子ども虐待：理解と支援のための 包括的アプローチ Ⅰ

2011
困難を有する子ども・若者の相談業務に携わる公的機関職員研修
子ども虐待：理解と支援のための
包括的アプローチ Ⅰ
山梨県立大学人間福祉学部
西澤哲
虐待・ネグレクトが子どもに与える
心理的影響をとらえる基本的視点
対人関係への影響
・トラウマの再現性に影響された対人関係様式
(虐待的人間関係の再現性など)
・アタッチメント関連障害に起因する対人関係様式
(無差別的愛着傾向，親密な人間関係の回避傾向な
ど)
・力による支配された環境への適応に起因する対
人関係様式(支配-被支配など)
 自己調節障害
・トラウマ関連障害による過敏性，過剰反応性
・アタッチメント関連障害による生理，感情・感覚，
行動の調節障害

2
慢性的トラウマ体験の子どもへの影響
今日の子どもにとってもっとも頻度の高いト
ラウマ性体験は虐待やネグレクトなどの不適
切な養育
 慢性的・反復的要素+「発達」への影響
▸認知的発達への影響：知的障害の問題
▸感情・情動の発達への影響：感情調節障害
▸性格の発達への影響：人格障害との関連


全米子どもトラウマティック・ストレス・
ネットワークによる Developmental
Trauma Disorder の提案
3
自己調節障害としての理解
生理的機能：体温，睡眠，摂食，排泄
・温度感覚の異常，睡眠障害，むら食い，便秘
やトイレット・トレーニングの問題
 感情・感覚の調節
・間歇性爆発性障害，不快感の調節障害・自傷
行為，興奮の鎮静化の困難
 行動の調節
・注意の問題と衝動性(反応性ADHD)

4
自己調節障害の精神病理
乳児期には不在の自己調節機能
 不快な感覚・感情→サインの発出(泣く)→
養育者によるさまざまな刺激の提供(聴覚的刺激，視
覚的刺激，身体への刺激，体感への刺激)→刺激を手
掛かりとした快への回復
 自力で快な状態へと戻ろうとする努力(3歳頃？)：自
己調節機能の萌芽(経験の記憶の蓄積；内在化と関
連？)
 生後直後から開始される養育者の調節への援助

《しつけ》

トラウマ概念の限界：行動の調節障害は説明困難
・アタッチメント概念の導入の必要性？
5
虐待によるトラウマへの心理療法
『再現性』の心理臨床的理解
 自己の機能としての再現性：衝撃的な経験
に対する回復的機能
 衝撃の程度が回復の能力を凌駕した場合に
再現は症状化する：PTSDの侵入性症状，
行動による再現，虐待的人間関係の再現性
 心理療法の機能：再現が本来の回復機能を
果たせるようにすること
 Johnson(1989)の３つのR：再体験
(reexperience)，解放(release)，再統合
(reintegration)
6
トラウマに焦点を当てた心理療法
トラウマ性記憶(traumatic memory)から叙述的
記憶(narrative memory)へ
 トラウマ性記憶の特徴：断片化と非支配性
 二つの断片化：記憶自体の断片化；他の記憶
との不連続性
 トラウマ性体験への曝露：怒りや悲しみなど
の情緒的負荷の低減
 直接的(体験の語り)，間接的(ポストトラウマ
ティック・プレイ)

7
トラウマに焦点を当てた心理療法
症状としての再現から回復の手段としての再現へ
 ケアという要素との組み合わせ：曝露に向かうエネル
ギー；修正体験(ある子の授乳)；物語の肯定的要素(現
実，象徴)
 文脈性の獲得：トラウマ性体験を含む自己物語の編纂
「どうして私が叩かれたの」，「どうしてお母さんは
叩いたの」の認知
 時間的展望の問題の修正：過去への拘泥，不連続性，
否定的未来展望
 親の人生プロットからの解放：自分自身の人生を描け
るように

