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「せん妄（delirium）」について
「せん妄（delirium）」について 福島県立医科大学医学部神経精神医学講座 福島県立医科大学医療人育成・支援センター 和田 明 症例 １ ・ 78歳、女性 ・ 骨粗鬆症以外、身体的な既往歴はない。 ・ 軽度認知症（HDS-R 15点）があり、塩酸ドネペジル 5mg/日を服用している。 ・ 自宅で転倒し、左大腿骨頚部骨折を受傷し、X年10 月22日、A病院整形外科に入院した。 ・ 入院時、軽度の不安はあるものの穏やかであり、入 院や手術への理解はあり、同意書にも本人がサイン した。 Department of Neuropsychiatry,FukushimaMedical University 2 症例 １ ・ 10月24日、人工骨頭置換術が施行された。術後の 身体的な経過は順調であった。 ・ 10月25日夜間は不眠で経過。10月26日午前、自室 で意味不明な内容の独語が認められ、表情は硬く、 話しかけても疎通性が不良であった。同日午後には 疎通性が改善していたが、ややぼんやりとした印象 であった。 Department of Neuropsychiatry,FukushimaMedical University 3 症例 １ ・ 10月26日20時頃、看護師が訪室したところ、独語 著明で表情は硬く、話しかけても「うるせー」という ばかりで取り付く島もない状態であった。また、輸液 を自己抜去していた。 ・ 付き添いの家族によると、今までにこのような状態に なったことはないとのことで当惑していた。 Department of Neuropsychiatry,FukushimaMedical University 4 １．最も考えられる診断とその根拠は？ ２．診断のために参考とすべき検査は？ ３．治療は？ ４．治療上気をつけなければいけない点は？ Department of Neuropsychiatry,FukushimaMedical University 5 どのようなことを考えて診断、治療するか？ ①鑑別診断に必要な検査、せん妄の助長因子 ・ 血液検査（末血、電解質、アンモニア、血糖、甲状腺機能、 CRP、など） ・ バイタルサイン ・ 頭部CT ・ 使用薬物（ステロイド、IFN、免疫抑制剤、ガスターなど） ②検査（治療上必要） 心機能（BNP、胸部レントゲン＝心拡大の有無）、腎機能 ③家族の同意（向精神薬使用、身体拘束）、家族への説明 ④危険の回避 ⑤身体治療の邪魔にならないようにする。身体治療の手助け。 Department of Neuropsychiatry,FukushimaMedical University 6 「なんとなく」ではなく、論理的に。 ・ 「認知症が悪化しただけではないのか？」 ・ 論理的に診断した根拠を示す。 ・ 論理的に治療の方針を示す（向精神薬を含め）。 はっきりしない場合もあるが・・・ Department of Neuropsychiatry,FukushimaMedical University 7 せん妄（ delirium ）の語源 「delirium」の語源はラテン語の「delirare（錯乱する）」 もともと「de（～からはずれる）」と「lira（車の轍）」から成る 「せん妄」は漢字では「譫妄」 「譫」の意味は「たわごと、とりとめのないことば」 「妄」の意味は「みだり、でたらめ、いつわり」 せん妄とは？ せん妄とは、意識混濁があり、妄覚（錯覚、幻覚）、精神運動興奮、 運動不穏などが加わり、ときに支離滅裂な独り言や行動がみられる状 態をいう。その頻度は、一般外科病棟では10～15％、内科病棟では15 ～25％の患者が入院中にせん妄を呈すると言われており、高齢者や手 術後、熱傷などの患者では更に頻度が増加する。典型的なせん妄は、 突然発症し、数時間から数日という短い期間に多彩な症状を呈する。 そして基礎疾患にもよるが、比較的短期間で消失する。可逆的、機能 的なものであり、原因がなくなれば後遺症もなく治るとされている。 