出願期間は9月28日(水)～10月6日(木)です。

※教育発達学科生（全学年）は、単位認定に関しては認定対象科目の所定単位が与えられますが、卒業要件には含まれません。
ご了承の上、出願してください。
■2016年度　春季短期留学出願書類　チェックリスト■
学籍番号 ：　ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
氏　名：
携帯電話番号：
学生
ﾁｪｯ
ｸ欄
出願書類名
NO
IC
ﾁｪｯ
ｸ欄
出願書類チェックリスト
1
＊このチェックリストのこと。学籍番号・氏名・携帯電話番号を記載しましたか。
＊友達に頼んだりせず必ず本人が提出すること。
短期留学選考試験願書
＊ローマ字氏名はパスポートと同じスペルで記載しましたか。
（パスポート未取得の場合は取得予定のスペルを記載。）
＊英語圏で併願した方は、第一希望が不合格になった場合、第二希望の留学先に合格する可能性があります。
その際自己都合のキャンセルはできません。承知の上で併願されていますか。
＊出願時取得済みの卒業要件単位数、英語科目のチェック（英語圏） 、外国語科目4単位分（英語圏以外）を
記入しましたか。
2
誓約書・健康状態申告書
3-1
＊保証人に署名してもらいましたか。《必須》
＊違う印鑑を押しましたか。《保証人とご本人で同じ印鑑は不可》
誓約書
3-2
＊誓約書4番目の違約金の項について理解し、納得されましたか。(納得できない場合、出願不可です。)
成績通知書（日本語・GPA表示あり）
4
＊各自でﾎﾟｰﾄﾍﾎﾞﾝより出力
【英語圏のみ】TOEFL‐iBTまたはITPのスコア（コピー）
5
iBTスコアまたは入学後に学内で受験したITPスコアについて
・手元にある場合→スコアレポートをA4サイズでコピーし、余白に学籍番号と名前を記入して提出。
・手元にない場合→ITPスコアに限って以下の通り再発行を受け付けます。（注）
また、再発行に時間を要する場合もありますので早めに入手してください。
9月28日(水)～10月6日(木)
※出願期間は
です。
上記1～4（英語圏は5まで）を全て揃えた上で、窓口時間を厳守のうえ、期間内に出願してください。
※窓口時間：（白金・横浜）9:20-11:40, 12:25-16:45
出願期間・窓口時間を過ぎた出願は受付けません。
受付者：
（注）ITPのスコア再発行の受付期間と場所
受付期間：教養教育センター以外 9月23日(金)～10月6日(木)
教養教育センター
学科生
英文学科
英文学科共同研究室
管轄
（開室日）
横浜校舎１号館2階
月・火･木・金
白金校舎ヘボン館5階
月～金
9月29日(木)・30日(金)、10月3日(月)・4日(火)
経済学科
〈14年度生〉
教養教育センター
横浜校舎１号館３階月～金
白金校舎本館７階月･木・金
〈15年度生以降〉
経済学部留学オフィス
横浜校舎１号館1階
月・火･木・金
白金校舎11号館4階
水
経営学科
国際経営学科
国際学部生
左記以外
経済学部留学オフィス
国際学部事務室
教養教育センター
横浜校舎１号館1階
月・火･木・金
白金校舎11号館4階
水
横浜校舎8号館2階
※再発行スコ アの受け取り
には通常１ 日かかりま す の
で、余裕を持っ て申請してく
ださい。
横浜校舎１号館3階
月～金
白金校舎本館7階
月･木・金
※開室時間はポートヘボンやMGダイアリーで各自調べてください。
※他学部の学生が国際学部主催の試験を受検した場合は、国際学部事務室へ相談してください。
※7月30日実施の春学期英語共通テストのTOEFLスコアは、9月21日(水)～27日(火)（土日除く）に返却予定です。
学科ごとに受取日が指定されますので、教養教育センターからポートヘボンに掲示されるお知らせをご確認ください。
国際センター
2016年度 春季短期留学選考試験 願書
※当該プログラムは国際センターが主催しますが、派遣手続き全般は株）JTBｺｰﾎﾟﾚｰﾄｾｰﾙｽが業務を代行します。記入頂いた個人情報は
「学校法人明治学院個人情報保護方針」に沿って厳重に管理され、必要な範囲内において同社に提供することがあります。
出願先　出願するプログラムに○をつけてください。
IC記入欄　(受験番号)
※全て黒のボールペンで記入。
英　語　※英語圏内の併願可。出願先に○をつけてください。第一～第二希望に○をつけた全ての大学
に合格する可能性があります。参加したくない大学には○をつけないよう注意してください。
第一希望
レスター（イギリス） / シドニー（オーストラリア）　第二希望
レスター（イギリス） / シドニー（オーストラリア） / なし
スペイン語
コミーリャス
(スペイン)
本人顔写真
(横3ｃｍ×縦4ｃｍ )
出願者連絡先
学籍番号　所属学科　学科　所属校舎　白金・横浜
生年月日　年　月　日　性別　男　女
(西暦)
フ リ ガ ナ　※パスポートと同じスペルで記載　（ Family Name）　（First Name）
漢字氏名　ローマ字氏名
電話(自宅）
〒
現住所　電話(携帯)
保証人連絡先
〒
保証人現住所　電話(自宅)
ﾌﾘｶﾞﾅ　電話(携帯)
保証人氏名　続　柄
パスポート
有　無
有効期限　年　月
日
国籍★
短期留学に出願する理由
卒業要件単位
出願時修得済みの単位数
単位
※卒業要件以外の単位数を除く
例)教職課程科目の単位
IC記入欄
年度
16
15
14
単位数
15
45
75
チェック欄
外国語科目チェック欄　出願するプログラムの欄にチェックを入れてください
英語圏（レスターまたはシドニー）↓出願資格に該当する下記科目で修得済みのものにチェック（✓）を記入してください。
英語ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ
1A
英語ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ
1B
英語ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ
2A
英語ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ
2B
Reading　A
Reading B
Listening and
Pronounciation　A
Listening and
Pronounciation　B
1単位
1単位
1単位
1単位
1単位
1単位
1単位
1単位
2単位
専門外国語 3
Introductory SeminarReading &Writing Section1A
Introductory SeminarReading &Writing Section1B
Academic Reading
A
Academic Reading
B
Critical Inquiry ＆
Writing 1A
Critical Inquiry ＆
Writing 1B
4単位
4単位
4単位
2単位
2単位
4単位
4単位
Critical Reading ＆ Critical Reading ＆
Writing 1A
Writing 1B
4単位
4単位
専門外国語 1a/1A 専門外国語 1b/1B
2単位
専門外国語 2
4単位
スペイン語圏（コミーリャス）
↓スペイン語科目名と修得単位数を記入してください。４単位以上
修得している場合は、任意の４単位分の科目名を記入してください。
科目名
↓1年生はスペイン語の既習歴(要1年以上）を以下に記入してください。高校
等で既習歴のない1年生や、上級生で対象となる科目の単位を修得していな
い場合は、同等のスペイン語能力があることを説明してください。（学習歴・検
修得単位数 定試験等）
1
2
3
4
明治学院大学 国際センター