ー 庭球場 個人登録申請書

登録番号
新規 更新
有効期限　年
受付者
月
日
年齢
性別
庭球場　個人登録申請書
申請月日
年　月　日
暗証番号
（４桁）
フリガナ
利用者名
住所
（自宅）
歳
〒
男　・　女
ー
携帯
電話番号
（お持ちの方）
社印
会社名
荒川区 （学校名）
在勤・在学
の方
住所
℡
＊登録する方が中学生以下（中学生を含む）の場合、保護者の方がご記入下さい。
荒川区
在学の方
保護者名
健康保険証
確
認
欄
小学校・中学校
（　）年生
受付印
住民票
運転免許証
社員証
【登録上の注意】
・住所等を確認させて頂きますので、証明できる物をお持ち下さい。
★運転免許証・健康保険証・住民票・社員証・パスポート　等　（コピー可）
・登録できるのは、荒川区在住・在勤・在学の方に限ります。区外の方はご利用頂けません。
・虚偽、重複の記載等が認められた場合は登録を取り消します。（庭球場チーム登録との重複は可）
・中学生以下の方が庭球場を利用される場合、必ず保護者の付き添いが必要です。
・更新の方も、新に本用紙の記入をお願いいたします。有効期限（２年）
【個人情報について】
・ご記入いただいた個人情報は名簿作成及び緊急連絡のために使用し、目的外に使用することはありません。
・申請書で収集した個人情報は、（厳重に管理します。また本人の同意を得る事なく）第三者に開示・提
供する事はありません。
※住所・連絡先等に変更がありましたら、変更手続きをお願いします。