Title 膝関節靭帯損傷 Author 松本, 秀男(Matsumoto, Hideo) Publisher

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膝関節靭帯損傷
松本, 秀男(Matsumoto, Hideo)
慶應医学会
慶應医学 (Journal of the Keio Medical Society). Vol.80, No.3 (2003. 9) ,p.77- 85
Journal Article
http://koara.lib.keio.ac.jp/xoonips/modules/xoonips/detail.php?koara_id=AN00069296-20030900
-0077
慶 距 医 学 ・80(3):77∼85, 2003
座
講
膝関節靭帯損傷
慶晦義塾大学医学部整形外科学教室
まつ もと ひで お
松 本 秀 男
Key Word:knee joint, ligament, joint instability, conservative treatment, reconstruction
膝 関 節 の 安 定 性 は 極 め てTipで
概 念
あ る.膝 関 節 で は この 関
節 安 定 性 は主 と して 靭 帯 や関 節 色 、 関 節 周 囲 の筋 群 等 の
膝 関節 の運 動 範 囲 はtめ て 大 き く,屈 伸 運動 は 起 立 時
軟 部 支 持 組 織 に よ り確 保 さ れ て い る 匡
噌.特
の 完 全by展 位(0。)か
靭 帯(MCL),外
150。)に
及 ぷ.更
ら正 座 が で き る深 屈 曲 位(約
に,女
子,小
(ACL),後
児 な どで は正常 で も
20。程 度 の 過 仲 展 が 可 能 な こ と もあ る.ま
側 側 副 靭 帯(LCL),前
十 字 靭 帯(PCL)の4っ
安 定 性 に 不 可 欠 で あ る(第1図).従
た,屈 曲 位 で
に内側側 副
十字靭帯
の 靭 帯 は膝 関 節 の
って,こ
れ らの膝
は脛 骨 の 骨 軸 を 中心 に回 転 す る回 旋 運 動 な どの よ り複 雑
関 節 靱 帯 が 損 傷 さ れ る と,そ の 種 類 や程 度 に よ り様 々 な
な動 き も可 能 で あ る.こ の 様 に 大 きな 可 動 性 を 持 つ膝 関
関 節 不 安 定 性 が 惹 起 され る.本 稿 で は,こ の 膝 関 節 靭 帯
節 は.そ の 一 方 で起 立 や 歩行 に 伴 い 金 身 の 体 垂 を 支 え る
の 機 能 解 剖 学 と靭 帯 損 傷 の 病 態 や診 断,治
必 要 が あ るた め,荷 重 に耐 え る十 分 な 安 定 性 も要 求 さ れ
解 説 す る.
療法 について
る.特 に ス ポ ー ツ活 動 時 に は強 大 な 外 力 が 加 わ る た め,
灘
膝関節前面
膝関節後面
i7e
興
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懸 轟 謎
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郷1図
一 「 幽
.
、Grants Anat。myよ
膝 関 節 の 解 剖.(a):膝
側 副 靱帯,ACL:前
r・臨蚤ゆ1
Ca
関 節 前 而,(b):膝
十 字 靱 帯, PCL=後
十 字w帯.文
一77一
関節 後 面.MCL 献3を
改 変.
り引 用
l内 側 側 副 靱 帯. LCし:外
側
慶癒 医.; 80巻3号(平b覧
且5卑9月)
膝関節靱帯損傷の症状
膝関節靭帯の解剖と機能
1.内
L 急 姓 期 の症 状
側 側 副 靭 帯(MCL)
大 腿 骨 内 側 上穎 か ら脛骨 内 側 部 の驚 足(屈 筋 腱 付 着 部)
膝 関 節 靱 帯 損 傷 は スポ ー ツ外 傷,交 通 耶 故,商 所 よ り
の 下 に 付 着 す る 薄 く幅 を も った靭 帯 で 膝 関 節 の 内 側 を這
の 落下 な ど,様 々 な原 因 で生 じ得 るが,ス
う様 に 走 行 す る,膝 関節 に外 反 力 が 加 わ る と緊 張 し,こ
は単 独 の靱 帯 損 傷 が 多 く,交 通 事 故 で は加 わ る外 力 が大
れ を制 御 す る.ま た,脛 骨 の やや 前 方 よ り に付 着 す るた
き く複 雑 な た め,複 合靱 帯 損 傷 に な る こ とが 多 い.ど の
め脛 骨 の 外 旋 に 対 す る制 御 機能 も有 す る.膝 関 節 伸 展 位
靱 帯 が ど の程 度 損 傷 す るか は,加 わ っ た外 力 の 方向 や強
で 最 も緊 張 が 強 く,屈 曲 位 で は や や 弛 緩 す る.ま
さ,速 さ,受 傷時 の膝 関 節 の屈 曲 角 度 や 回 旋 角 度 な ど に
MCLの
た,
大 腿 骨 付 着 部 は糸 巻 状 の 構 造 を して お り,膝 関
節 を屈 曲 す る とMCLを
ポ ー ツ外 傷 で
よ って様 々で あ る.ま た,靱 帯 ば か りで は な く,骨 折 や
軟 骨 損iii,半 月 板損 傷 を合 併 す る こ と も しば しば あ る.
巻 き上 げ る 様 に動 くた め,膝 関
節 の ほ ぼ 全 可動 域 で あ る程 度 の緊 張 を 保 って い る.内 側
いず れ にせ よ,受 傷 後 の 急 性 期 に は 損 傷 部 位 か らの 出 血
半 月板 に も線 維 を送 り,内 側 半 月 板 の 制 動 に も関 与 して
な ど に よ り腫 脹 が 強 く,終 痛 の た め に 歩 行 で きな く な る
い る.
