会資源を把握する。 住居の名義等の特記事項が あればここに記載する。 障害の具体的な状況、障害の疑い、介護の状況、アルコールや 薬物等の依存症の有無や既往歴等があればここに記載する。 世帯の家計がどのような形 で成り立っているか、家計 生活保護の相談歴・申請 面で問題がなさそうかを把 歴・受給歴等があれば記載 握して記載する。 する。 55 【2】記入例 3 ページ目 職種や業務内容等の仕事に関する本人の希望 や、仕事で活かせる本人の強み等を記載する。 領域別に当てはまらない特記事項や相談 支援員の観察等も含めた気づきや支援に 際しての留意事項を記載する。 緊急支援を申し込む場合は、 必ず入力してください。 上記支援以外に必要な緊急支援 の実施状況を記載する。 必ず入力してください。 56 アセスメント結果を総括して、本人の 【2】記入例 4 ページ目 課題と背景要因を整理する。 課題を総括のうえ、相談支援員として支援方針に ついての考えを整理する（見立ての整理）。 必ず入力してください。 いずれか一つに必ず 入力してください。 上記 2 項目を選択する場合は、 以後のプラン策定、評価等は行わ ない（フォローアップの際に 支援経過記録シートのみは 使用することがあります）。 支援機関としてケース管理がしやすいように区分してください。 状況に変化があった場合は随時変更してください。 57 【2】記入例 5 ページ目 58 【入力・集計支援ツール上での記入注意】 「■スクリーニング」は、一度登録し た後、対応結果・方針を振り直した 場合は、初回の対応結果・方針が 集計されます。 初回に登録した対応結果・方針が 表示されます。 対応結果・方針はスクリーニングを実施した月の集計までに、 正しい情報を入力してください。 59 【3】支援経過記録シート 活用場面 支援経過全般 本人 位置づけ ・相談受付・申込以降、支援の経過を記録するためのシート。 ・支援の全プロセスで活用する。 相談支援員 ○ 基本的な記入方針 ○ 支援の実施状況を支援経過記録シートに記録として残しておく。 ○ 支援経過記録には、本人に対する対応だけでなく、関係機関との連絡・連携状況や、所内あるいは 関係機関とのケース会議の記録も残す。また、支援調整会議においてケースについて議論した記録 もこのシートに記録する。 ○ 自立相談支援機関での支援対象とならず、他機関につないだ場合についても、その経過を記録して おく。 ○ その他、本人の状況変化や記録しておくべきことが発生した場合にも、記録を残す。 ○ 記録シートの構造は、「入力用」と「出力用」の二段構えとなっており、「入力用」シートに入力されたも のが、時系列で「出力用」シートに提示・出力されることになる。支援の経過を一覧でみたい場合には 「出力用」シートを使用し、個々の支援について入力したり詳細内容を確認したい場合には「入力用」 シートを使用する。 支援の着眼点・留意点 関係機関・関係者の関わりや、本人の状況や気持ちの変化にも着目して記録する ○ 支援の経過の中でみられた本人の状況や気持ちの変化にも着目して記録しておく。それによって、 本人がどの時期に、どのようなステージにあるかを振り返って確認することが可能になる。 ○ 支援経過記録シートは、本人の状況や支援の経過、ステイタスを自立相談支援機関内の複数の相 談支援員間で共有することにも役立つシートであり、情報共有の観点も意識して記録する。 各項目の記載に関する特記事項・留意点 項目 対応内容記録／詳細記録 記載に関する特記事項・留意点 ・本人や家族、関係機関等と対応した内容について記録する。本人等 が話した内容や新たに得た情報についても本項目に記録する。 ・「対応内容記録」には要点を端的に記録する。より詳細な情報の記録 が必要となる場合は「詳細記録」に記録する（「詳細記録」への記録は 必須ではない）。 ・なお、個人情報保護の観点から、家族の氏名等、本人以外の個人を 特定する記録は避けるようにすることが望ましい。 相談支援員コメント ・相談支援員としての考察や本人に対する見立てについて、上記の 「対応内容記録」とは分けて本項目に記載する。 60 【3】記入例～入力用～ 支援した内容の他、 本人の反応や変化も記載する。 61 【3】記入例～出力用：経過一覧～ 出力様式 62 【4】支援ケース一覧 ・スクリーニング後、継続支援ケースを 自治体に定期報告する際 活用場面 本人 相談支援員 ○ ・支援調整会議等で支援ケース一覧を 提出して検討する際 等 ・自立相談支援機関が支援するケースの概要を一覧で出力するシート。いくつかの設定条 件のもとで、ケースを絞り込んで出力する。 