予防と早期発見・早期治療が大切 せん妄の病態 「せん妄」≒意識障害の一種 「アタマ」は半分眠っていて、「カラダ」がおきている状態 つまり、「寝ぼけた」状態 せん妄の症状 ①落ち着きのなさ 特に夜間、目がギラギラして、落ち着かない様子になる ②幻覚（幻視）・妄想 誰もいないはずなのに、「○○が・・・」とあらぬ方向を見る 「（動物・虫が）見える」 「家が火事なので帰ります」 ③見当識障害 ここがどこなのかわからない 夜なのに、「おはよう」とか「そろそろ帰ります」 ④興奮 急に騒ぎ出す 乱暴で、暴力的になる せん妄と認知症の違い ＜せん妄＞ 発症様式 初発症状 急激 ＜認知症＞ 潜在性 （数時間から数日） （数ヶ月から数年） 注意集中困難 近時記憶障害 意識障害 経過と持続 動揺性 （数日から数週間） 慢性進行性 （年単位） 覚醒水準 動揺する 正常 思考内容 豊富・無秩序 貧困・不毛 脳波 徐波化 正常・軽度の徐波化 せん妄の診断・治療・ケア せん妄の可能性を考える 治療とケア せん妄の状態診断 誘発因子への対策 （せん妄かその他の精神障害か） 患者・家族への支持療法 薬物による対症療法 せん妄の原因診断 （身体疾患か 物質誘発性か） せん妄の直接原因の治療 せん妄のアセスメントツール 質問形式 改訂版長谷川式簡易知的機能評価スケール（HDS-R） Mini-Mental State Examination（MMSE） 観察形式 Delirium Rating Scale（DRS） Memorial Delirium Assessment Scale（MDAS） Delirium Screening Tool（DST）： せん妄スクリーニング・ツール（東海大学医学部精神科） DSTの紹介① Delirium Screening Tool（DST）：せん妄スクリーニング・ツール 「Ａ：意識・覚醒・環境認識のレベル」：７項目 「Ｂ：認知の変化」：２項目 「Ｃ：症状の変動」：２項目 の３系列・11下位項目から成る観察形式のアセスメント・ツール 各系列の下位項目が１つでも該当する場合、 A → B → Cと進んでチェックし、最終系列Cで該当すれば、 「せん妄の可能性あり」と評価される ＊このツールは、患者面接や病歴聴取、さらには家族情報などによって 得られる全情報を用いて評価する。さらに、せん妄の症状は、１日のうち でも変転するため、ＤＳＴは、少なくとも24時間を振り返って評価する。 DSTの紹介② Ａ．意識・覚醒・環境認識のレベル 現実感覚 睡眠－覚醒のリズム 夢と現実の区別がつかなかったり、物を見間 違えたりする。例えば、ゴミ箱がトイレに、 寝具や点滴のビンがほかのものに、さらに天 井のシミが虫に見えたりなど。 日中の居眠りと夜間の睡眠障害などにより、昼 夜が逆転していたり、あるいは、一日中、明ら かな傾眠状態にあり、話しかけてもうとうとし ていたりする。 ①ある ②なし ①ある ②なし 活動性の低下 妄想 話しかけても反応しなかったり、会話など人 とのやりとりがおっくうに見えたり、視線を 避けようとしたりする。一見すると「うつ状 態」のように見える。 最近新たに始まった妄想（誤った考えを固く信 じている状態）がある。例えば、家族や看護師 がいじめると言ったり、医者に殺されるなどと 言ったりする。 ①ある ②なし ①ある ②なし 興奮 幻覚 ソワソワして落ち着きがなかったり、不安な 表情を示したりする。あるいは、点滴を抜い てしまったり、興奮し暴力をふるったりする。 ときに、鎮静処置を必要とすることがある。 幻覚がある。現実にはない声や音が聞こえる。 実在しないものが見える。現実的にはありえな い、不快な味や臭いを訴える（口がいつもにが い・しぶい、イヤな臭いがするなど）。身体に 虫が這っているなどと言う。 ①ある ②なし ①ある 気分の変動 ②なし 涙もろかったり、怒りっぽかったり、焦りや すかったりする。あるいは、実際に、泣いた り、怒ったりするなど感情が不安定である。 ①ある ②なし Ｂ．認知の変化 DSTの紹介③ Ｂ．認知の変化 Ｃ．症状の変動 見当識障害 現在の精神症状の発症パターン 見当識（時間・場所、人物などに関する認 識）障害がある。例えば、昼なのに夜だと 思ったり、病院にいるのに、自分の家だと言 うなど、自分がどこにいるのかわからなく なったり、看護スタッフを孫だと言うなど、 身近な人の区別がつかなかったりする。 