こ と が 多 い.特
に膝 関 節 内 に 存 在 す るACLやPCLの
損 傷 で は関 節 腔 内 にffil(IIす
る た め,通x,著
2.外
(関 節 内 出 血)と
側 側 副 靭 帯(LCL)
し い腫 脹
そ れ に 伴 う強 い 疹 痛 を 認 め る.こ の 関
大腿 骨 外 側 上 穎 か ら腓 骨 頭 に大 腿 二 頭 筋 に 包 まれ るよ
節 内 出血 は受 傷 後2∼3時
うに付 着 す る細 い 筒状 の 靭帯 で大 腿 骨 お よ び 脛 骨 の 外 側
こ と もあ る.こ の 急 性 期 の腫 服 は通 常。 受 傷 後i∼2週
縁 とは や や離 れ て 走行 す る,膝 関 節 の 伸 展 位 で は 緊 張 が
経 っ と徐 々 に消 退 し,出1血 も吸 収 さ れ る.こ れ に 伴 って
強 く,内 反 お よ び外 旋 を制 御 す る.膝 関節 を屈 曲 す る と,
fkliYもaspし,関
そ の 緊張 性 は 急 激 に低 下 す るが,あ
損 傷 した 靱 帯 が 修 復 され た 訳 で は な く,急 性 期 の 炎症 所
る程 度 の 内 反 や 外 旋
間 経 ってか ら徐 々 に出 現 す る
節 可 動 域 も改 善 す る.し か し,こ れ は
に 対 す る 制 御 作 用 は す べ て の 可 動 域 で 認 め られ る,
見 が 鎮we化 したの で あ り, fairsした靱 帯 の 種 類 に よ り,
MCLと
様 々 な関 節 不 安 定 性 が 残 る.
異 な り外 側 半 月 板 との線 維 性 の 連 続 は 極 め て 粗
で あ る.
2,内
3.前
側 側 副 靱 帯(MCL)損
傷 の症 状
膝 関節 靱 帯 損 傷 の 中 で 最 も頻度 が 高 く,膝 関節 を過 度
十 字 靭 帯(ACL)
膝 関 節 内 の 大 腿 骨外 側 穎 の内 壁 か ら関 節 の 中 心 を 前 方
に 外 反 す る力 が 加 わ る と損 陽 す る.ス:,a一 ッ中 に膝 が 身
に 向 か って 走 行 し,脛 骨 穎 間 部 前 方 に扇 状 に 付 着 す る靭
体 の 内 側 に 入 う た状 態 で 転 倒 した際 な ど に受 傷 す る こ と
帯 で あ る.伸 展 位 で は脛 骨 関節 面 と約30。 の 角 度 を も っ
多 い.特 に ス キ ー外 傷 で は下 腿 の回 旋 が ス キ ー仮 に よ っ
て い るが,膝
て 制 限 され て い るた め,脛 骨 内旋 位 で 転 倒す ると,膝 が
関 節 を 屈 曲 す る と徐 々 に 後 方 に 倒 れ,
90。屈 曲 位 で は 脛 骨 関 節 面 とほ ぽ 平 行 に な る.前 内 側 線
固 定 され て逃 げ られ な い た め,MCL損
維 と 後 外 側 線 維 と呼 ば れ る 走 行 の 異 な る2つ
損 傷 部 付近 の 強 い 圧 痛 と腫脹 を認 め,膝 関 節 を外 反 強制
か ら な り,膝 関 節 の 屈 伸 に 儲 って2つ
の線維 東
の線 維東間 の緊
す る と膝 関 節 内 側 のMCLに
傷 が 生 じ易 い.
沿 って落 痛 を訴 え る.大 腿
張 が 徐 々に 移 り変 わ る こと に よ り,す べ て の 迎 動 範 囲 で
骨 付 着 部 で の 揖 傷 が 多 く,そ の際 に は付 着 部 の瘍 痛 を訴
緊 張 す る.脛 骨 の 前方 変 位 お よ び内 旋 を制 御 す る.
え る.通 常 は炎 症 の 鎮 静 化 に{半い圧 痛,外 反 時 痛 と もに
徐 々 に 軽 減 す るが,付 着 部 の圧 痛 は比 較 的 艮 期 に残 存 す
4,後.卜 字 靭 帯(PCL)
る こ とが 多 い.
膝 関 節 内 の 大 腿 骨 内 側 穎 の内 壁 か ら脛 骨 穎 部 後 方 に付
MCLは
1す る靭 帯 で,大 腿骨 内 側 穎 の内 壁 を這 う様 に後 方 に向
い るた め,自 然 修 復 能 力 が高 く.経 時 的 に修 復 され 不安
か って 走 行 す る.ACLに
の太 さを 有 して
定 性 が 改 善 す る症 例 もあ るが,最 終 的 に は あ る程 度 の外
い る,膝 関 節 の ほぼ 全 可 動 域 で緊 張 し,脛 骨 の後 方 変 位
反 不 安 定 性 が 残 存 す る症 例 が 多 い.自 覚 的 に は運 動 を す
お よ び 内旋 を制 御 す る.
る際 に 「膝 の 内 側 が カ ク カ ク開 くよ う な 不安 定 感 」 を訴
比 べ ほぼ2倍
周 囲 を 比 較 的 血 行 の よ い 軟 部 組 織 に囲 ま れ て
え る.MCL損
1度 ∼m度
傷 に伴 う外 反 不 安 定 牲 は その 程度 に よ り
に 分 類 され て い る,1度
はMCL付
着 部(通
常 は大 腿 骨 付 着 部)に 圧 痛 や腫 脹 を認 め るが 不 安 定 性 を
_78_
松本:膝 関節靭帯 損傷
認 め な い もの で,MCLの
5.後
部 分 断 裂 で あ る と考 え られ て
十 字 靱 帯(PCL)損
傷 の症 状
い る.∬ 度 は完 全 伸 展 位 で は 不 安 定 性 を 認 め な い が,
脛 骨 に過 度 の後 方 引 き出 し力 が 加 わ る こ と に よ り受 傷
300屈 曲 位 で は外 反 不 安 定 性 を 認 め る も の で,通
す る.ス ポ ー ツ活 動 中 の 受 傷 も しば しば 見 られ る が,半
MCL単
常の
独 損 傷 は これ に属 す る こ と が 多 い.皿 度 は完 全
数 以上 は交通 外 傷 で あ る.乗 用車 に乗 車 中 に追 突 し,ダ ッ
伸 展 位,300屈
曲 位 と も外 反 不 安 定 性 を 認 め る も の で,
シ3t ACLやPCL損
傷 を 合 併 して い る璽 度 の損 傷 で あ る こ と
ま れ て受 傷 す るdashboard injuryが 育 名 で あ る.交 通
が 多 い.
