橡 身体障害者居住地・氏名変更届書（記入例）

受
所長
課長
課長補佐
様式福第１０９号
社会係長
福祉係長
担当者
発送者
決済日
平成
年
月
日
起案日
平成
年
月
日
発送日
平成
年
月
日
下記の通り進達してよいか伺います。
身体障害者
居住地
氏
変更届書
名
平成１４年
私は平成 １４年
佐
賀
４月
県
知
１
事
日下記のとおり
居住地
氏
名
佐賀 太朗
明大昭平
都道
佐賀
２．新居住地
府県
佐賀市
旧 住 所
１日
様
記
籍
４月
を変更しましたからお届けします。
名
氏
１．本
付
（都道府県名のみ記入）
印
１９年
（男・女）
１２月 ３１日
世帯主名
佐賀
太郎
電話番号
２４−３１５１
栄町１−１
佐賀市大財３丁目１１−２１
３． 新 氏 名
（
）（
）
旧 氏 名
（
）（
）
４．既 交 付 の 身 体 障 害 者 手 帳 の 記 載 内 容
身体障害者手帳の記載内容を
ご記入ください。
手帳番号
都道
佐賀
第
５６７８
号（
害
名
平成
１３年
４月
１日交付）
平成
府県
障
昭和
疾病による両下肢の機能の著しい障害
年
月
１種
２級
日身体障害者手帳記載済
佐賀市福祉事務所長
印
佐市社福第
平成
年
号
佐賀市福祉事務所長
月
居住地
上記のとおり身体障害者
（注）
（１）
（２）
氏
変更届を受理したので進達する。
名
児童の場合には２の欄（
）内の児童の氏名を記入すること。
不要の文字はまつ消すること。
日
印
印