2016 TOYOTA SLｶｰﾄﾐｰﾃﾝｸﾞ 幸田シリーズ

　2016　TOYOTA SLｶｰﾄﾐｰﾃﾝｸﾞ 幸田シリーズ
参加申込書
第　戦　申込日　年　月　日
本大会は、ＦＩＡの国際モータースポーツ競技規則および国際カート規則、ならびにそれに準拠したＪＡＦ国内競技規則、およびＪＡＦ国内カート競技規則とその付則、並
びに本大会の特別規則書とその付則およびＳＬｶｰﾄﾐｰﾃｨﾝｸﾞ規則書と車両規定ＲＯＴＡＸ　ＭＡＸＣｈａｌｌｅｎｇｅ　Ｔｅｃｈｎｉｃａｌ　Ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎｓに従って開催される。
参加クラスを○で囲んで下さい
SKS
YAMAHA ｶﾃﾞｯﾄｵｰﾌﾟﾝ
YAMAHA TIA/FD-オープン
YAMAHA SS　・　ｽｰﾊﾟｰSS
フレーム名
希望ｾﾞｯｹﾝ№
YZ85
MAX NOVICE
MAX Masters
Senior MAX
※　希望ｾﾞｯｹﾝ№が重複した場合は、
エントリーの早い方を優先致します。
※ゼッケンは各自で用意して頂きます。ｾﾞｯｹﾝの色は下地が黄色で文字が黒です。
エントラント登録
エントラント名
代表者／TEL
㊞
☎　-　-
住所
エントラントライセンス№
〒
－
ドライバー登録
氏名
－
生年月日
TEL
プログラムに記載NOの方はﾁｪｯｸを（　）
ふりがな
携帯
年　月　日（　歳） 自宅
ライセンス№
AMB製マイポンダー
JAF ・　SL
有　№
SLO保険
無
チーム名
住所
〒
ピットクルー登録　①
氏名
ＴＥＬ
（　歳）
ピットクルー登録　②
氏名
住所
ＴＥＬ
（　歳）
住所
誓　約　書
私は本大会特別規則書、ならびに国際スポーツ競技規則、および国内競技規則に同意いたします。また競技参加に当り関連して起こった死亡、負傷、
その他の事故で私自身、および指名したドライバー又はピットクルーの受けた損害について決して日本自動車連盟（ＪＡＦ）、主催者および大会役員、役員
雇用人並びに他の競技者などに対して非難したり、責任を追及したり損害賠償を要求したりしないことを誓約いたします。なお、このことは事故が主催者団体
又は、大会役員の手違いなどに起因した場合であっても変わりありません。また運転者は今大会について標準能力を持っていること、並びに参加車両に
ついても、コースまたはスピードに対して適格であり、かつ競技が可能であることを誓います。
出場承諾書
年　月　日
ドライバー署名
※　ドライバーまたはピットクルーが、
20歳未満の場合は、保護者の
出場承諾書署名及び、捺印が
必要です。
㊞
ドライバー保護者署名
㊞
ピットクルー①保護者署名
㊞
ピットクルー②保護者署名
ｴﾝﾄﾘｰﾌｨｰ SKS
ﾄﾗﾝｽﾎﾟﾝﾀﾞｰ込
YAMAHA ｶﾃﾞｯﾄ、YAMAHA TIA/FD-OPEN、YAMAHA SS/ｽｰﾊﾟｰSS、YZ85、MAX Novice
MAX Masters、Senior MAX
ﾋﾟｯﾄ登録料 2名まで登録できます。１名1000円　（保険加入可）
自動計測器 マイポンダーの方
ﾍﾟﾅﾙﾃｨｰ料 受付け期間、過ぎてからのお申込みの方
大会事務局記入欄
受付日 エントリー料
／
￥
受領印
不備事項
㊞
¥10,000 ￥
¥12,000 ￥
¥13,000 ￥
￥1000× ￥
￥1000返金￥
¥2,000 ￥
合計
￥