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北斗星 Vol．28・29
HOKUTOSEI C O N T E N T S 座談会 PKD の会 第 11 回関西座談会にて 小児における多発性嚢胞腎 ・・・p1 中西 浩一 ＰＫＤの会 2012 合併号 Vol. 28 29 和歌山県立医科大学 小児科 講師 質疑応答 石村 栄治 岡村 幹夫 長船 健二 庄司 繁市 中西 浩一 藤田 譲 ・・・p13 大阪市立大学 腎臓内科 大野記念病院 理事 院長 京都大学 iPS 細胞研究所 腎臓再生研究グループ 白鷺病院 院長 和歌山県立医科大学 小児科 白鷺病院 ソーシャルワーカー 多施設共同観察研究のための多発性嚢胞腎患者登録について 石村 栄治 大阪市立大学 腎臓内科 ・・・p18 第 17 回 PKD の会 総会 腎臓移植について ・・・p20 石田英樹 東京女子医科大学 座談会 石田英樹 東京女子医科大学泌尿器科 ・・・p29 土谷 健 東京女子医科大学第四内科 東原英二 杏林大学付属病院 吉田一成 北里大学医学部泌尿器科学 事務局からのお知らせ／編集後記 第 11 回関西座談会 ・・・p40 2011 年 11 月 20 日( 日 )大阪市立大学医学部学舎棟 会議室 小児における多発性嚢胞腎 第 11 回関西座談会では小児の多発性嚢胞腎の日本の第 本腎臓学会ＣＫＤ診療ガイドラインの作成ワーキンググルー 一人者である中西先生に講演を頂ました。 プの委員をされておられます。 また、今年の秋に発表された多発性嚢胞腎の診療指針の 中西先生は日本小児科学会の専門医、日本腎臓学会の専 新ガイドラインで、これまでなかったＡＲＰＫＤの部門を担 門医、指導医、日本小児腎臓病学会の評議員、日本小児腎 当されました。 不全学会などの学会に所属されており、近畿小児腎臓病研 究会の事務局、嚢胞性腎疾患研究会の世話人もされておら れます。 海外では、国際腎臓学会、アメリカ腎臓学会、国際小児 中西 浩一 腎臓学会に入っておられ、国際的な雑誌「小児腎臓病学」 和歌山県立医科大学 小児科 講師 （Pediatric Nephrology）の編集委員をされています。また、 「最新小児科総評（Current Pediatric Reviews） 」の編集顧 問の委員もされていました。 受賞歴は、第 30 回、引き続き 31 回の日本小児腎臓病学会 奨励賞を受けておられます。 ガイドラインの作成委員等も経験しておられ、日本小児腎 平成元年、 神戸大学医学部をご卒業 神戸大学、兵庫県立子ども病院、高槻病院での研修を経て 平成 5 年、神戸大学医学部小児科で腎臓病の臨床と研究を開始。 7 年、学位を取得。 10 年、ケース・ウエスタン・リザーブ大学小児科に留学、 博士研究員として多発性嚢胞腎に関する研究に従事。 臓病学会学術委員会小委員会における小児特発性ネフロー 12 年 10 月、和歌山県立医科大学小児科に勤務。 ゼ症候群薬物治療ガイドライン作成委員会の委員、さらに、 13 年 4 月、小児科の助手。 小児ＩｇＡ腎症治療ガイドラインの作成委員会の事務局、日 16 年 10 月に小児科の講師。現在に至る。 北斗星 001 ご丁寧なご紹介ありがとうございました。ただいま紹介い 人はお父さんとお母さんのそれぞれから遺伝の情報をい ただきました和歌山県立医科大学小児科の中西でございま ただいています。性染色体と言われる一部男女で違う部分 す。よろしくお願いいたします。 は除いて、すべての遺伝の情報は対になっています。 本日は小児における多発性嚢胞腎ということでお話をさせて この常染色体と言うのは基本的にお父さんから頂いた情報 頂きます。 とお母さんからいただいた情報の対になっているのですが、 私は和歌山から来ておりますので、和歌山と言えば皆さんよ 常染色体優性遺伝と言うのは片方の遺伝子の情報に変異が くご存知のように華岡青洲が有名です。曼陀羅華 （まんだらげ） あって、それが受け継がれる事によって病気が発症します。 という植物を使って世界で初めて全身麻酔を行ったということ すなわち、この対になっている片方の情報の変異だけで病 で有名でございますが、我々の大学はこの曼陀羅華を校章と 気が発生します。 しております。こちらの大学へは初めて寄せていただきまし お父さとお母さんの正常な遺伝子情報を受け継いだこの方に た。我々の方は少し建物の規模は小さいですけれども、風 は病気が出ませんが、お父さんかお母さんのどちらかの遺伝 光明美なところにございます。何かの機会がありましたら是非 子の情報に変異のある部分を受け継いだお子さんは病気が お立ち寄りください。 発症します。 それに対しまして、常染色体劣性遺伝というのは、お父様 本日お話しさせていただく内容ですが、すでに皆さんご存 もお母様も病気の元となる遺伝子の変化をお持ちです。 知かと思いますが、最初は多発性嚢胞腎について一般的な事 絵で表しますとこういう風になっています。片方は正常、変 をお話をさせていただき、次にお子さんにおける、ＡＤＰＫ 化のない遺伝子をお持ちです。ですから、お父さんお母さ Ｄの実態と言うことでお話をさせていただきます。それから んは、病気の変化を持っているにも関わらず、病気は出てい 小児におけるスクリーニングの方法。そして、経過観察の注 ないと言う状態になっています。このお父さん側の変化のあ 意点。以上の４点について話をさせていただきます。 る遺伝子とお母さん側の変化のある遺伝子をもらったお子さ ん、すなわち、両方ともに遺伝子の変化がある場合に病気 先ほど石村先生の話は病気のできるメカニズムと言う事も が発症します。ですから、片方だけ遺伝子の変化がある方 ありましたが、本日は病気のメカニズムはお話をせずに、臨 を受け継がれたお子さんは発症しません。この片方だけ変化 床的な側面からお話をさせていただきたいと思います。 のある遺伝子を受け継いだ方は今後どうなるかと言いますと、 たまたま変化のある遺伝子を受け継いだ方とペアになられた 場合のみお子さんが発症する可能性が 25％ありますが、全 然変異のない人とペアになれば別にこの遺伝子の変化は悪 さをしないということが確率的に言えます。 ただ、世の中には一定の確率でこういった変異をお持ちの方 がおられるので、たまたまどこかでまた同じような状況がペ アになれば、そのお子さんで発症する可能性があるといった ことがあります。 圧倒的に頻度としてはこちらの劣性の方が低くなるわけで 多発性嚢胞腎について すけれども、それは病気の種類によりますが、一般的なこと としましては、この劣性遺伝の方が頻度が低いと言う風に言 多発性嚢胞腎の英語の頭文字をとってＰＫＤと言うことで、 えます。 みなさまのこの会もＰＫＤの会と言うことです。どう言った病 同じように、水のたまった袋ができると言うものの、実は 気かと言いますと、液体がたまった袋の事を嚢胞と言います ＡＤＰＫＤ優性のものと、ＡＲＰＫＤ劣性のものでは典型的 が、両方の腎臓に嚢胞が多数できる遺伝性の疾患であります。 な嚢胞の像が全く違います。優性の方はご存知のようにぼこ 常染色体優性多発性嚢胞腎、ＡＤＰＫＤと常染色体劣性多 ぼことした明らかに袋とわかるような嚢胞がたくさんできると 発性嚢胞腎、ＡＲＰＫＤの二つがあります。 いう状況になりますが、劣性の方は腎臓は腫大はしているけ 常染色体優性とか劣性と言うのは何かと言いますと遺伝の形 れども、実はぼこぼことしたような嚢胞はできません。尿細 式です。すなわち、どのように次世代に病気が伝わるかを示 管と言う部分のさらに集合管と言う部分が拡張して腎臓を全 す言葉です。常染色体優性遺伝というものと、常染色体劣性 体的に拡張しているために、腎臓は巨大になるけれども、ぼ 遺伝というものを説明させていただきます。 こぼこっとした嚢胞ができないというのが典型的なＡＲＰＫ Ｄの腎臓の像であります。 北斗星 002 少し細かい事で言いますと、実はＡＤＰＫＤでは病気を起 てもＭＲＩをさせていただくと言う事になっておりました。 こしてしまう細胞と言いますか、尿細管と言うのは腎臓全体 また、ＡＤＰＫＤでは頭蓋内動脈瘤を起こすという問題があ のごく一部、数パーセントが大きくなるのです。それに対しま り、頭部のＭＲ血管造影、ＭＲＩを用いた血管撮影を行って して、ＡＲの方は、腎臓のほとんどすべてが病気の状態にな スクリーングします。 るということも言えます。 遺伝する病気で遺伝子もわかっていますから、実は遺伝 子を調べることによって病気を診断することもできます。し 多発性嚢胞腎診療指針が改訂され 2010 年 8 月に出ており かしながら、一般的に診断の目的としてはＡＤＰＫＤにおい ます。これは日本腎臓学会に出たのがこれですので、もう１ ては遺伝子検査を行わないと言うのがこの診療指針に書か 年以上たつんですけれども、 そのあとにダイジェストができて、 れています。 それから先ほどの出版物と言う風になっておりますので、だ 後ほど少し遺伝子の話もさせていただきますけれども、一 いたい１年くらいかけて皆さんの手元に届くようになってきた 般にこの診断を目的とした遺伝子検査を行わないというのは わけです。 私もその通りかと思います。実際遺伝子の検査と言うのはお 金もかかりますし、簡単ではないという側面もございます。 ただ今後の医療を考えた時に必要な側面も出てくるというの を後でお話をさせていただきます。 有効な治療法がない現時点では小児ならびに若年者に対 する診断を積極的に行う根拠は少ないと言う風に記載されて おります。しかし、早期発症の重篤な例も少数認めることか 常染色体優性多発性嚢胞腎（ＡＤＰＫＤ） ら、一般健康診断としての血圧測定や検尿は行い、画像診 断は家族から求められた場合には行っても良いと追加されま 常染色体優性多発性嚢胞腎に関して、 その診療指針にのっ した。以前から少し前向きな記載も今回からされているよう とってお話をさせていただきます。 です。 疾患概念と定義 ＡＤＰＫＤの疫学、 数字的なこと 常染色体優性多発性嚢胞腎は両側腎臓に多数の嚢胞が 初めに頻度ですけれども、遺伝疾患の中では最多と言う 進行性に発生増大し、腎臓以外の種々の臓器にも障害が生 ことで、3000 から7000人に一人と言う風に記載されています。 じるもっとも頻度の高い遺伝性腎疾患であり、加齢とともに 本によっては 1000人に一人と言う風に書かれているものもあ 嚢胞が両腎に増加、進行性に腎機能が低下し、70 歳までに りますが、今回の診療指針にはこのようになっています。我 約半数が末期腎不全に至るという事で、疾患概念と定義は が国の透析患者に於ける導入元疾患別割合の 2 〜 3％と言 皆さま良くご存知かもしれません。 うことです。それから典型的な常染色体優性型遺伝形式を 示し、男女の差はありません。 診断について 診断とは病気を見つけて、きちっと調べることを言います 臨床的特徴 が、家族歴と画像診断での嚢胞の確認により診断されます。 ほとんどが 30 〜 40 歳代まで無症状で経過します。この無 家族歴と言うのはご家族の状況です。画像診断とはＭＲＩと 症状と言うことと病気があるないと言うことはまた別で、後ほ かＣＴとかエコーといった、目でわかるような画像で調べる ど示しますように病気は早い時期から発症しているわけです。 と言うことです。 すなわち嚢胞と言うのは早い時期からできているのですが、 画像診断の中で簡単なのはエコー（超音波診断）であり、 このくらいまでは症状は出ないと言うことであります。ですか 最も広く行われておりますが、重症度や進行度の評価をき ら、確実な治療がないと言う事を考えた時に、治療ができ ちっと精密に調べるためにはＣＴやＭＲＩの方がよいと言わ ないなら敢えて早い時期に見つけなくてもいいということは れております。 あるけれども、基本的には 30 〜 40 代までは無症状と言う 事が一般的でございます。 病気の進行度の評価 腎機能より腎容積で行う方が適切であると報告されており、 初発症状 経過観察には単純ＣＴあるいはＭＲＩが適切であると言うこ 肉眼的血尿、目でわかるような、赤とか褐色の尿が出る とで、先ほどのご紹介にありました、患者さまの登録に於い と言うことです。検査をして初めてわかるような顕微鏡的血 北斗星 003 尿というのもあります。 いる薬剤はありませんが、いくつかの薬剤を用いて臨床試 それから腹痛や腰背部痛、腹部の膨満で気付かれる事、ま 験が開始されています。先ほどご紹介されたものもその一つ た血圧が高いと言うことで調べると実は嚢胞が見つかると でございます。 いったこともあります。 本日はお話ししませんが、どうして嚢胞ができるか、大き 急にお腹がもの凄く痛くなると言う急性の腹痛が多発性嚢 くなるかという研究はかなり精力的にされておりまして、その 胞腎で起こることがあります。嚢胞に感染を起こしていたり、 いくつかの機序に対して、その機序を直接抑える、すなわ 嚢胞のある方は尿路結石を作りやすいと言う事が原因と考え ち病気のできるメカニズムに対する薬というのがいくつかで られます。また嚢胞の中に出血が起こったために、こういっ きており、その臨床試験が開始されております。しかし、今 た腹痛が起こるといった事が言われております。 のところ残念ながら嚢胞を完全に無くしてしまうような薬はな いのが現実です。嚢胞がどんどん大きくなるのを防いだり、 嚢胞自体に由来する疼痛の対処 なるべくできにくくすると言ったことはあるかも知れませんが、 通常は非ステロイド系消炎鎮痛薬、痛み止めですね、ス なかなかそのお薬だけで完全に治すと言うのは厳しいのが テロイドホルモンではない痛みどめを使ってコントロール可 現状であります。 能です。ただし、一般的に非ステロイド系消炎鎮痛薬、い 進行を抑制する治療として、病気の進行を少しでも遅らせ わゆる痛み止めは、多くの場合腎機能への影響があります。 る方法として、血圧をきちっとコントロールする、それから 水分を十分に摂りながらきちっと飲むとか、不必要に多用し 飲水の励行とかありますが、これは嚢胞がどんどん悪くな ないというような配慮が必要です。しかしながら、痛みも大 る機序に関して科学的に、動物実験では証明がされており、 変ですので抑えざるを得ないということで実際はこういったも 実は人でも試されており、一日６リットルとか、ものすごい量 のを使って痛みを取るわけです。 の水分を飲むと、多少わかる量で嚢胞が抑制されるという 嚢胞が破裂することがあり、嚢胞が破裂すると肉眼的血 データが出ておりますが、実際の生活として、そんなに大量 尿になるわけですけれども、その場合は通常は床上安静、 の水を飲むと言うのはちょっと現実的ではないと言う風に私 寝ていると言うことと、点滴などの保存的治療で数日以内に は思いますが、かなりたくさんの水を飲む事によって、若干 消失するという風に言われております。 このようになると言うことで、この診療指針にもこのようなこ とが記載されております。 腎不全 特殊な治療としては腎、肝動脈塞栓術があります。これ 腎不全と言うのは腎臓が働かなくなるということで、透析 はちょっと難しいお話しになりますけれども、嚢胞が大きく が必要になるような状態も含めますし、それ以前の腎臓が透 なりますと、痛みが出たりそこに感染を起こしたり、それか 析にいかないまでも腎臓が働かない状態も含めますけれど ら出血をするなど、大きな問題が起こります。そういった嚢 も、腎不全についての記載ですが、多数から無数の嚢胞に 胞を栄養しておる血管を詰めてしまう事によって、その嚢胞 より、腎腫大が顕著になるまで糸球体濾過値はネフロンの をつぶしてしまうといったイメージでとらえていただくといい 代償の為に正常であり、40 歳ごろから糸球体濾過値が低下 です。 し始めます。少しここは難しい言葉になっておりますが、糸 嚢胞を栄養している血管を詰める事によって嚢胞を小さく 球体濾過値と言うのは、基本的に腎臓の働きのひとつである してしまう治療です。これは嚢胞が大きいために、非常に日 と考えてください。 常生活に苦労されている方に対しては有効でございます。 腎臓の働きそのものは、基本的に最初のうちは代償といい それから肝嚢胞開窓術、これも大きな肝臓の嚢胞が色ん ますが、悪くなっていても残りの部分が頑張って必要な機能 な問題を起こすので、それをあえて切り開いて嚢胞からの苦 を果たすということの為に、糸球体濾過値というのは最初の 痛を取る治療です。嚢胞がたくさんできてしまった肝臓の一 うちは正常でありますが、40 歳ごろからその値が低下し始 部を取り除いて、問題を取り除くといったようなことが実際 めることが多いというふうになっています。それから、末期 されております。それから、腎移植はもちろん、肝移植も、 腎不全と言うのは、透析の必要な腎不全と言うことですけれ 実際の治療の方法として考慮する治療となっております。 ども、末期腎不全に対する治療は他の原因による腎不全症 例と同様であるということで、透析をするか移植をするかと ＡＤＰＫＤの合併症 言う事になります。 高血圧が高率に合併します。どうして高血圧が起こるかと いうそのメカニズムに関して色々言われておりますが、今のと ＡＤＰＫＤの治療 ころはっきりしておりません。腎機能が低下する前から合併 現在の嚢胞形成の機序に対して作用し、保険承認されて することが多くて、早期から厳格な血圧管理が推奨されます。 北斗星 004 お子さんでもＡＤＰＫＤとわかれば血圧管理はできますの 常染色体劣性多発性嚢胞腎 （ＡRＰＫＤ ) で、少し意味のある事かと思いますが、早期と言っても何歳 と言うことははっき言えませんので、この辺は少し曖昧な書 こちらのＰＫＤの会には常染色体優性多発性嚢胞腎に関 き方になっております。 係される患者さまおよび家族の方がほとんどと聞いておりま すが、この劣性多発性嚢胞腎も、これまで考えられたほど 肝臓にも高率に嚢胞ができますが、臨床的に問題になる 稀なものではなく、ある程度年齢がいってからも見つかるこ ことは実は少ないとされております。ただし、巨大な肝嚢胞 とがあり、この機会に少し詳しくお話をさせていただきたい に関しては、早期からの専門医受診が推奨されるということ と思います。 で、肝臓の嚢胞のところに栄養している血管を詰めて治療す る肝動脈塞栓術とか、肝臓の大きな嚢胞の一部を切り開い 診療のポイント て苦痛を取り除くといったことが必要になることがあります。 エコー （超音波検査） が最も簡便で診断に有用です。エコー 脳動脈瘤は健常人に比べて合併率が高く、致死的合併症の では、先ほど写真でお示ししましたように、ＡＲＰＫＤの腎 ために血管造影であるＭＲＡや、ＭＲＩによるスクリーニン 臓の嚢胞は、嚢胞ではなく、集合管という腎臓の中の細い グが推奨されるとなっております。 管の拡張で腎臓が大きくなっていますので基本的にぼこぼこ また嚢胞感染が問題になります。感染と言うのは菌やウイ とした嚢胞には見えません。これは非常に大事な認識です。 ルスがつくことで、嚢胞の場合はイメージとしては細菌が嚢 近頃はお母さんのお腹の中に赤ちゃんがいるときからほぼ 胞につくことですが、嚢胞感染は閉塞感染のため難治性と 100％超音波で観察をいたします。胎児期にＡＲＰＫＤが疑 なります。すなわち袋の中と言うのは血の流れそのものがな われる場合、病気があればほとんどわかりますので、その状 く、そこに一旦菌が入ってしまうとなかなか薬も到達しにくい 況があれば、新生児の集中治療室（ＮＩＣＵ）で、その地域 という事情があります。治りにくくなんとか治したとしてもま の新生児治療室と緊密な連携を取って出産に備えるという流 た繰り返す事もあるために、感染を起こしてしまった嚢胞の れが必要であります。できたら、遠方にあると何かと不便で 液体の中身を出してしまう嚢胞のドレナージなども含めた厳 すので、ご自宅に近くのＮＩＣＵに入院されることが一番理 格な治療が望まれます。 想的です。実際はお子さんが生まれられる地域のＮＩＣＵを 他に嚢胞の出血、尿路結石、甲状腺、クモ膜など、それ 管理されている小児科の先生方の尽力によることが大きいと から膵臓、脾臓など肝臓、腎臓以外の嚢胞です。また心臓 いう事が言えます。 弁膜症と言われる、心臓の部屋と部屋を仕切っている弁の 半面、年長児になって発見する、すなわち全然普通にお 病気が起こることがあります。 産をして、普通に生活をして幼稚園も行っていたけれども、 それから大腸の壁に小さな部屋ができてしまう大腸憩室、少 小学校上がってからなんかお腹が大きいといったことでわか し袋が外側にできて、そこに感染を起こしたりという事があ る事も結構あるという事が現実です。 ります。他に鼠径ヘルニアとか、総胆管拡張症などの頻度が 高いという事が言われております。 疾患概念と定義 遺伝性の嚢胞性腎疾患という事で先ほどのＡＤＰＫＤと同 診療指針を簡単にまとめると、まず頭では頭蓋内の動脈 じであります。もっとも特徴的なのは先ほどお話ししましたよ 瘤。それから心臓では心臓弁の病気、弁膜症。ここには逆 うに、常染色体劣性遺伝、すなわち基本的にはお父様とお 流と書いてあります。それから肝臓に嚢胞ができる。高血圧 母様のそれぞれに遺伝子の変化があり、その両方を受け継 を起こす。腎臓の嚢胞です。インシュリンを出している膵臓 ぐ事によって発症します。 の嚢胞。大動脈という大きな血管が体の中央にありますが、 その原因の遺伝子は PKHD1ということで polycystic そこに大動脈瘤ができることがあります。 kidney and hepatic disease と多発性嚢胞腎の kidney の 腎臓に結石を作りやすい。大腸憩室（大腸に憩室ができる） 腎臓のＫです。kidneyと言うのは腎臓の事であります。Ｈと といったことが多発性嚢胞腎の合併症です。 言うのは肝臓のＨ、hepatic と言うのは肝臓と言うことです けれども、disease と言うことで、PKHD1と言う風に名前が ついています。 新生児期から集合管が拡張し、両側腎が腫大というのが 典型例です。すなわち、生れた時から、お腹の中にいる時 からと言うのが的確です。集合管が拡張するのが病気の本態 北斗星 005 です。 ことがあって、それをマクロシストと言います。通常、それで このＡＲＰＫＤでもう一つ特徴的なＡＤＰＫＤとの大きな も 2ｃｍまでという事で、もちろん多少それを上回る事もあり 違いは胆管の異形成、門脈周囲の繊維化と言われる特殊な ますが、ＡＤＰＫＤの大きなぼこぼことした嚢胞とは全然違 肝臓病を伴う事です。ここで少し誤解されやすいことは、Ａ うという事です。 ＤＰＫＤでも肝臓に嚢胞ができますが、そういったいわゆる 嚢胞というより、拡張が主であり、びまん性に存在するた 嚢胞と言うものではなく、特殊な肝臓の病気を合併している め、ぼこぼことした低エコー像ではなく全体に高エコー輝度 と言うところがＡＤＰＫＤとＡＲＰＫＤの大きな違いです。 になるのが特徴的です。光り具合という風に考えていただけ ればよいですが超音波の像を見た時に輝度が高いとか低いと 診断 か、そういったふうに判断をするわけです。 エコー所見と同胞の本疾患既往が重要ということで、言葉 腎臓が大きくなっていて、全体にギラギラとした感じであり 的に少し難しいですけれども、平たく言いますと、超音波が ます。具体的な写真をお見せいたしますと、これは胎児、お 大事なんですけれども、少しＡＲＰＫＤの診断は難しい点が 母さんのお腹の中にいるエコーを示しています。妊娠第３期の ありますので、あたりまえですが、先のお子さんが同じ状況 ものです。 子どもの腎臓というのは生まれてすぐ3ｋｇの赤ちゃ になっておると、非常に診断がはっきりするということです。 んで約５センチ位ですがＡＲＰＫＤでは腎臓が非常に大きく 腎臓に袋のできる病気と言うのは実際たくさんありまして、 なっております。10ｃｍや 15ｃｍといった場合もあります。 そのすべてがＡＲＰＫＤと区別する必要がある病気でありま す。原因遺伝子が判っておりますので、その遺伝子を直接 腎臓の拡大がひとつの特徴です。腎臓が異常に大きいと 調べる事によって診断も可能であります。実際は時間と費用 いうことで、ＡＲＰＫＤかというふうに気付かれます。 がものすごくかかりますが、我々の施設でも実際にはっきり それからエコーの輝度上昇。ご覧のように本当は腎臓の中と しない場合、たとえば元気にされている小学生の患者さんで、 言うのは、周りと比べて黒っぽいものなんですけれども、ほ 腎臓に少しずつ嚢胞ができてきて小さな嚢胞がぷつぷつと とんど周りと同じように白く見えます。 あるような状況、典型的なＡＲＰＫＤではないけれども、他 また、腎臓は構造上、髄質と皮質という外の部分と内の部 を除外するとやっぱりＡＲＰＫＤしか残らないといった事で、 分で明らかに違いがありますが、この皮質と髄質の差がなく ある施設にお願いをしまして、遺伝子解析をしていただきま なって境界が消失し、全体的にべたっと輝度が上がっていま すと、やはりそれであるというふうに、その遺伝子診断によっ す。これが典型的なＡＲＰＫＤの像でございます。 て確実に診断がつくというというのも事実でございます。 さらに、この例におきましては、小さな嚢胞がぽつぽつと見 られます。ただ、ＡＤＰＫＤ常染色体優性遺伝の嚢胞でも、 日本では遺伝子による診断というのは一般的にはなってい ごく初期の頃、こういった小さな嚢胞で見つかることもあるの ませんが、どうしても必要な場合にはご相談ください。