甥 故 が 多 い た め,様 々な 合 併 損 傷 に 沿i意す る必 要 が あ る.
ACL損
3.外
側側 副 靱 帯(LCL)損
膝 関 節 靱 帯4本
LCL損
ドが 下 腿 の 中 枢 部 に あ た り脛 骨 が 後 方 に押 し込
傷の症状
の 中 で,そ
傷 と同 様,関
傷 後1∼2週
の損 傷 頻 度 が 最 も少 な い.
節 内 出 血 を 来 す こ と が 多 い が,受
間 で 鎮 静 化 す る.PCL旧
傷 に 伴 う関 節 不 安
定 憾 は,脛 骨 全 体 が 大 腿骨 に対 し後 方 に変 位 す る 後 方 不
傷 は膝 関 節 に 過 度 の 内 反 力 が 加 わ る と受 傷 す る
安 定 性 で あ る.徒
手 的 に 不安 定 性 が 大 きいわ り に は
が,通 常 の ス:r:一ッ外 傷 で は 膝 関 節 に加 わ る 内 反 力 は股
ACL損
傷 に 比 べ,自
覚 的 に は不 安 定 感 を 訴 え る こ とが
関 節 が 内 旋 す る こ とに よ り逃 げ て しま うた めLCLの
損
少 な く,後 方 不 安 定 性 を 残 した ま ま ス ポ ー ツ活 動 を 継 続
傷 は起 こ りに くい.逆 に,比 較 的 多 い の が オ ー トバ イ 乗
して い る こ と も多 い.し か し,中 に は 階 段 昇 降 な ど で 不
車 中 の 交通 外 傷 で あ る.オ ー トバ イ は膝 関 節 の 内 側 に 大
安 定 感 を 訴 え る症 例 も存 在 す る.ACL損
傷 に比 べ,二
きな エ ン ジ ンが 存 在 す る ため,股 関 節 の 内転,内 旋 が制
次 的 な関 節 軟 骨 や 半 月 板 の 損 傷 頻 度,変
形性閲節症 への
限 され,こ の 状 態 で 転 倒 す る と膝 関 節 に 内反 力 が 加 わ り
移 行 頻 度 は低 い.
や す い.い ず れ にせ よ,交 通 事 故 に よ る外 傷 は 重篤 な も
の が 多 く,LCLが
やPCL損
傷,更
靱帯損傷の診断
単 独 で 損 傷 さ れ る こ と は 稀 で, ACL
に は様 々 な骨 折 な ど を 合 併 す る こ とが
ぐ らを か くよ う
先 に述 べ た如 く,膝 関 節 靱 帯 損 傷 の 主 な症 状 は関 節 不
な 動 作 また は ス ポ ー ツ にお け る カ ッテ ィ ン グ動 作 時 に 関
安 定 性 で あ り,損 傷 靱 帯 の 組 み合 わ せ に よ って 様 々 なNL
節 の 不 安定 感 を訴 え る こ とが 多 い.
類 の不 安 定 性 が惹 起 され る.従 って 靭 帯 損 傷 の 診 断 に は
多 い.LCL損
傷 そ の もの の 症 状 は,あ
M則
4.前
十字 靱帯(ACL)損
MCL損
傷の疲状
な どの 補 助 診 断 も有 効 で は あ るが,最
も基 本 と な
る の は徒 手 検 査 に よ り不 安 定 性 を把 握 す る こ とで あ る.
傷 に次 い で頻 度 の高 い靱 帯 損 傷 で あ り,ス ポ ー
ッ活 動 の 継続 に大 きな支 障 を来 す こ とが 多 い.脛 骨 に過
且。 外 反 不 安 定 性
度 の 前 方 引 き出 し力 が 加 わ っ た場 合,膝
膝 関 節 外 反 不 安 定 性 は膝 関 節 に 外 反 力 が 加 わ っ たaに
れ た場 合 な ど に も受 傷 す る が,膝
関節 が 過 伸 展 さ
関 節 に過 度 の 回 旋 力
内 側関 節 裂 隙(す
きま)が 開 大 す る よ うな 不 安 定 性 で あ
(内 旋)が 加 わ って受 傷 す る こ とが 多 い と され て い る.
る61,徒 手 検 査 は完 全 伸 展 位 と軽 度 屈 曲 位(20。 ∼30。)
従 って,ス
で 行 う.完 全 伸 展 位 で はACLやPCL,関
ポー ツ外 傷 が圧 倒 的 に 多 く,ジ ャ ンプ の 着 地
時 な ど に 膝 を ひ ね った際 に受 傷 す る.ACLは
張 も高 くな る た め,MCL単
膝 関節内
節包 などの緊
独 損 傷 で は陽 性 とな り に く
に存 在 す るた め,損 傷 す る と関 節 内 出 血 を 来 す こ とが 多
く,軽 度 屈 曲 位 で の み 認 め られ る こ と が 多 い.ACL損
いが,通 常 は受 傷 後1∼2週
間 で,腫
傷,PCL損
可 動 域 も改 善 す る.ACL損
傷 に 伴 う関 節 不 安 定 性 は,
服や琢痛 は軽減 し
傷,ま
た はその両者 を合併 す ると外反 不安
定 性 は 極 め て 高 度 に な り,完 全 伸 展 位,軽
脛 骨 全 体 が 大 腿骨 に 対 し前方 に変 位 す る前 方 不 安 定 性 と
度屈曲位 とも
に 陽 性 に な る こ とが 多 い.
