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カーター教授講演会 スライド＆和訳（交互に出てきます）
Pharmacy Education in the U.S.: Issues and Insights Dr. Rod Carter College of Pharmacy University of Minnesota 本日は日本にお招きいただき、どうもありがとうございます。 ゆっくりしゃべりますので、多分解っていただけると思いますが、もし聞き取れな いときには手を挙げてくれれば、その部分を繰り返し説明いたします。 私は、再度日本の徳島に来られたことを大変うれしく思います。 私は2006年1月に一度徳島を訪れ、そして今回『アメリカ、特に私が教鞭を執っ ているミネソタ大学の薬学教育』についてお話しするためにやってまいりました。 私は、いくつかのアイデアを皆様にご紹介いたしますが、徳島大学薬学部に導入 できそうな教育について疑問がある場合にはどうぞお尋ねください。 Objectives • Overview of pharmacy practice in the U.S. • Describe the University of Minnesota College of Pharmacy – Curriculum – Experiential program • Highlight the new Standards 2007 for accreditation • Raise questions for curriculum development 私の講演の目的は、（前に）申しましたように、『アメリカにおける薬学教育およ び薬学実習のサマリー』で、私の大学であるミネソタ大学のカリキュラムおよび、 アメリカの薬学教育の重要な部分を占めていて日本においても以前よりも重要 性を増すことになった臨床教育プログラムを紹介したいと思います。 アメリカの薬学部では現在、新たな標準認定制度を導入しようとしています。 この標準認定制度は、新しいカリキュラムによって我々を未知の領域、すなわ ちあなた方が目指しているものとよく似ている地点へ我々を導くものです。 それで今回私は、我々の『新しいStandard』と、いかにして我々がそれに取り組 んでいるかを紹介しますが、このことは、あなた方がこれからされようとすること に対して多少なりとも参考になれば幸いです。 最後に、私は『答え』ではなくいくつかの問題提起をしたいと思います。それは 我々が新しいカリキュラムに取り組む課程で生じた問題であり、これらの問題 のうちのいくつかは、あなた方がこれから取り組んで行く課程で同じような問題 に遭遇したときの道しるべになると思います。 Pharmacy Practice in the U.S. • 200,000 pharmacists in the U.S. • 5000 pharmacists in Minnesota • Major principles of practice – Pharmaceutical Care: Patient focused practice • • • • Assessment Therapy decisions Education/consultation Monitoring/follow-up – Providing service to patients, physicians, other health care professionals – Accurate and timely dispensing アメリカにおける薬局業務について、アメリカには20万人の薬剤師がおり、私の州であるミネソタ にはそのうち5000人の薬剤師がいます。 ミネソタ州は、面積では標準的な州で、このことについてはまた後で地図で紹介しますが、人口 もアメリカでは平均的な州です。 さて、5000人の薬剤師の薬局業務における主要な方針は、『薬学的ケア』というもので、我々ア メリカではこの言葉は『患者主体の業務』という意味で使われています。薬剤師の業務は患者を 支援するという方向のものであり、処方された薬剤に注目するものではなく、薬物の効果を明確 にするために患者と一緒に汗を流すものに他なりません。 薬学的ケアの内訳は、患者の評価であり、そしてその患者の特定のゴールに達するために働く ことです。例えばある患者が高血圧症を患っているとすると、はっきりとしたゴールは血圧をある レベルまで下げることですが、それと同時に薬による副作用があってはいけません。そういうわ けで、この場合の患者の評価とは、どのような薬をどの程度どの頻度で服用すればいいかを病 気に基づいて決定し、患者教育をし、処方を書く位置の人(=医師）と相談をし（アメリカでは薬剤 師は処方権がないため） 、医師は薬を処方します。 そして私たち薬剤師は、患者と一緒に薬がどのように働いているかを観察および追跡調査を行 います。すなわち薬が望んだ薬効を示しているか、望まない副作用を発現していないかというこ とです。患者を観察した結果、薬剤師は患者を再評価し、患者にとってよりよい結果となる治療 法に変更することが出来ます。 以上のことが、『薬学的ケアという概念』の実際です。 その上、我々薬剤師は患者だけではなく、医師やその他の医療関係者にもサービスを提供しま す。これは、私が知る限りでは、例えば日本でしばしば行われているTDMや、そのほかにも患者 のケアに必要な薬物情報を医師及び医療関係者に伝えることもそれに該当すると思います。 そして、我々薬剤師は今もそしてこれからも、正確な、そして時機を得た調剤に責任を持つこと が求められています。我々は患者のために薬剤を供給する義務があります。 Pharmacy Practice in the U.S. • 60,000 Community pharmacies in U.S. • 1200 Community pharmacies in Minnesota 我々が『ドラッグストアー』と呼んでいる、地域社会にある小売薬局で、人々が外 来治療を受けたときや病院に行くほどの病気ではないが薬がほしいときに、この ような小さな薬局（左図）やチェーン店の薬局、例えば（右図のような）Walgreen や多くの州に展開しているCDSがあり、それらを含め全米で6万の小売薬局があ り、ミネソタ州では1200店舗があります。 Pharmacy Practice in the U.S. • 5000 Hospital Pharmacies in U.S. (size >50 beds) • 200 Hospital pharmacies in Minnesota (total) 病院薬剤部もアメリカにはあります。 