私有スマートデバイス利用許可申請サンプル 【新規】

管理番号
私有スマートデバイス利用許可申請サンプル 【新 規】
株式会社 XXXXXX
代表取締役社長 ○○ ○○ 様
私は、次に記載した私有スマートデバイスを利用して株式会社 XXXXXX の情報機器及び情報システ
ムへのアクセスを行いたく、申請します。利用に際しては規程及びルールを遵守し、情報の取扱
いについては十分注意します。
１．利用許可申請を行う私有
１．利用許可申請を行う私有スマートデバイス機器情報
私有スマートデバイス機器情報
メーカー名：
型番：
機器名称：
通信キャリア：
電話番号：
２．利用許可申請を行う私有
２．利用許可申請を行う私有スマートデバイス
私有スマートデバイス機器固有情報
スマートデバイス機器固有情報
端末識別番号（IMEI：docomo、softbank など）：
端末識別番号（MEID：KDDI など）：
シリアル番号：
Wifi MAC アドレス：
３．希望する利用範囲
□ 当社社屋内におけるネットワーク機器等設備へのアクセス（Wi-Fi アクセスポイント等）
□
社外における当社ＶＰＮネットワーク機器設備へのアクセス
□
当社メール、カレンダー等グループウェアへのアクセス
□
当社基幹業務システムへのアクセス
□
その他：
４．同意事項
□ 「私有スマートデバイス取扱規程」の内容を十分に理解し、遵守することに同意しました。
□
「スマートデバイス・セキュリティポリシー」の内容を十分に理解し、遵守することに同
意しました。
□
利用許可申請を行うスマートデバイスには他の企業の機密情報であって持出し、複製、第
三者への開示が禁止された情報は含まれていません。
□
上記の他、法令並びに当社の各職務規程を遵守することに同意しました。
□ 本申請事項が当社の社内情報システムに登録、管理されることに同意しました。
□ 当社所定の教育を受講し、受講報告書を提出します。
□
私が当社の規定を遵守していない場合、スマートデバイスの利用が禁止され、場合によっ
ては各規程に基づく懲戒の対象となることに同意しました。
年
本人
月
日
（社員番号）
（所属）
（氏名）
上長
㊞
（社員番号）
（所属）
（氏名）
㊞
本作品は CC BY-SA 2.1 JP ライセンスによって許諾されています。ライセンスの内容を知りたい方は
http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.1/jp/でご確認ください。
原作者のクレジット（一般社団法人コンピュータソフトウェア協会、私有スマートデバイス利用許可申請サンプル【新規】
）
を表示し、改変した場合には元の作品と同じクリエイティブ・コモンズライセンス（このライセンス）で公開することを守
れば、営利目的での二次利用も許可します。なお、自社内の就業規則や規程にのみ利用される場合は、クレジット表示も不
要です。
ラ イ セ ン ス 証：http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.1/jp/
リ ー ガ ル コ ー ド：http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.1/jp/legalcode
130711