骨転移放射線治療において骨シンチグラムで 病巣範囲決定に問題があっ

骨 転 移 放 射 線 治 療 に お い て 骨 シ ン チ グ ラム で
病 巣 範 囲決 定 に 問 題 が あ っ た2症 例 の検 討
岡 山 大 学 医 学 部 放 射 線 医 学 教 室(主
上
田
木
本
佐
藤
小
山
裕
本
啓
二
・ 上
者
郁
夫
真
・ 竹
田
芳
弘
・ 加
地
充
昌
伸
夫
・ 中 村
哲
也
・
日 野
祐
之
直
樹
・ 平
木 祥
夫
・ 青
words:
bone
野
要
受 稿)
scintigram,
bone
therapy,
metastasis,
bone
CT.
言
悪 性 腫 瘍 の 治 療 に は,手
要 教 授)
・ 橋
radiation
緒
野
之
(昭 和59年12月17日
Key
任:青
症
術 療 法,化
学 療 法,
〔症 例1〕58才 診 断:甲
放 射 線 療 法 な ど が 用 い られ て お り,単 独 療 法,
併 用療 法 を問 わず夫 々 の症 例 に応 じて その効 果
を 治 め て い る こ と は 周 知 の 事 で あ るが,悪
瘍 の 骨 転 移 に 対 す る放 射 線 治 療 は,特
例
骨,左
性腫
女 性 主 訴:左
状 腺 濾 胞 腺 癌(第3腰
腸 骨,左
股関 節 痛
椎,右
第4肋
大 腿 骨 頭 に 転 移)
現 病 歴:約30年
前 よ り頸 部 腫 瘤 に 気 付 き,左
側 甲状 腺 肥 大 の 診 断 を受 け る も放 置 し て い た.
に疼 痛 軽
減 の 目的 に は原 発 巣の放 射 線 感受 性 の高低 を問
昭 和57年11月
わ ず 有 効1)で あ り,し ば しば 施 行 さ れ る 治 療 法
6月 某 整 形 外 科 受 診 し, X線 写 真 に て 左 骨 盤 異
で あ る.
常 を 指 摘 さ れ た.昭
一 方 ,骨
強 し,岡
シ ンチ グラムは 悪性 腫 瘍 の 骨転 移 の
早 期 発 見 に 有 効 で あ り,単 純X線
頃 よ り左 股 関 節 痛 出 現.昭
6日 甲 状 腺 針 生 検,左
写真 で変化 が
され,左
る とい わ れ て い る2,3).し た が っ て 転 移 病 巣 の
に て 昭 和59年4月16日
期 決 定 な どに 非 常 に 有 効 な検 査 法
血 液 検 査 所 見:血
で あ り,ま た 転 移 病 巣 が 見 つ か れ ば そ の 放 射 線
治 療 計 画 の 際 に も重 要 な 役 割 を 果 し て い る4).
-9 .8)
99mTc-MDPに
か に 優 れ た 検 査 法 に もpit holeは
存
和59年4月
腸 骨 生 検 に て 上 記 と診 断
股 関節 の 除痛 の ため の放 射 線 治療 目的
ゼ97IU/l(30-108),血
しか し,い
左股 関節 痛 が 増
大 整 形 外 科 に 入 院 した.昭
発 見 さ れ る 以 前 か ら転 移 病 巣 の 発 見 が 可 能 で あ
screening,病
和59年3月
和58年
当 科 外 来 を受 診 し た.
清 ア ル カ リフ ォ ス フ ァ タ ー
清Ca
9.6mg/dl(8.3
よ る骨 シ ン チ グ ラ ム(図1):
在 し5,6),今 回 我 々 は 疼 痛 軽 減 目 的 の 骨 転 移 放 射
腰部 お よび 骨盤 部 骨 シ ンチ グラム の前 面 お よ び
線 治 療 計 画 の 際 に,メ
チ レ ン ジ ボ ス ホ ン酸 テ ク
後 面 像 で あ る.第3腰
椎 右 側 にRIの
ネ シ ウ ム(99mTc-MDP)に
よる骨 シンチ グラム
認 め,左
辺 に 集 積 増 強 を 伴 うRIの
だ け で は 病 巣 範 囲 を十 分 に 把 握 で き な か っ た2
症 例 を 経 験 し た の で,症
腸 骨 に は,周
集積増強 を
集 積 低 下 を 認 め る.
