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競争入札参加資格審査申請(物品・サービス関係)の手引
持参で申請する方用 競争入札参加資格審査申請(物品・サービス関係)の手引 福岡県総務部総務事務センター 福岡県が発注する物品の製造の請負及び買入れ、不用品の売払いその他の契約の一般競争 入札及び指名競争入札に参加する者に必要な資格の審査を行い、資格者名簿を作成しますの で、審査を希望される方は、この申請の手引に従って書類を作成し提出してください。 なお、次の各号に該当する方は競争入札に参加する者に必要な資格を欠きますので注意し てください。 １ 地方自治法施行令第１６７条の４第１項各号のいずれかに該当する者（特別の理由があ る場合を除く。） ２ 地方自治法施行令第１６７条の４第２項各号のいずれかに該当する事実があった後２年 を経過しない者及びその者を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用す る者 ３ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６ 号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）又は法人であってその役員が暴力団 員であるもの（それぞれ１に該当する者を除く。） ４ 競争入札参加資格審査申請書（電子計算処理組織（知事の使用に係る電子計算機（入力 装置を含む。以下同じ。）と入札参加資格を得ようとする者の使用に係る電子計算機を電 気通信回線で接続したものをいう。）による電磁的記録を含む。）及び添付書類に故意に 虚偽の事実を記載した者 ５ 営業に関し許可、認可等を必要とする場合において、これを得ていない者 ６ 原則として、同種の営業を引き続き２年以上営んでいない者 ＊注 ベンチャー企業は、２年未満でも申請を認める場合があります。詳しくは、５ページ を参照してください。 【参考１】地方自治法施行令（抄） 第百六十七条の四 普通地方公共団体は、特別の理由がある場合を除くほか、一般競争入札に次の各号のいずれかに該当する者を参加させることができな い。 一 当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者 二 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者 三 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成三年法律第七十七号)第三十二条第一項各号に掲げる者 ２ 普通地方公共団体は、一般競争入札に参加しようとする者が次の各号のいずれかに該当すると認められるときは、その者について三年以内の期間を定め て一般競争入札に参加させないことができる。その者を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者についても、また同様とする。 一 契約の履行に当たり、故意に工事、製造その他の役務を粗雑に行い、又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をしたとき。 二 競争入札又はせり売りにおいて、その公正な執行を妨げたとき又は公正な価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合したとき。 三 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げたとき。 四 地方自治法第二百三十四条の二第一項の規定による監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執行を妨げたとき。 五 正当な理由がなくて契約を履行しなかつたとき。 六 契約により、契約の後に代価の額を確定する場合において、当該代価の請求を故意に虚偽の事実に基づき過大な額で行つたとき。 七 この項(この号を除く。)の規定により一般競争入札に参加できないこととされている者を契約の締結又は契約の履行に当たり代理人、支配人その他の 使用人として使用したとき。 【参考２】暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（抄） 第二条 この法律において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。 一 暴力的不法行為等 別表に掲げる罪のうち国家公安委員会規則で定めるものに当たる違法な行為をいう。 二 暴力団 その団体の構成員(その団体の構成団体の構成員を含む。)が集団的に又は常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体 をいう。 三 指定暴力団 次条の規定により指定された暴力団をいう。 四 指定暴力団連合 第四条の規定により指定された暴力団をいう。 五 指定暴力団等 指定暴力団又は指定暴力団連合をいう。 六 暴力団員 暴力団の構成員をいう。 第三十二条 国及び地方公共団体は、次に掲げる者をその行う売買等の契約に係る入札に参加させないようにするための措置を講ずるものとする。 一 指定暴力団員 二 指定暴力団員と生計を一にする配偶者(婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。) 三 法人その他の団体であって、指定暴力団員がその役員となっているもの 四 指定暴力団員が出資、融資、取引その他の関係を通じてその事業活動に支配的な影響力を有する者(前号に該当するものを除く。) 六 暴力団員 暴力団の構成員をいう。 第三十二条 国及び地方公共団体は、次に掲げる者をその行う売買等の契約に係る入札に参加させないようにするための措置を講ずるものとする。 一 指定暴力団員 二 指定暴力団員と生計を一にする配偶者(婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。) 三 法人その他の団体であって、指定暴力団員がその役員となっているもの 四 指定暴力団員が出資、融資、取引その他の関係を通じてその事業活動に支配的な影響力を有する者(前号に該当するものを除く。) 目 次 申請に当たっての注意・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１ １ 提出書類 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２ ２ 申請書類の記入方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８ ３ 資格者名簿登載事項の変更の方法について・・・・・・・・１５ ４ 営業に関し必要な許可・認可等一覧表・・・・・・・・・・１７ ５ 業種品目区分表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１８ 別表 関係機関一覧・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２０ 地域貢献活動項目一覧表・・・・・・・・・・・・・・・２２ よくある質問・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２４ 申請に当たっての注意 競争入札参加資格の審査申請は、下記の事項に留意し、記入要領をよく読んで行ってください。 記 １ 文房具の電子入札に参加するための条件について 福岡県では、文房具の一部について、各所属からの購入請求物品を集約し電子入札を利用した 一般競争入札で調達しています。（以下、「文房具集約発注電子入札」といいます。） 文房具集約発注電子入札の入札参加条件は、『「希望営業種目」の「第１希望営業種目」を 「01－01文具」』かつ『「取引希望地区」の「第１・第２希望地区」を「全県」以外の地区』で 申請した業者としていますので、御注意ください。 ２ 希望業種品目について 県との取引に常に応じられる業種品目を、業種品目区分表（P19・20）の中から５つまで選ぶ ことができます。申請した後、資格の有効期間中は業種品目の変更及び追加はできませんので、 申請する際は、十分御検討ください。 なお、品目区分表に当てはまらない業種は、「大分類」を「１３サービス業種その他」、 「中分類」を「１１その他」を選択し、その具体的業務内容を、営業概要表の⑭明細情報欄に、 必ず主要業務を簡潔に１６文字以内で記入してください。業務内容が名簿に登載されます。 明細情報欄の記載例：自動車教習所 等 ３ 地域貢献活動項目について 必要書類（P6・7）を提出すれば、加点を受けることができます。各項目の制度内容は 関係機関（P23-1～5）にお問合せください。 なお、今回申請から項目番号㉕～㉗の3項目を追加していますので御活用ください。 ４ 暴力団排除措置について 今回申請から、暴力団排除に関する誓約書（役員名簿）（様式第9号）に様式が変更されて います。内容を確認し、代表者等の記名押印及び役員名簿を記入の上提出してください。 ５ その他 (1) 申請書類等提出書類が全部揃わなければ、書類を受理することができません。この場合、申 請期間内に再度提出し審査を受けてください。 (2) 公的機関が発行する書類については、発行日から３か月以内で内容が鮮明であれば、写しで も認めています。証明書等の偽造が判明した場合は、資格を取り消します。 (3) 受付期間の後半は混み合うことが予想されますので、早めに御申請ください。 【 問 合 せ 及 び 申 請 書 提 出 先 】 福岡県総務部総務事務センター調達班 〒812-8577 福岡市博多区東公園７番７号（県庁南棟１階） ℡０９２－６４３－３０９２（ダイヤルイン） 1 ページ １ 提出書類 次の書類を、福岡県庁総務部総務事務センター調達班（前ページ参照）に提出してください。 ○印の書類は必ず提出するもの、△印の書類は該当する方のみ提出するものです。 ○ 競争入札参加資格審査 申請書 （様式第１号） ※用紙サイズ：A４(両面) ・ 代表者の実印とは、添付書類の「印鑑証明書」の印です。（以下同様） ・ 訂正する際は、実印で訂正してください。 ・ 裏面にある営業の沿革、福岡県と取引する本店・営業所等の所在地の 見取図も記入してください。ただし、Ａ４版で作成した所在地の地図 を添付する場合は記入不要です。 法 ○登記事項証明書（商業登記簿謄本） １通 人 ○身分証明書 １通 （本籍地の市町村発行） ○登記されていないことの証明書 １通 （東京法務局、全国の法務局・地方法務局（本局）発行） ○ 登記事項証明書等 （登記簿謄本） （３か月以内に発行され た原本又は写し） ○ 印鑑証明書 １通 （３か月以内に発行され た原本又は写し） 個 人 ・個人の方はどなたも、身分証明書と登記されていないことの証 明書の両方が必要です。 ・「身分証明書」とは、破産、禁治産、準禁治産宣告及び後見登 記の通知の有無を証明したものです。 ・「登記されていないことの証明書」の証明事項は、後見､保佐､ 補助を受けていないことの証明が必要です。申請書の証明事項 は（成年被後見人、被保佐人、被補助人とする記録がない。） の項目を選択してください。 なお、申請書用紙は東京法務局（後見登録課）のほか、最寄 りの法務局・地方法務局及びその支局等で入手することができ ます。 法務省ホームページ（http://www.moj.go.jp/）でも入手でき ます。 ※申請から交付まで時間がかかることがありますので、早めに交 付の申請をしてください。 ※法務局の所在地等は、別表関係機関一覧（P22)を御覧くださ い。 法 人 法務局発行のものです。 個 人 市区町村発行のものです。 県外に本店を有する方で、代表者が入札、見積、契約の締結、代金の 請求又は受領等を代理人（支店長・営業所長等）に委任する場合は提出 してください。 △ 委任状 （様式第２号） ・委任者欄（所在地、商号又は名称、代表者名）の記入は、資格審査申 請書（様式第１号）の申請者と同一です。 ・委任者の印鑑欄は、代表者の実印（添付書類の「印鑑証明書」の印） を押印してください。 ・代理人欄（所在地、役職名、氏名）の記載事項は、営業概要表（様式 第５号）の②代理人（福岡県と取引をする支店又は営業所等）欄の記 載事項と同一ですので御注意ください。 2 ページ ○印の書類は必ず提出するもの、△印の書類は該当する方のみ提出するものです。 納税証明書 （３か月以内に発行された 原本又は写し） 右表に該当する次の証明 書を提出してください。 ○ 県税に未納のないこと の証明書 １通 （右表参照） ○ 消費税及び地方消費税 に未納のないことの証明 書 （納税証明書（その３）） １通 免税事業者の方も必要 です。 ※福岡県の県税事務所、 税務署については、別表 関係機関一覧表（Ｐ21） を参照してください。 ○ 財務諸表等 ２事業年度分を提出して ください。 証明書 発行所 業者区分 県 内 業 者 県 外 業 者 法 人 個 人 の 方 消費税及び 地方消費税 に未納のな い証明書 福岡県の県 税事務所 税務申告し た税務署 法 人 ○ ○ 個 人 ○ ○ 福岡県内に本店・支店・営業所 等がある場合 （委任しない場合も必要で す。） ○ ○ 福岡県内に本店・支店・営業所 等がない場合 × ○ × ○ 個 人 法 人 の 方 県税に未納 のない証明 書 ○財務諸表の写し （申請書提出日の属する事業年度の直前２事業年度分） ・提出する財務諸表は次の２種類です。 ・貸借対照表 ・損益計算書 直前事業年度の決算が申請書提出日に確定していない場合は、 すでに確定している直近２事業年度分を提出してください。 ※３月期決算の事業者は平成25年度、26年度分の財務諸表等が必 要です。 ○貸借対照表（様式第３号） （直近年の12月31日現在のもの） ○所得税確定申告書の写し 所得税確定申告書の写しを提出してください。 ○ 営業概要表 ・官公需適格組合は、官公需適格組合用営業概要表（様式第６号）を併 （様式第５号） せて提出してください。 ※用紙サイズ：B４(両面) △ 印刷業明細表 ・希望営業種目で「03-01軽印刷」又は「03-02活版印刷」を申請する方 （様式第７号） のみ提出してください。 ※用紙サイズ：B４(両面) △ ビル清掃管理業明細表 ・希望営業種目で「13-03ビル清掃管理」を申請する方のみ提出してくだ （様式第８号） さい。 ※用紙サイズ：B４(両面) 3 ページ ○印の書類は必ず提出するもの、△印の書類は該当する方のみ提出するものです。 ○ 暴力団排除に関する 誓約書（役員名簿） （様式第９号） ・誓約内容を確認の上、代表者（申請者）の氏名等を記入し、代表者 の実印（添付書類の「印鑑証明書」の印）を押印してください。 ・裏面の記入要領をよく読み、役員名簿欄には、登記事項証明書に記 載されている該当役員の役職、氏名、氏名のカナ、性別、生年月日 を記入してください。 ・訂正する際は、代表者の実印で訂正してください。 審査結果を郵送で通知しますので、３９２円切手(切手に限る。別納等 不可)を貼付した定形封筒(長３サイズ(23㎝×12㎝))を１通提出してくだ さい。 ○ 返信用封筒（簡易書留） なお、封筒には返送先（郵便番号・住所・会社名・担当者等）を記入 してください。（※返送先に関する問い合わせには応じかねますので、 必ず事前にメモ等の控えを取ってください。） 中小企業協同組合法（昭和24年法律第181号）に基づく事業協同組合で 官公需適格組合の証明を受けた組合が登録を申請する場合は、組合員の 中から、任意に５者以内の組合員を指定して、次の書類を提出してくだ さい。 ・官公需適格組合用営業概要表（様式第６号） ・官公需適格組合証明書（物品関係）の写し ・指定した組合員の直近２年度分の財務諸表 ・指定した組合員の障害者の雇用状況報告書の写し又は障害者の雇用 状況調査票（様式第４号）（障害者を雇用している場合） ・営業概要表（様式第５号）に記載する⑤従業員数・⑦障害者の雇用状 況・⑨売上（受託）高・⑩自己資本の額・⑪流動比率・⑫営業年数の 各数値は、官公需適格組合用営業概要表（様式第６号）で算出し、営 業概要表の網掛けした部分に各数値を転記してください。 △ 官公需適格組合の 提出書類 ・官公需適格組合用営業概要表（様式第６号）に記載する各数値は、次 の方法で算出します。 従 業 員 数 ５者以内の組合員の従業員の計 ＝ 組合の従業員数 売上(受託)高 ５者以内の組合員の売上（受託）高の計 ＝ 組合の売上（受託）高 自己資本の額 ５者以内の組合員の自己資本の額の計 ＝ 組合の自己資本の額 ５者以内の組合員の流動比率の計 流 動 比 率 ＝ 組合の流動比率 ５者以内の組合員の数 営 業 年 数 ５者以内の組合員の営業年数の計 ＝ 組合の営業年数 ５者以内の組合員の数 なお、組合の障害者の雇用状況の記載方法については、官公需適格組 合用営業概要表（様式第６号）を御覧ください。 △ 協同組合等の提出書類 協同組合等の組合で申請する場合は、当該組合の定款及び組合員名簿 を提出してください。 4 ページ △ ベンチャー企業等の 提出書類 ベンチャー企業は、次のいずれかの書類を提出してください。 ・中小企業の新たな事業活動の促進に関する法律（平成１１年法律 第１８号）第９条第１項に基づく知事の承認を受けた者は、その 承認を受けた証明書の写し。 ・会社設立後１年未満の者は、従業員等一覧表(以下参照）及び 法人・個人事業開業届の写し(都道府県税事務所提出分の写し)。 従業員等一覧表（指定様式：Ａ４） 従 業 員 等 一 覧 表 （平成 年 月 日現在） 総 従 業 員 数 人 ・・・・・① 事務職員 人 ・・・・・ア 技術職員 人 ・・・・・イ 研究職員 人 ・・・・・ウ そ の 他 人 ・・・・・エ 内 訳 総 従 業員 に対 する 研 究職 員の 割合 ウ÷① ％ 上記のとおり相違ありません 平成 年 月 日 所 在 地 商号又は名称 代 表 者 名 実印 注１ 従業員数等には、常勤の役員及び従業員の数を記入すること。 注２ 書類提出後、現地調査を行うことがあります。 ※ ベンチャー企業かつ会社設立後１年未満の事業者が提出する書類です。 ・会社設立後１年以上２年未満の者は、法人にあっては財務諸表 （当初事業年度分）、個人にあっては、貸借対照表（申請書提 出日の属する年の直前の12月31日現在のもの）及び所得税確定 申告書の写し（申請書提出日の属する直前分）、並びに、法人・ 個人事業開業届の写し なお、ベンチャー企業に該当する場合で、同種の営業を引き続き２年 以上営んでいない者とは次のいずれかの事項に該当するものをいいます｡ ・中小企業の新たな事業活動の促進に関する法律第９条第１項に 基づく知事の承認を受けた企業 ・設立後１年未満の企業であって、常勤の研究者が２名以上であ り、かつ、当該研究者の数が常勤の役員及び従業員の数の合計の 10％以上であるもの。 ・設立後１年以上２年未満の企業であって、収入金額に対する試験 研究費等の割合が３％を超えるもの。 5 ページ 項目 番号 △地域貢 献活動項 目 （※評価 項目の制 度・評価 要件・問 合せ先に ついて は、23-1 ～5ペー ジ「地域 貢献活動 項目」を 参照して くださ い。） １ 提出書類名 障害者の雇用の促進等に関する法律（昭和３５年法律第１ ２３号）に規定する障害者の雇用状況報告義務がある方（常 ※原則従業員数５０人以上 用労働者数（除外率により除外すべき労働者数を控除した 障害者雇用状況報告書の 数）が５０人以上の場合）は、主たる事業所（いわゆる本 ○ 写し 社）の所在地を管轄する公共職業安定所に報告している障害 （直近年の６月１日現在） 者雇用状況報告書の写しを提出してください。(Ｐ24を参照く ださい。） ※従業員数５０人未満 障害者の雇用状況調査票 △ （様式第４号） （直近年の６月１日現在） 障害者の雇用状況報告義務がない方（常用労働者数（除外 率により除外すべき労働者数を控除した数）が５０人未満の 場合）が障害者を雇用している場合は、障害者の雇用状況調 査票（様式第４号）を提出してください。 申請日現在において、項目②子育て支援の評価要件※を満たして ２ ３ ４ 子育て応援宣言登録証の いる方は「１」を記入してください。 △ なお、登録している方は、有効期限内の福岡県子育て応援宣言登 写し 録登録証の写しを添付してください。 申請日現在において、項目③新規学卒者雇用の評価要件※を満た 地域貢献活動評価申請書③ している方は「１」を記入してください。 △ 新規学卒者雇用 なお、該当している方は、関係機関の確認印が押印された地域貢 献活動評価申請書(確認書)③を添付してください。 申請日現在において、項目④70歳まで働ける企業の評価要件※を 地域貢献活動評価申請書④ 満たしている方は「１」を記入してください。 △ ７０歳まで働ける企業 なお、該当している方は、関係機関の確認印が押印された地域貢 献活動評価申請書(確認書)④を添付してください。 ５ 申請日現在において、項目⑤雇用拡大の評価要件※を満たしてい 地域貢献活動評価申請書⑤ る方は「１」を記入してください。 △ 雇用拡大 なお、該当している方は、関係機関の確認印が押印された地域貢 献活動評価申請書(確認書)⑤を添付してください。 ６ 申請日現在において、項目⑥保護観察対象者等の雇用の評価要件 地域貢献活動評価申請書⑥ ※を満たしている方は「１」を記入してください。 △ 保護観察対象者等の雇用 なお、該当している方は、関係機関の確認印が押印された地域貢 献活動評価申請書(確認書)⑥を添付してください。 ７ 申請日現在において、項目⑦防災協定の評価要件※を満たしてい 地域貢献活動評価申請書⑦ る方は「１」を記入してください。 △ 防災協定 なお、該当している方は、関係機関の確認印が押印された地域貢 献活動評価申請書(確認書)⑦を添付してください。 ８ 申請日現在において、項目⑧災害時対応の評価要件※を満たして 地域貢献活動評価申請書⑧ いる方は「１」を記入してください。 △ 災害時対応 なお、該当している方は、関係機関の確認印が押印された地域貢 献活動評価申請書(確認書)⑧を添付してください。 ９ 申請日現在において、項目⑨消防団協力の評価要件※を満たして 地域貢献活動評価申請書⑨ いる方は「１」を記入してください。 △ 消防団協力 なお、該当している方は、関係機関の確認印が押印された地域貢 献活動評価申請書(確認書)⑨を添付してください。 １０ 申請日現在において、項目⑩口蹄疫等防疫支援の評価要件※を満 地域貢献活動評価申請書⑩ たしている方は「１」を記入してください。 △ 口蹄疫等防疫支援 なお、該当している方は、関係機関の確認印が押印された地域貢 献活動評価申請書(確認書)⑩を添付してください。 １１ 申請日現在において、項目⑪飲酒運転撲滅の評価要件※を満たし 地域貢献活動評価申請書⑪ ている方は「１」を記入してください。 △ 飲酒運転撲滅 なお、該当している方は、関係機関の確認印が押印された地域貢 献活動評価申請書(確認書)⑪を添付してください。 １２ 申請日現在において、項目⑫女性と子どもの安全みまもりの評価 地域貢献活動評価申請書⑫ 要件※を満たしている方は「１」を記入してください。 △ 女性と子どもの安全みまもり なお、該当している方は、関係機関の確認印が押印された地域貢 献活動評価申請書(確認書)⑫を添付してください。 6 ページ １３ △地域貢 献活動項 目のつづ １５ き （※評価 項目の制 度・評価 要件・問 合せ先に ついて は、23-1 ～5ペー ジ「地域 貢献活動 項目」を 参照して くださ い。） 申請日現在において、項目⑬がん検診推進の評価要件※を満たし 地域貢献活動評価申請書⑬ ている方は「１」を記入してください。 △ がん検診推進 なお、該当している方は、関係機関の確認印が押印された地域貢 献活動評価申請書(確認書)⑬を添付してください。 申請日現在において、項目⑮エコ事業所の評価要件※を満たして 地域貢献活動評価申請書⑮ いる方は「１」を記入してください。 △ エコ事業所 なお、該当している方は、関係機関の確認印が押印された地域貢 献活動評価申請書(確認書)⑮を添付してください。 １６ 申請日現在において、項目⑯エコアクション２１の評価要件※を 地域貢献活動評価申請書⑯ 満たしている方は「１」を記入してください。 △ エコアクション２１ なお、該当している方は、関係機関の確認印が押印された地域貢 献活動評価申請書(確認書)⑯を添付してください。 １７ 申請日現在において、項目⑰経営革新の評価要件※を満たしてい 地域貢献活動評価申請書⑰ る方は「１」を記入してください。 △ 経営革新 なお、該当している方は、関係機関の確認印が押印された地域貢 献活動評価申請書(確認書)⑰を添付してください。 １８ 申請日現在において、項目⑱道路愛護活動の評価基準を満たして 地域貢献活動評価申請書⑱ いる方は「１」を記入してください。 △ 道路愛護活動 なお、該当している方は、関係機関の確認印が押印された地域貢 献活動評価申請書(確認書)⑱を添付してください。 １９ 申請日現在において、項目⑲河川愛護活動の評価要件※を満たし 地域貢献活動評価申請書⑲ ている方は「１」を記入してください。 △ 河川愛護活動 なお、該当している方は、関係機関の確認印が押印された地域貢 献活動評価申請書(確認書)⑲を添付してください。 ２０ 個人住民税特別徴収実施 満たしている方は「１」に○をつけてください。 △ なお、該当している方は、関係機関の確認印が押印された個人住 確認書⑳ 申請日現在において、項目⑳個人住民税特別徴収の評価要件※を 民税特別徴収実施確認書⑳を添付してください。 ２１ 申請日現在において、項目㉑公正な採用選考の評価要件※を満た 地域貢献活動評価確認書㉑ している方は「１」を記入してください。 △ 公正な採用選考 なお、該当している方は、関係機関の確認印が押印された地域貢 献活動評価申請書(確認書)㉑を添付してください。 ２２ 申請日現在において、項目㉒人権・同和啓発研修の評価要件※を 地域貢献活動評価申請書㉒ 満たしている方は「１」を記入してください。 △ 人権・同和啓発研修 なお、該当している方は、関係機関の確認印が押印された地域貢 献活動評価申請書(確認書)㉒を添付してください。 ２３ 申請日現在において、項目㉓子育て応援の店の評価要件※を満た 地域貢献活動評価申請書㉓ している方は「１」を記入してください。 △ 子育て応援の店 なお、該当している方は、関係機関の確認印が押印された地域貢 献活動評価申請書(確認書)㉓を添付してください。 ２４ 申請日現在において、項目㉔ISO14001の認証取得の評価要件※を 満たしている方は「１」を記入してください。 ISO１４００１認証の登録証 なお、該当している方は、申請日現在有効な（財）日本適合性認 △ 定協会（ＪＡＢ）又はＪＡＢと相互認証している認定機関が発行す の写し るISO14000シリーズ（14001 環境マネ－ジメントシステム）認証 の「登録証」の写しを提出してください。 ２５ 申請日現在において、項目㉕建設雇用改善の評価要件※を満たし 地域貢献活動評価申請書㉕ ている方は「１」を記入してください。 △ 建設雇用改善 なお、該当している方は、関係機関の確認印が押印された地域貢 献活動評価申請書(確認書)㉕を添付してください。 ２６ 申請日現在において、項目㉖農林水産業応援の評価要件※を満た 地域貢献活動評価申請書㉖ している方は「１」を記入してください。 △ 農林水産業応援 なお、該当している方は、関係機関の確認印が押印された地域貢 献活動評価申請書(確認書)㉖を添付してください。 ２７ 申請日現在において、項目㉗女性の活躍推進の評価要件※を満た 地域貢献活動評価申請書㉗ している方は「１」を記入してください。 △ 女性の活躍推進 なお、該当している方は、関係機関の確認印が押印された地域貢 献活動評価申請書(確認書)㉗を添付してください。 7 ページ （財）日本適合性認定協会（ＪＡＢ）又はＪＡＢと相互認 証している認定機関でISO9000シリーズ（9001 品質マネ－ジ △ ISO９００１の認証取得 メントシステム）の認証を取得している方は、申請日現在有 効な「登録証」の写しを提出してください。 ・営業に関し許可・認可等を必要とする営業種目及び当該許 △ 営業に必要な許可、認可等を得たことを証す 可・認可等を得たことを証する書類については別表（営業に る 関し必要な許可・認可等一覧表、Ｐ18）を参照ください。 書類の写し ・別表にあげた営業種目以外で、許可・認可等を必要とする （許可、認可業種のみ） 場合にも、当該許可・認可等を得たことを証する文書の写し を提出してください｡ 8 ページ ２ 申請書類の記入方法 （注） 申請書類の記入には、黒のボールペンを使用してください。また、※印を付した欄は記 入しないでください。記入方法は「記載例」も併せて御確認ください。 （１） 競争入札参加資格審査申請書（様式第１号）の記入方法 用紙サイズはＡ4(両面)にしてください。記入･押印漏れがないようにしてください。 なお、訂正の際には、代表者の実印（添付書類の「印鑑証明書」の印）で訂正してください。 代表者とは、法人にあっては代表者、個人にあっては事業主に限り ます。（以下同様） ・法人の場合 本店所在地、商号、代表者氏名（すべて登記簿上のもの）を記入し、 申請者欄 代表者実印（添付書類の「印鑑証明書」の印）を押印してください。 ・個人の場合 営業の本拠地、商号又は名称、事業主名を記入し、代表者実印（添 付書類の「印鑑証明書」の印）を押印してください。 業種品目区分表(P19・P20）に定めた業種の中から５つまで申請するこ とができます。ただし、申請者が県との取引に常に応じられる業種に限 ります。 県との取引を最も希望する業種を第１希望営業種目欄(1)に記入し、 その他の希望業種については、大分類番号及び中分類番号の若い順に(2) ～(5)の欄に記入してください。 一度申請した後、資格の有効期間中は業種品目の変更及び追加はでき ませんので、申請に当たっては、十分検討のうえ、業種品目を決めてく ださい。 １ 希望営業種目欄 ※福岡県の文房具集約発注電子入札に参加希望する場合は、第１希 望営業種目を「01－01文具」とする必要がありますので御注意く ださい。 （例） 中 分 類 大分類番号 番 号 業種品目 第 １ 希 望 （１） ０２ 活版印刷 営 業 種 目 ０３ その他の希望 （２） ０１ 軽印刷 営 業 種 目 ０３ （３） ０４ 製本 ０３ ・取引希望地区は、次の表の５地区のうちから選定してください。 ２ 取引希望地区欄 ・希望地区の選定は、営業規模等を勘案し、県との取引に常に応じられ る地区を選定してください。 ・第１希望地区：全県又はいずれかの地区名を記入してください。 ・第２希望地区：第１希望地区に全県以外の地区を選定した方で、通常 の取引範囲が他の地区に及ぶときには、第２希望地区 を選定することができます。第２希望地区については 希望地区を○で選んでください。 ※希望営業種目で第１希望を「01－01文具」とした場合は、取引希望 地区で「全県」を選定することはできません。 地 全 区 県 地区を問わない。 福岡市、筑紫野市、春日市、大野城市、宗像市、太宰府市、古賀 市、福津市、糸島市、筑紫郡、糟屋郡 北 九 州 地 区 北九州市、行橋市、豊前市、中間市、遠賀郡、京都郡、築上郡 直方市、飯塚市、田川市、宮若市、嘉麻市、田川郡、嘉穂郡、鞍 筑 豊 地 区 手郡 大牟田市、久留米市、柳川市、朝倉市、八女市、筑後市、大川 筑 後 地 区 市、小郡市、うきは市、みやま市、朝倉郡、三井郡、三潴郡、八 女郡 福 岡 地 区 取引希望地区 一覧表 地 区 内 訳 9 ページ （２） 営業概要表（様式第５号）の記入方法 用紙サイズはＢ4(両面)にしてください。記入漏れがないようにしてください。 この営業概要表は、資格審査の際、特に重要ですので、各欄ごとの説明に従って誤りのないよ う記入してください。 特に申請に係る金額は、必ず記入してください。該当がない場合は０を記入してください。 なお、記入内容を訂正する場合は二重線で見え消し訂正してください。訂正印は不要です。 ●表（オモテ）面について ①申請者 法人で、実際の本店所在地と登記事項証明書上の本店所在地とが異な る場合には、実際の本店所在地を記入してください。 県外に本店を有する方で、福岡県との間における取引を代理人(支店 長・営業所長等）が行おうとする場合は、本欄に記入してください。 （支店又は営業所名の記入に商号又は名称を付ける必要はありません。) ②代理人 本欄に記入した場合、資格者名簿には記入した支店長、営業所長等の （県外に本店を有する方が 名で登載されることとなり、資格有効期間中の入札、契約等はこの代理 福岡県と取引をする支店又 人（支店長又は営業所長等）名で行うこととなりますので十分留意して は営業所等） ください。 ※本欄に記入した方は、必ず委任状（様式第２号）を提出してくださ い。 ③取引地区 競争入札参加資格審査申請書（様式第１号）の取引希望地区と同じも のを記入してください。 ④営業種目 ・大分類番号、中分類番号及び業種品目の各欄については、資格審査申 請書(様式第１号)の希望営業種目欄と同じものを記入してください。 ・主要取扱品目（主要業務）欄は、各希望業種ごとに、主な取扱品目及 び取扱メーカー名、主な製造品目、主な業務の内容等を簡潔にマス目 以内で記入してください。 ・「08－01石油」を希望業種として申請する方は、元売、特約店、販売 店の区分及び取扱い銘柄を併せて記入してください。 ・「13-03 ビル清掃管理」を希望業種として申請する方は、「ビル清 掃管理業明細表（様式第８号）の「①業務の分類」欄の「記号番号」 を記入してください。なお、「記号番号」の４から８は「内訳」も記 入してください。（例：記号番号４「廃棄物収集運搬」の「一般」の 場合、「４（一）」と記入してください。） ・「営業の種類」欄は、各希望業種ごとに、申請者の中心となる営業の 種類を一つだけ○で囲んでください。 ⑤従業員数 直近年の6月30日現在の雇用する正規の従業員（家族従業者で給与の支 給を受けている方を含みます。）の職種別の数及び合計数を記入してく ださい。重複記入はしないでください。 なお、代表者、派遣職員、パート、アルバイト、季節労働者等は除き ます。 ②代理人（「福岡県と取引きをする支店又は営業所等」）欄に記入し ⑥福岡県と取引きをする支 た支店又は営業所等の従業員数を記入してください。記入要領は⑤と同 店又は営業所等における じです。 従業員数 なお、②欄に記入していない方は本欄は記入不要です。 10 ページ ⑦地域貢献活動項目 （①障害者雇用） 直近年の6月１日現在の身体障害者、知的障害者及び精神障害者（以下 「障害者」という。）の雇用に関する状況を、次のいずれか該当する方 に必ず記入してください。 ・障害者の雇用状況報告義務のある方（常用労働者数（除外率により 除外すべき労働者数を控除した数）が50人以上の場合）は、報告義 務有の欄の１に○をし、その下の従業員数、法定雇用障害者数の算 定基礎となる労働者の数、雇用障害者数の欄に、主たる事業所（い わゆる本社）の所在地を管轄する公共職業安定所に報告している障 害者雇用状況報告書（P24参照）の⑧－(ﾊ)、⑧－(ﾆ)、⑩の数値をそ れぞれ記入してください。（小数点以下切り捨て） ・障害者の雇用状況報告義務がない方は、報告義務無の欄の２に○を し、その下の従業員数、雇用障害者数の欄にそれぞれ記入してくだ さい。 申請日現在に該当する項目（23-1～5ページ参照）に「１」を記入して ⑧地域貢献活動項目 ください。また、その証明として、６～７ページに示す書類を提出して ②～⑬、⑮～㉗ ください。 ⑨売上（受託）高 （百万円未満は切り捨て） ⑩自己資本の額 （百万円未満は切り捨て） ・申請日の属する事業年度の直前２事業年度の決算を記入してくださ い。ただし、直前事業年度の決算が申請日には確定しない場合は、す でに確定している直近２事業年度の決算を記入してください。 （年２回決算の法人は、直前４期分を記入してください。） ・個人及び年１回決算の法人は、直前第２事業年度分を(１)欄に、直前 第１事業年度分を(３)欄に記入し、(２)、(４)欄は空欄にしてくださ い。 ・年２回決算の法人は、直前第４期分を(１)欄に、直前第３期分を(２) 欄に、直前第２期分を(３)欄に、直前第１期分を(４)欄にそれぞれ記 入してください。 ・年間平均売上（受託）高を計算した値の端数は切り捨てます。 直前決算が申請期間までに確定しない場合は、すでに確定している直 近の決算を記入してください。（「⑪直前決算における流動比率」も同 様です。） ・法人の場合 (ｱ) 資本金の直前決算時欄 直前決算の貸借対照表から資本金の額を記入してください。 (ｲ) 資本金の決算後の増減額欄 直前決算以降、申請日までに資本金の増減がある場合、その増 減額を記入してください。減の場合には△をつけてください。 (ｳ) 資本金の合計欄 登記事項証明書記載の資本金の額と同じになります。 (ｴ) 資本剰余金の直前決算欄 直前決算における貸借対照表資本の部の資本剰余金の合計額を 記入してください。 (ｵ) 資本剰余金の決算後の増減額欄 直前決算以降、申請日までに資本剰余金を取崩した場合、△を つけて記入してください。 (ｶ) 利益剰余金の直前決算時欄 直前決算における貸借対照表資本の部の利益剰余金の合計額を 記入してください。 (ｷ) 利益剰余金の決算後の増減額欄 直前決算以降、申請日までに利益剰余金を取崩した場合、△を つけて記入してください。 11 ページ （続き） ⑩自己資本の額 （百万円未満は切り捨て） ⑪直前決算における流動 比率 ⑫営業年数 ⑬ＩＳＯ取得状況 ⑭明細情報 ・個人の場合 直前決算における貸借対照表（様式第３号）から、次の方法で自己資本の額 を算出し合計欄「資本金の直前決算時」へ記入してください。 個人の自己資本額＝35元入金＋36本年利益＋34事業主借－21事業主貸 他の欄は、記入不要です。 直前決算における貸借対照表から(1)流動資産、(2)流動負債を記入し (千円未満切捨て)、(1)を(2)で割った割合を％で記入してください。 （小数点以下切捨て） ・直近年の7月31日現在の営業年数を記入してください。 ・「転廃業（休業）」欄は、事業開始後において転業・廃業・休業した 場合に、その期間を記入してください。 ・計欄には、事業開始から直近年の7月31日までの年月から転廃（休） 業期間を差引いた年月を満で記入してください。 （財）日本適合性認定協会（ＪＡＢ）又はＪＡＢと相互認証している 認定機関でＩＳＯ９０００シリーズ（９００１品質マネ－ジメントシス テム）の認証を取得している場合、営業概要表に「１」と記入してくだ さい。 なお、認証を取得している方は、申請日現在有効な「登録証」の写し を添付してください。 ④営業種目で第１希望業種の大分類を「13サービス業種その他」、中 分類を「11その他」を選択した場合は、必ず主要業務を簡潔に16字以内 で記入してください。業務内容が名簿に登載されます。 ⑮申請区分 初めて申請する方は「新規」の１に○をつけてください。 過去、福岡県の物品関係の資格を持っていたことがある方は、｢更新｣ の２に○をつけてください。 ⑯登録番号 更新の方のみ記入 ⑮申請区分で「更新」の２に○を付けた方のみ記入します。 ９から始まる８桁の番号です。（9000＊＊＊＊） わからない場合は、空欄にしてください。（申請書提出時に、受付職 員にその旨を伝えてください。） ● 裏（ウラ）面について ⑰代理店・特約店関係 ・申請者が代理店又は特約店になっている、メーカー又は総販売元の会 社名及び品名を記入してください。したがって、申請者が他に代理又 は特約させているものは記入しないでください。 なお、代理店・特約店関係は、第一希望業種を中心に記入してくだ さい。 ・代理店・特約店関係が多く本欄に記入しきれない場合は、別紙の添付 に代えることができます。 ・県内に支店又は営業所等を有する場合に記入してください。ただし、 「②代理人（福岡県と取引をする支店又は営業所等）」欄に記入した 支店・営業所等は除きます。 ⑱県内支店又は営業所（給 なお、「08－01石油」を希望業種として申請する方で、県内に直営 油所を含む）の所在地等 の給油所を有する方は、本欄に当該給油所名を記入してください。 ・県内に支店又は営業所等が多く本欄に記入しきれない場合は、別紙の 添付に代えることができます。 12 ページ ・物品等の製造を行う方で、福岡県内に工場を有する方のみ記入してく ⑲県内工場所在地及び生 ださい。 産品 ・生産している物品は、できるだけ詳しく記入してください。 ⑳主な機械設備 ・申請営業種目（特に第１希望業種）に関し、申請日現在保有する主な 機械設備の機種、性能、保有台数を記入してください。性能は、でき るだけ詳しく記入してください。 ・保有する機械設備が多く本欄に記入しきれない場合は、別紙の添付に 代えることができます。 ・印刷業明細表（様式第７号）に記入する方は省略できます。 ・直近年の6月30日までの間の2年間の契約実績のうち、 福岡県、他の官公庁、民間企業の区分ごとに、１件の契約で契約金額 が大きいものから順に記入してください。ただし、清掃の委託契約等 の年間契約及び単価契約は、申請日の属する事業年度の直前２事業年 度の実績を記入してください。（単価契約は年間受注総額を記載）こ の場合、年度ごとに記入してください。 ・契約金額及び契約年月日は正確に記入してください。 ・福岡県関係について 21 過去２年間の契約実績 本庁は、契約担当課（入札（見積り）等を実施した課）名を記入して ください。 （例）総務事務センター、県警本部会計課、財政課 出先機関は、当該出先機関名を記入してください。 （例）○○県土整備事務所、県立○○高等学校 ・他の官公庁とは、福岡県以外の地方公共団体、国及び独立行政法人等 をいいます。 ・印刷業明細表（様式第７号）又はビル清掃管理明細表（様式第８号） に記入する方は省略できます。 （３）印刷業明細表（様式第７号）の記入方法 この明細表は、希望営業種目として「03－01軽印刷」及び「03－02活版印刷」を申請する方の み提出してください。 用紙サイズはＢ4(両面)にしてください。記入漏れがないようにしてください。 なお、記入内容を訂正する場合は訂正印は不要です。二重線で訂正してください。 ① 従業員数 ・直近年の6月30日現在の雇用する正規の従業員（家族従業者で給与の 支給を受けている方を含みます。）の職種別の数及び合計数を記入し てください。この合計数は、営業概要表⑤「従業員数」欄の合計数と 一致します。 ・兼業者は主たる部門に入れ、重複記入はしないでください。 ・パート、アルバイト等は〔g〕欄に記入することとし、[a] ～[e]の各 欄には含めないでください。 ②主たる印刷種目 ・列記している印刷種目について、売上高の多い順に番号を記入してく ださい。また、受注できないものは×印を、受注しても外注するもの 又は下請に出すものは外印を記号欄に記入してください。 ・列記している印刷種目以外に受注可能な印刷種目がある場合は、最下 段の空欄に記入してください。 ・本欄は、希望営業種目が「03－01軽印刷」「03－02活版印刷」いずれ でも記入してください。したがって、「03－02活版印刷」で申請した 方でも、オフセット印刷の欄に記入することができます。 13 ページ ③外注関係 ・受注から製本に至る作業工程において、通常、下請・外注に出す作業 及びその下請・外注先を記入してください。 ④年間売上高 ・直前第１年度決算を記入してください。（年２回決算の法人は直前２ 期分の決算を記入してください。） ・「全売上高」欄の金額は、営業概要表⑨「売上高（受託高）」欄の直 前第１年度決算の売上高の額と一致します。 ⑤保有機械設備 ・申請日現在に保有する主要な保有機械設備を記入してください。 ・性能は、できるだけ詳しく記入してください。 なお、次の３点は必ず記入してください。 (1)印刷のスピード (2)印刷可能な大きさ（Ｂ全版など） (3)何色刷りまでできるか ⑥工場所在地並びに工場 工場所在地、印刷工場面積及び自社倉庫面積を記入してください。 面積及び自社倉庫面積 ⑦主要取引先 ・主な取引先を記入してください。 ・福岡県関係について 本庁は、契約担当課（入札（見積り）等を実施した課）名を記入し てください。 （例）総務事務センター、県警本部会計課、財政課 出先機関は、当該出先機関名を記入してください。 （例）○○県土整備事務所、県立○○高等学校 ・他の官公庁とは、福岡県以外の地方公共団体、国及び独立行政法人等 をいいます。 ⑧過去２年間の契約実績 ・直近年の6月30日から過去2年間の申請者の契約実績のな かから、福岡県・他の官公庁・民間企業の区分ごとに、１件の契約で 契約金額の大きいものから順に記入してください。 ・契約年月日・契約金額は正確に記入してください。 ・福岡県関係の発注者欄の記入方法は、⑦「主要取引先」欄の記入方法 を御覧ください。 （４）ビル清掃管理業明細表（様式第８号）の記入方法 この明細表は、希望営業種目として｢13-03ビル清掃管理｣を申請する方のみ提出してください。 用紙サイズはＢ4(両面)にしてください。記入漏れがないようにしてください。 各欄ごとの説明に従って誤りのないよう記入してください。 なお、記入内容を訂正する場合は訂正印は不要です。二重線で訂正してください。 ①業務の分類 ・受託可能な業務の記号番号を○印で囲んでください。 なお、４～７については、受託可能な業務の内訳にも○印で囲んで ください。 ②主な機械器具 ・①「業務の分類」欄で選択した業務について、申請日現在保有する主 な機械器具を記入してください。 14 ページ ③従事職員数の内訳 １ 設備関係の職員 ・直近年の6月30日現在在職する社会保険加入職員のみ記入してくだ さい。 ・設備関係の職員で１人が複数の資格を有する場合は、それぞれの資 格の資格者数欄に重複して記入してください。ただし、[a]「設備関 係職員計」欄については、設備関係職員の実数を記入することと し、１人で複数の資格を有する場合でも、１名として取り扱ってく ださい。 ２ 清掃・警備その他の職員 ・直近年の6月30日現在在職する社会保険加入職員のみ記入してくだ さい。 ・清掃・警備その他の職員は、重複記入はしないでください。兼務者 は、主として従事している業務に入れてください。 （注）[a]と[b]の計は、営業概要表⑤「従業員数」欄の合計数と一 致します。 ３ パート・臨時職員 ・直近年の6月30日現在従事しているパート及び臨時職員の数を記入 してください。 ④過去２年間の契約実績 ・直近年の3月31日から過去2年間の契約実績のなかから、 福岡県・他の官公庁・民間企業の区分ごとに、１件の契約で契約金額 の大きいものから順に記入してください。 ・件名（施設名）欄については、清掃等の業務を受託した施設名を記入 してください。 （例）○○総合庁舎、○○県土整備事務所 ・他の官公庁とは、福岡県以外の地方公共団体、国及び独立行政法人等 をいいます。 ・契約期間及び契約金額は、正確に記入してください。 「①業務の分類」欄に記入した以外に有している許可・認可等につい ⑤営業に関して有している て、その許可・認可等の名称、許可・認可番号、許可・認可等の有効期 許可・認可等 間等を記入してください。 ⑥協同組合等に加入して 協同組合等に加入している場合は、加入している組合の名称及び事務 いる場合、その組合の名称 局所在地、電話番号等を記入してください。 15 ページ ３ 資格者名簿登載事項の変更の方法について 審査結果通知後に下記事項について変更が生じた場合は速やかに届け出てください。 なお、変更届を提出されない場合は入札等に参加できないことがありますので十分留意してください。 登記事項証明書 添付書類 （登記簿謄本） （写し可） 変更事項 印鑑証明書 （写し可） 委任状 (様式第２号） 暴力団排除に 関する誓約書 （役員名簿） （様式第９号） 備 考 ３か月以内に発行のもの 商 号 又 は 名 称 ○ ○ 県外に本店を有す る方で代理人を定 めている場合のみ （◎） 組 織 ○ ○ （○） ○ ○ （○） 代 表 者 代 理 人 （注１） （◎） 代表者・代理人職名 本 店 所 在 地 変更届のみ ○ 支 店 ・ 営 業 所 名 （◎） 支店・営業所所在地 変更届のみ 電話番号・ＦＡＸ番号 変更届のみ 登記印鑑又は実印 代 役 理 員 人 の 変 ◎ 印 （◎） 更 ◎ （注２） ◎は法人、個人ともに必要な添付書類です。