脛 骨 外 側 穎 が 回 旋 しな が ら前 方 亜 脱 臼 す る前 外 側 不 安 定
性 が知 られ て い る.こ の 内,自 覚 的 に は 前 外 側 不 安 定 性
2.内
がraspと な り,ジ ャ ンプの 着 地 時 な ど にgiving wayと
膝 関 節 内 反 不 安 定 性 は膝 関 節 に 内 反 力 が 加 わ った 際 に
呼 ば れ る 「膝 が は ず れ る感 じ」 を 訴 え る.ま
外 側 関 節 裂 隙 が 開 大 す る よ う な 不 安 定 性 で あ る61.LCL
た,ACL
反不安定性
損 傷 の問 題 点 は靱 帯 損 働 に 伴 う不 安定 性 だ けで な く,こ
ば か りで な く,ACL, のgiving way 1:.より,関 節 軟 骨 や半 月板 の損 傷 が 生 じ,
う こ と が 多 い.徒
更 に これが 繰 り返 され る と二 次 性 の 変 形 性 膝 関 節 症 に移
(20。∼30。)で
行 す る こ とで あ る.
PCL,関
PCL,更
に 膝 窩 筋 腱 の損 傷 を`半
手 検 査 は完 全 伸 展 位 と 軽 度 屈 曲 位
行 う.膝
関 節 完 全 伸 展 位 で はACLや
節 包 な どの 緊 張 も高 くな る た め, LCL単
独損
傷 で は内 反 不安 定 性 が 出 に くい.軽 度 屈 曲 位 に お け る内
一79_
慶 慮 医 学80巻3号(平
反 不安 定 控 が 検 出 され れ ばLCL損
安 定性 を 偲 め る場 合 に はACL損
傷 を疑 うが,強
傷, PCL損
成15｢9fl)
い不
常PCL損
傷,ま た は
傷 で は 上述 したtestの いずれ もが 陽 性 とな る.
しか し,十 分 な筋 弛緩 の 得 られ な い例 や 関 節 内 の 癒 着 を
認 め るよ う な症 例 で は,す べ て が 陽 性 に な らな い こ と も
膝 窩 筋 腱 損 傷 の 合 併 を念 頭 に置 く必 要 が あ る.
あ る.ま た,PCL損
3.前
傷 に よ る後 方 不 安 定 性 とACL損
傷
に よ る前 方 不安 定性 の鑑 別 が難 しい症 例 が あ り,そ の 際
方不安定性
膝 関 節 前 方 不安 定性 は脛 骨 に前 方 引 き出 し力 が加 わ っ
に は 重 力 に よ る脛 骨 の 後 方 変 位 の 左 右 差 を 比 べ るpOS・
た 際 に 脛 骨 が 大 腿 骨 に 対 して 前 方 変 位 す る 不 安 定 性 で あ
lerior saggingの
る.徒
手 検 査 で は 軽 度 屈 曲 位(20。
Lachman testと90。
test(ADT)で
く緊 張 性 を 保 っ た め,通
drawer
5.前
全可動域 で比較 的 よ
常ACL{1{傷
testも 陽 性 と な る. しか し,損
で は,い
傷ACLが
穎lllj窩やPCL
す る 不 安 定 姓 と 考 え ら れ て い る.徒
陰 性 に 出 る こ と が あ る.
れ て い る.Pivot shift testは 膝 関 節 伸 展 位 か ら 外 反 ト
ル ク下 に 膝 関 節 を 徐 々 に 屈 曲 さ せ,徐
の 嵌 頓 の た め に 前方 不 安定 性 が 検
で あ り,逆
にjeTk testは 膝 関 節 を 屈 曲 位 か ら徐 々 に 伸
展 さ せ,軽
度 屈 曲 位 に お け る脛骨 の急 激 な前 方 亜 脱 臼 を
見 る もの で あ る.い
た 際 に 脛 骨 が 大 腿 骨 に 対 して 後 方 変 位 す る 不 安 定 性 で あ
も の の,同
る 。 徒 手 検 査 で は 軽 度 屈 曲 位(20。
∼30。)で
の脛骨 後
方 不 安 定 姓 み るreverse Lachman lestと90。
届曲位 で
drawer test(PDT)で
同 様,全
々 に前 方 亜 脱 臼 し
た 脛 骨 が 軽 度 屈 曲 位 で 急 激 に 整 復 さ れ る現 象 を 見 る もの
膝 関 節 後 方 不 安 定 性 は 脛 骨 に 後 方 引 き出 し力 が 加 わ っ
ACLと
手 検 査 と し てpivot
shift test"', jerk test, N・testな ど 様 々 な 方 法 が 考 案 さ
方 不 安定 俄
のposterior 6.前
検 出 す る. PCLも
ず れ のtestも
屈 仲の方向 は異 な る
じ現 象 を 検 出 す る も の で あ る.
内 側回 旋 不 安定 性
元 来 は 前 方 引 き出 しに際 し,脛 骨 が 外 旋 しなが 前 方 へ
可 動 域 で 比 較 的 よ く 緊 張 す る た め,通
変 位 す る こ とを 意 味 した が0,現
在 で は 脛 骨 外旋 位 に お
内 ヒ
ダ 腰
、
《二
ち
"轟
蜘
野
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壇騨
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一
一
ヒ
藻
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亀
嵐
譲
.「
. .ヤ
謡灘
、同
c、N,・
、
第2図
善
5 町 ッ
騨
傷
患 者 が 「膝 が 抜 け る 」 と 訴 え る 不 安 定 感 を 最 も よ く再 現
出 し に く い こ と も あ る.
4.後
度屈曲位で脛骨外
穎 の 急 激 な 前 方 亜 脱 臼 が 起 こ る現 象 で あ るrl. ACL損
傷 に しば しば 合 併 す る半 月 板 の バ ケ ツ柄
損 傷 が 存 在 す る と,そ
外 側 回 旋 不 安 定性
膝 関 節 を 外 反 力 下 に 屈 伸 す る と,軽
ず れの
節 内 の 線 維 組 織 の 二 次 的 な 肥 厚 をRCSめ
る 様 な 疲 例 で は 一 方 のtestが
ま た,ACL損
行 う
屈 曲 位 で 行 うanterior 検 出 す る. ACLは
に 癒 着 し た り,関
∼30。)で
有無 が 重 要 な決 め手 に な る.
膝 関 節 不 安 定 性 測 定 装 殿(KT-2000)に
慾
よ る前 方 不安 定 性 の 測定.脛 骨 巾枢 部 に前 後 方 向 の
力 を定 騒 的 に 加 え,そ の瞭 に生 じるqtrの 大 腿 骨 に 対 す る 変 位 を測 定 す る.
