勤務(稼働)証明書

児童名
勤務(稼働)証明書　【父・母・祖父・祖母・その他（　）】
（宛先）白岡市長
氏名
採用(予定)年月日
昭和・平成
年
月
日
所在地
勤務場所
電話
（
）
※　単身赴任の有無
【□無・□有（期間：平成　年　月　日～平成　年　月　日）】
雇用形態
□ 常勤
□ 自営
□ 自営手伝い □ パート □ 内職
時
時
分
分
□ その他 （
）
【具体的に】
仕事の内容
実働時間
（雇用契約上の時間）
勤務日
平日
土日
～
～
時
時
分
分
・上記のうち休憩　分/1日
定期
月
不定期
・
・
火
日
・
/
水
・
木
1週間
※育児短縮勤務中の場合は通常勤務
の時間を記入してください
・
・
金
・
・
土
日
・
時間
分/1週間
日
/ 1か月
□無・□有 （勤務日：□定期　月・火・水・木・金・土・日/□不定期　日/週・月）
育児短縮勤務
（勤務時間：　時　分～　時　分/平成　年　月まで取得）
産休期間
□無・□有 （期間：平成　年　月　日～平成　年　月　日）
有給・無給
育児休業期間
□無・□有 （期間：平成　年　月　日～平成　年　月　日）
有給・無給
勤務日数及び月収
月分
月分
月分
勤務日数
日
日
日
控除前の月総支給額
円
円
円
*いずれかにチェックしてください
上記のとおり当事業所に　平成
年
□　現在勤務（稼働）中（育児休業を含む）
□　採用予定
月
であることを証明します。
日
事業所所在地
事業所名
代表者名
㊞
記入担当者氏名
電話番号
※　社印（丸印又は角印）の無い書類は無効です。
※　この証明書は勤務先が証明するものであるため、証明を受ける者は記入しないでください。
※　記載内容に訂正がある場合には、訂正部分に二本線を引き、担当者の訂正印を押印し、余白に正しい内容を記入してください。
※　この証明に虚偽の記載があった場合は、入所決定は取り消され、無効となります。
※　休憩時間が未記入の場合は、労働基準法を基に休憩時間を算出し、審査します。
《記入例》
児童名
白岡　一郎
勤務(稼働)証明書　【父・母・祖父・祖母・その他（　）】
（宛先）白岡市長
氏名
白岡　太郎
採用(予定)年月日
昭和・平成
3年
4月
1日
所在地 埼玉県白岡市小久喜○○○○番地○
勤務場所
株式会社○○○○
電話
0480（○○）○○○○
単身赴任中の場合は、必
ず記入してください。
※　単身赴任の有無
自営業の方で勤務場所が主に現場や
営業等で事務所以外の場合は、営業、
【□無・□有（期間：平成　年　月　日～平成　年　月　日）】
現場作業等、その旨を記入してください。
雇用形態
■ 常勤
□ 自営
□ 自営手伝い □ パート □ 内職
□ その他 （
１日及び１週間の雇用契約
上の就労時間両方を記入 【具体的に】
○○○○○○業務
仕事の内容
してください。
平日
土日
実働時間
8 時
30 分
時
分
～
～
17 時
15 分
時
分
・
・上記のうち休憩　60　分/1日
通勤に要する時間と通勤経路
をご記入ください。 定期
勤務日
自動車による通勤の方は、そ
不定期
の旨をご記入ください。
育児短縮勤務
直近３か月間の実際に勤
産休期間
務した日数を記入してくださ
い。（有休も含めてください）
育児休業期間
月
・
・
火
日
・
/
水
）
定期の場合は勤務日を○で囲っ
てください。
不定期の場合は週・月それぞれ
の勤務日をご記入ください。
・ 休憩時間が未記入の場合
木 ・ 金 ・
1週間
土
は、労働基準法で定められ
た時間で審査します。
・
日
・
38 時間 75
分/1週間
日
/ 1か月
■無・□有 （勤務日：□定期　月・火・水・木・金・土・日/□不定期　日/週・月）
部分休業を取得している場合は、短縮している勤務日・勤務
（勤務時間：　時　分～　時　分/平成　年　月まで取得）
時間をご記入ください。また、併せて上記項目「規定勤務時
■無・□有 （期間：平成　年　月　日～平成　年　月　日）
間」についても必ずご記入ください。
有給・無給
■無・□有 （期間：平成　年　月　日～平成　年　月　日）
有給・無給
勤務日数及び月収
7月分
8月分
20日
260,000円
勤務日数
控除前の月総支給額
*いずれかにチェックしてください
上記のとおり当事業所に　平成
○○ 年 ○
23日
□　採用予定
○
であることを証明します。
必ず会社印（会社の証明印）
を押印してください。
日
必ず、事業主が証明した日付を
記入してください。
20日
育児休業中など出勤していない場合は、日数
270,000円
260,000円
は0日、総支給額は0円（無給の場合）と記入し
てください。
また、有休は、勤務日数に含めてください。
■　現在勤務（稼働）中（育児休業を含む）
月
9月分
事業所所在地　埼玉県白岡市小久喜○○○○
事業所名　株式会社○○○○
代表者名　○○○○
㊞
記入担当者氏名　○○○○
電話番号　0480-○○-○○○○
※　社印（丸印又は角印）の無い書類は無効です。
※　この証明書は勤務先が証明するものであるため、証明を受ける者は記入しないでください。
※　記載内容に訂正がある場合には、訂正部分に二本線を引き、担当者の訂正印を押印し、余白に正しい内容を記入してください。
※　この証明に虚偽の記載があった場合は、入所決定は取り消され、無効となります。
※　休憩時間が未記入の場合は、労働基準法を基に休憩時間を算出し、審査します。