出生 で、子どもさんでこういった像が見られた時には、当然、Ａ 前診断、生まれる前の診断も実はこの原因遺伝子の解析に ＤＰＫＤも考える必要があります。 より可能であります。特に先のお子さんがこの病気であるこ またこちらの写真はＡＲであるにも関わらず非典型例で とが分かって、遺伝子の診断をしておく事によって、次のお す。どちらかと言うと軽症例なんですけれども、実は腎臓の 子さんを確実に診断するということが技術的には可能になっ サイズは正常です。ほとんどそれとわかりません。輝度はど ております。倫理的にもしかるべき手続きを踏めば今はでき ちらかと言うと上昇している。皮質髄質境界が消失、そして るように思いますけれども、そう簡単ではないというのも現 小嚢胞が多数と、ぼこぼこぼことした嚢胞が見えますけれど 実であります。 も、腎臓の大きさは正常で、これもどちらかと言うと典型的 なＡＲＰＫＤとは違うものです。 エコーの所見ですけれども、このＡＲＰＫＤの兆候がエ 実はこういったものが相当数あるという認識が必要で、実 コーで妊娠第２期に明らかになることもありますが、通常は 際その正確な数字が今のところ出せていないのが現状ですけ 胎生第 30 週までは明らかではないと思われます。人の妊娠 れども、今後そういったものを正確に数字としてとらえる必要 期間は平均 40 週でございますけれども、比較的後半になっ があると考えております。 て初めてわかります。初期の頃にはわかりにくいというのが そこで子どもさんの時期にＡＲＰＫＤの臨床的画像的診断 現状です。ＡＲＰＫＤの嚢胞は通常小さく、実際写真であり 所見と言うのがある程度特徴があり、実はＡＤＰＫＤも子ど ましたように、ほとんど嚢胞とは認識できないんですけれど もさんの時期からできることが多いので、見つかった時にＡ も、丸い袋として見える場合もあり、普通は 2 ｍｍ未満の事 ＲＰＫＤかＡＤＰＫＤのどちらか、もちろん他の病気も含めて、 が多いですが、時々目でもわかるような大きなものができる しっかり区別する必要がございます。 北斗星 006 ＡＲＰＫＤ、ＡＤＰＫＤそれぞれの特徴 ＡＲＰＫＤの疫学 新生児期に発症しているのは圧倒的にＡＲＰＫＤが多い 正確な頻度は不明です。様々な集団、解剖させていただ です。要するにお腹の中にいる時から重症でありすぐに発症 いた例や、生存されている例、いろんな地域から報告されて する。ただし、一部ＡＤＰＫＤの場合もあります。実はＡＤ おり非常にばらついております。一応文献から推定される頻 ＰＫＤもどの年齢からでも発症します。昔はＡＲＰＫＤを小 度は 10,000 から 40,000人に一人というふうになっております 児型のＰＫＤ、ＡＤＰＫＤを成人型のＰＫＤと言ういい方をし が、これはあくまで推測です。 ましたが、現在ではそういった言い方はしなくなっています。 遺伝子の頻度は約 70 分の 1 で、遺伝子の変化を持ってお られる方が 70 分の１。これを多いと思うか少ないと思うかは 腎臓の拡張腫大 感じ方によりますが、70人に 1 人の方が、こういった変化を 腎臓が大きくなると言うのが、実はＡＲＰＫＤの特徴でも お持ちで、その 70 分の１の人と70 分 1の人がたまたまペアに あり、 ＡＤＰＫＤの特徴でもあります。どちらかと言われると、 なってお子さんを作った時に病気が発症すると言うことです。 ＡＲに特徴的だとも言えますがＡＤＰＫＤでも腎臓の腫大は 発症は4人の子さんがおられたうちの一人が病気になるという 言われております。 確率になりますので、だいたい 70 × 70 で 5,000、その 4 倍 をかけて 20,000、だから 20,000人に一人というふうに書かれ 高血圧 ています。ちょうど 10,000 から 40,000 の間に入っております。 実は嚢胞が目立つ前からでも血圧が上がるということがＡ 病気の原因そのものの頻度は比較的多いと言えます。典型的 ＲＰＫＤでもあります。ＡＤＰＫＤの場合は腎機能が落ちる な常染色体劣性遺伝形式を示し、当然男女差はありません。 前からという表現になっておりますが、いずれにしても高血 圧が重要な所見で、小児でもしばしば見られます。 臨床的特徴 それから腎臓のいくつかの機能のひとつが、おしっこを薄 大部分のＡＲＰＫＤの患者さんは生まれてすぐに病気を示 くしたり濃くしたりして、体の水分を調節しているわけです します。肺の低形成を伴う、お腹の中にいる時から腎臓が病 が、特に尿を濃くする、すなわち、体に水分をとどめるという、 気になります。腎臓がちゃんとできていないと、実は肺がで 尿の濃縮の障害がＡＲＰＫＤでもＡＤＰＫＤでも起こります。 きないという事が起こります。これをポッター症候群と呼びま すなわち脱水に弱いという事がありますので、脱水にならな す。腎臓がちゃんと働かないために肺ができていないと生き いように注意ということはこういう事にも関係しております。 ることができませんので、出生直後に死亡します。これは最 それから超音波の所見ですけれども、輝度、ギラツキ、光り 重症のパターンであります。 お腹にいる時に超音波画像によっ 具合の増強、白く光る、特徴的なのはＡＲＰＫＤでＡＤＰＫ てＡＲＰＫＤが疑われれば出生後の管理を念頭に置いて、先 Ｄもありますけれども、比較をすると、ＡＲＰＫＤの特徴です。 ほどもお話ししましたように、新生児の集中治療室への入室 が遅滞なく行えるように手配します。 肝臓の繊維化 現在は生れてからではなくて、母体搬送と言い、お母さん 肝臓の繊維化、胆管ジスキネジアといった、特殊な肝臓 のお腹の中にいる時に、ＮＩＣＵのある施設へ搬送してそこで の病気がＡＲＰＫＤの特徴です。肝嚢胞と言うのは、ＡＤＰ 出産するのが通常です。人工換気、機械による人工呼吸など ＫＤにもできますけれども、この肝の繊維化と言うのは基本 の、集中治療が必要です。腎機能がなくなっている場合は両 的にはＡＲＰＫＤの特徴です。 側の腎臓を取り出して、カテーテルを挿入して腹膜透析を施 行します。 門脈圧亢進症 本日は細かいことはお話ししませんが、腎臓が働かないと これも、肝臓の繊維化から起こってくるものですがＡＲＰ 言うことはすぐに透析が必要です。小さなお子さんは血液透 ＫＤの特徴です。門脈圧亢進症と言うのは、脾臓の機能が 析ができませんので、お腹に液を出し入れすることによって 更新したり、食道静脈瘤ができるとか、そういった門脈圧が 透析をすることが必要になります。 亢進するために起こってくる色んな問題があります。 これはアメリカでの症例ですけれども、生まれてすぐの赤 それから肝臓の繊維化に伴って脾臓の腫大も起こってきま ちゃんです。両側の腎臓がこんなに大きく、ほとんど機能は す。これはＡＲＰＫＤの特徴であります。ＩＶＰと言うのは ありません。腎臓が働かないために肺があまりうまくできてい 造影検査ですけれども、腎臓の中におしっこを溜めてくると ません。恐らくこの方は完全に肺がダメな状況ではなかった ころ、腎杯の圧排というような、形の変形に関してはＡＤＰ ためにこういった気管に管を入れて、人工呼吸をつけて呼吸 ＫＤの方が特徴的であると言う風に言われております。 管理をしながら、まず腎臓を取り出して、腹膜透析のカテー 北斗星 007 テルを入れて、液の出し入れをする事によって、この人の腎 張した肝内胆管が嚢胞様に見えるけれども、ＡＤＰＫＤに見 臓の代わりをしてあげる事によって管理できます。この方は られるような肝嚢胞とは違います。 最終的には腎移植を受けて、元気にされているとの事で、 肝臓に明らかな嚢胞ではないのですが、胆管が拡張し、 大変ではありますが、このようにきちっと治療する事によって、 一部嚢胞に見えるようなことはありますが、基本的に嚢胞状 生きていけるという状況であります。 に見えなくて肝臓に病気があるという認識が必要であります。 腹膜透析をうまく行えない場合は血液透析もせざるを得 この病気の本態は先天性肝線維症です。 ないと言うことは当然であります。血液透析では透析するた めの装置を使いますが、昔はなかなか小さなお子さん用の良 生命予後の改善、すなわち、新生児期をうまく乗り切って、 いものがなかったのです。最近は子どもさんに比較的対応で 腎不全の管理をうまくやり、生存する例が多くなってきたわけ きるものができておりますが、大量に血液が体外に出ますの ですけれども、最終的にはこの先天性肝線維症に伴う門脈 で、循環の安定とかいろいろ難しい状態がありますが、せざ 圧亢進症というのが問題となります。すなわち先天性肝線維 るを得ないというのが現状です。 症が起こりますと、最終的には門脈圧亢進症という事が起こ 一方で乳児期以降、2 歳、3 歳になってから、腎臓の拡 ります。 大あるいは肝臓や脾臓の腫大による腹部膨満、すなわちお 門脈圧亢進症が起こると食道静脈瘤、それから肝脾腫な 腹が大きいという事によって発見されることがあります。腎臓 どの兆候が出ます。これはどういった悪いことが起こるかと の障害が軽くても大部分の症例におしっこを濃くする力の障 言うと、食道静脈瘤の破裂、それから脾機能亢進症による、 害があります。そのために脱水に注意が必要で、腎臓の機 脾臓の機能が更新しますと血小板減少、血小板と言うのは血 能そのものは比較的いいんですけれども、水をうまく体に貯 の中にある血を止める働きをしているものですが、そういった めることができないために脱水になりやすいとか、そういう ものが減ってしまう。それから赤血球をどんどんつぶしてしま 事が起こっている場合があります。イラストで書きますと、腎 うと貧血になります。また白血球が減ると言うような問題が起 臓の外の部分、これを皮質と言い、内の部分を髄質と言い こることがあります。これらは門脈圧亢進症が原因で、その ますが、髄質の部分に通っている集合管という尿細管の後 もとは先天性肝線維症であります。 半の部分におしっこが貯められるのですが、こういう部分の 超音波による観察が非侵襲的で有用であり、脾臓が大きい 拡張がこの病気の嚢胞の本態です。組織的にはこういう風に、 とか肝臓が大きいとか肝臓の構造がおかしいとかということ 筋でいっぱい拡張している尿細管が見えると思いますが、そ は超音波である程度その目で見ればわかります。明らかな肝 の切り口によった一部が嚢胞に見えます。実際エコーで映っ 臓の病変、兆候を示す患者さんでは細菌性胆管炎が致命的 てたぷつぷつした嚢胞で、実際病理標本で見るとこんな像 になりうる合併症の一つで、実は生後数週の患者さんでも起 であります。腎臓全体の構造が拡張していて、 高輝度、 エコー こりえます。 で見ると輝度が上がった状態、それから皮質と髄質の境界が 細菌性胆管炎と言うのは、細菌によって肝臓の部分、胆管っ なくなってしまうと、この部分が拡張してどんどん上に押し寄 て言うのは実は胆嚢というのと関係あるんですけれども、肝 せますので、基本的にはエコーで見られる所見がこの像から 臓の中には細い胆管がいっぱいあり、そこの病変で、細菌性 推測できます。 胆管炎を起こすと非常に重篤な経過を取ることがあります。 合併症とその対策 肝線維症の管理は関連専門医師と連携を取りながら管理 をします。この門脈圧亢進症の管理と言うのは腎臓専門医で ＡＲＰＫＤの合併症の一つの問題はＡＤＰＫＤと同じく高 はなく、どちらかと言うと消化器系専門医の管理するところで、 血圧です。高血圧は乳児およびそれ以降の小児期にしばし 特に小児で起こってくるとなかなか専門的管理が難しい場合 ば見られ、その他症候は何もないのに、血圧だけ高いとい がありますので、可能であればそういったところの連携が望 う事がございます。腎機能が正常な患者さんにも見られて最 ましいというふうに考えられます。 終的にはほとんどすべての子どもさんの患者さんに高血圧が 見られます。 治療 先ほどからお話ししておりますように、常染色体劣性多発 残念ながら病気のメカニズムに基づく治療、すなわち疾患 性嚢胞腎のもっとも特徴的な症候のひとつは肝臓の病変で 特異的治療は確立されておらず、個々の症例に応じた支持対 すが、肝臓の病変を少し難しい言葉で言いますと、先天性 象療法が中心となっております。小児、特に乳幼児の末期腎 肝線維症、英語の頭文字をとりＣＨＦといいます。こういっ 不全の管理が必要なことが多く、根本的治療はしばしば困 た病気を伴うのがＡＲＰＫＤのもっとも大きな特徴で、これ 難であります。すなわち、乳幼児の透析管理と言うのは非常 はＡＤＰＫＤとは違います。先天性肝線維症が存在し、拡 に難しくて、センター病院など特殊な管理ができる所でない 北斗星 008 とできません。 れども、生後一か月間を乗り切るとその後の一年の腎臓生 進行を抑制する治療としまして、まず降圧療法、これはＡ 存率が 86％、15 年で 67％という風に言われております。腎 ＤＰＫＤでも同じですが、高血圧の治療が重要で、アンジ 臓生存率と言うのは腎臓が働いている、透析になっていない オテンシン変換酵素阻害薬やＡＲＢと言われる薬の効果が と言うことです。 期待できます。しかし、こういった薬の多くは子どもさんに 今日本でもしようとしているわけですけれども、北米にお おける安全性というのは確保されておりません。実際は我々 きまして、レジストリーですけれども、患者さんの登録がさ は使いますけれども、特に新生児、乳児、幼児における安 れております。1990 年以降に出生された 153 例における解析 全性は確立しておらず、リスクとのバランスを考慮したうえで では、36 例が登録期間の間に亡くなられたわけですが、生 使用すると指針に書かれています。 後１カ月間の死亡率が最も高く、死亡症例中 36 例中の 21 例、 カルシウム拮抗薬と言うのも血圧を下げる薬ですが、実は 58％の方が生れてから１カ月間の間に亡くなっています。病 多発性嚢胞腎の病態にカルシウムが関係しており、カルシウ 気の性質から考えて当然なんですけれどもやはりこのＡＲＰ ム拮抗薬は病態としては良くないという、一部そういった証 ＫＤと言うのは臨床的に厳しい病気であることを示しており 拠があります。そのために降圧効果が期待でき、必要に応 ます。生後早期の乳児における疾患管理の改善と末期腎不 じて使用すると、この薬を使うことへの注意喚起をしており 全治癒の進歩よりさらに今後予後が改善されることが期待さ ます。実際は使わずに管理できませんので、使う事が多いで れます。 すけれども、実際どれくらい病気に悪さをするのか、という 一方重症の肺低形成以外であれば、生後早期の管理をう のは今後の検討です。 まく乗り切りますと、今後長期に生存されるケースが増えてく それから先ほどありました飲水の励行ということですけれ るのではないかと思われます。 ども、ＡＤＰＫＤの指針に記載されており、病態的には有効 生存率ですが、30 日で 85.8％、１年間で 78.6％、5 年間で と考えられますが、腎不全があって、腎臓を取ってしまった 74.6％、ご覧のように１年と５年でほとんど変わりません。一 患者さんというのは体に水が溜まりますので、そういったお 番厳しいのは生後 30 日であります。30 日以降生存された症 子さんに水を飲んでくださいというのはあり得ないです。 例のみを取り出してみますと、１年で 91％５年で 87％と、か 腎臓が残っている段階で腎臓の働きが落ちてきている場合 なり生命予後は良い事がわかります。 に水をたくさん摂るということは、管理上相反するところが あって、実際はやりにくいです。すなわち、腎臓の機能が落 ちてきますと体に水分が溜まってきますので、そういう状況 で水を摂ってくださいと言うのは、特に小児の場合では血圧 の管理の面からも言いにくいんではないかと思われます。 合併症に対する特殊治療としまして、基本的には末期腎 不全に至った患者さんでは可能であれば早期の腎移植は望 小児におけるＡＤＰＫＤの実態 ましいという事で、これは多発性嚢胞腎だけに限った事では なく、一般的にお子さんの腎不全全体に言えることです。こ ＡＤＰＫＤの診断基準と言うのはこの診療指針にも載って れは限られた施設でしかできませんが、肝移植が必要にな おりますけれども、症状が出てくるのは 40 代 50 代というも ることもありますし、肝臓と腎臓の両方を移植、場合によっ のの、実際病気が診断できるのは 15 から 29 才の間でほと ては同時移植という事もされております。 んどが診断できると言えます。 東京の一部施設で、実際日本でもされております。 ＡＤＰＫＤの診断はいつからできるのでしょうか？ 予後 多くは大人になってから診断されます。これが現状であり どういった経過をたどるかと言うのを予後と言います。 ます。指針にも積極的に子どもの間に見つける意味はないと 肺ができていないという患者さんは残念ながら命をつなぐ事 いうふうに書かれております。けれども、実はお母さんのお ができないんですけれども、重症の肺低形成を伴う新生児 腹の中にいる時から見つかる事もあり、こどもの時に診断さ 以外の方は長期生存が可能であることがわかっております。 れると言うのも稀ではないというのが現状であります。 ただし、正確な予後の評価は困難です。 超音波でお腹の中の赤ちゃんに嚢胞があるという時に、通常 その一因は生れてすぐに亡くなられる患者さんの統計的なも ＡＲＰＫＤであるかなと思うわけですけれども、実はＡＤＰ のが残せないという事も原因であります。 ＫＤである事もありまして、胎児に嚢胞が見つかった時の鑑 報告では生後一か月間生存した症例という条件付きですけ 別診断としては、嚢胞性腎疾患全部が対象になるわけで、Ａ 北斗星 009 ＲもＡＤも両方考える必要があるというのが現状であります。 25％と言うことは逆に 75％の方は何もなく、高血圧がない人 常染色体優性多発性嚢胞腎診療ガイドライン第二版に出 に高血圧の治療はしませんので、ここをどう考えるかです。 ている資料によると、相当数が 0 から14 才の間に診断され 症状が出てくるのは 40 代 50 代と言っても、実は診断そのも ていると言う事がわかります。 のをやる気になれば、15 歳までに子どもの時にできてしまう もちろん透析はずっと人生の後半から増えてくるわけです という事であります。 し、最初はほとんど透析などは必要なく、何もすることはな ＡＤＰＫＤの新生児期の発症という事もあり、ＡＤＰＫＤ いと言う事になるわけですが、先ほどからお話をしています の 2 〜 5％は実は新生児期に重篤な状態で発見されます。で ように、血圧の管理は早期からするに越したことはないと言 すからＡＲＰＫＤかなと思っても、実はＡＤＰＫＤのこともあ えます。 りこの認識は重要です。 ＡＤＰＫＤの今回の診療指針にも、有効な治療法がない 小児期に発症した患者さんの兄弟は小児期に発症する危 現時点では小児並びに若年者に対する診断を積極的に行う 険性が高いと報告されていますが、その環境は絶対的なも 根拠は少ない、しかし小児並びに若年者から高血圧を認め のではありません。きちっとしたＡＲＰＫＤかＡＤＰＫＤかの る場合もあること、小児で高血圧を発症している患者は正常 区別は非常に大事ですが、なかなか難しいのが現状であり 血圧患者と比べて優位に腎臓が大きくなる事、早期発症の重 ます。 篤な例も少数認められることから、一般健康診断としての血 圧測定や検尿を行い、画像診断は家族に認められた場合に は行っていいと思われると今回は書いてあります。この部分 は、小児に対する今最も先端的な考え方の記載であります。 これはアメリカの文献からです。ＡＤＰＫＤの患者さんの お子さんの初回超音波検査による嚢胞発見率です。0 歳か ら 4 歳の時に、初めて超音波を受けた患者さんが 101 名お られて、60％の人に嚢胞はなく、片側に嚢胞が見つかった方 ＡＤＰＫＤの小児期での発症 が 9 名おられて、比率が 8.9％、両側に嚢胞見つかった方 が 33 名おられて比率が 32.7％。両方合わせたものが 41.6％ 肝嚢胞、 膵嚢胞 ありました。これはＡＤＰＫＤ患者さんのお子さんですので、 15 歳から 25 歳のＡＤＰＫＤの 55％に肝嚢胞が認められた 確立的にはお子さんの 2 分の 1 に病気があり2 分の 1 に病 と報告されています。腎臓だけではなく、肝臓の嚢胞もかな 気があると言う事を前提において調べた患者さんのうち、 り早期に診断がつくというのが事実であります。 41.6％と言う事で、かなり高率で嚢胞が見つかっていると言 それから肝嚢胞と同様に膵嚢胞もしばしば小児期に見ら えます。同じ理屈で、5 歳から 8 歳で調べた時にも、最終 れます。膵臓も比較的エコーで見られる臓器ですので、その 的な同じ比率は43.3％、 それから9歳から12歳で調べた方々 目で見れば膵嚢胞が見つかる事もあります。もちろんＣＴ等 も比率は 49.6％、少し増えてくるのは当然ですが、それから をとればよくわかります。 13 から15 歳で調べた方が最終的に半分でした。これを平 均しますと、46.0％と言う風に報告されていると、ＡＤＰＫＤ 小児期の脳動脈瘤 診療指針のコラムに書いてあります。 ＡＤＰＫＤの問題となる脳動脈瘤ですが、小児期での脳 最近の海外の報告では、ＡＤＰＫＤ患者さんの15 歳未満 動脈瘤は稀であると推測されています。しかしながら 4 歳の のお子さん、420人について超音波検査したところ、181 人と 女の子で脳動脈瘤の破裂の報告があり、小さいから大丈夫と 43％に両側性の腎嚢胞が見つかったと報告されています。患 も言いきれません。ですから何歳からスクリーニングをする 者さんのお子さんのうち、半分が病気の遺伝子変化を受け かという事が、問題になりまが、実はその答えはありません。 継ぐとすると、これは確立 2 分の 1で病気が出ると言う事に 今後の課題であります。 なり、43 の倍で 86％以上がすでに 15 歳で診断可能である 事が推測されます。 小児期の高血圧 すなわち、診断しようと思うと、15 歳まででほとんどが診断 高血圧は小児期のＡＤＰＫＤの患者さんの35％で認められ ができてしまうという事であります。倫理的な問題は残るも ると報告されています。新生児や乳児も見られるという事も のの、診断時に 25％に高血圧合併を見ている事を考慮する あります。ＡＤＰＫＤの患者さんでは腎機能障害を来す以前 と、早期診断を考える時期かも知れないと、今回の診療指 から高血圧合併頻度が高いため、今後早期からの高血圧治 針に書いてあります。しかし、 これは賛否両論のあるところで、 療介入による腎機能保持や脳動脈瘤破裂予防の効果や、さ 北斗星 010 らに腎嚢胞拡大を抑制する根本的な新たな治療が確立すれ になったらやらないといけないと言う事ではなくて、症状が ば、早期検査の意味も出て来ると思います。 出るまでは患者さんの意向でという事も少しフォローとして書 かれています。 みつけても何もすることがなければ確かにみつける必要は お子さんのスクリーニング方法に関しまして、脳動脈瘤で ないんですけれども、血圧の管理等を考えたりすると、少し は家族歴があると危険性が高くなります。そのため、家族歴 早めにみつけることも今後考える必要があります。 がある場合は 20 歳になったらやった方がいいのかなと考え 病気の起こる原因メカニズムに基づいた治療がある程度 られます。それから脳動脈瘤については破裂した場合の悲 確立してきたら、子どもさんのうちから見つけて治療する必 惨な結果を考慮して、危険性の高い家系のお子さんでは多く 要があるんじゃないかと考えられます。ＡＤＰＫＤは大人の の小児科医が 5 〜 10 歳で検査をしているという記載もあり、 病気ではありません。子どもの時に見つかることが多く、胎 これは小児腎臓病科医としては動脈瘤の破裂のあったご家 児の時に見つかる事もあるという事をご理解ください。 系でお子さんがおられて、スクリーニングが済んで病気があ るとわかった場合には、きちっとした脳のフォローもした方 早期のスクリーニング がいいというふうに考えております。脳動脈瘤を合併するＡ ＡＤＰＫＤ診断の為に何をすれば良いかですが、子どもさ ＤＰＫＤ患者の家族歴がある場合、すなわち、ＡＤＰＫＤが んに病気があるかどうかを知りたいと考えたらまず超音波で あって、脳動脈瘤を起こされた患者さんのご家族では少し早 す。嚢胞が発見されたら正確を期すためにＣＴやＭＲＩも検 めに知って、やはり脳動脈瘤を管理を始めると言うのは重要 討という事になると思います。それから、日本には学校検尿 であります。 があります。お子さんの学校検尿をいい加減にせずに、きち んと提出する。それから尿の異常を指摘されたらきっちり受 遺伝子解析について 診しましょう。この学校検尿の所見のあった人をどこまでどう 原因遺伝子である PKD1、PKD2 の遺伝子解析において、 検査するかとい言うのも実はまだ確立はしていないですが、 現在の遺伝子診断方法では 91％で遺伝子変異を検出する 例えば我々の施設に来ていただいた方は必ず超音波をしま が、そのうち確定的な遺伝子変異は 65％で残りの 26％は不 す。もちろん血液検査で腎機能を見ます。超音波が入ります 確定な変異でした。このように確実な遺伝子診断法は確立 ので、嚢胞などもスクリーニングされます。見つかる事が良 していないため、一般的にＡＤＰＫＤの診断目的とした遺伝 いことかどうかというのは別の問題としてありますが、学校 子検査は行わないとありますが、実は常染色体優性遺伝と、 の検尿でひっかかったらきちっとフォローをしていただきたい 劣性遺伝の場合とは少し事情が違い、劣性遺伝の方が遺伝 というのが私の考えであります。 