ハードウェアトークン追加発行・再発行依頼書

「りそなビジネスダイレクト」
ハードウェアトークン追加発行・再発行依頼書
株式会社埼玉りそな銀行 あて
ご記入日：
年
月
日
おところ
〒
おなまえ
手数料決済口座お届印
電 話 番 号
ご担当者名
店
科
番
手数料決済口座
口 座 番 号
目
普通・当座
「りそなビジネスダイレクト」ワンタイムパスワードハードウェアトークンの追加発行・再発行を依頼します。
申込内容
（該当する申込区分１つにチェックをしてください。）
申込区分
依頼内容
備考
□ 追加発行
ハードウェアトークンの追加依頼
2,160円/個の手数料がかかります。
□ 再発行
紛失・破棄・破損によるハードウェアトークンの再発行依頼
2,160円/個の手数料がかかります。
発行個数
※ トークンは、当社へお届出いただいている住所（連絡先住所のお届けがある場合は連絡先住所）へお送りします。
※ 追加発行・再発行の場合は１個につき2,160円（消費税込み）の手数料がかかります（月額手数料はかかりません）。
※ 手数料は、上記手数料決済口座よりビジネスダイレクト基本利用手数料と合算して引き落とさせていただきます。
個
※ 紛失の場合、お取引店もしくはビジネスヘルプデスクまでビジネスダイレクトの一時利用停止をお申し出ください。
※ 再発行の場合、別途マスターユーザ（及び管理者ユーザ）によるトークンの失効手続が必要です。マスターユーザ
が利用していたトークンを再発行・交換する場合は、トークンの失効手続をご依頼ください。
（ 銀行使用欄）
＜営業店記入欄＞
店番
印鑑照合
支店名
受付印
口座名義照合 手数料決済口座
検印
東京EBセンター
ビジネスヘルプデスク
宛先コード
手数料額（手数料コード：804800402）
手数料蓄積登録日
年
円×
個 ＝
月
登録印
検印
ＩＰＦＡＸ番号 ： １１５５
日
円
（※登録不要の場合は斜線）
係印
発送日
＜ビジネスヘルプデスク使用欄＞
年
月
検印
日
（保存期間：解約日から10年）