位置づけ ・プラン策定を目指して自立相談支援機関によるアセスメント・支援を継続する場合に、自 立相談支援機関において相談支援プロセスに基づく支援を継続する旨をあきらかにし、 自治体にケース一覧として報告する際にも活用する。 基本的な活用方針 ○ 本シートは記入するものではなく、出力様式である。 ○ 自立相談支援機関が支援するケースすべての中から、下記の抽出条件を単数もしくは複数設定して ケースを絞り込み、出力が可能。ケースのステイタスや対応重要度も出力されるため、支援調整会議 等での議論を効率的に進めるためのケース一覧として活用することができる。 【データ抽出条件】 ・サブ区分フラグ ・初回相談受付月 ・対応重要度 ・スクリーニング実施月 ・対応結果・方針（スクリーニング結果） ・支援決定・確認実施月 ・支援決定／確認区分 ・モニタリング実施予定月 ・プラン終了予定月 ・評価決定月 ・担当者 支援の着眼点・留意点 スクリーニング後、継続支援ケースは必ず一覧で自治体に報告 ○ スクリーニングをした結果、プラン策定に向けて継続支援すると決定したケースについては、必ず支 援ケース一覧で自治体に毎月定期的に報告を行う。この際、支援ケース一覧の出力機能が活用で きる。※スクリーニング実施月と対応結果・方針とで絞り込み出力 63 出力様式 【4】出力例～支援ケース一覧～ 64 【5】プラン兼事業等利用申込書 活用場面 プラン策定時 本人 ○ 相談支援員 ○ 位置づけ ・行政手続上の必須シート ・アセスメント結果を踏まえ、本人と自立相談支援機関の協働によってプランを策定する際 のシート。 ・法に基づく事業等を利用する場合は、「事業等利用申込書」としての役割も兼ねる。 ・相談支援員が本人と協議しながらプラン案を策定し、支援調整会議に提出する。 ・支援調整会議で内容について精査し、修正が必要であれば行う。そのうえで、自治体に 提出して、「支援決定」または「確認」を受ける。 ・1 回目のプランで支援が「終結」しない場合は、再プランを策定する。 基本的な記入方針 ○ 本人と相談しながら、プラン兼事業等利用申込書を作成する。本人自身が課題解決に向けて、自分 自身が何に取り組むのかということを整理しながら、支援の方針について納得してプランを策定する ことが重要であり、本人と十分にコミュニケーションをとって策定する。 ○ プラン兼事業等利用申込書は、支援方針の適切性について支援調整会議で議論し、自治体が「支 援決定」する際の判断材料となるものであるため、本人の課題の概況と支援の方針について明確に 記述する。 ○ プラン内容の検討にあたっては、プランに関わる関係機関・関係者と事前に支援方針やプラン内容 について調整を図る。 ○ プラン策定の際には、本人同意欄に、署名、捺印（印鑑がある場合）、日付を本人に記載してもらう。 ○ プランに基づく行政上の手続きは、「支援決定」を要する場合と、それ以外で「確認のみ」の場合とが ある。自治体による「支援決定」を要するのは、法に基づく事業等のうち「家計相談支援事業」、「就労 準備支援事業」、「認定就労訓練事業」の 3 事業の利用を申込する場合である（法に基づく事業等の うち、住居確保給付金と一時生活支援事業については、個々の事業の手続きで利用申込と支給決 定がなされることに留意）。 支援の着眼点・留意点 プラン策定過程を通じた本人の意欲喚起と支援方針についての合意 ○ プラン策定の過程において、本人が相談支援員と共に自分自身の課題を整理し、その背景要因や 解決すべき事柄についての理解を深める。そして、課題解決に向けた本人の意欲を高めるべく、本 人が主体的に目標を設定し、その達成に向けた本人の取り組みが動機づけられるように働きかける。 ○ プラン策定の過程は、本人の意欲を喚起すると共に、支援方針について本人と自立相談支援機関、 並びに支援に関わる関係機関・関係者が合意する過程でもある。 本人主体での目標、プランの設定 ○ プランの目標、内容等は、本人と常に確認しながら決定する。本人の意向を尊重しつつも、本人の意 欲を増進し、自立促進（社会参加）につながるようなプランとなるよう、促すことも時として必要になる。 ○ 目標を本人がうまく設定できない場合は、相談支援員から本人の思いや課題への意識を引き出しな がら、目標設定の過程を大切にする。 65 本人の状況や設定した目標を踏まえ、まずはできることから、見通しを持ってプラン内容を検討する ○ 本人の状況や設定した目標を踏まえながら、まずはできること、すべきことを考え、プランの内容を計 画する。 ○ プランの内容は、本人を取り巻く周囲の関係機関や関係者が行うことだけでなく、本人自身が行う取 り組みについても文章化して設定する。