Case12-2013 肺炎・呼吸不全をきたした 18 歳女性 →単純ヘルペス

Case12-2013 肺炎・呼吸不全をきたした 18 歳女性
プロブレムリスト
両側重症肺炎
本例の Key words
市中肺炎
①喫煙している若年女性
胸部画像の著しい異常
②マダニ咬傷
気管支鏡はきれい
→ライム病、リケッチア、エーリキア症、野兎病
BAL では少数の多形白血球のみで細菌はいない
③カビ臭い寝室
広域抗生剤で改善なし
→真菌性肺炎
肺炎に伴う症状
④ネコ
重篤な咽頭炎
→レプトスピラ、トキソプラズマ、パスツレラ症
胸膜痛
肺ペスト
悪心
⑤外での仕事(庭師)
嘔吐
⑥マリファナ
下痢
→好酸球性肺炎、壊死性肺肉芽腫、真菌性肺炎
食思不振
⑦新しいボーイフレンド
白血球増加
→EBV、HSV-1、HSV-2、クラミジア、淋病、
血小板増加
梅毒、HIV
赤沈亢進
エコーで心嚢液貯留
口唇の痂皮
鑑別
①異型肺炎(レジオネラ・マイコプラズマ)
マクロライドとドキシサイクリンが効くはず。本例は尿レジオネラ抗原陰性。
②ニューモシスチス肺炎
免疫不全者ではない[本例は HIV 抗体陰性]。BAL でカリニ原虫陰性。(急性 HIV で一過性の CD4 低下があれば
PCP も鑑別要)
③野兎病菌性肺炎
=“通常の治療に反応しない謎の肺炎”
Francisella tularensis
年間 100-200 例。北半球で主にみられる。潜伏期は 3-5 日(期間 1-21 日)。
急性の発熱、悪寒、頭痛、食思不振、倦怠感、咳、筋痛、胸部不快、嘔吐、咽頭痛、腹痛、下痢。
心外膜炎も生じる。咽頭炎は伝染性単核球症と似ている。
多くの肺野に広がる肺浸潤 30-74% 胸水 21-30% 肺門部リンパ節腫大 45%
ドキシサイクリン効果あり(本例では 3 日未満で中止→静菌性抗生剤のため再発した可能性はある)
④ウイルス性肺炎
EBV…免疫正常者では肺炎はまれ
HSV…免疫正常者ではまれだが、長期に人工呼吸器を使用している患者ではまれではない。口唇の痂皮=ヘルペス？
←Tzanck 細胞
ウイルス性巨細胞(
)。単純疱疹、帯状疱疹でみられる。
→単純ヘルペス(HSV-1)肺炎
本例ではアシクロビル大量投与 48 時間後著明に改善。抜管、普通病棟
へ。2 週間アシクロビル投与を継続し、入院 12 日目に転院。その後腎
機能が急激に悪化(アシクロビル関連結晶腎症)したが 4 日で元に戻った。
BAL
広域抗生剤の効かない肺炎はウイルスも考えよう！
作成：大西佐知子