○は法人のみに必要な添付書類です。 （注１） 個人から法人への組織変更等、支店等の独立、合併及び解散等の場合、他の添付書類が必要に なりますので、総務事務センター調達班へお問合せください。 場合によっては、資格の承継が認められないこともあります。 役員（監査役を除く）の変更の際に提出する暴力団排除に関する誓約書（役員名簿）には、新役員 （注２） の情報のみ記入してください。 提 出 書 類 １ 提 出 方 法 ２ 提 出 先 ３ 「変更届様式」及び添付書類（上記に該当する場合） 持参又は送付（書留郵便等の記録が残る方法で送付すること。） 福岡県総務部総務事務センター調達班 〒812-8577福岡市博多区東公園７番７号(TEL092-643-3092) ※ 変更届、委任状、役員名簿の様式は、福岡県庁ホームページの「福岡県競争入札参加資格（物品・ サービス関係）について」から入手することができます。 福岡県庁ホームページのトップページアドレスhttp://www.pref.fukuoka.lg.jp/ 16 ページ 受付印 台帳・電算整理済 担当者 平成 年 月 日 変 更 届 様 式 審査資格申請書記載事項の変更届 福 岡 県 知 事 殿 届出年月日 さきに提出した資格審査申請書の 登 録 番 号 ※1 所 在 地 記載事項を次のとおり変更します。 商 年 月 日 号 代表者氏名 電 話 （ 実印 ） － 変更事項（該当に○印） 商号又は名称 組織 代表者 代表者職名 代理人 代理人職名 登記印鑑又は実印 代理人印 本店所在地 本店電話番号 本店FAX番号 支店・営業所名 支店等所在地 支店等電話番号 支店FAX番号 一部廃業（希望業種取消） 役員の変更※3 変 更 事 項 ※2 ※1 ※2 ※3 全廃業 変 更 前 変 更 後 登録番号は必ず記入してください。 登録番号（９から始まる８桁の番号）は、入札参加資格決定通知書に記載されています。 該当する変更事項を記入し、変更前と変更後の欄を記入してください。 「商号又は名称」、「代表者」及び「代理人」を変更する場合はフリガナを付してください。 所在地を変更する場合は、郵便番号も記入してください。 役員(監査役を除く)に変更があった場合は、役員名簿には新役員の情報のみを記入してください。 17 ページ 付 記 ４ 営業に関し必要な許可・認可等一覧表 大分類番号 ０５ 業 種 品 目 中分類番号 業 種 品 目 必要な許可・認可・登録等を証する書類（例） 医療機器製造業許可証 医療機器製造販売業届出済証 ０５ 医 療 機 器 ０６ 計 測 機 器 ０６ ０１ 自 ０７ ０１ 医 ０２ レントゲンフイルム 医療機器製造販売業届出済証 ０３ そ の 他 の 薬 品 毒物・劇物一般販売業登録票 ０１ 石 ０２ プ ロ パ ン ・ 石 炭 ０３ 砕 石 ・ 砂 利 ・ 砂 ０６ 道 路 標 識 看 板 ０８ ０９ 動 車 薬 油 特定計量器販売事業届証明 特定計量器製造事業届証明 普通 小型 自動車分解整備事業認証書（修理のみ） 軽 医薬品一般販売業許可証 医薬品薬種商販売業許可証 毒物・劇物一般販売業登録票 麻薬小売業者免許証 麻薬卸売業者免許証 揮発油販売業登録通知書 危険物製造所等設置（変更）許可書 高圧ガス販売事業許可書 液化石油ガス販売事業許可書 採石業者登録通知書 砂利採取業者登録通知書 岩石採取計画認可書 火薬類消費許可書 屋外広告業登録通知書 古物商営業許可証 各種廃棄物収集運搬業許可証 各種廃棄物処理業許可証 ○浄化槽清掃について し尿浄化槽清掃業許可書 ○消防設備保守について ０３ ビ ル 清 掃 管 理 消防設備士免状 ○警備について 認定証 ○一般自動車運送事業について 免許状 ０５ 運 送 ○自動車運送取扱事業について 自動車運送取扱事業登録通知書 一般労働者派遣事業許可証 ０９ 人 材 派 遣 特定労働者派遣事業届出証 （注）ここに掲げた業種品目を申請した者であっても、その営業内容が許可・認可を必要としない場合には、 許可、認可、登録等を証する書類を添付する必要はありません。 １３ ０１ 古物回収・廃棄物処理 18 ページ ５ 業種品目区分表 機器などに伴う諸部品、材料及び修理などは、当該機器に関する各業種品目に含めるものとし、専らあるい は主として部品材料又は修理を営業とする申請者は、営業概要表④「営業種目」の主要取扱品目欄に「部品 のみ」、「材料のみ」、「修理のみ」と記入してください。 競争入札参加資格審査申請書（様式第１号）の「１希望営業種目」及び営業概要表（様式第5号）の「④営業 種目」には太枠部分の番号・業種品目名を記入してください。 番号 ０１ 大 分 類 業 種 品 目 文 具 事務機器 番号 ０１ ０２ 中 分 類 業 種 品 目 文 具 文房具、事務用品 事 複写機、謄写機、トナーカートリッジ等 務 ０３ 家 具 印 刷 器 紙 ０３ ０２ 機 材 例 示 品 目 洋紙、和紙等 ０４ 教 用 ０１ ス チ ー ル 家 具 ０２ 木 製 家 具 ０３ 室 内 装 飾 ０１ 軽 ０２ 活 ０３ 青 ０４ 製 本 章 印鑑、ゴム印、表札等 具 家庭電気器具、電気工事材料等 印 版 品 刷 印 写 刷 真 黒板、画材等 机、椅子、書庫、ついたて等 応接セット、食器戸棚等 カーテン、ブラインド、敷物、室内装飾、畳、ふす ま等 プリント（孔版）、タイプ 活版、平板、カーボン印刷、地図、写植、グラビア フォーム、航空写真、シール、ラベル等 マイクロフィルム ０４ 印 章 ０１ 印 ０５ 機械器具 ０１ 電 ０２ 電 気 通 信 機 器 ０３ 厨 ０４ 理化学精密機器 試験器、分析機器、公害測定機器等 ０５ 医 療 機 器 血圧計、心電計、Ｘ線撮影装置等 ０６ 計 測 機 器 気象用計器、測量用計器、計量器具等 ０７ 防 災 機 器 消火器、避難機器等 ０８ 工 事 製 造 機 器 土木建設機械、工作機械、荷役運搬機械等 ０９ 農 林 水 産 機 器 農林水産・畜産機器等 １０ 光学機器・ＤＰＥ 写真機、映写機、ＤＰＥ、映画フィルム等 １１ 諸 機 器 冷暖房・空気調和機器、ミシン、水処理機器等 ０１ 自 動 車 修理・部品の販売を含む ０２ オートバイ・自転車 ０３ 船 舶 ・ そ の 他 ０６ 車輌船舶 気 器 房 機 器 電話機、無線機、電力機器、発電機、モーター、 電子計算機（パソコン・サーバー等）、電算周辺機 械保守（リース・レン タルを除く） 調理器、調理台、流し台等 浮標、航空機含む 19 ページ 大 分 類 中 分 類 例 示 品 目 番号 業 種 品 目 番号 ０７ 薬 品 その他 ０１ 医 ０２ レントゲンフイルム ０３ そ の 他 の 薬 品 工業・化学・農業薬品、肥料、融雪剤、火薬等 ０１ 石 ガソリン、軽油、重油、潤滑油等 ０２ プロパン・石炭 薪炭を含む ０１ 鋼 鋼板、鋼管等 ０２ 土 木 工 事 用 材 ０３ 砕石・砂利・砂 ０４ セ ０５ 建 ０６ 道路標識・看板 ０７ 諸 文化体育 活動用品 ０１ 文 化 活 動 用 具 書籍、楽器、ＣＤ、娯楽用品等 ０２ 体 具 競技用具、トレーニング用具、遊園器具 繊維・皮 革・ゴム ０１ 繊 維 被服、寝具、帽子、テント等 ０２ 皮革・合成樹脂・ゴム 靴、カバン等 雑 類 ０１ 百 貨 百貨店等 ０２ 雑 品 金物、荒物、雑貨、工具類等 ０３ 記念品・記章類 記念品、記章、時計、貴金属等 ０４ 食 食料品、飼料等 ０５ 動 植 物 関 係 ０６ そ ０８ ０９ １０ １１ １２ １３ 燃 料 工事用 材 料 サービス 業 種 その他 ０１ 業 種 品 目 薬 油 材 メ ン 用 石炭、石膏、セメント二次製品等 材 木材、建具、ガラス、仮設住宅等 品 の アスファルト、シャモット、ガードレール、人工芝等 ト 材 育 人体薬品、動物薬品、ワクチン、衛生材料等 塗料 家畜、実験用動物等、種苗、植木（リースを除く） 他 古物回収・廃棄物処理 廃棄物収集運搬等を含む ０２ クリーニング類 ０３ ビ ル 清 掃 管 理 ０４ 調 ０５ 運 ０６ 広 ０７ ソフトウェア開発 プログラム作成、システム開発等 ０８ リース・レンタル 寝具、植木、物品等 ０９ 人 １０ 翻 訳 ・ 通 訳 等 １１ そ 査 統 告 宣 材 派 の 計 ふとん乾燥、綿打ち直しを含む 警備、清掃、ビル維持管理、道路清掃、消防設 備保守等 電算業務受託（ソフトウェア開発以外）、公害測定 等 送 貨物運送、引越、旅客運送等 伝 企画、デザイン、製作、イベント企画・運営等 遣 他 翻訳、通訳、速記、筆耕等 電話消毒、その他上記のいずれにも該当しない もの 20 ページ 別表 関係機関一覧 県税事務所 【福岡県庁ホームページ http://www.pref.fukuoka.lg.jp/】 事 務 所 名 所 在 地 福岡市東区箱崎1-1８-1 東福岡県税事務所 （福岡県粕屋総合庁舎内） 福岡市博多区博多駅東1-17-1 博 多県 税事 務所 （福岡県福岡東総合庁舎内） 福岡市中央区赤坂1-8-8 西福岡県税事務所 （福岡県福岡西総合庁舎内） 電話番号 092-641-0201 管 轄 区 域 福岡市東区、宗像市、古賀市、福津 市、糟屋郡 092-473-8311 福岡市博多区、南区 筑 紫 県 税 事 務 所 大野城市白木原3-5-25 092-513-5573 北九州東県税事務所 092-735-6141 北九州市小倉北区城内7-8 （福岡県小倉総合庁舎内） 093-592-3511 北九州西県税事務所 北九州市八幡東区平野2-13-2 093-662-9310 田川市大字伊田3292-2 （福岡県田川総合庁舎内） 飯 塚 ・ 直 方 県 税 事 務 飯塚市新立岩8-1 所 （福岡県飯塚総合庁舎内） 久留米市合川町1642-1 久留米県税事務所 （福岡県久留米総合庁舎内） 大牟田市小浜町24-1 大牟田県税事務所 （福岡県大牟田総合庁舎内） 田 川県 税事 務所 0947-42-9302 0948-21-4902 0942-30-1012 筑 後 県 税 事 務 所 筑後市大字山の井766-2 福岡市中央区・西区・城南区・早良 区、糸島市 筑紫野市、春日市、大野城市、 太宰府市、筑紫郡 北九州市門司区・小倉北区 ・小倉南区 北九州市若松区・戸畑区・八幡東 区・八幡西区、中間市、遠賀郡 田川市、田川郡 直方市、飯塚市、宮若市、嘉麻市、 鞍手郡、嘉穂郡 久留米市、小郡市、うきは市、朝倉 市、朝倉郡、三井郡 0944-41-5122 大牟田市、柳川市、みやま市 0942-52-5131 八女市、筑後市、大川市、 三潴郡、八女郡 行橋市中央1-2-1 0930-23-2216 行橋市、豊前市、京都郡、築上郡 （福岡県行橋総合庁舎） ※福岡県の納税証明書は管轄区域に関わりなくどこの県税事務所でも発行できます。 