アメリカでは、50床以上のベットを持つ病院薬剤部は5000あり、ミネソタ州で は50以下のベットを有する病院も合わせて200の病院薬剤部があります。 地方ではこのような小さな病院が多く存在しており、そこでは薬剤サービスは 1日を通して行われるのではなく、薬剤師が1日数時間病院を訪れて薬剤師 の仕事をします。 このような田舎の小さな病院（左上）や、大きなミネソタ市立病院（右下）があ ります。 Pharmacy Practice in the U.S. • Extensive use of technicians • • • • • Direct supervision by pharmacists Preparing medications – parenterals and oral dosages Recording patient data Inventory control MANY tasks not requiring scientific or clinical training of a pharmacist • Compensation – Historically, product based – Moving to patient care, improving therapy • Medication Therapy Management (MTM) – Medicare Part D (national) – Medical Assistance patients (Minnesota) – Increasing number of insurance plans 私が1月に日本を訪問したときの、日本とアメリカの薬局業務、特に病院の薬局業 務を比較したときの一番の違いは、我々はテクニシャンをフル活用しているというこ とです。 テクニシャンとは、正式な薬学教育を受けていない人のことですが、彼らは薬剤師 の直接の指示のもと、薬局では同じような仕事をします。 彼らは投薬の準備をしますし、非経口投与薬の準備もします。 事務仕事、例えば患者の状態の把握や薬の発注、備品の発注等、科学的・臨床的 トレーニングを必要としない多くの仕事をこなします。 このことは、薬剤師は何をしなければいけないかというと、より多くの時間を本当に 必要とされている複雑な事項（すなわち、薬学部での教育で薬剤師に教えるような こと）につぎ込むと言うことです。 それでテクニシャンは薬局において、薬剤師が患者にそして複雑な事項に取り組む ことを可能にするために存在しています。 調剤報酬は、歴史的には薬に対して支払われてきました。すなわち我々は患者に 薬を渡し、患者は薬の代金を我々に支払うというシステムで、これまでの標準的な 方法でした。 しかしながら、現在投薬法はパッケージ化になり、テクノロジーとオートメーションの 進歩のために薬は患者に正確に早く、直接に薬剤師を経ずに供給されるように なってきています。 それで我々は患者ケア、すなわち最初に述べた薬学的ケアの方向に動いています。 そして我々は現在、治療を改善するために働いており、そして患者、政府、そして保険 プランがその患者ケアをするのを手助けしています。そしてそのことは薬効を改善す ることで実際にハウスケアコストを削減し、患者が早くよくなり、または慢性疾患のコン トロールがよくなり、それゆえにハウスケアコストの無駄が改善されるのです。 このとこがわれわれが向かっている方向であり、今まさに始めようとしていることです。 Medication Therapy Managementが、アメリカで主に（このことについて）意味する言 葉であり、Medicare PartDが始められました。 このMedicare Part Dは、アメリカのNational Health Insuranceの基で制定された新 しいプランであり、去年から処方薬に対して適用されるようになりました。 2006年以前は、処方薬はMedicareによってカバーされていませんでしたので、われ われの患者（高齢者、身障者、慢性疾患患者）は自身のお金でMedicareの薬に対し て支払いをしなければいけませんでした。 現在、Medicare Part Dは、『case for prescription drugs for our elder』と呼ばれて います。 Medical Assistanceは、個々の州で異なっていますが、我々の州であるミネソタでは、 ヘルスケアを受けることの出来ない患者のためのシステムです。 そして、これは自分自身のヘルスケアのために（お金を）支払うことが出来ない人への 政府の保険制度です。 この制度はミネソタ独自のものであり、 個々の患者のMedication Therapy Managementの指標となるものです。 我々はこのシステムを初めて導入できたことに誇りを持っていますし、薬剤師が個々 の患者のMedication Therapy Managementを通じてハウスケアコストを下げること を証明するために懸命に取り組んでいます。 自家保険制度が大変な勢いで増えてきています。また、 Medication Therapy Managementに対する支払いを始めています。 これに関して、薬剤師がコストの削減に寄与しているという明らかな証拠があります。 そしてこのことは、保険会社は我々薬剤師にそうすることを望んでいるということを意 味しています。保険会社はお金を節約したいのです。 そういうわけで、彼らは薬剤師にそれを始めることに対して（なにがしかの）お金を出 すという案を考えています。 我々は患者ケアから報酬を得るという長い道のりの半ばにいます。そしてそれは今 後にわたり非常に生産的な基盤であると考えます。 残念なことに、今後このエリアにはあまりたくさんのお金はありません。 非常に多くの保険プランは、わずかしかこの結果にお金を支払いません。 そう言うわけで、我々薬剤師は薬剤師による患者ケアへの動きを収入に結びつける ようにしないといけませんが、その動きはゆっくりとしたもので、まだまだすべきことは たくさんあります。 About Minnesota “the Land of 10,000 Lakes” • 225,000 sq km (Japan is 378,000 sq km) • 6 million people; 3 million in the Twin Cities 45° N さて、ミネソタについてここで紹介したいと思います。 ミネソタは別名10000の湖を持つ場所と呼ばれています。 実際には12000の湖がミネソタにはありますが、10000の湖というのは切りの 良い数の表現と思います。 