様式第1号（第5条関係） 平成28年10月10日 寒河江市結婚新生活支援

様式第１号（第５条関係）
平成２８年１０月１０日
寒河江市結婚新生活支援事業補助金交付申請書
寒河江市長
様
申請者
〒９９１－〇〇〇〇
住所
寒河江市大字寒河江〇〇
〇－〇
寒河江ハイツ〇〇号
氏名
寒河江
太郎
㊞
婚姻を機に新たに住居を賃貸及び引越を行ったことから、寒河江市結婚新生活支援事業
補助金交付要綱第５条の規定により、指定の証明書類を添えて補助金の交付を申請します。
フリガナ
サガエ
タロウ
氏名
寒河江
太郎
生年月日
S・H
６０年
年齢
１月１日
収入の有無
３１歳
有・無
申
電話番号
勤務先
住宅手当
請
者
０２３７－８６－〇〇〇〇
有・無
〇〇製作所
転入前の居住地
都・道
（転入者の場合）
府・県
市・町・村
フリガナ
配
氏名
偶
者
サガエ
ハナコ
寒河江
花子
生年月日
S・H
２年
年齢
６月６日
収入の有無
２６歳
住宅手当
都・道
転入前の居住地
山形
（転入者の場合）
山形
市・町・村
有・無
府・県
婚姻日
平成２８年
１０月
５日
※平成 28 年 10 月 1 日以降
（夫）
平成２８年
１０月
１日
（妻）
平成２８年
１０月
５日
新居に住民票を置いた日
世帯所得
合計
２,８５０,０００
(貸与型奨学金を返済している場
（別途所得の証明書を添付すること）
合は控除した額を記入）
有・無
円
家賃（初月分のみ）
４１,０００
円
敷金
４１,０００
円
住宅費
礼金（保証金等を含む）
２０,５００
円
(賃貸)
仲介手数料
２２,１００
円
１,０００
円
共益費（初月分のみ）
事業費
小計（Ａ）
１２５,６００
円
引越費用（引越業者を利用した場合のみ）（Ｂ）
５１,０００円
住居手当（支給を受けている場合は記入）（Ｃ）
２０,０００円
補助金額合計（Ａ＋Ｂ）－（Ｃ）
１５６,０００円
（上限 180,000 円、1,000 円未満切り捨て）
☑
戸籍謄本 (必須)
☑
所得証明書(必須・収入のある人数分)
☑
市税を滞納していないことを証明する書類(必須)
□
貸与型奨学金の返還額がわかる書類（貸与を受けてい人数分）
□
離職証明（結婚を機に離職又は転職した場合）
☑
住宅の賃貸契約書（賃貸の場合）
☑
仲介手数料に係る領収書（賃貸の場合）
☑
住宅手当支給証明書（給与所得者全員分）
☑
引越費用の領収書（引越業者又は運送業者を利用した場合）
□
その他（
☑
私（申請者）及び世帯全員は、本申請事項の確認のため、市が対象者の住民登録情報、戸籍の婚姻日、生活
証明書
）
同意欄
保護受給の有無等を調査、閲覧、取得することに同意します。