千葉市介護保険福祉用具購入費受領委任払いの取扱いについて

平成２５年３月１８日
千葉市介護保険福祉用具購入費受領委任払いの取扱いについて
１
制度概要
「受領委任払い」制度は、購入時に利用者が事業者へ１割（自己負担分）を支払っ
た後に、区介護保険室へ請求を行う。この請求を受け、翌々月に区介護保険室から
事業者へ９割（保険給付費分）を直接支払う制度です。
２
開始年月日
平成２５年４月１日福祉用具購入費支給申請受付分から適用となります。
３
事業者の要件
受領委任払いを取扱うことができる事業者は各都道府県、政令指定都市、中核市から
特定福祉用具販売又は特定介護予防福祉用具販売の指定を受けている事業者です。
※あらためて千葉市から福祉用具受領委任払事業者としての登録を受ける必要はありません。
４
利用者の要件
介護保険の「要支援１・２、要介護１～５」の認定を受けている方で、上記２の要件
を満たしている事業者から購入していること。ただし、給付制限対象者は利用できませ
ん（この場合、通常の「償還払い」による支給となります）
。
※給付制限対象者は「介護保険被保険者証」の給付制限欄に「支払い方法の変更」又
は「保険給付額の減額」の記載があります。
５
申請書類等
【受領委任払い】
【償還払い】
（１）介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具 （１）介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具
購入費支給申請書
購入費支給申請書
（２）介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具 （２）介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具
購入費請求書【受領委任払用】（※別添）
購入費請求書
（３）購入した福祉用具のパンフレット等
（３）購入した福祉用具のパンフレット等
（４）福祉用具購入費用の１割の領収証
（４）福祉用具購入費用の全額の領収証
（写し不可、購入品の内容がわかるもの）
６
（写し不可、購入品の内容がわかるもの）
販売から支給までの流れ
① 福祉用具を販売
② １割（自己負担分）を支払う
※小数点以下切り上げ
③ 受領委任払申請
④ ９割（保険給付分）を支給
被保険者
①
販売事業者
②
③
④
介護保険課
※小数点以下切り捨て
７
注意事項
福祉用具を販売するにあたり、福祉用具サービス計画を作成し、利用残額についてケア
マネジャー等に確認を行い、トラブルがないようお願いします。
居宅介護
介護保険
福祉用具購入費請求書【受領委任払用】
介護予防
あて先）千葉市長（
区長）
平成
年
月
日
㊞
請求者（委任者） 氏 名
住 所
介護保険法第４４条による居宅介護福祉用具購入費又は同法第５６条による介護
予防福祉用具購入費として次のとおり請求します。
なお、当該給付費の受領については、次の者に委任します。
金 額 （１０割）
保険者負担額
１
２
３
合
計 （請求金額）
受任者（特定福祉用具販売事業者）
事業所番号
事業者の所在地
事業者の名称
代表者役職及び氏名
㊞
電話番号
本店
振
込
口
座
銀行
支店
信用金庫
出張所
金融機関コード
支店コード
口座種目
１．普通
２．当座
フリガナ
口座名義人
口 座 番 号