ミネソタ州の面積は225000平方キロメートルで、日本は378000平方キロなの で、おおよそ日本の２／３の面積があります。 人口は600万人であり、このうちの300万人が”Twin city”と呼ばれるところに 住んでいます。 図中の線は北緯45度であり、北海道の北を通っていますが、Twin Cityはこの 線の真下に位置します。 日本の北がミネソタの南に位置し、札幌はミネソタの南に位置することになりま す。そう言うわけで、ミネソタの冬はとても寒いですが、夏は大変過ごしやすい です。 徳島の位置はというと、テキサス州のダラスのあたりですね。 ミネソタは北米大陸の丁度中央に位置し、太平洋と大西洋から非常に離れて いるために、海洋性の気候ではありません。そのために冬は大変寒いのです が、夏はだいたい30度くらいです。 About Minnesota “the Land of 10,000 Lakes” 45° N • 40% farmland; 40% woodlands; 10% water • Approximately 5000 pharmacists-1 per 1200 people さて、これはミネソタ州です。 土地の４０％は農地で、残りの４０％は森林です。そして残りの１０％は水地です。 非常にたくさんの湖が州全体にあることがおわかりいただけるでしょうか? これは五大湖のうちの”Superior”で、ミネソタ州に大きな湖岸を形成しています。 我々はこの水路に誇りを持っていますし、多くのアウトドアを楽しむ人々が釣りやス キー、そして冬でも湖にドリルで氷に穴を開けて釣りを楽しみます。アウトドアを楽し むために住むのには良い州です。 州の北側は主に森であり、下に下がるにつれて農地になってきます。真ん中あたり は混在しています。 前に述べたように5000人の薬剤師がミネソタにはおり、1人の薬剤師が１２００人の 住民を面倒をみていることになりますが、人口の半分はTwin Cityに住んでいます。 Twin City以外の残りの場所に３００万人が大変広範囲に分かれて住んでいることに なり、これらの人に対して都会と同じようなよりよい薬学的サービスを提供するため の取組が求められています。 この取組は、ミネソタでは大変うまくいっており、我々は都会と地方に等しく薬学的 サービスを供与する必要があります。 University of Minnesota • The College of Pharmacy educates pharmacists for a state of 6 million people • Minnesota is a largely rural state with one large metropolitan area of Minneapolis/St. Paul, the “Twin Cities” • 70 faculty on 2 campuses • Nearly $7 million per year in research grants Minneapolis campus 私の大学であるミネソタ大学ですが、薬学部はミネソタ州の６００万人の住民のため の薬学教育を担っています。 ２つの異なった場所にあるキャンパスに、80の学部があります。 １つはTwin-cityに、そしてもう一つはDuluthにあります。DuluthはSuperior湖の端 に位置しており、2つのキャンパスは200キロ離れています。 80の分野の半分は、基礎科学の分野(Medicinal chemistry, Pharmaceutics, Pharmacology, )であり、残りの半分は薬局実務の分野（どのように患者のケアをす るか、薬局や地域薬局でどのように働くか、）です。 我々は処方薬の中の成分をどのように混合しているかを明らかにする研究所で働く ため、そして患者と共に働くためのコミュニケーションの方法や評価の方法や患者の 評価方法を学びます。 薬学部では年間700万ドルの研究助成金を獲得しており、その大部分はNHIからの ものです。 University of Minnesota College of Pharmacy • Award PharmD, MS, and PhD degrees • Our graduates practice in Duluth campus community pharmacies, clinics, and hospitals in urban and rural communities; others go to industry, regulatory agencies, third party payors • Starting salaries around $100,000/year Median salary for pharmacists, $106,000/year 私たちの大学では、Master of Science、Doctor of Philosophyだけでなく、PharmD、 薬学博士(Doctor of Pharmacy Degree)を取得できます。 修士に入学する学生は、別の目的、つまり病院薬局の管理者や製薬会社のビジネス 部門に進むためであり、修士のプログラムにそのような科目があります。 博士課程は、契約会社の研究所もしくは大学の薬学研究者に進みます。 しかしPharmDの卒業生は薬剤師であり、地域薬局として開業したり、都会や田舎の 病院薬剤部で働きます。幾人かのPharmD卒業生は製薬会社に入り、薬物情報分野 や臨床試験部門で働いたり、また幾人かのPharmD卒業生は政府の薬務課で働いた り、また保険会社で働いたりしています。 ミネソタ州における薬剤師の初任給は大体年間100000ドルであり、1995年から薬剤 師が不足しているために、10年前に比べて大変高くなっています。この薬剤師の需要 と供給の偏りが、薬剤師の給料の高騰の原因です。 薬剤師の平均年収はそれほど上昇せずに、開業して10年から20年たっても年間平均 106000ドルです。そういうわけで、薬剤師は仕事を始めたときにはすでに給料は上限 に達しており、その後上昇する余地はそれほど多くはありません。 収入を増やすためには、別の場所に引っ越すしかないでしょう。 