FOR PAG-IBIG HOUSING LOAN AMORTIZATION

SPEED MONEY TRANSFER JAPAN K.K. (SMTJ)
Remittance Membership Registration with Declaration/KYC Record & ID Submission Form
外国送金事前登録書兼告知書/本人確認記録･資料添付用紙
For First Time Remitter
新規
I hereby authorize SMTJ to register my personal information and, upon actual receipt of funds, to implement my remittances to the specific
beneficiary registered. I hereby declare the required items pursuant to Article 3 of “the Law on Reporting Requirements on Cross Border Payments
and Receipts for the Tax Law“ compliance as follows. I certify the information written on this application form is true and hereby confirm that the
General Provisions and Privacy Policy and Customer Date Protection stated on the separate paper hereof will govern all remittances I undertake
through SMTJ. I also give my consent to SMTJ to disclose my address and account number or any or all of the information provided on this
application form to relevant financial institutions, including beneficiary bank involved in my transaction as a measure to prevent money laundering
and terrorist funding. SMTJ に私の個人情報を登録し、資金受領の度に海外送金を実行することを依頼します。内国税の適切な課税の確保を図る
ための国外送金等に係る調書の提出等に関する法律第３条の規定により下記の通り告知します。本依頼書の記載事項は真正であることを申し
立てるとともに、別紙記載の取引規約及び個人情報に関する規定を確認し同意いたします。SMTJ が、マネーローンダリング/テロ資金供与防止を
目的として、私の住所・口座番号を送金受取人取引銀行等の関係金融機関に対して提供することに同意します。
I hereby certify that the remittance applied for by this application, and all subsequent remittances I will transact thru SMTJ, will not correspond
to transactions with Iran or Democratic People’s Republic of Korea. I hereby declare that I am not a member of anti-social forces. SMTJ を通して
行う全ての送金はイラン、北朝鮮関連の「外国為替及び外国貿易法」の規制に該当しません。また、反社会的勢力でないことを表明いたします。
1
Family Name 姓
First Name 名
(B&W or Color)
写真を貼り付けて
下さい。
(モノクロ又カラ)
SMTJ USE ONLY
REMITTER’S INFORMATION 送金人情報注意事項：ご依頼人名も含め、全てローマ字または数字で記入して下さい
Name of Remitter
Please paste
your
photograph
here.
(SMTJ 使用欄)
Middle Name (Fill-up in full)
ご依頼人名
Date of Birth 誕生日 (Month 月 Day 日 Year 年)
Tel 電話番号 (
Mobile 携帯 (
)
)
-
I live in the same address of ID
本人確認書類と同一の住所に住んでいます
I want to receive my statement through e-mail 送金明細書を電子メール受け取ります (NOTE/注：only PC email address and not mobile phone email 携帯メールではなく、パソコンのメールアドレスのみ)
E-Mail Address ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ:
I understand that my remittance statement will not be automatically mailed to me by post, but I can request for a copy whenever I need it.
私宛ての送金明細書は自動的には郵送されず、私が要求した場合のみ、送付されることを了承しました。
Remitter’s Signature ご署名または記名押印
Date 日付
Please use the same signature as you signed in your passport 本人確認パスポートと同一のもの
Address in Japan
郵便番号・現住所
〒
Please write the same address of ID 本人確認書類と同一のもの
のの
Nationality 国籍
Filipino フィリピン Japanese 日本
Nepalese ネパール
Vietnamese べトナム
Others その他 (
)
Please indicate your preferred way of remitting your
money お金の送金ご希望の方法を明記してください
Employee 会社員
Housewife 主婦
Occupation 職業
Self Employed 自営業
Others その他(
)
Japan Post Office -JP Bank “YuchoGinko” ゆうちょ銀行
Mizuho Bank みずほ銀行
Bank of Tokyo-Mitsubishi UFJ 三菱東京 UFJ 銀行
Postal Money Envelope Genkin Kakitome 現金書留
・FOR FILIPINO & OTHER FOREIGNERS:
KINDLY PASTE A COPY OF YOUR ALIEN REGISTRATION CARD OR RESIDENCE CARD WITH VALID VISA STATUS ON THIS DOCUMENT AND SEND IT BACK TO US.