一80一
松本:膝 関節靭帯旧 傷
け る前 方 引 き 出 し兆 候 を 指 す こ とが 多 い.徒 手 検 査で は
(第2図),③
一 定 の 外 力 下 に 膝 関 節 を 屈 伸 させ,そ
の
膝 関 節90。 屈 曲 位 で 下腿 を外 旋 位 で 固 定 して 前 方 引 き出
際 に生 じる膝 関 節 運 動 の変 化 を測 定 す る もの 隅,があ る.
しテ ス トを行 う.現 在 で はそ の 臨 床 的 意 嚢 はあ ま り重 用
靱帯損傷の治療
視 され て い な い.
7.後
外 側 回 旋 不 安 定性
1.急
性 期の治療
脛 骨 が 外 旋 しな が ら後 方 に変 位 す る不 安 定 性 で あ る.
靱帯 損 傷 後 の 急 性 期 に最 も大 切 な こ と は組 織 の 損 傷 が
徒 手 検 査 で は膝 関 節90。 屈 曲 位 で 下 腿 を外 旋 しな が ら後
拡 大 す るの を 防 ぎ なが ら,急 性 炎症 症 状 を鎮 め る こ とで
方 引 き 出 しテ ス トを 行 う.PCL及
び後 外 側 支持 機 柵
あ る.か っ て は,膝 関 節 靱 帯 唄 傷 は 急 性 期 に緊 急 手 術 を
窩 筋 腱,弓 状 靭 帯
行 い,靱 帯 の 縫 合 や 再建 が 行 わ れ た が,こ の 時 期 に 手 術
(膝 関 節 の 後 外 側 に 存 在 す るLCL,膝
な ど の総 称)の 慣 傷 が 関与 す る と言 わ れ て い るioi,
操 作 を加 え る と,外 傷 に よ る侵 襲 に 更 に手 術 侵 襲 が 加 わ
るた め,可 動 域 制 限 を残 す症 例 が 多 い.従
8.不
安 定 挫 の定 量 化
脱 臼 に 伴 う靱 帯 損 傷(第3図)で
って,膝 関 節
徒手的 に整 復が 不能
上 述 した よ う に膝 関 節 不安 定 性 は通 常 徒 手 検 査 に よ り
な 場 合 や1血1管
損 傷 な ど 緊急 を 要 す る場 合 で な け れ ば,急
評価 され て い る.徒 手 検 査 は 鼓 検者 の 筋 緊 張 を 感 知 した
性 期 の 炎 症 症 状 が お さ ま っ て か ら手 術 を 行 う.一 般 に
り,屈 曲 角 度 や引 き出 し力 を 微 妙 に調 節 しなが ら症 例 ご
「靱帯 損 傷 」→ 「歩 行 不 能 」→ 「緊 急 手 術 」 とい う連 想 を す
とに きめ の細 か い検 索 を す る こ とが 可 能 で あ るが,一 方
る患 者 は決 して少 な くな い.靱 帯 損 傷受 傷 直 後 の 急 性 期
で客 観 性 に欠 け る欠 点 が あ る.こ れ まで,関 節 不 安 定 性
に は,関 節 の腫 脹 も著 し く痔 痛 も強 い た め,早 期 の手 術
の 定 雁化 に は外 力 を 加 え なが ら単 純X線
を撮 彫す るス
を求 め る患 者 もい る.し か し,急 性 期 に 手 術 を 行 う と可
年,様
々 な膝
動 域 制 限 を 来 す こ とが 多 い こ と,炎 症 所 見 が 鎮 静 化 す れ
関 節 不 安 定性 測 定 装 置 が 開 発 され て い る.不 安 定 性 測 定
ば,琢 痛,腫 脹 と も徐 々 に軽 減 し,そ の 後 に 手 術 を行 っ
装 置 に は外 力(力 ま た は トル ク)を 定n的
た方 が 成 紬 が良 い こと を よ く説 明 す る こ とが大 切で あ る.
トレ スX線
撮 影 が 馬 い られ て き た が,近
際 に生 じる 不 安 定 性 をX線
に加 え,そ の
計 測 す る ものn},②
加える
ま ず,ACL損
傷 やPcL tuftな ど で 関 節 内 出 血 を認 め
る場 合 に は,こ れ を 穿 刺 す る.穿 刺 液 は 新 鮮 靱 帯 損 傷 で
外 力 と不 安 定 性 の測 定 の いず れ も装 置 で 行 う もの12珊
懸li
㎝
灘 難.
第3図
膝 関節 脱 臼.脛 骨 は 大 腿 骨 の 関 節 面 か ら完 全 に逸 脱 して い る. この 槻 な膝 関 節 脱 臼例 で は
適 常3∼4本
の 研帯 撮傷 を 合 併 す る.
一8工
一
慶慮 医 学80巻3号(平
成15fF 9月)
は 通 常 血 液 で あ るが,陳 旧牲 の靱 帯 損 傷 や 半 月 板 損 傷 で
損 傷 によ って 生 じた関 節 不 安 定性 を 筋 力 トレ ーニ ン グ な
は 黄 色 い関 節 液 で あ る こ と もあ り,穿 刺 液 のp#伏 も診 断
どで 代 償 す る対 症 療 法 で あ る.