脊 椎 単 純X線
例 の 検 討 と文 献 的 考 察
写 真(図2):正
面 像 で 第3腰
椎 右 側 に 溶 骨 性 変 化 が 認 め ら れ る.
を加 え て 報 告 す る.
CT(図3):第3腰
椎 レベ ル のCT像
で は ,第
3腰 椎 右 側 に 溶 骨 性 変 化 と軟 部 組 織 腫 瘤 形 成 を
91
92
上
認 め,右
田
側 腸 腰 筋 へ の 浸 潤 が 認 め ら れ る.
骨 盤 単 純X線
写 真(図4):左
腸 骨 外側 か ら寛
骨 臼 に か け て 溶 骨 性 骨 破 壊 像 が 認 め られ る.
裕
之
他11名
CT(図5):大
ル のCT像
腿 骨 頭 上 縁 よ り2cm上
で は,左
の レベ
腸骨 に溶 骨性 骨 破壊 が著 明
で軟 部 組 織 腫 瘤 に よ っ て 置 き 変 わ っ て い る 。 腫
瘤 は前 方 お よび 外方 に 広範 に 腹壁 近 くまで発 育
し て い る.前
れ,後
方 は 腸 骨 へ 浸 潤 し て い る像 が み ら
外 方 は 小 殿 筋,中
殿 筋 ま で 浸 潤 し,別
の
ス ラ イ ス で 見 る と大 腿 骨 頭 部 に も溶 骨 性 変 化 が
認 め ら れ る.
治 療 照 射 野:骨
お よびCTを
シ ン チ グ ラ ム,単
検 討 し, CTで
純X線
写真
認 め られ た 軟 部 組 織
腫 瘤 を含 め て 第3腰
椎 部 へ の 照 射 野 を7cm×5
cmと
total 5000rad照
決 め(図6),
射 し,疼 痛
は ほ ぼ 消 失 した.ま た 左 寛 骨 へ の 照 射 野 は12cm
×18cmと
決 め(図7),
total 5000rad照
射 し疼
痛 は ほ ぼ 消 失 し た.
〔
症 例2〕55才 男性
主 訴:頸
部痛 お よび左側 胸 部 痛
診 断:肝
細 胞 癌(左
第5肋
骨,頸
椎,左
寛骨
に 転 移)
図1 腰 部 お よび 骨盤 部 の99mTc-MDPに
よる
骨 シ ンチ グ ラム の前 面 お よび 後 面像
現 病 歴:昭
和58年 夏 頃 よ りア ル コー ル が 飲 め
な く な り,体 重 減 少 が 目立 つ よ う に な っ た.昭
図2 脊椎単純X線 写真
骨転 移 放射 線 治療 に お いて骨 シ ンチ グラム で病 巣 範囲 決定 に問題 が あ っ た2症 例 の検 討
図3 第3腰 椎 レベ ル のCT
図4 骨 盤 単 純X線 写 真
93
94
上
田
裕
之
他11名
図5 大 腿 骨 頭上 縁 よ り2cm上
の レベ ル のCT
和58年10月
頃 よ り首 の 回 転 に よ り右 頸 部 か ら 後
頭 部 に か け て 痛 み が 出 現 し,昭 和59年2月,重
い 荷 物 を運 ん だ の を 機 に 左 側 胸 部 痛 出 現 .昭 和
59年5月
第5肋
某 病 院 を 受 診 し,胸 部X線
骨 腫 瘍 を 指 摘 さ れ,
low density
areaを
CTに
指 摘 さ れ た.左
写真 に て左
て肝 右 葉 に
胸 部腫 瘍 の
生 検 に て 肝 細 胞 癌 骨 転 移 と診 断 さ れ,昭
7月,転
和59年
移 骨病 巣 の 除痛 の た め の放射 線治 療 の
目的 で 当 科 に 入 院 し た.
