16 多胎週数限定票① 妊婦健診 20 多胎週数限定票② 妊婦健診

2014.4.1現在
聖隷浜松病院　産科
【浜松市多胎妊婦用】　妊婦健康診査受診票使用時期・当院における費用目安一覧
妊娠週数
提出する受診票
12
初回【緑】
14
2回【白】＋
超音波①【藤色】
１６
多胎週数限定票①
18
3回【橙】
２０
多胎週数限定票②
4回【白】＋
超音波②【藤色】
（24～25）
5回【橙】
6回【白】＋
26
超音波③【藤色】
28
7回【橙】
8回【白】
30
32
9回【白】
10回【白】＋
34
血液検査【桃色】
11回【白】＋
36
超音波④【藤色】
37
12回【白】
38
13回【白】
39
14回【橙】
40
22
費用合計
公費適応後の
費用目安
※多胎追加票①～③
使用後の費用目安
20,870円
＋
890円
5,870円
＋
890円
追加票①+②使用時
0円＋890円
11,520円
2,220円
6,220円
2,220円
8,320円
4,320円
6,220円
2,220円
11,520円
2,220円
※第5回　当院では通常妊婦健診の予約を入れない時期ですので、使用しない場合があります。
6,220円
2,200円
妊婦健診
技師エコー
妊婦健診（各種計測、超音波）
胎児スクリーニング（技師エコー）
妊婦健診（自費）：6,220円
超音波検査（自費）：5,300円
11,520円
2,220円
妊婦健診
Ｅ検（血液検査）
妊婦健診（各種計測、超音波）
・血算、不規則抗体、
50gGCT（グルコースチャレンジテスト）
妊婦健診（各種計測、超音波）
胎児スクリーニング
妊婦健診（各種計測、超音波）
妊婦健診（自費）：6,220円
血液検査（自費）：6,700円
12,920円
8,920円
6,220円
2,220円
妊婦健診（自費）：6,220円
6,220円
2,220円
妊婦健診（各種計測、超音波）
Ｆ検（ＧＢＳ）
Ｇ検（血算）　不規則抗体
妊婦健診（自費）：6,220円
細菌検査（自費）：1,100円
血液検査（自費）：4,490円
11,810円
4,810円
妊婦健診
技師エコー
妊婦健診（各種計測、超音波）
胎児スクリーニング（技師エコー）
妊婦健診（自費）：6,220円
超音波検査（自費）：5,300円
11,520円
2,220円
妊婦健診
妊婦健診（各種計測、超音波）
妊婦健診（自費）：6,220円
6,220円
2,220円
妊婦健診
妊婦健診（各種計測、超音波）
妊婦健診（自費）：6,220円
6,220円
2,220円
妊婦健診
妊婦健診（各種計測、超音波）
妊婦健診（自費）：6,220円
6,220円
2,220円
妊婦健診
NST
妊婦健診（各種計測、超音波）
NST（ノンストレステスト）
妊婦健診（自費）：6,220円
NST（自費）：2,000円
8,220円
公費適用なし
診療内容
各種検査
費用明細
妊娠の確認
妊婦健診
妊娠初期検査
妊娠初期検査（自費）
・血液型、不規則抗体、血算
・感染症（RPR, TPLA, HBs抗原, HCV抗体, HIV抗
体）
・風疹抗体、血糖、ATLA
妊婦健診（自費）：6,220円
血液検査（自費）：14,655円
テキスト（自費）：890円（税込）
妊婦健診
超音波検査
妊婦健診（各種計測、超音波）
妊婦健診（自費）：6,220円
超音波検査（自費）：5,300円
妊婦健診
妊婦健診（各種計測、超音波）
妊婦健診（自費）：6,220円
妊婦健診
Ｄ検（頚管長確認＋クラミジア
抗原）
（胎児スクリーニング）
妊婦健診
妊婦健診（各種計測、超音波）
経腟超音波
クラミジア抗原採取
妊婦健診（各種計測、超音波）
妊婦健診（自費）：6,220円
クラミジア検査（自費）：2,100円
妊婦健診
超音波検査
胎児スクリーニング
妊婦健診（各種計測、超音波）
胎児スクリーニング
妊婦健診（自費）：6,220円
超音波検査（自費）：5,300円
妊婦健診
胎児スクリーニング
妊婦健診
妊婦健診
妊婦健診（自費）：6,220円
妊婦健診（自費）：6,220円
追加票②又は③使用時
320円
追加票③使用時
4,920円
（初再診料は妊婦健診料金に含む）
★妊娠週数に該当する受診票を、診察前に産科受付にご提出ください。お忘れになりますと当日のお会計は公費扱いにできません（一旦、全額支払っていただく必要がありますのでご注意ください）
また、「超音波検査受診票」･「採血検査受診票」は、指定の時期に妊婦健康診査受診票とセットでご提出いただきますので、忘れずにお持ちください。
★上記の診療内容・各種検査は標準的な内容となっております。費用目安につきましては診察や検査内容により大きく変わる場合がございますのでご了承ください。
※多胎追加票の使用時期は自己負担額が高くなる週数で設定してありますが、必ずしもこの限りではありません。
12～30週の間で使用可能となりますが、入院した場合は受診券は使用出来ませんので多胎追加票は早めに使用する事をおすすめします。
多胎週数限定票は単胎の受診票との併用は出来ません。追加表との併用は可能です。　多胎追加票のさかのぼっての使用及びおつりはでませんのでご了承下さい｡