現在ある精神症状は、数日から数週間前に、急 激に始まった。あるいは、急激に変化した。 ①ある ②なし 記憶障害 最近、急激に始まった記憶の障害がある。例 えば、過去の出来事を思い出せない。さっき 起こったことも忘れる。 ①ある ①ある ②なし 症状の変動性 現在の精神症状は、１日の内でも出たり引っ込 んだりする。例えば、昼頃は精神症状や問題行 動もなく過ごすが、夕方から夜間にかけて悪化 するなど。 ①ある ②なし ②なし せん妄の可能性あり DSTの紹介④ 町田ら、2003：「せん妄のスクリーニング・ツール（DST）の作成」 対象患者108名。看護師がDSTで評価し、精神科医がせん妄の診断基準 を用いて診断した結果、精神科医がせん妄と診断した59名の内、58名は DSTでもせん妄と評価されていた。すなわち、DSTの感受性は98％。偽 陽性は非せん妄49例中12例で、特異性は76％。DSTの評価時間は約５分。 DSTは日常的に使える 「せん妄のスクリーニング・ツール」なり得ることが示唆された。 DST・せん妄 DST・非せん妄 精神科医・せん妄 58 1 精神科医・非せん妄 12 37 偽陽性12例：認知症 7、うつ病 2、適応障害 1、その他 2 せん妄の直接原因 頭蓋内病変 頭蓋内占拠性病変 脳血管性病変 脳腫瘍 脳挫傷 びまん性脳軸索損傷 中枢神経系炎症疾患 脳炎 神経梅毒 HIV脳症 てんかん 全身性疾患あるいは機序 肝性脳症 尿毒症 低酸素脳症 心不全 貧血 低血糖 内分泌疾患 膠原病 電解質異常 ビタミン欠乏症 感染症 敗血症 悪性腫瘍 手術侵襲 物質あるいは薬剤性 せん妄の原因となり得る物質・薬剤 依存あるいは乱用物質 アルコール 覚せい剤 麻薬 大麻 ・・・など 治療薬 抗コリン薬 ドーパミン・アゴニスト 抗ヒスタミン薬 ベンゾジアゼピン系薬剤 バルビツール酸系薬剤 リチウム 降圧剤 ステロイド 麻薬性鎮痛剤 非麻薬性鎮痛剤 喘息治療薬 免疫抑制剤 抗生物質 ・・・など せん妄の「治療」と「ケア」の必要性 転倒 体動が多いことから、転倒・骨折の危険がある 自己（事故）抜去 点滴・酸素マスクなどを取り去り、事故につながる 可能性がある 基礎疾患の長期化 せん妄を治療しないと、基礎疾患の悪化が起こり、 入院期間が延長する せん妄の薬物療法① 初期鎮静 １）原因検索のために頭部CT撮影など静止を必要とするが 協力が得られない場合 ２）ある程度の鎮静でよいが内服に協力できない場合 ３）内服可能な状態なら通常初期鎮静は不要 初期鎮静後、原疾患の治療を行ってもせん妄が続く場合 １）内服できない場合 ２）内服できない理由が拒薬の場合 ３）内服可能で興奮を伴う場合 ４）内服可能で興奮を伴わない場合 せん妄の薬物療法② 初期鎮静 １）原因検索のために頭部CT撮影など静止を必要とするが 協力が得られない場合 ①ロヒプノール or ドルミカムの静注or点滴 ②セレネース1/2-１Aの静注 無効な場合、①②を繰り返す ③ラボナールの静注 ＊ベンゾジアゼピン系薬剤とバルビツール酸は呼吸状態に 注意し、ゆっくり入眠まで静注 せん妄の薬物療法③ 初期鎮静 ２）ある程度の鎮静でよいが内服に協力できない場合 セレネース1/2-１A＋ヒベルナ１Aの混筋注 ３）内服可能な状態なら通常初期鎮静は不要 せん妄の薬物療法④ 初期鎮静後、原疾患の治療を行ってもせん妄が続く場合 １）内服できない場合 セレネース１-２Aの静注 *やむを得ずベンゾジアゼピン系薬剤を投与する場合、せん 妄の増悪・遷延化を避けるために最小限にとどめる。 「不穏時指示」的に用い、持続点滴投与は避ける。 ２）内服できない理由が拒薬の場合 リスパダール、セレネースの液剤を食事に混入する ＊家族の同意を得て、飲食物に混入。 せん妄の薬物療法⑤ 初期鎮静後、原疾患の治療を行ってもせん妄が続く場合 ３）内服可能で興奮を伴う場合 セロクエル 25-50mg リスパダール 0.5-2mg ルーラン 4-8mg ジプレキサ 2.5-5mg セレネース 0.5-2mg *効果不十分な場合に同量程度の追加をくり返し、 翌日の投与量はそれを参考に決定。 夕方以降に投与量が多くなるように設定。 せん妄の薬物療法⑥ 初期鎮静後、原疾患の治療を行ってもせん妄が続く場合 ４）内服可能で興奮を伴わない場合 デジレル テトラミド 25-100mg 10-30mg *上記の用量で改善がなければ抗精神病薬に置換。 