生活習慣改善に関わるような取り組みの場合には、行動レベ ルで実施すべきことに落とし込むなど具体的にプラン内容を設定する。 ○ 地域資源の状況や本人が活用できる社会資源を踏まえ、出口についての見通しを持ってプランを策 定する。そのためには、常に地域資源に関する状況を把握し、様々な選択肢を意識できるようにして おくことが必要である。また、地域資源の開拓・発掘や育成に取り組むことも求められる。 ○ 本人の状況や取り巻く環境は、支援によって段階的に変化していくものとの観点を持つことも重要で ある。1 回のプランですべての課題を解決しようとするのではなく、状況の変化に応じて、再プランの 段階で次のステップに対応したものを計画することも考えられる。プランの終了のたびに本人と共に 振り返り次の課題を設定して段階的に取り組みを進めることで、徐々に本人ができることが広がり目 標が達成されていく過程は、本人の自信につながる。 ネットワークによる支援を意識したプランに ○ 本人を取り巻く環境の調整を図ることで、本人の自立や社会参加が促されるとの考え方で、ネットワ ークによる支援を意識したプランとする。 ○ 自立相談支援機関が抱え込むのではなく、関係機関・関係者との連携のもと、社会資源を活用した チームアプローチによる支援が展開されるよう計画する。 ○ プラン策定にあたっては、支援への関わりが期待される関係機関・関係者と事前に連絡・協議し、方 向性をすり合わせておく。その際は事前に本人の承諾をとっておく。 各項目の記載に関する特記事項・留意点 項目 解決したい課題 記載に関する特記事項・留意点 ・アセスメント結果を踏まえて、本人と相談支援員とで考えをすりあわせ ながら、プラン策定時点における「解決したい課題」について整理す る。 ・ここでは、インテーク・アセスメントシートで相談支援員がまとめた「課 題のまとめと支援の方向性」がそのまま反映されるわけではないことに 注意が必要である。本人の考えが相談支援員の考えと異なる場合、 すり合わせを図りながらも本人の思いや考えを尊重し、「解決したい課 題」の具体的内容について本人と理解を共有することが重要である。 ・なお、課題についての理解は、本人の気づきや状況の変化、相談支 援員との援助関係の進展等によって、随時、変化していくものと捉え る。そのプロセスのなかで、本人と相談支援員の間で互いに考えをす り合わせ、やがてプランに反映されていくこととなる。 他項目との関連性や実践上のポイントについては p.22～25 参照 66 項目 目標（目指す姿） 記載に関する特記事項・留意点 ・本人が課題を理解し、目標に向けて主体的に取り組めるようにするこ とが重要であるため、その観点から本人が合意でき、また本人にとっ てわかりやすい形でとりまとめる。 ・本人の主体性を引き出せるプランとなるように、できるかぎり本人の言 葉を大切にしながら記載する。 他項目との関連性や実践上のポイントについては p.22～25 参照 長期目標 ・数年かかってもよいので将来的に実現を目指す最終的な目標（長期 目標）を設定する。 本プランにおける 達成目標 プラン ・当該プランの策定期間において達成を目指す「本プランにおける達 成目標」を設定する。 ・プランには本人が実施することのほか、自立相談支援機関、家族等 関係者、関係機関等周囲が行う事柄を記載する。 ・誰が、何をするのかを具体的に記載する。各メニューについて、期間 や頻度などを計画できるものは設定する。 ・法に基づく事業等を利用する場合は、該当欄に○をつけて、後の「法 に基づく事業等」の欄に詳細を記載する。なお、緊急支援を既に実施 している場合は、同緊急支援の実施内容についてさかのぼってプラン 内に記載し、後の「法に基づく事業等」の欄に詳細を記載する。緊急 支援時の申込内容から、期間の延長等がある場合は変更後の内容を 記載する。 法に基づく事業等 ・法に基づく事業等の利用がある場合には、当該欄の「有」にチェック のうえ、支援方針（期間、給付額等）を具体的に記載する。 ・認定就労訓練事業については、「備考」欄に「雇用型」か「非雇用型」 かを記載する。 ・緊急支援を既に実施している場合は、同緊急支援の実施についてさ かのぼってプラン内に記載する。プラン策定時に緊急支援が終了して いた場合も記録し、備考欄に「現在は利用を終了」と記録する。 ・なお、「有」とするのは、プラン期間内に当該事業等を利用することが 確定している場合に限定すること。