学童クラブ入会登録申請書

第１号様式（第５条関係）
学童クラブ入会登録申請書
※市
使用欄
母
父
学年
ひとり親
生保
地域
その他
合計
調布市長 宛
学童クラブに入会したいので，次のとおり申請します。
申請日
年
月
日
学童クラブの利用の可否を決定するため，市がその保有する申請者（その属する世帯の構成員を含む。）の個人情報を
調査することに同意します。
申請者氏名
㊞
入会希望
入 会
学童クラブ
年
月１日
学童クラブ名
希望日
入会希望理由
入会を希望する学童クラブが定員超過により入会ができない場合，入会希望学童クラブ以外の学童クラブへの入会を希望しますか。
はい
上記質問の答えが「はい」の場合，入会を希望す
る学童クラブ名を，入会を希望する順に２箇所ま
で記入してください。
兄弟姉妹の申請を
する方のみ記入
住
いいえ
②
学童クラブ
③
学童クラブ
定員超過により兄弟姉妹が異なる学童クラブへの入会となる場合，
同一の学童クラブへの入会を希望しますか。
※
現
・
リ
ガ
リ
転入・転居予定日
ナ
ガ
電
話
児童との関係
（
）
童
氏
（
）
携帯
（
）
月
・
名
女
□無
小学校
（
年
学級）
生年月日
年
月
□有（別紙「児童状況書」に詳細を記入してください。
）
入会申込児童の家庭の状況（入会申込児童を除く，同居家族全員の状況を記入してください。
）
フリガナ
同居家族の氏名
生活保護の状況
入 会 児 童
からみた続柄
適用なし
職業，学校，学年，保育園，幼稚園等
生年月日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
・
適用あり（
年
学童クラブ入会基準を満たしているが，定員超過により入会が不承認となった場合で，
平成３０年３月３１日までの間に定員に空きができたとき（該当する記号に○を付けてください。）
(1) この申込みに基づき，再度入会の選考を受けることを希望する。
(2) 再度入会の選考を受けることを希望しない。
※ (1)に○をつけた方は，この申込書の記載事項に変更があったときは，市長に届け
出てください。
１
２
３
４
５
日
入会時の学校名・学年(新１年生は入学予定小学校)
ナ
障害児申請
年
自宅
男
児
いいえ
所
申
請
者
（保護者）氏名
フ
・
同一学童クラブを希望する場合は，承認等指数が低い方の児童の入会が決定した学童クラブとなります。
転入・転居の予定が
ある場合の新住所
フ
はい
男・女欄，生活保護の状況欄は，該当する項目に〇を付けてください。
障害児申請欄は，該当する□内にレ印を付けてください。
※の欄は，記入しないでください。
虚偽の内容を記載した場合，入会登録の不承認や取消しとなることがあります。
本書に記載する承認等指数とは，調布市立学童クラブの利用の承認等に関する事務取扱規程
（平成２７年調布市訓令第６号）に定める「調布市立学童クラブ利用の承認等指数」をいう。
月
日保護開始）
市収受押印欄
日
（母）
氏名
（父）
（
緊急連絡先（携帯等）
該当するものに○を
付けてください。
）
（
外勤等・自営・内職・就学・採用予定・求職中
）
外勤等・自営・内職・就学・採用予定・求職中
事業所名称
所在地
電話番号（内線）
就
就労・就学開始日
労
雇用・就学期間
年
年
月
月
日～
日
年
月
年
日
年
月
月
日
日～
年
月
日
仕事の内容
・
時
就労・就学時間
就
休日
・
時
日
経路
自宅と事務所等の
直行経路を記入
※経路には
保育園等の送迎や
買い物は含めない
でください。
理
疾
病
・
看
（
介
）
護
分
～
分
～
分
～
分
～
分
～
分
分
等
分
所要時間合計
分
分頃
時
分頃
） 死亡・失踪・離婚・未婚・別居・その他（
日
年
（
年
）・自宅療養
月・週
月
）
日
）
（
月
日
氏
名
産休
育休
）
年
年
方
の
父
方
）・自宅療養
）
月・週
級・度
月
月
日～
日～
住
（不存在の場合は斜線）
母
入院（
） 通所・通院（
回
身体・療育・精神
級
予定日
母
回
身体・療育・精神
年
年
月
月
日
日
所
級・度
復職予定日
年
年齢
月
曜
日
１ 在職（採用・復職予定）証明書
３ 診断書
５ その他（
時
間
習い事・保護者休みなどの内容
時
分～
時
分
時
分～
時
分
時
分～
時
分
２ 勤務状況届出書
４ 児童状況書
不足書類については，平成２８年１２月１４日までに
提出します。
）
署名
日
職業・その他
祖
父
祖
母
祖
父
祖
母
習
い
事
等
書未
類提
出
月
入院（
病院・施設名
通所・通院（
（入通院・通所先）
父
況
～ 事務所等
診断名
祖
状
分
～
氏名（続柄）
障害
出産
自宅 ～
分
年
所要時間
分
死亡・失踪・離婚・未婚・別居・その他（
発生日
経路
～
時
由
日
分
所要時間合計
不
存
在
分
～
～ 事務所等
帰宅時間
時
（休日に〇印）月・火・水・木・金・土・日・不定期
所要時間 交通手段
分
求
分～
月・週
自宅 ～
経路
中
分
（休日に〇印）月・火・水・木・金・土・日・不定期
交通手段
職
時
月・週
日数
学
分～