運転訓練施設使用許可願【PDF】 - 社会福祉法人 兵庫県社会福祉事業団

（様式３）
運転訓練施設使用許可願
センター
次長
福祉管理
部長
経理担当
課長
訓練部
部長
訓練部
課長
課長補佐
施設経理
担当
ｾﾗﾋﾟｽﾄ
兵庫県社会福祉事業団
総合リハビリテーションセンター
障害者支援施設自立生活訓練センター
所
長
志 水
満 様
自動車
担当者
運転
指導員
平成
所
属
氏
名
生年月日
ケース
担当者
年
月
日
印
年
月
日
連 絡 先
私、社会復帰に際して自動車運転習熟訓練が必要なため、貴センターの自立生活訓練課身体障害者自動車運転
訓練施設及び訓練自動車の使用を許可くださるようお願いいたします。
尚、使用の際は諸規定を守り、消耗品の補充及び使用料を納入し、万一、施設及び自動車を破損した場合に関
する復元費用を負担することを誓約します。
記
入所年月日
平成
年
身障手帳番号
県・市
号
障
害
月
種
日
級
名
免許ナンバー
適 性 条 件
習熟訓練後の
使用目的
上記のこと保証します。
保
証
人
住
所
氏
名
印