気管支漏を合併し，膵!胞腺癌の肺転移が強く疑われた 1 症例

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日呼吸会誌
●症
40（8）
，2002．
例
気管支漏を合併し，膵!胞腺癌の肺転移が強く疑われた 1 症例
三戸 克彦1）
山上由理子1）
加島 健司2）
水之江俊治1）
時松 一成1）
一宮 朋来1）
平松 和史1）
永井 寛之1）
門田 淳一1）
那須
勝1）
要旨：気管支漏をきたした転移性肺腫瘍の報告は，稀である．今回我々は，気管支漏を合併し，膵!胞腺癌
の肺転移が強く疑われた 1 例を報告する．症例は 67 歳の男性で，咳嗽と大量の漿液性喀痰を主訴に入院し
た．2 年前に膵!胞腺癌の手術の既往があった．入院時胸部 X 線写真では，左中下肺野に air bronchogram
とスリガラス影を伴った浸潤影が認められた．胸部 CT では，左下肺野に肺胞上皮癌と類似した consolidation が認められ，小!胞状の含気像と air
bronchogram を伴っていた．経気管支肺生検で腺癌と診断し，
免疫組織化学的染色では膵癌，肺組織ともに SP-A 陰性，CA 19-9 陽性，Dupan 2 陽性，CA 50 陽性であり
膵癌からの転移性肺腫瘍を強く疑った．肺胞上皮癌の診断にあたっては，転移性肺腫瘍の可能性を考慮に入
れての鑑別診断が必要である．
キーワード：気管支漏，転移性肺腫瘍，肺胞上皮癌
Bronchorrhea，Metastatic pulmonary carcinoma，Bronchioloalveolar carcinoma
除術施行．1998 年 12 月から咳嗽，喀痰が出現し，胸部
はじめに
X 線写真で浸潤影が認められたため，肺炎と診断された．
気管支漏は 100 ml!
日以上の大量の喀痰を喀出する病
抗菌薬の内服にても胸部 X 線写真の改善が認められず，
態であり，肺胞上皮癌の特徴的な症状として知られてい
漿液性喀痰量も徐々に増加してきたため，1999 年 3 月
る1）．肺胞上皮癌は，画像上通常の肺癌のように腫瘤を
当科に精査目的で入院となった．
形成するタイプと肺炎様陰影を呈するタイプに大きく分
2）
3）
入院時現症：身長 160 cm，体重 63 kg，体温 35.9℃，
類される ．特に肺炎様陰影を呈するものは，腫瘍が経
血圧 130!
76 mmHg，貧血・黄疸なし．胸部：心音は異
気道性に転移するため，肺炎との鑑別が困難である症例
常なく，呼吸音は左下肺野に coarse crackle を聴取した．
が見られる
4）
∼6）
．また転移性肺腫瘍においても肺胞上皮
癌に類似した肺炎様陰影を呈する症例がある7）が，気管
支漏をきたすことは稀である
8）
∼10）
．今回我々は肺炎様陰
腹部：肝脾腫はなく，臍上部正中に手術瘢痕が認められ
た．表在リンパ節は触知しなかった．バチ状指なし．
入院時検査所見（Table 1）
：腫瘍マーカーでは SLX
影を呈し，気管支漏をきたしたため肺胞上皮癌との鑑別
46.6 U!
ml と上昇していた．血液ガス分析では PO2 62.2
が困難であるが，膵!胞腺癌の術後肺転移が強く疑われ
Torr と低酸素血症が認められた．
た 1 例を経験したので報告する．
症
例
入院時胸部 X 線写真（Fig. 1）
：左中下肺野に air bronchogram とスリガラス影を伴った浸潤影が認められた．
入院時胸部 CT 写真（Fig. 2 a，b）
：左下葉に非区域
症例：67 歳，男性．
性の consolidation が認められ，内部には小!胞状の含
主訴：咳嗽，漿液性喀痰．
気像と air bronchogram を伴っていた．また左 S4 には
既往歴：65 歳時，膵!胞腺癌にて膵体尾部切除術施
スリガラス影と小結節影が認められた．造影 CT で陰影
行．
家族歴：特記事項なし．
喫煙歴：20 本×45 年間，65 歳より禁煙．
現病歴：1997 年 3 月膵!胞腺癌に対し，膵体尾部切
〒879―5593 大分郡挟間町医大ヶ丘 1―1
1）
大分医科大学第 2 内科
2）
同 病理部
（受付日平成 13 年 6 月 7 日）
内に肺血管影（CT angiogram sign）が認められた．胸
水やリンパ節腫大はみられなかった．
入院後経過：入院時 300∼500 ml!
