＜福島県登録販売者試験受験申請書 出願前のチェックリスト＞ 氏名

＜福島県登録販売者試験受験申請書
出願前のチェックリスト＞
氏名
※
１
必ず自ら確認し、受験申請書及び添付書類と一緒に提出してください。
受験申請書
□
１７，６００円分の福島県収入証紙を貼り付けているか。
（福島県収入証紙が入手できない場合は、郵便為替を同封しているか）
□ 「本籍地都道府県名」、「住所」、「氏名（ふりがな」、「生年月日」、「性別」、
「連絡先（電話番号）」に記入漏れはないか。
□ 「連絡先（電話番号）は、平日の日中に連絡が取れる電話番号を記載されているか。
□ 送付先住所は、受験票を確実に受け取れる送付先となっているか。
□ 申込日が記載されているか。なお、郵送の場合は、投函日が記載されているか。
□ 写真は縦８ cm 横６ cm の鮮明なものか。また撮影年月日は記載されているか。
写真の裏面には、氏名と生年月日を記載してから貼付しているか。
２
実務経験（見込）証明書
□
□
実務経験が満了している場合は、「見込」部分を二重線で消しているか。
証明者の記名・押印はあるか。
証明者が法人の場合は、登記した代表者印を押印しているか。
管理者の場合は、管理者個人の印を押印しているか。
□ 証明事項に誤り、記入漏れはないか。
誤記入がある場合は当該部分を二重線で消し、証明者が訂正印を押印しているか。
□ 薬局開設者等の命令により転勤があり、実務経験が同一店舗で一月あたり８０時間
以 上 、 連続 し た 期 間 で な い 者 に あっ て は 、 店 舗 ご との 実 務経 験 証明 書 を添 付 して い
るか。
□ 同一店舗における薬局等の許可の切り替えがあった者にあっては、許可ごとの実務
経験証明書を添付しているか。
３
勤務状況報告書
□
□
□
□
４
証明者の記名・押印はあるか。
証明者が法人の場合は、登記した代表者印を押印しているか。
管理者の場合は、管理者個人の印を押印しているか。
証明事項に誤り、記入漏れはないか。
誤記入がある場合は当該部分を二重線で消し、証明者が訂正印を押印しているか。
実務経験証明書 1 枚ごとに対応する期間の勤務状況報告書を添付しているか。
勤務状況報告書の業務期間は、実務経験証明書の業務期間と一致しているか。
卒業証明書又は卒業証書の写し
□
□
５
卒業証明書を提出する場合は、証明書原本を添付しているか（コピー不可）。
卒業証書の写しを提出する場合は、出願時に卒業証書の原本を持参し提示できるか。
提出書類の省略（該当する方に限る）
□
平成２４年８月２２日（水）に実施した平成２４年度福島県登録販売者試験を受験
したため、受験票の原本を提出するので、卒業証明書又は卒業証書の写しの提出を省
略する。※平成２３年度以前の受験の場合は、提出書類の省略は認めない。
【注意】
受験申請書申込締め切り日（平成２５年６月２８日（金））までに、すべての書類
が提出できなかった場合は、申請書は受理できません（受験できません）ので、
十分に余裕を持って準備してください。
特に、郵送により提出する方は、消印日が締め切り日であっても、同封書類に不
備があった場合は、申請書は受理できないので返戻します。
-1-