身体障害者手帳居住地・氏名変更届（PDF）

平成
年
月
日
大 分 県 知 事 殿
（ふりがな）
氏
名
年
身 体 障 害 者
私は
年
お届けします。
月
居住地
氏 名
日下記のとおり
月
変 更 届
居住地
氏
印
日生
名
を変更しましたので
記
１
新居住地
由布市
旧居住地
２
新 氏 名
旧 氏 名
３
既交付の身体障害者手帳の記載の内容
手
帳
番
号
（
（
交付年月日
県
第
年
号
平成
年
月
障
）
）
害
名
等
児童と
の続柄
備
考
種
日
月
級
級
日身体障害者手帳記載済
由布市福祉事務所長
由 福 対 第
平成
年
大
月
号
日
分 県 知 事 殿
由布市福祉事務所長
上記のとおり身体障害者
備考
居住地
氏
名
変更届があったので通知する。
児童の場合は、２の(
)内に児童の氏名を記入すること。
不要の文字は抹消すること。
［大分県身体障害者更生相談所］