子変異は確実に見つかります。ですから、ＡＲＰＫＤの方が それからいつからスクリーニングを開始すべきか。どのく 遺伝子診断をする価値が高いというふうに考えられ、ＡＤＰ らいの頻度で行うべきか。これは実は科学的根拠は全くご ＫＤはいろんな事情で難しいと言う事です。 ざいません。今後その確立が必要ですが、なかなか難しい 海外では商業的に直接遺伝子解析が可能です。この商業 ものと考えられます。診断される事によって、病気を持ってし 的と言うのはお金を払えばということですが、また、家系連 まっている不安、それから保険の問題です。生命保険、就 鎖解析を行える施設もＷＥＢ上で紹介されています。ただし、 職などの問題が起こるかも知れないという事で、必ずしも知 診断の正確については明らかではありません。ＡＤＰＫＤ患 ることがよいかどうかということは言えませんが、基本的には 者家系で嚢胞が確立的にできない場合に、例えば腎移植の そういったことも考えながら、早期診断をどうするかと言う事 ドナーを考慮するような状況では遺伝子診断が必要とされる を考えていく必要があります。 場合もあります。さらに今後治療法が確立された時には遺伝 子診断の需要が高まってくる事が予想されます。現在日本で ＡＤＰＫＤの患者さんのお子さんの検査時期については統 は生体腎移植が主ですので、家族の中で病気のない人から 一した見解がなく、倫理的にも判断は困難とＡＤＰＫＤのコ 腎臓をもらう時に、その人が本当に病気がないのかどうかは ラムに書いてあります。しかし、30 歳代から高血圧、脳動 遺伝子診断をしないとわからないということです。 脈瘤の頻度が高くなり治療介入の必要が高まる事、30 から また、治療が確認された場合には、発症前から治療を考 39 歳で除外診断率が 98％になる事を考慮すると、30 歳を目 えると言う事で、病気があるかどうかを遺伝子によって調べ 安に検査を行う事が推奨されるという事で、やっぱり大人に るという事も可能性としてはあるという事を言っています。遺 入ってからでもいいのかという見解であります。 伝子解析について、遺伝子検査の技術は確実に進歩してい ただ、検査を受けるのは患者さん、およびご家族の意志 ます。昔は大変であった事も今はそうでもなくなってきていと であり、個々の状況により考慮すべきです。ですから 30 歳 言えます。場合によってはとても有用です。技術、 制度、 費用、 北斗星 011 倫理、心などの問題があるとしても、積極的に活用すべきと 早期診断は重要かも知れません。早期診断により、血圧 思います。これは個人的意見であります。 などを早期から管理でき、長期的に良い結果をもたらすかも 残念ながらＡＤＰＫＤについては本邦ではあまり遺伝子解 知れません。もし、検査をするとすれば、診断したいと思え 析がされておりません。遺伝子解析が有用な事例ですけれ ば超音波をするという事になります。 ども、本邦では直ちには無理ですが、将来に向けて考える 必要があります。 最後に経過観察の注意点をまとめました。 ひとつはＡＤＰＫＤの家系は先ほど言いましたように、ド もしＡＤＰＫＤの患者さんのお子さんに腎嚢胞が見つかっ ナーの選択、ＡＤＰＫＤが疑われる家族歴がない場合、そ てＡＤＰＫＤの診断を受けた場合。 れから家系内で初めて起こってくる突然変異の人に関しては、 ・まずは血圧に注意をしましょう。これが一番大事です。 嚢胞があるけれど、お父さん、お母さんに病気がない場合 ・脳動脈瘤の家族歴がある家系では早めの脳の検査をうけま にこれはどうしたもんだということです。 しょう。 それから着床前診断と言い体外受精による病気の遺伝子を ・運動や食事は患者さんの状態により画一的に言うことはで 持たない遺伝子を選択する場合、倫理的な問題はまだ何と きません。特に子どもの時期での食事や運動の制限というの も言えないところがありますけれども、技術としては確実に は色々な問題を起こすので、極力しないのが現在の方針で できます。 す。ここはちょっと大人と違います。画一的にどうしないとい けないというのはなくて、極力できるものは全部するという この着床前診断と言う事に関しては、病気の遺伝子変異 事が原則になります。小児では発達の事もあり、不必要な運 を持たない受精卵の選択をするわけですが、具体的には確 動制限や食事制限は慎むべきです。 立しており体外受精を行います。これは具体的にＡＤＰＫＤ 以上ご清聴ありがとうございました。 ではほとんど問題にならないと思います。ＡＲＰＫＤの場合 は致死的疾患でありますので、お父さんとお母さんの両方の 遺伝子の変異がある事がわかっていて、その場所が分かっ ている場合に、体外受精をして、受精卵が 6 つか 8 つに分 かれた時にひとつだけ取り出して調べる事によって病気のな い事を確認した部分をお母さんのお腹に戻すという事が可能 であり、これを着床前診断と言います。 しかしながら、これは日本では受精卵の選択という倫理 問題があって、実際できるのですが、やってはいけないこと になっているかも知れません。これは決して病気を持って生 れてきた人々を否定するわけではありませんし、既に病気の ある人々の治療法の開発も同時にやるといったことを考える 必要があると思います。 2011 年の初めに、 多発性嚢胞腎を研究されている先生方が、 このダイジェストは医療関係者向けですが、素人でもわか 腎臓を診ている医療関係の方向けに診療指針ダイジェスト版 るように難しい医学用語を少なくし、ある程度すらすらと読 と言う診療指針を出されました。診療指針自体はインター める形になっています。2011 年 10 月 1 日に、このダイジェ ネットでいつでも見られるように公開されています。このダ ストと後半にＱ＆Ａがついて、 「多発性嚢胞腎診療ガイドＱ イジェスト版はその診療指針をダイジェストにして、わかり ＆Ａ」という本が出版されました。4,500 円と言う少し高い やすくしたもので、医療関係者向けに配布物として印刷され 値段ですが、大きい本屋さんなどでは取り扱っています。多 たものです。そのためインターネットには出ていないし、残 少医学用語が出てきても読んでみたいという方は本屋さんを 念ながら出版物としても出ていませんでした。 探してみてください。インターネットでも取り寄せられます。 そのあと、同じく先生方が最初に多発性嚢胞腎だと診断 先生方のご助力いただいて、色んな資料が出てきていま された患者さん用にどういう病気かと言うのをわかりやすく すので、お医者さんにかかるうえで、多発性嚢胞腎という病 漫画にしたものを作られました。これも残念ながら出版物と 気と言うことで、それにあった診察をしていただけるように しては出ていませんが、インターネットで今見られるように なっているかと思います。 ＜ PKD の会会長 山地幸雄＞ なっています。 北斗星 012 質疑応答 という事で、経過観察をしています。毎年検尿で異常が出ま 関西座談会での質疑応答を紹介します。 が少し出ている程度という状態です。超音波もしていて、嚢胞 すが血圧も普通で、腎機能も落ちていません。尿検査も蛋白 は見つからないのですが、小さいから見えないよという話もあ るので、もしかしたら下の子はもうそろそろ出てき始めている ご出席頂いた先生方 進行 石村 栄治 岡村 幹夫 長船 健二 庄司 繁市 中西 浩一 藤田 譲 大阪市立大学 腎臓内科 のかなと感じていますがいかがでしょうか。 大野記念病院 理事 院長 京都大学 iPS 細胞研究センター 腎臓再生研究グループ（長船研究室） 白鷺病院 院長 和歌山県立医科大学 小児科 白鷺病院 ソーシャルワーカー 【司会】中西先生への質問から紹介します。 【中西医師】今お嬢さんは超音波は既にされていて、直近ま で嚢胞はないのですか。 【質問者】12 歳の時に超音波してもらった時には、その先生 も見たことがないような雰囲気だったので、よくわからないの ですが嚢胞らしきものはないですみたいな雰囲気になっていま した。 【中西医師】先ほど示しましたように、確立的にはその年齢で ＡＲＰＫＤの娘さんの事で質問がきています。昨年、肝線 も嚢胞が出る方というのは見つかる確率は高いのですが、も 維症により成体肝移植を受けました。残存腎機能はだいたい ちろん見つからない方もありますので、ですから可能性として 70 から 60％、クレアチニンが 0.5 で比較的安定しています。 は、将来的に嚢胞ができてくるかも知れないけれども、まだ 主治医からは腎機能の低下次第では移植と言う話を聞いてお できていないという可能性がひとつです。ただ、学校検尿で られ、肝移植後、腎移植をするのは腎機能レベルのどの段階 血尿や蛋白尿などが引っ掛かって無症候性血尿という患者さ になりますか。また推測でよろしいので、ＡＲＰＫＤの子ども んはたくさんおられます。ですから15 歳すぎて嚢胞がないの の腎臓はどのくらいの年数もちますか。わかる範囲でお教え であれば基本的には無症候性血尿というのは嚢胞と全然関係 いただきたいとの事です。 なく出ていると言う事もあると思います。 【中西医師】まず、肝移植後腎移植に入る段階は、恐らく通 常の腎移植のレベルと変わらないと思います。 【質問】別に無症候性血尿と言うことであれば、病気とかそう いう事を考えなくてもいいと言うことなんですか。 通常、70 から 60％という話でいきますと15％から10％を切っ たところで透析が必要になって、その段階で移植を考えるわ 【中西医師】そういう事ではないんですけれども、一般的な事 けですが、もう少し早い段階で移植になる可能性もあるかと で言いますと学校検尿をしますと無症候性血尿という方はたく 思いますが、施設の方針や患者さんの状態によると思います。 さんおられます。その一部の方、数パーセントの方が最終的 今頃は状態が許せば完全に透析の必要なレベルになる前から に慢性腎炎と言う形で将来腎機能が落ちたりという可能性があ 移植をする事が、良い事が判っておりますので、そういったこ ります。そうならない人がたくさんいますが、そういう場合も とも話もあるかと思います。 確実に定期的に見ていく必要があります。逆に多発性嚢胞腎 どのくらい腎臓がもつかと言う事に関しては、 非常にバリエー とは全く関係なくそういう患者さんは一定の確率でおられるの ションが広いために一概に言えないというのが現状です。生れ で、そういう可能性もあります。 た時から完全に腎機能がなくなっておられる方、少しだけ残っ お母さんからＡＤＰＫＤを受け継いでいて、腎臓のエコーで ている方、それから、年長児になってから、病気が見つかっ 何もないのに血尿だけ出ていると言うのはちょっと考えにくい ても腎機能は正常と言う事もありますし、ご質問いただいたお と思います。ただし、エコーの能力と言うのもあり、先生がちゃ 嬢さんもかなり腎機能はいいほうですので、今後それがどうい んと見ていても機械の性能上見ることができないという事もあ う風になるかと言う事に関しては一言では言えないです。 るのかも知れないです。血尿が出てくるというのは、やはり嚢 ただし、どういう風に腎機能が動いているかを予想ができ 胞があるから血尿が出てくるという風に考えられますが、無症 ます。それは恐らく主治医の先生がされていると思いますので、 候性血尿で引っ掛かったけれども、嚢胞が全くなくきれいな ある程度の予想はできると思います。 正常の腎臓と言う事であれば、ひょっとしたら別の状態と言う のもあると思います。結論的にはどちらとも言えないですが、 【司会】次の質問です。14 歳と17 歳二人女の子がいます。上 もしもお子さんがお母さんの病気の事をご存知で、自分で知る の子の方は現在症状がまったく出てないですが、下の子の方 ことを拒むことがなければ、定期的にエコーで見ていかれたら が小学校入って尿検査で引っ掛かってきました。私がＰＫＤと いいのではないかと思います。お母さんが言われた無症候性 言う事で、小さい時から血液検査を 3 か月に一度というペース 血尿、もしくは学校検尿で引っ掛かっている事に関して言い で、定期的に大学病院で見てもらっていましたが全く出ていな ますと、今のところいくつかの可能性が考えられますので、はっ かったのです。小学校 2 年生くらいから、今見てもらっている きり言えなくて申し訳ないですが、現状はそういう状況だと思 小児科の先生が腎臓の方で、詳しいという事で無症候性血尿 います。 嚢胞の可能性もあるけれども、 それでない可能性も多々 北斗星 013 あると思います。 【質問】ＡＲＰＫＤとＡＤＰＫＤの形でお話しをされておられた のですけれども、二つの病気というのは全く全然関係のない から破裂しやすいというような意見書が出されて、それがひと つの理由で労災が認められなかったのですけれども、血管が 弱いと言うようなデータはあるのでしょうか。 病気と言う風に理解した方が良いのでしょうか。それから違う とすればＡＤＰＫＤの方とＡＲＰＫＤの方、両方併発すると言 う事もありうるか、その辺の事をお聞きしたいと思います。 【長船医師】動物の病気モデルなどを用いた研究結果によりま すと、血管における遺伝子の発現が健常者とは違うというのと、 カルシウムの血管細胞内への取り込みが悪くなる、血管の弛緩 【中西医師】これは考え方によるんですけれども、臨床的に する働きが悪くなるなどのデータがあると思います。患者さんに は患者さんの状態としては別の病気と言う風に考えられると思 脳動脈瘤の合併が多いことも分かっていますが、血管が脆弱か います。ただ、基礎的な病気が起こるメカニズムとか病気が進 どうかということに関しては十分に示されてはいないと思います。 む機序においては共通している部分も多いと言うのも事実で す。少し難しい話になりますが、ＰＫＤ1とかＰＫＤ 2 が体の どの部分にあるかといいますと、色んな部分にあるわけですけ れども、細胞の繊毛と言われる、細胞から一本毛が生えてい て、その毛がアンテナ、センサーみたいな働きをしていまして、 そこにＰＫＤ1、ＰＫＤ 2 と言うのがあります。実はＰＫＨＤ1 というＡＲＰＫＤの原因もその関連である事が判っていいます。 ですからそういったものがいわゆる遺伝子と言うのは設計図で 【司会】これからは石村先生の進行で、あらかじめ用紙に書い て頂いたご質問に答えさせて頂きます。 蛋白質を作るわけですが、蛋白質でできた部品がそういう同じ 部分で共同して働いていると言う事を考えますと、病気のメカ ニズムとしては共通した部分があります。ただし、それも全く 【石村医師】ひとつ目の質問は透析を専門にされておられる庄 司先生の方でお答えいただけますでしょうか。 一緒ではないのです。ですから、患者さんにとって、病気とし ては全く別であると言う風に考えた方が理解しやすいと思いま 【質問】透析をされておられる方だと思うんですけれども、尿 すが、これも若干色んな考え方があります。それから併発す は減ってきましたが、まだ 1日に 300 ミリリットルくらい出てい る可能性と言うのは理論的にゼロではありませんが、極めて稀 ますと言うことです。そのために一日の水分、水や塩分を控え だと思います。天文学的に稀だと思います。ですからそれはあ なければなりません。夏に運動するときに多量の汗をかきます まり考えなくていいと思いますね。理論的にはあり得ますけれ が、脱水症状や熱中症には注意しなくても良いでしょうか。一 ども、数字的にはものすごく稀な事になりますので、基本的に 般的には熱中症対策ではスポーツドリンクなど、水や塩分の補 はないと考えていただいていいと思います。 給を考えますが、透析患者さんの場合に、夏や運動時の水分 補給や熱中症対策はいかがでしょうか。水分を減らしすぎると 【質問】厚生省のデータですと、喫煙でも 6％くらい脳動脈瘤 熱中症にならないか心配です。また、風邪の時や夏場は特に ができる可能性があるということですが、ＰＫＤの場合、家族 腎臓にも嚢胞にも脱水症状が良くないと言う事で、注意してき 歴がある場合は 16％くらいですけれども、家族歴がない場合 ましたが、透析後は脱水症状に注意しなくても良いのでしょう は 6％くらい、と言う事であまり変わらないと思いますが、脳 か。そして、透析患者は体内に水分がたくさんあるので、脱水 動脈瘤の破裂という点から見て、喫煙による脳動脈瘤とＰＫＤ 症状や熱中症にはなりにくいと言うことですか？ による脳動脈瘤、破裂の危険性はどの程度違うんでしょうか。 もし、何かデータがあれば教えてください。 【庄司医師】透析は開始しますと、透析開始時はまだ腎機能、 残腎機能とかが残っております。まだＰＫＤの患者さんは尿の 【石村医師】脳動脈瘤のこの辺りは破裂の危険性ですね。こ 濃縮量が低下していますが、透析患者さんでも尿が出ていま れは脳神経外科の先生の外来で聞いていただくのが一番いい す。透析に入っても最初は 800 ｍｌや 1000 ｍｌ出ていた出た尿 と思います。特に、コイル療法であるとか、最近血管内治療と がだんだんと一年二年と減ってきます。それは残腎機能が減っ かも手術以外にあるようです。破裂の危険性と手術のリスクと ていくからです。その減るスピードは、腹膜透析ではその低下 合わせて治療の方針を決められると思います。申し訳ありませ が血液透析よりも低いと言われています。一般に透析に入られ んが、ちょっと考えを持っておりません。 て、減っていくスピードが、透析に入ったら悪くなるんじゃなく て却って良くなるんです。ＰＤをするともっと良くなると言う事 【質問】専門外の事をお聞きしましてすみません。実は仕事上、 ではないので、低下が改善するんです。 苛烈な仕事で高血圧になって脳動脈瘤が破裂して亡くなった方 残腎機能をなんとか残したいとおもいますが、いかんせん、 が労災の裁判で、最終的にＰＫＤだと言う事で労災に当たらな やっぱり減ってきます。ですので、この方は透析をしてどのくら いと言われたのですが、その時に色んな専門の先生方からの いかわかりませんけれども、どうしても 2 年くらいしてきますと、 意見書が出されて、ＰＫＤの研究されている一部の先生からＰ そこは減ってきますので、こういう状況になっていくと思います。 ＫＤの患者は血管が弱いから、脳動脈瘤もできやすくて、弱い 塩分の管理はご存知の通り大事で、塩分を摂ると水分が欲しく 北斗星 014 なりますし、体重増加が増えますし、逆に血圧も高くなります。 【岡村医師】100％のお答えになるかどうかわかりませんが、 塩分を既に取っていてもですね、摂取量を減らせば水分増加 多くの透析の患者さんが透析と透析の間で増えた体重をたっ も減りますし、血圧も落ち着くと言う事がありますので、塩分 た 4 時間、あるいは 5 時間の透析で増えた体重を元に戻す、 制限が大事になります。ただ、この方の質問の様に、夏にな 引き切ってしまう事に苦しんでいらっしゃいます。あまりにも るとどうしても汗をかきますので、やっぱり夏には逆に脱水症 体重の増えが多すぎる場合は一時間当たりに透析で引く水分 状になる事が起こりますので、ある程度の塩分は必要だと思 の量が多くなってくると、なかなか血管の中のあるいは組織と います。スポーツをした時にはこの方の様に、スポーツドリン の水の移動と言うのがうまくいかなくて、血圧が下がったり大 クなどで塩分を補給することが大事だと思います。やはり、そ 変しんどくなったりすると言う事で、特に体重増加の多い日は の時に体重の増加と言うものを見ながらですけれども、やはり 積み残しと言いますが引ききれなくて、また次回と言う風にな 脱水症状になる事もありますので、注意が必要かと思います。 る方も現実的にいらっしゃいます。今お聞きしますと、2 ｋｇ の体重増加に対して、1.5 ｋｇしか引けないと。1.5 ｋｇで血圧 【石村医師】質問内容は息子さんは 30 歳でＰＫＤとわかり、 が下がっちゃうんでしょうかね。しんどくなる。 現在 40 歳です。昨年まではクレアチニンが 0.9 今年は 1.08 になっています。ＰＫＤに詳しい病院か先生を教えてください。 【質問】いえ上がるんです。 滋賀県か京都近辺で、というご質問の様ですが、私から言い ましょうか。特にＰＫＤの専門の病院にかからなくてもいいと 【中西医師】腎不全のせいでおしっこが出ないせいで体に水 思います。特に腎臓、クレアチニンも 1.08 という状況でした と塩分が溜まってきますと、血圧は上がります。透析で余分 ら。ご自身がＰＫＤであると言う事を受診する病院にかかっ なものを引いていくと血圧はすんなり下がっていくと言う方が た時に担当の先生に言っていただいて、腎臓の機能を定期的 8 割、9 割です。残りの一部の方は透析の後半に血圧が上昇 に検査していただきたい、 それからその時に検査で数値をしっ する方がいらっしゃいます。血管を収縮したり、あるいは拡張 かり見ておいていただければいいと思います。先ほど来、中 したり、縮んだり広がったりする、そういう様々な血管作動性 西先生も私も話しましたが、やはり高血圧治療が一番かなめ 物質と難しい言い方をしますけれども、そういったバランスが になると思いますので、高血圧の管理をきっちりしていただく、 悪いと言いますか、レニンアンギオテンシン系と言いますけ と言うような考えでいいと思います。腎臓内科という標榜の科 れども、そういう系統が亢進している方が一部いらっしゃると があればその病院の方がベターでありますが、腎臓内科を標 言うことは良く知られています。 榜している科と言うのはなかなか病院は少ないと思いますの ただ、アンギオテンシン変換酵素阻害薬、あるいはアンギ で、そうなると循環器科とか高血圧を診ておられる科くらいで オテンシン受容体拮抗薬、そういった日本でポピュラーに使 いいと思います。私の考えではクレアチニン 1.08 でしたら 3 カ われているお薬を必要量使う事によって、透析の後半の血圧 月に一回、もしくは 4 カ月に一回くらいクレアチニンをチェック 上昇と言うのは抑えられる事が多いように思います。ですので しておればいいと言う風に考えます。京都滋賀、たくさん病院 チェックすべきは、ひとつは血圧の薬の内容という事になろう がありますので、普通の内科、循環器、腎臓でしたら、特に かと思います。ただ、そこに直接関係あるかどうかというのは、 どの病院、どの先生がいい、と言うことは特異的にはなくても 循環器の先生の方に行った方がいいんじゃないかというのも いいような考えであります。 一理あるかなというふうに思います。 【司会】他にご質問の方いらっしゃいませんでしょうか。 多発性嚢胞腎の方は、いわゆる血管であるとか尿細管もそ うですけれども、色んな結合組織が弱いという部分がありま 【質問】透析を始めて4 年と3 カ月くらいです。透析導入の時 す。それが心臓でみられますと心臓の弁膜の異常が見られる に頭痛がひどいとか、体の調子が良くなかったんですけれど 事があります。多発性嚢胞腎の方の 20％くらいに心臓の僧帽 も、半年ほどしてから落ち着いてきて、それで 2000 から 2500 弁の閉鎖不全が見つかったりという事もありますし、心臓のい 〜 2600 まで引けてたんですが、1 年半ほどしてから動悸が始 わゆる伝導の異常、不整脈が出やすいという方もいらっしゃ まって、透析中に過換気症候群になって、透析ができなくなっ います。そういったチェックを一度される、あるいは透析のク てきて、今では 1500 くらいしか引けないのです。2000 くらい リニックでなさっていると思いますけど、心不全になっていな たまっていますが、1500しか引けずに 500ｃｃが残ってしまい いかどうか、ＢＮＰとかそういうホルモン系統を測定する事に 常に足とか顔とかあちこち腫れてるんです。さらに去年の暮れ よって、いくつかの事が判ると思います。直接のお薬の診立て くらいから、血圧が 200 前後と上がってきて、最近やっと180 をここでしてさし上げるわけにはまいりませんけれども、一度 前後になったんですけれども、これはどういう関係があるの そういった二つの観点でご相談なさってはいかがでしょうか。 かちょっとわからなくて、先生も色々薬を出してくれて降圧しよ うとしてくれるんですけれども降圧できなせん。この場合はど 【質問】小児のＡＤとＡＲの遺伝タイプ以外の嚢胞もあるじゃ うしてもらったらいいんのでしょうか。やっぱり循環器の方に ないですか。その時に、診断基準で、集合管の拡張は見ら 行った方がいいんでしょうか。私は透析をしているから、泌尿 れるのはＡＲだけなんですか。 器科のあるクリニックに今通っているのですが。 北斗星 015 【中西医師】集合管の拡張が見られるのは、ＡＲだけと言うの は若干違うんですけれども、例えば、ネフロン癆と言われる 減少が起こると言う事がありうると言うくらいで、直接は関係 ないと考えていいと思います。 ものですね。昔は若年性ネフロン癆と言われて、今は若年性 を取ってネフロン癆と言いますが、ネフロン癆も実は腎臓の髄 【質問】先ほど言われている血小板減少なんですけれども、私 質、中の部分に嚢胞ができます。これも頻度は高くありませ もシャントを作り替えていただいて 2 か月はこれまで通りの血 んが一定の確率であります。そういったものも小児期から見つ 小板で11万以上だったんですけれども、 3か月くらいから下がっ かるんですけれども、集合管に嚢胞ができる事があって、実 てきました。6 月 4 日に歯が抜けたんです。そうしたらその抜 はＡＤＰＫＤも集合管に嚢胞はできています。