University of Minnesota Curriculum • 4 year professional curriculum • Admitted after a minimum of 2 years of college (most students have a baccalaureate degree) • 3 years of classroom/laboratory coursework with some early experiential education • 4th year of the curriculum is 1800 hours of practice experience in community and hospital pharmacies, institutions and organizations 私どもの大学のカリキュラムは、アメリカの他の大学とよく似ています。 私どもの大学では、4年間の専門教育がありますが、学生はその前に最低二年間 の専門学校（大学）を出ていないとならず、4年間の専門教育に入るときには２／３ の学生は学士号を有しています。 大部分の私たちの学生は、PharmDを取得するときには大学で8年間を過ごしてい ます。 4年の専門教育のうちの3年間は大学の研究室で過ごしますが、いくつかの早期臨 床教育をこなします。 なぜならば、4年次には彼らは1800時間の臨床実務実習が組まれており、彼らは薬 局に於いてそこの薬剤師の監督の下、薬剤師が何をすべきか、を学びます。 臨床実習では『実生活で薬剤師は何をするのか』を伝授することが目的です。 Curricular Content 30 Semester Credits 25 20 15 10 5 0 PharmD I PharmD II PharmD III PharmD IV Year in Program Basic Science Foundation Practice Foundation Practice-Skills development Elec 時間数によるカリキュラムの内訳です。 このグラフは、専門課程の4年間を通じたカリキュラムです。 青色のカラムは基礎科学を示すもので、最初の1年目は大変重みがあります。前 期・後期の多くの単位は基礎科学、医薬品科学、生化学、基礎薬剤学、病態生理学 に割かれます。 『Practice foundation』コースでは、学生に薬剤師とは何か?を教えるもので、実技 ではなく概念を教えるものです。 『Practice-skill』コースは調剤や軟膏を作ったりをします。 一年目から2年目、3年目と基礎科学の割合は徐々に減少してきて、代わりに基礎 実技の教科が増えてきます。なぜなら薬局実習が近づいてくるからです。それで 我々は学生により専門性についてより多くのことをカリキュラムを通して教えている のです。 2年、3年、4年と選択科目が増えてきています。 選択科目は、薬剤師の仕事の中で学生が興味を持ったものを選ぶことが出来ます。 そこでは、たとえば放射性医薬品を扱う核薬学を選択すると病院で診断薬を扱えま すし、経営学を学べば薬局の管理者になることが出来ます。 そう言うわけで、私たちは出来るだけ多くの選択科目を学生に選べるようにすること で、より多くの基礎を持てるようにしています。 4年次の大きな黄色のカラムである『Practice-skill』は、薬局で行われる1800時間 の薬局実習を示しています。そのためにこのカラムがここだけ大きいのです。 そして4年次の選択科目は臨床教育に関連した選択科目です。 Percent of Course Types Electives 15% Practice-Skills development 27% Practice Foundation 29% Basic Science Foundation 29% 全カリキュラムに対する割合を示したのがこの円グラフです。 『基礎科学』は約30%であり『Practice Foundation』は約30%、『Practice skill』も 約30％で、大体当分に分かれています。これらは個々の年度では半分づつではあ りませんが、カリキュラム全般では等しくなります。そして１５％が選択科目です。 そしてこのシステムは、我々にとってうまく機能していると考えています。 University of Minnesota Experiential Curriculum • Early experiences with patients in their homes and with pharmacist-mentors • Simulated/actual patient care activities in the college • Entire 4th year (1800 hours) in Advanced Pharmacy Practice Experiences (APPEs) 次に体験型カリキュラムについて紹介します。 これは早期体験学習であり、患者の家や指導薬剤師のもとでどんなことをするのかを 発見することを目的とします。 このことは、人が病気になると患者がどのように感じてどのような行動をとるかを理解 することを助けます。薬剤師が患者を管理することの意味を理解するために、そして健 康を回復するために決断をすることとはどういう事かを理解するために、そのような患 者にどのように働きかければいいかを知ることが出来ます。 そういうわけで、この早期体験学習は患者という生活を理解することであり、アメリカで ヘルスケアシステムを通じて治療を受けることの意味を理解することが目的です。そし てこのことは必ずしも簡単なことではありません。 多くの人にとって、正しい場所を見つけるのは難しいことです。 指導薬剤師による実習の目的は、薬局でどのような活動がなされているかを学習する ことです。2年生と3年生は、大学の研究室においていくつかの模擬および実践ケア活 動に対する実習を行います。例えば、実際の患者を相手にすることなく互いに薬物治 療に対するカウンセリングを行ったりします。 さらに、大学に来た実際の患者を招き、大学の学生から患者に実際に指導を行わせる ことで、学生は授業の中で大学からどのように患者を管理すればよいかを学ぶことが 出来ます。 4年次のカリキュラムは1800時間あると申しましたが、これはAdvanced Pharmacy Practice Experiences (APPEs)と呼んでいます。 これは学生のカリキュラムの後半にあたり、薬局において薬剤師と共に薬剤師の仕事 をすることです。 4th Year APPEs • Nine 5 week experiences for 160 students – Institutional practice – Community practice – Ambulatory care pharmacy – Acute care pharmacy (2 X 5 weeks) – An additional patient care experience – Electives • 2/3 sites in Twin Cities area, 1/3 throughout the state • Students pay tuition just like didactic courses 更に詳しく紹介します。 