脳梗塞・TIA

脳梗塞・TIA
脳梗塞
萩原卓思
萩原卓思
脳卒中の内訳
一過性脳虚血発作
（transient ischemic attack：ＴＩＡ）
ABCD2 スコア
脳卒中基本病型に必要な検査
脳卒中診療のポイント
・脳卒中診療は問診、身体所見、検査を無駄なく、迅速に、
不足なく施行する必要がある
・脳梗塞超急性期に対してｔＰＡ治療、血管内治療が普及が
進んでいることからスピードの重要性が問われている
・問診→身体所見→検査→治療の流れで、来院60分以内
が目標
・不必要なＭＲＩのシークエンスの撮影で時間を浪費し、ｔＰＡ
治療が遅れるようなことがあってはならない
脳梗塞の臨床病型に必要な検査
ＭＲＡ
発症後の時間からみた治療法の選択
至適治療法開始時間
超急性期（≦4.5時間）
超急性期（≦4.5時間）
～その後の急性期
ラクナ梗塞
アテローム血栓性脳梗塞
血栓溶解療法
心原性脳塞栓症
・血栓溶解薬（ｔ－ＰＡ）
虚血性脳血管障害急性期（発症後4.5時間以内）
脳保護療法
・脳保護薬（エダラボン）
フリーラジカル消去、脂質過酸化抑制により脳細胞を酸化的障害から保護
発症後24時間以内
・抗脳浮腫療法（グリセロール）
血液の浸透圧を上げて脳細胞への水分移行（浮腫）を抑制
その後の急性期
抗血栓療法
・抗血小板療法
（アスピリンまたはシロスタ
ゾール）
・抗血小板療法
（アスピリン、クロピドグレル
場合によりアルガドロバン）
•抗凝固薬
（ヘパリン）
血栓溶解療法
・t-PAが4.5時間以内
・4.5時間以内の発症でも早ければ早いほど良好な転
帰が期待できる
・血流再開通が得られなかった場合、発症から8時間
以内の脳血栓回収用機器による血管内治療を考慮し
てもよい
メシル
（血栓塞栓回収器具）
ワインのコルク抜きの
ように血栓を絡ませて
回収する
再発予防のための抗血栓療法
・非心原性脳梗塞の再発予防には、抗血小板薬の投与が推奨される
・非弁膜症性心房細動を持つ脳梗塞または一過性脳虚血発作（TIA）患者の再発
予防にNOACであるダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバン、またはワル
ファリンによる抗凝固療法を行うよう勧められる
・ NOACはワルファリンと比較して、頭蓋内出血を含め重篤な出血合併症は少な
いので、NVAF例の二次予防にはNOACによる抗凝固療法をまず行うよう勧めら
れる
・ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバンのいずれかによる
抗凝固療法時は、腎機能、年齢、体重を考慮し、各薬剤の選択と用量調節を行う
よう勧められる
新規抗凝固薬服用患者における
/
頭
蓋
内
出
血
の
年
間
発
現
率
（
％
年
）
頭蓋内出血の年間発現率
1.0
0.8
0.80
0.76
0.70
0.6
0.50
0.4
0.33
0.32
0.2
0.23
0
ﾀﾞﾋﾞｶﾞﾄﾗﾝ ﾀﾞﾋﾞｶﾞﾄﾗﾝ ﾜﾙﾌｧﾘﾝ
220mg/d 300mg/d
RE-LY
ﾘﾊﾞｰﾛ
ｷｻﾊﾞﾝ
ﾜﾙﾌｧﾘﾝ
ROCKET AF
ｱﾋﾟｷｻﾊﾞﾝ
ﾜﾙﾌｧﾘﾝ
ARISTOTLE
血行再建術
・脳梗塞の再発予防における外科的治療として頚動
脈内膜剥離術(carotid endarterectomy:CEA)および頚
動脈ステント留置術(carotid artery stanting:CAS)ある
・頚動脈高度狭窄による脳卒中は内科的治療単独に
比べ、CEAやCASによって低く抑えることができる
・TIAを含む虚血イベントのエピソードがないか確認し
ながら、定期的な画像病変の進行がないか評価し、適
切なタイミングで血行再建術の適応を検討する
頚動脈内膜剥離術
頚動脈ステント留置術