に有 用 で あ る.関 節 穿 刺 に よ り腫 脹 が 軽減 し,疹 痛 が 少
古 くか らMCL損
傷 に 対 して は欲 極 的 保 存 療 法 が 行 わ
し改 善 した と こ ろで,徒 手 検 査 に よ り関節 不 安 定 性 を 可
れ て き た.MCLは
周 囲 に 比較 的 血 行 の よ い軟 部 組 織 が
能 な範 囲 で確 認 す る.急 姓 期 に は腫 脹 や癖 痛 が 完 全 に は
豊 富 に あ り,自 然 修 復 機 転 が 働 きや す い た め,受 陽 直 後
除 去 出来 な い た め,十 分 な徒 手検 査 が 出来 ず,確 定 診 断
か ら伸 展 位 ま た は 軽 度 励 曲 位 で2∼3週
が 得 られ な い こ と もあ る.し か し,無 理 な 徒 手 検 査 は靱
が 行 わ れ る こ とが 多 い。 受 傷 直 後 の 出来 る だ け早 い 時 期
帯 の 損 揚 をか え って悪 化 させ る場 合 が あ るの で 行 わ ず,
に 治療 を開 始 し,擬 傷靱 帯 の修 復 を促 す こ と が大 切 で あ
そ の際 に は急 性 期 の炎 症 所 見 が 鎮 静 化 して か ら,改 め て
る.ま た,近 年,関 節 の屈 伸 運 動 を させ な が ら外 反 力 の
正確 な 診 断 を下 す必 要 が あ る.更 に,合 併 す る骨折 な ど
み を 予防 す る装j1も 開 発 され て い る.い ず れ にせ よ.固
を 確 認 す るた め,単 純X線
定 期 間 中 は筋 力 低 下が 急 激 に進 行 す るの で,可 能 な限 り
写 頁 の 撮 影 は行 って お く.
間 の ギプ ス固 定
骨 折 を 伴 って い る場 合 や,損 傷 組 織 が 広 範 囲 に 及 ぶ場
早 く,大 腿 四 頭 筋 訓練 な どを開 始 す る こ とが大 切 で あ る.
合 に は ギプ スな どに よ る外 固 定 を要 す る こ とが あ る.急
しか し,初 期 に は腫 脹 や 疹痛 が 強 いの で,軽 度 屈 曲 位 で
性 期 の ギプ ス固 定 は 腫 脹 が強 くな る と患 肢 は相 対 的 に 圧
の等尺 性巡 勤 訓 練 に留 め,炎 症所 見 の改 善 を 見 なが ら徐 々
迫 され,徳 環 障 害 や 神経 障害 を来 す 可能 性 が あ るの で 注
に強 化 す る.ま た,急 性 期 に無 理 な 可動 域 訓 練 を行 う と
意 を要 す る.疑 わ しい 場 合 に は,す
ぐに ギ プ ス固 定 を 除
損 傷 部 の 新 た な 出血 な ど によ り靱 帯 の付 着 部 に異 所 性 骨
去 す る.単 独 の靱 帯 慣 傷 で は,通 常 支 柱付 サ ポ ー タ ー な
化 な どを生 じ,か え って 可動 域 制 限 が 強 くな る ことが あ
どの装 具 を装 着 して,あ る程度 関節 を運 動 さ せ なが ら,
る.従 って,こ
損 傷 靱 帯 の二 次 損 傷 を 予 防 す る.掲 傷 靱帯 の 腫類 に よ り
所 見 を認 め る場 合 に は,可 動 域 訓 練 は愛 誕 的 に 行 う.受
様 々 な タ イプ の ブ レー スが 開 発 され て い る.ま た,腫 脹
傷 後3∼4週
が 強 い場 合 は,松 葉杖 を処 方 して 患 肢 は 免 荷 とす る.消
観 察 しなが ら徐 々に 日常 生 活,ス
炎鎮 痛 剤 を投 与 し,就 寝 時 に は患 肢 を 高 挙 して ア イ シ ン
る.外 反 不安 定 性 の残 存 の た め に十 分 な復 帰 が で き な い
グ を行 う な ど,腫 脹 を早 期 に軽 減 させ る処 狸 も大 切 で あ
時 は手 術 療 法 も考慮 す る.
る.
一 方,ACLやPCLは
の大 腿骨 付着 部 の魎 脹 や 熱 感 な ど の炎 症
で,装
具 を 装 着 し,関 節 不 安 定 性 の 経 過 を
ポ ー ツ活 動 に復 帰 させ
自然 修 御 機 転 が ほ とん ど働 か な
こ の時 期 に特 に大 切 な こ とは患 肢 の 安 静 や 免 荷 に よ り
い と され て きた が,近 年,こ
れ ら も修 復 さ れ る可 能 性 が
筋 萎 縮 が 急 激 に進 む の で,可 能 な限 り筋 力 訓 練 を 行 う こ
あ る こ とが 指 摘 され,ACL損
と で あ る.'通 常,関 節 を 動 か しな が ら行 う筋 力 訓 練 は損
積 極 的 保 存 療 法 が試 み られ て い る,可 動 域 は確 保 しなが
傷 部 を刺激 し,靱 帯 掴 傷 を悪 化 させ る可 能 性 が あ るの で,
ら,ACL損
患 肢 を伸展 位 の ま ま足 部 に お もりを 乗 せて 挙 上 す る な ど,
具 が,PCL損
等 尺 性 の 筋 力 訓練 が 有 効 で あ る.
装 具 が開 発 され て い る.い ず れ も,受 傷 後 な るべ く早 期
傷 やPCL損
傷 に対 して も
傷 に対 して は脛 骨 の 繭 方 変 位 を 予 防 す る装
傷 に 対 して は脛 骨 の 後 方 変 位 を予 防 す る
経 つ と徐 々に 消 退
か ら装 着 を開 始 し,筋 力 低 下 を 予 防 しな が ら,靱 帯 の 修
し,出 血 も吸 収 され る.こ れ に伴 い痔痛 も軽減 し,関 節
復 を待 っ.し か し,関 節 不 安定 性 の残存 す る症 例 も多 い.
可 動 域 も改 善 す る.し か し,こ れ は損 傷 した靱 帯 が 修 復
一 方,陳
され た訳 で は な く,急 性 期 の 炎症 が 鎮 静 化 したの で あ り,
鮮蚕
員傷 に対 して行 わ れ る様 な靱 帯 の 修 徹 を 目的 とす る も
靱 帯 損 傷 に伴 う関 節 不 安定 性 が残 る.先 に述 べ た如 く,
の で は な く,靱 帯 損 傷 に よ って 生 じた関 節 不 安 定性 を 筋
この 急 性 期 の腫 脹 は受 傷 後1∼2週
旧性 靱 帯 損 傷 に対 して 行 わ れ る保 存 療 法 は新
受 傷 直 後 に は痔 痛 や 腫 脹 の た め に正 確 な診 断 が 下 せ な い
力強 化 な ど に よ り補 う ことを 目 的 と した対 症 療 法 で あ る.