我々は各クラスに160名の学生がいますが、彼らを9つの5週間の実習に分割し ます。 つまり、我々は160人の学生の45週の実習を評定しないといけません。 我々はInstitutional practiceである、病院薬剤部における実習を160人分評定し ないといけません。学生の行き先は160の異なった場所です。 学生の２／３はTwin Cityで、残りの１／３はミネソタ州全体に広がっています。そ して前に述べたようにミネソタ州の人口の半分はTwin Cityに、残りはその他の地 方に分散しています。人口の半分を占めている地方における問題は、人口密度 が低いために学生を1カ所に集めることが出来ないことです。というのは十分な患 者がそこにいないからです。 そのために、人口は１／２だけども学生の２／３がTwin Cityで実習をするのです。 学生はそこでは調剤をし、患者に指導をしていますが、学生は授業料を払い、報 酬を受けることはありません。あたかもこの教室に座って生化学の講義を授業料 を払って受けるのと何らかわりがないということです。 Clinical (Experiential) Learning • Students train in actual practice settings under the guidance of practicing pharmacists (preceptors) • Helps students learn at the highest level (analysis and problem solving) • Provides the greatest educational gains but also requires precautions – Supervision is important for patient safety; preceptors responsible for students’ work – Students must be prepared by the College – Preceptors should have appropriate knowledge and skills 次に臨床実務実習について紹介します。 これは、学生が指導薬剤師のもと、実際の臨床の現場でトレーニングを受けることです。この臨床実 務実習では、学生が最も高いレベルの問題を解決するのを手助けします。ブルーム博士の説によると、 学習の段階で最初の段階は『記憶』であり、ここで必要とされる『分析と問題解決』は基本的な記憶と 比較して大変難しくしかも混み入った学習の段階に位置します。 そこで、学生に対する実際の現場での学習は、分析・問題解決が必要とされるので、実際にこれらは 現実の問題となります。なぜなら、実際の患者を相手にするからです。 （これを行うことは）大変大きな教育的メリットをもたらしますが、同時に注意しないといけません。 学生たちは全く経験のない薬剤師なので、彼らが患者の相手をするときには側で監督をしないといけ ないですし、指導薬剤師は学生の活動に対して責任を負わないといけません。このことは、大学の方 針でもありますが、ミネソタ州の条例でもあります。 一方、学生は大学で十分に準備をしておかないといけません。つまり、最初の3年間のカリキュラムで 薬剤師になった時にすべてが出来るようになるために、学生に対してトレーニングをしないといけない と言うことを意味します。 指導薬剤師は知識と技術を持ち合わせていないといけませんが、このことは、全ての薬剤師が良い 指導薬剤師になることはないということを意味します。 薬剤師は学生が何を知っているか、学生が何を学びたいかを知る必要があるし、薬剤師は学生をト レーニングするための技術を持つことを必要とします。 そういう意味で、指導薬剤師の技術の向上は必須といえますが、これは大変難しいことです。というの も、多くの指導薬剤師はボランティアで、多くは病院薬剤部や町の薬局の薬剤師であり、学生がそれ らの薬剤師のもとに行き、薬剤師になるトレーニングをしているからです。 我々はそれらを補償しようと時間を割いているのですが、多くの場合彼らは大学の職員ではありませ ん。 How Students Learn in Clinical Training • Observing pharmacists • Actively participate in practice • Interact with other health professionals and students • “Doing” practice with a degree of responsibility この実習では、学生は実習に積極的に参加することによって自分の将来を見通すこと を学習します。 その目的は、学生が薬剤師の仕事を自分のものにすることです。 アメリカ的な言い回しで言うと、立って観ているのではなく手を動かすと言うことです。 学生たちは（薬剤師以外の）他のプロから、そして他の学生からも相互に学びます。 学生たちは互いに教えることが出来ます。 そこで１人１人の学生は、いろんな種類のプロジェクトに参加可能であり、すなわち1 人の学生は1種類の患者に取り組み、別の学生はその学生から別のタイプの患者を 学ぶことが出来るでしょう。たとえ彼ら自身が直接担当しなくても。 そして『実習をする』ということは、『マジな開局薬剤師になる』ということです。 ここで言う『開局薬剤師』はある一定の責任、つまり学生にとって臨床教育で学ぶため に重要な別の態度を持つということです。 薬剤師になるということはどのくらい重要なのでしょうか?そして患者の利益を最優先 にすることとは。 それで、実際に行っていること、そして（開局薬剤師が）患者の健康に関わることに関 してどのように決断を下しているかを観ることは、薬剤師として成長するためにとても 大切なことなのです。 Experiential Educational Outcomes • Communications – with patients – with other health professionals • • • • • • • • Assessment of patient problems Development of therapeutic plans Monitoring drug therapy outcomes Use of drug information to support plans Professionalism Cultural competence Pharmacy administration Distribution of medications あなた方は私に「どのようにして大学は学生をミネソタ州内の多くの薬剤師（指導薬剤 師）に送ることが出来るのです？