・日本人のお客様: ご住所の確認できる身分証明書(運転免許証)のコピーを下枠に貼って、ご返送下さい。
ID Pasting Place 本人確認書類貼付欄
SMTJ USE ONLY (SMTJ 使用欄)
REMITTANCE MEMBER NUMBER 会員番号
FRONT
表
ID Issued Date
ID Expiry Date
/
/
/
/
KYC
By
/
/
FINAL
KYC By
/
/
Visa Type
Issued By
(ID Issue Place)
Amendment Record
Date
BACK
裏
Details
DATE
PENDING
LOGGED
ENCODED
RMC
RMC MAILED
SCANNED
Cfrmd by
BY
REASON
DATE
BY
DATE
BY
DATE
BY
DATE
BY
ISFv20140306
SPEED MONEY TRANSFER JAPAN K.K. (SMTJ)
Remittance Membership Registration with Declaration/KYC Record & ID Submission Form
外国送金事前登録書兼告知書/本人確認記録･資料添付用紙
新規
For First Time Remitter
I hereby authorize SMTJ to register my personal information and, upon actual receipt of funds, to implement my remittances to the specific beneficiary
registered. I hereby declare the required items pursuant to Article 3 of “the Law on Reporting Requirements on Cross Border Payments and Receipts for the Tax
Law“ compliance as follows. I certify the information written on this application form is true and hereby confirm that the General Provisions and Privacy Policy and
Customer Date Protection stated on the separate paper hereof will govern all remittances I undertake through SMTJ. I also give my consent to SMTJ to disclose
my address and account number or any or all of the information provided on this application form to relevant financial institutions, including beneficiary bank
involved in my transaction as a measure to prevent money laundering and terrorist funding. SMTJ に私の個人情報を登録し、資金受領の度に海外送金を実行するこ
とを依頼します。内国税の適切な課税の確保を図るための国外送金等に係る調書の提出等に関する法律第３条の規定により下記の通り告知します。本依頼書の記
載事項は真正であることを申し立てるとともに、別紙記載の取引規約及び個人情報に関する規定を確認し同意いたします。SMTJ が、マネーローンダリング/テロ
資金供与防止を目的として、私の住所・口座番号を送金受取人取引銀行等の関係金融機関に対して提供することに同意します。
I hereby certify that the remittance applied for by this application, and all subsequent remittances I will transact thru SMTJ, will not correspond to transactions
with Iran or Democratic People’s Republic of Korea. I hereby declare that I am not a member of anti-social forces. SMTJ を通して行う全ての送金はイラン、北朝鮮
関連の「外国為替及び外国貿易法」の規制に該当しません。また、反社会的勢力でないことを表明いたします。
SMTJ USE ONLY
REMITTER’S INFORMATION 送金人情報注意事項：ご依頼人名も含め、全てローマ字または数字で記入して下さい
1
Name of Remitter
Family Name 姓
First Name 名
(SMTJ 使用欄)
Middle Name (Fill-up in full)
ご依頼人名
Date of Birth 誕生日 (Month 月 Day 日 Year 年)
Tel 電話番号 (
Mobile 携帯 (
)
-
)
I live in the same address of ID
本人確認書類と同一の住所に住んでいます
I want to receive my statement through e-mail 送金明細書を電子メール受け取ります (NOTE/注：only PC email address and not mobile phone email 携帯メールではなく、パソコンのメールアドレスのみ)
E-Mail Address ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ:
I understand that my remittance statement will not be automatically mailed to me by post, but I can request for a copy whenever I need it.