こ とが あ り,こ の時 期 に再 度 徒手 検 査 な ど を行 って,損
ACL旧
傷 靱 帯 の 種 類,程 廣 な ど を再 確 認 す る.残 った 関節 不安
保 存 療 法 は難 しいが,MCL#A1｣SやPCL損
定 性 の 程 度 と患 者 の職 業,活 動 性,将 来 の 希 望 な どを 考
四 頭 筋 訓 練 に よ りあ る程 度,目 覚 的 に は関 節 安定 性 が 得
慮 して,そ の 後 の 治療 方 針 を 決 定 す る.
傷 に 伸 う関 節 不 安 定 性 は 活 動 性 の 高 い症 例 で は
傷で は大腿
られ る.ま た,い ず れ の 靱 帯 損 傷 に対 して も,そ の 不 安
定 挫 を 軽減 す る 目的 で装 具 や テ ー ピ ングな ど も行 わ れ る,
2.靱
帯 扱 暢 に対 す る保 存療 法
靱 帯 損 傷 に 対 す る保 存 療 法 は2つ
の 目的 に 大 別 され
3,靱
帯 縫 合術
る.一 っ は新 鮮 靱 帯 損 働 に 対 して,こ れ を 修 復 させ る こ
か って は膝 関 節 靱 帯 損 傷 に 対 して は急 性 期 に縫 合 術 が
とを 目的 と した積 極 的 保 存療 法 で あ り,も う一 つ は靱 帯
盛 ん に行 わ れ た.し か し,そ の 術 後成 績 が 安 定 しな い こ
一82一
松本=膝 関節靭帯損傷
と,急 性 期 の手 術 操 作 によ り関 節 拘 縮 を来 す症 例 が 多 い
1)手 術 適 応
こ と等 が報 告 され て い る.現 在,周 囲 組 織 の血 行 が比 較
ACL損
的 豊 富 で 組 織 の 修 復 に 比 較 的 有 利 なMCLを
に,ス
除 い て は急
傷 で は 「靱 帯 損 傷 の 症 伏 」 の 項 で 述 べ た よ う
ポー ツ活 動 中i:.giving wayと
呼 ば れ る 「膝 が は
性 期 に は縫 合 術 は ほ とん ど行 わ れ て い な い.
ず れ る感 じ」 を 訴 え た り,こ れ を繰 り返 され る こ とに よ っ
MCL縫
て半 月 板損 慨 や 軟 骨 損 傷 を 合 併 す る の で,活 動 性 の 高 い
合 術 は ス ポ ー ッ選 手 な ど 膝 関 節 の 十 分 な安 定
性 が 要 求 され る活 動 性 の高 い症 例 に行 わ れ る.受 傷 後 可
症 例 で は 手 術 が 必 要 に な る こ とが 多 い,プ
及 的 早期 にMCLの#i3傷
選 手 な ど活 動 性 が 極 め て 高 く,早 期 の ス ポ ー ツ復 帰 が 必
部 を展 開 し,損 傷 した靱帯 を端 々
縫 合 す る.術 後 は縫 合部 の状 態 や 縫 合 強 度 を 考 鯉 して ギ
要 な 症 例 で は,受 傷 後2∼3週
プ スな どに よ り外 固定 を 行 う.通 常1∼2週
静 化 した ら,MR1に
ス固 定 後,CPM装
程 度のギ プ
置 を用 い て可 動 域 訓 練 を 開 始 す る.
で 急 性 期 の 炎 症$E状 が 鎮
よ りACL,他
状 態 を 確 認 した後,手
ロの ス ポ ー ツ
の 靱帯,半
月板等の
術 を行 う.ス ポ ー ツ活 動 レベ ルが
腫 脹 が お さ ま った ら荷 重歩 行 を許 可 す る.活 動 性 の 高 い
あ ま り高 くな い症 例 で は,急 性 期 の炎 症 症 状 が 鎮 静 化 し
症 例 が 多 い ため,大 腿 四頭 筋 訓練 度 を 術 直 後 か ら行 い,
た ら,一 度,日 常 生 活 に 復帰 させ,日 常 生 活 上 で も,明
筋 力 低 下 を最 大 限 に 予 防 す る こ とが 璽 要 で あ る.
らか な不 安 定 性 を訴 え る場 合 に手 術 を 考慮 す る。 日常 生
活 で は不 安 定 性 を訴 え な い場 合 に は,徐 々 に ス ポ ー ツ復
4.靱
帯 再建 術
帰 させ,不 安 定 性 の症 状 が な けれ ば筋 力 強 化 な どの 対 症
随 旧性 の靱 帯 損 傷 で は損 傷 靱 帯 は消 失 した り,わ ず か
的 保 存 療 法 を 行 う.日 常 生 活 で は不 安 定 性 を 訴 え ず,ス
な遺 残 組織 を残 す のみ で あ るな ど,機 能 的 な靱 帯 は残 っ
ポー ッ活 動 のみ 不 安 定性 を訴 え る症 例 に対 して は,ス ポ ー
て い な い こ とが 多 く,縫 合 術 は不 可 能 で あ る.従 って,
ツの 継 続 の 意 志 が強 い場 合 に は 手 術 を 考 慮 す る.
そ の機 能 を 回 復 す るた め に は靱 帯 を作 り直 す 再 廼 術 が 必
PCL損
要 とな る.ま た,新 鮮 例 で も前 述 した 様 に,靱 帯 縫 合 術
残 って い て も,自 覚 的 に関 節 不 安 定感 を 訴 え る症 例 は比
で は十 分 な強 度 が得 られ ず,術 後 成 績 が 安 定 しな い ため,
較 的 少 な く,再 建 術 の 適 応 は よ り少 な くな る.ス ポ ー ツ
MCLの
活 動 性 の 高 い 症 例 で も,一 度,ス:r'一 ツ活 動 に 復帰 さ せ,
修 復 術 を除 い て は 再 建 術 が 行 わ れ るの が 一 般 的
傷 やMCL損
傷 で は他覚 的 な関節 不 安定 牲 が
靱 帯 揖 傷 に よ る訴 え の た め に継 続 が 困 難 な場 合 の み 再 建
で あ る.
