トークン追加発行・再発行依頼書

「りそなビジネスダイレクト」「りそなWebサービス」
トークン追加発行・再発行依頼書
株式会社りそな銀行 あて
ご記入日：
年
月
日
おところ
〒
おなまえ
手数料決済口座お届印
電 話 番 号
ご担当者名
店
手数料決済口座
科
番
目
口 座 番 号
普通・当座
（りそなWebサービス利用口座）
下記トークンの追加発行・再発行を依頼します。
申込内容（該当するトークン種類・申込区分にチェックをしてください。）
トークン種類
・発行個数
□ ビジネスダイレクト トランザクション認証用トークン
個
□ ビジネスダイレクト ハードウェアトークン
個
□ りそなWebサービス ハードウェアトークン
個
申込区分
依頼内容
備考
□ 追加発行
トークンの追加依頼
2,160円/個の手数料がかかります。
□ 再発行
紛失・破棄・破損によるトークンの再発行依頼
2,160円/個の手数料がかかります。
※
※
※
※
※
トークンは、当社へお届出いただいている住所（連絡先住所のお届けがある場合は連絡先住所）へお送りします。
追加発行・再発行１個につき2,160円（消費税込み）の手数料がかかります（月額手数料はかかりません）。
手数料は、上記手数料決済口座より引き落とさせていただきます。
紛失の場合、お取引店もしくはビジネスヘルプデスクまでサービスの一時利用停止をお申し出ください。
再発行の場合、別途マスターユーザ（及び管理者ユーザ）によるトークンの失効手続が必要です。マスターユーザ
が利用していたトークンを再発行・交換する場合は、トークンの失効手続をご依頼ください。
（ 銀行使用欄）
＜営業店記入欄＞
店番
印鑑照合
支店名
受付印
口座名義照合 手数料決済口座
検印
東京EBセンター
ビジネスヘルプデスク
0120-375062
宛先コード
手数料額
手数料蓄積登録日
年
円×
個 ＝
月
登録印
検印
ＩＰＦＡＸ番号 ： ８０８９
日
円
※手数料コード：ビジネスダイレクト804800402 ／ りそなWebサービス804800403
りそなWebサービスの場合は先に種類コード8048の後払登録が必要
（※登録不要の場合は斜線）
＜ビジネスヘルプデスク使用欄＞
シリアル番号（トランザクション認証用トークンの場合）
発送日
年
係印
月
検印
日
（保存期間：解約日から10年）