ＡＤＰＫＤの けた日は透析がなくて、あくる日に行って血液検査をしていた 特徴は先ほど石村先生がお示しになった、糸球体があって、 だいたら、その日にも 5 万くらいに下がっていまして、歯が抜 管がこう出てましたよね。管のどの部分からでもできるという けたから下がってるのかなと思っていましたが、その圧が高い のがＡＤＰＫＤです。 からなのか、血小板減少の影響なのかわかりませんが、針を それで、ＡＲＰＫＤは集合管だけにできると言うのが特徴な 抜いていただいた後、普通 10 分ほどでだいたい止まるんです んですが、実はＡＲＰＫＤでも胎生早期といって、お母さん けれども、血が止まりにくくて 15 分とかかりました。その後 11 のお腹の中にいる早い時期に調べると近位尿細管と言ってい 万までに戻るまでに多少期間がありまして、今のところは 11 万 るその少し手前の部分に嚢胞もできているんです。でも生れ 以上に戻っているんですけれども、このあいだインフルエンザ てから調べますと、集合管と言うところにできているというの の注射をしたらまた 9 万 9 千と低くなって、その間先生にも相 がＡＲＰＫＤの特徴です。その集合管に嚢胞があるからと言っ 談したら、私もＨＩＴという言葉が良くわからないんですけれ てＡＲＰＫＤと決めることはできないです。 ども、ＨＩＴのⅠ型の方ではないかと言われまして、同じ透析 生れてから集合管にだけできているのがＡＲＰＫＤの特徴 室の患者さんでⅡ型の方がおられるそうで、その人はしっかり ですけれども、ＡＤＰＫＤでも集合管にできますし、そのほ したⅡ型と言うことですけれども、 私の場合はⅠ型でまだちょっ かの病気でも集合管にできています。ですから、例えば不幸 と疑いがあると言う程度らしいんです。 にして亡くなられた患者さんの解剖された腎臓の組織で、集 それと何か歯が抜けるとか、インフルエンザの注射の副反 合管に嚢胞があったといっても、集合管だけなのか、そのほ 応の欄を見ておりましたら血小板減少と書いてあったんです。 かにもあるのかというところを診ないといけないんですが、ご そういう事も考えられるのかなと思ったのですが、そういう事 両親に何もなくて、集合管だけが大きくなっているというのが があるたびに血小板減少になってしまうんでしょうか。それと、 判ればこれはかなりＡＲＰＫＤを考える所見になるわけです。 歯を抜いたりするには何か注意していおかないといけないこと があるんでしょうか。 【質問】血小板が少ないと言う症状は何を考えたらよいでしょ うか。 【岡村医師】お話を伺ってまして、透析治療の条件の中で、 血液を体外に取り出した時に、血液が固まらないように凝固 【庄司医師】ＡＤＰＫＤの患者さんで血小板が低いと言う事で しないように、抗凝固剤、一般的にヘパリンと言うのをつかい しょうか。血小板は低い場合は血小板が壊されている場合で ますけれども、そのヘパリンが惹起する血小板減少症という す。例えば肝硬変とかになってしまって、先ほど門脈圧亢進 事で、急激に進む重篤なものもあれば、やや慢性的なものも 症とかありましたけれども、脾臓が大きくなって、血小板が壊 あり、大きくはその抗凝固剤と言うのをとっかえひっかえ使っ れる場合です。それ以外に透析の方はＣ型肝炎を合併してい ているうちに、なんとなくおさまって、それっきりの方もいれば、 る人が多くて、肝機能がトランスアミラーゼと言うんですけれ またなんとなくという方もいらっしゃいますので、正しく今お伝 ども、ＧＯＴとかＧＰＴと言いますが、正常な方は 40 くらい えしていただいた通りかと思います。 ですけれども、透析患者さんは少し低めにみておいた方がい ストレスであるとかインフルエンザワクチンが直接関係ある いと最近言われていて、20 位を超えて上がったら注意しなけ かと言うと、茶飲み話的には関係ないこともないかと思います ばならないと言う事で、Ｃ型肝炎の場合ですけれども、もし、 けれども、医学的に厳密に一対一でこの事が血小板を経して トランスアミラーゼが動いていて血小板が低い場合には肝臓 いるのかどうか、と言うことはなかなかいいづらいと言う部分 がＣ型肝炎で弱ってきている場合もあるかと思います。多い はあろうかと思います。 のは薬剤で、何かを飲まれていて、血小板を壊すような抗体 自分でなにか不都合なことをしたから、あるいはそういう治 ができる場合もありますけれども。 療が不都合だから、こうなっているのだ、と言うわけではない ので、なかなか自ら自分の体を守る、セルフケアをどうしたら 【質問】γＧＴＰの数値は影響ないですか。 いいと言う事が申し訳ないですけれども、言いにくいです。こ れからもスタッフの方と一緒に血小板の数には充分に注意配 【石村医師】ぼくは特に追加することはないと思うんですけれ 慮なさっていかれたらいいと思います。一般的に出血を伴うよ ども、γＧＴＰと血小板が直接関係すると言うことは考えなく うな処置、小手術であるとか歯科の治療で、これが血小板の てもいいと思います。γＧＴＰに代表される肝機能のデータＡ 数値が正常よりも少しでも下がったらそういう処置ができない ＳＴ,ＡＬＴが上がっているような場合には慢性肝炎で血小板 のか、というと、決してそうではないんですけれども、血液内 北斗星 016 科の友人なんかに聞きますと、だいたい血小板が 6 万あるい 【長船医師】肝臓の研究に関しましては、私はかねてよりＡ は 7 万くらいあれば大丈夫じゃないかといういい方はします。 ＤＰＫＤの肝嚢胞に興味がありまして、感染症を繰り返し起こ やはり応分の注意は必要であると思いますが。また歯の先生 す人を何とか救いたいと思っていました。山中先生から言われ も心配なさることですので、大きな歯科治療であれば、しか たときには、肝臓の研究を始めたら PKD の大きな問題のひとつ るべき大きなところで治療を受けられる事をお勧めします。 である肝嚢胞を解決する研究につながるのではないかと思って 引き受けました。ですから、将来的にいつになるかわかりませ 【質問】長船先生にお尋ねしたいのですけれども、山中先生 の iPS 細胞のバンクの話で、嚢胞腎の場合は長船先生の方 んけれども、ＰＫＤの肝嚢胞に対する治療法とか診断法を作 れるようになるのではないかなと思って研究を続けています。 の担当になるのでしょうか。 【司会】他に質問がないようでしたら、これで質疑応答は終わ 【長船医師】最近報道されました iPS 細胞のバンクですね。 らせていただきます。先生方ありがとうございました。 それはですね、iPS 細胞は患者さん本人の細胞から作ること ができますので、そこから例えば心臓の筋肉とかを作って移 最後にＡＲＰＫＤに関する活動をされておられる方からのお 植しても、拒絶反応が起こらないのです。けれども、実際に 話があります。 救急の患者さんが来られて皮膚を取って iPS 細胞を作りまし たら、治療を始められるようになるまでに半年から1 年くらい はじめまして。今日は埼玉から急遽まいりました。ここ到着 かかってしまい間に合いません。そこで、 バンクと言いますのは、 して講演会の最中にいきなり振られた話なので、何を話したら 人間の体には拒絶反応を起こす HLAと言う遺伝子があるの よいかまとまらないと思いますが、娘がＡＲＰＫＤで去年移植 ですが、お父さんとお母さん由来の HLA 遺伝子が同じタイプ を受けまして、今成育の方で、腎臓と肝臓をトータルで診ても の人が稀におりまして、これを HLA ホモと呼びます。そして、 らっている最中です。今回は子どもを対象にした講演会を 10 75 パターン位の異なる HLA ホモを集めたら日本人の 8 割くら 年待ってほんとにやっと開催して頂きました。ＡＤＰＫＤとＡ いの方の少なくとも片方の HLA タイプと一致し、移植しても ＲＰＫＤ以外にも、私のところに問い合わせと言うか、言われ 拒絶反応が起こらないそうです。 たんですよという声が、ＡＲＰＫＤだけでなく、ＡＤＰＫＤの その 75 パターンの HLA ホモの方から iPS 細胞を作って お母さんや、海外の方からも来ますので、個人的にＡＲＰＫ おけば、実際急病の人が来た時にその患者さんから iPS 細 Ｄの小児を対象にした活動をこれから始めようとしている最中 胞を作らなくても拒絶反応の起こらない、あるいは非常に緩 です。 やかな拒絶反応しか起こらないような、自分たちのものと似た まだ会も何もできてないんですけれども、色々ご協力をいた ような HLA タイプの iPS 細胞が使えるのです。そういうHLA だきながら、医療関係の立場ではなく、日本のＰＫＤの子ども ホモの iPS 細胞を揃えておけば、患者さんから作らなくても たちの患者の親からの情報発信を是非したいと考えておりま すぐに移植に使えるのです。そういう移植治療のためのバンク す。一般の人だけでなく医師の方、小児科の先生にもＰＫＤを が作られようとしています。 知らない方が結構いらっしゃるので、患者の生の声を届けたい ということで活動をさせていただきたいと思い今日は参加させ 【質問】と言うことは嚢胞腎に限っての細胞の方はまだなんで ていただきました。 すね。 【司会】と言う事で、ＡＲの子どもさんの関係で、これから活 【長船医師】 恐らくiPS 細胞を用いた移植治療に関しまして 動をされますが、ＰＫＤに関しまして、私たちのＰＫＤの会、 は、日本では 5 年から10 年先までの間に、網膜の病気への アメリカの財団法人の日本支部であります、ＰＫＤＦＧＪとこの 移植と、心不全の重症の方の心臓の周りに iPS 細胞から作っ 二つがありますけれども、それらとどうかかわっていくかはこ た心筋細胞のシートを貼りつけるという治療や、あと、角膜の れからの問題にはなってきますが、子どもさんのＰＫＤの問題 シートの移植が計画されています。また、iPS 細胞から作っ でご協力を願えればと思います。 た神経の細胞を脊髄損傷と言う交通事故などで脊髄の神経が ＰＫＤの会としては全面的にＡＲＰＫＤないし、小児のＰＫ 一部切断された病気やパーキンソン病という難病に移植する、 Ｄの親の会の立ち上げを支援していきたいと思っています。 その 5 つくらいの病気、臓器などで、まず移植が開始される ことが計画されているのです。一方、我々も一生懸命やって いるのですけれども、まだ iPS 細胞から腎臓を作る研究は、 なかなかすぐには進みません。 【質問】長船先生は、当初多発性嚢胞腎からなって、山中先 生からは肝臓や膵臓の方も担当するように言われたとお聞きし ています。 北斗星 017 大阪市大からお知らせ 多施設共同観察研究のための多発性嚢胞腎患者登録について 大阪市立大学医学部附属病院 腎臓内科 石村栄治 今日はお知らせと言うことで時間をいただきました。お知らせの 前に常染色体優性多発性嚢胞腎ＡＤＰＫＤについて少しお話して から、登録の事を情報提供をさせていただこうと思います。 多発性嚢胞腎（ＰＫＤ）について 腎臓にはおしっこを作る糸球体、尿を濾過するところがあります。 同時にその濾過したおしっこが尿細管という小さい管を経て、尿が 濃縮されてから集合管で腎盂、尿管、膀胱と運ばれ排出されます。 腎臓には大きく分けて二つの病気があります。ひとつは腎炎、ネ フローゼ症候群、糖尿病の腎臓の病気などの、おしっこを濾過す るところの糸球体が障害される病気です。もうひとつは尿細管が 障害される尿細管の病気で、多発性嚢胞腎はこちらに含まれます。 急性腎不全とかでは尿細管が障害されるわけです。多発性嚢胞 腎については皆さん色々インターネット、あるいは本で勉強されて いると思いますが、片方だけではなく両方の腎臓に多数の嚢胞が 出来ます。嚢胞は分泌液がたまり、袋状になったもの、水の塊です。 それが生じる遺伝性の腎疾患であります。常染色体優性のものと 常染色体劣性のものがあり、今日は中西先生からこの常染色体劣 性のものや、小児の腎疾患の話があると思います。 常染色体優性多発性嚢胞腎は色々研究が進んできまして、第 16 染色体の遺伝子、ＰＫＤ1 第 4 染色体の遺伝子ＰＫＤ 2 の異 常があると言うことが言われています。 英 語 で autosomal dominant のＡ Ｄと polycystic kidney diseaseでＡＤＰＫＤと略すわけです。また劣性の方は autosomal recessive と言うことで、ＡＲＰＫＤと略します。 常染色体優性多発性嚢胞腎（ＡＤＰＫＤ） 両側の腎臓に嚢胞が出現し、次第にその数が増加すると同時 に個々の嚢胞の拡大が起こり、巨大な嚢胞腎を形成します。正常 の方の10 倍くらいの大きになり、同時に腎機能障害が進行し、60 歳くらいで約半数の方が透析、腎移植などの治療を必要とする慢 性腎不全になります。ここで注意したいのは約半数と言う事で、 嚢胞腎の方全員が、腎不全、透析になるわけでは決してないとい うことで、半数は透析に至らないと言うことも知って、自分の病状 を推定していただけたらと思います。色んな遺伝病がありますが、 かなり多くみられる病気です。 約 1000人に一人程度が発見されるとも言われます。透析患者の 約 2 〜 3％です。現在透析患者さんが約 30 万人全国でおられま すから、そのうちの約数千人から一万人くらいが多発性嚢胞腎で 透析治療を受けておられ、そういう面では比較的頻度が多く、そ んなに稀で非常に困難な病気では決してなく、多くの方がこの病 気と共存しながら生活されておられます。決して自分が病気である からと言って特殊なものではないという気持ちを持っていただけた らと思います。 正常の腎臓がだいたい 10ｃｍから12ｃｍくらいとしますと、多 発性嚢胞腎は嚢胞が腎臓の表面からだけでなく、中にもたくさん 存在して、この例では 25ｃｍくらいあるでしょうか。非常に巨大 になってくると言う病気です。嚢胞が腎臓の中の正常の腎組織を 置き換えてしまうと言うという病気です。 嚢胞は尿細管の管の一部に、 こぶ状に出てきます。 その中に色々 な液、腎臓の尿の元であるとか、リンパ液とか尿細管から色んな 物質が分泌されて嚢胞を形作り、それがどんどん大きくなってきて、 北斗星 018 正常の腎組織を圧排してくるという病気の進行過程であります。 色々なメカニズムが研究されています。尿細管の細胞が増えた りとか、尿細管内腔に塩分や水分、分泌液が蓄積することで尿 細管周囲を圧排して周辺組織の繊維が増えたり、膨張して、正常 組織が繊維化するという形で腎臓を荒廃させていくという進行メ カニズムであります。 年齢的には 10 歳くらいでは嚢胞が小さく、ほとんどわからない くらいで、多くの場合は症状もありません。20 歳くらいになります と腎臓の組織を置き換えてきて、30 歳ごろさらに置き換えてくる。 50 歳代になって、腎臓の組織がほとんど置き換えられてきて、50 歳から 60 歳くらいに透析治療に至る方が約半数です。 全員がこうなるわけでは決してありません。こういう状態のままで ずっと続くと言う方もありますし、透析治療が必要になることもあ ります。 優性遺伝と劣性遺伝の事ですが、この黒丸で示したものはＰＫ Ｄ遺伝子ＰＫＤ1もしくはＰＫＤ 2 の遺伝子異常を持っている方 です。白丸、あるいは白四角は異常遺伝子を持っていないと言う 状況でありますが、優性遺伝と言いますのは、このひとつだけで あっても病気が発生するというのを優性遺伝と言います。こういう 遺伝子異常を持っている方のご夫婦の子どもさんにはだいたい半 分の確率で遺伝子が伝達されてからＰＫＤの素因、腎不全になる 素因を遺伝します。これが優性遺伝であります。 ＰＫＤ1の遺伝子は、第 16 染色体上にあるのですが、ポリシ スチン 1という蛋白を構造する遺伝子の様でありますが、ＰＫＤ 患者さんの約 8 割はこのＰＫＤ1 遺伝子異常です。ＰＫＤ 2 は第 4 染色体の長腕にあるようでして、ポリシスチン 2 という蛋白を細 胞の絨毛突起みたいなところで機能している分子の様であります。 ＰＫＤの約 2 割はこの染色体異常であるとわかっております。 ＰＫＤ1 遺伝子異常の方がＰＫＤ 2 遺伝子異常より進行が早い と言うことも報告されております。この辺りのＡＤＰＫＤの病因に ついては私も専門外ですがサイクリックＡＭＰと言い、細胞の中の 伝達物質でありますが、これが通常上皮増殖因子を抑制するよう な形で働くのですが、ＰＫＤ患者さんではこの伝達物質が上皮増 殖を促進するというような異常が起こると言うことが数年来研究さ れているようです。 ＰＫＤの治療について ＰＫＤの治療ですが、透析にならないように治療したいのですが、 なかなか特効薬と言うのは現在ないのが実状です。色々と4、5 種類くらい開発されていますが、まだ進行を止めると言う薬は出 ておりません。腎保護治療が基本です。何が腎保護かと言います と高血圧治療が基本にありますので、血圧のチェックをして高い 方はきっちり血圧を治療することが大切です。 ＜減塩＞高血圧学会の基準、腎臓学会の基準ですが、塩分を一 日 6ｇあたりに制限する。私たち通常の日本人の塩分摂取量は 11 ｇと厚生省が報告していますので、その半分ぐらいにします。 ＜減蛋白質＞極端な低蛋白食と言うのは必要ないと思われます が、腎臓学会の推奨はだいたい一日あたり40 から 50 グラム程度 の体重当たり換算で 0.6 から 0.8 程度の蛋白減少の食事が望まし いと言われています。 他、腎臓悪化には脱水と言うのは良くないですし、過度な疲れ、 深夜労働などでへとへとになると言うのも腎機能には良くありませ んので、こういう腎臓の一般保護療法は大切です。 ＰＫＤは水分摂取をするのが非常にいいと言われますが、いい のかもしれないし、科学的に証明されていません。カフェインが 悪いと言うのは科学的に証明されていないもの、こういうものも 考えかたもあると言うくらいでこれが決め手と言うわけでは決して ありません。いずれにしても血圧治療と減塩という事が非常に腎 保護のために重要です。 トルバプタンという薬が進行抑制の候補として治験が終了して おります。大阪市大は治験に参加して、8人の患者さんに協力し てもらいました。 この試験は国際試験であり、全世界で行われました。2008 年 にはエントリーが終了して、現在 3 年間の内服期間が終了して、 その有効性があるかどうかを検討しており、まだ時間がかかりそ うです。トルバプタンという薬は心不全の治療薬として以前から、 サムスカという名前で日本でも臨床使用されている薬です。バゾ プレッシンという抗利尿ホルモンの受容体を抑制する試験であり ます。推測で言うのは不正確ですが、2015 年 16 年ごろにはこう いうトルバプタンも多発性嚢胞腎に使用できる、進行抑制しうる 薬として登場するのではないかと考えられております。 多発性嚢胞腎患者登録について トルバプタンを開発している大塚製薬のサポートによるＡＤＰ ＫＤの観察研究と言う国際研究がこの 9月からスタートしておりま す。来年の 6月までの予定であります。この観察研究というのは、 新しいお薬を使うわけではなく、ただ登録するだけであります。 既に行われている治療、例えば血圧の治療であるとか、その効果、 どれだけ腎臓が大きければどれだけ悪くなるんだろうという正確 な予後を観察する為の登録であります。 国際研究 Overture という試験名で全世界でこういう英語で登 録が開始されているのですが、ＡＤＰＫＤ患者さんの疾患の進行 速度は人によって随分違うのですが、進行速度、特性、決定因 子を明らにするため多施設、長期的（3 年間）観察するという登 録であります。全世界 21 カ国、3000 例。日本では 14 施設、私 たち大阪市大を含めて全国 120 例を目標として、11 年 7月から国 際試験をスタートして、日本では 9月から。約 3 年間登録する試 験です。 目的は先ほど話をしました腎腫大の程度、腎機能の低下率の 検討の為、腎臓の大きさをＭＲＩで測ります。それと重症度を検 討しようと言うものです。健康状態、生活の質、どんな症状があ るかというのをアンケート調査をさせていただきます。対象は 12 歳から70 歳までＡＤＰＫＤ患者さんで、ご負担になることは一切 いたしません。ＭＲＩを撮ると言うことが唯一でしょうか。ＭＲＩ を初回登録時に撮りまして、1 年後から1 年半後にもう一度撮り ます。あと、だいたい10 分くらいで終了するアンケートを 6 カ月ご とにとらさせていただく。また保存用に約 5ｃｃくらい採血させて いただきます。6 か月ごとと日常診療でされておられる採血頻度と 同じです。保険診療用の検査として追加があると思いますが、だ いたい10ｃｃくらいの採血になると思います。尿が 10 ｍｌです。 特殊な検査をするものでは決してありません。前回のトルバプタン の試験はトルバプタンという薬剤を飲んでいただきましたが、今 回は薬剤はありません。特に副作用があると言うものではありま せん。特殊な参加するための費用はありません。ただ、アンケー ト調査に協力していただくと言うことで、研究の為に来院していた だく交通費等の一部として、登録費、一回来院あたり約 1 万円、 ＭＲＩを撮影の来院に約 1 万円の補助を研究協力費をさせていた だくと言う事になります。 特に医療費が高くなるというわけではありません。9月から始 まって、今 4 人の方が腎臓内科で登録させていただいていますが、 来年の 6 月までの予定です。もし、ご興味がある方、ボランティ アとして参加してもいいと思われる方は、私の外来が初診外来は 火曜日水曜日木曜日、大阪市立大学の腎臓内科でやっております ので、ＡＤＰＫＤの研究登録に来られたと言う風に声をかけてい ただければ、その場で専任の説明の方がおりますので、説明させ ていただいて、ご同意いただければ登録させていただくことにさ せていただいています。以上私の方はＡＤＰＫＤの総合的な病気 の考え方、現状と研究の現状、並びに開発の薬の事、それから 登録試験について報告させていただきました。以上でございます。 ありがとうございました。 質疑応答 この登録患者さんはまだ透析に至らないと言う患者さんと言うこ とでよろしいでしょうか？ 【石村医師】透析にならない患者さんで、できましたらクレアチニ ンが 0.8 とか 1.5 未満の比較的早期の人の腎臓予後を見たいとい う研究ですのが、クレアチニン 4、5 の上がっている方でも別にか まいませんが、透析の方は適応外です。 経過観察、 調査と言うのは世界的にやられていると言う事で、 以 前行った治験との関係と言うのはないのでしょうか？ 【石村医師】 まったく別個の独立した研究です。 ただ、 その薬を 開発している大塚製薬さんが、 ＰＫＤの実態をより正確に把握す ることが今後の薬の開発に非常に大事であろうと言う事で、 今回こ ういった観察研究を立ち上げて、 財政支援するというお話で、 残 念ながらあの薬は全く使いません。 ただ、 この観察研究に入っていただいたら、 自分の病気をより 正確にお伝えすることができます。 早期のＰＫＤの方はあまりＭＲＩ を普通は取らないですが、 ＭＲＩを最初の登録日と 1 年後に必ず 撮りますので、 大きさの変化などは正確にお伝えすることができま すし、 検査数値、 腎機能についても正確にお伝えすることができ ます。 健康管理と言うか、 ＰＫＤ管理という面ではきちっとした情 報を提供させていただきますので、 決してデメリットになることはな いです。 私は火曜日と水曜日の初診をやっておりますので受診を していただけたらと思います。 最初の診察日に初診料がかかりま すが、 次からは研究協力金が出ますので、 言い方は悪いですが 充分に元は取れると思いますし、正確な情報を差し上げますので、 自分の体を正確に知っておくと言う面では、 良い機会と考えます。 【司会者】もしご協力いただける方がいらっしゃいましたら、先生 の診察の方に行っていただければと思います。 （注／ 2011 年 11 月の講演内容です。 ） 多施設長期観察、多発性嚢胞腎患者登録の受付は 2013 年 6 月まで延長されました。 詳しくは大阪市立大学医学部附属病院 06-6645-2311 腎臓内科 （火） （木）初診外来 石村栄治まで） 北斗星 019 第 17 回 PKD の会 総会 講演会・座談会 2012 年 6 月 腎臓移植について 石田英樹 東京女子医科大学 【司会】司会進行を務めます渡辺と申します。よろしく 女子医大泌尿器科の石田と申します。今日はお招きい お願いします。最初にＰＫＤの会を代表して山地代表か ただいてありがとうございます。私は１９８７年から入 らご挨拶を申し上げます。 局して２５年になるんですけれども、腎臓移植がやりた くて北海道から出てきまして、年間９０例から１００例 【山地会長】こんにちは。ＰＫＤの会会長の山地です。 の中で、みなさんのＡＤＰＫＤ、嚢胞腎からの移植と言 本日は腎移植に関して石田先生に講演をお願いしまし うのはだいたい５人くらい、それほど多くはありません た。そのあと座談会と言う事で、皆さんから既にいただ けれども、毎年そのくらいの率でやってまいりました。 いているご質問や会場からいただく質問に対して、４人 今日はなるべく優しく腎臓移植についてみなさんに少し の先生方にお答えいただくと言う形にさせていただきま でもご理解いただけたらと思ってまいりました。 す。そのあと、会員ののみなさまと総会と言う形でやら せていただきます。 ＰＫＤの新薬はなかなか出てきていません。出てきて も後期の腎不全の患者さんにはまだ期待できる状況では １．