血 液 検 査 所 見:血
清 ア ル カ リ フ ォ スフ ァ タ ー
ゼ123IU/l(30-108),血
(8.3-9.8)AFP
99mTc-MDPに
清Ca
8 .9mg/dl
276.5ng/ml(20以
下)
よ る 骨 シ ン チ グ ラ ム(図8):
骨 盤部 骨 シ ンチ グ ラム の前 面 お よ び後 面像 であ
る.左 寛 骨 臼 か ら恥 骨 枝,坐
骨 枝 に か け てRIの
異 常 集 積 像 を認 め る.
骨 盤 単 純X線
写 真(図9):左
寛骨 臼内側 に溶
骨 性 変 化 お よ び正 常 骨 梁 の 消 失 が み ら れ,詳
に 読 影 す る と,寛
細
骨 臼 内側 に膀 胱 を圧排 す る よ
う に 軟 部 腫 瘤 影 を 認 め る.
図6 第3腰 椎部 へ の照 射 野
CT(図10):寛
骨 臼 レベ ル のCT像
では左 寛骨
骨 転 移放 射 線 治療 に おい て骨 シ ンチ グラム で病 巣 範 囲決定 に 問 題が あ っ た2症 例 の 検討
95
臼 内側 に 軟部 組 織腫 瘤 が 明瞭 に認 め られ,腫 瘤
は左 寛骨 臼 を破壊 し,内 閉鎖 筋 を 内側 に圧排 し
てい る.
治療 照射 野(図11):左
図7 左 寛骨 へ の 照 射 野
骨 盤部 へ の放 射 線 治療
図8 骨 盤 部 の99mTc-MDPに
よ る骨 シ ン チ
グラ ムの 前 面 お よび 後 面 像
図9 骨盤単純X線 写真
96
上
田
裕
之
他11名
図10 寛骨 臼 レベ ルのCT
を開 始 し た が,そ
お よびCTを
の 後 撮 っ た 骨 盤 単 純X線
検 討 の 結 果,図11の
に11cm×15cmに
6000rad行
写真
大 きい枠 の よ う
照 射 野 を拡 大 し治 療 をtotal
な い 疼 痛 の 軽 減 を み た.
考
察
悪 性 腫 瘍 が 骨 転 移 を き た し た 場 合,臨
は 局 所 のdiscomfort,腫
脹,疼
病 的 骨 折 等 が 現 わ れ る1).し
痛,運
床的に
動 制 限,
か し単 純X線
写真
で 早 期 に 異 常 を発 見 す る の は 困 難 で あ る2,3). X
線 写真 上 で 所 見 と して認 め られ る よ うに な るに
は,局 所 的 に30∼50%のCaの
増 減 を 必 要 とす る
か ら で あ る7,8).こ れ に 対 し,骨
未 だ 無 症 状 の 時 期 や 単 純X線
転 移 も約3∼6ヶ
シ ン チ グ ラ ム は,
所 見 陰 性 時期 の 骨
月 早 く発 見 で き る こ と は,諸
家 の 報 告 に も あ る と お り2,3,4)非常 に 特 記 す べ き
こ と で あ る.こ
の 点 で,骨
め て 有 用 で あ り,病
図11 左骨 盤 部 へ の照 射 野
は,当
巣 範 囲,病
期決定のみでな
く,骨 転 移 放 射 線 治 療 計 画 に 際 し て も 非 常 に 有
初 骨 シ ン チ グ ラ ム を も と に 図11の 小 さ い
枠 の よ うに 照 射 野 を5cm×10cmに
転 移 病 巣 検 索 に は極
設 定 し治 療
用 と さ れ る 検 査 法 で あ る.