行 橋県 税事 務所 税 務 署 【国税庁ホームページ http://www.nta.go.jp/】 博 局 署 名 多 税 務 所 在 地 署 福岡市東区馬出1-8-1 電話番号 092-641-8131 香 椎 税 務 署 福岡市東区千早6-2-1 092-661-1031 福 岡 税 務 署 福岡市中央区天神4-8-28 092-771-1151 西 福 岡 税 務 署 福岡市早良区百道1-5-22 092-843-6211 筑 紫 税 務 署 筑紫野市針摺西1-1-8 092-923-1400 門 小 司 倉 税 税 務 務 署 北九州市門司区清滝3-5-30 署 北九州市小倉北区大手町13-17 093-321-5831 093-583-1331 八 幡 税 務 署 北九州市八幡東区平野2-13-1 093-671-6531 若 直 田 飯 松 方 川 塚 税 税 税 税 務 務 務 務 署 署 署 署 093-761-2536 0949-22-0880 0947-44-0430 0948-22-6710 北九州市若松区本町1-14-12 直方市殿町9-10 田川市新町11-55 飯塚市芳雄町13-6 久 留 米 税 務 署 久留米市諏訪野町2401-10 0942-32-4461 甘 木 税 務 大 牟 田 税 務 大 川 税 務 八 女 税 務 行 橋 税 務 0946-22-2720 0944-52-3245 0944-87-2125 0943-23-5191 0930-23-0580 署 署 署 署 署 朝倉市菩提寺565-1 大牟田市不知火町1-3-16 大川市大字榎津325-1 八女市本町510 行橋市門樋町1-1 21 ページ 管 轄 区 域 福岡市東区(東区の一部)・博多区 福岡市東区(博多税務署管轄内を除 く),宗像市、 古賀市、福津市、糟屋郡 福岡市中央区・南区 福岡市西区・城南区・早良区、 糸島市 筑紫野市、春日市、大野城市、 太宰府市、筑紫郡 北九州市門司区 北九州市小倉北区・小倉南区 北九州市戸畑区・八幡東区・八幡西 区 北九州市若松区、中間市、遠賀郡 直方市、宮若市、鞍手郡 田川市、田川郡 飯塚市、嘉麻市、嘉穂郡 久留米市、小郡市、うきは市、 三井郡 朝倉市、朝倉郡 大牟田市、柳川市、みやま市 大川市、三潴郡 八女市、筑後市、八女郡 行橋市、豊前市、京都郡、築上郡 法務局及び法務支局・出張所 【福岡法務局ホームページ http://houmukyoku.moj.go.jp/fukuoka/】 庁 名 所 在 地 福 岡 法 務 局 福岡市中央区舞鶴3-9-15 西 新 出 張 所 福岡市早良区祖原14-15 箱 崎 出 張 所 福岡市東区箱崎1-10-8 粕 屋 出 張 所 糟屋郡粕屋町長者原東6-15-1 福 間 出 張 所 福津市手光南2-3-28 筑 紫 支 局 筑紫野市二日市中央5-14-7 朝 倉 支 局 朝倉市菩提寺480-6 飯 塚 支 局 飯塚市芳雄町13-6 飯塚合同庁舎3階 直 方 支 局 直方市新町2-1-24 久 留 米 支 局 久留米市城南町21-5 柳 川 支 局 柳川市一新町1-9 八 女 支 局 八女市稲富127 北 九 州 支 局 北九州市小倉北区城内5-3 小倉合同庁舎 八 幡 出 張 所 北九州市八幡西区樋口町7-1 行 橋 支 局 行橋市大橋2-22-10 田 川 支 局 田川市中央町4-20 ※庁舎により取扱事務が異なりますので御注意ください。 電 話 番 号 092-721-4570 092-831-4114 092-651-3782 092-938-2258 0940-42-0304 092-922-2881 0946-22-2455 0948-22-1580 0949-22-1144 0942-39-2121 0944-72-2640 0943-23-2603 093-561-3542 093-641-7307 0930-22-0476 0947-44-1426 【法務省ホームページ http://www.moj.go.jp/】 東 京 法 務 局 〒102-8225 東京都千代田区九段南1-1-15 九段第２合同庁舎 22 ページ 03-5213-1234 （代表） 物品・サービス関係の「地域貢献活動」評価項目一覧表 評価制度 評価制度の説明 評価の要件 の名称 １ 障害者雇用 ２ 子育て応援 障害者の法定雇用率 を達成している企業等 を評価するもの。 ①申請場所 電話番号 競争入札参加資格(物品・サービス関係) 審査時に、次の書類を提出。 ①障害者雇用状況の報告義務がある事 業主 ・入札参加資格審査日以前の直近の６ 月１日現在で、主たる事業所（いわゆる 本社）の所在地を管轄する公共職業安 定所に提出した「障害者雇用状況報告 書」（公共職業安定所の受付印のあるも の）の写し ②障害者雇用状況の報告義務はない が、障害者を雇用している事業主は障 害者の雇用状況調査票(様式第４号） ※入札参加資格審査申請時に審査会 場にて受付（担当所属への書類提出・事 前確認は不要） ①障害者雇用促進法に規定する 障害者雇用状況の報告義務を有 し、かつ、入札参加資格審査申請 日以前の直近の６月１日現在で同 法に規定する法定雇用障害者数 以上の障害者を雇用していること。 ②障害者雇用状況の報告義務が なく、かつ、入札参加資格審査申 請日以前の直近の決算期現在で１ 人以上の障害者を雇用しているこ と。 競争入札参加資格(物品・サービス関係) 審査時に、子育て応援宣言企業登録証 の写しを提出。 ※入札参加資格審査申請時に審査会 場にて受付（担当所属への書類提出・事 前確認は不要） 詳しくは県庁ホームページ （http://www.pref.fukuoka.lg.jp/f16/niusa tu-kosodate.html）参照のこと ｢子育て応援宣言企業 審査基準日（申請日）において有 登録制度｣に基づき登 効な｢子育て応援宣言企業登録 録された企業・事業所 証｣の交付を受けていること を評価 審査基準日（申請日）以前の１年 間に、学校教育法に規定する学校 ・新規学卒者を正規従 又は専修学校を新たに卒業した者 新規学卒者雇 業員として採用し、継 労働局労働政策課 ３ （卒業後３年以内の未就職者を含 用 続して雇用している企 092-643-3585 む。）を正規従業員として採用し、 業を評価するもの。 評価基準日においても県内事業所 で継続して雇用していること。 審査基準日（申請日）において、事 業主が次に掲げるいずれかの制 度を導入し、就業規則において確 認できること。 （１）７０歳以上までの定年の引き 上げ （２）７０歳以上までの継続雇用制 度（現に雇用している高年齢者が 希望するときは、当該高年齢者を ７０歳以上まで働ける その定年後も引き続いて雇用する 制度（７０歳以上までの 制度をいう。）※ ７０歳まで働け 定年の引き上げ、７０ （３）定年の定めの廃止（就業規則 ４ る企業 歳以上までの継続雇 制定当初から定年がない場合を含 用、定年廃止）の導入 む。） を図る企業への優遇 ※ 労働者の過半数で組織する労 働組合がある場合においてはその 労働組合、労働者の過半数で組織 する労働組合がない場合において は労働者の過半数を代表する者と の書面による協定により、継続雇 用制度の対象となる高年齢者に係 る基準を定め、当該基準に基づく 制度を導入したときは、（２）の制度 を導入したものとみなす。 ５ 雇用拡大 ①の申請時に必要な書類 福岡県７０歳現役応援センター （福岡市博多区博多駅東 １－１－３３） ＨＰ http://70-f.net/ 受付時間 月曜～金曜９：３０～１８：００ （祝日、年末年始を除く） 092-432-2512 23-1 ページ ・申請手続きに関すること 総務部 総務事務センター調達班 092-643-3092 ・障害者雇用制度に関すること 労働局新雇用開発課 障害者雇用係 092-643-3594 ・申請手続きに関すること 総務部 総務事務センター調達班 092-643-3092 ・子育て応援宣言企業登録制度 に関すること 労働局新雇用開発課 雇用均等・両立係 092-643-3586 物品・サービスの地域貢献活動評価申 請書(新規学卒者雇用）及び評価要件確 認票（新規学卒者雇用）に次の書類を添 付 ①採用した者が卒業後３年以 内の者であることが確認できる書類 ・卒業証書又は卒業証明書の写し ②正規従業員として採用したことが確認 できる書類 ・採用通知書、雇用契約書及び健康保 労働局労働政策課企画調整係 険・厚生年金保険資格取得確認及び標 092-643-3585 準報酬決定通知書の写し ③採用した者が審査基準日において継 続雇用されていることが確認できる書類 ・審査基準日を含む賃金台帳若しくは源 泉徴収簿の写し又は出勤簿（タイムカー ド）の写し ④職歴の有無等に関する新規学卒者本 人の申告書 ⑤返信用封筒（82円切手貼付） （１）物品・サービスの地域貢献活動評 価申請書（７０歳まで働ける企業） （２）物品・サービスの地域貢献活動評 価確認票 （３）要件を確認できる就業規則の写し ※継続雇用制度の対象となる基準を 福岡県７０歳現役応援センター 定めている場合は、当該基準の内容が 北九州オフィス わかる労使協定書等も添付してくださ （北九州市小倉北区船場町２－１ い。 ０ （４）返信用封筒 近藤会館ビル４階） 住所、担当者名を記入し、82円切手を 受付時間 水曜日１０：３０～１５： 貼った定形郵便の封筒 ００ （祝日・年末年始を除く） 093-513-8188 新たな雇用により、審査基準日 ・正規雇用従業員が増 （申請日）現在、県内事業所の正 労働局労働政策課 加している企業を評価 規雇用従業員数の合計が、審査 092-643-3585 するもの。 基準日の１年前の時点より増加し ていること。 問合せ先 電話番号 福岡県７０歳現役応援センター 092-432-2512 労働局新雇用開発課企画開発係 092-643-3593 物品・サービスの地域貢献活動評価申 請書（雇用拡大）及び評価要件確認票 （雇用拡大）に次の書類を添付 ①審査基準日における正規雇用従業員 数が確認できる書類 ・直近の社会保険被保険者標準報酬決 定通知書の写し（役員を除く正規雇用従 業員に印をつけたもの） 労働局労働政策課企画調整係 ②審査基準日の１年前時点における正 092-643-3585 規雇用従業員数が確認できる書類 ・①の前年の社会保険被保険者標準報 酬決定通知書の写し（役員を除く正規雇 用従業員に印をつけたもの） ③新たに正規従業員を雇用したことが 確認できる書類 ・採用通知書及び雇用契約書の写し ④返信用封筒（82円切手貼付） 評価制度 の名称 評価制度の説明 協力雇用主として、自 立更生を支援するため 保護観察対象 ６ 保護観察対象者又は 者等の雇用 更生緊急保護対象者 を雇用 評価の要件 ①申請場所 電話番号 審査基準日（申請日）以前１年間 法務省福岡保護観察所 に、保護観察中の者（同一者）また 協力雇用主担当 は更生緊急保護中の者（同一者） 092-761-6799 を通算３か月以上雇用したこと。 各県土整備事務所総務課 福岡 092-641-0161 久留米 0942-44-5222 南筑後 0944-41-5112 直方 0949-22-5608 京築 0979-82-3350 朝倉 0946-22-3910 八女 0943-22-6982 【風水害関連】 北九州 093-691-2761 風水災害時に県管理 審査基準日（申請日）現在、「風 田川 0947-42-9111 の施設や区域が被災 水災害時の緊急対策工事等に関 飯塚 0948-21-4930 した際、速やかな復旧 する協定書」を福岡県と締結してい 那珂 092-513-5561 を図ることを目的に福 ること。 岡県と協定を締結して 各農林事務所総務課 いる事業者を評価す 福岡 092-735-6121 る。 朝倉 0946-22-2730 防災協定 八幡 093-601-8851 飯塚 0948-21-4951 ※右記要件い 筑後 0942-52-5642 ずれかひとつ 行橋 0930-23-0380 を満たして３点 ７ 加算。 農林水産部水産振興課 （右記全ての 092-643-3565 要件を満たし ても３点の加 審査基準日（申請日）現在、防災 【防災関連】 算となりま 災害時における物資の 企画課を窓口として防災協定を締 総務部防災危機管理局 す。） 供給等について福岡 結していること。 防災企画課 県と協定を締結してい 092-643-3112 ※平成２７年度の申請から適用 る企業を評価する。 【廃棄物関連】 大規模災害に伴う災害 廃棄物を速やかに処 理するため、県と公益 社団法人福岡県産業 廃棄物協会は防災協 定を締結している。こ の防災協定に基づく災 害廃棄物の処理に協 力する同協会の会員 事業者を評価する。 審査基準日（申請日）現在におい て、公益社団法人福岡県産業廃棄 物協会の会員であること。 審査基準日（申請日）現在におい て、防災協定に基づく災害廃棄物 環境部廃棄物対策課 の処理に協力する者であると同協 計画指導係 会が証明すること。 092-643-3363 法務省福岡保護観察所 協力雇用主担当 保護観察中の者または更生緊急保護中 092-761-6799 の者を通算３か月以上雇用したことが確 認できるもの 新社会推進部青少年課 (1)雇用契約書または採用通知書 指導係 (2)賃金台帳の写しまたは出勤簿 092-643-3388 (3)その他法務省福岡保護観察所が指 示する書類 福祉労働部 保護・援護課企画調整係 092-643-3294 同左又は 県のホームページ 又は 左記の各県土整備事務所、各農林事務 所。 