腎臓移植の選択肢 嚢胞腎に対する治療としての腎臓移植の選択肢についてお なさそうなので、そういう意味で腎臓移植と言うのが、 話しをさせていただきます。現在の透析患者さんは２０１０年 非常に有望な治療法となってきていると思います。一昨 １２月現在、２０１１年１２月でもそれほど変わっていないと 日からニュースを騒がせていますように、小さいお子さ 思います。透析患者さんの総数はだいたい３０万人 んの腎臓、心臓その他、提供も緒に就いたといいますか、 弱と言うところです。新規に１年ごとにだいたい３万７千人く 動き始めています。移植の成績もあとで先生の方からお らいの方が透析に入られると、それからこの中で嚢胞腎が元 話しがあると思いますが、良くなっているように聞いて 疾患で透析に入られる方はだいたい９００人、ですから２％ おります。ですから非常に今後、私どもにとって有望な から３％くらいと言うことです。１番は糖尿病、２番は糸球体 治療法である移植について今日は石田先生からお話を伺 腎炎という、腎臓病ですけれども、この嚢胞腎の方は４番目 いたいと思います。最後までよろしくお願いいたします。 くらいの多さですね。その嚢胞腎で入られる方のうち、だい たい４０人から５０人が日本中毎年どこかで腎臓移植を受け 【司会】石田先生は東京女子医科大学 泌尿器科で准教 られていると言う事で、だいたい我々、今現在ですね、昨年 授をされております。大学では腎臓移植を専門とされて ２０１１年は１３００から１４００人くらいの方が全部で腎臓移 おり、多くの腎臓移植の症例を手がけてこられました。 植を受けられたと。そのうち、３％から４％に値すると言う事 免疫寛容の研究や、ドナーの心理面や QOL の研究につ になります。ですから移植を受ける方に関しても、３０人に１ いても力を注いでおられる素晴らしい先生です。 人くらいは嚢胞腎から移植を受けていると言う事になります。 これは皆さんご存知だと思いますが、いわゆる腎代替治療 といたしまして、この腎臓移植と言うのがはじめられたのが、 アメリカで１９５４年からであります。ハーバードの付属のプリ 北斗星 020 ガム＆ウィメンズというところで最初に一卵性双生児から腎臓 今１３,３００人の方がネットワークに登録されているわけです。 移植が行われたと言う事で、今年で６０年弱になるわけです。 最近は腎臓移植の数はトータルでは増えてきています。ただ、 ちなみにそれをやった方はノーベル賞を取っていますけれど この生体移植と死体移植、献腎移植に分けているんですけ も、メリル、マレー≪編集注：ジョン・パットナム・メリルとヨ れども、傾向としては献腎移植の数が今一つ伸び悩んでいる セフ・マレーという二人の医師≫という先生です。末期腎不全 と、だいたい、２００例くらい、要するに生体移植の数が伸 と言う事を医者から伝えられてですね、選択肢としてもちろ びているので、１,３００まで伸びていると言うのが現状です。 ん血液透析、それから腹膜透析、それから腎臓移植と言う ちなみに１,３００人の中の８割から９割は生体移植で、残りの のがあります。残念ながら腎臓移植はなかなか、今までも皆 １割から２割が献腎移植と言うことですので、我々もまだま 様方にそれほどなじみがなかったと思います。腹膜に関しま だこれから腎不全の患者さんの為にこういった提供してくれ しても嚢胞腎である方は、十分な腹膜のスペースがないと言 る方が少しでも多くなるような努力はしていかないといけない う事で、選択肢にしてあげられなかった方もいらっしゃると と感じています。 思いますけれども、基本的には血液、腹膜、腎臓と言う事 いきなり献腎と生体腎という言葉を出してしまいましたが、 で、今日は土谷先生もいらっしゃっていますけれども、この 腎臓移植と言うのは、今申しましたように、亡くなりそうな方 上の二つは皆さんよくお聞きになっていると思いますが、最後 からご厚意によっていただける献腎移植、さらに献腎でもで の腎臓移植に関しては、最初から選択肢にも上がってこない すね、心臓が止まった状態でいただける場合と、３年前法律 と言うところもいまだに多いです。今日はこの腎臓移植につい が改定された、いわゆる、脳死は人の死と言う事で、心臓が てお話をさせていただきます。 動いて脳が死んだ状態と言うのを死とするという事で、その 状態でいただけるという、二日前の６歳未満のお子さんもそう ですけれども、その状態、脳死下での腎臓提供というこの二 つに分けることができます。もちろん脳死の状態で腎臓をい ただけた方が腎臓のクオリティと言いますか、細胞の活性は 非常に高いと言う事で、機能もすぐにしますし、余計な障害 を受けていないと言う事で、脳死でいただける腎臓の方がい いに決まっていると言う事であります。 もうひとつが生体腎臓移植で、これは血縁者間でいただけ ると言うものです。９７年に最初の脳死法案と言うのができて、 最初にできた時は規則が厳しすぎて正直言いまして、移植を 止めるための法案じゃないかとまで揶揄された事があります。 それがようやく２００９年に改訂され２０１０年から施行され 腎臓移植はもちろん根本的な腎不全の治療になりうる、そ るようになったわけですけれども、今は’ ９７年のものとは違 れから透析をしなくていいと言う事で、患者さまのＱＯＬは向 う家族の同意を得ていれば、と言う事で本当に脳死が人の死 上しますし、昨今、免疫抑制剤が２０００年来非常に素晴ら として認めていただけるようになったと言うことです。 しいお薬が次々と開発されてきました。そのおかげで非常に 戻りますが、生体移植はだいたい血縁間、ご自分の６親 成績自体も良くなってきていると言うことです。ただ、もちろ 等までがドナーとして認める、これは要はあまりにも移植ス ん、ドナーが必要だということです。先ほどのお話しに少し トップ法案とまで言われた’９７年の法案で進まなかったせ 戻りますけれども、だいたい２００９年２０１０年の透析患者 いもあるんですけれども、いわゆる生体移植の適応を広げよ さんの総数は３０万人、移植の患者さんがだいたい１,２００ うと言う事で、きちっとした、いわゆる自発的提供の意思が から１,４００、１,３００人くらいです。これが献腎移植希望登 確認できれば、血縁では６親等、６親等と言うと皆さんすぐ 録者数、と言って、いわゆる生体腎でなく、先ほど山地会長 には思いつかないと思いますが、ほとんど、これに当てはま からお話しがありました、一昨日にあったような形でどこかで るくらい、要は腎臓ドナーの適応になりうると言うことです。 亡くなりそうになった方からご厚意による、そういったネット それから、姻族、いわゆる奥さまやご主人関係でも３親等ま ワークに皆さまが登録していただいて、腎臓を待っていただ でＯＫと言うことですので、昔はご夫婦で移植をするという く、という方が現在１３,０００人くらいいらっしゃいます。ちな のはとんでもない、赤の他人じゃないか、そんなことが許さ みに１３,０００人はアメリカで１年間でだいたいやる移植の数 れるのか、と批判されたこともあったのですが、あまりの腎 ですから、もし、アメリカがここにくれば全部登録者は１年 臓の出なささに業を煮やしてそういった生体移植の枠を姻族 で移植をすることができるはずなんですけれども、だいたい 間にまで広げるようになったと言う事で、奥様ご自身、その 北斗星 021 兄弟は２親等までは行けるわけですね。そういうことで、親 す。これは、生体移植は増えてきたものの、この献腎移植 族６親等、姻族３親等まで生体移植のドナーは可能になった に関してはそれほど増えていない。何が変わったかと言うと、 と言うことです。 脳死法案の確立以来、脳死でいただける腎臓の数が増えた まず、歴史ですが、先ほど申し上げたように、最初に '５４ と言うことで、トータルの数、献腎移植の数は変わってい 年にこのメリル、マレーという人がプリガム＆ウィメンズホスピ ないにも関わらず、脳死の部分が増えたと言うことで、今ま タル、ハーバード大学で移植を最初に行い、日本で行われた で心臓死で提供してくれた方が脳死で提供してくれるように のは新潟でそれほど遅れていないんです。'５６年、２年しか なったと言うことで、正直、献腎移植自身も微増はしていま 遅れていないにも関わらず、ここまで移植の後発国になって すけれども、まだ激増はしていないというのが現実です。 しまった理由は色んな日本の文化もあると思いますが、非常 に大きなきっかけになってしまったのが、この '６８年の札幌 医大で行われた心臓移植と言う風に言われています。先ほど ２０００年ごろから薬が良くなったと言いましたが、当時は非 常に限られていましたし、'６８年ですから、正直ステロイド というお薬くらいしかなかったんですね。あとはアザニンと言 う薬はありましたけれども。限られたもので何とかするしかな かった、その中でやっぱりこの心臓移植が本当に正しかった のかどうか、ドナーさんの死亡、と言う事も、ドナーさんの 状態と言う事も含めて、非常に議論を醸し出してしまって、逆 にこの心移植が足かせになって、結局遅れてしまったと言うこ とは否定できないと思います。 最初に献腎のお話ですが、臓器移植ネットワークの本部 は虎ノ門にあって、東日本、中日本、西日本と言う風に分か それからお薬は先ほども言いましたように、ノバルティスや れています。みなさんが登録を明日したとすると、どのよう アステラスと言う会社が作ったシクロスポリンやタクロリムス な基準で皆さんがコンピュータでリストアップされてくるかと と言う薬、それから２０００年に発売されたロシュという会社 言うことの選定基準についてお話をします。 が作ったセルセプトというこの３つのお薬ができてきたお陰 で、非常に移植の成績が向上したと言うことです。 移植のきっかけとして大きかったのはこの２００９年の臓器 移植法改正、脳死法案の通過とその１年の観察期間を経た のちの２０１０年からの改正案の施行と言う事であります。 ２．献腎移植について まず搬送時間と言うことです。同一都道府県内では１２点、 このように点数制になっていて、もちろん点数の高いもの順 から順番に１番からずっとリストアップされて、１０番２０番く らいまで意思確認と言うのが行われるわけです。２番、待 機日数。これはどうしてこういう式になっているのか私は存 じませんが、要は非常に長く待っている方が損をしないよう に、長く待っている方が優先的に当たるように、ということ で作成された式と言うことです。３番、１６歳未満の子ども まず献腎移植についてお話をしますと、献腎移植の数は、 が非常に点数が高くなっております。後で示しますが、もち これは提供者なので、腎臓の場合× 2 になるわけですね。 ろん皆さまと蛋白質が一番似ている方からいただけると言う ですから現在１００× 2 ですね。２００例と言うところですけ ことで、どこかで、腎臓が出たと言う場合にはその出た方に れども、だいたいこのくらいから頭打ちになってしまっていま 一番蛋白質の型が似た方から順番にリストアップされてくると 北斗星 022 ラスⅠと言うのを、皆さまの細胞のどこにでも発現している、 ＨＬＡ蛋白質と言うのがあるんですね。それから血管とか、 主に内皮細胞と言いますけれども、血管の壁とかに発現して いるクラスⅡ抗原、それからどこの細胞にもいるクラスⅠ抗 原、この二つが主にＨＬＡです。このⅠとⅡが合っている、六 つタイプがあります。ＡとＢとＤＲ、それぞれ二つずつある んですが、それがいくつあっているか、六つ中六つ合ってい れば、それこそすぐに選ばれてくるわけで、ひとつくらい違っ ても大丈夫。その中でもＤＲと言う、血管とかで発現してい る蛋白質が合っていた方が選ばれやすいです。ＤＲと言うの は血管ですから、移植に血液が流れていくわけですから関 係しますよね、こういったところの蛋白質が似ていれば非常 に選ばれる確率が高いです。ちょっと、難しいですけれども、 要は良く似た蛋白質の人からもらうと言うことです。 ３．生体腎移植について 生体腎臓移植ですが、だいたい外来をしていると二組や 三組がドナーを伴っていらっしゃるわけですが、我々が最初 にチェックするところはこういったところです。今現在感染症 がないかどうか。皆さんも透析をされている方は２週間に一 回血液検査をされると思いますが、やっぱり、今後、腎臓 の移植を受ける一週間前や三日前に免疫抑制剤と言うのを 始めます。２０００年から非常に良くなったとお話をしたお薬 です。腎臓も受け付ける一方で、何かバイ菌がいれば、バ イ菌も受け入れちゃいますので、感染症と言うのはあると移 植と言うのは無理です。これは献腎移植でも一緒です。お 熱が３８度も３９度もある中で押して、我々がいくら急に腎臓 がどこかでいただけると言う風になっても、残念ながらその 時は、 今はやめといたほうがいいですね、 という判断をします。 言うことで、住んでいる場所、年齢、待ち時間、それから これは１０年待っていても、やっぱり免疫抑制剤と言うのは 蛋白質の似方ですね。その４つがだいたい主な基準で移植 腎臓が入って機能をしてくれるわけなので、風邪薬とか高血 のリストアップに上がってくると言うことです。 圧の薬と同じように考えてもらっては困ると言うことで、それ 前提条件と言うのがありますが、Ａの人はＡの人に、Ｂの だけ、強いお薬という考え方です。 人はＢの人にＯの人はＯの人に、ＡＢの人と言うのはだいた あとは癌がないとか、癌も今と同じ理屈です。癌が入って い日本に１０％くらいしかいませんけれども、もらう方も提 きて、免疫抑制剤でどんどん増えてしまいますので、これも 供者も１０％なのでそれほど不公平はないのですが、このよ うに血液型は基本的に一致した状態でもらえる、と言うこと です。それからちょっと難しくなりますが、最初にリンパ球、 直接交差試験ですが、これは提供者の腎臓に診立てて、そ の病院に行ってリンパ球をもらってきます。皆さまの血清を かけると、リンパ球を腎臓に診立てているわけなので、皆殺 しになってしまう場合は拒絶が高率に起こると言う事なので、 これはレシピエントとしては不適格ということ、このドナーに は不適格と言うことです。非常に単純です。みなさんの蛋白 質が一番似ているドナーからもらえると言うことですが、ク 北斗星 023 もちろん適応しません。癌はちなみに治療歴、要は治って て徹底的に血漿交換で抜きます。いわゆる透析と同じような からどのくらい、完治の告知を受けてからどのくらい経って 事をやります。その他に脾臓は免疫的な機能をしているの いるかにもよります。癌ができた場所にも、その年数と言う ですが、胃の後ろにある臓器です。赤ちゃんの時には血液 のはある程度ガイドラインがある程度あります。この癌であ を作っていた臓器ですが、大人になると、バイ菌のフィルター れば何年、この癌であれば何年、というのがあります。 の役で、ここで菌を罠にかけて、免疫的に防ぐという、こ 腎臓病の種類によって再発する可能性が高いと言うのは、 の臓器が血液の抗体を作る細胞の巣になっていると言うこと 今日はＰＫＤの会なので再発することは 100％ないわけです で、昔は移植と同時に、こういった組み合わせの時には脾 ね。この説明は必要ありませんね。 臓を取ると言うようなことをしていました。リツキサンという、 生体腎のドナーに関しても同じことです。全身麻酔の手術 いいお薬が出てきたお陰で、脾臓を取ると言う余計な手術 をしますので、感染症があっては困ります。あとはウィルス はしなくて良くなったと言うことで、これもお薬のおかげなん をチェックします。こういったウィルスがあると、腎臓にくっ ですけれども、血液型が違う方と言うのは、１００人中３０人 ついてレシピエント側に入っていってしまいます。入っていっ くらいはいます。脾臓を取ると言うのは、簡単そうでそんな てしまうとさっき申し上げた理屈でどんどんレシピエントの中 に簡単ではなくて、胃の後ろですから、腎移植と言うのは右 で増えていってしまいますので、ドナーの中にもやっぱりウィ の下腹部です。全く違う傷がもう一か所ついてしまうんです ルスやバイ菌はいてくれては困ると言う事で、このようなこと ね。こういったお薬ができて、脾臓を取る必要がなくなった、 をチェックしていくと言うことです。 と言うのは患者さんにとっても医療者にとっても非常に良い ことだと思います。 ここに一応免疫的な事について生体腎臓移植ではＡから Ａ，ＢからＢ、ＯからＯ、このような血液型が一致している パターンから、ＡからＯへ、ＯからＡへ、いろんなパターン がありますけれども、ほとんど先ほど申しましたようなお薬 でこの血液型に関してはほとんど心配はなくなりました。ど んなパターンでもできると言うことです。ＨＬＡに関して、先 ほども申しました、蛋白質が違っていても、一部の人を除い て大概の人はできると言う風に思ってくださって結構です。 ただ、みんながみんな、同じ土俵の上で相撲は取れなくて、 免疫的にペアが違うわけなので、その都度洋服をテーラー メイドに作るように免疫抑制剤と言うのは変えて治療をして いかなければならない。このくらいの人であれば３つでいい 実際は皆さんが 90％以上、生着、要するに腎臓が機能し ものが、このくらい違うと５つ６つ使った方がいいと言うこと て、透析から離脱できる、そういうような状態でも皆さんが で、ペアによって、それぞれバックグラウンドも違いますから、 どんどんおしっこが出て、 そのままあっという間に帰っていく、 免疫抑制剤の度合いと言うのは異なってくると言うことです。 と言うわけではなく、術後２日目、３日目でおしっこが急激 繰り返しになりますが、実際のところ、夫婦間でもできる に出なくなる。生体移植の場合は血管の鉗子をはずして腎 ようになったと申しましたけれども、夫婦間だとどうしても 臓が皆さんの血液が廻った後、１０分以内にはおしっこが尿 血液型が違う移植と言うのも実際に多くあります。例えばＡ 管の先からあふれるように出てきます。ところが、２日目３日 からＯに移植するような場合、なぜいけないのか。輸血を すると大変なことになります。医者は逮捕されてしまいます。 なぜ血液型が違う臓器が機能するかと言うのも、実のところ、 まだ良くわかっていません。例えばＡの腎臓がＯの方に入る と、Ｏの型と言うのはＡの血液型抗原を攻撃しにいく抗体を 持っています。抗Ａ抗体と言います。輸血の時にはこれが強 烈に効いてショックになってとんでもない事になってしまいま すけれども、抗Ａ抗体と言うのがＯ型のレシピエントにある ので基本的にはこんな移植はできないと最初言われていた 中で、移植一週間前に入院していただいて、この抗Ａ抗体 と言うのを抜いておきます。だいたい２回から３回くらいかけ 北斗星 024 目にして、一日 500ｃｃ以下になってしまうような方ももちろん いて、そのような場合には免疫抑制をさらに加えて、また元 通りにするというようなことが実際に行われています。 女子医大で１００人手術をして、だいたい５年でどのくらい 腎臓が保たれているかと言うと、１４年でも９０くらいになっ ています。５年で９４、１年だと９８くらいです。１００ではな いですけれども、１００人中９８人は１年、１０年でもだいた い９０人くらい、腎臓は保たれて、透析をせずに済むと言うこ とですね。少し免疫的に問題があるような、血液型が違うよ うな場合でもその成績はほとんど一緒と言っても過言ではあ りません。 多くて４３対１３。生体で受けられた方が５４人で献腎の方 が２人おられて、この献腎のお２人は移植の時に腎臓を取っ ４．嚢胞腎に対する腎臓移植 て提供された腎臓を植えたと言うことです。それから不適合 の方は１４人。５６人全員が一次移植、一回目移植、初めて 今度は嚢胞腎に対する腎臓移植の実際と言うことで、非常 の移植だった方々です。高血圧があった方が５６人中２４人 にいい機会だったので、うちの科の成績についてお見せしま の４３％、それから瘤のあった方が５６人中６人で、10％でい す。やり方と言うのは一緒なのでが、多発性嚢胞腎なので、 ずれもクリッピングを受けておられたと言うことです。それか 大きな腎臓が移植をする場所に占拠しているわけですから、 ら嚢胞感染が確実にあると思われた方が６０％、５人に３人 これをどうするか、という評価と外科的な処置と言うのがど の方は嚢胞感染の既往があり、そのうち移植前腎摘出、本 うしても必要になります。ひとつとして、嚢胞腎の大きさがど 当は右の下腹に移植したいんですね。左に巨大な感染した のくらいあるかと言うことで、嚢胞腎の方が移植を希望して、 嚢胞腎がある場合は、左側を摘出し、それから右側の腎臓 最初に来られた場合には、免疫的な検査と一緒に、嚢胞腎 を摘出して、そこに植えると言う事になります。左側が明ら のＣＴを撮ってどのくらいまで腎臓が育ってしまっているかと かに感染があると思われる状態は避けたい、免疫抑制剤を 言う事をチェックします。すなわち、移植腎の入るスペースが 投与したくない、左側を片付けてしまいたい、と言うのが本 入るスペースがまだあるのかどうかということですね。それか 音でございます。右に植えたいので、左側にそういった問題 ら問診をして、過去に背中が痛くなったり、風邪でもないの がある場合には、まず左側の悪い嚢胞腎を取って、右側の に高熱が出たり、そういった嚢胞腎の感染歴と言うものがな 嚢胞腎に関しては移植の時に取ると言うスタンスにしていま いのかどうかというのをお聞きします。意外に皆さん、右左と す。特に生体腎の場合には 100％に近くうまくしなければな 言うのを覚えていらっしゃらないことが非常に多いですけれ らない、というプレッシャーがありますので、怪しいものは ども、そういったことを聞きます。それからご存知のように動 取ると言う風にしないと、結局ドナーにもご迷惑をかけてし 脈瘤、これは小さいものが多いですけれども、過去にクリッ まうと言うことです。そういうスタンスで悪性腫瘍の場合もそ ピングを行ったことがないか。あるいはくも膜下出血の既往 うです。だいたい５人に１人の１１人中１０人は実際に悪いも の有無なども直接的には関係ないですけれども、痲酔をか のがありました。左側にあまりにも大きなものがある場合に けて移植をしなければなりませんので、そういった動脈瘤の は１１人の方は移植の前に取らせていただいたと言うことで、 チェックはどうしても嚢胞腎の方には必要と言う事になってき これは左側の腎臓を取りました。右側の場合には移植の時 ます。 に取ればいいわけです。左にあるからこそ、事前に取ってお それから大概の方が肝嚢胞も抱えておられますので、現在 の肝臓の機能の状態をチェックします。生体移植で血縁の方 が来院した場合には、本当にこの人は血縁者で、失礼ながら ＰＫＤでないのか、と言うことですね。ＰＫＤの方から腎臓 を取ってしまうと、倫理的にも大変な問題になってしまいます し、当たり前のことです。２０００年から調べましたら、だい たい我々のところでは５６人おられました。 ですから毎年５人から６人の方がＰＫＤの移植をされてい ると言うことです。レシピエントの平均年齢はだいたい４３歳 くらいで、透析期間は４年から５年くらいでした。男の方が 北斗星 025 くと言うことです。 まとめますと、尿路系に感染を起こして、出血をして、嚢 胞の壁の血管が切れて血尿が出ていたり、あるいは尿路感 染、嚢胞感染が５人中３人の方にあったと言うことです。悪 性を疑った方も５人中１人いたと言うことです。それから３人 中１人は大きすぎて取っておいた方がいいと言うことで、巨 大な嚢胞腎が移植の妨げになると言う事を判断したと言うこ とです。ちなみにドナーに関してはだいたい５６人のドナー の平均年齢は５４歳と言うことで、これは逆に女性のドナー が多かったと言うことです。 ご夫婦であれば大丈夫でしょうけど、血縁者の方は充分に チェックして、本当にＰＫＤではないのか、と言う事を確認 させていただいていると言うことです。 実際の移植手術に関してお話をしますと、先ほどからしつ こく言っていますように、右のお臍のところを「し」の字型 で切開をします。ドナーの場合には内視鏡の手術で、穴を 開けて、4ｃｍくらいの傷で下から取り出すという、内視鏡 の手術が行われています。レシピエントは今後、ロボットと かできる可能性があるかもしれないですけれども、アメリカ ではやっている施設がいくつかあります。色々デザインの問 題とか、血液が流れないと大変なことになってしまいますの 生体移植の場合の間柄は３人に１人はご夫婦で、残りは 血縁者の方をＰＫＤでないことを十分にチェックして行われ で、全体の外観を見ると言う意味で開放手術がまだまだ主 体なのだと思います。 ております。腎機能はすこぶる良いです。ひとつは免疫抑制 剤がよくなって拒絶反応を起こさない、と言う事がひとつあ 先ほどの様に嚢胞腎を取らなければならない人は、この りますし、もうひとつは腎炎の患者さんは少なからず再発を 「し」の字型の切開創を上に挙げて、こういう傷で全身麻 起こすことがどうしてもあります。移植はその方の体質を治し ているわけではないので、違った方の腎臓を入れた時にご 自分の腎炎と言うものが中には再発してくる腎炎があるんで すね。その可能性と言うのは、ＰＫＤの患者さんにはない と、そこはまず考えなくていいと言うことで、それがこれだ けいい成績で、100％の方が生着生存されています。５６人 全員が透析から逃れられ、そして、生きてらっしゃると言う ことです。こういったＰＫＤに対する移植の報告と言うのは 海外でも良好として報告されています。ドナーに関しては土 谷先生に評価していただいたりして、本当に血縁者のドナー、 北斗星 026 酔でやります。