一般 に
,骨 転 移 巣 は 正 常 骨 組 織 よ り もRI集
積
骨転 移放 射 線 治療 に お いて 骨 シ ンチ グラム で病 巣範 囲決 定 に 問題 が あ った2症 例 の検 討
97
が 増 強 し て お り4)シ ンチ グ ラ ム で は 陽 性 像 と して
シ ン チ グ ラ ム は 転 移 巣 全 体 を描 画 し て い な い.
描 出 され る.そ の 成 立 機 序 の1つ
転 移 巣 の 骨 格 外 に は み 出 し て い る部 分 に 造 骨 性
は,骨
親和性 放
射 性 医 薬 品 で あ る99mTc-MDPが
動 的Caリ
代 謝 に 乗 っ てhydroxyapatiteあ
る いは 骨 塩 に 組
ン酸
成 分 が 少 な い た め8)と 思 わ れ る.
以 上 の よ う に,骨
転 移 巣の 骨 シン チ グ ラム像
み 込 ま れ て 行 く こ と で あ る9).し か し 症 例1に
に は 多様 性 が み ら れ る の で,骨
見 られ た よ う に, RIの 集 積 低 下 や 欠 損 を示 す 例
計 画 に あ た っ て は,骨
シ ンチ グ ラ ム だ け で は 不
CTな
も報 告 さ れ て お り6,10),骨 病 変 の 描 画 に 多 様 性
十 分 で 単 純X線
が み ら れ る. RI集 積 の 欠 損 を生 じ る メ カ ニ ズ ム
病 巣 進 展 範 囲 を 十 分 に 把 握 す る 必 要 が あ る.特
と して, Goergenら11)は
に症 例1,
血 流 障 害 と腫 瘍 に よ る
写 真,
転移 放射 線治 療
2の よ う な 軟 部 腫 瘤 形 成 性 の 骨 転 移
骨 組 織 の 完 全 置 換 を主 原 因 と して あ げ,奥 山 ら5),
巣 の 大 き さ,浸
は 急 速 な 骨破 壊 な ど を あ げ て い る.ま た, Wilfrido
用 で あ り,ま
ら12)は骨 のlytic lesionが2cmよ
単 純X線
り大 き く,そ
の 周辺 の骨 組 織の 反応 や 血 流状 態 が十分 で なけ
例1に
お い て,腫
潤 な ど を把 握 す る に はCTが
た 脊 椎,骨
有
盤 特 に 寛 骨 臼 付 近 な ど,
写 真 で 異 常 が 検 出 しに くい部 位 に もCT
は 有 用 で あ る13).
れ ば 骨 シ ン チ グ ラ ム で 欠 損 像 を 形 成 す る と述 べ
て い る.症
ど と比 較 検 討 し,
骨 転 移 放 射 線 治 療 が 疼 痛 軽 減 の 目 的 と は い え,
瘍 周辺 で は一 部 陽
骨 シ ン チ グ ラ ム,単 純X線
写 真, CTな
ど と比 較
性 像 を呈 して い る こ と よ り,腫 瘍 浸 潤 の 初 期 で
検 討 し,症 例 に よ っ て は 転 移 病 巣 全 体 を 含 め た
は 骨 代 謝 が 存 在 し,骨
照 射 野 を 設 定 す べ き で あ る と考 え ら れ る.
と して 出 現 し,次
シ ンチ グ ラム上 で陽 性像
第 に 腫 瘍 に よ る 浸 潤 と置 換 が
進 行 す る に し た が っ て,正
結
常 像 か ら集 積 低 下 あ
る い は 欠 損 像 へ 移 行 し た の で は な い か と思 わ れ
る.す
論
骨 転 移 放 射 線 治 療 計 画 の 際 に 骨 シ ンチ グ ラ ム
な わ ち転 移 巣 の 骨 組 織 残 存 量 が 骨 シ ン チ
だ け で は 病 巣 範 囲 を 十 分 に 把 握 で き な か っ た2
グ ラ ム で 描 出 され る病 変 部 の 像 に 大 き な 影 響 を
症 例 を 経 験 した の で 報 告 した.