8
アタッチメント(愛着)とは
動物行動学を基礎とした行動システムとしての理
解：Ethologyの貢献
・離巣性鳥類におけるimprinting：成体に接近行動
を取る幼体の生存価は高まる→適者生存の淘汰圧
・アタッチメント行動システムと探索行動システム
 アタッチメントの基本的機能
・子どもの安心感と情緒的安定性の回復(子どもが
危機事態[eg.恐怖，不安]におかれたときにアタッ
チメント行動システムは活性化→安心感の回復に
よって脱活性化(情動の調節のためにアタッチメ
ント対象を「利用」できる)
 アタッチメントと情動の調整機能

9
アタッチメントに関する発達心理学的研究





AinthworthのSSP(新規場面法)による3群の分類(1.5歳)
正常範囲内の愛着のタイプ
A：回避型：不安になっても愛着を求めない
B：安定型：不安に応じて適切に愛着を求め，愛着に
より不安が低減し適切な探索へ
C：両価型：低い不安で愛着を求め，対象に接近して
も不安が低減せず
A型はB型と同様，分離場面等で不安を感じていること
を示す生理指標あり
A，B，Cは行動が活性化される不安の閾値の高低によ
る分類
文化差：米国ではA型への志向性あり
10
未組織型アタッチメント(Dタイプ)の発見
虐待を受けた子どもを対象としたMainによる
分類
 Disorganized/Disoriented：組織されていない
愛着スタイル：接近と回避；接近とFreeze；
接近と攻撃；背面接近など
 一般の出現率は数％，乳児院では50％強
 Dタイプの発達的経過(4歳)
・統制懲罰型(controlling-punitive)
・統制養育型(controlling-caregiving)
・不安定他型(insecure-other)：不安定型と強迫
追従型

11
虐待とアタッチメント
 虐待を受けた子どもの50∼70%に愛着の
問題が認められる
 アタッチメントとトラウマティク・スト
レスの関連：防御要因としてのアタッチ
メント，脆弱性としてのアタッチメント
障害
 「安全の基地」が「恐怖の基地」→ア
タッチメントの混乱
 脳科学の新たな知見
12
アタッチメントと反応性ADHD
反応性愛着障害(幼児期)→注意欠陥多動性障害
(小学校低学年)→行為障害(小学校高学年)→反社
会性人格障害(思春期・青年期)という転帰
 反応性ADHD：行動(注意，衝動)の調節障害とし
ての理解→医療化の問題
 『抱える容器』(holding environment; container)
としてのアタッチメント関係
・注意の問題：アタッチメントと共同注視
・衝動性の問題：アタッチメントと社会的参照
(social reference)

13
アタッチメントと内的ワーキングモデル
(internal working model)
アタッチメント行動とアタッチメント関係
 Bowlbyはどうしてわざわざ「IWM」という言葉
を用いたか？
 内在化された対象イメージ
 「見守り機能」：現実の対象から心的対象への
重点の漸次的以降(心の中にいる対象イメージに
支えられて実際の親から離れていられる時間が長
くなる)
 「見張り機能」：内的対象による監視→道徳感
形成の基礎(いつでも見られている感じ)
道徳感の2つの構成要素：「行動」の調
節障害としての非行理解
 内的対象の自律性(対象の行動パターンの予見)

14
アタッチメントと高機能広汎性
発達障害(アスペルガー障害)
アスペルガー障害の中心的特徴を「共感性」
の欠如とする仮説
 共感性の3つの要素：『共感的関心』，『他
者視点』，『共感的苦痛』
 共感的苦痛と感情麻痺
 内的ワーキングモデルと他者視点
 高機能広範性発達障害と虐待：過剰な『医療
化』の可能性

15
医療化の問題
『ADHD』や『アスペルガ―障害』という
診断と被虐待体験の関連
 医療化とは，「それまで医療の対象でな
かった状態が，医療の対象，つまり『疾
病』とされること」→誰かが利得を得る
 医療化の功罪：「説明が得られる」(不要な
責めを免れる)，「医療への丸投げ」

16
ソーシャルワークプロセスとしてのケア
ワーク
アセスメントの重要性：家族歴や現症歴の把握，「主
訴」を含めた問題を生じる家族力動と個人の精神力
動の把握
 アセスメントに基づくケアプランの作成とそれぞれ(保
護者，子ども，援助機関etc.)の課題の明確化と共有
 達成の評価(evaluation)とケアプランの改定
 全体のソーシャルワークの一部としてのケアワークと
いう位置づけ：「措置変更」の問題etc.