ドナーはこの様な指大で穴、ポートと言いま すけれども、穴を開け、恥骨の上ですね、お臍の下に横に 4 ｃｍくらい、腎臓が縦向きな状態で出てきますけれども、こ のような傷がつきます。 ちなみに移植の前日にドナーは入院して、その次の日に手 術をして、３日後に帰っていく、と言うことです。レシピエン トはおおむね２週間から３週間ですね。 レシピエントの手術は定型的な手術はこういうことです。 骨盤の中に行く、内腸骨動脈と言うのを使って、腎動脈につ なげると、この青いのが静脈です。ここに細かい糸で縫って いくと言うことで、血液はこの鉗子をはずすとねじって血液 が帰って、尿がここから５分から１０分以内には出てくると、 手術中にはもう出てくると、生体移植の場合ですね。こうい う感じで尿を見ながら最後にこの尿管とレシピエントの膀胱 をつなげると言うことで、腎臓が出てきていればそこから２ 時間位で手術は終了すると言うことです。 ５．腎臓移植の画像 実際の画像を最後にお見せしたいと思います。 言って筋肉と筋肉の間をこのように切っていきま す。筋肉自身は切りません。筋肉の間を切ります。 4.みなさんがご存知の様なブドウの房状に なった、これはちょっと顔を出しました。こ れが嚢胞腎の最初の嚢胞です。これはここに 1.これはおへそがこの辺なんです。上が頭側 あるのが腸。この向こう側に嚢胞腎があるは で下が足、右足側です。ここにテープが貼っ ずです。 ずっと手で剥いでいきますと現れます。 てありますけれども、ここは股間のところに貼 りますけれども、これは右の太もものところで 3.これは大きな血管がここにあるんですね。 すね。この辺に大きな嚢胞腎があるのを取っ 横断しているんですけれども、それを糸で結 てここに腎臓を移植するという手術です。 んでいます。向こうに見えるのは腸です。腎 臓と言うのは袋をかぶった腸の後ろ側にある んですね。それを剥がして起こすようにして向 こう側にある大きな嚢胞腎にまずはたどり着 くと言うことです。移植を新たにするところも も同じそういうスペースになります。これは今 言いました袋にかぶった腸です。この後ろに 嚢胞腎が隠れています。 5.これがちょっと見え始めました。これもブ ドウの房ですよね。これは全部そうです。今 出てきます。これが嚢胞腎ですね。やっぱり 2.これが筋肉です。これはいわゆる腹直筋と 腸とかに袋ごとくっついていますので、そこを 剥がしているところです。 北斗星 027 6.下から尿管をすくって尿の通り道、みなさん のご自身の尿管を結わえて切っているところ です。これが嚢胞腎です。ずっと下側を起こし ているところです。これが全部嚢胞腎ですね。 10.最後の柔らかい組織を電気メスで切ると 嚢胞腎が目の前に出てきます。 ドナーの腎臓に移ります。これがドナーの腎 臓の動脈になります。 14.動脈はさっきのお話のように、骨盤にいっ ている動脈に腎動脈を端と端でつなげる。こ れが腎動脈、これが骨盤にいっている動脈 です。これを一本一本丁寧にかけていきます。 これは前面で手前側を全部縫い終わったとこ 7.これは動脈を結わえているところです。 11.そこをいただいた瞬間に水できれいに洗 ろです。一旦縫ったものを切って裏返しにして い流して白くします。これはちょっと難しいの 今度は裏側を縫うと言うことです。裏返しに ですが、これがまずは静脈です。レシピエン しましたね。この方は５２歳の奥様に５４歳 トの静脈。今から細かい糸でいただいた方の のご主人が提供されました。もう縫い終わっ 腎臓の静脈と縫いつけているところですね。 ちゃいましたね。 8.今度は静脈を糸で縛っているところです。 こっち側は腸になります。ほどけないように 何回もしばります。 15.今、再還流、これで腎臓がピンク色になっ 12.これがいただいた腎臓の腎静脈、こちら てきます。見ておいていただきたいのが、尿 が脚から帰ってくる静脈。これをこのように今、 管が下の方に出てきますので、今のがおしっ 静脈からつないでいるわけです。ここまでが こです。最後の膀胱吻合のところはちょっと レシピエント、ここまでがドナー、こういう風 省きましたけれども、こういう形で移植が行 われると言うことです。 にしているわけです。このように細い糸で縫っ ていくと言うことです。 ちょうど一時間になりました。ご清聴ありが とうございました。 【司会】ありがとうございました。特に今回は 9 今動脈を切ったところですね。だいたい２ 移植を検討されている方、今透析をされて、 キロから３キロ、大きい方で４キロから５キロ 将来は、と思っていらっしゃる方にとっては です。 大変勉強になった講演だと思います。私自身 も１０年前、石田先生の泌尿器科で生体腎移 植を受けて、 ＡＢ不適合で受けた一人です。今、 スライドを見せていただいて、本当に懐かしく 思います。ありがとうございました。 13.ここに見えるのが動脈で、これから縫って いきます。静脈が終わりと言うことです。 北斗星 028 ＜ご出席頂いた先生方＞ 石田英樹 東京女子医科大学泌尿器科 東京女子医科大学 泌尿器科で准教授をされております。大学で は腎臓移植を専門とされており、多くの腎臓移植の症例を手がけ てこられました。免疫寛容の研究や、ドナーの心理面や QOL の研 究にも力を注いでおられます。 座談会 土谷 健 東京女子医科大学第四内科 現在東京女子医科大学で腎臓内科の臨床教授をされております。 主に慢性腎不全の治療や透析治療に大変お詳しく、多発性嚢胞腎 の研究もされておられます。 東原英二 杏林大学付属病院 【司会】座談会の前にお知らせをさせて頂きます。毎年秋に東京 都内で嚢胞性腎疾患研究会の市民公開講座が開催されていま す。今年は９月１６日日曜日午後です。東原先生の杏林大学医学 部付属病院の大学院講堂で開催されます。 では項目別に質問させていただきます。最初にこの会の前にアン ケートをいただきまして、その中で質問のあった方から読みあげ たいと思います。 （注／質問部分は太字で表示します。） 杏林大学付属病院の泌尿器科の教授をされておられます。またアメリ カでは腎臓内科で腎臓生理学の研究もされており、多発性嚢胞腎に も大変詳しく、海外の多発性嚢胞腎の医薬品開発にもお詳しいです。 吉田一成 北里大学医学部泌尿器科学 北里大学病院の泌尿器科の教授をされております。特にその中で も腎臓移植、腎不全外科、血液透析、腹膜透析など、末期腎不全 の治療を専門に診ておられます。また吉田先生には私たちＰＫＤ の会設立にも関わっていただきました。 １．腎臓移植 最初の質問は、一昨年の法改正以降腎臓移植の待機年数は 【司会】先ほど講演の中を含めて、何か腎移植についてご質問の 減ったのでしょうか？と言う内容です。法改正については先ほど ある方はいらっしゃいませんでしょうか。一患者としての体験でし お話しのあった改正臓器移植法ですね。実際には待機年数はど たら私もお答えできると思います。 うなのかということです。 今のお答えに関連しているのですけれども、ドナーの方の年 【石田医師】スライドにも示したように毎年の症例数が２００名と いう腎臓移植の数自体、亡くなった提供者の伸び自体にはつな 齢制限があるらしいことはわかったのですけれども、レシピエン トの方の年齢制限と言うのはあるのでしょうか。 がっていませんので、残念ながらこの２年前に法が施行されてか ら今に至るまで、 待機年数が減ったと言う事はないです。現在で、 平均１５年くらいの待機年数と言う風にお聞きしています。 【石田医師】ドナーに関しては、ドナーを年齢で区切ることはな いです。腎臓の機能を土谷先生に調べていただいて、本当にこの 人はあげても大丈夫だと、もちろんその方の年齢、あと何年、要 次の質問です。 するに、ドナーの方が提供したがために亡くなるまでの間に透析 母親をドナー候補として検査したところ、上腸間膜動脈血栓症 に入ってもらっては正直困るわけですよね。そういう事を腎臓内 のため腎臓移植は無理との事でした。母親は高齢で今７８歳なの 科と一緒に腎臓の機能評価をしていくもので、さっきの方だと、 ですが、ドナーになると言うことで腎機能検査も行い、クレアチニ 上腸間膜動脈というのがありましたが、そういう事も全部かんが ンクリアランス（ＣＣＲ）が８９でした。動脈の血管形成やバイパ みながらドナーとして適応があるかを考えるのであって、年齢とし ス手術をしてドナーとなることはやはり無理なのでしょうか。 て区切ると言うことはないと言う事を言いたかったのです。 本人は自覚症状もなく、検査結果に大変落胆していますと言うこ レシピエントは昨今、非常に高齢化しています。これは腎臓 となのですがいかがでしょうか。 移植に限らずすべて高齢化しています。それは日本が高齢化して いるから仕方ないことなのですが、レシピエントは当初７０歳と 【石田医師】上腸間膜動脈血栓症と言うのは大変大きなご病気 言うところで限界と言う風に考えていました。 ですよね。今現在８９と言うＣＣＲはそんなに悪くはないと思うの ７０歳と言うカルテを見ると移植もなかなか大変なのです。免 ですが、何しろ、その方が本当に腎臓を提供できるかどうかは 疫抑制剤は強いですし、そういうことをお話しした記憶も僕自身 上腸間膜動脈の件ですね、それが本当に完全に治っているのか あります。ただですね、本当に高齢化してきましたので、先ほど どうか、その真下には腎動脈がありますので、ちょっとその辺の のドナーの話ではないですが、その方が何しろ即座にあなたで 確認は必要だと思いますけれども、正直７８歳、それからＣＣＲ きますよとは言いませんけれども、十分チェックさせていただい ８９とか、こういった事に関しては、お年を召しているから提供 て、それこそ動脈硬化とか透析歴とかを含めながら本当に移植 は無理ですよ、とかそういう事にはなりません。これは世界的 に適するのかどうかと言う事を良く相談しながら外来で決めさせ に言ってもドナーの年齢で区切ると言うようなことはないと思いま ていただいています。ですからちょっとレシピエントに関しては す。実はレシピエントに関してもそうなのですけれども、今のと 区切るとも区切らないとも言えないけれども、７０歳超えた方が ころ、年を取りすぎているからドナーはだめですという風なこと 徐々にお越しになるに従って、門前払いと言う形には私自身はし はないです。やはりその方の今の状況がどのくらい、ドナーとし ていません。ただ、施設によって違うかもしれない。 て許容できるかどうかにかかります。 私自身もう、７８歳ですけれども、もう、問題にならないと言う 北斗星 029 事ではないですか。 【石田医師】そうですね。７８歳。 【吉田医師】今石田先生が言われたように何歳だ、と言う事より もその方の全身状態がどうなのか、あるいは腎機能や心肺機能 いのですけれども。 【石田医師】ちょっと難しい話になりますけれども、まだ、失礼 ですけれども、腎移植に関しては具体的に誰がドナーになるか とか、そういったことは決まっていますか。 がどうなのかと言うところになると思います。例えば５０歳でも糖 尿病がひどくて全然コントロールがついていない方よりも、７０歳 一応肝移植を生体でやる時に移植外科の先生方には生体腎移 以上の方の非常に健康な人の方がいいわけですね。手術の危険 植に関しては「父親がそのままでできるね」と言う話があったの 性も少ないだろうと言うわけで、石田先生が言われたように良く ですけれども、父親は既に肝臓を 400ｇ摘出しているので、次も 調べてみて、適するのか適さないのかということが必要です。 ドナーという負担もあると思います。ただ、私になるとＡ型とＯ それからドナーに関しては確かに年齢制限はないですが、腎 型で血液型の違いもありますし、拒絶の割合も高くなるリスクも 機能そのものは年齢とともにどうしても下がってくるわけですね。 あるので、難しいのかなと思っています。 ですからだいたいどのデータを見ても、高齢者になればなるほど、 その移植した腎臓の生着期間と言うのは短くなってしまう。です 【石田医師】肝移植後の腎移植は同時移植も二つ合わせて１０ から２０年３０年、腎臓を生かそうと言う事になればやっぱりあ 人くらいはおられますが、要は今現在娘さんが、お父様からの る程度のリスクを負っていくと言うことはご理解いただきたいと思 肝臓移植を受けておられるのですね。肝臓移植と言うのは基本 いますし、高齢のドナーの方の腎臓がレシピエントに入って来て、 的に免疫的には強い、拒絶を起こしにくい臓器と言われていて、 その年齢の腎臓で行くわけですね。 腎臓はそれよりはやはり起こしやすいですよね。お父様の肝臓 ７０歳の方の腎臓を例えば２０歳の方に移植をして、 ３０年経っ が入っているわけで、その状態で彼女がどういうような免疫状態 たらその腎臓の年齢は１００歳と言うことは、それだけ腎臓もあ に変化しているかということですね。今度は次にドナーになる方 る程度機能が落ちると言うことがありますので、その辺も考えて がお父様であれば同じようなものですから、限りなく拒絶反応 やると言う事と、どうしてもご高齢になればなるほど健康な方で は起こしにくいと思いますが、彼女の今、アレルギーみたいになっ あっても心肺系に問題が出てきます。特に手術の麻酔とかです ている状態ですね。 ね。それから術後の管理は難しくなると予測されます。多分石田 要するに親子ですけれども異物ですよね。そういう状態に少 先生もその辺で大変ご苦労されているところがあるのだろうと思 なからずなっている状態で、アレルギーの相手と同じような蛋白 いますけれども、それは事実だと思います。 質が入ってくると、それは拒絶が起こると思います。ただ、それ それから先ほど献腎の待機期間の問題ですね。ちょっと石田 が肝臓の臓器にまで悪さをしてくるかと言うと、僕はそのことに 先生にお言葉に付け加えて申し上げると、最近脳死移植が増え 関しては大丈夫だと思います。今飲んでおられる免疫抑制剤と たものですから、脳死のドナーから腎臓のかなりの数がタイプ１ 言うのは、プログラフとステロイドですか。 の糖尿病の方に膵腎同時移植ということで行ってしまうという傾 向があって、腎臓単体での待機期間は実は伸びてしまったと言 軽い拒絶がちょこちょこあるので、今プレドニンを切って、セ う事が事実として挙げられています。ただ最近はこの配分ルール ルセプトとかステロイドを切っていく方向で来ているところなので はちょっと問題じゃないかと言うことで、先ほど先生のスライドに すけれども。 もあったように、臓器移植ネットワークの中の配分ルールをどう しようかと言うところで少し検討されているようです。膵臓の悪い 【石田医師】拒絶があるのにステロイドを切るのですか。 方、糖尿病のタイプ１と言うのは大変なことなので、そういう方に ステロイドを長期、一年くらい経ってしまうので、その辺を考 できるだけ移植してあげたいと言うことなのですが、あまりにも 慮してセルセプトとプログラフで管理していこうと言うことで切り 待機期間が変わっていると言う事なので、少しルールがこれから 替えの最中です。 変わっていくと思います。 【石田医師】そういった３つのお薬になると思いますけれども何 うちの娘は現在１１歳でＡＲＰＫＤ劣性遺伝に父親より生体肝 しろ彼女が今どのような免疫状態になっているかなんですよね。 移植を受けています。先日生育病院で６歳のお子さんからの脳死 ですから免疫的な検査がすごく発達していますので、それは彼 下での臓器移植を受けた方に関しては私の娘の主治医が執刀さ 女の血液を測るだけでわかります。どういう相手が来たらまずい れたのでこの間娘と見守っていたのですが、私の娘もＡＲＰＫＤ かとかですね、そういう事もわかりますので、肝移植をやってい で現在、肝移植が終わった状態で、腎臓は今は安定しているの るから、確かに単独で腎臓移植をやるよりはよほど注意して行 ですけれども、必ず腎移植をしなければいけないと言う状態です。 う必要はありますけれども、やればそんなにハードルは高くない 肝移植は父親が血液型等すべて合致しているので、父親がドナー と思います。 になったのですけれども、今度腎移植になった場合、肝移植の 肝臓を管理しながらの腎移植になるので、娘の方で、もし、拒 二つほど簡単な質問だと思うのですけれども、ドナーは術後 絶とか、起こった場合、肝臓にも被害が及ぶのかどうか、次のド のＱＯＬと言いますか、例えば運動制限をしなければならないと ナーの適合次第で今まで保っていた肝臓までもやられてしまうと か、そういう生活上の術後の制限が出てくるのかと言うのがひと いう危険性があるのかという、同時移植とかが件数が少ないの つと、費用的なものですね。ドナーとレシピエントと二つの手術 で、体験者のお話も聞けない状態なので、その点をお伺いした が必要になってくると思いますけれども、その時の保険の適応な 北斗星 030 ど教えていただきたい。 実は海外に比べると日本が一番このフォローアップはよくできてい るのですね。 【石田医師】ドナーの生活の質の変化ですが、これはあるようだ もちろん、海外の方が献腎移植の方が多いので違うのですけ とまずいわけで、基本的にはジムに通っちゃいけないとか、走っ れども、生体腎移植に関しては日本が一番フォローアップをちゃん ちゃいけないとか、そういったことは一切ないです。勿論ゴルフ としていると言うことは言えます。そこは先ほど言いました個人負 しちゃいけないとかは全くないです。そういう方じゃないと基本 担がちょっとかかりますと言うことはご了解ください。 的にドナーにはなりえないと言う風に考えています。ただ、血圧 とか、普通の人が気をつけるように肥りすぎないようにするとか、 【司会】少し補足させていただくと、私は名古屋から来たのです そういうことは普通の人以上に単腎になるわけなので気をつけて けれども、１０年前に名古屋の第二赤十字病院で、ドナーの会 いただきます。例えば血圧とＢＭＩですね、Body Mass Index、 と言う患者会会を立ち上げまして、そのドナーの方の心のケアみ 体重÷表面積の二乗ですね。そういったことに関しては外来で たいなものを同じ患者仲間としてフォローしています。昨年東京女 腎臓内科医が指示をしていくと言うことですね。 子医大でもあけぼの会と言う患者会がありまして、その中でドナー の会を昨年立ち上げて、今月３０日、第二回ドナーの会が開催さ やはり定期的に通院すると言う事が必要でしょうか。 れます。もしご興味のある方はあとで書類をお渡しします。 【石田医師】もちろん、腎臓内科の土谷先生のところで、血圧が 献腎移植の関係なのですけれども、先ほど石田先生の方から 最初から降圧剤を飲んでようやく下がるような方、具体的には１ 生体腎移植の場合は左腎の嚢胞感染のケースがあると、それを 剤かせいぜい２剤で 120 ～ 130 ｍｍｈｇでコントロールしている 摘出してから腎移植をするという話だったのですけれども、これ 方です。逆に４つも５つも飲んでと言う方は最初からドナーはや が献腎移植の場合はどうなるのかなというのが疑問です。 めた方がいいですよ、と言う事になるわけです。ちょっとリスク があると言う風に思われる方は土谷先生に診ていただいていま 【石田医師】はっきりと左の腎臓が嚢胞感染を繰り返していると言 す。費用に関しては、これは保険ですから全部返ってきますし、 う事を、この一ケ月前もなったとか、そういう事をおっしゃるので ドナーの分はレシピエントにのせられて請求と言うことで、特別 あれば、 左の腎臓を取って左に埋めます。それが妥当だと思います。 な薬代とか個室代とか、そういうものは別ですけれども、それは 吉田先生いかがですか。 かかりません。 【吉田医師】先生のおっしゃる通りですね。やはり感染があって 【吉田医師】ちょっと追加してよろしいですか。ドナーの方には やるのは良くない。献腎移植ですから数時間阻血時間と言うのは ほとんど影響はないですが、腎臓が半分になることは確かなの 増えるのですけれども、その間に腎臓を取って、後を万全にした で、我々のところでは基本的にずっとフォローをするということで、 方がいいと言う事になると思います。ですからちょっと手術は大き ずっと外来に来ていただいています。と言っても年に一回とかで くなりますけれども、左を取って、右に植えなくても左に植えるこ すね。残念ながら今の保険制度では、移植が終わってしまった とは十分できますので、それそのようになると思います。ちょっと 後は、例えば薬を出すと言う事になった場合、あるいは年に一 傷は大きくなってしまいますけれども。 回検査に来ましょうと言った場合、これはご自分の健康保険に なってしまいます。その方が３割の負担であれば、そこで費用が 真中からの右腎摘出の腸骨窩に入れるということは聞いていた 発生してしまいます。 ことはあったのですが、やっぱり右の方が何かとメリットが大きい 今の保険制度ではそこまではカバーしていないと言う事が現状 と言うことなのでしょうか。 なので、ある程度検査をすると場合によっては検査代が結構な 額を取られてしまうと言うことですね。 【石田医師】 あまり気にしなくても大丈夫ですが、 人間って対称じゃ 基本的にドナーとして問題がある人はドナーにはなりえないと ないのですよ。やっぱり左の脚から帰ってきて脚に行く動静脈に 言う事なので、例えばドナーの生存率と言うものを見ていくとこ さっきみたいに植えるのですけれども、ちょっとやりにくいのです。 ろがありますけれども、一般的の人よりもいいという結果が出て ちょっとだけ。外科医のわがままですけれども、やっぱり完璧に いるのですね。これは何故かと言えば、ひとつは健常な人を最 やりたいのであれば、右を選ばせて頂きますけれども、患者さん 初に選んでいるからですね。もうひとつはきちんとフォローアップ が左の背中を繰り返し痛がる、もしそういった時にはそちらの方 されているからです。健常な人が病院に行っていなくて、行って がよほど優先する事項だと思います。 みたら大変な病気になっていたという事があまりないようにしてい て、きちんと定期的に診ると言う事を我々のところではしています。 結構これはドナーの方も大変なのですね。 ２．腎嚢胞 年に一回忘れないように来てくださいと言うのも大変ですし、 次の項目は腎嚢胞に関しての質問です。女性の方からです。最 外来の人数も増えますので、お待ちになる時間も多くなってしま 近は肝臓も腎臓も大きくなり、中二日の透析ができないときは歩 うけれども、それはドナーとなった以上は必要ですね、そういう くのも苦痛です。どうにかならないものでしょうか。 ケアをしていくべきだろうと言うことで、現在腎移植学会では移 植をした場合、ドナーもレシピエントもきちんとレジストレーショ ンをする、そのフォローアップをしようと言う事になっています。 【東原医師】透析をされている方ですね、腎臓は取ると言う方法 と塞栓術と言うのがあります。腎臓の動脈に塞栓物質を入れて、 北斗星 031 血流を遮断すると腎臓は縮小します。それは主に虎の門病院の この方は多分インターネットで情報を得たと思うのですけれども、 分院の方で乳原先生がやっています。それから肝臓の方は難し 「インターネットサイトで社団法人内臓トレーニング協会というも いと思うのですけれども、塞栓術はそう簡単ではないと思いま のがあり、この団体が、クレアチニンを下げる云々として、低周 す。ソマトスタチンと言うお薬が本当はあり、これは保険適応に 波機器を３５万円で販売していると言うことですが、腎機能を回 なっていません。他の病気、末端巨大症だとか、それからホル 復させる効果が期待できるでしょうか。 」 モンを出す消化管の特殊な腫瘍などには、保険で認められてい ます。もしそのお薬を個人で使うとしたら、自費になりますから 【土谷医師】営業妨害になるといけないのかな。私自身が全然知 年間５００万～６００万円はかかります。ちょっとお金が大変だと 識がないので、あまり聞かないことだと思いますので、色々お薬 言うことです。 とか民間的なものはありますけれども、お勧めはあまりできない あとは手術で肝臓の一部分を取るとか、嚢胞を開けるという手 気がしますけれども。 術についてはやっている先生も日本にもいます。ひと月前にパリ でヨーロッパ腎臓学会があった時に肝臓の嚢胞を開窓する（嚢胞 【山地】今の件は私もネットで見たのですけれども、後ろの方に を切って穴を開ける）と腹水が溜まったり中には胆汁が出てきた 医学論文が掲載されているのですけれども、そこにも腎機能自体 りするので、あまり勧められないと言う発表がありました。肝臓 の向上は何も認められないと、ただ単に、クレアチニンという指 に関してはお薬が使えたらいいなと言うように思っています。 標値だけが下がっただけであろうと言う事が書いてありますので、 逆宣伝を自分のところでやっているようなホームページでした。た 質問です。 「嚢胞による多臓器圧迫について教えてください。 」 だ、患者さんは藁にもすがる思いで飛びつく方がいらっしゃるみ たいです。 【東原医師】非常に答えるのが難しいのですけれども、色んな 臓器が圧迫されて、もちろん腎臓はお腹の後ろ側にあって、お 次の質問です「個人的な差が大きいクレアチニンを主にした指 。 腹にはないのですけれども、あまりにも大きくなるものですか 標にした糸球体濾過量（ＧＦＲ）ではなく、尿素窒素など腎不全 ら、普通は５００～６００ｃｃなのです。右と左を合わせて。そ による毒素となる物質の量を指標とした腎機能の表示法はない れが３０００ｃｃとか４０００ｃｃになる人がかなりいます。