「インフルエンザ予防接種補助金申請書」（PDF）

常務理事
■給与振込により支給される事業所の申請用（敬称略）
事務長
担当者
兵庫トヨタ自動車㈱・トヨタカローラ兵庫㈱・ネッツトヨタ神戸㈱
㈱トヨタレンタリース兵庫・ネッツトヨタゾナ神戸㈱・兵庫トヨタサービス㈱
㈱トヨタレンタリース神戸・サンワテクノクラフト㈱・兵庫トヨタ自動車健康保険組合
兵庫トヨタ自動車健康保険組合理事長　殿
インフルエンザ予防接種補助金申請書
平成
○申請者（被保険者）
○申請者
年
私は、補助金を事業主経由で受け取ることに同意したうえでインフルエンザ補助金を申請いたします。
（記号）
（番号）
被保険者氏名
被保険者証
記号・番号
㊞
生 年 月 日
（〒
-
（ 昭和 ・ 平成
年
月
日生 ）
）
事業所名称
被保険者住所
連 絡 先
（電話番号）
日
月
－
・自宅
・携帯
・職場
－
※日中連絡がとれる番号をご記入ください。
（自宅／携帯／職場）いずれか選択してください。
。
★
太
枠
内
の
み
必
ず
ご
記
入
く
だ
さ
い
（
○申請内訳（接種日において当健康保険組合に加入している被保険者で予防接種を受けた方）
○申請内訳
接 種 者 氏 名
（ 被 保 険 者 ）
生
年
月
日
続柄
昭
年
月
平
接種日（1回目）
日
本人
接種日（2回目）
支払合計金額
＊支給決定額
（2回接種の場合は合計額）
（組合記入欄）
（公費助成のある場合は差引額）
平成
年
月
日
平成
年
月
日
円
円
）
＊
枠
内
は
組
合
記
入
欄
で
す
※補助金は、平成29年3月の給与振込となります。
但し、平成29年3月31日までに退職される方は給与振込できませんので、健康保険組合までご連絡ください。
《領収書についての注意事項》
1．領収書の原本を添付（ホッチキス留め）してください。（領収書はお返ししません）
※「接種済証」は領収書にはなりません。
2．領収書には必ず医療機関で次の項目を記入してもらってください。
（1）接種者氏名
（1）接種者氏名
（4）医療機関名
（4）医療機関名
（2）受診内容（「インフルエンザ予防接種代」と明記）
（2）受診内容（「インフルエンザ予防接種代」と明記）
（5）医療機関領収印
（5）医療機関領収印
（3）接種年月日
（3）接種年月日
（6）支払金額
（6）支払金額
※複数名分を合算した領収書の場合には、必ず個別の内訳を余白に記入してもらい、追記部分に病院の認印をもらってください。
【留意事項】
●インフルエンザ予防接種日において、当健康保険組合に加入している被保険者の方が対象です。
●平成２８年１０月１日（土）～平成２８年１２月３１日（土）の期間に接種されたものに限り申請できます。
●申請書に領収書（原本）を添付して、被保険者が勤務する事業所（会社）の健康保険担当窓口まで提出してください。
●平成２９年１月１４日（土）事業所到着分まで受付します。１月１５日（日）以降到着分については受理できません。
●２回接種法の場合で、１回目が１，０００円未満のときは、２回分をまとめて申請してください。（申請は１回限りです。）
●対象者１人につき、接種費用のうち１，０００円を上限として支給します。接種費用が１，０００円未満の場合は実費額を支給します。
●市区町村による公費助成制度が利用できる場合は公費負担を優先し、公費による補助額を差し引いた額を支給します。