「主治医と調整がつけば」「●●が 克服されたら」などあいまいな条件をクリアした場合に利用する可能性 がある場合には、「■プラン」欄への記入にとどめ、実際に利用するこ とになった場合には、再プランにて支援決定を行うこととする。 その他関連する事業等 ・「生活福祉資金等による貸付」、「生活保護受給者等就労自立促進事 業」について実施の有無をチェックし、実施する場合には具体的な内 容を記載する。なお、「生活福祉資金等による貸付」は、社会福祉協 議会による緊急小口資金貸付のほか、各自治体内で利用可能な貸 付事業のことを広く指す。 67 項目 記載に関する特記事項・留意点 プランの期間と次回モニタリン ・プランの期間は個人の状況や支援の中心となる制度・事業の給付期 グ（予定）時期 間との整合性に鑑み、概ね 3 ヵ月、6 ヵ月、1 年以内などの区切りを目 処に策定する。 ・次回モニタリング（予定）時期は、中心となる支援が順調に導入されて いるかを確認するなどのために適したタイミングを設定する。 プランに関する本人同意・申 込署名欄／支援調整会議／ 支援決定 ・プラン策定に当たっては、「本人の同意」と「支援調整会議における検 討・了承」が必ず必要である。 ・また、法に基づく事業等について利用申込する場合は、本人による 「利用申込」と、自治体による「支援決定」の手続きが必要になる。他 方、法に基づく事業等の利用申込が含まれない場合は、プランへの 「支援決定」は不要であり、自治体は「確認」のみを行う。このように、 法に基づく事業等の利用申込を行う場合とそうでない場合とでは、手 続きに違いがあるので留意されたい。 ・「プランに関する本人同意・申込署名欄」は、「上記のプランに基づく 支援について同意します」にチェックを入れる。さらに、法に基づく事 業である「家計相談支援事業」、「就労準備支援事業」、「認定就労訓 練事業」を利用申込する場合は、「法に基づく事業（上記 3,4,5）の利 用を申し込みます」にチェックを入れる。 支援調整会議と支援決定については p.31 参照 備考 ・プランを策定し、支援決定・確認を実施した後の段階で、新たに支援 内容を追加したり一部支援メニューの内容を変更したりする場合で、 現行プランを修正する形で対応する場合、修正点を＜備考＞欄にメ モ書きし、自治体に修正後プランを再提出する。 ※モデル事業において入力 ・帳票項目にはないが、モデル事業の実施状況を把握するための調査 を依頼する調査項目（プラン 項目として、①「プランに関わる関係機関・関係者のチェック項目」と② 兼事業等利用申込書付随） 「プラン期間内での一般就労を目標に掲げているかどうか」のチェック 項目がある。これらの項目は、統計データに反映される項目でもあり、 もれなく登録していただきたい。 ・「プラン期間内での一般就労を目標に掲げているかどうか」について は、プラン策定時に無就労でプラン期間内での一般就労開始を目指 すものについてチェックするほか、現在就労しているが転職により新た な職場での就労を目指す場合もチェックの対象とする。 68 プラン策定に必要な手続き（※再掲） 本人同意・申込 支援調整会議 の検討・了承 ①法に基づく事業等の 利用申込のみ 同意／申込 必要 「支援決定」を実施（※） ②法に基づく事業等と それ以外の事業等を含む 同意／申込 必要 ｢支援決定｣は法に基づく 事 業等のみ、（※）それ以外は 「確認」 同意のみ 必要 「確認」のみ プラン内容 ③法に基づく事業等を 含まない 自治体による支援決定 ※〈【5】プラン兼事業等利用申込書〉に基づく「支援決定」が必要になるのは、法に基づく事業等のう ち家計相談支援事業、就労準備支援事業、認定就労訓練事業の 3 事業。他の法に基づく事業のう ち、一時生活支援事業と住居確保給付金は別に個々の事業の手続きで利用申込と支給決定がな される。また、自立相談支援事業による就労支援については、「支援決定」の対象ではない。 69 【5】記入例 １ページ目 必ず入力してください。 本人が設定する。 できる限り本人の言葉を大切にしてくだ さい。 支援の中で法に基づく事業等を活用す る場合に○をつけてください。 法に基づく事業等を活用する場合 は、詳細を次欄に記載してください。 70 緊急支援を既に実施している場合は、同緊急支援の 【5】記入例 ２ページ目 実施についてさかのぼってプラン内に記載してくださ い（プラン策定時に緊急支援が終了していた場合も 記録し、備考欄に「現在は利用を終了」と記録）。 左記メニューが支援に組み込まれている場 合は詳細を記載してください。 本プランに対する支援調整会議 必ず記入してください。 開催日を必ず記入してください。 ※「支援決定/確認」ボタンと「決 （ 協議 を 複数 回重 ねた場 合 は 定・確認日」はどちらも必ず入力 ②、③に記入を行ってくださ してください。 い。） プランを修正した場合に 修正日・修正内容等を記 入する。 71 【5】記入例 ３ページ目 72 【入力・集計支援ツール上での記入注意】 プラン策定中や、支援決定・確認前に支援を中断、終了せざるを得なかった場合、 入力・集計支援ツール上では<【5】プラン兼事業等利用申込書>ページの最下部の「支援決定・確認前 に中断・終了」にチェックを行い、中断・終了した日付を記入してくだい。 コメント部分には中断・終了した理由を記述してください。 ※「支援決定」や「確認」を行い、日付を入力後登録している場合、支援決定・確認前に中断・終了を行う ことはできません。 支援決定・確認がされている場合は、<【6】評価シート>にて評価結果を起票し、評価において「中断」を 選択し、登録してください。 73 【6】評価シート 活用場面 プランの評価時 本人 ○ 相談支援員 ○ 位置づけ ・行政手続上の必須シート ・支援の期間終了時に、目標の達成状況を評価し、支援によってみられた変化を確認す る。 ・目標達成状況や変化を確認した上で、再プランの策定によって支援の継続が必要である か、目標が達成されたため支援を終結するかについて判断するためのシート。 ・評価結果については、支援調整会議に諮り、自治体による「決定」又は「確認」を受ける。 基本的な記入方針 ○ プラン期間の終了時に、プランで掲げた目標の達成状況や残された課題、今後への希望について、 本人と相談しながら作成する。 ○ 相談支援員の意見は、担当者としてのプランの終結・継続の必要性等を総合的に判断して記載す る。 評価の考え方については p.33 参照 支援の着眼点・留意点 評価過程の本人との共有によって、次のステップに向けて本人を動機づけ ○ 評価を本人と共に支援の経過や変化を振り返りながら行うことによって、本人が自身の変化に気づき、 次のステップに向けて自信を持ったり新たなやる気を見い出すことができるよう動機づける。 ○ 本人ひとりでは状況の把握や残された課題の整理が困難な場合もあると想定されるため、担当者は 特にこれまでの支援記録等を見返し、本人の成果や残された課題のヒントとなるような視点から助言 することが求められる。 ○ 現時点での状況についての評価だけではなく、どのような変化をたどってきたかを本人と共有するこ とが大切である。 各項目の記載に関する特記事項・留意点 項目 目標の達成 目標の達成状 状況 況 見られた変化 記載に関する特記事項・留意点 ・プラン策定時に設定した目標を基準として、それが達成されたか否か について評価する。 ・「見られた変化」は、上記の整理を行ったうえで、本人と達成できたこと を確認し、あてはまるものにチェックする。 ・「自立意欲の向上・改善」については、経済的自立のみならず、日常 生活自立、社会生活自立等も含めて、本人が自己効力感を回復し自 立に向けた取り組みを進めるにあたって手応えを感じることができて いるか等の観点から判断する。 74 項目 記載に関する特記事項・留意点 ・「就労収入増加」と「就労開始」の把握方法については、下記のように 区別してチェックする。 ＊「就労収入増加」については、既に就労していた者で、就労収入 が増加した者を対象とする。 ＊「就労開始（一般就労又は中間的就労）」については、無就労であ った者で、就労（一般就労又は中間的就労）を開始した者を対象と する（プラン開始時に就労しており、プラン期間内で別の職場への 転職を実現した場合は、「就労開始（一般就労又は中間的就労）」 にはチェックはつけない）。 ・「職場定着」については、新たに就労を開始した一般就労の職場にお いて概ね 3 ヵ月以上就労が継続し、必要な場合には自ら自立相談支 援機関に相談できるような場合に、支援調整会議において「職場定 着」と判断された場合等にチェックする。 現在の状況と ・プラン終了時点における状況と残された課題について整理し、再プラ 残された課題 ンを必要とするべきか否かの判断材料とすると共に、支援を終結する 場合も終結後のフォローアップとして留意すべき点を検討する際の判 断材料とする。 法に基づく事業等の利用実績 ・法に基づく事業等の利用実績について、支援の期間を通算して記載 等 する（再プランして 2 回目のプランの場合には、1 回目と 2 回目のプラ ンの利用実績を合算する）。 ・利用実績については、プラン策定時の予定ではなく、実際に当該事 業を利用した月数や日数を記載する。 ・法に基づく事業等の利用の効果と継続利用の必要性についても、本 人並びに各事業の担当者に状況確認を行った上で、相談支援員の コメントを付す。 プランの終結・継続に関する ・本人と協議のうえ、支援の終結、継続を検討する。 本人希望・スタッフ意見 ・相談支援員（スタッフ）の意見として、終結・継続とした判断理由、継続 する場合でも再プラン策定に向けた方針などを記載する。 支援調整会 支援調整会 ・プランの評価については、必ず支援調整会議に諮る。 議における 議開催日／ ・当該ケースの評価を行うために支援調整会議を開催した日を記載の 評価実施 プラン評価 うえ、その結果について記録する。 ・評価結果については、自治体において、「決定」または「確認」する （再プランの策定により、法に基づく３事業を延長する場合については 「決定」、それ以外は「確認」）。 ・プランに基づく支援の途中の段階において、本人との連絡がとれなく なる、転居等によって本人不在となるなどの理由で支援が途中で中断 した場合、「中断」を選択して支援を終了する。また、〈【3】支援経過記 録シート>に途中中断の事実と理由・状況を記載する。 75 項目 終結後の対 応／再プラン 記載に関する特記事項・留意点 ・支援が終結した際のフォローアップとして留意すべき点や、再プラン の策定にあたって特に留意すべき点について記載する。 時の留意点 76 【6】記入例 必ず入力してください。 必ずチェックしてください。 必ず入力してください。 複数回プランを策定した場合は、 その合計の利用実績を書いてください。 必ず入力してください。 必ず入力してください。 ※「終結／再プラン継続」ボタンと「決定日」 はどちらも必ず入力してください。 77 【7】個人情報に関する管理・取扱規程（例） ○本規程は例示であり、法令順守のうえ、各自治体や機関等において別途定めて構わない。必ず各 自治体・機関の法規に照らし、個人情報保護管理所管部署による内容の確認を得たうえで策定願 いたい。 ○相談受付・申込時やプラン策定時には丁寧に説明することが求められる。 家計相談支援事業を行っていない場 合には、「自立相談支援機関」とする。 78 79 80 （２）補助・参考ツール類 ○補助・参考ツール類は、基本帳票類に加えて、必要に応じて使用する。 【補助】詳細アセスメント項目例 活用場面 詳細アセスメント時 本人 相談支援員 ○ 位置づけ ・<【2】インテーク・アセスメントシート>の利用に加えて、各課題領域についてアセスメントを 深めていくための、補助ツールとして活用できるシートである。相談支援員が使用する。 ・すべての項目を埋める必要はなく、本人の課題解決のために重要な点について重点的に 把握する。なお、把握する項目は項目例にとらわれず、課題解決のために重要な内容を 聞き取ればよい。 ・各所において使い勝手がよいように適宜改編して活用されたい。 記入方法・注意点 ■健康面に関する項目 ○プラン策定において、持病の有無や程度の把握は必要であることから、健康面が気にかかる場合には、 信頼関係を構築するなかで、少しずつでも構わないので、なるべく健康状態や医療・福祉サービスの利 用状況等の把握に努めていく。 ○健康状態が悪いという訴えがある場合には、特に注意して、次の観点からも聞き取る。 ・いつ頃から、どのような理由で健康状態が悪いのか ・病院・診療所への通院や入院の状況、これまでの経験 ■住まいに関する項目 ○住居が不定でないか、家族等同居人との関係に危険がないか、ライフラインが停止していないか等、早 期に住まいの支援が必要になりうるリスク要因から聞き取る。 ■収入や経済状態に関する項目 ○経済的な困窮が大きな課題であると考えられる場合、特に次のことに留意して確認する。 ・収入と手段 ・食費をはじめとした生活費に窮していないか ・多重債務、闇金融との関わりなどがないか ■仕事に関する項目 ○就労が大きな課題であると考えられる場合、基本帳票に加えて次のことに留意して確認する。 ・（求職中の場合）いつ頃から求職しているか、どのような仕事を探しているか（雇用形態、仕事内容） ・職業訓練等の経験状況など ○就労上ネックとなっている点などがあれば、あわせて記録する。 ■生活管理に関する項目 ○健康や就労に課題を抱えている場合には、生活管理能力があるかどうかは重要になる。 ○たとえば、起床できない、昼夜逆転生活、極端に不規則な飲食、入浴しない、不衛生な衣服着用、不衛 生な環境での生活、過度な飲酒やギャンブル、金銭管理等が課題となりうる。 81 記入方法・注意点 ○しかし、どのような人でも癖や好みなどはあるため、神経質になりすぎず、“健康に特に悪影響となる可 能性が高いか”、“極端な昼夜逆転生活で、頻繁に欠勤してしまわないか”などの観点から柔軟に判断 する。 ■地域との関係・社会参加に関する項目 ○成人でひきこもりのリスクがある場合にはこの項目に記載する。子どもの場合には、「子どもの状況／子 どもが抱える課題」に記載する。 ○行きつけの場所、お店などでも構わないので、本人とのつながりがありそうな場所を記載しておく。 ■生活歴（ライフヒストリー）に関する項目 ○本人がこれまで抱えてきた課題の背景について、より深く理解するために聴取する。 ○具体的なエピソードや関わった関係者の状況や関係性を含めて聞き取る。 ■家族に関する項目 ○本人の課題を解決する上で、家族の課題を解決する必要がある場合も多い。相談を受ける中で、本人 の課題解決に支障や課題となりそうな点、気になる点があれば、記載しておく。 ■DV・虐待に関する項目 ○生命のリスクを伴うことから、本人からの訴えがあった場合だけでなく、その疑いを感じた場合には、可能 な限りリスクを把握できるように努める。 ■子どもの状況／子どもが抱える課題に関する項目 ○本人が養育している子どもに関する相談を受けた場合に、年齢、性別や抱えている課題などを聞き取 る。 ○緊急性が感じられる場合には、詳しい状況の把握に努める。 ■国籍・言語に関する項目 ○日本国籍、日本語以外の場合、わかる範囲で、国籍や通訳の必要性を記載する。 ■本人の能力に関する項目 ○アセスメントを通じて、担当者が感じた本人の能力・強み・弱みなどを記載する。 ○自立促進（社会参加）を実現するうえで、活かせる能力や事柄も把握し、記載する。 ○その他、担当者として抱いた印象や気になる点などがあればあわせて記載する。 82 【参考 1】課題整理シート 活用場面 アセスメント時（プラン策定の前段階） 本人 ○ 相談支援員 位置づけ ・相談者本人が、自分が抱える課題を洗い出し、その背景要因などについて整理していく 際に、その作業を手助けするワークシート。 ・相談者本人の状況に鑑み、本シートを活用して、ともに課題の整理や希望する支援を検 討していくことが適切と考えられる場合に使用できるシートである。 記入方法・注意点 ○課題整理シートの記入が困難であったり、記入を拒む場合、本人の特性からしてこのような作業を好ま ないと考えられる場合、課題が明確である場合など、課題整理シートの利用が不要と判断される場合に は利用する必要はない。 ○課題整理シートを利用する場合にも、無理やり埋めてもらうということではなく、相談者本人ができる範囲 で考え、記入してもらったり、相談支援員とともに相談しながら作成する、部分的にシートを利用するな ど、臨機応変に活用して構わない。 【参考 2】振り返りシート 支援の途中経過（モニタリング時）／ 活用場面 評価時 本人 ○ 相談支援員 ・相談者本人が、自分自身の取り組みを振り返り、その後の取り組みの方向性を再確認する 位置づけ 際に、その振り返りの作業を手助けするワークシート。 ・本人の状況に鑑み、本シートを活用して、ともに取り組みの振り返りや今後の目標を検討 していくことが適切と考えられる場合に使用できるシートである。 記入方法・注意点 ○振り返りシートの記入が困難であったり、記入を拒む場合、本人の特性からしてこのような作業を好まな いと考えられる場合など、振り返りシートの利用が不要と判断される場合には利用する必要はない。 ○振り返りシートを利用する場合にも、無理やり埋めてもらうということではなく、相談者本人ができる範囲 で考え、記入してもらったり、相談支援員とともに相談しながら作成するなど、臨機応変に活用して構わ ない。 83 ４．相談支援プロセスにおける帳票活用のタイミング 本人・来談者 自立相談支援機関 相談受付・申込 ｲﾝﾃｰｸ・ ｱｾｽﾒﾝﾄｼｰﾄ 相談受付・申込票 同意確認 相 談 受 付 ・ 申 込 ・ ア セ ス メ ン ト ・ ス ク リ ー ニ ン グ 自治体 書類 □ □ □ □ 【1】相談受付・申込票 【2】ｲﾝﾃｰｸ・ｱｾｽﾒﾝﾄｼｰﾄ 【7】 個人情報に関する管理・取扱規程 【3】支援経過記録シート 支援経過 記録シート 個人情報に関する 管理・取扱規程 同意確認 緊急支援 適否判断 不要 緊急支援 必要 備考 ○ 相談受付・申込票は、本人以外が来談した場合には 来談者が記載。