県土整備部企画課技術調査室 農林水産部水産振興課 県のホームページ 又は 総務部防災危機管理局防災企画課 地域貢献活動評価申請書（防災協定 （災害廃棄物処理）） 公益社団法人福岡県産業廃棄物協会 の証明書 県土整備部企画課 技術調査室 092-643-3644 農林水産部農山漁村振興課 092-643-3504 総務部防災危機管理局 防災企画課 092-643-3112 環境部廃棄物対策課 計画指導係 092-643-3363 ※平成２７年度の申請から適用 各県土整備事務所総務課 福岡 092-641-0161 久留米 0942-44-5222 南筑後 0944-41-5112 直方 0949-22-5608 京築 0979-82-3350 朝倉 0946-22-3910 八女 0943-22-6982 【風水害関連】 北九州 093-691-2761 福岡県と締結している 田川 0947-42-9111 「風水災害時の緊急対 審査基準日（申請日）以前３年間 飯塚 0948-21-4930 策工事等に関する協 に左記協定に基づき、緊急対策工 那珂 092-513-5561 定書」に基づき、緊急 事を実施したこと。 対策工事を実施する事 各農林事務所総務課 業者を評価する。 福岡 092-735-6121 朝倉 0946-22-2730 八幡 093-601-8851 災害時対応 飯塚 0948-21-4951 筑後 0942-52-5642 ※右記要件い 行橋 0930-23-0380 ずれかひとつ を満たして３点 農林水産部水産振興課 ８ 加算。 092-643-3565 （右記全ての 要件を満たし 審査基準日（申請日）以前３年間 ても３点の加 【防災関連】 福岡県と締結している に左記協定に基づき、支援等を実 算となりま 「災害時における物資 総務部防災危機管理局 施したこと。 す。） の供給に関する協定」 防災企画課 等に基づき、物資の供 092-643-3112 ※平成２７年度の申請から適用 給等を実施した企業を 評価する。 【廃棄物関連】 大規模災害に伴う災害 廃棄物を速やかに処 理するため、県と公益 社団法人福岡県産業 廃棄物協会は防災協 定を締結している。こ の防災協定に基づき 災害廃棄物の処理を 行った当該協会の会 員事業者を評価する。 問合せ先 電話番号 ①の申請時に必要な書類 審査基準日（申請日）現在におい て公益社団法人福岡県産業廃棄 物協会の会員であること。審査基 準日（申請日）以前３年間に左記 の防災協定に基づき、災害廃棄物 環境部廃棄物対策課 の処理を行った者であって、そのこ 計画指導係 とを同協会が証明すること。 092-643-3363 ※平成２７年度の申請から適用 23-2 ページ 同左又は 県のホームページ 又は 左記の各県土整備事務所、各農林事務 所。 県土整備部企画課技術調査室 農林水産部水産振興課 県のホームページ 又は 総務部防災危機管理局防災企画課 県土整備部企画課 技術調査室 092-643-3644 農林水産部農山漁村振興課 092-643-3504 総務部防災危機管理局 防災企画課 092-643-3112 地域貢献活動評価申請書（災害廃棄物 処理） 環境部廃棄物対策課 計画指導係 公益社団法人福岡県産業廃棄物協会 092-643-3363 の証明書 評価制度 の名称 ９ 消防団協力 評価制度の説明 評価の要件 ・事業所が消防団活動 に協力することを社会 貢献として賞揚する 「消防団協力事業所表 示制度」の導入を推進 し、地域の消防防災力 の充実強化等の一層 の推進を図ることを目 的とする。 ・県内の市町村消防団 と事業所又はその他の 団体との連携強化をは かる。 審査基準日（申請日）現在、市町 村等の消防団事務局より、「消防 団協力事業所」の認定を受けてい ること。 口蹄疫や高病原性鳥 インフルエンザが発生 した際、速やかな初動 防疫対策を図ることを 口蹄疫等防疫 目的に、協定締結の １０ 支援 上、緊急支援業務（埋 却溝掘削や、殺処分し た家畜の運搬・埋却 等）協力する事業者を 評価する。 審査基準日（申請日）において、 農林事務所長が締結する「口蹄疫 等防疫支援に関する地域協定」の 「口蹄疫等緊急支援業務協力会社 名簿」に登載されていること。 または、審査基準日（申請日）に おいて、家畜保健衛生所長と「口 蹄疫等防疫支援に関する協定」を 締結していること。 ※平成２７年度の申請から拡充 「福岡県飲酒運転撲滅 運動の推進に関する 条例」に基づき「飲酒 １１ 飲酒運転撲滅 運転撲滅宣言企業」の 登録をされている企業 について優遇 ①申請場所 電話番号 ①の申請時に必要な書類 市町村による消防団協力事業所 表示制度の認定は、各市町村等 の消防団事務局で実施（連絡先 左記の申請先へ問い合わせください。 は、県のホームページに記載あ り）。 福岡農林事務所 農業振興課 畜産係 092-735-6126 朝倉農林事務所 農業振興課 畜産係 0946-22-2732 八幡農林事務所 農山村・農業振 興課 園芸畜産・食の安全係 093-601-8852 飯塚農林事務所 農業振興課 畜産係 0948-21-4956 筑後農林事務所 農業振興課 畜産係 0942-52-5106 行橋農林事務所 総務課 庶務係 0930-23-0380 中央家畜保健衛生所 092-633-2920 両筑家畜保健衛生所 0942-30-1037 北部家畜保健衛生所 0948-42-0214 筑後家畜保健衛生所 0942-53-2405 問合せ先 電話番号 各市町村等の消防団事務局 福岡農林事務所 農業振興課 畜産係 092-735-6126 朝倉農林事務所 農業振興課 畜産係 0946-22-2732 八幡農林事務所 農山村・農業振 興課 園芸畜産・食の安全係 093-601-8852 飯塚農林事務所 農業振興課 畜産係 0948-21-4956 県のホームページ 筑後農林事務所 農業振興課 又は 畜産係 0942-52-5106 左記の申請の部署へ問い合わせくださ 行橋農林事務所 総務課 い。 庶務係 0930-23-0380 中央家畜保健衛生所 092-633-2920 両筑家畜保健衛生所 0942-30-1037 北部家畜保健衛生所 0948-42-0214 筑後家畜保健衛生所 0942-53-2405 審査基準日（申請日）に「福岡県 新社会推進部生活安全課 飲酒運転撲滅運動の推進に関す 交通安全係 る条例」に基づく「飲酒運転撲滅宣 092-643-3167 言企業」の登録 県のホームページ又は、 新社会推進部生活安全課 交通安全係 092-643-3167 新社会推進部生活安全課 交通安全係 092-643-3167 ・「女性と子どもの安全 みまもり企業運動」は、 性犯罪の被害者となる 女性や子どもを守るた めの企業による自主的 女性と子ども な取り組みを推進する 審査基準日（申請日）現在、「女 新社会推進部生活安全課 １２ の安全みまも もの。 性と子どものみまもり企業運動」の 女性・子ども安全係 り ・この企業運動の趣旨 登録 092-643-3124 に賛同し、県と協働し て性犯罪抑止活動を 行う企業として登録さ れたものについて優 遇。 県のホームページ又は、 新社会推進部生活安全課 女性・子ども安全係 092-643-3124 新社会推進部生活安全課 女性・子ども安全係 092-643-3124 「福岡県働く世代をが んから守るがん検診推 審査基準日（申請日）現在、「福 保健医療介護部健康増進課 １３ がん検診推進 進事業所」の登録をさ 岡県働く世代をがんから守るがん 保健事業係 れている事業所につい 検診推進事業所」の登録 092-643-3270 て優遇 県のホームページ又は、 保健医療介護部健康増進課保健事業 係 092-643-3270 保健医療介護部健康増進課 保健事業係 092-643-3270 エコ事業所登録証の写し 環境部環境保全課 092-643-3356 エコアクション２１認証・登録証の写し 環境部環境保全課 092-643-3356 １４ １５ エコ事業所 建設工事 省エネルギー・省資源 等の地球温暖化対策 に取組む旨を宣言し、 「エコ事業所」として登 録されている事業者を 審査基準日（申請日）現在、エコ事 環境部環境保全課 優遇 業所の登録 092-643-3356 ※エコ事業所は事業所 単位の登録であるため 取扱について注意・整 理が必要 環境省が策定したエコ アクション２１ガイドライ ンに基づき省エネル 審査基準日（申請日）現在、エコア エコアクション ギー、省資源、廃棄物 １６ クション２１の認証・登録を受けて 環境部環境保全課 ２１ 削減等の取組を行い、 いること 092-643-3356 エコアクション２１の認 証・登録を受けた事業 者を優遇 １７ 経営革新 「中小企業の新たな事 業活動の促進に関す る法律」に基づき、中 小企業者が経営向上 のために策定する新事 業活動に関する計画で あり、県知事により承 認されるもの。 ｢中小企業の新たな事業活動の促 進に関する法律｣に基づく｢経営革 商工部新事業展開支援室 新計画｣の承認を受けている場 新分野推進班 合。 092-643-3449 ※審査基準日（申請日）が経営革 新計画の期間内であること。 23-3 ページ ①物品・サービスの地域貢献活動評価 申請書（経営革新） ②経営革新計画承認書の写し ③経営革新計画変更承認通知書の写し 商工部新事業展開支援室 （計画を変更している場合） 新分野推進班 ④返信用封筒（後日、窓口で受領する 092-643-3449 場合を除く） 住所、担当者名を記入し、82円切手を 貼った定形郵便封筒 評価制度 の名称 評価制度の説明 「さわやか道路美化 促進事業」では地域住 民や企業等が行う清掃 等のボランティア活動 １８ 道路愛護活動 を支援している。 この事業に賛同し、 県と連携して道路美化 活動に取り組む企業に ついて優遇するもの。 評価の要件 ①申請場所 電話番号 審査基準日（申請日）において、 活動団体としての認定がなされて いること。 また、審査基準日が属する年度 の前年度の活動実績を有している 県土整備部道路維持課 こと。（ただし、審査基準日が属す 管理係 る年度、もしくは、審査基準日が属 092-643-3653 する年度の前年度に、さわやか道 路美化促進事業の認定を受けた 企業においては、認定後、審査基 準日前1年以内に１回以上の活動 実績を有すること。） ・評価申請に関すること 県土整備部道路維持課 管理係 「さわやか道路美化促進事業」の「実施 092-643-3653 団体」としての認定に関することは、 管轄の県土整備事務所・支所 審査基準日（申請日）において、 「河川愛護企業」として登録がなさ れ、かつ、以下の要件を満たして いること。又は、「河川愛護活動活 動支援企業」としての登録がなされ ていること。 福岡県が管理している 河川において、清掃や 除草などの河川愛護 活動をおこなう「河川愛 １９ 河川愛護活動 護企業」及び、河川愛 護団体等の活動を支 援する「河川愛護活動 支援企業」について優 遇するもの。 問合せ先 電話番号 ①の申請時に必要な書類 ・河川愛護企業 活動実績承認書の写し。又は、評価の 要件内の但し書きに該当する企業にお いては、１回以上の活動が記載されてい る活動実績報告書の写し。 ・河川愛護企業 審査基準日（申請日）が属する年 度の前年度の活動に対し各県土 県土整備部河川課管理係 整備事務所（支所）が発行する活 092-643-3667 動実績承認書を有していること。 （ただし、審査基準日（申請日）が 属する年度、もしくは、審査基準日 （申請日）が属する年度の前年度 に、河川愛護企業の登録を受けた 企業においては、登録後、審査基 準日（申請日）以前６ヶ月以内に１ 回以上の活動実績を有すること。） ・河川愛護活動支援企業 特になし。 ※郵送での交付を希望される場合は、 返信用封筒を同封してください。 ・「さわやか道路美化促進事業」の 「実施団体」としての認定に関する こと 管轄の県土整備事務所・支所 ・評価申請に関すること 県土整備部河川課 管理係 092-643-3667 ・「河川愛護企業」及び「河川愛護 活動支援企業」の登録に関するこ と 同上、もしくは管轄の県土整備事 務所・支所 注）年度…福岡県の会計年度 県及び市町村が連携 して個人住民税特別徴 収を推進しており、福 個人住民税特 岡県内の居住者につ ２０ 別徴収 いて特別徴収を実施し ている事業主（事業 所）について評価す る。 入札参加資格申請時に、福岡県 内の居住者について「地方税法 （昭和25年法律第226号）第３２１条 の３第１項」に規定されている個人 住民税の特別徴収を実施している 場合。 又は、実施を誓約した場合。 審査基準日（申請日）において公 正採用選考人権啓発推進員を設 置していること 【公正採用選考人権啓発推進員と 公正採用選考人権啓 は】 公正な採用選 ２１ 発推進員を設置してい ・公正な採用選考の実施と事業所 考 る場合 内の人権研修の計画・実施等を推 進。 ・事業所を管轄する福岡県内の公 共職業安定所（ハローワーク）に選 任報告書を提出して設置。 各県税事務所 （福岡県庁ホームページトップ ページ > 県政情報 > 税金・公売 情報 > 県税事務所および相談窓 口の所在地： http://www.pref.fukuoka.lg.jp/f04/ shozaichi.html） 事業所を管轄する福岡県内の公 共職業安定所（ハローワーク） 公正採用選考人権啓発推進員の 担当窓口 福岡中央 092-687-4460 福岡東 092-672-8633 福岡南 092-687-4519 福岡西 092-688-9207 八幡 093-622-6691 小倉 093-941-8749 行橋 0930-25-8609 大牟田 0944-69-0011 久留米 0942-90-0012 八女 0943-23-6188 朝倉 0946-22-8609 飯塚 0948-24-8635 直方 0949-22-8609 田川 0947-44-8609 県では、人権問題に ついての正しい理解と 認識を深めるため、県 民や企業等を対象に 人権・同和問題に関す る啓発の推進に努めて いる。 人権・同和啓 ２２ 今回、企業に対する 発研修 「人権・同和啓発研修」 を評価項目とすること により、企業における 人権・同和啓発研修へ の参加を一層促進し、 更なる啓発を推進する ことを目的とする。 審査基準日（申請日）以前１年以 申請場所は、下記研修担当課 内に以下の人権・同和啓発研修を 受講した場合。 福岡県による「子育て 子育て応援の 応援の店推進事業」に ２３ 店 基づき登録された企 業・事業所を評価 福岡県による「子育て応援の店推 進事業」に基づく「子育て応援の 店」の「登録証」の交付を受けてい ること。 (財)日本適合性認定協 会（JAB)等の認定機関 ISO１４００１の で、 環境マネジメント ２４ 認証取得 システムの認証を取得 している企業・事業所 を評価 研 修 名 ・物品・サービスの「個人住民税特別徴 収実施確認書」及び領収証書等の提出 書類 各県税事務所又は 総務部税務課 ・詳しくは県のホームページをご覧いた 092-643-3049 だくか、右記の部署へお問い合わせくだ さい。 ・公正採用選考人権啓発推進員 制度全般に関すること 労働局労働政策課 就業支援係 092-643-3592 物品・サービスの「地域貢献活動評価確 認書（２１ 公正な採用選考）」 ・具体的な公正採用選考人権啓 （様式は県のホームページに掲載してい 発推進員の設置報告及び公正な ます。） 採用選考に係る地域貢献活動評 価確認の手続きに関すること ①に記載する公共職業安定所 （ハローワーク）公正採用選考人 権啓発推進員の担当窓口 研修担当課 私立専修学校各種学校人権・同和教育研修会 総務部私学学事振興局 私学振興課私学第一係 同和問題をはじめとする人権問題に係る啓発・研修 福祉労働部 講師団講師あっせん事業を活用した研修 人権・同和対策局調整課調整係 人権啓発指導者セミナー 企業経営者人権啓発セミナー 商工部中小企業振興課地域経済係 立地企業人権・同和問題研修会 商工部企業立地課立地計画係 電話番号 092-643-3129 092-643-3325 競争入札参加資格(物品・サービス関係) 審査時に、(財)日本適合性認定協会 （JAB)又はJABと相互認証している認定 機関が発行するISO14000シリーズ (14001 環境マネジメントシステム)認証 の登録証の写しを提出。 ※入札参加資格審査申請時に審査会 場にて受付（JBA等への書類提出・事前 確認は不要） 23-4 ページ 又は 人権・同和対策局調整課 調整係 092-643-3325 092-643-3420 092-643-3442 ①物品・サービスの地域貢献活動評価 福祉労働部 申請書(確認書)(子育て応援の店） 子育て支援課出会い・子育て応援 ②福岡県が交付した「子育て応援の店」 係 登録証の写し（直近分） 092-643-3311 ③返信用封筒（82円切手貼付） (財)日本適合性認定協会（JAB)又 はJABと相互認証している認定機 関でISO14000シリーズ(14001 環境 マネジメントシステム)の認証を取 得していること。 左記の研修担当課 福祉労働部 子育て支援課出会い・子育て応援 係 092-643-3311 ・申請手続きに関すること 総務部 総務事務センター調達班 092-643-3092 ・環境マネジメントシステムの認証 に関すること (財)日本適合性認定協会（JAB)又 はJABと相互認証している認定機 関 評価制度 の名称 評価制度の説明 評価の要件 ①申請場所 電話番号 ①の申請時に必要な書類 問合せ先 電話番号 次の１又は２のいずれかに該当す ること １．建設雇用改善優良事業所・功 績者表彰に係る事業所 次の（１）又は（２）のいずれか に該当している事業所であって、 審査基準日(申請日)まで継続し て雇用改善に取り組んでいるも の （１）審査基準日(申請日)が属す る年度を含む５ヶ年度以内に建 設雇用改善優良事業所として 福岡県知事表彰又は厚生労働 大臣表彰を受彰した事業所 （２）同期間に、建設雇用改善功 績者として厚生労働大臣表彰 又は国土交通大臣表彰を受彰 建設労働者の雇用の した者を審査基準日(申請日)ま 安定及び福祉の増進 で継続して雇用している事業所 労働局労働政策課 を図るため、雇用改善 ２５ 建設雇用改善 労働福祉係 に積極的に取り組む事 ２．１の事業所に準ずる取組を実 092-643-3587 施している事業所 業所を評価する。 次の（１）及び（２）のいずれに も該当する事業所 （１）審査基準日(申請日)に建設 労働者の雇用の改善等に関す る法律第５条第１項に規定する 雇用管理責任者を選任してお り、その氏名を当該事業所の 建設労働者に周知させている こと （２）審査基準日(申請日)以前の １年間に雇用管理責任者に厚 生労働省から委託を受けた機 関が実施する雇用管理研修を 受講させていること又はこれに 相当する知識の習得及び向上 の取組を行っていること 県のホームページ又は 労働局労働政策課 労働福祉係 092-643-3587 労働局労働政策課 労働福祉係 092-643-3587 県のホームページ又は 農林水産部 食の安全・地産地消課 地産地消推進係 092-643-3575 農林水産部 食の安全・地産地消課 地産地消推進係 092-643-3575 (1)地域貢献活動評価申請書 (2)返信用封筒（住所、担当者名、切手を 貼った定型郵便の封筒） ※「女性の活躍推進評価書」を提出し、 要件の確認を受けていない場合、又は 評価書の有効期間が切れている場合 は、当該評価書等を提出し、確認を受け ることが必要です。 新社会推進部 男女共同参画推進課 参画推進係 092-643-3391 ※平成２７年度の申請から適用 県産農林水産物の消 審査基準日（申請日）現在、「ふく 費拡大につながる取組 おかの農業応援団体」に登録して や農山漁村地域で社 いること 農林水産業応 会貢献活動を実施する ２６ 援 「ふくおかの農業応援 ※平成２７年度の申請から適用 団体」の登録をされて いる企業について評価 する。 農林水産部 食の安全・地産地消課 地産地消推進係 092-643-3575 審査基準日（申請日）現在におい 企業における指導的地 て、「女性の活躍推進評価書」によ 位への女性の登用を る確認を受け、評価書の有効期間 新社会推進部 進めるため、女性の管 内であること 女性の活躍推 男女共同参画推進課 ２７ 理職比率あるいは管 進 参画推進係 理職数の将来目標を 092-643-3391 定めて取り組んでいる ※平成２７年度の申請から適用 事業者を評価する。 23-5 ページ 24 ページ よくある質問 【 回答 】 【 質問 】 入札参加資格申請書（様式第1号）は、支店長 必ず本社代表者の実印（添付書類の「印鑑証明書」の印）を押印 印でもよいか？ してください。 営業概要表(様式第5号)を書き損じたが、訂正 印は必要か？ 損益計算書及び貸借対照表を添付しようと思う が、有価証券報告書や事業報告書をまだ作成し ておらず、添付することができないが？ 必要ありません。二重線で見え消し訂正してください。 平成27年6月1日現在の障害者雇用状況報告 書について、公共職業安定所の受付印があるも のがまだ到着していない。前年度分でも良い か？ 添付書類を資格審査申請書（様式第1号）にの り付け等、綴じ込みをして提出する必要はある か？ 税務署にて発行請求を行う、消費税及び地方 消費税に未納のない証明書について、納税証明 書交付請求書(国税庁様式)における「証明書の 種類」はどの欄にチェックをいれればよいか？ 添付書類を資格審査申請書（様式第1号）裏面 の地図を記載する欄は、手書きせず、ヤフー等 で出力した地図を貼り付ける方法でよいか？ 平成27年6月1日現在の障害者雇用状況報告書でなければ受け 付けられません。提出時の控えの写しを提出して下さい。 社内で作成された損益計算書及び貸借対照表のコピーを添付 していただければ足り、有価証券報告書等の公式的な形で提出い ただく必要はありません。 添付書類を綴じ込む必要はありません。 ①「その３」にチェックを入れ、その下段の「消費税及び地方消費 税」にチェックをいれてください。 ②「その３の２」にチェックをいれてください。 ③「その３の３」にチェックをいれてください。 構いません。 また、Ａ４判の地図を添付する場合は記載の必要はありません。 ＩＳＯについて、当社の工場のみがＩＳＯを取得し 構いません。 ており、本社等の事務部門は取得していない。Ｉ ＳＯ取得企業として営業概要表のＩＳＯ欄に○を 記載し申請してよいか？ 入札参加資格申請書（様式第1号）の日付欄 申請日（申請書提出日）を記載してください。 は、何月何日を記載すればよいか？ 営業概要表の「過去２年間の実績」の金額欄に １年間の受注総額を記載してください。 は、単価契約は単価を記載するのか？ なお、過去２年間の契約実績は25年７月１日～27年6月30日の ものを記載することとなりますが、単価契約については、25年4月1 日～27年3月31日分を記載しても構いません。 また、27年4月1日～28年3月31日までの単価契約は、6月30日 現在の受注総額を記載してください。 当社は東京に所在しており、福岡まで行くこと ができない。資格審査申請書を郵送していい か？ ビル清掃管理業明細表について、当社は建築 物清掃業（記号番号＝清）を営んでいるが、特に 許認可は得ていない。明細表には許認可を記載 する欄があるが、何を書けばいいのか？ 紙申請の場合は申請書を必ず持参していただいております。 遠隔地の方で来福が困難な方は電子申請をご利用ください。（電子申 請の受付期間は、持参申請期間よりも短期ですので、注意してください) 申請した内容は公開されますか。 福岡県情報公開条例に基づき、情報公開の対象になることがあ ります。 許認可を取得している場合については記載してください。 （無い場合は記入不要です。） 25 ページ 見本