そして場所の違いにかかわらずに同じレベルの教育 を受けさせることが出来るのですか？」ということを尋ねましたね。 それは挑戦です。 我々が行っている一つの方法は、まず『教育の成果』（の到達目標）を決めました。基 本的にその成果とは、我々がそれら実習から期待しているものです。 我々は学生をミネアポリスの病院やドルーフの病院、ミネソタ州のその他の都市の病 院に送っています。我々は学生がどこに行くかにかかわらず、等しい成果が欲しいと 思っています。 そのことは、1人の学生がある教授から有機化学を習得し、別の学生が別の教授から 有機化学を教えてもらうことに例えることが出来ます。 これと同じ論点で、我々の臨床実習はある都市の病院での実習は別の都市の病院で の実習結果と同じである必要があります。 そう言うわけで、私が結果がこうあるべきだと言いたいのは、学生たちは患者や他の 医療関係者とコミュニケーションを取れるようにならないといけないことと、患者が他に どのような問題を抱えているか、患者を評価できるようにならないといけない。たとえば、 薬の過量投与や過少投与、誤薬、服用時間の間違い、薬物相互作用である。そして 問題を解決するために、どの薬を服用するべきかという、薬物治療法を構築しないとい けません。 そして学生はこれらの薬の効果について観察しないといけません。もし高血圧症の患 者が降圧薬を服用しているとすると、その薬によって副作用を被っていないか注視しな いといけません。 学生たちはどのような決定をしようとも、薬物情報を使わないといけません。というのも、 薬物情報は大変重要なものです。薬物情報を手に入れて、それを誰かに渡すのではなく て、文献を参考にして患者のために必要とする決定を補足する証拠を見つけることです。 Professionalism,専門家気質、つまり単純に言えば一番に患者に対して関心を持つとい う薬剤師の態度です。そして彼らの活動や他人との交流に対して専門家になることです。 文化的能力はアメリカでは大事で、とくにここミネソタでは多くの移民が住んでいます。第 一位にメキシコからの移民で、彼らは農業地帯で働くためにミネソタにやってきました。そ ういうわけで、非常に大きなヒスパニックの人口があります。カンボジアのラオスからの集 団もいます。アフリカのソマリアからの住人もおり、彼らは暑いアフリカから寒いミネソタに 来ており、twin cityには大きなソマリア人の人口がいます。 そう言うわけで、彼らが自分自身の健康をどのように考えているかを基に、我々は彼らの 健康にどのように取り組むかを理解しないといけません。 薬局運営とは、薬剤師が、これまで私が述べてきた全てのことを行うことを可能にするた めのシステムを確実にすることです。 最後に、医薬品の分配です。 Experiential Education Activities • Processing prescriptions or filling orders in the pharmacy • Communications with patients – Medication and medical histories – Instructing patients on proper medication use – Educating patients about medication effects and side effects – Instructing patients on monitoring their drugs • Monitoring drug effects in patients – Interviewing patients – Direct physical assessment and/or measurement 以上のようなことをするために、学生たちはどのようなことをするのでしょうか？ 学生たちは病院で実際に処方箋を処理し、処方薬を調合し、もしくは医薬品を発注し ます。 学生たちはこのスライドに書いた全てについて患者とコミュニケーションをとります。 学生たちは薬の効果を評価します。 Experiential Education Activities • Rounding with physicians & medical teams in direct patient care • Presenting patients, their drug therapy and drug therapy problems/solutions to the preceptor • Participation in committees such as Infection Control or Pharmacy & Therapeutics • Work on projects such as Drug Use Evaluations 学生たちは直接患者のケアに関わっている医師や医療関係者に率直にもの を言うことで、それらのことを成し遂げます。 学生たちは（自分が担当している）患者の状態に関する情報を得て、その情 報を指導薬剤師に示し、薬剤師は患者について何を学ぶべきかを身につけ ます。 学生たちは病院や診療所の「感染対策グループ」や「薬物治療グループ」に 参加して薬剤師になるとはどういうことかを見て学びます。 そして、例えば薬物治療の評価をするという企画に参加します。 Preceptors • Pharmacists in active practice • Can be volunteers • Can be funded by the college and/or the practice site • Can be full-time faculty • Ratio of students to preceptors usually 1:1 or 2:1 • Precepting duties can be shared by other pharmacists at the practice site 指導役について、手短に説明します。 指導者は現役の薬剤師です。薬剤師をやっている人です。 前にも言ったように、指導薬剤師は自発的になることができ、例えば薬学部の職員ではな いですが徳島大学病院の薬剤師であり、学生と共に働くのを喜びと感じ、学生を受け入れ、 学生に（いろんなことを）見せ、学生に教えることの出来る人です。 