日の大量の漿液性
喀痰が認められ，気管支漏の状態であった．胸部 X 線
写真で浸潤影が 4 カ月間持続しており，抗菌薬にも反応
せず，炎症反応にも乏しいことから肺胞上皮癌を疑い気
管支鏡検査を施行した．左底幹より多量の漿液性分泌物
が認められ，経気管支肺生検（TBLB）を左 B8，B9 よ
気管支漏をきたした転移性肺腫瘍
667
Table 1 Laboratory Data on Admission
Peripheral Blood
WBC
8,660 /μl
Neutro
45 %
Lymp
39 %
Mono
7%
Eosino
1%
RBC
433 × 104 /μl
Hb
13.2 g/dl
Hct
42 %
PLT
33.0 × 104 /μl
Biochemixtry
TP
6.57 g/dl
Alb
3.81 g/dl
T-Bil
0.61 mg/dl
GOT
17.1 IU/l
GPT
13.2 IU/l
ALP
173 IU/l
LAP
48 IU/l
γ-GTP
42.0 IU/l
LDH
237 IU/l
CHOL
200 mg/ml
TG
142 mg/ml
BUN
15.4 mg/dl
Cr
0.68 mg/dl
Na
139.7 mEq/l
K
4.74 mEq/l
Cl
105.9 mEq/l
Serology
CRP
0.25 mg/dl
ESR
30 mm/1h
Tumor markers
CEA
1.5 ng/ml
CA19-9
13.6 U/ml
SCC
1.7 ng/ml
NSE
2.6 ng/ml
SLX
46.6 U/ml
1-CTP
6.0 ng/ml
SPAN-1
18.8 U/ml
DUPAN-2
75 U/ml
Arterial blood gases（roon air）
pH
7.421
PaCO2
32.0 torr
PaO2
62.2 torr
HCO3
20.8 mmol/l
Pulmonary function test
VC
2.54 L
%VC
79.3 %
FEV1.0
1.52 L
FEV1.0%
64.4 %
Sputum examination
cytology positive
Fig. 1 Chest radiograph on admission revealing an infiltrative shadow with air bronchograms and ground
glass opacities in the left middle and lower lung fields.
気管支漏は肺胞上皮癌の特徴的症状であり，肺胞上皮
癌での出現頻度は 6∼21％ とされている1）．気管支漏の
発生機序は明確ではないが，!粘膜の杯細胞や粘膜下分
泌腺の増生とそれからの糖蛋白分泌亢進，"気道での
Cl−分泌亢進と Cl−分泌に伴い気道内に移動する水分の
増加，#血漿成分の気道腔への漏出，$腫瘍による分泌
産生の亢進などが推測されている11）．肺胞上皮癌に伴う
気管支漏に対しては，電解質異常や高度の脱水をきたす
こともあり12），化学療法や放射線療法1），副腎皮質ステ
り施行した．
ロイド内服，クラリスロマイシン内服とベクロメタゾン
TBLB 組織の HE 染色では，気管支上皮下に高円柱状
吸入13），インドメタシン吸入14）等が試みられており，有
の細胞が乳頭状に増生し，腺管を形成した粘液の産生も
効例も報告されている．気管支漏は慢性気管支炎，気管
伴った腺癌と診断した（Fig. 3a）
．2 年前に切除された
支喘息等の症候としてみられることもあるが，気管支漏
膵%胞腺癌の組織像（Fig. 3b）と比較したところ，両
をきたした転移性肺腫瘍は，我々が検索した限りでは 3
者はほぼ同等の組織像であった．さらに免疫組織化学的
例8）∼10）が報告されているのみであり，本例が 4 例目であ
染色を行った結果，膵%胞腺癌および TBLB 組織とも
る．1 例目8）は癌性リンパ管症を伴った大腸癌の肺転移
に SP-A 陰性（Fig. 3c），CK 20 陰性，CA 19-9 陽性（Fig.
