転出証明書交付申請書

転出証明書交付申請書（郵送用）
●住民基本台帳カードをお持ちでない方
●住民基本台帳カードによる転出届出後、住所を移してから６０日以上経過しても転入届ができなかった方
●転出証明書を紛失された方
●住民基本台帳カードをお持ちの方で、カードの継続利用を希望されない方（※住基カードを返納ください！）　ご署名ください
住基カードを返納します。署名
【郵送で送っていただくもの】
①転出証明書交付申請書　（この届出用紙） ※昼間連絡のとれる連絡先（電話番号）を必ずお書きください。
②392円分の切手を貼った返信用封筒（定形内）
転出証明書に個人番号が記載されるため、簡易書留にて送付いたします。
住所と宛先は正確にお書き下さい。方書等が漏れていると、届かない可能性があります。
③ご本人確認できる顔写真付き身分証明書のコピー （運転免許証、パスポート、在留カード等１点）
顔写真付きの身分証明書をお持ちでない方は、
健康保険の被保険者証、年金手帳等　１点
通帳、キャッシュカード、社員証、学生証、診察券等　１点　計２点のコピー
ご本人様確認できる証明書をお持ちでない方は、事前にお問い合わせください。
④転出証明書を紛失された方は、再度交付申請が必要となり、手数料（定額小為替）３００円が発生する場合があります。
お問い合わせください。
松本市長　様
下記のとおり、松本市から転出した（転出する）ので転出証明書の交付をお願いいたします。
平成　年　月　日
新住所
新住所および世帯主
（アパート名等）
世帯主
新しい住所に住み始めた日（※）
旧住所
旧住所および世帯主
平成　年　月　日　（※この届出後転出する場合は、転出予定日）
長野県松本市
（アパート名等）
世帯主
昼間連絡のとれる連絡先　（　）－（　）－（　）
氏　（フリガナ）　名
転出者の氏名
生 年 月 日
生　年　月　日
性　別
①
明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 ・ 西暦
年　月　日生
男　女
②
明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 ・ 西暦
年　月　日生
男　女
③
明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 ・ 西暦
年　月　日生
男　女
④
明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 ・ 西暦
年　月　日生
男　女
⑤
明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 ・ 西暦
年　月　日生
男　女
性　別
【宛先】　松本市役所　総務部　市民課　市民担当
〒390－8620　長野県松本市丸の内３番７号　☎0263-34-3000（内線1195・1196）