17
アタッチメント障害の心理臨床
Trauma Focused CBT
Cohen,J.A. & Mannarino, A.P.や
Deblinger, E. & Heflin, A.H.による，トラウマに焦点を
当てた認知行動療法
・記憶およびトラウマのリマインダーに結びついた情緒
・出来事についての歪んだ認知
・自己，他者，世界に対する否定的な認知
・養育者の参加
・心理教育，虐待に関する曝露，認知的リフレーミング
(虐待の原因，責任，結果に関する否定的な自己帰属
的認知)，ストレス・マネージメント
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アタッチメント関連障害への心理療法プロ
グラム：CCAPの治療プログラムの試み
CWとのアタッチメントを促進するための心理
療法的プログラム
 CWと子どもの同席セッションを中心とする

同席面接の意味：2つの仮説
(1)CWがholdingを提供することで，トラウマへの曝露
が進む
(2)トラウマへの曝露は子どもの不安を喚起するため，
CWへのアタッチメント行動が活性化する
 プログラムの内容
(1)関係強化のためのエクササイズ
(2)トラウマ体験への曝露
(3)ライフストーリーワーク
(4)CWとの退行的関係の促進

19
プログラムの構成
●毎週１回：全15回（養育者への心理教育1回，初回90分
養育者面接1回，合同セッション全13回）＋フォロー
アップセッション1回（半年後）
養育者面接
30分
合同セッション
60分
養育者＋セラピスト2名
子どもと養育者
＋
セラピスト2名
自由プレイ
30分
養
育
者
と
子
ど
も
帰
宅
子ども＋自由プレイ担当者
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これまでの治療経験から




80％程度の子どもに主訴の解決や養育者との関係
の改善(強化)などの効果が見られる．また，効果は
少なくとも半年は継続している．
低年齢であるほど効果は高く，年齢が思春期に達
し行動上の問題が顕著な場合には効果が認められ
ないこともある．
多くの事例で，トラウマ体験をテーマにしたプレ
イとケアをテーマとしたプレイが出現した：被虐
待体験，子どもの「治療」やケア，『ケア葛藤』
多くの事例で，家族や親，成育歴の問題が扱え
た：ライフストーリーブック，「人生すごろく」
21
これまでの治療経験から
治療経過中，ほとんどの子どもが治療への心
理的抵抗を示した．
 同時に，子ども自身に「CCAPに行かなけれ
ば」という動機づけがあり(子ども自身が，親，
家族，人生に直面する必要性を感じている)，
不調による中断はなかった(動機づけの重要
性)．
 児童相談所のソーシャルワーク，施設におけ
るケアワークの問題

22
アタッチメント・プログラムの効果測定
 2005∼2008年度(上半期)にプログラムを終
了した23事例
 ACBL(虐待を受けた子どもの行動チェック
リスト)による子どもの行動上の問題の評価
(pre-post-follow比較)
 ACBL総得点; 力による対人関係(p<0.01)
自信の欠如; 注意/多動の問題(p<0.05)
感情調整障害; 性的逸脱(pre-follow p<0.05)
23
虐待を受けた子どもへの社会的養育
基本的な考え方と機能
治療的養育：衣食住を基本とする子どもの身体
的・生理的欲求の充足および子どもの健康的な
自己像・他者像の形成のために必要となる情緒
的欲求の満足を提供する（単純養護）役割を担う
ケアワーカが，子どもに対するその重要性を利用
し，子どもの抱える心理的，精神的，および行動
上の問題の修正を図ることを目的とした意図的で
計画的なかかわりを総合したもの
 治療的養育においては，子どもの「自己の統合
性の回復」，「愛着の（再）形成」，「自己物語の編
纂」が重要な治療目標となる

24
自己統御能力の
形成促進
愛着 の形成と対
象 の内在化
人間関係の歪み
の修正
Traumafocused
PsychoTherapy
問題行動 の理解
と自己への統合
自己物語
の再編集
被保護感(心理的)の形成
安全感・安心感の再形成
虐待を受けた子どもの心理的ケアの構造
25
児童養護施設における
アタッチメントの形成に向けた取り組み
アタッチメントを重視する日常のケア
 子どもの「危機状況」の認識と対応
広島乳児院の事例
安心感の提供とアタッチメント
 子どもの成育歴・言動の把握(eg.子どもからの
成育歴の聴取；個人ログ)
「自分のことをよく知ってくれている」
 子どもの人生の「間接的目撃者」となる
「足」で稼ぐ!!