肝臓の のでしょうか。 」 大きさも普通は１２００～１３００ｃｃです。それが３０００ｃｃ～ ４０００ｃｃ、 あるいはそれ以上にになりますから、 患者さんによっ 【土谷医師】腎臓の機能の評価法を話すとすごく長くなってしまう ては、お腹が非常に大きくなって下も見えない、靴の紐が結べ のですけれども、クレアチニンと言うのは筋肉の代謝産物で腎臓 ない、もちろん前かがみにもなれないという、大変苦しい状態に から尿中に排泄されます。このため、腎臓の機能が低下すると排 なります。そうするとお腹の方も圧迫されてご飯が通らないとか、 泄量が減って血液のレベルが高くなりますので、その値で腎臓の 便が通じないとか、いろいろな症状が出てきます。 機能を評価しょうとしています。個人では急に筋肉量が変化する それから重さの為に背骨が圧迫されて、背中が痛いとか、筋肉 も痛いとか、色々な臓器の圧迫症状が出て来ます。 ことはありませんので、 産生量が変化することはあまりありません。 尿素窒素の方がむしろはるかに他からの影響を受けやすく、食 べていらっしゃる蛋白質の量とかにもよっても変化してしまいます 次の質問「副甲状腺ホルモンの影響について教えてください。 」 し、むしろこの考え方によれば、クレアチニンの方が変動が少な いので、従来、クレアチニンクリアランスとうい時間毎の排泄量 【土谷医師】副甲状腺は直接嚢胞には影響しないと思うのですけ を測定することで腎臓の機能の指標としてまいりました。さらに、 れども、長い月日に渡ってだんだんに腎臓の機能が下がってきま 最近では、ＣＫＤという慢性腎臓病のキャンペーンでご存知なの すと、カルシウムが下がって、リンが上がって、副甲状腺ホルモ ではないかと思うのですけれども、このクレアチニンの値と皆さ ンと言うのが高くなってきます。それが高くなると骨からカルシウ まの年齢と性別とで自動的に出てくる推定糸球体濾過量（ｅＧＦ ムを脱灰しますので、骨の変化が伴ってきます。嚢胞腎の患者さ Ｒ）という値を、腎臓機能の指標としてむしろ知っておいていた んはある程度クレアチニンが５とか６mg/dlとかでも長く維持され だいた方が良いかと思います。 ることが多いので、最後のところは非常にＰＴＨ、副甲状腺ホル この e ＧＦＲ値の変動を見て追っていった方がわかりやすいで モンが高い方が多いのですが、残念ながら透析をされてない患 すし、長期的には特に嚢胞腎の患者さんは経過が長くなります 者さんでは、直接副甲状腺ホルモンを抑えるお薬は使えないの から、便利なのではないかと思います。尿素窒素はそういう意味 ですね。このため保存期の透析前の患者さんでは、すごく長き ではバラつきが大きい値だと思いますし、他の毒素となる物質と にわたってこのホルモンが高い値が続いて、血管石灰化などの合 言うのも、尿毒素と言うように私たちは言っているのですが、そ 併症を起こしてくることがあります。 れを実際に我々は本当に測れているのかと、それが本当に毒素と これは確かに重大な問題ではあるのですけれども、なるべくカ して働いているのかと言う事さえまだ、明らかになっていないとこ ルシウムを摂ったり、リンの制限をしたりして、透析前の患者さ ろがあります。腎機能はなるべく簡単に測れて、普及しているもの んについてはコントロールをしています。これは難しい内容です で、長期の管理に利用していくほうが便利だと思います。 けれども、ただ、副甲状腺ホルモンが直接嚢胞にどうこう、と言 うのは今のところ証明はないのでみなさんに気にしていただく必 要はないと思います。 【司会】今、先生からお答えいただいたはがきと同じ内容なので すが、この方は女性です。 「クレアチニンが少しずつ上がり、現在は２． １になっています。Ｇ 北斗星 032 ＦＲは１９． １と言うのはかなり悪い状態でしょうか。塩分は８か 【東原医師】土谷先生の補足になりますけれども、アメリカ人は ら９ｇでなかなか下げられずに苦労しています。家族がいては塩 日本人より食塩摂取量が少ないですね。低蛋白食については、 分制限もなかなか難しいです」 、と言う話ですが。 普通の腎炎では低蛋白食で進行を遅らせたりするようなデーター もありますが、多発性嚢胞腎では低蛋白食が有効であったという 【土谷医師】今、仰られたＧＦＲと言うのが、実際にはｅＧＦＲと データーはありません。じゃあ食塩摂取は病気とは関係ないかと いうのですが、クレアチニンを測ると自動的に出てきます。担当 言うと、 そうではありません。食塩摂取によって高血圧になります。 の先生から、あなたのはこの値だよ、と言うように教わっていらっ 高血圧は血管に負担を与えます。多発性嚢胞腎患者さんは血管 しゃると思うのです。ここもちょっと難しい話なのですけれども、 が普通の方よりも脆弱です。その為、脳動脈瘤や大動脈解離の ｅＧＦＲは計算によって算出されるのですが、クレアチニンに係 頻度が多いという報告もあります。 数をかけ合わせることで導きます。その時に指標にした物質がイ 以前に私が調べた結果では、10％くらいの方が５０歳くらいま ヌリンという物質ですが、イヌリンとクレアチニンは全く同じもの でに脳血管障害を経験していました。それは生存している方を対 ではなかったために、どうしてもイヌリンで測った値の方が、ク 象にしていますから、はっきりした頻度は分かりませんが、脳血 レアチニンで測った腎機能よりも低めに出てしまうという特徴が 管障害、特に脳出血の頻度は高いといえます。高血圧は腎不全 あるのですね。ですから以前使っていた腎機能としてのクレアチ 進行を緩和すると言う事よりも、高血圧を緩和し、血管を守る点 ニンクリアランスが、５０ml/ 分でとしても、イヌリンクリアランス で重要だと思います。二次的には高血圧をコントロールすること をやると３０～４０ml/ 分位に出てしまうのです。その値を腎臓の で腎不全への進行を緩和する事も期待できます。 機能の指標として採用したために、どうしてもｅＧＦＲと言うのは それで食塩の量なのですけれども、アメリカでは８ｇとか１０ｇ 従来から用いられていたクレアチニンクリアランスよりは低い値で くらいで今、アメリカでは新たなガイドラインを作ろうとしていて、 出てしまっているのです。ですから eGFR は以前の腎機能に比較 ６ｇくらいを推奨にしようとしています。私も食塩は少なければ少 して、２割以上低めに出ていると言うことは知っておいていただ ないほどいいと思います。食塩摂取量は２４時間畜尿をすれば分 いてもいいのではないかと思うのです。 かります。1日食塩摂取量は 10 〜 15ｇが多いと思いますが、６ 腎機能について、もう少し簡単に示すには、以前クレアチニン 〜７ｇは結構厳しい線だけれども、実行不可能ではないと思いま の逆数をとって、腎機能の指標にプロットしていたのですけれど す。お醤油を使わないとか、味噌汁は飲まない、漬物も止める。 も、特に嚢胞腎の患者さんでは、進行の速度があまり変わらな 刺身ではネギをつけるとか、ゴマで味をつけるとか、わさびをつ いので、すごく直線状にプロットされて、腎機能低下の進行具合 けるとかの工夫で、 醤油が無くても結構やれます。 残念ながら、 ラー がよくわかります。腎臓の機能の見かたについてはここにおいで メンは食塩が多いので避けます。 の患者さんだと色々勉強してらして、逆に混乱しているのではな いかと思うのですけれども、単純にはクレアチニンが上がってく （※食塩摂取が嚢胞増大を促進すると言うデータが発表されてい ます。 ） ること自体が腎機能低下の指標であって、それを従来はクレアチ ニンクリアランスと言う形で求めていたのですけれども、最近は そのことでちょっとお聞きしたいことがあるのですけれども、 慢性腎臓病 (CKD)という考え方の普及とともに、ｅＧＦＲという値 私は腎不全になってから市販の減塩醤油を使っているのですけ で腎臓の機能を評価しようと変わってきています。この患者さん れども、実際、減塩醤油が市販でいくらでも売っていますよね。 のように eGFR では 19.1ml/ 分、つまり2 割しか機能はないといわ 別のナトリウムが入っているので効果はないと言う風に言われた れたときに、それほどショックを受けないでも、多少低めに評価 のですが、どうなのでしょう。やっぱり減塩醤油を使った方がい してしまっているんだと言う事を知っておいていただいたらいいか いですよね。 と思います。 【東原医師】減塩醤油については私の頭に入ってないので分かり 【司会】今の質問の中で塩分が８から９ｇ、 ません。ナトリウムは入ってないのですか。 この問題はいかがでしょうか。 【土谷医師】カリウムが入っているのだと思います。 【土谷医師】塩分は患者さんに関わらず推奨しています。私たち は大体、まずは１０ｇくらいから頑張りましょう、と言っていて、 【東原医師】カリウムを摂るとナトリウムが尿中に出ていくから、 いま日本人の平均が１１ｇで、石田先生とかは１５ｇとか、違いま 血圧にはいいと思います。ただし、腎不全だとか、腎臓の機能 すか？（笑）くらいで、油断をすると平気で１５ｇくらいになって が落ちてくると、カリウムを尿中に排泄する能力が落ち、血液中 しまいます。なので、基本的には１０ｇをスタートにして、高血圧 のカリウムが上がって来ます。高カリウム血症になれば心臓に良く 学会が６ｇと言うのですけれども、６ｇは相当厳しいです。です ありません。減塩醤油を使うには患者さんの腎機能によって、 ケー から最初から僕らは６ｇとかは言わないで１０ｇでスタートして８ｇ スバイケースで考える必要があると思います。 にしましょうと言うことで申し上げているのでといった具合に、で きることからスタートでいいのではないかなと思います。漬物とか 先日受けた胃カメラと腸のカメラの結果で、 大腸憩室が３か所あっ はやはりたくさん入りますし、おみそ汁は２ｇ入ります。ラーメン たのですが、嚢胞腎の人は憩室にかかりやすいと言う話を聞いた は４ｇくらい入ります。大量に入るものから抑えていきましょうとス ことがあるのですけど、なぜ憩室ができやすいんでしょうか。 タートさせたらどうかと思います。塩分を制限されることは決して 悪いことではないので、それは推奨しています。 【東原医師】できやすいことは事実ですが、原因はわからないと 北斗星 033 思います。大腸憩室の頻度が特に高くはないというデーターもあ 【土谷医師】高いですね。リン吸着の薬剤は金属を含んでいた ります。透析患者さんを調べてみたら、多発性嚢胞腎と多発性 りするので、消化器症状が強く出るのですね。確かに内服でき 嚢胞腎以外の透析患者さんに発生頻度に差がなかった、と言う ないと言う方は結構いらっしゃいます。 データーもあります。透析をされるような腎不全の状態では、大 腸憩室ができやすいのかもしれません。 【吉田医師】まず、第一は、リンの摂取を抑えるしかないですね。 本当の原因は、まだわからないと思います。現実的には、大 ですから食事でリンの高いものを抑えると言うのが第一だと思い 腸憩室が破裂をすると腹膜炎になるなど、重篤になる可能性も ます。今、リンの吸着材がいくつかあるのですけれども、消化 あります。大腸憩室があれば、消化器の専門の医師とよく相談 器症状がどうしても出るので難しいです。 した方が良いと思います。 ＰＴＨがいくつだとおっしゃいましたか。 ４００です。 先ほどのはがきの件ですが、一回ＣＴを撮り、腹水が溜まっ ていると言うことで毎回透析の時にインカムをしているのですけ 【吉田医師】４００だと摘出には至らないですね。だいたい れども、中２日ほど。歩くのが辛いくらいです。犬の散歩も毎日 ７００以上になると摘出と言う事になると思うのですが、今言わ 行くのですが、２日目はとても歩けないです。肝臓からくる腹水 れたシナカルセト、レグパラと言う薬もそういう意味では消化器 でしょうか。肝臓のＧＯＴとかＧＰＴは正常値で、嚢胞から来る 症状を結構起こすので飲みにくいですよね。その辺はなかなか ものでしょうか。 いい解決法がなくて、結局はリンの摂取量を下げなさい、と言う 事くらいしか言えないです。ちょっと付け加えて言うならば、こ 【土谷医師】恐らく、腹水がたまっていて重いのだと思います。 のシナカルセトという薬はＰＴＨを下げるのですけれども、やめ 難治性の腹水が溜まる患者さんは私たちも何人かは経験してい るとまた上がってしまうのですね。移植をやっている身だと、シ て、 ひとつは門脈圧と言って肝臓に行く血管の圧がやはり高くなっ ナカルセトを飲んでいて、ＰＴＨが低いなと思って、移植をして、 て、水分が浸み出しやすかったり、先ほど東原先生がちょっと仰 移植をしてしまうとこのシナカルセトは保険適応がなくなってしま られたのですけど、例えば肝臓に何か手術をしたりすると、その うので、飲めなくなります。自費でしか買えなくなります。やめて あと数年にわたって腹水が出るということが結構あるのですね。 しまうと、ＰＴＨというホルモンが元に戻ってしまって、今度は 原因と言うのは確かに今のところはわからなくて、かつ、対応 高カルシウム血症になったりとか、結構厄介なのですね。 の方法も実際に穿刺して水分を取っていただくか、限外濾過と もし移植をお考えになるのであれば、腫れた副甲状腺腫瘤が いうなるべく透析でそれを抜いてあげる方向で少しでも体の水分 あるのであれば、手術で取ることをお勧めしています。それも移 量を減らしてあげようと言う方法をこころみたりして、症状がすこ 植ができる２～３か月前。すぐには移植ができないので。それか しでも取れるようにしています。先ほどの東原先生のお話のよう ら移植をした後に、これの手術になると、一時的に腎機能が落 に腎臓のサイズだけでもちょっと小さくしたらお腹が少し楽にな ちると言う事があるのですね。その辺はできれば、移植を考え るという可能性もあると思うので、その辺は相談してもいいかも れば、少し前に治療をされた方がいいと思いますが、400 では しれないですけれども、腹水だけだとなかなか対応が難しくて、 確かに手術適応ではないと言う風に言われてしまうと思います。 本当に対症的な方法だけになってしまうかもしれません。 あとはアルコール注入と言うのがあるのですが、この辺は医者 のそれぞれの見解によってだいぶ違うと思うのですが、アルコー 透析に入った場合の副甲状腺の値が高い時、どういう風にな ル注入していくと、だんだんそこに炎症が起きてくっついてくる るかと言う事をお聞きしたい。 ので、次に手術で摘出しましょう、と言う時に、結構癒着してい て大変だから最初から取ってしまった方がいいよ、と言う人もい 【土谷医師】今は直接産生を抑えるレグパラという薬とか、以前 ます。取った場合は必ずその一部を腕とかの筋肉の中に入れて、 は大きくなってしまった副甲状腺を摘出したりしていたのですが、 全部なくならないようにしていると言う手術方法があります。そ 局所にアルコールを注入して、そこの組織を少し坐滅させたりと れは専門の先生にお聞きになったらいいと思います。 かという方法をやっていましたが、最近は飲み薬で産生を抑える 消化器症状が強い人と言うのは今あるリンの吸着材もレグパラも 薬が結構ありますので、そちらを使うというのが一番多いと思い ちょっと使いにくいと言うのは、我々が解決できない問題だと思 ますけれども。 います。 それはですね、実際には腎嚢胞と肝嚢胞の関係で、先ほど二 つ質問をさせていただいたのですけれども、圧迫されていて、 そうするとこのまま、色々な検査データを見ながら、様子を 見ている以外にないと言うことですか。 レグバラを飲むと、膨らんできて、その上の方から膨らんでくる 【吉田医師】要するにリンを抜いて低くして、カルシウムとリンを のですね。心臓が苦しくなってどうしようもなくて飲めないので 掛けた値が何十以上にならないように、と言われていると思うの すね。それでレグバラはだめだと言うことで、この間は造影剤 ですが、これで何が起きるかというと、この値が大きくなると、 を入れて、喉のＣＴを見たのですけれども、そちらは手術する カルシウムが色々なところに沈着をします。一番困るのは血管に ほどの大きさではないと言うことで、今のところは、このままリ 沈着して、どんどん動脈硬化が進んでしまうと、石田先生も非常 ンとか値を見ながら様子を見ようと言う事になっているのですけ にご苦労されると思うのですが、移植をする時の血管がカチカ れども、これがどれくらいまでいったら手術が必要でしょうか。 チで植えるのが非常に困ると言う事が起きてきますので、そこは 現在、副甲状腺の値が４６０くらいです。 十分注意していただきたいと思います。 北斗星 034 先ほどの多臓器の圧迫なのですが、肝臓とか大きい嚢胞があ 筋肉の興奮性が増したりすることで、明け方の冷えた時につった りますね。例えば破いて小さくして一時はなると思うのですけれ り、良く動かれた後に脚つりがあったりします。 ども、もう一回水が溜まってきて、元の大きさになるのはだいた い何年くらいでなるものでしょうか。 ただし、直接臓器の何か悪さを反映しているというわけではな いのですが、脚がつると言うのは腎臓の患者さんには結構よく見 られる現象だと思います。ただ、つったから、その分腎臓も一 【東原医師】肝臓に大きな嚢胞があり、それを取ったとしても、 緒に悪くなったとか、そういう因果関係はないです。 期待したほどには小さくならないです。蜂の巣を想像するといい のですが、嚢胞自体、結構硬くてお互いに支えあっているのです。 次も女性の方です「大きな肝嚢胞があり、２年前にミノマ 。 イシ ふにゃふにゃしたものじゃないのです。腎臓でもそうですが、結 ンを注入して、嚢胞をつぶす治療をしました。その際、ミノマイ 構触っても硬いと思います。 シンの影響で、４０度近い高熱が続き、大変な思いをしました。 先ほどちょっと言いましたが、嚢胞に穴を開けて小さくすると、 このような副作用が出にくい薬はないでしょうか。 」 腹水がいっぱい出るという経験もあるし、中には胆汁が出てくる 場合もあり得ます。文献を読んだり、講演を聞いていると、肝臓 【東原医師】肝嚢胞については、あとは乳原先生が今言った塞 嚢胞の開窓には慎重になっています。腎臓は後腹膜にあり、開 栓をやってらっしゃるけれども、非常に難しいと思います。腎臓 窓して中の液体が出てきても多くは吸収されると思います。腎臓 の場合は透析をしていると言う事が前提になっているから、全部 の嚢胞を完全に開窓していれば、すぐには再発には至りません 血流を遮断しても問題はありませんが、肝臓の場合は肝動脈を が、腎臓の全体の大きさは、嚢胞から抜いた液体量から予測す 完全に塞栓したら、肝機能が無くなって大変です。 るほど小さくはならないのが普通です。 肝動脈全てではなく、主として肝嚢胞が集まっている部分に 血流を供給している血管（分枝）を閉塞します。選択的に閉塞 そうすると、 今からだんだん大きくなっていって、 圧迫がひどくなっ をするのですが、一か所のみに肝嚢胞があるわけじゃないから、 ていくわけですよね。そうした場合は何か方法があるのでしょうか。 有効に閉塞をするのは技術的に困難な場合も想像できます。先 ほどご説明した、ソマトスタチン・アナログ薬がありますが、ま 【東原医師】ソマトスタチン・アナログが薬としてあります。ソマ トスタチンは体内で産生されるホルモンです。脳下垂体や消化 だ保険で使える状況ではありません。今後の課題は多いと思い ます。 管から分泌されています。 ソマトスタチンと類似の作用を持つ薬 （ア ナログ）があります。アメリカとヨーロッパの会社が、別々の化 【吉田医師】先日、乳原先生と話す機会があったのです。東原先 合物を持っています。お金を払うことが出来れば、自費診療で治 生もよくご存知だと思いますが、この嚢胞腎は中の血管は結構発 療は可能ですが、先ほど言ったように非常に高価なものですから、 達しているのですね。肝臓も同じことなので、super selective 自己負担で使用する事は殆どの人で不可能だと思います。 超選択的に詰めていくと言う事をすると、肝嚢胞も結構小さくな るのだと言う事をおっしゃっていました。ただ、肝臓はもし全部 ３．肝嚢胞 つぶれてしまうと、次の手がないので、肝移植しかないですから、 そういう意味ではかなり慎重にならざるを得ない。そういう意味 次は肝嚢胞の問題に移りたいと思います。女性の方ですが、 「今 では、私のところではやっていませんけれども乳原先生は結構 年の２月末から３月に突発性膵炎で入院し、医師からは恐らく肝 やっておられるようなので、もし、希望されるのであれば虎の門 嚢胞が大きいので、押されたのではないかと言われました。現 病院（分院）に相談をしに行かれるのはいいと思います。 在クレアチニンは１． ４３です。嚢胞は膵炎の一因として考えられ 虎の門病院ではある程度、色々なノウハウを持っておられると るのでしょうか。また、 手足がしびれたり、 脚がよくつったりします。 思いますので、予測もできるかな、と思います。 腎機能の影響でしょうか」 、ということです。 この方は 68 歳女性ですが、 「8cm 以上の嚢胞が肝臓だけに出 【土谷医師】基本的に膵臓にも嚢胞がある可能性があると思うの 来ております。情報を教えて下さい。また、大阪に在住しており ですけれども、あまりそれで膵炎を惹起したと言うのは聞かない ますが、良い病院を教えて下さい。 」実は事務局にも同じような ような気がします。外からあるものでそこをぐいぐい押して、とい 質問がありまして、 「40 代半ばの姉弟 2 人とも肝臓の外側に大き うのも考えにくいかな、という風には思うのです。ただ、ひとつ、 な嚢胞が多数出来て苦しい。腎臓には嚢胞が無い」との問い合 嚢胞腎の患者さんは胆管系の走行異常というのが結構高率にあ わせを受けました。この症状は多発性嚢胞腎とは異なる病気な ると言われていて、胆嚢の収縮が悪かったりだとか、胆管といって、 のでしょうか。また「この肝嚢胞を研究されている先生はいらっ 膵臓に通って最後十二指腸にいきますが、そこの走行が異常だっ しゃるのでしょうか」という質問ですけれども、いかがでしょうか。 たり太かったりということで、膵臓が炎症を起こすことはありうる かな、とは思いますが、直接嚢胞による圧迫がどうこう、という 【東原医師】あまりいい答えがないのですけれども、先ほどから のはちょっとあまりピンとこないところです。しびれ、というのも 言っているように肝嚢胞を主に研究されている先生はいないと思 うまく説明はできないのですけれども、脚のつれはクレアチニン います。それは、多発性嚢胞腎とは違う病気です。多発性嚢胞 １． ４３だと、多少むくみが出たり、ということはありうるかなと思 肝です。 いまして、むくんだりした後、よく筋肉のカルシウムとかの代謝の 消化器内科の先生は、多発性肝嚢胞と言っているそうです。 変化が起こって、水分が引ける時、むくみが取れてくる時とかに、 この用語だと、単純性肝嚢胞が多発した病態と、本質的に異な 北斗星 035 る遺伝性の多発性嚢胞肝を区別できないと思います。腎臓では、 あとは血管の硬さとかは生理学的な検査で脈波を測ったりする 単純性腎嚢胞が多発している多発性単純性腎嚢胞と言う用語で、 ことで評価はできますので、割と定量的にできます。先ほどおっ 区別しています。 しゃったように石灰化はカルシウムとリンの代謝が一番なので、 多発性嚢胞腎の方は、肝臓にも腎臓にも嚢胞がある人もいる リンの代謝を良くする、つまり高い値にしないことが一番の予防 し、腎臓だけに嚢胞がある人もいます。多発性嚢胞肝は肝臓だ で、それこそ栄養士さんに聞けば食事についても教えてくださると けに嚢胞ができます。多発性嚢胞肝は多発性嚢胞腎よりも頻度 言う風に思います。 は少ないと思います。多発性嚢胞腎と多発性嚢胞肝の、嚢胞が 発生増大するメカニズムは恐らく同じです。理由は、ヨーロッパ 【司会】事務局に寄せられたお便からです。 とアメリカから報告された論文が３つあり、ソマトスタチンで多発 「今年で透析 7 年目に入りました。この間、腎臓塞栓術を虎ノ 性嚢胞腎と多発性嚢胞肝の両方の患者さんの肝臓嚢胞増大抑 門病院で受けて、お腹も小さくなり、快適に過ごしています。ド 制効果が確認されています。いずれの疾患でも、サイクリックＡ ライも低めで、現在 41.5kg です。痩せ気味ですが、肝臓嚢胞も ＭＰが肝臓嚢胞を大きくしていると考えられます。これは、腎臓 気にならず、 安定した状態で過ごしています。年齢的なこともあり、 に於いても同じメカニズムが考えられています。 これからは上手に付き合っていくしかないと思っています。 」 将来ソマトスタチンが利用できるようになれば、肝嚢胞で苦しん もうひとつ。次は男性です。 でいる患者さんには朗報だと考えています。 「現在ＨＤ透析を受けて 5 年目になりますが、まだ尿が日に 500cc 以上でます。従って、ある程度除水の必要量を自己管理出 【土谷医師】同じ研究領域の先生方が診られると思うので、多 来ます。透析のムズムズ症にＨＤＦがいいと聞きますが、除水量 発性嚢胞肝は二つ今遺伝子が見つかっていますし、ポリシスチ を少し増やしても同様の効果はあるのでしょうか」 、ということで ンとはまた結構遺伝子として違うのがあって、この患者さんの場 すが、いかがでしょうか。 合は肝臓にいっぱいあって腎臓にちょっとはあるか、まったくな いのかによって他の遺伝子が原因で起こっている可能性がありま 【土谷医師】ムズムズ脚症候群というのは脚を虫が這ったよう感 す。東原先生が仰った多発性嚢胞肝はＰＬＤ(Polycystic liver 覚があって、ほてったりして寝られないと言うのが一番の症状です。 