高齢者安心生活手助け事業利用申請書

様 式 第 2号 (第 4条 関 係 )
高齢者安心生活手助け事業利用申請書
（ホームヘルプサービス用）
年
珠洲市長
月
日
様
申請者
住
所
氏
名
印
利用者との続柄
電話番号
次により、ホームへルパーを派遣されるよう申請します。
派遣を必要とする者
住
所
氏
名
年
月
日生
男・女
派遣を希望する理由
本人の身体状況
家庭の状況(介護者の状況等)
希望する世話の程度
1週当たりの派遣回数
1回当たりの派遣時間数
回
時間
希望する派遣サービスの内容
世帯員の状況
氏
名 続 柄 生年月日(年齢) 性 別 職
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
業 備
考
個人情報利用同意書
私（及び私の家族）の個人情報の利用については、下記により必要最小限の範囲内
で使用することに同意します。
１
使用目的
（１）ホームヘルプサービスの提供を受けるにあたって、珠洲市地域包括支援センター
の職員及び珠洲市福祉課高齢者支援係から業務委託を受けたサービス事業者と
の連絡調整のために必要な場合。
（２）現にホームヘルプサービスを受けている場合で、私が体調等を崩し又はケガ等で
病院へ行ったときに、医師・看護師等に説明する場合。
２
個人情報を提供する事業所
（１）ホームヘルプサービスの提供を受ける事業所
（２）病院又は診療所（体調等を崩し又はケガ等で診療することとなった場合）
３
使用する期間
サービスの提供を受けている期間
４
使用する条件
（１）個人情報の利用については、必要最小限の範囲で使用するものとし、個人情報
の提供に当たっては関係者以外の者に洩れることのないよう細心の注意を払う。
（２）個人情報を使用した会話、相手方、個人情報利用の内容等の経過を記録する。
本人署名