S/C Class（Street Comp :13.79∼13.00sec）

締切は4 月10日（木曜日）です（消印有効）
以下必要事項をご記入の上、エントリーフィーと共に現金書留にて srtaginglane.net 事務局までおおくり下さい。
送付先 〒111-0053 東京都台東区浅草橋4-19-3 PR WORKS内 staginglane.net事務局 宛
1/4 Mile Drag Race ※エントリーするクラスの□にチェックしてください。
STREET Class ※車検証のコピーを忘れずに同封してください。
□ S/T Class 1（Street Trial -1 : ∼17.00sec） ・・・・・・・・・エントリーフィー
□ S/T Class 2（Street Trial -2 : 16.99∼15.00sec) ・・・・・エントリーフィー
□ S/T Class 3（Street Trial -3 : 14.99∼13.80sec）・・・・・エントリーフィー
□ S/C Class（Street Comp :13.79∼13.00sec）
・・・・・・・・エントリーフィー
￥4,000
￥4,000
￥4,000
￥4,000
1台 / ドライバー1人
1台 / ドライバー1人
1台 / ドライバー1人
1台 / ドライバー1人
PRO Class ※ナンバー付車両は車検証のコピーを忘れずに同封してください。
□ Pro/G Class（Pro Gas : 12.99∼12.50sec）
・・・・エントリーフィー ￥4,000 1台 / ドライバー・クルー計3人
□ Pro/C Class（Pro Comp : 12.49∼11.80sec）
・・エントリーフィー ￥4,000 1台 / ドライバー・クルー計3人
1台 / ドライバー・クルー計3人
□ Pro/M Class（Pro Modify : 11.79sec∼）・・・・エントリーフィー ￥4,000 ※各クラスにエントリーのナンバープレート付車両に関しては、当日分の富士スピードウェイ共済会（保険）の加入費込みですす
※希望のゼッケンナンバーの詳細は、VW Drag InのClass & Regulation のページをご覧下さい。
※クラスのゼッケンナンバーは、こちらから受理書と共にナンバーを送付します。
生年月日
エントリ ー 者 氏 名
ローマ字
西暦 漢 字
年 月 日
血液型
性別
男・女
e-mail
トーカー（プロクラス）
車両登録番号
（ナンバー付車両）
アリ ・ ナシ
希望ゼッケンナンバー（3つまで）
（ ）（ ）（ ）
住所 〒
〒
上記住所以外に受理票
を送る場合の送り先
自宅電話番号 / F A X
年式：19 年式
携帯電話
緊急連絡先電話番号
車種： TYPE-1 TYPE-2 TYPE-3 KARMANN GHIA TYPE-34 その他
エンジンサイズ： cc
エントリーフィー
アピール欄（今回のレースへの意気込みなど自由にご記入下さい。）
ボア: mm × ストローク: mm
キャブレターの種類・サイズ
￥
私は当イベント参加にあたり、関連して起きた死亡・負傷、その他、事故で私自身の受けた損害、または、相手に与えた損害について、主催
者・役員・雇用者並びに他の参加者などに対して非難したり、責任を追求したり、損害賠償を要求したりせず、私どもの責任に於いて処理し
ます。尚、この事が主催者並び関連役員などの手違いによって起因した場合にあっても変わりありません。また、
ドライバーは走行に関し
て標準的能力を持っている事。参加車輛についても安全走行並びに競技中の安全停止が可能である事を誓います。そして、当イベントに
於ける写真・ビデオ等の使用権は主催者側にある事を承知します。尚、私の過失でレース場関係の施設・機材・車輛等に損害を与えた場
合、その損害について弁償します。