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使用許可申請書兼使用料減免申請書(PDF)
NO. 今津東コミュニティセンター 使用許可申請書 平成 年 月 日 今津東コミュニティセンター 登録番号 住 所 団 体 名 代表者名 予約者名 電話番号 下記のとおり今津東コミュニティセンターを使用したいので許可されるよう申請します。 記 使 用 目 的 和 室 ( 大 ・ 小 ) 調理室 ( ) 会議室 ( 1 ・ 2 ・ 3 ) 大ホール ( ) 和 室 ( 大 ・ 小 ) 調理室 ( ) 会議室 ( 1 ・ 2 ・ 3 ) 大ホール ( ) 使用室 および 和 室 ( 大 ・ 小 ) 調理室 ( ) 会議室 ( 1 ・ 2 ・ 3 ) 大ホール ( ) 使用日時 和 室 ( 大 ・ 小 ) 調理室 ( ) 会議室 ( 1 ・ 2 ・ 3 ) 大ホール ( ) 和 室 ( 大 ・ 小 ) 調理室 ( ) 会議室 ( 1 ・ 2 ・ 3 ) 大ホール ( ) 使用予定人数 館 長 市内 人 主 任 平成 年 月 日 ( ) 午前 ・ 午後 時 分~ 午前 ・ 午後 時 分 平成 年 月 日 ( ) 午前 ・ 午後 時 分~ 午前 ・ 午後 時 分 平成 年 月 日 ( ) 午前 ・ 午後 時 分~ 午前 ・ 午後 時 分 平成 年 月 日 ( ) 午前 ・ 午後 時 分~ 午前 ・ 午後 時 分 平成 年 月 日 ( ) 午前 ・ 午後 時 分~ 午前 ・ 午後 時 分 市外 人 減 免 3F設備使用 全額 ・ 半額 有 ・ 無 ※ 大ホールを使用される場合は、裏面も記入してください ※ 申請書は、使用日の7日前までに提出して下さい 区分 使用簿記入者 受付者 日付 市内 市外 大ホール付属設備使用計画書 使用日時 平成 年 月 日 AM ・ PM 時 分 ~ AM ・ PM 時 分 事業内容 □講演会 □会議 □発表会 □式典 □その他( ) 【当日以外でリハーサルが必要な方は、前もってご予約ください】 ※使用されるものの□にチェックを記入してください 照明設備 ホ ー ル 付 属 設 備 □ 舞台照明 (250円/時間) □ 客席水銀灯 (100円/時間) 音響設備 □ ピアノ (350円/時間) □マイク・大型スピーカー (250円/時間) マイク ( 本 ) ピンマイク ( 本 ) テープデッキ・CDプレイヤー 備考 ※音響や照明設備について特別に 操作が必要な場合は、利用者さま で操作をお願いいたします