補助金申請内容確認書 新

様式第１号(第４条関係)
補助金申請内容確認書
平成
松江市長 松 浦 正 敬
年
月
日
様
申請者 住所
氏名
㊞
電話番号
松江市若年者まちなか住宅家賃助成事業補助金の申請にあたり、以下の事項に相違ないこと
を確認するとともに、住民登録、市税の納付の状況及び所得状況その他家賃補助にかかる事項
について、本市職員が調査することに同意いたします。
記
１ 世帯の概要・収入に関すること（該当する□には をすること）
氏
申
請
者
配
偶
者
名
続
柄
本
□世帯主
人
生年月日
勤務先の所在地
年間所得額
住宅手当
及 び 名 称 等
(円)
(円)
昭和・平成
年
月
日
※（
歳） 就職年月
年
月
年
月
就職年月
年
月
就職年月
年
月
就職年月
年
月
昭和・平成
年
□世帯主
月
日
※（
歳） 就職年月
昭和・平成
年
同
居
者
月
日
昭和・平成
年
月
日
昭和・平成
年
□ 新
婚
月
者
日
婚 姻 の 届 出 日
平成
年
月
市 外 居 住 期 間
市内に住民登録した日
申請者の
該当区分
□ ＵＩターン者
日
年
平成
年
月
日
１
進学等に伴う転入でない
２
進学等に伴う転入である ＊該当の数字に○印をつけること
進学先を卒業等した日
平成
年
月
日
※申請年度の 4 月 1 日現在の年齢を記入すること。配偶者の年齢は、新婚者の場合のみ記入する
こと。
添付書類 ： 住民票の写し、世帯全員の前年の所得が分かるもの、前年の 1 月以降に転職・就職をした
場合は給与支払証明書、採用及び住宅手当等支給証明書、戸籍謄本（新婚者の場合に限る）
、
卒業等を証明する書類の写し（ＵＩターン者のうち学生であった者に限る）
２ 居住する民間賃貸住宅に関すること
契約者氏名（借主）
＊申請者と一致
所在地
賃貸住宅
名
称
賃貸住宅
住
所
の所有者
氏
名
申請者と
１
３親等以内の親族ではない
所有者の
２
３親等以内の親族である
関
係
＊補助対象エリアと一致
＊該当の数字に○印をつけること
住宅部分の賃貸料
円
家賃
共益費・管理費等
円
(月額)
駐車場代・その他
円
計
円
添付書類 ： 住宅賃貸借契約書の写し又は家賃内訳証明書
３ その他（該当の数字に○印をつけること）
町内会・自治会への加入状況
１
加入している
２ 加入していない
市税の納付状況（世帯員全員）
１
滞納していない
２ 滞納している
家
１
滞納していない
２ 滞納している
１
受給していない
２ 受給している
賃
の
支
払
状
況
生活保護その他の公的制度による家賃補助
添付書類： 町内会・自治会加入証明書、松江市税の滞納がないことが分かる証明書
※下記には記入しないでください。
１
所得金額
３
主たる収入者
円
他の収入者（
円／2）⇒
円
（①－②）／12＝
４
（
円／2）⇒
円
〃
（
円／2）⇒
円
適合
円
＊35 万円以下であること
控除額
扶養控除
円
収入基準
〃
計①
２
所得月額
・
不適合
家賃月額(賃貸料のみ)③
38 万円×
人 ⇒
円
老人扶養控除 10 万円×
人 ⇒
円
障害者控除
27 万円×
人 ⇒
円
その他
円×
人 ⇒
円
その他
円×
人 ⇒
円
計②
円
円
住宅手当月額④
円
③－④
円
＊月額上限 1 万円
補助月額
円