26
アタッチメント自己の統合性の問題
アタッチメント対象との関係で形成される自己：
・アタッチメントの問題は自己の統合性の問題に
 解離された自己の統合性の回復
・トラウマを受けた自己の表現としての問題行動の
理解と自己への統合の促進
・生活において観察される自己の分断化
・寸断された歴史：時間的展望への影響
 抱えてくれる環境(holding envirnment )の重要性
・バラバラな自己が統合されるためには、まず部分
化した自己が抱えられる必要性

27
自己物語の再編集








子どもの視点からのライフヒストリーの聴取，整理とそ
のための「事実」の収集：どんな些細な情報でも子ども
にとっては貴重な資料
認知のゆがみの修正：自己中心的認知，二分法的認知，
親を守ろうとする傾向，魔法的思考
トラウマ体験を含み，肯定的な将来時間展望につなが
る物語（現状の肯定的受け入れが必要!）
「問題行動」の因果関係の理解
親の不適切な養育の認識，文脈性の付与
親への怒りの同定と適応的表現
親の人生プロットからの解放，自身のプロットの編集
CWが子どもの人生の「間接的目撃者」となること
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心理教育的アプローチ
 虐待体験のある子どもへの心理教育プログラ
ムの必要性
 「心理療法」と「治療的養育」をつなぐ場としての
グループワーク
 Anger Managementの心理教育の試み
・セカンド・ステップ，TIP，Dinosaur
 デイ・トリートメント・プログラムの必要性
・学校不適応の増加とそれにともなう「出校停
止」への対応
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(付録)発達障害とは？
第1の発達障害：知的障害=「知能」の発達の障害
 第2の発達障害：自閉性障害(カナー症候群)=「知
能」の発達の障害＋対人関係能力・コミュニケー
ション能力の障害
 第3の発達障害：高機能自閉性障害(ァスペルガー
症候群)，自閉スペクトラム=「知能」を含まない
発達障害(？)
 第4の発達障害(杉山)：内因性⇒外因性
Reid, S.(1999)の『外傷後自閉性発達障害』
(Autistic post-traumatic developmental disorder)

30
発達障害という概念の危うさ
「発達」のどの側面に障害が生じているの
か？：ADHDやLDが含まれるのはなぜ？
 「発達」は内因にのみ規定されるわけではな
い．「発達障害」は内因のみ？(おそらく)内
因と外因が混在
 「外因」論争の宿命：「ようやく親が責めか
ら解放されたのに･･･」
 精神科における「障害」の危うさ：何を「障
害」とするかは，個と社会の関係に規定され
る⇒医療化(medicalization)の問題

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発達障害という概念に対する疑問
ADHDと診断された子どもの80％が不適切
な養育を受けていたという報告
▸一般には，「ADHDであることを親が分かっ
ていなかったため･･･」と説明されるがその
逆は？
 虐待を受け施設で養育されている子どもが，
思春期以降にアスペルガー障害と同様の状
態(共感性の不足や「一人称」からの移行の
困難さ)になるという経験

32
Reid, S.(1999)の『外傷後自閉性発達障害』(APTDD)
自閉症の症状と子どものPTSDの症状の類似性への着目
▸反復的プレイ：反復的行為・発語
▸回避・解離：自己刺激による身体感覚への没頭
▸過覚醒・過活動：情緒的過敏性と反応鈍磨の複合
 Reidの仮説：「生来的な脆弱性」(「過敏性」と「完璧
性」)＋「生後2年間におけるトラウマ性体験」⇒一部の
自閉性障害
 Tustin(1981)の encapsulation ：ある種の脆弱
性を持つ子どもにとって，心理的な「装置」が整う前
に母親からの分離という事実を認識することが「心因性
自閉」(psychogenic autism)を生じうる．
 Reid：APTDDとは，当初はトラウマへの適応的な体験
であったものが不適応的となった情緒，行動及び認知の
セットである．

33