私宛ての送金明細書は自動的には郵送されず、私が要求した場合のみ、送付されることを了承しました。
Remitter’s Signature ご署名または記名押印
Date 日付
Please use the same signature as you signed in your passport 本人確認パスポートと同一のもの
2
B-1 (Beneficiary No. 1)
Name of Beneficiary
Family Name 姓
受取人名(口座名義人)
Beneficiary’s Address 受取人住所
Relationship
受取人との関係
Credit to Bank Account
受取人銀行口座への送金
Branch 支店名
First Name 名
Middle Name (Fill-up in full)
Tel 電話番号 (
Mobile 携帯 (
)
)
Spouse 配偶者
Uncle/Aunt 叔父/叔母
Self 本人
Son/Daughter 子供
Brother/Sister 兄弟/姉妹
Nephew/Niece 甥/姪
Friend 友人
Others その他(
BPI
LBP
BDO
AUB
RCBC
PNB
Metrobank
Parent 親
)
Others その他 (
Account Number 受取人口座番号
)
Currency of Account 受取人口座通貨
PHP
USD
JPY
NPR
Others その他 (
VND
)
If beneficiary does not have a bank account 口座がない場合
Cebuana Lhuillier
M Lhuillier
LBC
SM
Palawan Pawnshop
One Network Bank
Cash Pickup
Bayad Center
GCash Remit
BPI
BDO
AUB
Philippine Veterans Bank
通知後窓口払
Zenith Remit
Sacombank-SBR
Other その他 (
)
Peso フィリピンペソ
US Dollar US ドル
Japanese Yen 日本円
Door to Door
Nepalese Rupee ネーパルルーピ
Vietnamese Dong ベトナムドン
Others その他 (
)
宅配便による配達
*Need to have complete name, address and tel.no. of beneficiary 受取人の名前、住所、電話番号必要です
Family Support 家族送金/Living Expenses 生活費
Deposit (Savings/ Time)預金
Gift/Donation ギフト/寄付
Purpose of Remittance
Purchase of Property 不動産購入
Payment of loan ローンの支払
Business expense 事業費
送金目的
Others (Please specify)その他(明記下さい) (
)
Salary Income 給与等
Deposit/Savings 預貯金
Sales of Property 不動産売却
Source of Funds 送金資金
Liquidation of Investments 投資利益
Others (Please specify)その他(
3
B-2 (Beneficiary No. 2)
Name of Beneficiary
Family Name 姓
受取人名(口座名義人)
Beneficiary’s Address 受取人住所
Relationship
受取人との関係
Credit to Bank Account
受取人銀行口座への送金
Branch 支店名
First Name 名
Middle Name (Fill-up in full)
Tel 電話番号 (
Mobile 携帯 (
)
)
Spouse 配偶者
Uncle/Aunt 叔父/叔母
Self 本人
Son/Daughter 子供
Brother/Sister 兄弟/姉妹
Nephew/Niece 甥/姪
Friend 友人
Others その他(
BPI
LBP
BDO
AUB
RCBC
PNB
Metrobank
Parent 親
)
Others その他(
Account Number 受取人口座番号
)
Currency of Account 受取人口座通貨
PHP
USD
JPY
NPR
VND
Others その他 (
If beneficiary does not have a bank account 口座がない場合
Cebuana Lhuillier
M Lhuillier
LBC
SM
Palawan Pawnshop
One Network Bank
Cash Pickup
Bayad Center
GCash Remit
BPI
BDO
AUB
Philippine Veterans Bank
通知後窓口払
Zenith Remit
Sacombank-SBR
Other その他 (
)
Peso フィリピンペソ
US Dollar US ドル
Japanese Yen 日本円
Door to Door
Nepalese Rupee ネーパルルーピ
Vietnamese Dong ベトナムドン
Others その他 (
)
宅配便による配達
*Need to have complete name, address and tel.no. of beneficiary 受取人の名前、住所、電話番号必要です
Family Support 家族送金/Living Expenses 生活費
Deposit (Savings/ Time)預金
Gift/Donation ギフト/寄付
Purpose of Remittance
Purchase of Property 不動産購入
Payment of loan ローンの支払
Business expense 事業費
送金目的
Others (Please specify)その他(明記下さい) (
)
Salary Income 給与等
Deposit/Savings 預貯金
Sales of Property 不動産売却
Source of Funds 送金資金
Liquidation of Investments 投資利益
Others (Please specify)その他(
SMTJ USE ONLY (SMTJ 使用欄)
KYC
DATE
BY
ENCODED
)
)
)
RMRv20140306
DATE
BY
FINAL
KYC
DATE
BY
REMITTANCE MEMBER
NUMBER