また、本人が記載困難な場合には スタッフが記載を手伝う ○ 必要な項目のみ聴取すればよい ○ ｲﾝﾃｰｸ・ｱｾｽﾒﾝﾄｼｰﾄは一度で埋める必要はない アセスメント過程で信頼関係を築きながら作成する ○ 答えたがらない項目は無理強いしない ○ 個人情報に関する管理・取扱規程の説明を丁寧にする ○ 上記にご理解いただいたうえで、利用申込欄に、 本人の署名（・捺印）が必要 ○ スクリーニングは、アセスメント情報等をもとに スタッフが判断 ○ 支援経過記録シートは、相談受付前のアウトリーチ段階 を含めて、訪問、相談、支援等の記録を継続的に つける 凡例 作成および自治体へ の申込・報告等が 必須のシート 支援記録や内部作業 等で活用する シート 補助・参考ツール （必要に応じて参考、 活用できるシート） 緊急支援の実施 ・関係機関へ の手続等 添付書類 スクリーニング □ 【3】支援経過記録シート スクリーニング 情報提供のみで終了 情報提供のみ で終了 支援経過 記録シート 他機関へ 他機関 へつなぐ 支援必要 プラン 策定 84 ○ 他機関につないだ後も適宜状況をチェック 支援当初から継続的に使用する 本人・来談者 ｱ ｾ ｽ ﾒ ﾝ ﾄ 生活状況と主訴 の把握 課題整理ｼｰﾄ 自立相談支援機関 書類 □ 【2】インテーク・アセスメントシート □ 【参考】詳細ｱｾｽﾒﾝﾄ項目例 □ 【補助1】課題整理シート ｲﾝﾃｰｸ・ ｱｾｽﾒﾝﾄｼｰﾄ 課題領域と本人 ニーズの確認 目標設定 ・本人意思確認 プラン策定 自治体 詳細ｱｾｽﾒﾝﾄ 項目例 プラン兼事業等利用申込書 □ 【5】プラン兼事業等利用申込書 □ 【7】個人情報に関する管理・取扱規程 ｲﾝﾃｰｸ・ｱｾｽﾒﾝﾄ ｼｰﾄ その他添付書類 支 援 方 針 決 定 ・ プ ラ ン 策 定 支援調整会議にてプラン審議 備考 ○ インテーク・アセスメントシートは相談受付時から徐々に内容を 付加して作成する。必ずしもすべて埋める必要なし ○ 本人の訴えや状況から判断して、重要と考えられる課題 から順次チェック ○ 本人の同意のものと、関係機関や関係者から情報収集する こともあり ○ 詳細ｱｾｽﾒﾝﾄ項目例は特に気になる点を把握するための参考 項目。必ずしも利用する必要はなく、この項目にこだわる必要 もない。支援にあたり必要なことを確認するための参考ツール ○ 課題整理ｼｰﾄは本人にとってよいと考えられる場合に使用 必ずしも利用必要はなく利用タイミングも適宜で構わない ○ プラン兼事業利用申込書は、本人とスタッフが協働で 作成 ○ インテーク・アセスメントシート添付 ○ 法に基づく事業等の利用にあたり必要な書類があれば 添付 ○ 再度、個人情報に関する管理・取扱規程の説明を丁寧に 行う ○ 支援調整会議には自立相談支援機関、自治体、関係機関が 参加。必要に応じて本人も参加 ○ 必要に応じてプランの修正 プラン修正 不要 必要 プラン兼事業等利用申込書修正（必要時のみ） プラン兼事業等利用 申込書受理 ○ プラン策定時には、プラン兼事業等利用申込書、インテーク・ アセスメントシート、その他添付書類（法に基づく事業等の 利用で必要な書類）を自治体に提出 無 法に基づく事業 等の利用 継続的な相談 対応・訪問支援 支 援 の 実 施 有 支援の実施 ・関係機関へ の手続等 ○ 自立相談支援機関は支援事業のコーディネートを実施 ○ 本人に対しても随時相談対応等を実施し、状況把握 ○ 法に基づく事業等は自治体の支援決定後に実施 支援決定・確認 □ 【3】支援経過記録シート 支援経過記録 シート 85 ○ 支援の実施状況、状況の変化等を記録 凡例 作成および自治体へ の申込・報告等が 必須のシート 支援記録や内部作 業等で活用する シート 補助・参考ツール （必要に応じて参考、 活用できるシート） 添付書類 本人・来談者 モ ニ タ リ ン グ 自立相談支援機関 振り返りｼｰﾄ 支援経過記録シート 自治体 書類 □ 【3】支援経過記録シート □ 【補助2】振り返りシート 備考 ○ 支援経過記録ｼｰﾄは現状の把握・支援状況のほか、 今後の方針を担当者として記載 ○ 振り返りｼｰﾄは本人にとってよいと考えられる場合に使用 （必ずしも利用しなくてもよい） 評価実施 □ 【6】評価シート 評価シート ○ スタッフが本人と共に変化と今後の課題を確認しながら作成 ○ 支援調整会議には、評価ｼｰﾄ、ﾌﾟﾗﾝ兼事業利用申込書 を提出 ﾌﾟﾗﾝ兼事業等 利用申込書 ○ 支援調整会議には自立相談支援機関、自治体、関係機関が 参加。必要に応じて本人も参加 支援調整会議にて確認 評 価 支援継続 再ｱｾｽﾒﾝﾄ・ 再ﾌﾟﾗﾝ策定へ 作成および自治体へ の申込・報告等が 必須のシート 支援記録や内部作 業等で活用する シート 補助・参考ツール （必要に応じて参考、 活用できるシート） 評価決定 必要 凡例 不要 ○ 終結であっても、引き続き、見守り、フォローアップ実施 終結 86 添付書類