与 え て い る も の と思 わ れ る.
一方
,症 例2で は 骨 転 移 巣 のRI集 積 は 増 強 し
骨 シ ン チ グ ラ ム,単
て い る が,単
較 検 討 が 必 要 で あ る と考 え る.
純X線
部 組 織 腫 瘤 へ はRI集
写 真,
CTで
病 巣 範 囲 の 把 握 及 び 照 射 野 設 定 に あ た っ て は,
認 め られ た 軟
1.
藤 井 正 敏,北
川 俊 夫:骨
2.
竹 川 鉦 一:骨
腫 瘍 診 断 の 問 題 点.臨
放20,
3.
中田
井 逸 馬,仲
田 一 徳,渡
99mTc
4.
-pyrophosphateに
戸 張 千 年,村
奥 山 信 一,伊
山
親,森
森 田 一 徳,鴛
井 昌 允,安
島 正 敏,丸
藤 安 彦,佐
海 良 彦,仲
Borak J.:
山
親,鴨
どの比
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1003-1007,
1973.
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賀 一 誠,松
浦 啓 一:腫
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梨 秀 子,佐
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瘍骨転移の検索に対す る
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沢
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洋:
152-153,
99mTc-リ
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ン酸 化 合 物 の 主 と
1975.
腫 瘍 の 核 医 学 的 診 断 の 原 理:腫
瘍 イ メー ジ ン
1975.
賀 一 誠,松
1225-1228,
.臨
藤 光 雄,黒
沢 大 樹:骨
659-664,
井 逸 馬,古
例,臨
19,
辺 克 司,古
橋 邦 文,松
本 医 放 会 誌35,
浦 啓 一:骨
シン チ グラ フ ィに お い て興 味 あ る所
1977.
Relationship between clinical and roentogenological
Gynecol Obsetet. 75, 599-604,
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981-984,
山 雄 三,高
藤 多 智 雄,高
見 を 示 した 肺 癌 の 骨 転 移 の2症
7.
の 臨 床,
よ る 骨 ス キ ャ ン の 意 義-X線
グ と骨 格 イ メ ー ジ ン グ.日
6.
CTな
献
転 移 の 放 射 線 治 療.癌
し て 転 移 性 骨 腫 瘍 に お け る 診 断 的 意 義.東
5)
写 真,
積 は 殆 ん ど認 め ら れ ず,骨
文
肇,鴨
純X線
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Charkes, N. D., Sklaroff, D. M., and Young, I.:
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本 龍 也,中
山
卓:肝
細 胞 癌 骨 転 移 の 放 射 線 診 断.臨
放29,
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骨 転移 放射 線 治療 にお い て骨 シンチ グラム で病 巣範 囲 決定 に 問題 が あ っ た2症 例 の検 討
Difficulty
in determining
the extent
in bone scintigrams:
Hiroyuki
of metastatic
99
lesions
A case report.
UEDA, Keiji HASHIMOTO, Ikuo JYOJA,
Shin KIMOTO, Yoshihiro
Nobuo SATO, Tetsuya
TAKEDA, Mitsumasa
KAJI,
NAKAMURA, Hiroyuki
HINO,
Naoki KOYAMA, Yoshio HIRAKI and Kaname AONO
Department of Radiology Okayama University Medical School
(Director:
Radiation
pain
and
therapy
is
often
for
used.
metastasis
and
metastatic
bone
lesions.
irradiation
field
must
and
so on.
for
staging,
bone
Bone
and
metastasis
decided
of
scintigraphy
is
However,
be
Prof. K. Aono)
important
the
by
malignant
is
images
comparison
useful
tumors
for
in
making
of
metastatic
with
plain
the
is
early
plans
bone
films,
for
useful
for
detection
the
lesions
computed
reducing
of
bone
irradiation
vary,
of
so
tomography,
the