飲料水貯水槽等維持管理状況報告書の提出時チェックリスト

飲料水貯水槽等維持管理状況報告書の提出時チェックリスト
― 提出前に、書類の有無を□にチェックしましょう。―
（１）受水槽又は高置水槽を設けて飲料水を給水している
はい
・
いいえ ⇒ （２）へ
↓
受水槽
槽、高置水槽
槽
□ 飲料水貯水槽等維持管理状況報告書の用紙 ･･･水槽ごとに 1 枚ずつ
□ 1 年間分の水質検査結果書(写)
･･･給水系統分
□ 11 月分の毎日の残留塩素濃度等測定結果(写)･･･給水系統分
(防錆剤を使用している場合)
□ １年間分の防錆剤の水質検査結果
（２）給湯が中央式である
はい
↓
給湯系統
系統
･･･防錆剤使用系統分
いいえ ⇒ 「中央式給湯設備」の有無の欄には
「無」に○を付ける
⇓
⇓
（３）へ
□ 飲料水貯水槽等維持管理状況報告書の用紙･･･給湯系統ごとに 1 枚
□ 1 年間分の水質検査結果書(写)
･･･給湯系統分
□ 11 月分の７日ごとの残留塩素濃度等測定結果･･･給湯系統分
・
(防錆剤を使用している場合)
□ １年間分の防錆剤の水質検査結果
･･･防錆剤使用系統分
（３）その他の飲料水貯水槽等設備がある
「その他の設備」の有無の欄には
はい
・
いいえ ⇒ 「無」に○を付ける
⇓
□ 飲料水貯水槽等維持管理状況報告書の用紙 ･･･設備ごとに 1 枚ずつ
⇓
□ 1 年間分の水質検査結果書(写)
･･･設備の系統分
（４）へ
□ 11 月分の毎日(7 日ごと)の残留塩素濃度等測定結果(写)･･･設備の系統分
(防錆剤を使用している場合)
□ １年間分の防錆剤の水質検査結果
･･･防錆剤使用系統分
（４）（１）から（３）までの書類を提出してください
※郵送の場合は、送付先の住所をご確認ください。
※
※
雑用水について、書類の提出は不要です。
(1)から(3)がすべて「いいえ」の時は書類の提出は必要ありません。
飲料水貯水槽等維持管理状況報告書の提出例
例 1)
受水槽・高置水槽を 1 つずつ設けて飲料水を給水している場合
高置
水槽
受水槽
末端給水栓
― 提出に必要な書類 ―
飲料水貯水槽等
維持管理状況報告書
高置
水槽
分
受水
槽
分
例 2)
残留塩素等測定
実施記録票(写)
水質検査結果(写)
15
項目
10
項目
消毒
副生成
物等
11 月
分
給水・給湯系統が複数ある場合
末端給湯栓
高置
水槽
高層用
高置
水槽
低層用
末端給水栓
貯
湯
槽
受水槽
末端給水栓
― 提出に必要な書類 ―
飲料水貯水槽等
維持管理状況報告書
(高層) (低層)
受水
槽
分
高置
水槽
分
高置
水槽
分
高層系統末端
15
項目
10
項目
消毒
副生成
物等
残留塩素等測定実施記録票(写)
11 月分
高層
系統
末端
貯湯
槽
分
水質検査結果(写)
低層系統末端
15
項目
10
項目
低層
系統
末端
給湯
末端
1 年分
消毒
副生成
物等
給湯末端
15
項目
10
項目
消毒
副生成
物等