Cl−比の低下が認め
であり，喀痰中の Cl−増加と Na＋!
3d）
，Dupan 2 陽性（Fig. 3e）
，CA 50 陽性（Fig. 3f）で
られ"による機序が考えられている．2 例目9）は膵癌か
あり，また p 53 の発現率も同程度であった．以上のこ
らの肺転移であり，喀痰中のアミラーゼ濃度の上昇と抗
とから，本症例は膵%胞腺癌からの術後肺転移である可
癌剤で喀痰量の減少が認められており$による機序が考
能性が極めて高いと考えられた．1 カ月後の胸部 CT 写
えられている．3 例目10）も膵癌からの肺転移であり$に
真では，新たに右上下肺野に辺縁不明瞭な多発性斑状影
よる機序が考えられている．本症例に対しては抗癌化学
が認められた（Fig. 2c）
．気管支漏に対しては，副腎皮
療法は施行されておらず，また喀痰中の生化学検査も行
質ステロイド剤の内服を行ったが，喀痰量の減少は認め
われていないため，機序については不明であった．喀痰
られなかった． 8 月 14 日呼吸不全のため死亡されたが，
量の減量を期待して副腎皮質ステロイド内服を行った
剖検は施行されなかった．
が，効果は認められなかった．
考
察
肺胞上皮癌の画像所見については! solitary nodule，
" air space consolidation，# multifocal lesions の 3 つ
本症例は臨床症状として気管支漏を合併し，画像的に
のパターンに分類されており，頻度はそれぞれ 43％，30
も肺炎様陰影を呈し，肺胞上皮癌と非常に類似した膵%
％，27％ と報告されている3）．consolidation pattern は
胞腺癌の肺転移を強く疑わせる症例である．
区域性，大葉性の肺炎様の像を呈することが多く，ほと
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，2002．
a
b
Fig. 2 a : A chest CT scan showing a pneumonialike infiltrative shadow with air bronchograms
and bubble-like lucencies in the left lower lobe.
Ground glass opacities in the left S4 were also seen.
b : A contrast CT scan（mediastinal windows）
demonstrating consolidation in the left lower lobe.
The enhanced pulmonary vessels could be identified within the consolidation.
c : A chest CT scan revealed one month after admission revealed many patchy lesions extended to
the right upper and lower lobes.
c
んどが粘液産生タイプである．一方，転移性肺腫瘍の画
9 は肺癌においては 32％，膵臓癌においては 85％ と報
像所見は，通常は辺縁平滑で明瞭な円形の孤立性・多発
告されている17）．CA 50 や Dupan 2 も膵臓癌において高
性結節陰影や癌性リンパ管症の像を呈することが多い
い陽性率を示すが，Dupan 2 も肺癌において 54％ の陽
が，時に肺胞上皮癌に類似した画像を呈することが知ら
性率を示したという報告もあり18），我々が検索した限り
れている．Gaeta ら7）は，消化管原発巣からの転移性肺
では肺腺癌と膵臓癌からの肺転移を完全には鑑別する免
腫瘍の CT 像について検討し，10％ に air bronchogram
疫組織学的方法は見出せなかった．本症例においても膵
や consolidation, angiogram sign 等を伴った所見や経気
!胞腺癌，肺組織において SP-A，CK 20，CA 19-9，Du-
道的転移を示す小葉中心性のスリガラス影が認められた
pan 2，CA 50 の免疫染色を行い，p 53 の発現率も検討
としている．また組織学的にも肺胞上皮を置換しながら
したが，完全には転移性肺腫瘍の診断することができな
広がる lepidic metastasis がみられ，肺胞上皮癌に類似
かった．本例では，病理解剖が行われなかったため確定
していたと報告している．
的なことは言えないが，TBLB の組織像が 2 年前に切除
本症例の画像所見においても，左下肺野に consolidation が認められ，小!胞状の含気像と CT
angiogram
された膵!胞腺癌とほぼ同等であること，および各種腫
瘍マーカーと p 53 の免疫染色パターンが一致すること
sign,air bronchogram を伴っていた．また 1 カ月後には，
などから，膵!胞腺癌の術後肺転移である可能性が極め
新たに経気道性転移と考えられる右上下肺野に多発性斑
て高いと考えられる．
状影が認められ，肺胞上皮癌との鑑別が困難であった．
肺胞上皮癌は臨床的にも画像・組織学的にも転移性肺
肺腺癌における SP-A 染色の陽性率は 35∼55％ とされ
腫瘍との鑑別が困難な場合があり，難治性肺野浸潤影の
ており，肺癌の他の組織型や転移性肺腫瘍においては陰
診断にあたっては，肺炎，BOOP 等の良性疾患と原発
性であったと報告されている
15）
16）
．また原発巣不明の転
移性腫瘍における免疫組織学検討では，CA 20 は肺癌に
おいては 10％，膵臓癌においては 39％ であり，CA 19-
