保険証券発行申請書（一戸建住宅）

まもりすまい保険
住宅瑕疵担保責任保険
住宅瑕疵担保責任任意保険
保険証券発行申請書（一戸建住宅）
住宅保証機構株式会社御中
「保険契約申込書」により、保険契約の申込みを行った以下の住宅の引渡日が決定しましたので、保険証券の発行を申請します。
ご
注
意
（
20
年
月
日
氏名または
商号
印
-
事業者届出番号
□
建設業者 →建設業者の場合
(請負契約) 建設業許可番号記入
□
大臣　□ 知事（県名　）
□
宅建業者 →宅建業者の場合
(売買契約) 宅建業免許番号記入
□
大臣　□ 知事（県名　）
□
特定　□ 一般（　）　第（　）号
申込区分
工事完了日
20　年　月　日
〒
住宅取得者
申
請
住
宅
売買契約日
※分譲住宅の場合のみ
（　）　第（　）号
20　年　月　日
引渡日
20　年　月　日
フリガナ
申請住宅住所
（住居表示）
都・道
府・県
フリガナ
※複数いる場合はすべて
記入してください
住宅取得者住所
（住居表示）
〒
フリガナ
都・道
府・県
※申請住宅住所と違う場合
だけ記入してください
〒
緊急
連絡先
住所
。
保
険
契
約
申
込
者
が
必
ず
ご
記
入
下
さ
い
保険証券発行申請日
代表者名
）
保
険
被
契
保
約
険
申
者
込
者
、
白
ヌ
キ
部
分
は
必
須
項
目
で
す
の
で
申込受付番号
申請担当者
（保険証券送付先）
所属
保険契約申込事項変更届
添
付
書
類
留
意
事
項
受
付
内
容
売買契約書（写）
保険契約内容確認シート
氏名
FAX
保険契約申込事項に変更がある場合のみ提出してください。
分譲住宅の場合のみ提出してください。
売買契約日及び売主・買主双方の記名・押印がされているページを提出してください。
確認内容のチェック欄の記入確認を行い、署名または記名･押印してください。
建築基準法第7条に定める
「検査済証」（写）
「検査済証」の提出ができない場合は、住宅の完成を確認するための書類を提出してください。
建設住宅性能評価書（写）
建設住宅性能評価を受けた場合のみ提出してください。
①竣工報告書（任意書式、保険契約申込者の記名･押印のあるもの）、現場写真２枚（全景、２方向）
②引渡証明書（任意書式、保険契約申込者の記名･押印のあるもの）、現場写真２枚（全景、２方向）
１．引渡日が決まりましたら、本申請書により手続きをしてください。
２．「保険契約申込書」の内容と変更がある場合は、「保険契約申込事項変更届」を提出してください。
保険料は、「保険契約申込受理証」に記載の額となりますが、変更内容によっては保険料の差額をお支払いただくか、お返し
することがあります。
３．申請が受理されますと、保険証券発行日もしくは引渡日のうち早い方が保険契約締結日となり、「保険証券」「保険付保証明
書」「保険約款」等が交付されます。
４．保険証券の発行は、現場検査に合格し、かつ、住宅の完成を確認の上で行います。また、保険料未収の場合は保険証券を発行
できませんのでご注意ください。
５．保険証券送付先は、申請担当者が保険契約申込者以外の事業者（設計事務所等）の場合、保険契約申込者の代表者になります。
取次事務機関
保険募集人
事務機関使用欄
氏名
住宅保証機構確認欄
No.
備考
01-A-03-001(1)
20120402