disease)というのですけれども、それではないかと思われます。 最近はビシフロールというお薬が出て、治療したりするのですけ 病気の原因やメカニズムは似た部分が多いので、診てくださる先 れども、ここに申しましたＨＤＦというのは血液の透析の特別な 生は、この嚢胞腎に関わっておいでの先生で問題ないと思います。 方法で、ある種の尿毒素の一部を体から除去したりする効果が期 待できます。この方法が効果が診られたという報告はありますし、 ４．脳動脈瘤 また頑固な痒みにも効いたりすることがあります。除水量は基本 この方は男性で「30 年前にクモ膜下出血、3 年前に MRI で脳 的には体に溜まった水分を除去だけをしているので、様々な自覚 動脈瘤が 2 個発見され、1 個はクリッピング手術しました。ケイ 症状と除水量とは関係はあまりないです。 レンで 8 日間 ICU に入りました。敗血症も併発しました。もう むしろ透析効率を上げると言う事からいえば、こうしたＨＤＦと 1 個の動脈瘤はクリッピング出来ない部位にあると言うことです。 かいう特別な方法を使って除去する物質をさらに選択を挙げて多 カテーテル治療を考えるべきでしょうか」 、ということなのですけ くするか、もしくは血液流量を多くして、透析量を多くするという れども、これはいかがでしょうか。 ことのほうが有効です。 除水量とは関係ないので、後半の説明 は違うのではなないかと思いますが、ＨＤＦはなかなか行えない 【土谷医師】私は脳外科医ではないので、どこの部位が手術的 施設もあるので、これに頼らなければ、今言ったように透析量を にアプローチしやすいのか、カテーテルでやれるものなのか、 増やすと言う方法で、膜の面積を大きくしたり、血液の量を増や というのは区別がつかないので、専門の先生の判断が必要です。 したりということで対応したり、もしくは先ほど申し上げたような お話の敗血症とかは手術に伴う合併症として、ある程度仕方が 薬を使ったりしていきます。 ないので、手術ができない部位となると、当然カテーテルはやっ てもいいとは思いますが、そこがまたカテーテルでうまく届く場 透析歴１５年なのですけれども、２月の初めくらいから透析中 所かどうかというのはちょっと何とも言えないです。 にすごく脚が痛くなって、脚がつるような感じと、脚の側面、今 も痛いのですけれども、透析の除水に入ると余計すごく痛いです。 ５．血液透析 その時はくらくらします。今は長時間透析をしてくれるところに２ヶ この方は女性です「透析をし 。 ていると血管の石灰化が進むと聞い 月半くらい行っていて、７時間透析をしています。だいぶちょっと ています。どのような検査で分かるのでしょうか。また、石灰化 はいいのですけれども、検査をしたのですけれども、血管は動脈 を予防する食事法を教えて下さい」 、ということです。 の検査をしたら大丈夫だったので、動脈硬化が１． ３の１． ４だっ たのですけれども、血管造影をしたら動脈はなんでもない、とい 【土谷医師】血管の石灰化を診断するので一番簡単なのは、み う風に言われて、原因はわからないと言うことなのですけれども。 なさん胸のレントゲンを撮られたときに大動脈弓って、左の上肺 野に、こうした丸い影がでます。それは大動脈がまわって後ろ側 【土谷医師】ドライが合ってないとか、とかそういうレベルではな に向かう部分の写真を撮っているのですけれども、そこの石灰を いのですね。 定量化する簡単な方法があるので、血管の石灰化は確認できます ドライはそんなに増えていかないです。 し、もっと簡単なのは内頸動脈とかのエコーとかでもわかります。 北斗星 036 【土谷医師】最後に血圧が下がった、とかそういう事ではないで すか。 血圧は下がらないです。 【土谷医師】ちょっと難しいです。あとは痛くないですか。 【司会】今ＰＫＤの会は入っておられますか、 是非ご入会ください。 毎年やっておりますし、東京以外にも関西や中部でも開催してい ますので、是非参加していろんな話を聞いてください。 【山地】数週間前テレビで見たのですけれども、透析中に少し運 動すると、透析が楽になると言うのをやっていたのですけれども、 太もものよこが針を刺すように痛いですけれども、透析に入る ねっころがりながら足だけ足こぎ運動みたいな手は動かせないで とすごく痛いです。 すから、やったりとか自転車こぎみたいな格好をしてですね、そ うすると、血液の循環が良くなって、透析自体が楽になると言う 【土谷医師】あとは末梢神経痛というのもありますけれどもね。 話を聞いたのですが、先生方のご意見はどうでしょう。 いまおっしゃった静脈系の虚血という事では説明しにくいので、 脊柱管狭窄含めた検討が必要です。 【土谷医師】あまりアイデアはないです。 脊柱管狭窄はあったのです。 【土谷医師】それが透析中の体外循環の時に症状が出るのかも ６．新薬 知れないですけれども、だいたい痛みは、神経を圧迫するタイ 新薬その他に関してご質問させていただきます。 「トルバプタン プの神経痛か、血液が十分行かない、つまり虚血と言って、動 の治験のデータ整理中と聞いていますが、治療薬として出てき 脈がつまったり、細くなったりすることで、血流が滞って酸素が足 た場合、患者あたりどの程度の価格になると予想されますか」 、 りなくなって痛みが発する、というものが多いのですね。 という質問です。 では神経外科とかに行った方がいいですか。 【土谷医師】整形外科ですね。 すごく痛く。とても４時間我慢できなくて、 やってられないので。 以前にも何回か痛くなったことはあるのですけれども、だいたい 一ヶ月くらいで痛みは治まっていたのですよ。 【土谷医師】あとは対症的になるのですけれども、神経の方が原 【東原医師】本当の治験の方は全世界で行ったものですね。そ れは今、データーは整理中です。新しい薬の量はどれくらいだっ たら安全かを調べる、第Ⅱ相試験があります。その試験薬が有 効で安全かを本格的に試験するのは、第Ⅲ相試験と言います。 その第Ⅱ相試験に日本とアメリカで参加した人を対象に、新薬を ３年間継続投与した結果がまとまり、アメリカの腎臓学会雑誌に 発表しました。 因だとすると、神経の痛みを抑える大変いい薬が最近良く出てい 多発性嚢胞腎の腎臓の大きさが増大するのを完全に抑制する るのですね。リリカとか、そういう名称になりますけれども、そ 事はできないけれども、かなり抑えられて年間増大率は２％位に ういったものを私たちも使いますけれども、まったく原因が分か なった。普通の場合は５％～８％くらい毎年毎年大きくなります。 りづらい痛みとかの場合ですね。本当に原因がわからない時で 腎臓の機能保持に関しても、一応統計的には有意差が出ていま すね。経緯が判らないので、いまのところ断定できないですね。 すが、その継続試験では参加患者数が少く、明確なコントロー ル群を置いていなかったので、断定は出来ませんが、多分効果 透析歴は７年で、年齢は７０歳。嚢胞腎の情報というか、そ があるだろうというのが結論です。 ういうのがなかなか収集できなくて、本だとか、ネットだとか、 現在全世界で１４００人くらいを対象に３年間かけて行った研 病院に聞いても殆ど答えが返ってこないような状態ですので、何 究がほぼ終わって、今解析中です。 かいい方法があるかな、と思うのですが。 トルバプタンの副作用で喉の渇きが激しく、また頻尿になる 【東原医師】多分、情報が集まりにくいと思います。多発性嚢胞 と聞きましたが、よい対策方法がありましたら教えてください。 腎の患者さんが何人いるか、というのは正確に把握するのは困 ３割の方が副作用がひどく、もし治験の途中でギブアップするよ 難です。１９９４年に調査をして発表していますが、患者数が少 うだと、子どもに検査や認可後の投薬治療の事を話すことがで ないと力が弱いという事があります。透析患者さんの中で以前は きません。 ８％位多発性嚢胞腎患者でしたが、糖尿病が原因で透析される 方が多くなってきたので、透析患者に占める多発性嚢胞腎患者さ んの割合が少なくなり、3％ぐらいになっていると思います。そう いう意味でも、あまり情報が多く流されてこないという結果になっ ていると思います。 編集注）2012 年 11 月 3 日に米国腎臓学会でトルバプタンの第Ⅲ相試 験が良好で安全を確認して終了したという報告がありました。今後各 国で認可申請が出されます。 【東原医師】色んな問題を今の話は含んでいると思います。親 それでこういう手作りの患者会を活用したり、今年で２０回目に が子どもにその病気の事をなかなか説明できないと思います。も なりますが、嚢性腎疾患研究会を毎年東京でやっていて、研究 しかして子どもがそうだったら、自分の責任の様に感じてしまう。 会が終了した後で、患者さんを対象に公開講座を毎年開催したり その問題は確かにあると思います。 していますが、そういうのが現状ですね。 トルバプタンの副作用は、おしっこがいっぱい出るわけです。 今年は、杏林大学で 9 月16 日午後 2 時から行う予定です。 トルバプタンを飲むとおしっこがいっぱい出て、たくさんおしっこ が出るから当然喉が渇くので、お水を飲む事になります。負けな 北斗星 037 いくらいお水を飲んでいれば、喉の渇きは何とかなるかもしれな そこが検出できかもしれないと思っています。もちろん結果は いです。そうするとおしっこの量が多くなって、おしっこの回数が まだ分かっていません。 多くなります。これは今のところどうしようもないのではないかと 思います。小児では、尿量が極端に増えると尿路の形態が影響を 昨年秋の PKD の会関西座談会にて、大阪市大で多施設共同研 受け、水腎症や、巨大膀胱になり得ます。世界的に種々の薬（免 究のための多発性嚢胞腎患者の登録が行われていると聞きまし 疫抑制剤など）について治験をした結果は、上手くいきませんで たが、まだ行われているのでしょうか。また、東京ではどのよう した。副作用が強すぎて、製薬会社の方で中止という事になった な病院で登録が受け付けられているのでしょうか。 のです。 ですから、色々の副作用があって、そこを個人個人がどう考え 【東原医師】進行性腎障害研究班という、厚生省の中での研究 るかとか、医者の側もこういう方には飲んでもらった方がメリット 班があります。その中で４つ研究テーマがありまして、その一つ も大きいとか、飲む場合に注意をしなければならない点とか、副 に多発性嚢胞腎が入っています。多発性嚢胞腎患者さんの自然 作用を緩和する方法とか、そういう課題を解決することが必要だ 史を研究するために、データーベースを作ったらどうかという事が と思います。今後もし、トルバプタンが市販されたら、その後に 前から厚生労働省の方からも要望がありました。 解決が必要になる課題ではないかと思っています。 それを今実行していて、とにかく登録をしていただいて、患者 さんの病気がどのような経過をたどるかという事を調べようと言う 「透析導入後であっても、無尿になるのをなるべく遅らせるために ことになっています。この登録は、何か具体的に、この薬の効果 トルバプタンを投与することが有効でしょうか」 、という質問です。 とか、何か治療をしたら結果はどうかという研究ではなく、ある がままの患者さんの状態を観察していくために登録をしていると言 【東原医師】有効である可能性はあると思います。薬を治験する うことです。 時の前提条件、アメリカの厚生省とか、ヨーロッパＥＵの厚生省、 日本の厚生省に届けを出している計画書があります。その計画書 『編集注）本誌 P018 の石村先生の記事を参照』 には透析している患者さんは適応外という形で指定していますか ら、そういう方が飲むとなったら、自分のお金で買わなくてはな ７．その他 らないと思います。 初めの方の質問で、 費用の話が出てきましたけれども、 検査を どこの国でもそうなのですけれども、何歳から飲むとか、どう する時の費用と、 実際移植の手術をする時の費用は保険とか、 いう状態の人たちだったら飲んでいいとか、どういう病気だったら 我々が受けている色々な補助医療費などではとてもまかなえな 飲んでいいとか、色んな縛りがあるのですね。ですからそういう い、 何百万とかかると聞いたことがあるのですが、 その位なもの 縛りの中に入ってしまっているから、有効である可能性はあると ですか。 思うのですけれども、多分、実際的には服用するのは非常に難 しいのではないかと思います。 【石田医師】移植の費用に関しては先ほども申しましたように、 徐々 に腎臓が悪くなって、身障の１級であるとか、更生医療を受ける 東原先生が行なっておられた「飲水による効果」の研究の進 と言うことであれば、最初の外来に来て、一通りのドナーはレシ 捗状況をお聞かせ下さい。 ピエントと一緒に来ていただいて、いわゆる本当に腎臓を提供し てもこの人は大丈夫かどうか、という検査、それからお２人の相 【東原医師】はじめたのが去年の春ごろ、それから最後の患者さ 性の検査とかそういった検査をします。費用の一部は立て替えて んが登録して終わるのが今年の秋の１１月ごろ、一年間飲水をす はいただくのですが、後ほどそういう保険では戻ってきます。 るグループと飲水をしないグループに分かれてもらって、実施し そういう意味で私はほとんどかからないとお話をさせて頂きま ています。数が多くなくて、１５名と１７名、合わせて３２名でやっ した。ただ、さっき吉田先生がおっしゃられましたけれども、普 ています。今のところは結果が出ていないので、なんとも言えま 通の人でも血圧が高くなると降圧剤を飲まなければならないよう せんが、抗利尿ホルモンと、抗利尿ホルモンのマーカーであるコ に、そのあと、ドナーにかかってくる値段という、そういうのは ペプチンを測っています。それからサイクリックAMP も測ってい 普通の人が降圧剤を飲むのにもちろん、一般の人がお払いになる ます。トルバプタンの試験は 3 年間で、１４００名対象に実施し ような率と同じようにお支払いいただくわけです。腎臓移植自体 て効果を検討しています。しかし、 「飲水試験」はたった一年間 に関する費用に関しては、例えば、入院中お２人で入りますよね。 で、各々２０名弱の参加者数ですから、 「飲水の効果」があった その時に係る特別な料金、個室代とか、そういうのは入っていま としても検出出来ない可能性もあり得ます。 せんので、その辺の費用に関しては賄えませんけれども、腎臓 実際、抗利尿ホルモンの値が下がっているのかどうなのか、 移植というのは立派な保険医療なので、ほとんど帰ってくると言 そのくらいは言えると考えています。その点はどうなるかまだわか うことです。その３００万、４００万というのはどの情報ですか？ りませんけれども、そのレベルであって、実際に効果があったか どうかまでは多分、検出力が低すぎて結果が出ない可能性もあり 得ます。ただ、私が今期待しているのは、多発性嚢胞腎患者さ んでは、抗利尿ホルモンのレベルが正常よりも高いことが報告さ れていますから、お水を飲んだら多発性嚢胞腎に悪いとされる 抗利尿ホルモンが下がる可能性があります。 北斗星 038 実際自費でやったらそのくらいかかるよということだと思います。 【石田医師】腎臓移植は保険医療ですから大丈夫です。 ３割負担だと、例えば、３００万かかる手術だと、その３割を負 担しなきゃいけないと言うことですね。 【吉田医師】移植をされる方は基本的に１級をお持ちです。３級 立ってきているので、今、大きな問題だと私は思っています。こ でもいいですが基本的に医療費はかからないですね。それの障 れはある意味患者会から言っていただかないとなかなか厚労省と 害者申請をしていないと、確かに３割負担になってしまいます。 か保険機構は動きません。病院の方から言ってもそんなことは 聞いてくれないですね。なので、むしろこう言う患者会から市民 ３割負担ではなくなるのですか。 【石田医師】１級を受けられていれば、 医療費は全額返還されます。 の皆さんのアクションとして起こしていただかないと、うまくいか ないと思います。 身障手帳をお持ちですか？１級をお持ちなら大丈夫です。 【司会者】私は日本移植者協議会という、全国の移植を受けた 限度があるのじゃないですか。一回につき１万円とか。 【司会者】それはありますね。所得によって違うのですね。 方の会を運営していますが、そういう話は是非、我々患者から声 を厚労省に挙げたいと思います。参考になる話をありがとうござ いました。吉田先生にお聞きします。ドナーの検査費用ですけれ 今、肝臓で 1 級を持っている状態で、透析に入らないでそのま ども、それがうまくいって、生体腎移植ができればいいですけれ ま腎機能が落ちたらすぐ腎移植の方にいった場合、肝臓の1 級の ども、 仮にドナーとの間の抗体値が高いとか、 ドナーが肝炎のキャ 分が対象外、みたいな、結構臓器で請求が違うとかありますか。 リアであったとか、色々な話が先ほども出ましたよね。そういう 問題で移植ができなかった場合に、ドナーの費用は病院によっ 【司会者】既に肝移植も保険適応になっていますよね。問題ない てさまざまだと思うのですけれども、いかがでしょうか。 と思いますけれども。 障害１級は肝臓で一級を取っていて、腎臓ではどうですか。 【吉田医師】そうですね。様々です。我々のところはそこでドナー とはなりえなかったということで、普通の保険に切り替えて、３ 【吉田医師】それは腎臓の機能ですよね。それはちょっと微妙な 割負担になったりしています。２年間くらいは、ドナーとしての 問題なので、病院に必ず相談室があると思います。病院にはソー 検査をそのまま継続するのですが、色々な問題で２年以上継続 シャルワーカーの方がいますから、その方に聞かれた方がいい できなくなった人は一回打ち切るのか、継続するのか決めないと ですよ。というのは最近腎臓でも先行的腎移植、透析に入らな いけません．先ほど石田先生が戻ってくると言う話をお話をされ いで移植をされる方がおられます。ただ、その方もだいたい３級 たものが戻ってこないということになるかもしれません。 には相当する、腎機能に下がったところでやっているので、まっ 特にＨＬＡ検査の費用。 これは高いですよね。 戻ってこなくなっ たく健常人に移植することはあり得ません。ですからそこの医療 てしまいますので注意が必要です．今まで少なかったので、例え 費と言うのは少し問題になったりするので、そこは良く聞かれた ば病院の研究費で補填したりしていたのですが、だんだんそれ 方がいいです。あるいはですね、東京在住の方が神奈川で移植、 ができなくなりますので、その辺も患者の皆さん、声を大にして あるいはその逆だと、異なります．多少地方自治体によってその 挙げていただかないと、どんどん自己負担がかかることになると 制度に違いがありますね。 思います。 今埼玉で、世田谷で受けるので。 私は今日の話を聞いて、７８歳だから駄目だとずっと臓器移植 【吉田医師】そうすると一回払わないといけませんね。それも免 はあきらめていたのですけれども、妻は私の腎臓は健常だからあ 疫抑制薬は高いですから、下手すると、一回の支払が１０万とか げると前から言っているので、望みは少し出てきたのですが、実 になりますので、そこは十分気をつけないとだめですね。それと、 は最近のエコーの検査で、膀胱がものすごく退化してしまって、 先ほどの、ドナーの様々な検査なのですが、これはドナーの方 小さくなってしまっていると言う事を言われているのですが、これ がきちんと問題がないように、私たちはありとあらゆる検査をす はまた大きくなるものなんですか。 るのですね。胃カメラとか、癌がないかどうかという検査をする のですが、今問題になっていまして、そのような色んな検査に対 【石田医師】移植すれば大きくなります。ただ、移植の手術に非 して、保険機構がそれをカットするようなことが起きてきています。 常に苦労しますので、術前に膨らませるようなことをしたり、ある ドナーはきちんと検査しなさいと言っておきながら、私たちが いは非常に小さいと合併症、要するにおしっこが縫ったところか 色んな検査行ったのを保険で払わないよということで、病院の方 ら漏れてしまうのですね。そういうのを防ぐために心棒みたいな が払わざるを得なくなっていて、そうすると検診をどこかで受け ものを手術中に入れておくとか、色々な手段がありますので、膀 てきてくださいとなると、これは自費になってしまいます。 胱が子どもは別ですけれども、腸を使って膨らませて置いたりし これを解決するにはある意味患者会からそういう声を挙げて ます。 ただ、 普通は委縮膀胱になってしまう。 この委縮膀胱だけで、 いただかないと、私たちは困ってしまいます。病院の方に何とか 腎臓移植はできません、ということはありません。何かしら工夫 してくれ、と言っても、現在では保険機構も結構厳しいので病 すれば大丈夫です。たぶん、１０ｃｃとか２０ｃｃくらいしか入ら 院も経営が成り立たなくなるようなことが起きつつあります。 ないですが、だいたい半年くらいで３００～４００ｃｃになります。 ドナーの検査というのも、患者が原因でしてもらうのだから、 【司会者】これで座談会を終わります。 患者の補助金とか、保険で賄うのですか。 【吉田医師】現在賄われているのです。色んな検査をしてですね、 だいたい通ってきたのですが、それが最近切られてしまう。病院 から請求したものが、これはだめ、と言われることがちょっと目 北斗星 039 事務局からのお知らせ まず最初に、訃報です。一昨年の関西座談会にもご出席いた だき、PKD の会にもご協力いただいており、また、堺方面では 多くの患者さんを診て頂いていた、岩本診療所の院長で近畿大 学医学部の非常勤講師をされていた岩本一郎先生が、 2012 年 10 月 4 日に 50 歳の若さで亡くなられました。岩本先生はトロンボー ンの名演奏者でもありました。３年間、小腸がんの闘病をされ ながらの、院長とジャズ演奏家の活躍でした。多才だった岩本先 生のご冥福をお祈りします。 さて、医師や研究者の先生方により毎年いくつかの講演会が開 かれておりますが、地方の方はなかなか参加できない現状です。 少しでもこのような現実を改善するために、できる限り講演を文 書化しようと務めています。出版の費用や時間の問題もあり、印 刷できないものはホームページにて公開するようにいたしました。 まず、9 月に行われた嚢胞性腎疾患研究会の市民公開講座の講 演を文書化し掲載いたしました。 また、中部座談会や関西座談会での講演も文書化を進めてお ります。ご期待ください。 東京での月例会は主に毎月第 1 日曜日午後 1 時から行っており ます。 ご参加下さい。 「ＰＫＤの会」 入会のご案内 「Ｐｒｏｇｒｅｓｓ」 を御覧頂 会則・総会資料・機関誌「北斗星」 き、 私どもの主旨と活動内容をご確認の上、 入会申込書に必要 事項を記入して下記事務局宛にお送り下さい。 また年会費は下記の口座にお振り込み下さい。 複数でご入会いただきます時は申込書は会員一人一枚づつ記 入してください。 私どもは、 嚢胞腎の遺伝病という特異性を考慮し、 プライバシー には気を使っております。 事務局からの連絡方法にご希望のあ る方は、 前もって伺っております。 申込み手続きや連絡方法等、 不明な点がございましたら下記 PKD 事務局まで、 メール、 電話、 手紙等にてご連絡ください。 ●会費 4000 円／年 ●会費振込先 ゆうちょ銀行の振替口座 口座番号： ００１７０-１- ５９５９１７ 口座名称： PKD の会 口座名称( ｶﾅ)： ピーケーデーノカイ 加入者払込・払出店： 国分寺内藤 ◆月例会のご案内 関西部会 便り PKD の会関西部会では 毎月第2 土曜日、 午後2 時より定期的に会合を開いています。 年1 度の大阪での座談会の開催に向けての企画や、 北斗星の編集、 病気に関する情報交換から、 悩みや雑談、 色々なテーマで話し合 っています。 開催場所は下記関西部会まで、 電話かメールで、 ご確認ください。 ※詳しい場所はお問合せ下さい。 PKD の会関西部会 連絡先 仲谷 mittchan ＠ares.eonet.ne.jp 携帯 090-8483-9883 原稿やご意見を募集します。 北斗星では患者さま、ご家族の方、医療関係の方からの声を募 集します。応募は実名、匿名、ペンネームなど自由です。 ※投稿はPKD の会事務局又は関西部会までお問合せ下さい。 PKD の会 会報 他行からの振込受取口座 銀行名： ゆうちょ銀行 店名( 点番)： 〇一九( ｾﾞﾛｲﾁｷｭｳ)店 (０１９) 預金種目： 当座 口座番号： ０５９５９１７ 口座名称（ｶﾅ）：ピーケーデーノカイ 北斗星 編集室 PKD の会関西部会 仲谷 [email protected] 携帯 090-8483-9883 スタッフ 編集・デザイン/ 橋本修一 イラスト/ 橋本文女 関西部会代表/ 仲谷光弘 他関西部会 ＰＫＤの会事務局 住所:〒182-0006 東京都調布市西つつじヶ丘3-28-2 ＜本 部＞ 代表 山地幸雄 電話: ０９０-３５９４- ６６７３ （山地） メール: [email protected] ホームページ http://www.pkdnokai.org/ 北斗星 040 ＜関西部会＞ 電話 ： 090-8483-9883 （仲谷） eMail ： [email protected] ＜中部部会＞ 電話 ： 090-4080-4130 （渡辺） eMail ： [email protected]