住民基本台帳（カード・カード利用）暗証番号（変更・再設定）申請書

様式第２号（第７条関係）
住民基本台帳（カード・カード利用）暗証番号（変更・再設定）申請書
た つ の 市 長 様
平成
年
月
日
下記のとおり、住民基本台帳（ カード ・ カード利用 ）の暗証番号の（ 変更 ・ 再設定 ）を申請します。
※太枠内をご記入ください。
個人 番号
住民票コード
※（記入不要）
性　別
ふ　り　が　な
氏　名
住　所
生年月日
変更・再
設定理由
男　・ 女
㊞
たつの市　町
明　・　大　・　昭　・　平
連絡先
年　月　日
自宅 ・ 職場 ・ 携帯
－　－
□暗証番号を忘れたため □他人に知れたため　□カードがロック状態になったため
□その他（　）
備　考
※法定代理人による申請の場合は、下記にご記入ください。
氏名
法　定
代理人
㊞
連絡先
－　－
住所
続柄
該当する項目に☑を入れてください。　□
カード
□
カード利用
□
□
暗証番号変更
暗証番号再設定
「カード利用」の場合 → 該当するサービスに☑を入れてください。　□
□
証明書自動交付機による住民票の写し、市民税・県民税（所得・課税）証明書の交付
証明書自動交付機による印鑑登録証明書の交付、印鑑登録証としての使用
（注１）　「暗証番号変更」とは、現在設定している暗証番号から新しい暗証番号へ変更することを意味し、
「暗証番号再設定」とは、暗証番号を忘れたり、カードがロック状態になった場合に、暗証番号を初
期化し、再設定することを意味します。
（注２）　生年月日、数字の羅列等他人に容易に推測され得る暗証番号の設定は推奨しかねます。
（注３）　本人確認書類が、住民基本台帳カード（顔写真付）又は運転免許証、パスポートその他官公署が
発行した免許証等（本人の写真が貼付されたもの）の場合は、即日で手続きが可能です。
※この欄は記入しないでください。
有
本
人
確
認
書
類
（即日）
□住基カード（顔写真付）
暗証番号
□運転免許証　□パスポート
住・印
□その他（　）
申請時
無
（照会）
交付時
□健康保険証
カード
□その他（　）
□健康保険証
□その他（　）
利用
受付
発送
照合
入力
交付
／
／
／
／
／
受付
発送
照合
入力
交付
／
／
／
／
／