せん妄の薬物療法時の副作用 抗精神病薬 錐体外路症状 過鎮静 →嘔吐・窒息、誤嚥性肺炎・無気肺 ベンゾジアゼピン系薬剤 呼吸抑制 過鎮静 せん妄の遷延化 抗精神病薬と誤嚥性肺炎 抗精神病薬：ドーパミン神経伝達をブロック １）傾眠・嗜眠 ２）筋強剛 → 咀嚼の障害 ３）咳反射・嚥下反射の低下 ドーパミンの合成能が低下すると、 舌因神経あるいは迷走神経の知覚枝の 頸部神経節で作られるサブスタンスPの 合成能も低下 せん妄治療中の誤嚥性肺炎の対策 １）薬剤の変更 抗精神病薬→抗うつ薬 ２）食事内容・姿勢の工夫 食物にトロミをつける、食事中は上体を完全に 起こすorやや前傾姿勢 ３）食事の中止 一時的に輸液による栄養管理 せん妄発症時の安全の確保 身体拘束の必要性 １）せん妄の原因を鑑別中であるため薬剤投与を避けたい時 ２）せん妄の原因疾患が重篤で薬剤を投与できない時 ３）持続点滴や尿道カテーテル留置など身体治療・ 身体管理を併行する時 ＊中途半端は却って危険、身体拘束はしっかりと行う ＊嘔吐・誤嚥・窒息と、深部静脈血栓症・肺梗塞に注意 せん妄の予防① せん妄発症のリスク せん妄のリスクの高いひととは １）認知症のあるひと ２）高齢者（75才以上） 誘発因子 １）環境の変化（例：入院直後、病室の移動） ２）特殊な環境（例：ICU、ラインにつながれている） ３）せん妄を起こしやすい薬剤（例：手術後、検査後） ４）痛みが強い（例：病気の痛み、手術・検査後の痛み） ５）不安が強い（例：家の心配をする、手術前） ６）十分な睡眠がとれない（例：寝付きが悪い、途中で目覚める） せん妄の予防② せん妄を起こさせないために １）環境の調整を行う ・患者にとってなじみのある病床環境を整える ・周囲の人や看護師などの人的環境による緊張を和らげる ・騒音や機械音の軽減を図る適切な照明に調節する ・部屋の移動を最小限にする ２）視覚や聴覚など、感覚遮断を少なくする ・日常使っている眼鏡や補聴器を使用してもらい、感覚情報を 遮断しない ・時間や場所がわかるような情報提供をする せん妄の予防③ せん妄を起こさせないために ３）不安を軽減する ・明確、かつ簡潔なコミュニケーションを図る ・理解力に応じた説明を行う ４）全身状態のバランスを保つ ・脱水防止、水分出納バランス ：水分摂取に注意を払う ・電解質バランス ：血液データに注意を払う ・痛み ：痛みのマネジメントを行う ・便秘・下痢 ：排便の調整を行う ・薬の副作用 ：早期発見し、調整する せん妄の予防④ せん妄を起こさせないために ５）活動と休息のバランス／睡眠を調節する ・日中の活動を増やし、夜間の睡眠がとれるように配慮する ・必要時、眠剤を調整する ６）拘束感をとる ・同じ姿勢・状態を長時間続けない ・早期離床を図る ・ライン類の早期抜去を図る せん妄の予防⑤ 不眠の対策 １）不眠の分類 ・入眠障害・・・「寝つきが悪い」「眠ってしまえば朝まで大丈夫」 ・中途覚醒・・・「途中で目が覚め、後は眠れない」 （早朝覚醒） ・熟眠障害・・・「夢ばかりみて眠った気がしない」 ２）不眠に使う薬剤 ・寝付きが悪い：作用時間の短い／マイスリー、アモバン ・途中目が覚める：作用時間の長い／レンドルミン、エバミール ベンザリン 、ロヒプノール ・眠った気がしない：抗うつ薬／デジレル、テトラミド せん妄の予防⑥ 不眠の対策 ３）不眠に対する処方例 ①デジレル（25mg）1～2錠 1×眠前 ②デジレル（25mg） 1～2錠 マイスリー（5mg）１錠 1×眠前 ③デジレル（25mg） 1～2錠 エバミール（１mg）orレンドルミン（0.25mg）1錠 1×眠前 ④デジレル（25mg） 1～2錠 ベンザリン（5mg）1錠orロヒプノール（1mg）1錠 1×眠前 まとめ １）せん妄は意識障害の一種で、可逆的・機能的なもので あり、原因がなくなれば後遺症もなく治る。 ２）せん妄の診断・治療・ケア・予防について、簡単に 概略を説明した。 下記症例にどの薬をどれくらいしますか？ また、薬物選択の際に必要な情報は？？ Department of Neuropsychiatry,FukushimaMedical University 39