性肺腫瘍との鑑別のみならず，転移性肺腫瘍の可能性を
考慮に入れての鑑別診断が必要であると考えられた．
気管支漏をきたした転移性肺腫瘍
a
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d
b
e
c
f
Fig. 3 Histopathological features of the transbronchial lung biopsy specimen revealed adenocarcinoma
with columnar mucin-secreting cells and glandular formations（H.E. stain×200）
（a）
.
A section obtained from the pancreas revealing mucinous cystadenocarcinoma（H.E. stain×100）
（b）
.
Entirely negative results with immunohistochemical staining with anti-SP-A antibody（c）
, but positive
findings in both lung and pancreatic tumors on staining with anti-CA 19-9（d）
，Dupan 2（e）and CA 50
（f）
.
文
献
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Abstract
A Case of Suspected Lung Metastasis of Pancreatic Carcinoma with
Bronchorrhea Similar to Bronchioloalveolar Carcinoma
Katsuhiko Mito1）, Yuriko Yamakami1）, Kenji Kashima2）, Syunji Mizunoe1）,
Issei Tokimatsu1）, Tomoku Ichimiya1）, Kazufumi Hiramatsu1）,
Hiroyuki Nagai1）, Jun-ichi Kadota1） and Masaru Nasu1）
Second Department of Internal Medicine, 2）Department of Pathology,
1）
Oita Medical University, Hasama-machi, Oita, 879―5593, Japan
There have been only a few reports of bronchorrhea in patients with metastatic pulmonary carcinoma. We
report a case of suspected lung metastasis of pancreatic carcinoma with bronchorrhea, which was radiologically
similar to bronchioloalveolar carcinoma. A 67-year-old man who had previously undergone surgical resection of
pancreatic carcinoma was admitted because of a progressive cough producing copious amounts of serous sputum.
A chest radiograph on admission revealed an infiltrative shadow with air bronchograms and ground glass opacities in the left middle and lower lung fields. A chest CT scan revealed a consolidative shadow with air bronchograms and bubble-like lucencies similar to bronchioloalveolar carcinoma in the left lower lobe. The histopathological features of the specimen obtained by transbronchial biopsy revealed adenocarcinoma with a pattern
identical to that of the pancreatic carcinoma. Immunohistochemical staining with anti-SP-A antibody was entirely
negative but those with anti-CA 19-9, Dupan 2 and CA 50 were positive in both lung and pancreatic tumors. These
results strongly suggest that the pulmonary carcinoma was a metastasis of cystic adenocarcinoma of the pancreas. In summary, for a definitive diagnosis of bronchioloalveolar carcinoma, extrapulmonary adenocarcinoma as
a primary site should first be ruled out.