指導薬剤師は大学または職場、またはその両方から手当を得ることが出来ます。それら の多くは彼ら自身の薬局からだったりします。というのも、指導薬剤師は彼らの職場で教育 をするからです。 例えば、徳島大学病院薬剤部の薬剤師の場合、勤務時間の一部で薬剤師の仕事をする でしょうし、また勤務時間の一部で学生を受け持つでしょうし、また勤務時間の一部で薬学 部で教えたりするでしょう。 そしてこれらの大学のメンバーとしての薬剤師は、研究室を持っていて、そこで彼らは「自 分たちのサービスが患者の治療向上に役立っているか」「自分たちのサービスが経済効果 をもたらしているか」という学際的なことをします。 そう言う意味で、指導薬剤師は常勤の教職員であるべきです。 学生と指導薬剤師の比率は１：１か２：１であり、1人の指導薬剤師を大勢の学生が取り囲 むというものではありません。個々の指導薬剤師は特別なそして数少ない学生の面倒を見 ます。そして実習の場において指導薬剤師は他の指導薬剤師と連携をとりながら学生を指 導します。学生は別の指導薬剤師と共に仕事をすることも出来ます。すなわちチームで学 生を教育します。 Experiential Education Administration at Minnesota • Effectively coordinate 150 clinical sites in the Twin Cities and 75 in rural Minnesota – standard learning outcomes – maximize efficiency and utilization of sites • Payment of sites: $500 per APPE except when a faculty member is the preceptor さて、私たちの大学の場合はどうかというと、我々はTwin-cityに１５０、そして地方都 市に７５の臨床施設を持っています。そして250名の薬剤師が我々の学生の面倒を 見てくれています。 再度繰り返しますが、前に述べた「standard outcome」というものが個々の実習場 所ではもっとも大切なものなのです。そしてそれを確実なものにするために、我々は 一生懸命に取り組んでいます。 私たちは実際に個々の実習場所に5週間あたり500ドルを支払っています（大学職 員が指導薬剤師の場合を除いて）。もし指導薬剤師がボランティアなら、実習施設 は5週の実習ごとに500ドルを受け取りますが、その値段は薬剤師のその間の給与 を考えるとそれほどでもありません。 そして我々は、２／３の米国の薬学部は実習施設に支払いを行っており、残りの実 習施設は薬剤師は無給で次週を行っていますがだんだんと希なケースになってきて います。いずれにしても、実習と金銭問題はよく遭遇する問題です。 チョット考えてみてください。我々は160人の学生に、（5週づつ）９つのことを学ばせ るのにいくつのローテーションを必要としているかを。それはつまりのべ１４００回の 実習であり、それぞれに500ドルかかります。大変大きな金額になります。 おおよそ1年に70万ドル必要となり、（その金額は）大学の運営費の大きな部分を占 めます。 Educational Coordination • Establish educational objectives for each type of experience • Identify and assess sites and preceptors • Design assessment tools for experiences • Use assessment information to improve – Sites (practices) – Preceptors (pharmacists) – Program options 教育上の連携は欠かせません。 我々は実習の場の指導薬剤師が本当に知識と技能と能力を有しているかを調べ ないといけません。 その経験を調査するための全般にわたり標準となる設計ツールを企画しないとい けません。 （このたび）私は徳島大学の高石教授に、我々の調査方法を記したCDを渡してお きましたので、興味がある方はご覧ください。 私たちはこの情報を、個々の場所における我々の指導薬剤師を評価することで、 実習場所や指導薬剤師、そして実習プログラムの改善に役立てています。 私たちは、我々の調査を基にしてよりよいものにしようと努力しています。 New Accreditation Standards • Accreditation Council for Pharmaceutical Education (ACPE) (http://www.acpe-accredit.org) • New mandates: – – – – Specific amount of content in various areas Early experiential education Program-wide consistent student assessment Student portfolios • Options open in: – Methods of teaching – Specific course structure and sequence 新しい公認基準について 私は認定について早い時期から提案してきました。『薬学教育に関する認定協議 会』である通称ACPEがアメリカの連邦政府教育省におけるこの組織であり、薬学 部のやり方を保証しています。 アメリカにおける全ての薬学部は、卒業生がライセンスを得るのであれば（そこの） 認定を受けなければいけません。 州の薬局、州のチェック機関は、公認された薬学部からの卒業生を求めます。 そう言うわけで、（そのことは）我々がしなければならないことのひとつなのです。 このホームページには、簡単な標準的は事柄が載っています。ひとつご紹介しましょ う。今ここにあなた方に提案するために印刷したものを持ってきました。 この書類は公認基準についてかかれたもので、指導薬剤師に対する標準的な指針 について70ページにわたり述べられており、ここに書かれている内容は要求を満た すために私たちがしなければならないことです。 （書類を示しながら）ここには、「生物医学薬学」、「社会福祉」、「臨床科学」等の必 修科目に関する特別な目次があります。 学生たちはカリキュラムの最低５％は早期体験教育を取らないといけません。これ は新しい権限です。 しかしその内容は、もうそこにありました。明文化しただけのことです。