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MINNESOTA LIVING WITH HEART FAILURE QUESTIONNAIRE
以下の質問は、この一カ月間（4週間）に心不全（心臓の状態）があなたの生活に与えた影響についてお伺いするものです。
それぞれの質問について、どの程度影響を受けたかを0，1，2，3，4，5のうち最も当てはまる数字に○を付けてください。質問そ
のものがあなたに当てはまらないと思う場合には、0に○を付けてください。
過去一カ月（
過去一カ月（4
一カ月（4週間）、心不全によってあなたの生活はどの程度妨げられましたか？
まったく
すこし
とても
1．足首または脚のむくみ
0
1
2
3
4
5
2．日中、座ったり横になって休む必要が生じた
0
1
2
3
4
5
3．歩いたり階段を登ったりすることが困難であった
0
1
2
3
4
5
4．家事や庭仕事が困難であった
0
1
2
3
4
5
5．家から離れた場所への外出が困難であった
0
1
2
3
4
5
6．夜、睡眠が妨げられた
0
1
2
3
4
5
7．友人や家族と関わって何かを行うことが困難であった
0
1
2
3
4
5
8．生活のための仕事を行うことが困難であった
0
1
2
3
4
5
9．娯楽やスポーツ、趣味を楽しむことが困難であった
0
1
2
3
4
5
10．性生活が困難であった
0
1
2
3
4
5
11．好きな食べ物を食べる量が減った
0
1
2
3
4
5
12．息切れがする
0
1
2
3
4
5
13．倦怠感、疲労感、気力がない
0
1
2
3
4
5
14．入院しなければならなかった
0
1
2
3
4
5
15．医療費の負担
0
1
2
3
4
5
16．治療の副作用
0
1
2
3
4
5
17．自分が家族や友人の負担になっていると感じる
0
1
2
3
4
5
18．生活が自分の思う通りにならない
0
1
2
3
4
5
19．不安になる
0
1
2
3
4
5
20．物事に集中したり思い出したりすることが困難である
0
1
2
3
4
5
21．憂鬱である
0
1
2
3
4
5
記載日
医療機関名
年
月
日
登録番号 HF-
合計
主治医名
©1986 Regents of the University of Minnesota, All rights reserved. Do not copy or reproduce without permission.
LIVING WITH HEART FAILURE® is a registered trademark of the Regents of the University of Minnesota.
本研究における使用に限り、本質問表の日本語訳、複製の許可を得て使用しています。