ゴ ∴ 「
琳譜 「1
調.譜
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ご=6:労〆'
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懇i 第4図
Leeds-Keio人
2000Nで
工 靭 帯,ポ1,エ
ス テ ル 製 で メ ッ シ ュ 構 造 を 有 し,
あ る.
一83一
その最 大破 断 強度 は約
墾
瞳 慮 医 学 80巻3号(平
成15H=9月)
7
L
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﹂卸
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＼ 鮮
、
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第5図
Leeds・Keio人
工 靭3RI:よ
＼
るACし
__!「
再 建 術.
ACL遺
残 組 織 の 間 に 人 工 靭 帯 を 通 し,両 端 を
ス テ ー ブ ル で 固 定 す る.
術 を行 う.
2)手
定 を 行 うこ と は同 様 で あ る.
術 方法
3)術 後 処 置 お よ び後 療 法
関 節 内 の 靱 帯 で あ るACLやPCLの
再 建 術 は通 常 関
術後 は再 建 材 料 の種 類 に もよ るが,通 常 は装 具 に よ る
節 鏡 視 下 に 行わ れ る.{1}建 に用 い られ る材 料(再 建 材 料)
簡 単 な固 定 を行 う.駆 血 帯 を 用 い て 手 術 を 行 った場 合 に
は膝 関 節 周 囲 の 自家 組 織 をmい るの が 一 般 的 で あ る.膝
は,術 後 下 肢 の しび れ を 訴 え る が 通 常 長 くて も1週
盗腱 の 中 央1/3を
前 後 で 消 失 す る.関 節 可 動 域 訓 練 は通 常 手 術 翌 日 よ り
骨 を っ け た ま ま採 取 して 用 い るBTB
(bone-tendon・bone)と
い わ れ る方 法 が 主 流 で あ う た
CPM装
間
置 を 用 い て 開 始 す る.荷 重 歩 行 の時 期 は 再u材
が151,最 近 は膝 関 節 の 屈 筋 腱 を 用 い る方 法 も広 く用 い ら
料 の種 類 や 手 術 侵 襲 等 に よ って異 な るが,通 常,腫 脹 の
れ て い るIBI.ま た,人 工 靱帯(第4図)を
お さ ま る術 後1週
用 い る方 法 や
程度 か ら装 具 をっ けて 許 可 す る.
ハ イ ブ リッ ドと呼 ば れ る人 工靭 帯 と 自家 組 織 を組 み 合 わ
せ た 方 法 も行 われ て い る17噌,.
終 わ りに
手 術 は通 常 全 身 麻 酔 下 に駆 血 帯 を用 いて 行 われ る.ま
ず,関 節 内 を関 節 鏡 を 用 い て観 察 し,鏡 視 下 に合 併 す る
半 月 板 損 傷 や 軟 骨 損 傷 に 対 す る処 置 を 行 う.次
ACL, PCLの
膝 関節 靭 帯 損 傷 は必 ず しも手 術 を 要す るわ け で は な く,
いで
年 齢.職 業,活 動 レベ ル,生 活 様 式,意 欲 な どを 総 合 的
い ず れ も大 腿 骨,脛 骨 そ れ ぞ れ の骨 付 看
部 か ら関 節 外 に 向か って 骨 トンネ ル を作 る.再 建 材 料 を
に判 断 して 治療 方 針 を決 定 す る こ とが 大 切 で あ る.
この トンネル に通 し,そ の 出 口部 で これ を固 定 す る(第
5図).固
文 献
定 方 法 は用 い る再建 材 料 に よ って 様 々 で あ り,
ス ク リュ ー
ス テー プ ル,エ ン ドボ タ ンな ど の金 属 が 用
い られ る こ とが 多 い,MCLとLCLは
る た め,MCL再
建 術 やLCL再
Dvon 関 節 外 靱帯 で あ
廼 術 で は,そ
れぞれ の
靱 帯 付 着 部 を 申 心 に切 開 を行 って 再 建 術 が 行 わ れ る が,
骨 トンネ ル を作 製 して 再建 材 料 を 通 し,そ の 出 口 部 で 固
一aa一
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in)金
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旧{117十
字籾帯
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法,OS-NOW四
A, Macintosh J Bone Joint Surg DB, Carson RL:Rotatory knee. J Bone Joint Surg Y, Seedhom DL:Pivot anterior t「eatmenl shift
cruciate 郎 縞).メ
instability 「otatoi「y insta・
study. 田 忠 彦.安
家 半 腱 様 筋 腱,
浩 一 郎 縦).
谷 俊 郎,他;膝
関節 腹合靱帯 楢
傷 再 建 術 に お け る 再 建 材 料 の 選 択.膝
関 節 旗 合 靱 帯 擬 傷.
骨,Ifs節
Am t8)安
J
Surg璽3:uo-116.2000
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H et al=Recon・
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of posle「olate「a且
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OS・NOW四
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Rq十 字 靭 帯 再 建 術.膝
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7)Matsumoto 8)Galway 士 川 恭 輔,竹
JR, Cross lateral compartment. Joint Surg 本 秀 男,冨
膝 関 節 前 後 不 安 定 性 の 評 価 一 そ の 有 用 性 と 隈 界 一.整
J
173-179,197fi
11)秋
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A
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SBA:159-172,]976
JC, Andrews CIassi[ication Knee 節 外 科,8:463-969,1989
12)Daniel laxity of the knee. J Hone Joint Surg 67A:720-726.
Classi[icalion 10)Suda 帯 断 裂 膝 の 検 討 一.関
久 保 誠,大
◎ X11. 10:635-840,1997
田 和 則,大
越 康 充,大
関 一 覚,他:自
家 腱 お よ び 人r
材 料 か ら な る 膝 十 字 靭 帯 醇 建 用 ハ イ ブ リ ッ ド代 用 材 料 の
川 幸 広:膝
関 節 前 級 動 播 性 の 定
開 発,膝.17;置28-134.且992
製 器 興 に よ る 正 常 お よ び 萌 十 字 靱
一85一