この度そのこ とをリスト化したのです。 早期実習は全然新しいことではありません。 いくつかの学校では、例えば私たちの学校のように、早期実習をしているところもあります が、全ての学校で行われていたわけではありません。 新しい権限は、プログラム共通の一貫した学生の評価システムでないといけません。 このように言うと、その評価システムは我々がテストによって学生を評価するものと同じよ うなものと思うかもしれませんが、“プログラム共通の一貫した学生の評価システム”とは 一般的にはコースからコースに渡って行われています。 あなた方は、学生が生化学の試験を合格しても、そのことは薬物動態学を修めたこととは 何の関係もないということはよく理解できると思います。 今や新しい権限（New mandates）は、学生にとってプログラム共通の、そして学校共通の 評価プログラムでなければいけません。 そういうわけで、学生がカリキュラムに沿って進むのに合わせて、学校はプログラムを評 価することが出来ます。 教え方の方法に関していくつかの項目については、未だに選択可能です。 あなた方は（教え方を）大きなグループでも、小さなグループでも、講義形式でも、ビデオ を見る形式でも選ぶことが出来ます。 教えるために異なった方法を用いることが出来ますが、その（教育の）結果は同一である 必要があります。そして特別なコース編成やコースの並びを取ることも出来ますし、生化 学を1年次にそのまま置いておくこと、個々の実地研究を3年次に行って大部分の、その 時点では必要としていないものを1年次に行うこと等。 あなた方は望ましいようにカリキュラムを構築することが出来ます Questions that Guide Our Curriculum • What is the vision for pharmacy practice that our graduates must work toward? • What Knowledge, Skills and Attitudes (K/S/A) do our graduates need to achieve this vision? • What K/S/A should the College provide and what K/S/A should be provided by the profession of pharmacy? そう言うわけで、一番大事なものは、我々がカリキュラムの変更について検討するに つれて考えるようになってきた論点です。しかし私は同様な論点が徳島大学薬学部 の、この４月からスタートした新しいカリキュラムに基づく取り組みを（良い方へと）導く ことに役立つと考えます。 まずはじめに、そして一番大切なことは、大学や薬局が薬局実務に対して持っている 見通しを明確にすることです。 今後5年から10年にかけて、「薬剤師は何をすべき か」 、「どのように薬剤師は患者を手助けするのか」ということについて。 この見通しは、あなた方に進むべき、そしてするべき仕事を示してくれます。そしてあ なた方は、卒業生が知識・技術・そして態度を身につけたことを確認することが、真に あなた方のカリキュラムで教えようとすることなのです。 もしあなた方が見通しをたて、その見通しを達成するために教えないといけない知 識・技能・態度が解ったならば、知識・技能・態度は２つの領域で準備しないといけま せん。 まず1つめは、大学のカリキュラムを通してです。 研究室で研究をするコースの人や臨床教育のコースの人で、薬剤師になることを目 指すために技能の練習や態度の発展、そしてそれらの使い方を学びます。 しかしそれは大学だけでではありません。薬剤師団体も、若い薬剤師が知識・技能・ 態度を伸ばすことに手を貸さないといけません。 Questions for Experiential Education • What K/S/A should the College provide and what K/S/A should be provided by the profession of pharmacy? • What types of practice should be involved? • Who is qualified to teach in the experiential program (i.e., preceptors)? • How much is enough? How do you measure achievement? 最後に実践教育について述べたいと思います。なぜなら、教師の学生に対する専門 分野だからです。 そして大学に向けた疑問、すなわちカリキュラムの初年度に何を（学生に）与えるべ きか、ということや大学やプロの薬剤師が望む臨床教育の部分に対し、専門家は何 を与えるべきと（大学は）考えているのかということについて述べたいと思います。 さて、学生が臨床教育を受ける間に学ぶべき事柄というものを決めないといけません。 どんなタイプの薬剤師実習を学生は学ぶべきであるかを考えないといけません。 そうすることで、学ぶべき事柄に含まれるであろう実習の種類について決定すること ができ、大学は、我々がこれまでに述べてきた知識・技能・態度という学生に習得さ せる実習の種類を明らかにすることに向けて行動を起こさなければなりません。 そして実習する内容が固まったならば、次にそれらの実習において、誰が教えるの が適任かを決定しないといけません。 換言すれば、だれが指導薬剤師になるかということです。全部の薬剤師が良い指導 者になる資質を持つとは限りません。良い薬剤師が、薬剤師から指導者になること が難しいと言うことを意味するものでもありません。 そういうわけで、あなた方は指導薬剤師になる薬剤師の教育技術の向上のために努 力しないといけません。そして彼らが適任者になり、臨床の場であなたたちの学生に対 してよい教育をしてくれるようになるのを助けないといけません。 最後に、学生が達成した（予定しておいた）知識・技能・態度に対してどれくらいならば 十分か、そしてどのようにして決めるのかを決めないといけません。 到達度を評価するのは、大変困難です。我々もプログラムの中でこれに取り組んでい ますし、いつも取り組んでいると思います。学習の到達を評価するのは難しいですが、 態度を評価するのはもっと難しいことです。試験以上のものです。 （実際には）患者の面倒をみる態度・技術と信頼性、薬学の専門知識で評価します。 いくつものことを考慮しないといけません。しかしそれは大きな挑戦です。 難しい分野ですが、立ち向かっていかないとならないのです。 ご静聴どうもありがとうございました。 Questions?